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INEI 'linisl,'do d," "iilllld

INSCRIPCiÓN EN CUALQUIERA DE LAS OFICINAS DE REGISTRO DE ESTADO CIVIL Nro. -

S 48 HORAS POS1ERIORES AL FALLECIMIENTO
N9 084814
serie:

. DE DEFUNCION
o
íJ: 2DGq - D9

o
Edad 22 l2!u.
Archivese en
la Oficina de
Registro
Localidad tUfb¡AA HHiPP J"uCawnoIOtto).
Ci"lt
Provincia de

la causa básica de muerte

Colegiatura ~ {::itJ

Lugar y fecha de certificación Rnna y sello -

Corte aqui --. ...... <......---

~i ... ..~--r¡¡m~~
INFORMEEST~~~ta~i:c~A DEFUNCION 1IU1OO ~-
DV 084814 " 2" identificación del fallecido
11 Departamento:
--- 1 Nombres --ff~Wlas' ~r(J;I\t)~O -
3
.

Tipo de
12 PrO'oflncia
---- 2~e~do (Paterno) (SZf1.f<' ¡Q~ Documento de

1
Oficina de
Estadis.tica
(Lugart:Je
13 Dlslnto.
--
14 Localidad
23Segundo A;;;Id;,(M---t¡
24 Apellido de Casada
E;CEX--;- ~ I
Identidad:

1 =ONI
= l...ibreta
Procesamiento) --- - 2

3 =Carné
Militar

FF AAIPNP
.-- 25 Documento de identidad --~ " = Pasapofte
Tipo Número 5 c::Camé Extranjeria
'---'
~
6 = Partida de Nc;::imieoto

Lll bí iI? 1 !:9i~tll J

7=01((

33 Estado conyugal A34 Nivel de Instrucción: I 35 Ocupación:

r I Trabajaba O 2 No;:&. 3 ign rJ
marital: I Ningúnn ' lIetredo~ ..acundana Cotnp'e<a 1 Si

Datos del
I Conviviente
,Casado(a)
O
o
IlntCial1 °rc,~sc;olar ' Supenor No unjyersitan. I.-.rO:nC'I.
~~ e I 36 En que:
3 Fallecido ~ Dlvorcladc{8} e I
Pnmana If"I~pleta fJ Su¡.enor Ne>universlta.ia 'nn-¡plp.tél o
I Separado{a)
Soltero(a)
e])a I Plimana Con'Olela ~ S.,..enor ur""rs.lana Inccmplela o L- --.--

O I
bpecifique
Vludo(a) e Secundana " SuperiorolverMa,,"
Completa :~""'I
1
ign =:J I Incompleta
I ~ Ignorado
. O LJ
I , I ¡

41 País

I 42 Dep;artamento.
rz.n.u
(; H A
~WI : I
46 Dirección de la residencia
-- ft~~
habitual del fall~cido:
3'~- ---.-
Residencia
Habitual del 43 Provincia" :---t-l JfJCaIIeIAvJPsj./MzalOlro
Fallecido
lb " ,q 1>
cAllA'\) ¡ :
:
H-1
.
. I
NrQ.llntenorllote Urt,. ,AA.HH. 'PP.JJ .~serlO"Otro

51 Departamento
ú ,.¡ ,p. 56 Fecha:
(ddlmmJaaaa)
Hora:
(de Oa 24 hrs)
52 Provincia.
lt ¡..(/J 57 Sitio de MINSA e EsSALUD o FF AA Y PNP o
Lugar, fecha I O
5 y horad~
53 Distrito
ÓfJÑ Xr. ocurrencia: 1 Establecimiento

Nombre del
de salud --Inst~ución:

fallecimiento 54 Localidad: Establecimiento:

55 Dirección
2 Domicilio O 3 Centro de trabajo f] 4. Via pública O 5 OtroO 9 ignorado O
Jr. I CaHe I Av./ ?sj.1 Mza I Otro

61 Certificado por: 1 Médico Ul 2. Otro profeSional de salud O 3. Otro O

62 El que certifica declara: 1 Habiendo alendido al drtunto en su úllima enfermedad O 2 SIn haberio ater¡dido ~
Intervalo aproximado
63 Causa de la defunción entre el COfT1fefiZOde ta
enfermedad y la muerte

I Enfermedad o estado patológico que a) a)

produjo la muerte directamenle 1M Debido a I o como consecuencia de )

b) -- b}

--
I
Caosa de la
6 Oebtdo a (o COrylO consecuencia de )

c)--
CAUSAS ANTECEDENTES, (b. e y d)
defunción Estados morbosos. si existiela alguno.
que produjeron la caUS"3 consignada c)
amba. mencionándose en ultimo lugar
la causa ooStca

d) d)_-

11Otros estados patok)gicos significalivos que

contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados 'con la enfermedad o eslado
morboso que lo produjO
-_._--
 ,

DECLARAClaN JURADADE REGISTRO

PARASER
ANOTADO
l Nombresy Apellidosdel fallecido'

Tipode Doc.ldenl

de
N°

de edad fallecidoel - de
Domicilio--
de sexo

a las - horas
de 20-
POR EL
DECLARANTE Nombres y'Apellldos del Padre:
O EN SU
DEFECTO POR
EL Nombres y Apellidos de la Madre'
REGISTRfl.DOR
CIVIL
Nombres y Apellidos del(a) Cónyuge'
»-.><».
Nombres y Apellidos del Declarante:

tMPRe:SJóNOsrAL"OEl., Domicilio del declarante:

OECLtRANT1i;

Documento de identidad Firma del f1: -ynte'

'.;.

Coneaquí--. ---------.. . *- ..-........-......--.......-.-... . '-_U n.' Unn .0- _n." ....

64 En
violenta muerteExterna I.SUlCldioO 2 Homicidio O
caso odeCausa 3.Acctdente de transito o transporte O 4.Accidentede tre:..üO 5. Otro accidente O 9.lgnoradoO
Causa de la especifique si fue:
defunción ~
65 Se realizó autopsia al fallecido:
1 Si~
2 No O
71 La persona que llena estos datos es:
OlroO
Médico rp: OtroP!otesionalde salud O
72 Nombrey apellido: SoN lA ~'F~rl.ÑOC\Jc:k2 ~Vbt1~.s.
7 Datos de la 74 Profesión:
75 N' de Colegio
persona que 73DNI: L¡1P!~ 1111 1-f?d,'C'C prof~sional:
certifica la
defunción
76 Dirección: 3t- Jr.
CWjil UO '61 <;
Calle I Av.' Psj.' Mza./ Otro
77 Distrito:
I ~Ml1
76 FIrma y
Se~lo:

81 Durante:
Muerte de 1 Embarazo o 4 Oefunctón materna Tardia
Mujeres -
(43 dias 364 dias)
asociados a 2. Parto O
~estac¡ón,
Parto y
3 En el Puerperio :hasta 42 dias \ O 9. Ignorado []
Puerperio

INSTRUCCIONES GENERALES:

. El informe estadístico debe ser remitido 'a través del Regístro civil al Establecimiento de Salud más cercano ó el Establecimiento de Salud
podrá recogerlo directamente del Registro Civil más cercano.
. El Responsable de la Certificación de la defunción deberá llenar todas las variables contenidas en el presente formulario CClllletra clara o
imprenta

. En caso de Muerte Violenta, Sospechosa o por Causa Externa, el Médico Legista ó el médico que designe la autoridad competente
también deberá llenar el presente formulario,

. Si la fallecida estuvo embarazada o en estado de puerperio deberá llenarse además la sección-7.

. Está terminantemente prohibido qu~ el Médico u Otro Profesional de Salud certifique la defunción de los familiares directos o personas que
están bajo su dependencia.

. En caso de desconocerse el sexo o la edad solicitado en el presente formulario el responsable de la certificación deberá hacer todo el
esfuerzo necesario para conjeturarlos o estimarlos.

. PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BÁSICA DE MUERTE, SOLO ES UN MODO DE MORIR.