Anda di halaman 1dari 2

PROGRAM TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama pasien Alamat lengkap Nama PMO Alamat lengkap PMO


Jenis Kelamin: L P

TB.01
: : : :

: No.telp/Hp: : . : No.telp/Hp: : .
Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada

Tahun No Register TB.03 UPK No Register TB.03 Kab/Kota Nama UPK


Meragukan

(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

KLASIFIKASI PENYAKIT Paru Ekstra paru Lokasi TIPE PASIEN

Riwayat pengobatan sebelumnya:

Belum pernah/ kurang 1 bulan

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)

Dirujuk oleh:
Inisiatif pasien Anggota masy RS/BP4/Pusk KTS/PDP Lain-lain, sebutkan

Pemeriksaan kontak serumah: No Nama L/P 1 .. 2 .. 3 .. 4 .. 5 .. 6 .. Jenis OAT: Kombipak

Umur

Tgl pemeriksaan

Hasil

Baru Pindahan Pengobatan setelah default

..

Kambuh Gagal Lain-lain sebutkan

Bulan ke
0 (awal) 2 3 4 5/6 7/8 AP

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Laboratorium pembaca Tanggal No Reg Lab BTA *

BB (kg)

KDT (FDC) Kategori Anak Streptomisin:


7 8 9 10 11 12 13

TAHAP INTENSIF Kategori 1 Kategori 2


4KDT(FDC):
Tanggal Bulan 1 2 3

Sisipan mg/hari
14 15 16 17 18 19

tablet/hari
4 5 6

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 2KDT(FDC):
Tanggal Bulan 1 2

Kategori 2 tablet/hari
3 4 5 6 7

Kategori Anak Etambuthol


8 9 10 11 12 13

tablet/hari
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah. CATATAN: Riwayat tes HIV Tgl tes HIV terakhir : : Ya / Tidak / Hasil* : R NR I

Layanan Konseling dan test Sukarela Tgl dianjurkan HASIL AKHIR PENGOBATAN: (tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) SEMBUH LENGKAP DEFAULT Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan) GAGAL PINDAH MENINGGAL Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART Tgl Pre Tes Konseling Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes Tgl Post Tes Konseling

* Hasil tes ditulis dengan kode: R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif)

I = Indeterminate