Disfagia Deglucin definicin: es un proceso neuromuscular complejo, que permite el traslado del alimento desde la cavidad oral al estmago.

. Involucra la coordinacin de distintas estructuras, Funciones: vitales, psicolgicas, sociales

Mecanismos nerviosos que intervienen en la deglucin La estimulacin de las terminaciones nerviosas a nivel de los pilares anterioresposteriores en la parte anterior del velo, !ase de la lengua pared posterior de la faringe, env"a informacin a trav#s de del I$ par de la %& rama del ' par al !ul!o. De aqu" parte la informacin eferente a trav#s de los pares craneanos (acia los rganos intervinientes en la deglucin. Funcin motora: M)sculos de la masticacin ' par Movimientos de la lengua $II par M)sculos de la cara 'II par M)sculos del velo del paladar esf"nter velo far"ngeo por la rama palatina *$ par+, tensor *ramas del ' par del $I par+, estilo far"ngeo *I$ par+ Faringe motricidad por la rama far"ngea *$ par+ el constrictor medio por I$ par Laringe m)sculos intr"nsecos *menos el cric tiroideo+ por el lar"ngeo inferior del $ par, el cric tiroideo-falsas cuerdas -su glotis por el lar"ngeo superior ,sfago $ par Funcin sensitiva: M)sculos de la cara ' par Lengua sensacin general de los %-. anteriores *' par+ general gusto del /-. posterior I$ par 'elo del paladar faringe I$ par 'al#cula $ par*rama laringea superior+ Faringe ,laringe v"sceras $ par

el gusto *'II par+, sensacin

0ara que se lleve a ca!o una adecuada efica1 deglucin , es necesario que los rganos que intervienen en la misma , act)en sin#rgicamente *sistema deglutorio+ . La deglucin, la fonacin, la respiracin son funciones rec"procas .2ct)an en ellas los mismos rganos .3uando una de ellas se ve alterada, incide so!re las otras dos .,ste concepto es mu importante a tener en cuenta para comprender los s"ntomas que presenta el paciente con disfagia para su posterior tratamiento.

,tapas de la deglucin Fase oral preparatoria: es voluntaria, su duracin es varia!le porque depende de la eficiencia motora, implica los movimientos de masticacin movimientos de la lengua. Fase oral propiamente dic(a: es voluntaria, su duracin es de / seg. , implica los movimientos de la lengua para trasladar el !olo (acia la faringe. *la punta de la lengua contra las rugas palatinas da la fuer1a para in ectar el !olo en faringe, la !ase de la lengua da la fuer1a para que el !olo atraviese la faringe+ Fase far"ngea: es refleja, su duracin es de / seg. , el reflejo deglutorio se dispara en el punto conformado por la l"nea de la mand"!ula la !ase de la lengua . Fase esof4gica : es refleja , su duracin es de 5 a %6 seg. , implica la apertura del esf"nter esof4gico superior por relajacin del m)sculo cricofaringeo .*el ,,7 se encuentra entre la 8& la 9& cervical est4 formado por fi!ras del constrictor far"ngeo inferior , del cricofaringeo parte superior del esfago+ . Disfagia es un desorden resultante de una enfermedad de diversos or"genes , o de causas accidentales o secundarias a una afeccin determinada . Causas de la disfagia 3ausas : cam!io estructural en los componentes anatmicos *desorden mec4nico+ , compromiso neurolgico agudo-crnico-progresivo *desorden neurolgico+ , patolog"a psiqui4trica . Desrdenes mec4nicos : Inflamaciones agudas . 0or ej. : (erpes simples , epiglotitis , faringitis agudas . Macroglosia . Divert"culos de 1en:er *se forman por encima del cricofaringeo , impidiendo su adecuada apertura+ . 7onda nasog4strica *es una interferencia mec4nica , que puede provocar disminucin del reflejo tus"geno , lesin laringofaringea , reflujo gastroesof4gico+. ;raqueostoma *de 9 meses o m4s , ancla la laringe impidiendo o limitando su ascenso durante la deglucin+ . Lesiones orales orofaringeas secundarias a carcinoma . Lesiones lar"ngeas secundarias a carcinoma .,j. : (emilaringectom"a . Desrdenes neurolgicos : Miog#nicos miopat"as , mioton"as , distrofias musculares , miastenia gravis . <eurog#nicos desrdenes centrales adquiridos desrdenes perif#ricos adquiridos Desrdenes centrales adquiridos : 23' : puede producir par4lisis pseudo!ul!ar *lesin de v"a cortico!ul!ar+ o apra=ias >agnosias *funciones cere!rales superiores que permiten la coordinacin de los movimientos+. 2lteraciones del sistema e=trapiramidal : enfermedad de 0ar:inson , corea de 7 den(an , corea ?rav"dica , corea @untington . ,L2 ,sclerosis m)ltiple . %

 Demencias . Desrdenes perif#ricos adquiridos : <europat"as lar"ngeas .*$+ . <europat"as craneales*', 'II , I$ , $ , $II+ . Consecuencias de la disfagia : 2spiracin mal nutricin . 7e Dilata recuperacin de pacientes internados, des(idratacin desnutricin, complicaciones pulmonares ;ipos de disfagia oral , far"ngea , orofaringea . Evaluacin de la disfagia oral a+ 2namnesis . !+ ,valuacin motora sensitiva de la cavidad oral . c+ ,valuacin a trav#s de la o!servacin de la alimentacin . Anamnesis ABu# preguntarC Informacin general : diagnstico m#dico . antecedentes de enfermedad . @istoria de la disfagia : comien1o de los s"ntomas . s"ntomas . forma de manifestacin : progresiva , intermitente , estacionaria . tipo de consistencias con los que se presentan los s"ntomas . p#rdida de peso . 2limentacin actual : parenteral *suero+ . enteral : !oca , 7<? , 7I< , mi=ta , gastrostom"a , esofagostom"a , e unostom"a ,stado respiratorio actual : adecuado . intu!acin *tiempo+ . traqueotom"a . ventilador dependiente . secreciones , neumon"as , fie!re sin causa aparente . Medicacin anterior actual . Evaluacin motora 2ntes del e=amen del control oral motor , es importante reali1ar un e=amen anatmico de las estructuras del 7,?. . ,valuar : fuer1a , velocidad , amplitud , direccionalidad , coordinacin . o Funcin la!ial *'II par+ : pra=ias la!iales , consonantes la!iales *M,0,D+ , s"la!as repetidas !ila!iales , movimientos la!iales repetidos alternados *diadococinesia+.

o Funcin lingual *$II par+ : 0ara la parte anterior de la lengua :elevacin de la lengua adentro fuera de la !oca , laterali1acin de la lengua , fonemas apicodentales -alveolares *L,;,<+ , s"la!as repetidas r4pidas con los mismos fonemas .0ara la parte posterior de la lengua : elevacin posterior relajacin lingual , produccin de s"la!as con fonemas velares *E,?,3+ . o Funcin de las mejillas : presiones positivas negativas . o Funcin del velo del paladar*$ par+ : produccin de la vocal F2G entrecortada *para evaluar su funcionalidad+ reflejo palatal *se estimula la 1ona de unin del paladar duro con el !lando o en el !orde inferior del paladar !lando )vula +, este reflejo impide la regurgitacin nasal de los alimentos pero su presencia no garanti1a la deglucin .2 menudo requiere de % estimulaciones para producirse . Evaluacin de la sensibilidad ,sta informacin dar4 el lugar clave dnde colocar los alimentos , #stos se u!icar4n en los puntos de m4=ima sensi!ilidad . o ,stimulacin t4ctil . o ,stimulacin t#rmica . o ,stimulacin gustativa . Observacin de la alimentacin 7e administran sustancias de diferentes consistencias : /. 7emislidos * ogur+ con cuc(ara de caf# *8cc+ *Hcc+ . %. 7lidos *galletitas duras+ I luego J . .. L"quidos *agua+ con cuc(ara de caf# *8cc+ . luego con cuc(ara de postre

Consistencia de los alimentos l"quidos : agua, jugo, soda ,t# ,caf#. l"quidos espesos : gelatina floja, ogur !e!i!le, l"quidos espesados semislidos : flan, gelatina slida, ogur no !e!i!le, postrecito, sufle# 7e o!servan movimientos , eficiencia *manera en que es trasportado el alimento+ , seguridad *que no e=ista aspiracin, C, o!servar que ocurre, antes, durante despu#s de la deglucin, para registrar s"ntomasK+ . Sntomas de la disfagia oral 3ada s"ntoma que se o!serva responde a un desorden determinado, el cual (a que a!ordar en el tratamiento. Sntoma 7ialorrea Letraso en el inicio de la deglucin Desorden Disminucin de las degluciones espont4neas, d#ficit motor Disminucin de la sensi!ilidad oral , ausencia o escasos movimientos linguales

Masticacin deficiente Dificultad para controlar alimento dentro de la !oca

De!ilidad de los m)sculos masticatorios mantener el Fuer1a lingual disminuida , reducida tensin la!ial , e=cesivos movimientos linguales Da!eo De!ilidad muscular , menor cantidad de degluciones espont4neas Imposi!ilidad de formacin del !olo Movimientos linguales mandi!ulares reducidos o alterados , =erostom"a Desorden en el traslado del !olo Desorgani1acin de los movimientos antero posteriores linguales Legurgitacin del alimento por la nari1 Leducido ascenso del velo del paladar Dolor al tragar Inflamaciones, por ej.: ves"culas de (erpes simple en la!ios o mucosa !ucal Lesiduos en surco anterior ;ensin la!ial reducida , escaso control lingual Lesiduos en surco lateral Leducida tensin de mejillas por par4lisis o p#rdida de la sensi!ilidad Lesiduos so!re la lengua paladar duro Falta de contacto de la lengua contra el paladar por de!ilidad muscular ;os antes de la deglucin 0or discurrimiento del alimento por falta de control lingual o retraso en el disparo La anamnesis, evaluacin Mot sensit, la o!servacin durante la alimentacin permiten diagnosticar la presencia de disfagia oral. 0ara evaluar diagnosticar la disfagia far"ngea es necesario adem4s de la o!servacin de algunos s"ntomas , una prue!a o!jetiva : videofluoroscop"a , trago de !ario, otros. 'ideofluoroscop"a *!ario modificado+ o sospec(a de disfagia far"ngea . o tam!i#n en disfagias orales . o el paciente de!e estar alerta . o estado cognitivo adecuado poder seguir instrucciones simples o eval)a la fase orofaringea . o se reali1a en posicin !"peda . o se utili1an pequeNas cantidades de l"quidos diferentes consistencias . o permite determinar la consistencia del alimento la cantidad del !olo . o permite e=aminar la anatom"a fisiolog"a de la deglucin . o muestra los movimientos linguales , la preparacin del !olo , el disparo de la deglucin , el cierre velo nasal , la elevacin lar"ngea , el cierre de la v"a a#rea , la apertura del cricofaringeo . o locali1a el tipo de disfagia . o identifica la presencia de aspiracin o penetracin. o permite implementar t#cnicas compensatorias para o!servar si e=isten modificaciones . o posi!ilita la medicin del tiempo de tr4nsito oral far"ngeo . o luego de la deglucin locali1a los residuos *en cavidad oral , en val#cula, en senos piriformes , en pared posterior far"ngea+ .

;rago de !ario *!ario convencional+ o e=amina las estructuras anatmicas de faringe esfago en posicin supina. o para deteccin de anormalidades estructurales como tumores , (ernia (iatal ,divert"culos . o se utili1an grandes cantidades de l"quidos . Sntomas de la disfagia farngea La disfagia far"ngea se puede inferir a partir de algunos s"ntomas , se confirma con una videofluoroscop"a . Letardo en el disparo . ;os -o a(ogos durante o posterior al trago . 3am!ios en las cualidades de la vo1 *vo1 gargajosa+ . 0#rdida de peso -o des(idratacin . 0#rdida de apetito . Fie!re sin causa aparente . Infecciones respiratorias frecuentes . 2umento de flemas . Lespiracin alterada . 2usencia de !4scula lar"ngea .0ara valorar el ascenso de la laringe se de!en colocar los dedos de la mano en M puntos : de!ajo de la mand"!ula , en el (ueso (ioides , en el cart"lago tiroides , de!ajo del tiroides , pedirle al paciente que trague .;am!i#n se pueden utili1ar escalas ascendentes descendentes .La funcin lar"ngea se evaluar4 a partir de la percepcin ac)stica de la vo1 , de la fuer1a calidad de la tos, a trav#s de una laringoscopia indirecta o fi!ronasolaringoscop"a .,l tiempo de fonacin 7-O puede dar una idea del control lar"ngeo . 7i luego de la deglucin quedaran residuos , #stos se pueden o!servar en la videofluoroscop"a . Lesiduos en !al"cela : por movimientos reducidos de la !ase de la lengua que dificultan la propulsin del !olo . Lesiduos en val#cula pared far"ngea . en senos piriformes unilateral : por disfuncin unilateral de la en senos piriformes : por reducida contraccin de la pared

Lesiduos en pared far"ngea far"ngea !ilateral .

Lesiduos en senos piriformes : por disfuncin cricofaringeo , o por movimiento vascular lar"ngeo reducido *mov". antero superior+ . Lesiduos en la entrada de la v"a a#rea *penetracin+ : por reducido movimiento de !4scula lar"ngea . Material entrando en v"a a#rea *aspiracin+ : por falta de cierre cordal o por reduccin del ascenso lar"ngeo .

Los residuos provocan aspiracin luego del disparo . La aspiracin puede producirse antes , durante o despu#s del disparo . -2ntes : por retardo en el disparo , por falta de control lingual , por insuficiente cierre posterior . -Durante : reducido cierre cordal . -0osterior : si luego del trago quedan residuos en val#cula *si (a !uena sensi!ilidad el paciente puede tragar varias veces limpiar+ . La ca"da prematura del !olo *antes del trago+, puede darse por retraso en el disparo de la deglucin *(a movimientos linguales, propulsin ascenso del velo pero tarda el disparo+, o puede darse por discurrimiento *no (a movimientos linguales ni ascenso velar+.

3on todo esto, pensamos el tratamiento, en l"neas generales, en !ase a los s"ntomasdesrdenes o!servados en la evaluacin.

Tratamiento Intervencin compensatoria *pautas familiar+: -o indicaciones al paciente o

Higiene oral adecuada: Limpie1a de las diferentes estructuras *lengua, paladar, dientes, enc"as, carrillos, la!ios+ con cepillo o gasa antis#ptico oral, . veces por d"a aunque el paciente no se alimente a)n por v"a oral tenga 7<?. Postura para la alimentacin: 7entado, entre 96& P6& .Luego de la alimentacin, el paciente de!e permanecer entre M6 96 minutos en posicin sentado. Ambiente Iluminado tranquilo *poca gente, no ;.', no radio+.

!"gimen de comidas: L#gimen fraccionado *poca cantidad en M o 9 veces al d"a+, pausas entre cada !ocado, no usar jeringas para la ingesta de l"quidos... Tipos de alimentos: *que cu!ran las necesidades energ#ticas interactuando aqu" con nutricinK nutricionales+,

,s importante determinar durante la evaluacin qu# consistencia le ofrece menor dificultad al paciente, porque en el tratamiento se comien1a con este tipo de consistencia. Te#tura del alimento: Lo m4s (omog#nea posi!le .7emislidos l"quidos espesados en disfagias moderadas, comidas mastica!les en disfagias leves. ;emperatura del alimento: 3omidas calientes fr"as cuando (a p#rdida de la sensi!ilidad, comidas ti!ias l"quidos mu fr"os cuando (a de!ilidad muscular. Sabor de las comidas: 7a!ori1ar las comidas con especias limn por ej. Qa que estas estimulan la sensi!ilidad salivacin e indirectamente mejoran la deglucin.

- Intervencin directa *mejorar el aspecto neuromuscular+: R!jetivos: /. Lesta!lecer la mec4nica deglutoria. %. Desarrollar movimientos sincrnicos coordinados del aparato deglutorio, respiratorio fona torio. .. Lograr una alimentacin segura efica1. M. Lograr una adecuada nutricin e (idratacin.