Anda di halaman 1dari 18

BAB I PENDAHULUAN I.

1 LATAR BELAKANG Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendiks sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah kesehatan.2 Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. anjangnya kira!kira 1"cm #kisaran $!1%cm& dan berpangkal di sekum. Apendiks menghasilkan lendir 1!2ml per hari. 'endir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisits. (i dalam apendiks juga terdapat immunoglobulin sekretoal yang merupakan )at pelindung efektif terhadap infeksi #berperan dalam sistem imun&. (an immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.2 Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki!laki maupun perempuan. Namun lebih sering menyerang laki!laki berusia 1"!$" tahun.* I.2 I.3 RUMUSAN MASALAH TUJUAN

I.2.1 +agaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis, I.$.1 -engetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis.

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 1

I.4

MANFAAT I.*.1 I.*.2 -enambah .a.asan mengenai apendisitis. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan anak.

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering 1. Apendisitis akut menjadi salah satu pertimbangan pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal. Apendisitis akut adalah frekuensi terbanyak penyebab persisten, progressive abdominal pain pada remaja. +elakangan ini gejalanya kadang!kadang dibingungkan karena akut abdomen dapat menyerang semua usia. /idak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari apendisitis. Satu!satunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah mortalitas adalah apendiktomi sebelum perforasi ataupun gangrene$. 2.2 EPIDEMIOLOGI Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang. Namun dalam tiga!empat dasa.arsa terakhir kejadiannya turun secara bermakna. 0al ini diduga disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari!hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 2"!$" tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 2"!$" tahun, insiden lelaki lebih tinggi. 1 2.3 INSIDEN Insiden apendisitis akut menurun ditandai antara tahun12*" dan 121", kemungkinan karena adanya penggunaan antibiotic secara luas. Saat ini apendiktomi merupakan salah satu pilihan pembedahan. Apenndisitis jarang terjadi pada bayi, menjadi semakin sering pada masa anak!anak, dan insiden tertinggi terjadi pada umur belasan hingga 2" tahunan. Setelah insiden apendisitis menurun, meskipun masih banyak keingin tahuan mengenai apendisitis, tapi
Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 3

kenyataannya apendisitis jarang dilaporkan dalam berbagai literature sejak %"" tahun yang lalu$. 3etika pertama kali penyakit ini ditemukan pada abad ke!11, apendisitis disebut sebagai 4perityphitis5 karena terjadi proses inflamasi yang menyebabkan kematian dianggap berasal dari sekum. Sekarang jelas menunjukkan bah.a yang dimaksud adalah apendisitis perforasi.6 -eskipun -elier, pada tahun 1726, telah menunjukkan kebenaran bah.a purulen 4iliac tumor5 pada inflamasi apendiks, sudah tidak berlaku sejak tahun 1771 setelah 8it) mengemukakan bah.a apendisitis jelas terjadi pada a.al kasus yang sebelumnya dianggap sebagai 4perityphitis5. apendiktomy penting untuk menyembuhkan pasien.2 Ahli bedah pertama yang mendiagnosa apendisitis akut yang sebelumnya telah rupture dan dilakukan apendiktomy, setelah itu pasiennya sembuh dan peneilitian ini dilaporkan adalah Senn, pada tahun 1772. 9roves, dokter di daerah rural 3anada telah berhasil melakukan apendiktomy 1 tahun sebelumnya, sayangnya kasus ini tidak dipublikasikan sampai tahun 1211. /ahun 1772, -c+urney menjelaskan temuan klinis pada apendisitis akut yang sebelumnya telah rupture, termasuk gambaran abdominal tenderness yang sekarang diberi nama sesuai dengan namanya. Irisan lapangan operasi biasanya dikaitkan dengan -c+urney sebenarnya dibuat oleh -cArthur$. 2.4 ANATOMY Appendi: merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira!kira 1" cm #kisaran $!1% cm& dan berpangkal di sekum. 'umennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendi: berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. 3eadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. ada 1%; kasus, apendiks terletak intraperitoneal. 3edudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnyas. 8it) beranggapan bah.a

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 4

ada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. 9ejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. ersarafan parasimpatis berasal dari cabang n. <agus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis =. oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus.2

erdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri kolateral. >ika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. -enurut letaknya, apendiks dibagi menjadi beberapa macam ? Appendi: retrocecalis, terletak dibelakang coecum Appendi: pelvicum, terletak menyilang a. iliaca e:terna dan masuk ke dalam pelvis Appendi: postcecalis terletak dibelakang atas kiri dari ileum Appendi: retroileal Appendi: decendentis, terletak descenden ke caudal.

2.5 ETIOLOGI a. @bstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh? 1. 8ekalit #feses yang mengeras& adalah penyebab tersering yang mengakibatkan obstruksi 2. @leh karena sebab lain termasuk? a. 'imfoid hipertrofi b. +arium
Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 5

c. Aacing di intestinal d. 3anker sekum b. Sekresi mukosa apendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan inflamasi pada apendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada kondisi yang diikuti oleh progresivitas, iskemia, gangrene, dan perforasi yang diikuti oleh obstruksi lumen. 6

2.5 PATOFISIOLOGY Apendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. 3ira!kira 1"; kasus berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel limfoid, $%; menunjukkan hubungan dengan adanya fekalit, *; kaitannya dengan benda asing dan 1; kaitannya dengan stiktur atau tumor dinding apendiks ataupun sekum. 0iperplasi limfatik penting pada obstruksi dengan frekuensi terbanyak terjadi pada anak!anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon apendiks terhadap adanya infeksi. @bstruksi karena fecalit lebih sering terjadi pada orang tua. Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat urban yang cenderung mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi karbohidrat dalam diet mereka$. Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma1. @bstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. -akin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. /ekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. ada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium1. +ila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. 0al tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 6

menembus dinding. eradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan ba.ah. 3eadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut1. +ila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. +ila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi1. +ila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. eradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang1. ada anak!anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. 3eadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah1. 2.6 GEJALA 1. 9ejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region umbilical, dan akhirnya setelah 1!12 jam nyeri terlokalisir di region kuadrant kanan ba.ah. b. Brutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang berbeda. 2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk beberapa derajat kasus. -untah terjadi kira!kira pada tiga perempat pasien. $. Brutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti oleh nyeri kemudian muntah #jika terjadi& adalah gejala klasik. -untah sebelum nyeri harus ditanyakan untuk kepentingan diagnosis%.

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 7

9ambaran klinis apendisitis akut /anda a.al nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia Nyeri pindah ke kanan ba.ah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik -c+urney Nyeri tekan Nyeri lepas (efans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung Nyeri kanan ba.ah pada tekanan kiri #rovsing sign& Nyeri kanan ba.ah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan #+lumberg sign& Nyeri kanan ba.ah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
(ikutip dari buku ajar ilmu bedah .im de >ong hal. 1*1

2.7 PEMERIKSAAN FISIK emeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan lokasi dari apendiks. 1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada a.al penyakit. Suhu yang lebih tinggi mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses. 2. Nyeri pada palpasi titik -c+urney # dua pertiga jarak dari umbilicus ke spina iliaca anterior& ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior.
Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 8

>ika lokasi apendiks pada pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan rectal toucher ditemukan gejala significant.
3. /ahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan tahap

perkembangan penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum.


4. +eberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis a. CovsingDs sign yaitu nyeri pada kuadran kanan ba.ah pada palpasi

kuadran kiri ba.ah.


b.

soas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas le.at hiperekstensi sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. +ila apendiks yang meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan menyebabkan nyeri2.

c. @bturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang%.

emeriksaan rectal toucher pada apendisitis

rovsing sign

Deni Bahtiar Muttaqin


S@AS sign

121001422

Page 9

2.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. 'eukositosis moderatE sedang #1"."""!11.""" sel darah putih& dengan predominan neutrofil. >umlah normal sel darah putih tidak dapat menyingkirkan adanya apendisitis%. 2. Brinalisis kadang menunjukkan adanya sel darah merah. 2.9 PEMERIKSAAN !R"# 1. 8oto polos abdomen menunjukkan lokal ileus kuadran kanan ba.ah atau fecalith radiopak.
2. BS9 abdomen 3. +arium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi

diagnosis tetap sukar untuk ditegakkan. +arium enema akan mengisi defek pada sekum, hal ini adalah indicator yang sangat bisa dipercaya pada banyak penelitian apendisitis.7 2.1$ DIAGNOSA BANDING 3elainan ovulasi folikel ovarium yang pecah mungki memberikan nyeri perut kanan ba.ah pada pertengahan siklus menstruasi. ada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. /idak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam .aktu 2* jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selam 2 hari. Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian ba.ah perut lebih difus. Infeksi panggul pada .anita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. 3ehamilan di luarr kandungan hamper selalu ada ri.ayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. >ika ada rupture tuba atau
Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 10

abortus kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus hipovolemik. 3ista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut, colok vaginal atau colok rectal. /idak ada demam. BS9 untuk diagnosis. Fndometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada. Brolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Ci.ayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Fritrosituria sering ditemukan. 8oto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. ielonefritis sering disertai demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria2. 2.11 PENATALAKSANAAN 1. Apendiktomi adalah terapi utama 2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai? a. b. reoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan. ost operatif, antibiotic diteruskan selama 2* jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitis 1. Antibiotic diteruskan sampai %!6 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses. 2. Antibiotic diteruskan sampai hari 6!1" hari pada kasus apendisitis rupture dengan peritonitis diffuse. di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok

A%&'()*+,-) Apendiktomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. +ila apendiktomi terbuka, incise -c+urney paling banyak dipilih oleh ahli bedah.
Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 11

/F3NI3 A FN(I3/@-I -c+urney 1. asien berbaring terlentang dalam anastesi umum ataupun regional. 3emudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan ba.ah. 2. (ibuat sayatan menurut -c +urney sepanjang kurang lebih 1" cm #gambar *".1.a& dan otot!otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut!turut m. oblikus abdominis eksternus, m. abdominis internus, m. transverses abdominis, sampai akhirnya tampak peritoneum #gambar *".1.b&.

$.

eritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi #gambar *".2.a&

*. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar #gambar *".2.b&

%. -esoapendiks dibebaskan dann dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak kea rah basis #gambar *".$.a dan *".$.b& 1. Semua perdarahan dira.at.

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 12

6. (isiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan catgut #gambar *".*.a& 7. (ilakukan pemotongan apendiks apical dari jahitan tersebut #gambar *".*.b&

2.

untung apendiks diolesi betadine tersebut. -esoapendiks diikat dengan sutra #gambar *".%.a dan *".%.b&

1". >ahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul 11. (ilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat!alat didalamnya, semua perdarahan dira.at. 12. Sekum dikembalikan ke abdomen.

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 13

1$. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal * klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. eritoneum ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot!otot dikembalikan #gambar *".1&

2.12 KOMPLIKASI +eberapa komplikasi yang dapat terjadi ? 1. erforasi 3eterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. erforasi appendi: akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. 2. eritonitis

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 14

eradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. 3eadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. +ila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. (engan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Aairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. 9ejala ? demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang . $. -assa eriapendikuler 0al ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Bmumnya massa apendi: terbentuk pada hari ke!* sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. -assa apendi: dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda!tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. -assa apendi: dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal.1 2.13 PROGNOSIS Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. 3ematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada $"; kasus apendi: perforasi atau apendi: gangrenosa.$

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 15

BAB III PENUTUP KESIMPULAN Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks. Ftiologi terbanyak disebabkan oleh adanya fekalit. (iagnose ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu /anda a.al nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia. Nyeri pindah ke kanan ba.ah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik -c+urney? Nyeri tekan, Nyeri lepas dan (efans muskuler
Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 16

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung? Nyeri kanan ba.ah pada tekanan kiri #rovsing sign&, Nyeri kanan ba.ah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan #+lumberg sign&, Nyeri kanan ba.ah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan2

DAFTAR PUSTAKA G1H -ansjoer, A., Suprohaita., Iardani, I.I., Setio.ulan, I., editor., 4+edah (igestif5, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Fdisi 3etiga, >ilid 2, Aetakan 3elima. -edia Aesculapius, >akarta, 2""%, hlm. $"6!$1$. G2H Sjamsuhidajat, C., >ong, I.(., editor., 4Bsus 0alus, Apendiks, 3olon, (an Anorektum5, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Fdisi 2. F9A, >akarta, 2""%,hlm.1$2! 1*%.

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 17

G$H Sabiston. /e:tbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice fourteenth edition. 1221. International editionJ I.+. Saunders G*H 'a.rence I.Iay., editor., Aurrent surgical diagnosis K treatment international edition. Fdition 2. 122". 'ange medical book. G%H >arrell, +. F and Aarabasi C.A., the national medical series for independent study 2nd edition Surgery., national medical series., +altimore, 0ong 3ong, 'ondon, Sydney. G1H 9race .A K +orley N.C., At a 9lance Ilmu +edah edisi ketiga. 2""%. >akartaJ Frlangga -edical Series. G6H rice dan Iilson. 2""1. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Fd? 3e!1. >akarta? F9A. G7H 3oesoema.ati, 0. dkk. Fditor. 2""2. 3amus 3edokteran (orland edisi 22. >akarta? F9A. G2H Indratni, Sri. 2""*. Abdomen Ft Situs <iscerum Abdominis. Surakarta? Sebelas -aret Bniversity ress. G1"H Iibo.o,S, dkk. Fditor. 1276. edoman /eknik @perasi 4@ /F35 hal.6%!77. Surabaya? Airlangga Bniversity press. G11H ut), C K abst, C. 2""". Atlas Anatomi -anusia S@+@//A jilid 2 edisi 21. >akarta? F9A.

Deni Bahtiar Muttaqin 121001422 Page 18