Anda di halaman 1dari 7

A.

IDENTITAS KLIEN Identitas Pasien : Tn F TTL /Umur : Makassar, 10 Oktober 1974 / 39 tahun Jenis kelamin : pria Alamat : Antang Makassar Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Makassar Pendidikan : strata II Pekerjaan : Wiraswasta Lama kerja :Tgl masuk RS : 27 September 2013 Sumber Informasi : Tn F Keluarga yang dpat dihubungi : Ny A Pendidikan : Strata II Peerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Antang Makassar Lain-lain B. STATUS KESEHATAN Alasan Masuk RS / KU : Sesak Napas Riawayat Keluhan Utama : Perut membesar dialam sejak 2 bln yg lalu, pasien mengeluh sering sesak nafas khususnya bila pasien berbaring, nyeri pada dada Keluahan saat ini : sesak napas, susah tidur, gelisah Riwayat Diagnosa Medis Diabetes Melitus Thn 2011 C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN a. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri Saat ini : klien terkadang memerlukan bantuan b. Pola isitirahat dan tidur Sebelum sakit : Pola tidur pasien baik Saat ini : tidur pasien terganggu karena sering merasa sesak nafas c. Pola nutrisi : Sebelum sakit : pola makan pasien teratur Saat ini : nafsu makan pasien berkurang d. Pola eliminasi sebelum sakit : BAB dan BAK Lancar Saat ini : BAB dan BAK Lancar e. Pola konsep diri Seblum sakit : harga diri tinggi, mandiri Saat ini : pasien merasa cemas

f.

E.

F. G.

H.

Personal hygiene Sblum sakit : pasien mandi 2 x sehari Saat ini: keadaan tubuh pasien bersih, dibersihkan oleh keluarganya g. Pola psikologis Sebelum sakit : pasien tidak ada masalah dengan psikologisnya Saat ini : perasaan merasa cemas dan gelisah h. Pola peran dan berhubungan Sblum skit : pasien dapat berhubungan baik dgn siapapun Saat ini : sama seperti seblum sakit i. Pola kognitif Sblum sakit : tidak ada masalah Saat ini : pasien mampu berbicara dengan baik, berfikir dan mengingat j. Pola nilai dan kepercayaan Sblum sakit : tidak ada masalah Saat ini : pasien mengatakan kesulitan dalam melaksanakan ibadah PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos Mentis TD : 150/130 mmHg S : 36 C P : 24x/mnit N : 96x/menit Bentuk Kepala : Bulat, besar, simetris Mata : Lengkap mata kiri dan kanan, simetris tidak juling, refleks pupil terhdapa cahaya baik Hidung : Hidung Nampak kotor, adanya lender Mulut : Bibir Nampak pucat, lidah Nampak kotor Kulit : Bersih, tekstur kasar Dada : bentuk dada simetris, nyeri dada Jantung : Frequensi denyut jantung 24 x/menit Abdomen : Nampak besar, nyeri tekan Neorologi : Kesadaran Compos Mentis, refleks normal GCS : E 4 M 5 V 6 DATA PENUNJANG Hasil Foto Torax : Kesan terdapat cairan pada cavum pleura TERAPI MEDIS Terapi O2 Infus RL : 15 tts.menit Antopidin 5mg 1 X 1 Injeksi Cefotaxim 1 amp Injeksi Ranitidin 1 amp Injeksi Meto.C 1 amp Captopril Furosemid TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN Infus RL 15 tts/menit

I.

IDENTIFIKASI DATA No Data Subjektif 1 Klien mengatakan sesat, terutama saat berbaring 2 Klien mengatakan susah tidur

Data Objektif S : 36C N 85x/I TD:110/70mmHg P:36x/i

klien bernapas tersengal-sengal cepat, pendek Klien Nampak lemah

Klien mengatakan nyeri pada dada

Klien mengatakan nyeri tekan pada abdomen Klien merasa gelisah

Terdapat sekret pada hidung

5 J.

Sesekali batuk, tidak efektif

ANALISA DATA No Data 1. DS : Klien mengeluh sesak napas terutama saat berbaring DO : - P : 36x/i - N : 85x/i - Klien bernapas tersengal-sengal cepat, pendek 2 DS : Klien mengeluh nyeri dada sesak saat beraktifitas DO : - Klien Nampak lemah -

Etiologi
Efusi Pleura Akumulasi cairan pada rongga pleura Ekspansi paru menurun RR meningkat Pola napas tidak efektif Efusi Pleura Ekspansi paru tidak maksimal Suplai oksigen menurun RR meningkat Distribusi oksigen ke seluruh tubuh menurun Terjadi metabolisme anaerob dalam tubuh Timbul asam laktat Nyeri Intoleransi aktifitas

Masalah Pola nafas tidak efektif

Intoleransi Aktifitas

DS : Pasien mengatakan batuk sesekali

DO : -

sesekali batuk tetapi tidak efektif. sekret (+) batuk tidak efektif

Ca paru Massa di broncus Respon silia berusaha menghilangkan massa dengan hipersekresi mukus Secret/mucus tertahan di saluran napas Ronkhi (+) Bersihan jalan napas tidak efektif

Bersihan jalan napas tidak efektif.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di kavum pleura. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai 02 ke jaringan sekunder karena gangguan pola nafas tidak efektif. 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret tertahan di jalan nafas

L. RENPRA No Diagnosa Keperawatan 1 Dx 1 Tujuan : setelah dilakukan asukahan keperawatan 3X 24 jam pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil : - Sesak (- ) - P : 16- 20x/menit - N : 60- 100x/menit

Intervensi 1. Berikan posisi semi fowler

Rasional 1. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi, dan untuk meningkatkan ekspansi paru.

2. Ajarkan pola nafas efektif 2. Mengatur irama (teknik nafas dalam) nafas sehingga meningkatkan suplai O2 3. Observasi TTV terutama denyut nadi dan pernafasan 4. Kolaborasi pemberian O2 sesuai dengan indikasi 1. Tingkatkan aktivitas secara bertahap dengan 3. Memantau pola nafas pasien

Dx 2 Tujuan :

4. Klien patuh terhadap terapi 1. Meningkatkan perfusi jaringan

Setelah klien diberikan asuhan periode istirahat diantara dan keperawatan 3X24 jam dua aktifitas misalnya meningkatkan meningkatkan toleransi aktivitas duduk dulu sebelum suplai oksigen pasien berjalan setelah tidur Kriteria Hasil : - Kelelahan berkurang 2. Kolaborasi : pemberian 2. Evaluasi - Toleransi terhadap oksigen setelah kelemahan dan aktivitas meningkat beraktivitas bila terjadi tingkat toleransi - Mampu beraktivitas peningkatan status aktivitas Px. secara mandiri pernafasan 3. Observasi respon individu terhadap aktivitas (status pernafasan dan pucat) 3. Meningkatkan complain paruparu dan mencegah kelelahan yang berlebihan.

M. IMPLEMENTASI No. Hari/tgl, jam Dx Selasa 1 Oktober 2013 1. 10.30 WITA

Implementasi

Evaluasi

2.

1. Memberikan posisi semi fowler Hasil : Pasien masih merasa sesak 2. Mengajarkan pola nafas efektif (teknik nafas dalam) Hasil : Pasien patuh terhadap instruksi perawat 3. Megobservasi TTV terutama denyut nadi dan pernafasan S : 36c N: 65x/i TD:130/80 P:24 4. memberikan O2 kpd klien sesuai dengan indikasi Hasil : Klien merasakan tidak sesak setelah diberikan O2 1. menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dengan periode istirahat diantara dua aktifitas Hasil : Klien 2. memberikan oksigen setelah klien beraktivitas bila terjadi peningkatan status pernafasan Hasil : 3. mengobservasi respon klien terhadap aktivitas

Hasil : Wajah klien Nampak lelah setelah melakukan aktifitas ringan 1. memBerikan posisi semi fowler. Hasil : Klien masih merasa sesak 2. mengAjarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif Hasil : Klien patuh terhadap instruksi 3. mengAnjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat. Hasil : Klien mengatakan mengerti dan patuh terhadap instruksi Rabu 2 Oktober 2013 14.30 ITA

1.

2.

3.

1. Memberikan posisi semi fowler Hasil : Klien masih merasa sesak dengan posisi semi fowler, klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk 2. Mengajarkan kembali pola nafas efektif (teknik nafas dalam) Hasil : klien mengerti dan melakukannya 3. Megobservasi TTV Hasil : S:36 N:70x/i TD:130/80 P: 32x/i 4. memberikan O2 kpd klien sesuai dengan indikasi Hasil : klien mengatakan frequensi sesaknya berkurang 1. menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dengan periode istirahat diantara dua aktifitas Hasil : Klien mengatakan mengerti dan melakukannya 2. memberikan oksigen setelah setelah klien beraktivitas bila terjadi peningkatan status pernafasan Hasil : terjadi peningkatan status pernapasan, namun klien mengatakan tidak perlu bantuan O2 3. mengobservasi respon klien terhadap aktivitas Hasil : Klien masih nampak lelah 1. memBerikan posisi semi fowler. Hasil : Klien masih merasa sesak dengan posisi semi fowler, klien mengatakan lebih nyaman dengan

posisi duduk 2. mengAjarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektiF Hasil : klien mengatakan paham 3. mengAnjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat. Hasil : Klien paham dan melaksanakannya