NERVO FACIAL: STIMO NERVO CRANIANO

ANATOMIA E FISIOLOGIA O nervo facial ou stimo nervo craniano um nervo com 70% das fibras motoras e 30% no motoras. Os componentes funcionais do VII nervo incluem: 1. Fibras eferentes viscerais especiais, so braquiomotoras, provm do ncleo do VII nervo e constituem o prprio nervo e terminam distribuindo-se musculatura cutnea da face, pescoo e couro cabeludo, ao msculo estilohioideo e ao ventre posterior do digstrico; 2. Fibras eferentes viscerais gerais so responsveis pela inervao parassimptica das glndulas lacrimais, salivares submandibulares e sublinguais e das pequenas glndulas da mucosa bucal e nasal; 3. Fibras aferentes viscerais especiais conduzem impulsos relacionados sensao gustativa nos dois teros anteriores da lngua, atravs do nervo lingual, corda do tmpano, nervo intermdio e trato solitrio, e tambm terminam no ncleo do trato solitrio; 4. Fibras aferentes somticas gerais conduzem impulsos relacionados sensibilidade profunda da face atravs de prolongamentos centrais constituintes do nervo intermedirio e, tambm, da parte do trato solitrio, e terminam no ncleo do trato solitrio. Anatomicamente a diviso motora do nervo separada da poro que leva a sensao e fibras parassimpticas; a ltima parte referida ao nervo intermedirio de Wrisberg. A PORO MOTORA Controle cortical Das fibras piramidais do giro prcentral descem o trato corticobulbar atravs da coroa radiada, joelho da cpsula interna, poro medial dos pednculos cerebrais, decussa na poro superior da ponte para o ncleo do facial contralateral, contendo o maior nmero de fibras, sendo que algumas fibras descem com o trato piramidal at o bulbo onde decussam para depois subir para o ncleo do facial contralateral. A poro que inerva o tero superior da face tem controle cortical bilateral. O ncleo do facial tambm recebe fibras do crtex extrapiramidal bilaterais, dos gnglios da base e hipotalmicas. Essas estruturas mantm o tnus muscular, movimentos automticos e emocionais.

Poro intrapontina O ncleo motor do VII nervo o maior entre os ncleos motores dos nervos cranianos. Contm 7000 a 10.500 neurnios eferente visceral especial, situa-se profundo na poro reticular da parte inferior da ponte, ncleo medial da raiz descendente do V nervo, anterior e lateral ao ncleo do VI nervo, e posterior ao ncleo olivar superior. Est organizado em colunas com subncleos com neurnios multipolares grandes dispostos em posio lateral, intermediria e medial (Fig.1).

Fig. 1

EMC

O subncleo lateral inerva o bucinador e orbicular dos lbios; o intermedirio, os msculos do temporal, orbicular do olho e zigomtico; o dorsomedial, o msculo auricular e o occipital; o ventromedial, o msculo platisma e, provavelmente, o estapdio. A raiz intrapontina do VII nervo surge da superfcie dorsal do ncleo e corre dorsomedialmente em direo ao assoalho do quarto ventrculo. Depois sobe, e a ala interna das fibras circula o ncleo do VI nervo e produz uma elevao, o colculo facial, uma salincia na fossa rombide; esse o primeiro joelho do nervo facial. As fibras depois seguem para baixo, e lateralmente atravs da ponte, prxima do ncleo do facial, emerge do aspecto lateral do bordo mais caudal da ponte. Em seu trajeto emergente, essas fibras passam medialmente ao complexo espinhal do trigmio e saem do

tronco enceflico perto da margem caudal da ponte, entre a ponte e o bulbo e entre o corpo olivar inferior e o pednculo cerebelar inferior (Fig. 2).

Fig. 2

DeJong,05

Trajeto do nervo dentro do crnio Aqui o nervo situa-se no ngulopontocerebelar lateral sada do VI nervo e medial ao VIII. Ele entra no meato auditivo interno acima do VII nervo, com a parte intermdia entre o nervo acstico e o facial. Na parte de baixo do meato o nervo perfura as meninges e entra no canal do facial ou aqueduto de Falpio. Nesse ponto, o VII nervo est muito prximo da artria cerebelar nteroinferior (ACAI) e, em alguns indivduos, ela descreve uma ala para baixo at o canal auditivo interno. O espao subaracnoideo estende-se ao longo do VII nervo at o gnglio geniculado. Em seu trajeto atravs do osso petroso, de sua entrada no canal facial at sua sada no forame estilomastoideo o nervo tem 4 segmentos: labirntico, timpnico e mastideo. No primeiro, o VII nervo acompanha o ramo labirntico da ACAI. O segmento labirntico situa-se entre a cclea e o vestbulo, prximo da parede medial da cavidade timpnica, passando perpendicular ao eixo longo da pirmide petrosa. No segundo, o VII nervo gira subitamente para baixo, no segundo joelho, e arqueia para baixo atrs da cavidade timpnica. No terceiro, unem-

se o segmento timpnico e mastideo e emite um ramo para o msculo estapdio. O segmento mastideo mede cerca de 10 a 14 mm, emite um ramo da corda do tmpano e desce para emergir no forame estilomastideo. Ao sair, o VII nervo divide-se no ramo auricular posterior que supre o msculo occipital, auricular posterior, transverso e oblquo; o ramo digstrico que supre o ventre posterior do digstrico e o ramo estilohioideo que inerva o msculo estilohiideo. O nervo volta-se para frente e entra na glndula partida e se divide no ramo tmporofacial e cervicofacial (Fig. 3).

Fig. 3

DeJong,05

Trajeto do nervo fora do crnio A primeira divide-se nos ramos bucal superior, zigomtico e temporal e o ltimo nos ramos cervical, mandibular e bucal inferior. O ramo temporal inerva o frontal e o msculo enrugador, a parte superior do orbicular dos olhos, os msculos auricular superior e anterior, e os msculos intrnsecos da superfcie lateral do ouvido. O ramo zigomtico distribudo para a parte inferior e lateral do orbicular dos olhos e alguns msculos do nariz e lbio superior; ele supre a parte do

msculo quadrado superior dos lbios, nasal, canino, risrio, e zigomtico. O ramo bucal, que maior do que o zigomtico, tambm supre parte do msculo orbicular dos olhos, nasal, canino, risrio e zigomtico, e alm de inervar outros msculos do nariz e lbio superior, chamado de msculo piramidal nasal, dilatador do nariz, orbicular oris, e bucinador. O ramo mandibular supre os msculos do lbio inferior e queixo, chamado, a parte inferior do orbicular oris, o quadrado inferior dos lbios, mentual, e triangular. O ramo cervical supre o platisma (Fig. 4).

DeJong,05 Funo muscular da face superior

Fig. 4

O msculo da expresso facial responsvel por todos os movimentos voluntrios e involuntrios da face exceto aqueles associados com o movimento da mandbula e para todos que desempenham um papel na emoo facial. O frontal levanta o globo ocular e a pele sobre a raiz do nariz e em direo ao escalpe, projetando a pele da testa em rugas transversas. O escalpe occipital para trs. Esses dois com conexo aponeurtica so chamados de epicrnio e atuando juntos eles causam movimento de todo escalpe. O orbicular dos olhos ou orbicular da plpebra

o esfncter das plpebras. A poro da plpebra causa estreitamento da fissura palpebral e suave fechamento das plpebras. A poro orbitria da pele da testa, tmpora, e bochecha em direo ao ngulo medial da rbita; empurra o globo ocular para baixo e para cima pele da bochecha a fim de fechar o olho firmemente e aumenta a projeo do globo ocular. O enrugador (enrugador do superclio) atrai o globo ocular para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais na testa; ele o msculo que franze a sobrancelhas. Os msculos do nariz so os seguintes: O piramidal nasal atrai o ngulo medial do globo ocular para baixo e produz rugas transversas sobre o osso do nariz. O depressor nasal (compressor naris) a poro cartilaginosa do nariz e atrai a asa do nariz em direo ao septo nasal. O depressor do septo atrai a asa do nariz para baixo e constringe a abertura das narinas. Os dilatadores das narinas posteriores e anteriores aumentam a abertura das narinas. Funo muscular da face inferior O orbicular dos lbios o esfncter da boca; ele fecha os lbios. Por suas fibras superficiais ele causa a protuso dos lbios, ao passo que com suas fibras profundas os atraem e os comprimem contra os dentes. O quadrado superior dos lbios eleva o lbio superior e dilata a narina bilateral, os msculos caninos levantam o ngulo da boca, e o zigomtico atrai a boca para baixo e para cima; todos esses trs ajudam na formao do sulco nasolabial. O risrio atrai ou retrai para fora o ngulo da boca. O bucinador comprime as bochechas e mantm a comida sob presso das bochechas na mastigao. O quadrado inferior do lbio ou depressor inferior do lbio atrai o lbio inferior para baixo e lateralmente. O mentual levanta e faz protuso do lbio inferior e as rugas da pele do queixo. O triangular deprime o ngulo da boca. O platisma atrai para baixo o lbio inferior e o ngulo da boca; ele tambm deprime a mandbula inferior e eleva e enruga a pele do pescoo. Funo de msculos no faciais Os msculos extrnsecos do ouvido so o auricular posterior, que retrai a orelha, o auricular superior que eleva a orelha, e o auricular anterior que atrai a orelha para cima e para frente. Os msculos intrnsecos na superfcie lateral do ouvido; a hlice maior, hlice menor, tragos e antitragos, e aqueles da superfcie do ouvido, o auricular obliquo e transverso so vestgios com pouca funo. Msculos adicionais como o estapdio, o ventre posterior do digstrico, e o

estilide. O primeiro puxa a cabea do estribo para trs e gira-o em direo a parede posterior da cavidade timpnica; isso aumenta a tenso imposta aos ossculos do ouvido mdio e de ambas as membranas que fecham a janela oval e a membrana timpnica. O digstrico e o estilide atuam juntos para elevar e puxar para trs o osso hiide e a cartilagem tiride. Eles tambm elevam e retraem a base da lngua, ajuda na deglutio, e prever o retorno da comida dentro da boca no segundo ato da deglutio. Reflexos do nervo facial A musculatura facial est envolvida em vrios reflexos, os quais so iniciados por estmulos pticos, auditivos e sensoriais da face e boca. Fibras que penetram no ncleo ou terminam na sua vizinhana foram traadas do colculo superior, um centro ptico reflexo, do colculo inferior (impulsos auditivos), assim como dos ncleos sensitivos do trigmio e do ncleo do trato solitrio. Os reflexos mediados por essas fibras so: piscar e eventualmente fechar os olhos em resposta a iluminao forte, fechamento do olho quando a crnea tocada, contrao ou relaxamento do estapdio em resposta a sons de variada intensidade (reflexo do estapdio), mastigao e suco introduo de alimento na boca. O NERVO INTERMDIO DE WRISBERG O nervo intermdio de Wrisberg (IW) tem um componente sensorial e outro autonmico, situase lateral e inferior a raiz motora. Em nvel do ngulopontocerebelar o IW passa entre o VII motor e o VIII nervo craniano, chegando cada vez mais prximo do tronco principal do VII nervo na entrada do canal do facial. No joelho externo, o IW funde-se com gnglio geniculado, veja a Fig. 3. Em mdia, 3000 clulas sensoriais pseudounipolares originadas no gnglio geniculado so aferentes somticas gerais (ASG) e aferentes viscerais especiais (AVE). As ASG levam impulsos exteroceptivos do canal auditivo externo e a membrana timpnica. As fibras AVE levam o paladar dos dois teros anteriores da lngua. O componente autonmico do IW consiste de neurnios colinrgicos que originam fibras parassimpticas prganglionares eferentes viscerais gerais (EVG), saindo dos ncleos salivatrios superior e lacrimal. Seus axnios fazem sinapse: 1. No gnglio pterigopalatino e as fibras psganglionares inervam as glndulas nasais e palatais e lacrimais; 2. No gnglio submandibular que inervam a glndula submandibular e sublingual. Essas glndulas tambm recebem inervao simptica pelo gnglio cervical superior e plexo carotdeo.

As parassimpticas causam vasodilatao e copiosa secreo aquosa rica em enzimas; as fibras simpticas produzem vasoconstrio e secreo mucide espessa com baixo teor de enzima. Via lacrimal Os neurnios localizados no ncleo lacrimal fazem parte da coluna AVG, situados prximo ao ncleo salivatrio superior na ponte. O primeiro ramo emitido no trajeto do VII nervo o nervo petroso superficial maior. Essas fibras que so conduzidas pelo IW at o gnglio geniculado, no fazem sinapse, e continuam pelo nervo petroso superficial maior, que segue pelo hiato do VII nervo no seu canal e se une ao nervo petroso profundo do plexo simptico para formar o nervo vidiano, que vai at o gnglio esfenopalatino. Esse gnglio parassimptico e apresenta trs razes: 1. A raiz parassimptica vem atravs do nervo petroso superficial maior e do nervo do canal pterigoideo, fazem sinapse no gnglio esfenopalatino e as fibras psganglionares passam pela glndula lacrimal atravs dos nervos maxilar, zigomtico e lacrimal. 2. A raiz simptica deriva-se do plexo carotdeo interno, caminha atravs do nervo petroso profundo e do nervo do canal pterigoideo. As fibras psganglionares so derivadas do gnglio cervical superior que atravessam o gnglio esfenopalatino e so distribudas junto com as fibras parassimpticas. 3. A raiz sensitiva constituda de fibras dos nervos esfenopalatinos que ligam o gnglio esfenopalatino ao nervo maxilar. Via salivatria superior Faz parte do sistema parassimptico que inerva as glndulas submandibulares, sublinguais e linguais anteriores. O seu ncleo, salivatrio superior, de origem EVE rombenceflica, localizado atrs e por dentro do ncleo do facial motor. As clulas a situadas emitem prolongamentos surgem no sulco bulbopontino lateral, incorporando-se ao nervo IW. Distal ao gnglio geniculado, o VII nervo continua a descer. A corda do tmpano sai do tronco principal logo acima do forame estilomastoideo, levando fibras gustativas e aferentes viscerais gerais (AVG) e as fibras prganglionares parassimpticas. Ele segue para diante e para cima pelo canal da cavidade timpnica, adquire um revestimento de membrana mucosa e penetra no ouvido mdio e o atravessa. s vezes, visto com um otoscpio, como um pequeno cordo branco atrs da membrana timpnica. Essas fibras prganglionares entram na constituio do nervo da corda do tmpano e atinge o nervo lingual. Finalmente, termina no gnglio submandibular e sublingual

que so parassimpticos. Tambm apresentam uma raiz simptica oriunda do plexo da artria facial. Desses gnglios partem as fibras parassimpticas, atingindo as glndulas especficas. Via sensitiva As fibras que levam as aferncias somatossensoriais da corda do tmpano tm seus corpos

celulares no gnglio geniculado. Os processos perifricos inervam parte do canal auditivo externo, a membrana timpnica, a superfcie lateral e uma pequena rea atrs da orelha, e sobre o processo mastide. Os seus processos centrais terminam no ncleo e no trato espinhal do V nervo e, o VII nervo, tambm pode mediar dor profunda e presso da face. O neurnio I estaria situado no gnglio geniculado, o neurnio II, no ncleo do trato espinhal do nervo trigmio ou no ncleo do trato solitrio. As fibras cruzam a linha mdia, formando uma parte do leminisco trigeminal, e vo terminar no ncleo ventral psteromedial do tlamo (neurnio III). Da, as fibras sensitivas rumam at a rea somestsica do crtex cerebral. Via gustativa Os quimiorreceptores esto reunidos em nmero de 50 a 150, formando esfrulas em forma de cebolas, os botes gustativos, formando uma espcie de poro ou de depresso na superfcie. Existem cerca de 5 000 botes gustativos, sendo que trs quartos esto na lngua e decrescem com o envelhecimento. Nela, os botes esto situados em forma de indentaes da mucosa chamadas de papilas gustativas. As que ficam na metade anterior da lngua parecem com pequenos cogumelos, sendo chamadas de fungiformes. Atravs do microscpio eletrnico podemos identificar dois tipos celulares nos botes gustativos: os quimiorreceptores e as clulas basais, que so as precursoras dos primeiros. Os quimiorreceptores so clulas epiteliais que apresentam especializaes moleculares e estruturas prprias de neurnios: estabelecem sinapse com as fibras aferentes. Sua extremidade apical possui inmeras microvilosidades que projetam para a saliva para concentrar as molculas receptoras da gustao. Cada uma das fibras do nervo facial responde melhor a cada tipo definido de gustante: doce, salgado ou azedo. A transduo do sabor doce feita pelo acoplamento de molculas de sacardeos (glicose, frutose e sacarose) ou peptdeos (aspartame) ou protenas (monelina) a uma protena chamada gustatina. Quando o estimulante gustatina o sacardeo o segundo mensageiro o AMPc via adenilciclase, que por sua vez ativa a fosfocinase A que bloqueia os canais de K, gerando um potencial receptor despolarizante. Quando o estimulante no o sacardeo a gustatina ativa o

IP3 via fosfolipase A, que por sua vez ativa os canais de clcio, gerando um receptor despolarizante. A transduo do sabor salgado realizada pelo aumento na concentrao de Na, movendo ons para dentro das microvilosidades atravs dos canais, criando um receptor despolarizante. A transduo do sabor azedo ocorre por meio dos ons de H, que dissociado dos cidos aumenta a concentrao e gera um receptor despolarizante como o do Na. A sensao gustativa tem origem nas papilas gustativas linguais nos dois teros anteriores da lngua, sendo levada pelo nervo lingual ao nervo da corda do tmpano e da ao gnglio geniculado. O VII nervo tambm pode levar sensao gustativa a partir da mucosa do palato mole, atravs do gnglio esfenopalatino. Os processos centrais que conduzem sensao gustativa e AVG terminam no ncleo do trato solitrio. Esse trato envia comunicaes aos ncleos salivatrios superior e inferior, que enviam fibras parassimpticas s

glndulas salivares. Outros neurnios passam reticular para e substncia desce bilateral pelo para cinzenta trato fazer

retculoespinhal

sinapse com os neurnios simpticos prganglionares na coluna

intermdiolateral da poro torcica superior da medula. Os neurnios dessas clulas ascendem para o gnglio cervical superior, e fibras psganglionares vo para as glndulas salivares. Impulsos que levam sensaes para a conscincia provavelmente ascendem no leminisco Fig. 5 medial contralateral para o tlamo, e depois, aps uma sinapse termina no crtex tanto do giro hipocampal como oprculo rolndico na parte inferior do giro pscentral na rea 43 de Brodmann (Fig.5).

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O complexo do nervo facial: em vermelho, o componente motor que inerva a musculatura abaixo do forame estilomastoideo; em verde, o componente sensorial que leva as informaes gustativas dos dois teros anteriores da lngua e sensitivo do pavilho auricular; em azul, o componente parassimptico para as glndulas submaxilares e sublinguais; e em preto, o componente parassimptico que emerge do tronco cerebral pela raiz do nervo motor e inerva a glndula lacrimal e glndulas da mucosa do tapete crniofacial. EXAME CLNICO Exame das funes motoras O exame das funes motoras do VII nervo realizado pela avaliao dos msculos faciais. Na inspeo em repouso observa-se se a face simtrica, principalmente em pacientes jovens. Por outro lado, no envelhecimento as rugas vo ficando mais marcadas e podem causar assimetria no neurolgica. As assimetrias de cunho no neurolgica so de pouca intensidade e esto relacionadas com problemas estruturais. Ainda na inspeo em repouso preste ateno ao tnus, a presena de atrofia, fasciculao e a frequncia e simetria do piscamento. Na doena de Parkinson h reduo do piscamento, face imvel ou em mscara. Paralisia supranuclear progressiva pode apresentar uma distonia facial caracterstica, com cenho franzido e elevao dos superclios (sinal de mega). A face mioptica aparece na distrofia miotnica e facioescapuloumeral. A face paraltica ocorre na paresia geral. Facies mistnica na mistenia gravis. O riso sardnico na doena de Wilson. As sincinesias so sutis contraes anormais da face, sincrnicas aos movimentos de piscamento e labiais, sugerindo a sequela de uma paralisia facial com regenerao aberrante. Espasmo hemifacial uma contrao espontnea. Outros movimentos involuntrios anormais so tiques, tremores, mioclonia, coria e atetose. Apagamento do sulco nasogeniano associado a rugas da testa simtricas so sugestivos de paralisia facial central; apagamento do sulco nasogeniano e das rugas da hemitesta do mesmo lado so sugestivos de paralisia facial perifrica. Uma fissura palpebral unilateral mais larga sugere leso do VII nervo, causando perda do tnus no msculo orbicular do olho, o esfincter que aperta o olho; s vezes isso confundido com ptose do lado oposto. importante observar os movimentos espontneos durante fala, riso, franzir a testa. Algumas paralisias faciais centrais aparecem mais espontneas do que quando pedido ao paciente para mostrar os dentes. Na inspeo dinmica, pea para o paciente mostrar os dentes com vigor,

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