UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS CARRERA DE MEDICINA NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Fecha: 03 de marzo de 2013 Nombre: Plopis Tegirio

Hora: 21:00 Sexo: Femenino Edad: 37 aos

Se trata de paciente que ingresa por los siguientes problemas bsicos:

Problemas: 1: Visin borrosa 2: Sensacin de Cuerpo extrao 3: Ardor y picazn ocular 4: Ojo rojo 5: Lagrimeo 6: Fotofobia Datos Bsicos: (antecedentes de importancia para padecimiento actual). Paciente de raza negra, fumadora, Proveniente de Brasil, se dedica a las pesca en las costas orientales. La paciente trabaja de 06:00 16:00 de forma continua. No utiliza lentes protectores, ni sombrero; se halla muy expuesta al polvo, tierra, viento y radiacin solar. Su nivel socioeconmico es bajo. Casa de Zinc con madera, en techo y paredes; piso de tierra.; no cuenta con los servicios bsicos. La paciente no refiere padecer de hipertensin o Diabetes Mellitus. Cartilla de vacunacin completa. No toma ningn medicamento. Antecedentes Ginecobsttricos: Menarca a los 12 aos, ritmo 28 x 5, eumenorreica. Vida sexual activa a partir de los 15 aos, soltera con parejas mltiples. Nunca ha ido a revisin, pero siempre utiliza condn durante el coito. Fecha de ultima regla 28/02/2013 (hace una semana). Control de planificacin familiar mtodos de barrera. S: (subjetivo) padecimiento actual La paciente se presenta a consulta por referir visin borrosa en el ojo derecho, desde los ltimos 8 meses, de progresin paulatina. Este sntoma se acompaa de irritacion de la conjuntiva as como resequedad y enrojecimiento del globo ocular derecho. La paciente refiere que tiene una sensacin de cuerpo extrao en el ojo derecho que ha ido creciendo desde los ltimos 13 meses, los signos se han ido incrementando conforme el cuerpo extrao crece. Actualmente siente un poco de ardor (6 de 10) y presenta lagrimeo as como un poco de perdida de la visin. O (objetivo) Exploracin fsica SIGNOS VITALES Presin arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca 125/76 mmHg 36.5 C 75 x min 75 Lat. / m Frecuencia Peso Talla IMC respiratoria 15 Rpm 68 Kg 1.65 Mts. 25 O: HABITUS EXTERIOR Paciente Femenino de 37 anhos de edad, con edad aparente mayor a la cronolgica. Marcha normal. Constitucion media, de conformacin mediolinea, con sobrepeso y en actitud libremente escogida. Se encuentra sentada, consciente, tranquila. Un poco deshidratada y muy bronceada. Lenguaje sin problemas. Movimientos normales. Aroma normal, vestida adecuadamente para la ocasin, Bien orientada en tiempo, lugar y persona. Cooperadora con la elaboracin de esta nota de ingreso.

Exploracin fsica del rea afectada: Inspeccin: Sin Alteracin de la simetra (tamao y ubicacin) del globo ocular, pupilas isocoricas. El OD: Se aprecia una alteracin en el tejido de la conjuntiva bulbar, que ocupa una posicin horizontal en la regin nasal. Dicha carnosidad se muestra vascularizada e invade la cornea y la pupila, la cabeza de la lesin se halla en forma de punta. Se aprecia eritema y resequedad de la conjuntiva. Visin reducida. El OI: se aprecia normal, sin dolor o irritacin, visin 20/20 Palpacin: Sin datos significativos Auscultacin: No aplica Percusin: No aplica A: (anlisis) - Dx nosolgico: Pterigion.
-

Dx diferenciales: Pinguecula, pseudopterigion, carcinoma espinocelular Dx etiolgico: El pterigion comienza como una metaplasia a causa de la exposicin excesiva del globo ocular a factores medioambientales como Radiacin solar, viento, arena, irritantes qumicos o fsicos. El estroma conjuntival revela alteraciones en el tejido conectivo, las fibras de colgenos son hipertrficas, densas, hialinizadas y pueden degenerar a una forma de material basfilo granular. Se aprecian muchos vasos en el estroma. El epitelio es similar al conjuntival pero engrosado en ciertas reas. En la cabeza del pterigion el epitelio corneal es elevado y atenuado por la invasin del tejido conectivo conjuntival, en esta rea la membrana de Bowman ha sido destruida. Pronostico: Depende de la gravedad de la lesin, despus de la ciruga puede recidivar. (si la lesin es leve se previene el crecimiento) Resultados de Exmenes de laboratorio:

P: (plan de tratamiento): a. Mdico Se recomiendo el uso de anteojos con proteccin para los rayos UV, disminuir la exposicin a la luz solar y al viento, as como a irritantes como la arena o tierra. 1. Farmacolgico: Aplicacin de lagrimas artificiales en el ojo afectado. Colirio con efecto vasoconstrictor. Antiinflamatorio esteroideo suave por menos de 1 semana. (si la lesin es leve). 2. Quirrgico: Indicaciones Relativas, por defecto cosmtico, inflamaciones peridicas muy sintomticas y crecimiento documentado. Indicaciones Absolutas: Pterigion grande y activo.

IAMT
2
do

Ao

Bibliografa