Anda di halaman 1dari 45

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIK) DI RUANG ANGGREK RSUD

Dr. MOEWARDI
(Diajukan untuk memenuhi tugas profesi stase Keperawatan Medikal Bedah)

Disusun Oleh: CHABIBI R CHMA! "#"$$$%"&#

PROGRAM PENDIDIKAN PRO ESI NERS STIKES NGUDI WALU!O UNGARAN "#$"

BAB I PENDAHULUAN A. L%&%r Bel%'%n( 'troke adalah kehilangan fungsi otak se(ara mendadak )ang diaki%atkan oleh gangguan suplai darah ke %agian otak* (Brunner + 'udarth, -""") 'troke adalah (edera otak )ang %erkaitan dengan o%struksi aliran darah otak* (.li/a%eth 0* Corwin, -""-) 'troke adalah sindrom klinis )ang awal tim%uln)a mendadak, progresif, (epat %erupa defisit neurologis 1okal atau glo%al )ang %erlangsung -2 jam atau le%ih atau langsung menim%ulkan kematian* 'emata3mata dise%a%kan oleh peredaran darah otak non traumatik* (Mansjoer A* Dkk) 'troke adalah defisit neurologis )ang mempun)ai awitan mendadak atau %erlangsung -2 jam se%agai aki%at dari (ere%ro1askular desease (C4D) atau pen)akit (ere%ro1askular* (Hudak and 5allo) 'troke merupakan manifestasi neurologis )ang umum )ang tim%ul se(ara mendadak se%agai aki%at adan)a gangguan suplai darah ke otak* (Depkes RI $667)* 8im%uln)a lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pem%uluh darah intrakanial( Brenda 9alters Hollowa)) 'troke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi sere%ral %aik lokal maupun men)eluruh* (9H dikutip Harsono) 'troke:pen)akit sere%ro1askuler menunjukan adan)a %e%erapa kelainan otak %aik se(ara fungsional maupun struktural )ang dise%a%kan oleh keadaan patologis dari pem%uluh darah sere%ral atau dari seluruh sistem pem%uluh darah otak* (Maril)n .* Doenges) 'troke atau sere%ro1askuler a((ident adalah gangguan suplai darah normal ke otak )ang sering terjadi dengan ti%a3ti%a dan men)e%a%kan fatal neurologik defi(it* (Igrati1i(ius, $66;)

B. Tu)u%n $* 8ujuan <mum 'etelah mengikuti seminar ini mahasiswa mampu memahami dan mem%uat asuhan keperawatan pada klien dengan '!H (stroke non hemoragik -* 8ujuan Khusus * a) %) () d) e) f) g) Menjelaskan pengertian dari '!H Men)e%utkan dan menjelaskan etiologi dari '!H Menjelaskan manifestasi klinis dari '!H Menjelaskan patofisiologi dari '!H Menjelaskan penatalaksanaan dari '!H Men)e%utkan komplikasi dari '!H Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien '!H

&

BAB II TIN*AUAN PUSTAKA A. An%&+,i -isi+l+(i 4askularisasi susunan saraf pusat sangat %erkaitan dengan tingkat kegiatan meta%olisme pada %agian tertentu dan ini %erkaitan dengan %an)ak sedikitn)a dendrit dan sinaps di daerah terse%ut*=em%uluh darah utama )ang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria 1erte%ralis* Dari kedua sum%er pendarah itu akan %erhu%ungan mem%entuk kolateral )ang dise%ut sirkulus 9illisi* 'istem kolateral juga dijumpai pada pem%uluh3pem%uluh )ang %erada di dalam jaringan otak* =en)aluran darah selanjutn)a melalui sistem 1ena )ang akan %ermuara ke dalam sinus duramatris* =ada permukaan otak, arteri pendarah mem%entuk anastomosis )ang (ukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak le%ih sedikit* =em%uluh darah dari arteri permukaan )ang menem%us:memasuki jarigan otak, se(ara fungsional dapat dianggap se%agai end arter)* 'istem Karotis, pem%uluh utama ialah arteri (arotis kommunis )ang memper(a%angkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna )ang akan %an)ak mendarahi %angunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium sere%ri* Ca%ang3(a%ang %esar arteria karotis interna adalah> a* oftalmika, a* komunikans posterior, a* khoroidal anterior, a* sere%ri anterior, a* komunikans anterior, a* sere%ri media*& 'istem 4erte%ro%asiler, dengan sepasang arteri 1erte%ralis )ang kemudian %ersatu menjadi arteri %asilaris, akan mendarahi %atang otak dan sere%ellum dengan tiga kelompok arteri )akni> median, paramedian, dan arteri sirkumferensial* Arteri %asilaris %erakhir se%agai sepasang (a%ang a* sere%ri posterior*$,&

1. Sistem Saraf Sadar 'istem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), )aitu saraf3 saraf )ang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang %elakang, )aitu saraf3saraf )ang keluar dari sumsum tulang %elakang* 'araf otak ada $- pasang )ang terdiri dari> $* 8iga pasang saraf sensori, )aitu saraf nomor $, -, dan ? -* lima pasang saraf motor, )aitu saraf nomor &, 2, 7, $$, dan $&* empat pasang saraf ga%ungan sensori dan motor, )aitu saraf nomor ;, #, 6, dan $"* 'araf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, ke(uali ner1us 1agus )ang melewati leher ke %awah sampai daerah toraks dan rongga perut* !er1us 1agus mem%entuk %agian saraf otonom* leh karena daerah jangkauann)a sangat luas maka ner1us 1agus dise%ut saraf pengem%ara dan sekaligus merupakan saraf otak )ang paling penting* 'araf sumsum tulang %elakang %erjumlah &$ pasang saraf ga%ungan* Berdasarkan asaln)a, saraf sumsum tulang %elakang di%edakan atas ? pasang saraf leher, $- pasang saraf punggung, ; pasang saraf pinggang, ; pasang saraf pinggul, dan satu pasang saraf ekor* Be%erapa urat saraf %ersatu mem%entuk jaringan urat saraf )ang dise%ut pleksus. Ada & %uah pleksus )aitu se%agai %erikut* a. Pleksus cervicalis merupakan ga%ungan urat saraf leher )ang mempengaruhi %agian leher, %ahu, dan diafragma* b. Pleksus brachialis mempengaruhi %agian tangan* c. Pleksus Jumbo sakralis )ang mempengaruhi %agian pinggul dan kaki*

". S%r%- O&+n+, 'istem saraf otonom disusun oleh sera%ut saraf )ang %erasal dari otak maupun dari sumsum tulang %elakang dan menuju organ )ang %ersangkutan* Dalam sistem ini terdapat %e%erapa jalur dan masing3masing jalur mem%entuk sinapsis )ang kompleks dan juga mem%entuk ganglion* <rat saraf )ang terdapat pada pangkal ganglion dise%ut urat saraf pra ganglion dan )ang %erada pada ujung ganglion dise%ut urat saraf post ganglion.

'istem saraf otonom dapat di%agi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. =er%edaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion* 'araf simpatik mempun)ai ganglion )ang terletak di sepanjang tulang %elakang menempel pada sumsum tulang %elakang sehingga mempun)ai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempun)ai urat pra ganglion )ang panjang karena ganglion menempel pada organ )ang di%antu* @ungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu %erlawanan (antagonis)* 'istem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan Aner1us 1agusA %ersama (a%ang3(a%angn)a ditam%ah dengan %e%erapa saraf otak lain dan saraf sumsum sam%ung* Tabel Fungsi Saraf Otonom P%r%si,.%&i'

Si,.%&i'

menge(ilkan pupil menstimulasi aliran ludah memperlam%at den)ut jantung mem%esarkan %ronkus menstimulasi pen(ernaan sekresi kelenjar

memper%esar pupil mengham%at aliran ludah memper(epat den)ut jantung menge(ilkan %ronkus mengham%at pen(ernaan sekresi kelenjar

mengerutkan kantung kemih

mengham%at kontraksi kandung kemih

B. De-inisi 5angguan peredaran darah diotak (5=D ) atau dikenal dengan C4A (Cere%ro 4askuar A((ident) adalah gangguan fungsi s)araf )ang dise%a%kan oleh gangguan aliran darah dalam otak )ang dapat tim%ul se(ara mendadak (dalam %e%erapa detik) atau se(ara (epat ( dalam %e%erapa jam ) dengan gejala atau tanda )ang sesuai dengan daerah )ang terganggu*(Harsono,$667, hal 7#) 'troke atau (edera (ere%ro1askuler adalah kehilangan fungsi otak )ang diaki%atkan oleh %erhentin)a suplai darah ke %agian otak sering ini adalah kulminasi pen)akit sere%ro1askuler selama %e%erapa tahun* ('melt/er C* 'u/anne, -""-, hal -$&$) =en)akit ini merupakan peringkat ketiga pen)e%a% kematian di <nited 'tate* Aki%at stroke pada setiap tingkat umur tapi )ang paling sering pada usia antara #; B ?; tahun* (Cong* C, Bar%araD$667, hal $#7)* /. E&i+l+(i =en)e%a%3pen)e%a%n)a antara lain> $* 8rom%osis ( %ekuan (airan di dalam pem%uluh darah otak ) -* .m%olisme (ere%ral ( %ekuan darah atau material lain ) &* Iskemia ( =enurunan aliran darah ke area otak) ('melt/er C* 'u/anne, -""-, hal -$&$) D. %'&+r resi'+ .%0% s&r+'e $* Hipertensi -* =en)akit kardio1askuler> arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fi%rilasi atrium, pen)akit jantung kongestif) &* Kolesterol tinggi 2* %esitas ;* =eningkatan hematokrit ( resiko infark sere%ral) 7* Dia%etes Melitus ( %erkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) #* Kontrasepasi oral( khususn)a dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) ?* pen)alahgunaan o%at ( kokain)

6* konsumsi alkohol ('melt/er C* 'u/anne, -""-, hal -$&$) E. M%ni-es&%si 'linis 5ejala 3 gejala C4A mun(ul aki%at daerah tertentu tak %erfungsi )ang dise%a%kan oleh terganggun)a aliran darah ke tempat terse%ut* 5ejala itu mun(ul %er1ariasi, %ergantung %agian otak )ang terganggu*5ejala3gejala itu antara lain %ersifat> a* 'ementara 8im%ul han)a se%e%tar selama %e%erapa menit sampai %e%erapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengo%atan* Hal ini dise%ut 8ransient is(hemi( atta(k (8IA)* 'erangan %isa mun(ul lagi dalam wujud sama, memper%erat atau malah menetap* %* 'ementara,namun le%ih dari -2 jam 5ejala tim%ul le%ih dari -2 jam dan ini disse%ut re1ersi%le is(hemi( neurologi( defisit (RI!D) (* 5ejala makin lama makin %erat (progresif) Hal ini dese%a%kan gangguan aliran darah makin lama makin %erat )ang disse%ut progressing stroke atau stroke ine1olution d* 'udah menetap:permanen (Harsono,$667, hal 7#) 5angguan )ang mun(ul tertulis pada ta%el

NO DE ISIT NEUROLOGIK $* DE ISIT LAPANG PENGLIHATAN a. H+,+ni,us he,i%n+.si% ('ehil%n(%n se&en(%h l%.%n( .en(lih%&%n)

MANI ESTASI

8idak men)adari orang:o%jek ditempat kehilangan peglihatan Menga%aikan salah satu sisi tu%uh Kesulitan menilai jarak

Kesulitan melihat pada malam hari 1. Kehil%n(%n .en(lih%&%n .eri-er 8idak men)adari o%jekatau %atas o%jek

=englihatan ganda 2. Di.l+.i% DE ISIT MOTORIK %. 1. He,i.%rese He,i.le(i% 2. A&%'si% =aralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi )ang sama Berjalan tidak mantap, tegak 8idak mampu men)atukan kaki, perlu 0. Dis%&ri% dasar %erdiri )ang luas Kesulitan dalam mem%entuk kata Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi )ang sama

"

e. &*

Dis-%(i%

Kesulitan dalam menelan

DE ISIT SENSORI P%res&esi% (&er)%0i .%0% sisi 1erl%3%n%n 0%ri lesi) Ke%as dan kesemutan pada %agian tu%uh Kesulitan dalam proprisepsi

DE ISIT 5ERBAL %. A-%si% e's.resi1. A-%si% rese.&i8idak mampu men)usun kata3kata )ang 2. A-%si% (l+1%l diu(apkan 6 Kom%inasi %aik afasia reseptif dan ekspresif Ketidakmampuan menggunakan sim%ol %er%i(ara

6.

DE ISIT EMOSIONAL

Kehilangan kontrol diri

. P%&h3%7 terlampir G. Pe,eri's%%n Penun)%n( $* -* C8 '(an Memperlihatkan adan)a edema , hematoma, iskemia dan adan)a infark Angiografi sere%ral mem%antu menentukan pen)e%a% stroke se(ara spesifik seperti perdarahan atau o%struksi arteri &* 3 3 2* ;* 7* #* =ungsi Cum%al menunjukan adan)a tekanan normal tekanan meningkat dan (airan )ang mengandung darah menunjukan adan)a perdarahan MRI > Menunjukan daerah )ang mengalami infark, hemoragik* ..5> Memperlihatkan daerah lesi )ang spesifik <ltrasonografi Dopler > Mengidentifikasi pen)akit arterio1ena 'inar E 8engkorak > Menggam%arkan peru%ahan kelenjar lempeng pineal (Doenges., Maril)nn,-""" hal -6-) H. Pen%&%l%'s%n%%n $* Diuretika > untuk menurunkan edema sere%ral * -* Anti koagulan> Men(egah mem%eratn)a trom%osis dan em%olisasi* ('melt/er C* 'u/anne, -""-, hal -$&$)

I.

KOMPLIKASI $* -* &* Hipoksia 'ere%ral =enurunan darah sere%ral Cuasn)a area (edera

$"

('melt/er C* 'u/anne, -""-, hal -$&$)

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Pen('%)i%n a* Akti1itas dan istirahat Data 'u%)ektif> kesulitan dalam %erakti1itas D kelemahan, kehilangan sensasi atau paral)sis*

$$

mudah lelah, kesulitan istirahat ( n)eri atau kejang otot ) Data o%)ektif> =eru%ahan tingkat kesadaran =eru%ahan tonus otot gangguan penglihatan %* 'irkulasi Data 'u%)ektif> Riwa)at pen)akit jantung ( pen)akit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis %a(terial ), polisitemia* Data o%)ektif> Hipertensi arterial Disritmia, peru%ahan .K5 =ulsasi > kemungkinan %er1ariasi Den)ut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta a%dominal (* Integritas ego Data 'u%)ektif> =erasaan tidak %erda)a, hilang harapan Data o%)ektif> .mosi )ang la%il dan marah )ang tidak tepat, kesediahan , kegem%iraan kesulitan %erekspresi diri d* .liminasi Data 'u%)ektif> Inkontinensia, anuria distensi a%domen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adan)a suara usus( ileus paralitik ) e* Makan: minum Data 'u%)ektif> !afsu makan hilang ( flaksid atau spasti(), parali)sis

( hemiplegia ) , kelemahan umum*

$-

!ausea : 1omitus menandakan adan)a =8IK Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia Riwa)at DM, =eningkatan lemak dalam darah Data o%)ektif> =ro%lem dalam mengun)ah ( menurunn)a reflek palatum dan faring ) %esitas ( fa(tor resiko )

f* 'ensori neural Data 'u%)ektif> =using : s)n(ope ( se%elum C4A : sementara selama 8IA ) n)eri kepala > pada perdarahan intra sere%ral atau perdarahan su% ara(hnoid* Kelemahan, kesemutan:ke%as, sisi )ang terkena terlihat seperti lumpuh:mati =englihatan %erkurang 'entuhan > kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi )ang sama ) 5angguan rasa penge(apan dan pen(iuman Data o%)ektif> 'tatus mental D koma %iasan)a menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti> letergi, apatis, men)erang) dan gangguan fungsi kognitif .kstremitas > kelemahan : parali)sis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak im%ang, %erkurangn)a reflek tendon dalam ( kontralateral ) 9ajah> paralisis : parese ( ipsilateral ) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi %ahasa, kemungkinan

ekspresif: kesulitan %erkata kata, reseptif : kesulitan %erkata kata komprehensif, glo%al : kom%inasi dari keduan)a* Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

$&

Apraksia > kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil > tidak sama dilatasi dan tak %ereaksi pada sisi ipsi lateral g* !)eri : ken)amanan Data 'u%)ektif> 'akit kepala )ang %er1ariasi intensitasn)a Data o%)ektif> 8ingkah laku )ang tidak sta%il, gelisah, ketegangan otot : fasial h* Respirasi Data 'u%)ektif> =erokok ( fa(tor resiko ) 8anda> Kelemahan menelan: %atuk: melindungi jalan napas 8im%uln)a pernapasan )ang sulit dan : atau tak teratur 'uara nafas terdengar ron(hi :aspirasi i* Keamanan Data o%)ektif> Mottrik:sensorik > masalah dengan penglihatan =eru%ahan persepsi terhadap tu%uh, kesulitan untuk melihat o%jek, hilang kewasadaan terhadap %agian tu%uh )ang sakit 8idak mampu mengenali o%jek, warna, kata, dan wajah )ang pernah dikenali 5angguan %erespon terhadap panas, dan dingin:gangguan regulasi suhu tu%uh 5angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, %erkurang kesadaran diri j* Interaksi so(ial Data o%)ektif> =ro%lem %er%i(ara, ketidakmampuan %erkomunikasi k* =engajaran : pem%elajaran 'u%jektif Data > $2

Riwa)at hipertensi keluarga, stroke penggunaan kontrasepsi oral l* =ertim%angan ren(ana pulang menentukan regimen medikasi : penanganan terapi %antuan untuk transportasi, shoping , men)iapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah (Doenges., Maril)nn,-""" hal -6-) $* =engkajian 5C' Faitu skala )ang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien dengan menilai respon klien terhadap rangsangan )ang di%erikan, terdiri dari > a* .)e (respon mem%uka mata) (2) > spontan (&) > dengan rangsangan suara (-) > dengan rangsangan n)eri (eG> menekan kuku jari) ($) > tidak ada respon %* 4er%al (respon 1er%al) (;) > orientasi %aik (2) > %ingung, %i(ara menga(au, disorientasi tempat, ruang dan waktu (&) > kata3kata saja(%i(ara tidak jelas) (-) > suara tanpa arti (mengerang) ($) > tidak ada respon (* Motorik (respon motorik) (7) > mengikuti perintah (;) > melokalisir n)eri (menjangkau:menjauhkan stimulus saaat di%eri rangsang n)eri) (2) > withdraws (menghindar: menarik eGtremitas atau tu%uh menjauhi stimulus saat di%eri rangsangan n)eri) (&) > fleksi a%normal (-) > ekstensi a%normal ($) > tidak ada respon -* =engkajian saraf (ranial $;

I*

'araf (ranial lfaktorius

@ungsi 'ensori

kerja menghidu

Metode pengkajian Minta klien untuk mengidentifikasi aroma3aroma seperti kopi, teh, tem%akau Minta klien untuk mem%a(a snellen atau kartu %ahan

II* ptikus

'ensori

penglihatan

%a(aan (etak seperti III* okulomotor Motor 5erakan ekstraokuler mata, dan dilatasi pupil I4 8rokhelear Motor 5erakan koran Kali arah pandangan > ukur (aha)a reaksi pupil pantulan dan kontraksi terhadap

akomodasin)a %ola Kaji arah tatapan

mata ke atas dan 4 8rigeminal 'ensori motor %awah dan 'araf sensori ke 'entuhan kulit pergerakan rahang otot mengkaji kornea reflek

wajah dengan kapas untuk kornea, ukur sensasi dari sentuhan ringan dan n)eri men)ilang pada kulit waajah %ola Kaji arah tatapan klien

4I A%dusen

Motor

5erakan mata

4II @asial

'ensori motor

men)amping dan .kspresi fasial Minta atau wajah tersen)um,

klien

mengen(angkan wajah dan menggem%ungkan 4III Auditor) 'ensori pendengaran pipi =eriksa kemampuan klien untuk $7

mendengar kata3kata IE 5losofaringeal 'ensori motor dan =enge(ap, kemampuan menelan gerakan lidah )ang di%i(arakan Minta klien untuk mengidentifikasi rasa dan asin, manis, dan asam pada %agian %elakang lidah, untuk E 4agus 'ensori motor dan 'ensasi menelan pergerakan EI Asesori motor suara 5erakan dan %ahu minta klien menggerakkan untuk

lidahn)a faring, Minta klien

kemampuan pita

%ersuara HahI, periksa dan kerasn)a %i(ara klien

kepala Minta

klien

untuk kepala

mengangkat %ahu dan memalingkan ke sisi )ang ditahan Minta klien unuk mengeluarkan lidah kea rah garis tengah dan menggerakkan)a dari satu sisi ke sisi lainn)a

EII Hipoglosal

Motor

=osisi lidah

Di%(n+s% Ke.er%3%&%n $* =eru%ahan perfusi jaringan sere%ral %*d terputun)a aliran darah > pen)akit oklusi, perdarahan, spasme pem%uluh darah sere%ral, edema sere%ral Di%uktikan oleh > 3 3 3 peru%ahan tingkat kesadaran , kehilangan memori peru%ahan respon sensorik : motorik, kegelisahan defi(it sensori , %ahasa, intelektual dan emosional $#

3 3 3 3

peru%ahan tanda tanda 1ital terpelihara dan meningkatn)a tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori : motor menampakan sta%ilisasi tanda 1ital dan tidak ada =8IK =eran pasien menampakan tidak adan)a kemunduran : kekam%uhan

8ujuan =asien : (riteria e1aluasi D

Inter1ensi > Independen 3 3 3 3 3 3 3 3 tentukan fa(tor fa(tor )ang %erhu%ungan dengan situasi monitor dan (atat status neurologist se(ara teratur monitor tanda tanda 1ital e1aluasi pupil 6 ukuran %entuk kesamaan dan reaksi terhadap (aha)a " Bantu untuk mengu%ah pandangan , misalna) pandangan ka%ur, peru%ahan lapang pandang : persepsi lapang pandang Bantu meningkatakan fungsi, termasuk %i(ara jika pasien mengalami gangguan fungsi Kepala diele1asikan perlahan lahan pada posisi netral * =ertahankan tirah %aring , sediakan lingkungan )ang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi Kola%orasi 3 3 %erikan suplemen oksigen sesuai indikasi %erikan medikasi sesuai indikasi > -* Antifi%rolitik, missal amino(aproi( a(id ( ami(ar ) Antihipertensi 4asodilator perifer, missal ()(landelate, isoGsuprine* Manitol mo%ilitas fisik %*d kelemahan neuromus(ular, indi1idu: pen)e%a% koma : penurunan perfusi sere%ral dan potensial =8IK

Ketidakmampuan Di%uktikan oleh >

ketidakmampuan dalam persespi kognitif

$?

Ketidakmampuan dalam %ergerak pada lingkungan fisik > kelemahan, koordinasi, keter%atasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot*

8ujuan =asien : (riteria e1aluasi D 3 3 3 3 tidak ada kontraktur, foot drop* Adan)a peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari %agian tu%uh Menampakan kemampuan perilaku : teknik akti1itas se%agaimana permulaan)a 8erpeliharan)a integritas kulit Inter1ensi Independen 3 3 3 Ru%ah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring ) Mulai latihan aktif : pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 8opang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot %oard pada saat selama periode paral)sisi flaksid* =ertahankan kepala dalam keadaan netral 3 3 3 3 3 3 3 .1aluasi penggunaan alat %antu pengatur posisi Bantu meningkatkan keseim%angan duduk Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi Awasi %agian kulit diatas tonjolan tulang konsul ke%agian fisioterapi Bantu dalam me%erikan stimulasi elektrik 5unakan %ed air atau %ed khusus sesuai indikasi Kola%oratif

&* 5angguan komunikasi 1er%al %*d gangguan sirkulasi sere%ral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial : mulut, kelemahan umum : letih* Ditandai > 3 3 5angguan artikulasi 8idak mampu %er%i(ara : disartria

$6

3 3 3 3 3

ketidakmampuan moduasi wi(ara , mengenal kata , mengidentifikasi o%jek Ketidakmampuan %er%i(ara atau menulis se(ara komprehensip =asien mampu memahami pro%lem komunikasi Menentukan metode komunikasi untuk %erekspresi Menggunakan sum%er %antuan dengan tepat

8ujuan pasien : (riteria e1aluasi

Inter1ensi Independen 3 3 3 3 3 3 3 3 Bantu menentukan derajat disfungsi Bedakan antara afasia denga disartria 'ediakan %el khusus jika diperlukan 'ediakan metode komunikasi alternatif Antisipasi dan sediakan ke%utuhan paien Bi(ara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas Bi(ara dengan nada normal Konsul dengan ahli terapi wi(ara

Kola%orasi > 2* =eru%ahan persepsi sensori %*d penerimaan peru%ahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma : penurunan neurolog)), tekanan psikologis ( pen)empitan lapangan persepsi dise%a%kan oleh ke(emasan) Ditandai D 3 3 3 3 3 3 3 3 Disorientasi waktu, tempat , orang =eru%ahan pla tingkah aku Konsentrasi jelek, peru%ahan proses piker Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tu%uh =eru%ahan pola komunikasi Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik* Dapat mempertahakan le1el kesadaran dan fungsi persepsi pada le1el %iasan)a* =eru%ahan pengetahuan dan mampu terli%at

8ujuan : (riteria hasil >

-"

Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Inter1ensi Independen 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Kaji patologi kondisi indi1idual .1aluasi penurunan 1isual Cakukan pendekatan dari sisi )ang utuh 'ederhanakan lingkungan Bantu pemahaman sensori Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan Cindungi psien dari temperature )ang ekstrem =ertahankan kontak mata saat %erhu%ungan 4alidasi persepsi pasien

;* Kurang perawatan diri %*d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol :koordinasi otot Ditandai dengan > 3 kerusakan kemampuan melakukan AK' misaln)a ketidakmampuan makan ,mandi, memasang:melepas %aju, kesulitan tugas toiletng Kriteria hasil> 3 3 3 Melakukan akti1itas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Mengidentifikasi sum%er pri%adi :komunitas dalam mem%erikan %antuan sesuai ke%utuhan Mendemonstrasikan peru%ahan ga)a hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri Inter1ensi> 3 3 3 Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala $32) untuk melakukan ke%utuhan ssehari3hari Hindari melakukan sesuatu untuk pasien )ang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi %erikan %antuan sesuai ke%utuhan Kaji kemampuan pasien untuk %erkomunikasi tentang ke%utuhann)a untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,%edpan*

-$

Identifikasi ke%iasaan defekasi se%elumn)a dan kem%alikanpada ke%iasaan pola nornal terse%ut* Kadar makanan )ang %erserat,anjurkan untuk minum %an)ak dan tingkatkan akti1itas*

Berikan umpan %alik )ang positif untuk setiap usaha )ang dilakukan atau ke%erhasilann)a*

Kola%orasiD 3 3 7* Berikan supositoria dan pelunak feses Konsultasikan dengan ahli fisioterapi:okupasi Ketidakefektifan kriteria hasil> 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 =asien memperlihatkan kepatenan jalan napas .kspansi dada simetris Bun)i napas %ersih saaatauskultasi 8idak terdapat tanda distress pernapasan 5DA dan tanda 1ital dalam %atas normal Kaji dan pantau pernapasan, reflek %atuk dan sekresi =osisikan tu%uh dan kepala untuk menghindari o%struksi jalan napas dan memm%erikan pengeluaran sekresi )ang optimal =enghisapan sekresi Auskultasi dada untuk mendengarkan %un)i jalan napas setiap 2 jam Berikan oksigenasi sesuai ad1is =antau B5A dan H% sesuai indikasi lidah Ditandai dengan> 3 3 3 Keluhanmasukan makan tidak adekuat Kehilangan sensasi penge(apan Rongga mulut terinflamasi %ersihan jalan napas %*d kerusakan %atuk,

ketidakmampuan mengatasi lendir

Inter1ensi>

2* 5angguan pemenuhan nutrisi %*d reflek menelan turun,hilang rasa ujung

Kriteria e1aluasi>

--

3 3 3 3 3 3 3

=asien dapat %erpartisipasi dalam inter1ensi spe(ifik untukmerangsang nafsu makan BB sta%il =asien mengungkapkan pemasukan adekuat =antau masukan makanan setiap hari <kur BB setiap hari sesuai indikasi Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori ka)a nutrien sesuai program Kontrol faktor lingkungan (%au, %ising), hindari makanan terlalu manis,%erlemak men)enangkan dan pedas* Ciptakan suasana makan )ang

Inter1ensiD

3 3 3 3 3

Identifikasi pasien )ang mengalami mual muntah =em%erian anti emetikdengan jadwal reguler 4itamin A,D,. dan B7 Rujuk ahli diit =asang :pertahankan slang !58 untuk pem%erian makanan enteral (Doenges., Maril)nn,-""" hal -6&3&";)

Kola%orasi>

BAB I5 PENUTUP A. Kesi,.ul%n 'troke adalah kehilangan fungsi otak se(ara mendadak )ang diaki%atkan oleh gangguan supalai darah ke %agian otak* (Brunner + 'udarth, -""")

-&

5angguan peredaran darah diotak (5=D ) atau dikenal dengan C4A ( Cere%ro 4askuar A((ident) adalah gangguan fungsi s)araf )ang dise%a%kan oleh gangguan aliran darah dalam otak )ang dapat tim%ul se(ara mendadak ( dalam %e%erapa detik) atau se(ara (epat ( dalam %e%erapa jam ) dengan gejala atau tanda )ang sesuai dengan daerah )ang terganggu (Harsono,$667)*

DA TAR PUSTAKA Harsono, $667* Buku Ajar : Neurologi Klinis,Fog)akarta, 5ajah Mada uni1ersit) press Ikatan Alumni =endidikan Keperawatan =ajajaran, $667 Cong C, Bar%ara,-"""*Perawatan Fa)asan edikal Bedah8 0ilid -, Bandung,

-2

Maril)nn ., Doengoes, -""", !encana Asuhan Keperawatan8 .disi &, 0akarta >.5C =usat pendidikan 8enaga Kesehatan Departemen Kesehatan*$667* Asuhan Keperawatan Klien "engan #angguan $istem Persara%an , 0akarta >Depkes 'melt/er C* 'u/anne, Brunner + 'uddarth, -""- Buku Ajar Keperawatan edikal Bedah, 0akarta, .5C 8uti =ahria, dkk*$66&* Asuhan Keperawatan #anguan $istem Pers&ara%an, 0akarta> .5C pada Pasien dengan

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH !ama Mahasiswa !IM 8empat =raktek 8anggal > Cha%i%i Ro(hman > "#"$$$%"&# > Ruang Anggrek II > $"3$; 'eptem%er -"$-

-;

I.

PENGKA*IAN =engkajian ini dilakukan pada hari 'enin tanggal $" 'eptem%er -"$pada pukul "?*&" 9IB di Ruang Anggrek II R'<D Dr* Moewardi A. I0en&i&%s $* Identitas Klien !ama <mur 0enis Kelamin Agama 'uku =ekerjaan Alamat !o RM DE* Medis > 8n* ' > ;? 8ahun > Caki3laki > Islam > 0awa > 9iraswasta > Cor =asar Rt "&:"? pajang, lawe)an 'KA > "$$2??#? > '!H

8anggal Masuk > "? 'eptem%er -"$-

-* Identitas penanggung jawa% !ama <mur 0enis Kelamin =ekerjaan Alamat > 8n* H > &2 tahun > Caki3laki > swasta > Cor =asar Rt "&:"? pajang, lawe)an 'KA

Hu% dengan klien > anak B. Keluh%n u&%,% Klien mengalami kelemahan anggota gerak %agian kanan /. Ri3%7%& .en7%'i& se'%r%n( 9 7 jam 'MR', saat klien mau shalat su%uh ti%a3ti%a jatuh pada saat %erjalan ke kamar mandi* 'aat jatuh kepala %elakang klien ter%entur dinding lantai namun tidak terjadi luka memar* 'etelah klien jatuh klien

-7

masih sadar dan merasa %ahwa anggota gerak kanan menjadi sulit digerakkan, %adan lemah, ada keluhan pusing:n)eri kepala dan ada rasa kesemutan* Calu klien di%awa oleh keluarga ke I5D Dr* Moewardi, didapatkan data 884> 8D> -"":$$" mmHg, !> ?? G:menit, RR> $? G:menit, '> &7,; J(* D. Ri3%7%& .en7%'i& 0%hulu Klien memiliki riwa)at pen)akit hipertensi dan DM dengan (ontrol )ang tidak jelas, pen)akit jantung disangkal* E. Ri3%7%& Kelu%r(% Keluarga klien mengatakan tidak ada )ang menderita pen)akit )ang sama dengan klien* Gen+(r%,

;? th

Keterangan > Caki3laki > =erempuan > Meninggal > Meninggal > Klien > 8inggal serumah . Tin)%u%n Sis&e, Keadaan umum 5C' > Baik > .2, 4;, M7 > Hu%ungan > Anak

-#

Kesadaran 884

> Composmentis > 8D > $7":$"" mmHg !adi > ?? :menit RR > -":menit

'uhu > &7 JC $* ')stem pernafasan 5ejala > klien tidak mengalami masalah dalam pernapasann)a 8anda > klien %ernafas -" G :menit, reguler, klien tidak menggunakan otot %antu pernafasan* I > pengem%angan dada maG, %entuk simetris, frekuensi nafas -"G:menit, tidak terpasang -* =a > 8idak ada n)eri tekan, tera%a taktil fremitus ka dan ki seim%ang =e > sonor di seluruh lapang paru A > 4esikuler di seluruh lapang paru -* ')stem kardio1askuler 5ejala > keluarga mengatakan klien memiliki riwa)at pen)akit hipertensi 8anda > 8D > $7":$"" mmHg, !adi > ?? :menit* I > I(tus (ordis tidak nampak =a > IC tera%a di inter(osta 4 midkla1ikula sinistra =e > 8idak ada pem%esaran, redup A > Bun)i '$ '- murni terdengar jelas

&* ')stem integumen 5ejala > keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwa)at pen)akit kulit 8anda > 8idak ada lesi pada kulit Bentuk kuku normal, sudut $?" -?

2* ')stem gastrointestinal 5ejala > keluarga mengatakan klien %isa makan, nafsu makan %aik, mual(3), muntah (3)* 8anda > BB ;- kg, 8B $7; (m, turgor kulit %aik, gigi tidak ada )ang tanggal, mukosa %i%ir kering, lidah kotor I A =e =a > a%domen datar > Bising usus normal $" :menit > 8impani > 8idak terdapat n)eri tekan di regio 2 a%domen kiri %awah, tidak ada pem%esaran hepar ;* 'istem perkemihan 5ejala > keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwa)at pen)akit ginjal atau kandung kemih 8anda > tidak terpasang DC, retensi (3), n)eri saat %erkemih (3) Karakteristik urin > warna kuning, %au khas urine, jumlah urine K $;"" ((:hari 7* 'istem eliminasi 5ejala > keluarga mengatakan klien tidak mengalami masalah dalam BAB, klien BAB $3- hari sekali 8anda > tidak ada n)eri a%domen #* 'istem muskuluskeletal 5ejala > keluarga mengatakan klien memiliki masalah pada ekstremitas inferior dan superior %agian deGtra 8anda > Kekuatan otot> kanan> 2:2 ?* 'istem persarafan 8anda 5C' > .2M74; !I (olfaktorius) > klien dapat mem%edakan %au kopi dan teh !II (optikus) > tidak terkaji !III (okulomotorius) > reaksi pupil terhadap (aha)a (L), pupil %ulat, ukuran & mm, pupi isokor* kiri>;:; Kemampuan aktifitas> terganggu

-6

!I4 (trokheleal) > klien dapat menggerakkan %ola mata ke atas dan ke %awah, simetris !4 (trigeminal) > klien dapat menggerakkan otot rahang minimal !4I (a%dusen) > klien dapat menggerakkan %ola mata ke kanan dan ke kiri, simetris 4II (fasial) > klien dapat tersen)um simetris, mampu mengangkat alis simetris 4III (auditorus) > fungsi pendengaran pada telinga kanan dan kiri %aik IE (glosofaringeal) > klien dapat mem%edakan rasa asin, manis dan asam !E (1agus) > klien tidak mengalami masalah pada !E, klien masih %isa menelan dengan %aik* !EI (asesoris) > klien dapat mengangkat %ahu se%elah kanan dan %ahu kiri se(ara %aik* !EII (hipoglosus) > klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah ke kanan dan kiri se(ara %aik 6* ')stem penglihatan 5ejala > pasien mengatakan masih %isa melihat dengan %aik, tidak ada gangguan pada penglihatan* 8anda > pupil isokor, s(lera tidak ikterik, pergerakan %ola mata %aik, lapang pandang masih %aik*

$"* ')stem pendengaran 5ejala > klien mengatakan dapat mendengar suara di sekitarn)a 8anda (o%jektif) > 9arna telinga sama dengan warna kulit sekitar, simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran %aik

&"

$* ')stem penge(apan 5ejala > keluarga mengatakan tidak ada masalah pada sistem penge(apann)a 8anda > Klien mampu mem%edakan rasa asin, asam, manis* Cidah kotor, gigi kotor, nafas %er%au, %i%ir kering -* ')stem penghidu 5ejala > tidak ada keluhan 8anda > Klien mampu mem%edakan %au G. Pen('%)i%n -un(si+n%l $* =ola tidur dan Istirahat 'e%elum di R' > Klien mengatakan %iasa tidur malam #3? jam:hari, klien mengatakan tidak memiliki ke%iasan se%elum tidur, klien tidak mengalami kesulitan tidur* 'elama di R' > klien mengatakan tidur malam K ? jam pada malam hari, K$ jam pada siang hari* klien mengatakan tidak memiliki ke%iasan se%elum tidur, klien tidak mengalami kesulitan tidur* -* =ola akti1itas dan latihan 'e%elum di R' 'elama di R' > Klien mengatakan ke%utuhan sehari3hari dapat dipenuhi se(ara mandiri* > klien mengatakan selama %eraktifitas di%antu oleh keluarga, pemenuhan ADC di%antu keluarga* &* =ola !utrisi Dan Meta%olik 'e%elum di R' > klien mengatakan nafsu makan %aik, makan & :sehari $ porsi, sa)ur, lauk* minum 23; gelas:hari* 'elama di R' > klien mengatakan nafsu makan %aik, makan & :sehari sesuai dengan diit dari R', porsi ha%is* Klien mengatakan sering haus, minum K #3? gelas:hari* 2* =ola .liminasi

&$

'e%elum di R'

> klien mengatakan BAK 73# :hari, warna kuning jernih, %au khas urine* BAB $ :hari,

'elama di R'

> klien mengatakan BAK #3? G:hari, tidak terpasang DC, jumlah urin K$;""((:hari BAB $3- hari sekali

;* =ola pikir:kognitif dan persepsi 'e%elum di R'> klien mengatakan tidak mengalami masalah pada da)a ingatn)a 'elama di R'> klien mengatakan masih mampu mengingat tentang waktu, tempat dan orang3orang di sekitarn)a 7* Mekanisme koping 'e%elum sakit> klien mengatakan jika marah tidak mem%anting %arang atau ringan tangan tetapi marah sewajarn)a lalu mendiskusikan dengan anggota keluarga 'elama sakit> klien mengatakan semua (o%aan dihadapi dengan ikhlas dan diterima lapang dada #* =ola =eran Dan Hu%ungan 'e%elum sakit> klien mengatakan perann)a adalah se%agai seorang a)ah %agi ke3& anakn)a, dan seorang suami %agi istrin)a, klien mengatakan hu%ungan dengan keluarga, tetangga rumah tidak ada masalah 'elama sakit> klien mengatakan tidak %isa menjalankan perann)a, klien mengatakan hu%ungan dengan pasien lain %aik ?* =ola !ilai Dan Keper(a)aan Klien mengatakan seorang muslim, klien mengatakan mengerjakan shalat ; waktu diatas tempat tidur dan %erdoMa untuk kesem%uhann)a 6* =ola seksual reproduksi Klien mengatakan seorang laki3laki, sudah mempun)ai & orang anak, selama klien di R' tidak pernah mimpi %asah $"* Konsep diri

&-

Citra tu%uh> klien mengeluh akan anggota tu%uhn)a )ang lemah dan susah untuk digerakkan terutama kaki kanann)a )ang men)e%a%kan tidak %isa %erjalan Harga diri> klien merasa %erharga karena mempun)ai keluarga )ang men)a)angin)a terutama anak dan istri Ideal diri> klien mengatakan ingin (epat sem%uh dan dapat %erakti1itas seperti %iasa =eran diri> peran diri se%agai a)ah dan suami tida %isa dijalankan oleh klien Identitas diri> klien adalah seorang suami dan a)ah )ang )ang %ertanggung jawa% terhadap istri dan anak3anakn)a $$* =ersepsi diri Klien mengatakan pen)akitn)a ini adalah (o%aan dari sang pen(ipta, klien )akin %ahwa klien akan sem%uh seperti dulu

H. Pe,eri's%%n Penun)%n( $* =emeriksaan la%oratorium tanggal $":"6:-"$5lukosa puasa '5 8 '5=8 Biliru%in total =rotein total Al%umin 5lo%ulin Asam urat Kolesterol total 8rigliserida -* Hasil C83'CA! 6$2 $$*$; ;*; &*# $*? 2*2 $6$ 6& mg:dl u:l u:l mg:dl g:dl g:dl g:dl mg:dl mg:dl mg:dl #"3$$" "3&; "32; "*""3$*"" 7*23?*& &*;3;*3 -*23#*" ;"3-"" N$;"

&&

I.

Ther%.7 T%n((%l $#:#;:"#$" Infuse !aCl ",6 O Injeksi 1itamin B$ Injeksi ranitidine -" tpm $""mg -;mg

*. PERSEPSI KLIEN TENTANG PEN!AKITN!A Klien tidak mengetahui tentang pen)akitn)a namun klien memiliki harapan ingin (epat sem%uh K. HARAPAN KLIEN PADA PERAWAT Klien mengatakan kapan %isa pulang atau sem%uh* Klien %erharap %isa (epat sem%uh L. KESIMPULAN TENTANG KEADAAN KLIEN Klien masih dirawat di R'<D Dr* Moewardi ' C untuk kesem%uhan pen)akitn)a dan masih dirawat

ANALISA DATA Senin8 $# Se.&e,1er "#$" N+ H%ri:T(l $ 'enin D' > D%&% +'us E&i+l+(i =en)um%atan M%s%l%h =eru%ahan TTD Cha bibi

$"3"63$- 3 Keluarga

klien pem%uluh darah perfusi &2

"?*&"

mengatakan kelemahan pusing D > 3 3

ekstremitas otak dan kepala

jaringan

%agian kanan mengalami

Klien mengalami hemiparise deGtra 884> 8D> $7":$"" mmHg ! > ?? G:menit RR> -" G:menit

35C'> .2M74; 3kesadaran (omposmentis 3hasil C8 s(an

'enin "?*&"

D' > mengalami kesusahan dalam menggerakkan kaki kanan dan tangan kanann)a D > 3kekuatan otot kanan> 2:2, kiri ;:; 3Klien tampak lemah 3hemiparese pada ekstremitas kanan 3Ke%utuhan ADC semua di%antu oleh keluarga

hemiparese

5angguan mo%ilitas fisik Cha bibi

$"3"63$- 3klien mengatakan

&

'enin

D' > Klien mengatakan

Kelemahan anggota

Defi(it

$"3"63$- 3

gerak perawatan

&;

"?*&"

semenjak terjadi kelemahan pada ekstremitas kanan semua ke%utuhan:aktifitas di%antu oleh keluarga D > 3 =emenuhan ADC semua di%antu 3 .kstremitas deGtra mengalami kelemahan

(hemiparese)

diri

Cha bibi

II. $* -* &*

DIAGNOSA KEPERAWATAN =eru%ahan perfusi jaringan otak %:d pen)um%atan pem%uluh darah otak 5angguan mo%ilitas fisik %:d hemiparese Defi(it perawatan diri %:d kelemahan anggota gerak (hemiparese)

III. INTER5ENSI KEPERAWATAN N+ Tu)u%n In&er<ensi R%si+n%l TTD DP $ 'etelah dilakukan In0e.en0en& tindakan asuhan $* o%ser1asi dan $*mengetahui setiap peru%ahan )ang Chab (atat 884 terjadi pada klien se(ara dini dan ibi untuk menetapkan tindakan )ang tepat dapat -* %erikan posisi -* mengurangi tekanan arteri dengan se(ara kepala le%ih tinggi meningkatkan drainase 1ena dan Chab dengan memper%aiki sirkulasi sere%ral dengan $;3&"J letak jantung &7 ibi keperawatan selama &# jam diharapkan perfusi otak ter(apai optimal KH > jaringan

Klien gelisah 8idak keluhan 5C' 884 %atas

tidak &*

%antu &* untuk meningkatkan fungsi dengan %aik Chab ibi

meningkatkan ada fungsi, termasuk n)eri %i(ara jika pasien mengalami

kepala:pusing

normal> gangguan funsi 2* (iptakan 2*untuk .2M74; dalam lingkungan pengunjung tenang dan %atasi

men(ukupi

ke%utuhan

)ang istirahat tidur

normal:sta%il =upil isokor, reflek terhadap (aha)a positif

Cha bibi

;* anjurkan kepada ;* untuk men(egah deku%itus klien untuk alih %aring 7* anjurkan klien 7* %atuk dan mengejan dapat

untuk menghindari meningkatkan 8IK dan potensial Cha %atuk dan terjadi perdarahan ulang bibi mengejan %erle%ihan #* %erikan #* keluarga le%ih %erpartisipasi dalam Cha penjelasan kepada proses pen)em%uhan bibi keluarga tentang klien se%a%3

se%a% peningkatan 8IK dan aki%atn)a K+l%1+r%si ?* kola%orasi ?* memper(epat K< dan sem%uh dengan tim medis dalam pem%erian therap) $* otot kaji kekuatan $* untuk mengetahui se%erapa Cha bibi

'etelah dilakukan tindakan asuhan

kekuatan otot

&#

keperawatan selama &# jam diharapkan mampu melaksanakan aktifitas sesuai fisik dengan klien

-* u%ah posisi klien -* menurunkan resiko terjadin)a Cha tiap - jam iskemi( jaringan aki%at sirkulasi bibi darah )ang jelek pada daerah )ang tertekan &* %erikan papan kaki ekstremitas dalam ajarkan untuk melakukan latihan aktif ekstremitas )ang tidak sakit ;* lakukan gerak ;* otot 1olunter akan kehilangan tonus pasif ekstremitas )ang sakit pada dan kekuatann)a %ila tidak dilatih untuk digerakkan Chab ibi pada posisi fungsionaln)a pada Chab ibi

kemampuann)a dengan KH> 8idak sendi Bertam%ahn)a kekuatan otot, .kstremitas kanan ;:;, kiri ;:; Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mo%ilitas & 'etelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama $# jam diharapkan ke%utuhan klien dengan KH > Klien dapat ADC terpenuhi terjadi 2*

klien 2* gerakan aktif mem%erikan massa Chab tonus serta ibi memper%aiki fungsi jantung dan gerak pernafasan dan kekuatan otot

kontraktur

$*kaji kemampuan $* mengetahui hal3hal )ang tidak %isa dan melakukan perawatan diri -* %eri moti1asi -* moti1asi sangat penting untuk kepada klien mendorong klien %erusaha untuk melakukan melakukan seuatu sesuai dengan akti1itas dan %eri kemampuann)a Chab ibi tingkat dilakukan se(ara mandiri kekurangan untuk

&?

melakukan perawatan diri dengan kemampuan segar %ersih

%antuan

dengan &* reward:umpan %alik dapat Cha bibi

sikap sungguh reward:umpan %alik )ang positif mem%angkitkan semangat klien

sesuai &*%erikan

Klien tampak untuk setiap usaha dan )ang dilakukann)a atau ke%erhasilann)a Cha bibi

Cha bibi

I5. /%&%&%n Ke.er%3%&%n N+ DP $ H%ri:T(l *%, 'enin $"3"63$- $* "6*"" "6*$" -* mengkaji kekuatan otot Mengkaji 5C' '> 3 >.2M74; '> klien mengatakan tangan dan kaki kanann)a Cha mengalami kelemahan > kanan> 2:2, kiri ;:; "6*$; &* mengkaji kemampuan dan tingkat '> klien mengatakan kekuranga perawatan diri &6 untuk melakukan semua ke%utuhan ADC di%antu oleh keluarga bibi Cha bibi I,.le,en&%si Res.+n TTD

"6*&"

2* mengo%ser1asi K< dan mengukur '> 3 884 > kesadaran> CM 8D> $7":$"" mmHg !> ?? G:menit RR> -" G:menit

Cha bibi

Cha bibi

"6*&;

;* Mem%erikan posisi kepala le%ih '> klien mengatakan mau tinggi $;3&"J dengan letak jantung diatur posisi > tampak posisi kepala le%ih tinggi

$$*""

7* mem%erikan penjelasan kepada '> keluarga mengatakan keluarga tentang se%a% gangguan paham dengan apa )ang perfusi jaringan dijelaskan >3 Cha bibi

$$*$;

#* mem%erikan penjelasan kepada '> keluarga mengatakan keluarga dan klien tentang se%a% paham dengan apa )ang peningkatan 8IK dan aki%atn)a dijelaskan >3 Cha bibi

$$*&"

?* menganjurkan kepada klien untuk '> 3 alih %aring > klien tampak mau di alih %aringkan kanan dan kiri Cha bibi

$$*&;

6* mem%erikan moti1asi kepada klien '> klien mengatakan mau untuk tetap melaksanakan akti1itas %erusaha untuk %erlatih se(ara mandiri aktifitas > klien tampak %erusaha

$$*2;

$"* men(iptakan lingkungan )ang '> 3 n)aman dan aman >3

Cha bibi

'elasa $$3"63$"?*"" Mengo%ser1asi K< '>3 > klien tampak tidur Cha bibi

2"

"?*";

Mem%erikan therap) sesuai ad1i(e> Injeksi 1itamin B$ $""mg Injeksi ranitidine -;mg

'>klien mengatakan mau di%erikan o%at suntik > o%at masuk melalui I4 '>3 > linen terganti Cha bibi

"?*$" "?*$; "6*""

Mengganti linen

Mengu%ah posisi klien tiap - jam:alih '> %aring > Mengajarkan klien untuk melakukan '> klien mengatakan hafal gerak aktif pada ekstremitas )ang dengan gerakan )ang tidak sakit diajarkan > klien mengikuti sesuai dengan kemampuan Cha bibi Cha bibi

"6*$;

Mengajarkan klien untuk melakukan '>klien mengatakan hafal gerak pasif pada ekstremitas )ang dengan gerakan )ang sakit diajarkan >klien mengikuti sesuai dengan kemampuan

Cha bibi

$"*$; $$*&" $-*";

Mengu%ah posisi klien:alih %aring Mengganti (airan infuse !aCl ",6O Men(iptakan lingkungan

'> > klien alih %aring '> >

Cha bibi Cha bibi

)ang '> >

n)aman dan aman & Ra%u $-3"63$"?*"" "?*"; Mengo%ser1asi K< Merapikan tempat tidur

'>3 >klien tidur '> > tempat tidur

Cha bibi

2$

tampak%ersih "?*$; Mem%erikan therap) sesuai ad1i(e> Injeksi 1itamin B$ $""mg Injeksi ranitidine -;mg "?*$? "?*-; "6*&" Mem%erikan pasien ADC Mengganti a%%o(at alih %aring kepada '> > > pada saat jarum masuk > infuse terpasang pada tangan kiri $"*"" Mengajarkan melakukan $"*$; Mengajarkan melakukan kem%ali gerak aktif untuk '> klien mengatakan agak %agi lupa > klie mengikuti untuk '> 3 %agi > klien mengikuti Cha bibi Cha $"*&" $-*"" Mengu%ah alih %aring Men(iptakan lingkungan '> > klien miring kiri )ang '> > Cha bibi n)aman dan aman bibi pasif Cha bibi Cha bibi Cha '> > o%at masuk melalui I4

Mem%antu klien dalam pemenuhan '> '> klien mengatakan n)eri bibi

ekstremitas )ang sehat kem%ali gerak

ekstremitas )ang tidak sehat

Cha bibi Cha bibi 2-

Cha bibi

Cha bibi

Cha bibi

Cha bibi Cha bibi

2&

5. DP $

/%&%&%n Per'e,1%n(%n E<%lu%si TTD : )%, 'elasa $$3"63$$2*"" ' Keluarga mengatakan ekstremitas kanan mengalami kelemahan .kstremitas lemah, ekstremitas superior inferior mengalami hemiparise deGtra Kekuatan otot > superior 2:; A Masalah %elum teratasi = Canjutkan inter1ensi inferoir 2:; Cha bibi

N+. H%ri : T(l

'elasa $$3"63$$2*""

' Keluarga mengatakan masih susah menggerakkan anggota gerak se%elah kanan, tidak %isa %erjalan Kekuatan otot> kanan 2:2, kiri ;:; Klien tampak lemah A Masalah %elum teratasi = Canjutkan inter1ensi Cha bibi

&

'elasa $$3"63$$2*""

' Klien mengatakan masih %elum %isa melaksanakan pemenuhan ke%utuhan sehari3hari se(ara mandiri =emenuhan ADC di%antu oleh keluarga dan perawat 8ampak lemah A Masalah %elum teratasi = Canjutkan inter1ensi Cha bibi

Ra%u $-3"63$$2*"" $ ' Keluarga mengatakan ekstremitas kanan masih mengalami kelemahan .kstremitas lemah, ekstremitas superior inferior 22

mengalami hemiparise deGtra Kekuatan otot > superior 2:; A Masalah %elum teratasi = Canjutkan inter1ensi Ra%u $-3"63$$2*"" ' Keluarga mengatakan masih susah menggerakkan anggota gerak se%elah kanan, tidak %isa %erjalan Kekuatan otot> kanan 2:2, kiri ;:; Klien tampak lemah A Masalah %elum teratasi = Canjutkan inter1ensi & Ra%u $-3"63$$2*"" ' Klien mengatakan masih %elum %isa melaksanakan pemenuhan ke%utuhan sehari3hari se(ara mandiri =emenuhan ADC di%antu oleh keluarga dan perawat 8ampak lemah A Masalah %elum teratasi = Canjutkan inter1ensi Cha bibi Cha bibi inferoir 2:; Cha bibi

2;