LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NOMAL

A. Pengertian Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu (menurut UNPAD, Obstetri Fisiologi, 2007). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluardari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (37 sampai 42 minggu) tanpa disertai adanya penyakt (APN, 2008). Persalinan (labor) merujuk pada serangkaian proses pengeluaran hasil konsepsi dari dalam uterus melalui jalan lahir. Ada 4 elemen penting dalam persalinan dan kelahiran, yang disebut sebagai 4P, yaitu: Passageway (jalan lahir), Passanger (janin), Power (kekuatan/ tenaga), dan Psyche (jiwa). (Keperawatan Maternitas, 2011). Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa, persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta dan selaput ketuban) melalui jalan lahir pada usia kehamilan cukup bulan dan berlangsungtanpa adanya komplikasi.

B. Etiologi Persalinan Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori menghubungkan persalinan terjadi akibat faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. 1. Teori Penurunan Hormone Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Estrogen meninggikan kerentanan otototot rahim, sedangkan progesteron bekerja sebagai penenang otot- otot

polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his apabila kadar progesteron menurun. 2. Teori kontrol endokrin janin Pada maturitas janin yang tepat, kelenjar adrenal janin mensekresi kortikosteroid yang akan menimbulkan kontraksi dan memicu mekanisme persalinan. 3. Teori prostaglandin Prostaglandin dihasilkan oleh desidua uteri, tali pusat dan amnion, yang menjadi salah satu indikasi persalinan, dimana kontraksi prostaglandin meningkat dalam cairan amnion dan darah metrnal sesaat sebelum awitan persalinan. 4. Teori Plasenta menjadi tua Plasenta yang menjadi tua menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah dan hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. 5. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otototot rahim, sehingga menganggu sirkulasi utero- plasenta. 6. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 7. Teori Oksitosin Internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hypofise pars posterior. Dengan menurunnya kadar progesteron akibat tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitasnya sehingga persalinan dapat dimulai. 8. Teori berkurangnya nutrisi janin Teori ini menyatakan dimana berkurangnya nutrisi janin akibat tuanya plasenta akan memberikan feedback ke otak bahwa hasil konsepsi harus segera dikeluarkan.

C. Fisiologis Persalinan Normal Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang, yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode post partum. Persalinan dapat terjadi apabila didukung oleh beberapa faktor, antara lain: 1. Passageway (jalan lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin yang terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melewati jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. 2. Passanger (janin dan hasil konsepsi lain) Yang dimaksud passanger disini adalah janin, plasenta dan selaputnya serta cairan ketuban. Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin sehingga posisi dan besarnya kepala dapat mempengaruhi jalannya persalinan. 3. Power (kekuatan mengejan) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan, yang terdiri dari: a. His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot otot rahim yang terjadi sementara waktu. b. Retraksi: pemendekan otot otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi. c. Tenaga sekunder (meneran): kontraksi otot otot dinding perut dan diafragma serta ligamentous action terutama ligament rotundum. d. Power merupakan tenaga primer yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot otot rahim.

4.

Psikis wanita/ibu Persalinan dipengaruhi oleh adanya pikiran positif dalam menjalani persalinan.

5.

Penolong Peran dari penolong persalinan dalam hal ini adalah bidan ataupun dokter adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari skill dan kesiapan penolong dalam menolong persalinan.

D. Tanda Tanda Timbulnya Persalinan 1. His, merupakan kontraksi uterus yang dapat diraba dan menimbulkan pembukaan serviks. Kontraksi rahim dimulai dari kedua pacemaker yang letaknya di dekat kornu uteri bergeser ke tengah secara digital, kemudian ke bawah dekat serviks. Kontraksi menjadi sirkuler. Penyebab nyeri terjadi karena tekanan pada serat serat otot rahim ketika kontraksi. His yang menimbulkan pembukaan serviks dengan kecepatan tertentu disebut his efektif. Ciri ciri his efektif: a. Adanya fundal dominan kontraksi uterus pada fundus uteri b. Kontraksi berlangsung secara sinkron dan harmonis c. Adanya intensitas kontraksi yang maksimal d. Adanya fase relaksasi yang maksimal antara his e. Iramanya teratur dan frekuensinya semakin sering f. Lama his berkisar antara 40 60 detik 2. Show, Adalah keluarnya lendir bercampur darah yang lebih banyak akibat robeknya pembuluh darah waktu pembukaan serviks.

3.

Dialatasi dan efficement Dilatasi adalah terbukanya kanalis servikalis secara berangsur angsur akibat pengaruh his. Sedangkan, efficement adalah pendataran/ pemendekan kanalis servikalis. Saat serviks belum mendatar, panjang servikalis adalah 4 cm, saat serviks mendatar sebagian panjang kanalis servikalis adalah 2 cm kemudian saat serviks sudah mendatar panjang kanalis servikalis menjadi hilang sama sekali sehingga hanya tinggal osteum yang tipis setipis kertas.

4.

Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat.

5. 6.

Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.

E. Mekanisme Persalinan Mekanisme persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar pada saat persalinan (Cunningham, Mc Donald & Gant, 1995). Gerakan utama pada mekanisme persalinan: 1. Engagement (tertangkapnya kepala pada PAP): a. diameter biparietal melewati PAP b. nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan c. multipara terjadi permulaan persalinan d. kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP, flexi ringan 2. Descent (turunnya kepala): turunnya presentasi (kepala) pada inlet, dipengaruhi oleh tekanan cairan ketuban, tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong, kontraksi diafragma dan otot perut (kala II), melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.

3.

Flexi: majunya kepala karena mendapat tekanan serviks, dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi flexi (dagu lebih mendekati dada).

4.

Putaran paksi dalam: a. bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis b. usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir (bidang tengah dan PBP) c. terjadinya bersama dengan majunya kepala d. rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala didasar panggul

5.

Ekstensi: defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan ke atas.

6.

Putaran paksi luar: a. setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam b. ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP

7.

Ekspulsi: a. bahu depan sampai di bawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang, b. bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

F. Tahap Tahap Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu: 1. Kala I, merupakan kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap (10 cm) yang berlangsung rata-rata 10 12 jam pada primigravida dan 4 6 jam pada multigravida. Pada kala I terjadi penarikan serviks yang akan menyebabkan terjadinya

effacement, kepala janin turun ke dasar panggul, pelepasan selaput amnion dan penonjolan ketuban.

In partu (partu dimulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler kanalis servikalis. Proses persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu: a. Fase Laten, dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya barlangsung dibawah 8 jam. b. Fase Aktif Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap kuat/memandai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Terdiri dari 3 subfase: 1.) Akselerasi (fase percepatan): pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam. 2.) Dilatasi maksimal: pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam. 3.) Deselarasi: pembukaan menjadi lambat, dari 9 cm menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam. Perubahan fisiologis yang terjadi pada Kala I, antara lain: a. Perubahan kardiovaskuler Pada setiap kontraksi, 400 ml darah dialirkan dari uterus dan masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini menyebabkan curah jantung meningkat 10 15 %. b. Perubahan tekanan darah Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (systole naik 15 mmHg, diastole naik 5 10 mmHg). Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

c. Perubahan pernapasan Peningkatan aktivitas fisik dan pemakaian O2, terlihat dari peningkatan frekuensi pernapasan. d. Perubahan muskuloskeletal Sistem mengalami stress selama persalinan. Nyeri punggung dan nyeri sendi (tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm.

2.

Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. His terkoordinir lebih cepat dan lama, kirakira 2 3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa mengedan karena tekanan pada rektum, sehingga merasa seperti mau BAB dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang, dengan his dan mengedan yang terpimpin, lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Kala dua pada primigravida terjadi selama 1 - 2 jam dan pada multigravida -1 jam. Diagnosis pasti persalinan Kala II adalah dengan melakukan pemeriksaan dalam, dan diperoleh hasil: a. pembukaan serviks lengkap b. kepala bayi terlihat pada introitus vagina Perubahan fisiologis pada Kala II, antara lain: a. Perubahan integumen Jelas terlihat khususnya pada daya distensibilitas daerah introitus vagina. Meskipun dapat meregang, namun dapat pula terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina, sekaligus tidak dilakukan episiotomi.

b. Perubahan muskuloskletal Proses persalinan sendiri ataupun gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram kaki. c. Perubahan neurologi Endorphin endogen meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi. Selain itu anestesi fisiologis jaringan perineum yang ditimbulkan tekanan bagian presentasi, menurunkan persepsi nyeri. d. Perubahan pencernaan Bibir dan mulut dapat menjadi kering karena ibu bernapas melalui mulut, dehidrasi dan sebagai respon emosi terhadap persalinan. Selama Kala II, motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan pengosongan lambung menjadi lambat. Ibu seringkali merasa mual dan memuntahkan makanan yang belum dicerna setelah bersalin.

3.

Kala III Kala III persalinan dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir, ukuran uterus berkurang dan mengalami kontraksi dan retraksi sehingga plasenta terangkat dari dinding uterus. Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat memanjang, dan semburan darah tiba-tiba. Perubahan fisiologis Kala II: a. kontraksi terus berlangsung dan ukuran rongga uterus mengecil karena terjadi pengurangan ukuran tempat melekatnya plasenta b. sebagian dari pembuluh darah kecil akan robek saat plasenta terlepas; tempat melekatnya plasenta akan berdarah terus hingga seluruh uterus berkontraksi c. setelah plasenta lahir, dinding uterus berkontraksi dan menekan semua pembuluh darah sehingga menghentikan perdarahan dari tempat melekatnya plasenta.

Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama, yaitu pemberian oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir, melakukan penegangan tali pusat terkendali, dan massase fundus uteri. Tujuan: - Untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu - Mencegah perdarahan - Menghindari kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis

4.

Kala IV Kala IV persalinan dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum (setelah plasenta lahir). Dalam periode ini penting untuk mempertahankan kontraksi dan retraksi yang adekuat dan terus menerus, dapat dibantu dengan pemberian oksitosin. Perubahan fisiologis pada kala IV: a. Letak fundus korpus uteri yang berkontraksi kira kira dipertengahan umbilicus dan symphisis atau sedikit lebih tinggi b. Korpus uteri sebagian besar terdiri dari myometrium yang dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh desidua c. Dinding anterior dan posterior berada pada posisi erat (menempel), masing-masing tebal 4 5 cm karena pembuluh darah tertekan oleh kontraksi myometrium. Pemantauan pada Kala IV meliputi: a. kelengkapan plasenta dan selaput ketuban b. perkiraan pengeluaran darah c. laserasi atau luka episiotomi pada perineum dengan perdarahan aktif: - derajat I: mengenai mukosa dan perineum, tidak perlu dijahit; - derajat II: mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit); - derajat III: mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani;

- derajat IV: mengenai mukosa vagina, kulit, perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum, durujuk segera. d. keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.

G. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Pemeriksaan yang dilakukan pada persalinan meliputi: 1. Pemeriksaan darah lengkap: a. Haemoglobin/ Hematokrit: untuk mengkaji efek kehilangan darah pada pendarahan (Hb normal = 11, 4 15, 1 gr / dl) dan faktor RH = +/b. Tes golongan darah (A, B, AB, O), lama pendarahan (BT) dan waktu pembekuan darah (CT) 2. Ultrasonografi : untuk mengidentifikasi kehamilan ganda, anomaly janin, atau melokalisasi kantong amnion pada amniosintesis. 3. Kertas lakmus : bila merah menunjukan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru menunjukan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa. 4. Protein urine dan kadar glukosa darah serta urine reduksi

H. Penatalaksanaan Persalinan Normal Faktor yang perlu dinilai dan dicatat dalam persalinan, yaitu: 1. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali, frekuensi kontraksi uterus, lama terjadinya setiap kontraksi uterus, interval antara kontraksi pertama dengan berikutnya, pada kontraksi 2. Keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan atau gangguan gerakan pada janin, warna cairan ketuban, ketuban sudah menonjol / belum 3. 4. Riwayat alergi ibu, medikasi, saat makan terakhir Tanda tanda vital dan keadaan umum ibu, pemeriksaan diagnostic seperti protein urine dan glukosa 5. Denyut jantung janin (DJJ), presentasi dan tafsiran berat badan janin, tinggi fundus uteri

6.

Dilatasi dan pendataran serviks dan derajat penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vagina toucher) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan VT (seperti perdarahan antepartum)

I.

Komplikasi 1. 2. Perdarahan Infeksi

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL

A. Pengkajian Pengkajian Kala I: 1. Fase laten: a. b. Integritas ego: senang atau cemas Nyeri atau ketidaknyamanan: - Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan - Kontraksi ringan masing masing 5 30 menit berkisar 10 30 detik c. Seksualitas: serviks dilatasi 0 4 cm, rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatan atau terdapat flek lendir. 2. Fase aktif: a. b. Aktivitas/ istirahat: dapat menunjukkan kelelahan Integritas ego: dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan; ketakutan tentang pengendalian pernapasan (teknik relaksasi). c. Nyeri/ kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 5 menit berakhir 30 40 detik d. Keamanan: - irama jantung janin terdeteksiagak kebawah pusat pada posisi vertex - DJJ bervariasi dan perubahan periodic umumnya teramati pada respon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin e. Seksualitas - dilatasi serviks kira kira 4 8 cm (1,5 cm / jam pada multipara, 1,2 cm / jam pada nulipara)

- Perdarahan dalam jumlah sedang - Janin turun 1 2 cm di bawah tulang iskial

Fase deselerasi: a. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat 5 10 mmHg diatas nilai normal klien, nadi meningkat. b. Integritas ego: Perilaku peka, dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan pengingat tentang pernapasan. c. Eliminasi: Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase janin pada posisi posterior. d. Makanan/ cairan: Mual/ muntah dapat terjadi. e. Nyeri/ ketidaknyamanan: - kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2 3 menit dan berakhir 4560 detik - ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen/ sakral - dapat menjadi sangat gelisah atau ketakutan - dapat terjadi sensasi kesemutan pada ujung jari, ibu jari, dan wajah - tremor kaki dapat terjadi f. Keamanan: Diforetik, irama jantung janin terdengar di atas simpisis pubis. g. Seksualitas: - dilatasi serviks dari 8 10 cm - penurunan janin dari +2 - +4 - tampilan darah dalam jumlah berlebihan

Pengkajian kala II 1. Aktivitas / istirahat: melaporkan kelelahan, ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata. 2. Sirkulasi: TD dapat dapat meningkat 5 10 mmhg diantara kontraksi. 3. Integritas ego: dapat merasa kehilangan control/ sebaliknya. 4. Eliminasi - adanya keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus - distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong. 5. Nyeri / ketidaknyamanan: Dapat merintih/ menangis selama kontraksi; melaporkan rasa terbakar/ meregang pada perineum; kaki dapat gemetar selama upaya mendiorong; kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit. 6. Pernapasan: frekuensi napas meningkat 7. Keamanan: Diaphoresis, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi. 8. Seksualitas: serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%, peningkatan perdarahan pervaginam, penonjolan rectum dengan turunnya janin, membran dapat rupture jika masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

Pengkajian kala III 1. 2. Aktivitas / istiraha: perilaku senang sampai keletihan. Sirkulasi: - TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal dengan cepat - Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgesic - Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan 3. 4. 5. Makanan/ cairan: kehilangan darah (normal : 250 300 cc). Nyeri/ ketidaknyamanan: tremor kaki dan menggigil Keamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan/ laserasi; perluasan episiotomy/ laserasi jalan lahir mungkin ada. 6. Seksualitas: darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1 5 menit setelah bayi lahir; tali pusat memanjang.

Pengkajian kala IV 1. 2. Aktivitas/ istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk/ berenergi. Sirkulasi: - Nadi biasanya lambat (50 70 dpm) karena hipersensitivitas vagal - TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan (HKK) - Mungkin edema pada ekstremitas dan wajah - Kehilangan darah selama persalinan 400 500 ml 3. Integritas ego: reaksi emosional bervariasi : seperti eksitasi, tidak berminat (lelah), kecewa; takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal

4.

Eliminasi: haemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter, diuresis terjadi jika tekanan bagian presentasi menghambat aliran urine

5. 6.

Makanan/ cairan: haus, lapar, mual Neurosensori: sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anastesi spinal, hiperfleksi.

7.

Nyeri/ ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor.

8.

Keamanan: suhu tubuh meningkat sedikit (rehidrasi, pengerahan tenaga)

9.

Seksualitas: - Fundus keras terkontraksi - Drainase vagina/ lochea jumlahnya sedang, merah gelap, dengan beberapa bekuan kecil - Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis - Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara - Payudara lunak, puting tegang

B. Diagnosa Keperawatan Kala I 1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, tekanan pada jaringan sekitar, dilatasi jaringan/ hipoksia, stimulasi ujung saraf simpatis dan parasimpatis. 2. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih. 3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi.

4.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pola napas (napas mulut), penurunan masukan, kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral yang cepat.

5.

Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea/ infeksi.

Kala II 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif. 2. Keletihan berhubungan dengan penurunan produksi metabolik,

peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis/ emosional yang besar, adanya nyeri. 3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/ tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.

Kala III 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan. 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/ pembatasan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.

Kala IV 1. 2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis /edema jaringan. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/ peningkatan perkembangan anggota keluarga. 3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan myometrium dari mekanisme homeostatik

C. Intervensi Keperawatan Kala I, prioritas masalah: 1. 2. 3. 4. 5. Nyeri akut Perubahan eliminasi urine Ansietas Resiko tinggi kekurangan volume cairan Resiko tinggi cedera pada janin

Intervensi: Dx.1: 1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan nonverbal R/ mengetahui derajat nyeri pasien sehingga dapat ditentukan intervensi yang tepat 2. Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30 menit. R/ memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien (agen anestetik dapat mengubah pola kontraksi uterus). 3. Bantu dalam penggunaan tekhnik pernapasan/ relaksasi dan distraksi yang tepat, serta pada masase abdomen. R/ tekhnik pernapasan membantu merilekskan pasien, meningkatkan kontrol dan mengalihkan perhatian dari nyeri, memudahkan kemajuan persalinan normal. 4. Bantu tindakan kenyamanan (mis. gosokan punggung, perubahan posisi, tekanan sakral). R/ meningkatkan relaksasi dan perasaan sejahtera (posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena cava, posisi secara periodik mencegah kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan.

Dx. 2: 1. Pantau masukan/ haluaran, perhatikan berat jenis urine. R/ masukan dan haluaran harus seimbang, konsentrasi meningkat sesuai dengan peningkatan haluaran urine, waspada terhadap dehidrasi. 2. Pantau suhu setiap 4 jam, pantau TTV atau DJJ sesuai indikasi. R/ dehidrasi dapat meningkatkan suhu, TD, nadi, pernapasan, dan DJJ. 3. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari 1 - 2 jam. R/ penurunan janin dapat terganggu bila terjadi distensi kandung kemih. 4. Kolaborasi dalam pemasangan kateter sesuai indikasi. R/ mencegah terjadinya distensi kandung kemih yang dapat menyebabkan atoni uteri, menghalang turunnya janin, menimbulkan trauma pada presentasi janin.

Dx. 3: 1. Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang budaya, dan peran orang terdekat/ pelatih. R/ sebagai informasi dasar untuk pemberian intervensi selanjutnya. 2. Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur, berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan. R/ pendidikan dapat menurunkan stress dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan. 3. Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan kenyamanan. R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas, memberikan strategi koping. 4. Tentukan kebutuhan hiburan, anjurkan berbagai aktivitas hiburan. R/ membantu mengalihkan perhatian dari persalinan, membuat waktu yang dilewati terasa lebih cepat.

Dx. 4: 1. Pantau masukan/ haluaran cairan. R/ masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derajat hidrasi. 2. Pantau suhu setiap 4 jam, pantau TTV atau DJJ sesuai indikasi. R/ dehidrasi dapat meningkatkan suhu, TD, nadi, pernapasan, dan DJJ. 3. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral sesuai indikasi. R/ mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas, bertindak sebagai pengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi;mengatasi beberapa efek negatif dari anestesi atau analgesik. 4. Kolaborasi dalam memantau kadar hematokrit (Ht) R/ Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.

Dx. 5: 1. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan posisi janin dan presentasi. R/ abnormalitas seperti presentasi wajah, dan posterior memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama. 2. Pantau DJJ dengan sering, perhatikan variasi dan perubahan periodik pada respons terhadap kontraksi uterus. R/ DJJ harus direntang 120 160 dpm dengan variasi rata rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus 3. Posisikan klien pada posisi miring kiri. R/ meningkatkan perfusi plasenta; mencegah sindrom hipotensi terlentang. 4. Kolaborasi pemberian O2 R/ meningkatkan O2 ibu yang tersedia untuk ambilan fetal

Kala II, proritas masalah: 1. 2. 3. Nyeri akut Keletihan Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin

Intervensi: Dx. 1: 1. Kaji skala nyeri R/ mengklarifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang tepat. 2. Pantau dan catat aktivitas uterus setiap kontraksi R/ memberi informasi tentang kemajuan kontinyu, membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan

pengkajian dan intervensi segera. 3. Bantu pasien memiliki posisi optimal untuk meneran R/ posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan. 4. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan, bantu klien untuk merilekskan semua otot dan beristirahat di antara kontraksi. R/ relaksasi di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan/ kelelahan otot. 5. Kolaborasi dalam pemberian anestesi dan posisikan blok sadel atau anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai indikasi. R/ pemberian anestesi dan posisi yang tepat menjamin penempatan tepat dari obat-obatan dan membantu mencegah komplikasi.

Dx. 2: 1. Kaji tingkat keletihan, dan perhatikan aktivitas/ istirahat segera sebelum awitan persalinan.

R/ jumlah keletihan adalah kumulatif, seseorang yang tidak mengalami istirahat pada awitan persalinan, dapat mengalami perasaan kelelahan lebih besar. 2. Anjurkan istirahat/ relaksasi di antara kontraksi. R/ menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan melahirkan. 3. Anjurkan penggunaan tekhnik relaksasi. R/ ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap turunnya janin serta dapat memperpanjang persalinan. 4. Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi. R/ malposisi dan malpresentasi dapat memperlama persalinan dan menyebabkan/ meningkatkan keletihan. 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan dengan glukosa secara oral bila diinginkan/ diizinkan atau secara parenteral bila klien pada situasi perawatan akut. R/ melengkapi cadangan yang mungkin telah menurun pada persalinan, dan yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria.

Dx. 3: 1. Kaji station janin, presentasi dan posisi; bila janin pada posisi posterior oksiput, tempatkan klien menyamping. R/ malpresentasi seperti wajah, mentum (dagu) atau kening dapat memperlama persalinan dan meningkatkan resiko terhadap hipoksia. 2. Kaji pola pernapasan klien. R/ mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif. 3. Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekshalasi setiap 10 20 detik selama upaya mengejan. R/ membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat. 4. Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi.

R/ meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine, dan memindahkan tekanan dan bagian presentasi dari tali pusat, meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.

Kala III, prioritas masalah: 1. 2. Nyeri akut Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Intervensi: Dx. 1: 1. Kaji skala nyeri R/ mengetahui derajat nyeri sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat. 2. Bantu penggunaan teknik relaksasi R/ pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi. 3. Beri kompres es pada perineum setelah bayi lahir R/ mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, member kenyamanan dan anastesi local. 4. Bantu dalam perbaikan episiotomy bila perlu R/ penyambung tepi memudahkan penyembuhan.

Dx. 2: 1. Pantau tanda kehilangan cairan berlebihan (syok) R/ hemoragie dihubungkan dengan kehilangan cairan > 500 ml, dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disilentasi, peka rangsang, penurunan kesadaran. 2. Monitor TTV R/ efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi.

3.

Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta R/ pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.

4.

Kolaborasi pemberian cairan parenteral. R/ membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi organ vital.

Kala IV, prioritas masalah: 1. 2. 3. Nyeri akut Perubahan proses keluarga Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Intervensi: Dx. 1: 1. Kaji sifat dan derajat kenyamanan R/ membantu mengidentifikasi factor yang memperberat nyeri. 2. Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama post partum. R/ informasi dapat mempengaruhi ansietas berkenaan dengan rasa takut tentang ketidaktahuan yang dapat memperberat persepsi nyeri. 3. Inspeksi perbaikan episiotomi/ laserasi. R/ trauma dan edema meningkatkan derajat nyeri dan menyebabkan sters pada garis jahitan. 4. Ajarkan teknik relaksasi R/ meningkatkan kontrol terhadap nyeri. 5. Kolaborasi pemberian analgesic sesuai kebutuhan. R/ menurunkan persepsi nyeri dengan bekerja pada pusat otak.

Dx. 2: 1. Fasilitasi interaksi antar klien/ pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.

R/ membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga. 2. Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. R/ kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan antara bayi dengan kedua orangtuanya. 3. Catat pengungkapan/ perilaku yang menunjukan kurang minat atau kedekatan R/ datangnya anggota keluarga baru menciptakan periode disekulibrium sementara melakukan pengabungan anak baru dalam kelurga kekecewaan atau

Dx. 3: 1. Kaji nadi dan TD tiap 15 menit R/ bila perpindahan cairan terjadi dan darah direduksikan ke dalam vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardi ringan dapat terlihat. 2. Kaji jumlah, warna dan sifat lochea tiap 15 menit R/ mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan serviks yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. 3. Catat lokasi dan konsistensi fundus tiap 15 menit R/ aktivitas miometrium uterus menimbulkan homeostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. 4. Masase fundus bila lunak secara perlahan. R/ merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. 5. Panggul tempatkan pada posisi rekumben R/ mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal.

6.

Kolaborasi dalam pemberian oksitosin R/ merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah.

D. Implementasi Keperawatan Merupakan penerapan dari rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi

E. Evaluasi Keperawatan Kala I 1. 2. 3. Nyeri hilang atau terkontrol Pola eliminasi urine kembali normal Ansietas hilang atau berkurang sampai pada kondisi yang dapat ditangani 4. 5. Tidak terjadi kekurangan volume cairan Tidak terjadi cedera pada janin

Kala II 1. 2. 3. Nyeri hilang atau terkontrol Pasien dapat berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas pada janin

Kala III 1. 2. Nyeri hilang atau terkontrol Tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kala IV 1. 2. Nyeri hilang atau terkontrol Pasien dapat mendemonstrasikan perilaku kesiapan terhadap perubahan proses keluarga. 3. Tidak terjadi kekurangan volume cairan

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E. dan Mary Frances Moorhouse. Rencana Perawatan Maternal/ Bayi: Pedoman untuk Perencenaan dan Dokumentasi Perawatan Klien Edisi 2. Jakrta: EGC.

Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung Bagian Obstetric dan Gynecology. Obstetri Fisiologi. Bandung : Elemen.

Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Asuhan Persalinan Normal (APN). Jakarta: DEPNAKES.

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Reeder, Martin. 2011. Keperawatan Meternitas Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga, Edisi 18. Jakarta : EGC