Skenario A Blok 19 MrSquid,a 64 year old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief complaint progressive

itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral since 6 moths ago. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feel pain and rigidity on his knees since 3 moths ago. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer irregularly. Physical examination: General status : Compos mentis, vital signs within normal limit

Dermatological status :Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral. Erythematous plaque with thick white sales on his scalp I. KlarifikasiIstilah 1. Itchy thick erythematous plaques: penonjolanlebihdari denganpermukaan yang flat yang gataltebaldankemerahan. 2. Papule: tonjolanlesipadakulit yang kecil, berbatastegas, danpadat. 3. topicalbethamethasone: glukokortikoidsintetik, steroid antiradang yang paling aktif yang diberikansecara topical (zatsepertiantiinfeksi yang dioleskanpadadaerahtertentudikulit da hanyamempengaruhidaerah yang diolestersebut) dalambentukberbagaimacamgaramsebagaiantiradang, sebagaipenggantiuntukinsufisiensi adrenal dansebagaiimunosupresan. 4. Ointment: sediaan padatuntukpemakaianluartubuhbiasanyamengandungsubstansiobat 5. Moisturizer: campurankompleksdarizatkimia khususdibuatuntukmembuatlapisanterluardarikulitatau lebihlembutdanelastis. 6. erythematous papule: papulkemerahan 7. scales: struktursepertipiring yang kompakatauserpihankecilsepertiselepitelbertandukpadapermukaantubuh 8. destruction of nail plate: (kerasdantranslusendanterdiridari keratin) kerusakandarilempeng kuku semi 0,5 cm

yang epidermis

II.

IdentifikasiMasalah 1. MrSquid,a 64 year old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral since 6 moths ago. 2. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. 3. He feel pain and rigidity on his knees since 3 moths ago. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer irregularly. 4. Physical examination: General status: compos mentis, vital signs within normal limit Dermatological status: Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral. Erythematous plaque with thick white sales on his scalp

III.

AnalisisMasalah 1. MrSquid,a 64 year old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral since 6 moths ago. a. Bagaimanamorfologidariitchy thick erythematous plaques? b. Apasajaetiologidariitchy thick erythematous plaques? c. Bagaimanapatogenesisitchy thick erythematous plaques? d. Bagaimanamaknaklinis 6 bulan yang lalu? 2. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. a. Bagaimanapatofisiologipapul? b. bagaimanaPredileksikasus? c. Bagaimanapatogenesisdarikerusakan nail plate?

3. He feel pain and rigidity on his knees since 3 moths ago. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer irregularly. a. Bagaimanapatofisiologinyeridankakupadalutut? b. Bagaimanacarakerja topical bethamethasone ointment? c. Bagaimanacarakerja moisturizer? d. Bagaimana efek penggunaan topical bethamethasone ointment dan moisturizer? Pemberian Bethametasone topical dan moisturizer merupakan penatalaksanaan tepat untuk kasus psoriasis vulgaris atau chronic plaque psoriasis. Namun pengunaan yg tidak teratur dapat mengurangi efektivitas obat sehinga bisa menyebabkan tidak terjadinya resolusi yg diharapkan, selain itu bethametasone yg merupakan kortikosteroid potensi sedang bisa jadi tidak cukup kuat untuk mengatasi psoriasis yg dialami pasien sehingga diperlukan potensi kuat atau yg sangat kuat. Pada kasus-kasus psoriasis yg parah (melibatkan lebih dari 20% BSA-body surface area) pengobatan topikal sering kali tidak cukup sehingga diperlukan pengobatan sistemik maupun dengan penyinaran UV atau terapi kombinasi 4. Physical examination: General status: compos mentis, vital signs within normal limit Dermatological status: Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral. Erythematous plaque with thick white sales on his scalp a. Bagaimanainterpretasidanpatofisiologidari dermatological status? Patofisiologi: eritema dan deskemuasi Eritema timbul karena terjadi dilatasi pembuluh darah. Hal ini merupakan akumulasi yg timbul dari inflamasi yg disebabkan oleh peningkatan aktivitas sel langerhans, sel T yg mengaktifkan sitokin dan faktor pertumbuhan yg berlebihan. Deskemuasi kulit sendiri terjadi karena terjadi gangguan dalam regenerasi kulit. Umumnya pergantian kulit terjadi 21 hari pada psoriasis menjadi 3-4 hari. 5. Apa differential diagnosis kasus?
DIAGNOSA BANDING PSORIASIS merupakan suatu penyakit kulit yang di tandai dengan berbagai bentuk klinis yaitu Psoriasis vulgaris, Psoriasis gutata , Psoriasis pustulosa, Psoriasis generalisata von Zumbusch, Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barbe), Psoriasis inversa (psoriasis fleksural), Psoriasis

eksudativa, Psoriasis seboroik, Psoriasis kuku , Eritroderma psoriatik dan Psoriasis arthritis. Psoriasis memberikan keluhan berupa gatal ringan berupa bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular, atau plaka

6. Tabel I. Diagnosis banding psoriasis DIAGNOSIS Psoriasis vulgaris DIAGNOSIS BANDING Dermatitis numularis atau neurodermatitis, tinea korporis, liken planus, lupus eritematosus, parapsoriasis, cutaneous T cell leukemia Psoriasis inversa Dermatitis seboroik, dermatitis popok, tinea kruris, kandidosis Psoriasis gutata Ptiriasis rosea, dermatitis numularis, erupsi obat, parapsoriasis, sifilis II, cutaneous T cell leukemia Eritrodermik psoriasis Dermatitis atopic, dermatitis seboroik, dermatitis kontak alergi, erupsi obat, ptriasis rubra pilaris, ptiriasis rosea, fotosensitivitas, cutaneous T cell leukemia, limfoma kutis Psoriasis kuku Tinea unguium, kandidosis, traumatik onikolisis, liken planus, 20 nail dystrophy, dariers disease Psoriasis seboroik Dermatitis seboroik, tinea kapitis, ptiriasis amiantasea, ptiriasis rubra pilaris, eritroderma, lupus eritematosus, karsinoma Bowen Psoriasis palmoplantar Dermatitis tangan, dermatitis kontak alergi, tinea, sifilis II, skabies, limfoma kutis, infeksi jamur Psoriasis pustulosa Impetigo herpetiformis, pustular dermatosis generalisata subkorneal, erupsi obat pustulosa, akrodermatitis enteropatika (anak). 7. Bagaimanacaramenegakkan diagnosis?
CARA DIAGNOSIS Cara diagnosis penyakit psoriasis yang merupakan jenis penyakit kulit yang tidak menular ini, sebenarnya sama dengan berbagai penyakit kulit lainnya, yaitu melalui berbagai tahapan cara diagnosis, mulai dari anamnesis yaitu suatu cara teknik diagnosis dengan mengadakan semacam wawancara pada pasien untuk mengumpulkan berbagai data tentang identitas pasien, keluhan utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit ataupun riwayat penyakit dalam keluarga. Anamnesis merupakan suatu teknik terpenting dalam menentukan diagnosa suatu penyakit dimana hampir 80% penegakan diagnosa suatu penyakit berasal dari data-data anamnesis, begitu pula

pada penyakit psoriasis. Setelah anamnesis, langkah berikut yang di tempuh dalam mendiagnosa suatu penyakit adalah dengan melakuakn pemeriksaan fisik pada pasien, pemeriksaan fisik ini di lakuakn secara menyeluruh dari ujung rambut sampai kaki, pada pemeriksaan ini juga di kumpulkan data-data menyangkut derajat kesadaran pasien, pengukuran tanda-tanda vital(Tekanan darah, suhu, nadi,dll), setelah pemeriksaan fisik, selanjutnya jika ada indikasi lain , sebaiknya di lakukan pemeriksaan fisik tambahan, seperti neurologis dan sebagainya. Jika setelah itu proses selanjutnya apabila masih ada keraguan dalam penentuan diagnosa, maka sebaiknya di lakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang ini dilakukan dengan tujuan sebagai penunjang dalam menegakan diagnosa pasti suatu penyakit. Pemeriksaan penunjang ini dapat di lakukan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi sesuai dengan indikasi suatu penyakit.

DIAGNOSA PSORIASIS

Anamnesis

Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Terdapat keluhan timbul bercak merah di daerah predileksi psoriasis, yaitu pada daerah scalp (kulit kepala), perbatasan dengan wajah, pada daerah siku atau lutut, sakral gluteal, kulit kepala, telapak tangan dan kaki dengan pola distribusi Bilateral, biasanya simetris (daerah predileksi).

Pada anamnesis juga di tanyakan keluhan lain, misalnya pakah gatalnya terjadi pada waktu atau musim tertentu atau akibat pemakaian bahan-bahan kosmetik tertentu, reaksi alergi akibat obat, kontak dengan barang atau benda iritan dan sebagainya. Riwayat penyakit dan riwayat kesehatan di keluarga juga perlu di tanyakan, karena penyakit psoriasis ini dapat di turunkan secara genetik, adanya penyakit kronis seperti gagal ginjal kronik atau diabetes juga perlu di tanyakan, selain itu pola kebiasaan hidup juga perlu di telusuri, karena walaupun penyakit ini tidak menular tapi dapat berhubungan dengan sistim imun, dimana sistim imun yang rendah, merokok, alkohol dan lain sebagainya merupakn faktor predisposisi penyakit ini. dan perlu di ingat penyakit ini sering di temukan pada penderita dengan imun yang rendah seperti penderita yang mengkonsumsi obat-obatan imonosupresan ataupun penderita HIV AIDS.

Pemeriksaan fisik

Kelainan kulit pada psoriasis dapat berupa bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular, atau plakat, dapat berkonfluensi.

spongiformis kecil

Terdapat 3 tanda psoriasis, yaitu: Fenomena tetesan lilin

Skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan gelas alas. Fenomena Auspitz Skuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata. Fenomena Kobner (isomorfik) Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan, setelah kira-kira 3 minggu dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Tanda ini tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis.

Video Tanda khas psoriasis

Pemeriksaan Patologi anatomi, di dapatkan : Akantosis (penebalan lapisan kulit stratum spinosum) dengan elongasi teratur dari rete ridges, dan penebalan pada bagian bawahnya. Penipisan epidermis lempeng suprapapilar dengan kadang-kadang terdapat pustul

Papilomatosis Berkurang atau hilangnya stratum granulosum Hyperkeratosis, parakeratosis, serta abses Munro

Pada dermis ditemukan infiltrasi sel-sel polinuklear, limfosit dan monosit serta pelebaran dan berkelok-keloknya ujung-ujung pembuluh darah.

8. Apa working diagnosis kasus? 9. Apasajapemeriksaanpenunjang yang diperlukan? 10. Bagaimanaepidemiologidanfaktorresikokasus?

Psoriasis arthritis merupakan kelainan tersendiri. Sekitar 5-7% pasien psoriasis mengalami psoriasis arthritis, atau mungkin terjadi tanpa adanya kelainan kulit. Jumlahnya menjadi lebih besar bila dihubungkan secara kebetulan. Kejadian psoriasis dan arthritis dapat bersamaan pada 15% kasus, psoriasis mengawali artritis pada 60% kasus sedangkan 25% kasus sebaliknya.

Tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk pembentukan psoriasis disertai peningkatan insidensi pada anggota keluarga. Lebih dari ribuan gen, terutama gen respon imun dan proliferasi diketahui berperan dalam patogenesis dan terbentuknya psoriasis. Faktor lingkungan termasuk trauma pada kulit, infeksi virus atau bakteri, rokok dan stress dapat mempengaruhi penyakit. Obat tertentu seperti penghambat ACE (angiotensin converting enzym) dan litium dapat menjadi faktor presipitasi atau memperburuk perjangkitan 11. Bagaimanaetiologikasus?
Etiologi atau penyebab belum diketahui, yang jelas perubahan pada kulit ini terjadi karena pergantian kulitnya terlalu cepat. Sel-sel kulit memiliki siklus hidup. Tubuh kita memproduksi sel baru di tingkat lapisan kulit terdalam. Sel-sel kulit secara bertahap bergerak ke atas melalui lapisan kulit kita sampai mereka mencapai tingkat terluar. Kemudian lapisan kulit itu akan mati dan mengelupas. Seluruh proses biasanya memakan waktu sekitar 21 sampai 28 hari. Pada psoriasis, proses ini dipercepat dan hanya membutuhkan waktu dua sampai enam hari. Akibatnya, sel-sel yang tidak sepenuhnya matang membangun dengan cepat di permukaan kulit, menyebabkan merah, bersisik, patch berkerak ditutupi dengan sisik keperakan. Patch ini dapat dengan mudah ditumpahkan. Penyakit ini tidak menular tetapi dapat di turunkan secara genetik, selain itu faktor imunologik juga berperan (untuk memahami bagaimana faktor genetik dan imonologi berperan pada psoriasis dapat di baca pada posting saya sebelumnya

DISINI). Berbagai penyelidikan yang lebih mendalam penyebabnya yang pasti masih banyak dilakukan.

untuk

mengetahui

12. Bagaimanapatogenesiskasus?
Aktivasi sel T a. Telah banyak diketahui bahwa regulasi abnormal dari sel T yang berhubungan dengan interaksi antara keratinosit dan jaringan kompleks sitokin terlibat dalam patogenesis psoriasis. Defek primer terdapat pada keratinosit, sedangkan trauma fisik maupun kimia pada keratinosit yang mengalami defek tersebut dapat mengaktifkan sintesis dan pelepasan sitokin yang berakibat aktivasi limfosit T yang antigenindependent. Hal ini lebih jauh lagi akan menyebabkan pelepasan sitokin tambahan yang diikuti oleh proliferasi keratinosit, limfosit T, dan inflamasi. b. Telah didemonstrasikan bahwa sitokin yang disekresi oleh sel epidermis yang mengalami psoriasis berpotensi mengaktivasi limfosit T jauh lebih banyak dari pada sitokin yang disekresi oleh sel epidermis kulit yang normal. c. Dipastikan juga bahwa hanya keratinosit yang mengalami psoriasis yang berespon terhadap pesan dari set T teraktivasi dengan mengadakan hiperproliferasi, oleh karena reseptor spesifik yang dimilikinya atau mekanisme penyampaian sinyal. Hiperproliferasi keratinosit d. Waktu yang dibutuhkan keratinosit yang mengalami psoriasis untuk berproliferasi sangat pendek, yaitu 4 hari. Sedangkan pada keratinosit normal proses pembentukan dan pematangan adalah 26 hari. Growth factors, yang dihasilkan dari berbagai macam tipe sel diyakini mengontrol proliferasi. Angiogenesis Keratinosit diduga sebagai sumber utama sitokin pro-angiogenik, tapi mekanisme pasti dari angiogenesis pada psoriasis belum diketahui. f. Pada pembentukan plak psoriasis, sel endotel membengkak dan teraktivasi memunculkan apparatus golgi prominen dan Weibel-Palade bodies. Sel endotel yang teraktivasi bermigrasi, berkembang, dan menempel pada membran basal dengan pericytes yang menyokong struktur untuk membentuk jaringan pembuluh darah baru. Aktivasi dan pembengkakan sel endotel mengakibatkan perluasan ruang interstisial, dan pembuluh darah dermis berdilatasi. g. Meskipun angiogenesis mungkin bukan peristiwa utama pada patogenesis psoriasis, pemahaman tentang tahapan menuju angio-proliferasi dapat membantu menemukan obat anti-psoriasis baru. Mediator inflamasi h. Aspek inflamasi pada psoriasis secara fisik ditandai dengan adanya kemerahan pada plak psoriasis. Dasar biokimia dari jalur inflamasi dari beberapa mediator sistem imun adalah variasi sitokin yang dihasilkan dari keratinosit dan protein lainnya yang terlibat dalam respon inflamasi, yang meningkat pada psoriasis dalam level lokal maupun sistemik. Pituitary adenylate cyclase activating polypeptide (PACAP) adalah suatu mediator inflamasi yang kerjanya meningkat pada lesi psoriasis. Keterlibatan PACAP yang merupakan suatu neuropeptida menyebabkan kecenderungan psoriasis memburuk dengan stres, karena neuropeptida diketahui berhubungan dengan interaksi kulit dan sistem saraf. e.

i.

13. BagaimanaGambaranklinikkasus 14. Bagaimanapenatalaksanaankasus?

PENATAKSANAAN PSORIASIS Dalam penatalaksanaan penyakit psoriasis, kita juga harus mempertimbangkan faktor- faktor pemilihan obat. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan pengobatan :

Usia : anak-anak, remaja, dewasa muda, usia pertengahan, atau lebih dari 60 tahun

Bentuk klinis psoriasis : vulgaris, gutata, palmar dan papulopustulosa, pustulosa generalisata, eritrodermik psoriasis. Lokasi dan penyebaran lesi : terlokalisasi di telapak tangan dan kaki, scalp, daerah anogenital, menyebar pada kurang dari 5% tubuh, generalisata atau penyebaran lebih dari 30%. Pengobatan sebelumnya : radiasi ion, glukokortikoid sistemik, fotokemoterapi (PUVA), siklosporin, methotrexate. Penyakit penyerta : misalnya HIV-AIDS.

15. Bagaimanapencegahankasus?
a. Menghindari atau mengurangi faktor pencetus, yaitu stres psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, cahaya, gangguan metabolik, obat, alkohol, merokok dan pola hidup lain yang dapt meningkatkan resiko penurunan sistim imun seperi seks bebas sehingga tertular penyakit AIDS.

16. Komplikasikasus? pasien dengan psoriasis memiliki peningkatan morbilitas dan mortalitas terhadap kejadian kardiovaskular, khususnya pada penyakit psoriasis kulit yang berat dan dalam waktu yg lama. Resiko miokardial infark meningkat pada usia yg lebih muda dengan severe psoriasis. Psoriasis bisa meyebabkan kesulitan psikososial. Kesulitan emosional ini meningkat akibat penampilan yg menyebabkan kurang percaya diri, sosial rejection, guilt, memalukan, emptiness, masalah seksual dan imparement of profesional ability. Psikological stres bisa memicu depresi dan kecemasan. Prevansi dari ide untuk bunuh diri dan depresi pada pasien lebih tinggi dilaporkan daripada kondisi medis lainnya 17. Prognosis?
PROGNOSIS PSORIASIS

Tidak menyebabkan kematian tapi bersifat kronik residif. Psoriasis gutata mempunyai prognosis yang lebih baik daripada psoriasis yang terjadi secara lambat dan difus, serta mempunyai masa remisi yang lebih lama setelah terapi. Remisi psoriasis dilaporkan sebesar 39% dari 5.355 pasien

18. KDU? 3A

IV.

Hipotesis

Mr Squid, seorangbapak 64 tahun, dengankeluhanutamaplakeritemapada kaki, lengan, bokong, danbagian lumbosacral sejak 6 bulanyl, didugamenderita psoriasis. V. Learning Issue

1. AnatomiKulit 2. HistologiKulit 3. FisiologiKulit 4. Psoriasis