BAB 1 PENDAHULUAN Batu saluran kemih (BSK) merupakan keadaan patologis karena adanya massa keras seperti batu

yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan dapat menyebabkan nyeri, pendarahan atau infeksi pada saluran kemih.1 Penyakit BSK merupakan masalah kesehatan yang cukup bermakna, baik di ndonesia maupun di dunia. !i negara"negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli"buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas, hal ini dikarenakan adanya pengaruh status gi#i dan akti$itas pasien sehari"hari. !i dunia penyakit BSK merupakan penyakit peringkat ke tiga di bidang urologi setelah penyakit infeksi dan penyakit kelenjar prostat. nsidens BSK di seluruh dunia rata"rata terdapat 1"1%& per tahun, di 'merika Serikat (,1)& per tahun dari jumlah penduduk.%,* BSK merupakan penyakit yang sering di klinik urologi di ndonesia. 'ngka kejadian BSK di ndonesia tahun %((% berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh ndonesia adalah *+.,*, kasus baru, dengan jumlah kunjungan -../-/ penderita. Sedangkan jumlah pasien yang dira0at adalah 1/.(1. penderita, dengan jumlah kematian *+. penderita. !i ndonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik.) 1erdapat berbagai faktor yang dapat mempermudah terbentuknya BSK yaitu keturunan, umur, jenis kelamin, kurangnya konsumsi air, tingginya kadar kalsium dalam air minum, diet tinggi protein, oksalat, kalsium, banyak duduk atau kurang akti$itas fisik. Kalsium (kalsium fosfat atau kalsium oksalat) merupakan komposisi BSK terbanyak, sekitar .-& penderita BSK merupakan jenis ini.Batu kandung kemih merupakan bagian dari batu saluran kemih,dimana terdapat batu di buli"buli atau kandung kemih. Beberapa faktor risiko terjadinya batu kandung kemih 2 obstruksi infra$esika, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), adanya benda asing, di$ertikel kandung kemih. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari 2 batu infeksi (stru$it), 1

ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritatif saat berkemih. 1idak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba"tiba.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Saluran Kemih Sistem kemih (urinaria) adalah suatu sistem tempat terjadinya proses penyaringan darah dari #at"#at yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap #at"#at yang masih di pergunakan oleh tubuh. 3at" #at yang tidak di pergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine (air kemih). Sistem kemih terdiri atas saluran kemih atas (sepasang ginjal dan ureter), dan saluran kemih ba0ah (satu kandung kemih dan uretra).,

Gambar Si!tem Saluran Kemih Pa"a #anu!ia 2.1.1 Saluran Kemih Ata! a. Gin$al !alam keadaan normal, manusia memiliki % ginjal. 4injal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang ber0arna merah tua, panjangnya sekitar 1%,- cm dan tebalnya sekitar %,- cm (kurang lebih sebesar kepalan tangan). 4injal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di bagian belakang

ka$um abdominalis di belakang peritoneum melekat langsung pada dinding belakang abdomen. Setiap ginjal memiliki ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis (bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih) ke dalam kandung kemih.

Gambar Anatomi Gin$al b. Ureter 5reter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinaria), dengan panjang 6 %-"*( cm, dengan penampang 6 (,- cm. Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pel$is ginjal, di titik saat mele0ati pinggiran pel$is, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih. 7apisan dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat (jaringan fibrosa), lapisan tengah terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan mukosa. 7apisan dinding ureter menimbulkan gerakan"gerakan peristaltik tiap - menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesica urinearia). Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter. Sfingter adalah suatu struktur muskuler (berotot) yang dapat membuka dan menutup sehingga dapat mengatur kapan air kemih bisa le0at menuju ke dalam kandung

kemih. 'ir kemih yang secara teratur tersebut mengalir dari ureter akan di tampung dan terkumpul di dalam kandung kemih., 2.1.2 Saluran Kemih Ba%ah a. Kan"un& Kemih Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pel$is lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah. !alam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk $olume orang de0asa lebih kurang adalah *((")-( ml.% Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pel$is dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen di atas pubis. !imana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. 'pabila kandung kemih telah penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka dan akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat itu, secara bersamaan dinding kandung kemih berkontrasksi yang menyebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air kemih keluar menuju uretra., b. Uretra Saluran kemih (uretra) merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki"laki uretra berjalan berkelok"kelok melalui tengah"tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya 6 %( cm. 5retra pada laki"laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan panjang * cm, dengan bentuk seperti kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin ke ba0ah makin dangkal kemudian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra -

membranosa merupakan saluran yang paling pendek dan paling dangkal. Uretra kavernosa merupakan saluran terpanjang dari uretra dengan panjang kira"kira 1cm. Pada 0anita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya 6 *") cm. 8uara uretra pada 0anita terletak di sebelah atas $agina (antara clitoris dan $agina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. 5retra 0anita jauh lebih pendek daripada uretra laki"laki., 2.2 Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih merupakan penyakit ketiga terbanyak pada saluran kemih setelah penyakit infeksi saluran kemih dan kelainan pada kelenjat prostat.+ Batu di dalam saluran kemih (urinary calculi) adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di dalam kandung kemih (vesicolith). Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis.1 2.2.2 E(i"emiolo&i Batu saluran kemih sudah ditemukan pada manusia sejak #aman dahulu.+,/ Pre$alensi batu ginjal di dunia sebesar 1 9 1- &, dan meningkat pada daerah dengan cuaca panas seperti daerah pegunungan, gurun, dan daerah tropis. Perbandingan pre$alensi antara pria dan 0anita adalah : %"* 2 1, dan puncaknya pada usia )( " ,( tahun Batu saluran kemih merupakan penyakit ketiga terbanyak pada saluran kemih setelah penyakit infeksi saluran kemih dan kelainan pada kelenjat prostat. Berdasarkan ras 2 Kulit putih lebih sering terkena dibandingkan 'sia, dan, 'sia lebih banyak terkena dibandingkan 'frika. %-& penderita mempunyai ri0ayat keluarga dengan batu saluran kemih. ;isiko pembentukan batu berhubungan dengan berat badan dan indeks massa tubuh.

2.2.1 De'ini!i

Batu kalsium dan batu asam urat lebih sering terjadi pada laki"laki, dan batu infeksi lebih sering terjadi pada 0anita. Batu yang sering ditemukan adalah batu kalsium oksalat, asam urat, batu stru$it, dan batu sistein.

2.2.) *a+tor ,i!i+o <aktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian batu saluran kemih. 4enetik2 o Sisteinuria2 autosomal recessi$e o ;1' (renal tubular acidosis) tipe o Medullary sponge kidney 4eografi 2 Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), terutama daerah dengan iklim dan temperatur tinggi. !iet tinggi purin, kalsium, dan oksalat Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang akti$itas atau gaya hidup sedenter. 'supan air2 kurangnya asupan air, keadaan dehidrasi, dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 2.2.- Etiolo&i 1erbentuknya batu saluran kemih berhubungan dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan"keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Penyebab terbentuknya batu saluran kemih adalah sebagai berikut2+ 1. Penyebab definitif 2 8etabolik 4angguan metabolisme purin " =iperoksaluria +

" =iperoksaluria primer " =iperoksalauria enterik =iperkalsiuria " =iperparatiroidisme primer " =ipertiroidisme " Kelebihan $itamin ! " Keganasan " Sarkoidosis " Renal tubular acidosis !iare kronis, dehidrasi Sisteinuria nfeksi 2 nfeksi saluran kemih oleh mikroorganisme penghasil urease Kelainan 'natomi2 (stenosis uretero"pel$is), di$ertikel, obstruksi infra$esika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli"buli neurogenik Kelainan <ungsional %. diopatik 2.2.. Kla!i'i+a!i / !efinisi Batu >on Kalsium nfection stones2 ? 8agnesium ammonium Phosphate (stru$it@ batu tripe) ? Aarbonate apatite ? 'mmonium uratea 5ric acid 'mmonium uratea Sodium uratea Sistein Batu Kalsium

2.2.0 Kom(o!i!i Batu/ Kom(o!i!i Batu Calcium-Containing Stones Aalcium oBalate =ydroByapatite Brushite ,( %( % Per!enta!e

NonCalcium-Containing Stones 5ric acid Stru$ite Aystine 1riamterene Silica %,."!ihyroByadenine + + 19* C1 C1 C1

2.2./ Pembentu+an Batu Kristalisasi >ukleasi gro0th 'gregasi Batu terdiri atas kristal"kristal yang tersusun oleh bahan"bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal"kristal tersebut tetap berada dalam keadaan terlarut (metastabel) dalam urine jika tidak ada keadaan"keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal"kristal yang /

saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan"bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.+,. 8eskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. 5ntuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan"bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh p= urin, laju aliran urine di dalam saluran kemih, kekuatan ionik, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu..,/ 1eori pembentukan batu saluran kemih2 1. 1eori supersaturasi2 peningkatan kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti sistin, Bantin, asam urat, kalsium, oksalat, akan mempernudah terbentuknya batu. %. 1eori pembentukan inti2 pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organik sebagai pembentuk inti. Substansi organik ini terutama mukoprotein mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu. *. 1eori presipitasi"kristalisasi2 perubahan p= urin akan mempengaruhi solubilitas substansi urin. !i dalam urin yang asam akan mengendap sisitin, Bantin, dan asam urat, sedangkan di dalam urin yang basa akan mengendap garam"garam fosfat. ). 1eori berkurangnya faktor penghambat2 berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam mukoolisakarida dalam urin, akan mempermudah pembentukan batu. -. 1eori lain2 kekurangan cairan akan menyebabkan peningkatan konsentrasi #at terlarut, sehingga mempermudah pembentukan kristal di urin. 2.2.1 Pato'i!iolo&i Batu dapat terbentuk di sepanjang saluran kemih terutama pada tempat" tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin, yaitu pada sistem kanaliks ginjal atau buli"buli. 'danya kelainan ba0aan pada pel$ikalises di$ertikel, 1(

obstruksi, infra$esika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli"buli neurogenik merupakan keadaan"keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri dari atas kristal"kristal yang tersusun oleh bahan"bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal" kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan"keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal"kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti baru (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan"bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. 8eskipun ukurannya cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. 5ntuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih, dan dari sini bahan"bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Penyumbatan saluran kemih oleh batu ini menyebabkan aliran urin terhambat sehingga peningkatan berlebihan dari tekanan intra luminal saluran kemih oleh stasisnya urin, o$erdistensi ini direfer ke area untuk persepsi nyeri di sistem kolekti$a dan menyebabkan nyeri kolik. >yeri kolik yang berat sering membuat pasien memposisikan tubuhnya dalam posisi yang tidak biasa untuk mengurangi rasa nyeri. Dbstruksi ini juga menyebabkan refluks aliran urin ke saluran kemih atas menyebabkan hidronefrosis. =idronefrosis dapat mengganggu fungsi ginjal. Batu juga mengiritasi saluran kemih sehingga menyebabkan adanya hematuria.+ 2.2.2 Ge$ala Klini! 1. N3eri >yeri kolik ginjal biasanya disebabkan oleh meregangnya sistem kolekti$a atau ureter, sedangkan nyeri non kolik disebabkan oleh distensi dari kapsul ginjal. 4ejala klinis ini dapat saling tumpang tindih, sehingga sulit dibedakan secara klinis. Dbstruksi saluran kemih merupakan mekanisme utama untuk nyeri kolik, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal berlebihan karena o$erdistensi dari sistem kolekti$a yang meregangkan ujung"ujung saraf. >yeri kolik ginjal tidak harus selalu hilang timbul seperti kolik usus dan bilier dan relatif konstan. >yeri muncul tiba"tiba dan berat sampai membangunkan pasien saat tidur. Pasien

11

seringkali bergerak konstan dalam posisi yang tidak umum untuk mengurangi nyeri.+ 8ayoritas dari batu saluran kemih memberikan gambaran onset nyeri akut karena obstruksi dan distensi akut dari saluran kemih bagian atas. ntensitas dan lokasi nyeri dapat ber$ariasi dari pasien ke pasien tergantung ukuran batu, lokasi batu, derajat obstruksi,akuiti obstruksi dan $ariasi anatomi indi$idu.+,/ Batu "i Kali+! Gin$al Batu di kaliks ginjal memberikan gambaran nyeri dalam, rasa nyeri tumpul pada pinggang atau punggung dengan intensitas berat sampai ringan. >yeri mungkin dia0ali setelah mengkonsumsi cairan dalam jumlah banyak. Batu di kaliks ginjal umumnya kecil dan banyak serta dapat keluar secara spontan.+,/ Batu "i Pel4i! Gin$al Batu pielum didapatkan dalam bentuk sederhana sehingga hanya menempati bagian pel$is. Batu dapat tumbuh mengikuti susunan pel$ikalises sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa. Batu dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala yang berat. Batu dengan diameter E 1 cm umumnya mengobstruksi ureteropelvic unction yang menyebabkan nyeri hebat pada sudut kosto$ertebra, lateral terhadap sakrospinalis dan diba0ah iga 1%. >yeri ber$ariasi dari nyeri tumpul sampai nyeri tajam dan biasanya konstan dan sulit diabaikan.+,/

1%

Ge$ala "an Tan"a Pielolitia!i! 1idak ada tanda dan 4ejala >yeri pinggang sisi atau sudut kosto$ertebra =ematuria makroskopik dan 8ikroskopik Pielonefritis dan atau Sistisis Pernah mengeluarkan batu ketika kencing >yeri tekan kosto$ertebra Batu tanpak pada pencitraan 4angguan fungsi ginjal Batu di ureter atas dan tengah menyebabkan nyeri punggung atau pinggang yang berat dimana intensitasnya diperburuk bila batu bergerak turun ke ureter dan menyebabkan obstruksi intermiten. Bila batu hanya mengobstruksi sebagian lumen maka nyeri akan berkurang sedikit. Batu di ureter tengah menyebabkan nyeri yang radiasinya ke anterior arah abdomen tengah dan ba0ah.+,/ Batu "i Ureter Di!tal Batu di ureter distal menyebabkan nyeri yang radiasinya ke lipatan paha atau testis pada pria dan labia mayora pada 0anita. Karena peristaltis akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan myeri alih yang khas. Selama batu masih menyumbat, serangan kolik akan berulang sampai batu bergeser dan member kesempatan urin le0at.+,/ !iagnosis dapat disalahartikan dengan torsi testis atau epididimitis. Batu di ureter intramural dapat meningkatkan terjadinya sistitis, uretritis atau prostatitis dengan menyebabkan nyeri suprapubik, frekuensi dan unrgensi berkemih, disuria, stranguria serta gross hematuria. Pada 0anita nyerinya dapat disangka nyeri menstuasi, penyakit inflamasi pel$is dan ruptur atau terputarnya kista o$arium.+,/ Ge$ala "an Tan"a Ureterolitia!i! 1*

Batu "i Ureter Ata! "an Ten&ah

Kolik o Serangan nyeri o 8ual 8untah o Kegelisahan

>yeri alih ke region inguinal Perut kembung @ ileus paralitik =ematuria Batu tampak pada pencitraan+,/

Batu Kan"un& Kemih Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran yang mula"mula lancar secara tiba"tiba berhenti menetes disertai dengan nyeri. Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi, pada suatu saat urin akan dapat keluar karena letak batu berpindah. Bila berlanjut menjadi infeksi sekunder, selain nyeri, se0aktu miksi juga terdapat nyeri menetap di suprapubik.+,/ Batu Uretra Batu uretra mungkin merupakan batu dari ureter atau kandung kemih yang terba0a oleh ke uretra oleh aliran urin se0aktu miksi. 7okasi batu menyangkut ini adalah di pars prostatika, bagian permukaan pars bulosa dan di fosa na$ikular. >amun bisa juga di tempat lain. 4ejala yang timbul umumnya miksi tiba"tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri.+,/ 2. Hematuria Pasien sering mengalami gross hematuria intermiten atau biasanya urin ber0ana teh.+ ). In'e+!i Batu ammonium fosfat (stru$it) sering berkaitan dengan infeksi proteus, pseudomonas, pro$idencia, klebsiella dan stafilokokus. 8eskipun demikian, seluruh batu dapat menyebabkan infeksi sehubungan dengan obstruksi dan stasis proksimal. nfeksi juga dapat menyebabkan persepsi nyeri. Bakteri uropatogenik

1)

dapat mempengaruhi peristaltic ureter dengan memproduksi eksotoksin dan endotoksin. nflamasi lokal karena infeksi dapat mengakti$asi kemoreseptor dan persepsi nyeri local dengan pola referrl. nfeksi dapat berupa pionefrosis dan !anthogranulomatous pyelonephrosis.+,/ -. Demam !emam terkait batu saluran kemih harus dia0asi untuk tanda"tandak sepsis. 1erutama bila teraba masa di pinggang oleh adanya hidronefrosis ginjal.+ .. #ual #untah Dbstruksi saluran kemih atas sering berhubungan dengan mual dan muntah sehingga diperlukan untuk menganti cairan agar kembali ke kondisi eu$olemik. >amun, cairan jangan dpakai untuk dieresis agar batu keluar.+ 2.2.15 Dia&no!i! a. Anamne!i! F$aluasi harus dilakukan terhadap gejala nyeri, termasuk onset terjadinya, karakternya, lokasi radiasi nyeri, akti$itas yang mengurangi atau malah memperburuk nyeri, adanya mual muntah terkait dan gross hematuria+ b. Pemeri+!aan *i!i+ Pasien dengan kolik ginjal akut biasanya mengalami nyeri hebat dan seringkali mengurangi rasa nyerinya dengan memposisikan tubuhnya dalam posisi yang tidak biasa. =al ini membedakannnya dari pasien peritonitis, dimana pasien peritonitis takut bergerak karena nyeri.+,/ Komponen sistemik dari kolik renal semakin jelas dengan adanya takikardia, berkeringat, dan muntah. >yeri di sudut kosto$ertebra terasa jelas dan teraba masa di abdomen karena terdapat tanda"tanda urosepsis.+,/ 6. 1. %. Pemeri+!aan Laboratorium !arah ;utin 8elihat adanya leukositosis. 5rinalisa hidronefrosis. !emam. =ipotensi dan $asodilatasi kutan terlihat jelas pada urospsis. !iperlukan pera0atan intensif bila

1-

5ntuk mendeteksi adanya gross hematuria baik secara makroskopik maupun mikroskopis dan pyuria. Drang de0asa dengan batu asam urat biasanya memiliki p= urin yang asam. Kristal yang terlihat secara mikroskopik juga dapat menggambarkan komposisi batu. Kultur urin dengan tes sensiti$itas juga dilakukan untuk mendeteksi infeksi terkait sekaligus terapinya.1( *. <ungsi 4injal Kreatinin mungkin meningkat pada obstruksi yang mengganggu fungsi ginjal.1( ". 1. Pemeri+!aan ,a"iolo&i! B>D@ GP Secara radiologis batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk tiap jenis batu sehingga dapat diduga jenisnya. Batu radiolusen umumnya adalah dari jenis asam urat murni. Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pada pengisian tempat batu sehingga memberi gambaran pada daerah batu yang kosong./ %. 5ltrasonografi !apat melihat semua jenis batu, radiopak atau radiolusen, dapat juga ditentukan ruang dan lumen saluran kemih. Pada 5S4 terlihat objek hiperekoik dengan posterior shado"ing.1( *. ). A1" Scan 8endeteksi batu di traktus urinarius lebih sensitif dan spesifik.1( Sistoskopi 1es yang paling sering dilakukan untuk batu buli. Pemeriksaan ini memungkinkan pemeriksa melihat batu baik ukuran, jumlah dan posisi.1( 2.2.11 Dia&no!a Ban"in& " " " 'pendisitis akut Peritonitis 4astritis@ 1ukak peptik 1,

" " " " " " "

Kolesistitis Kehamilan Fktopik 1erganggu Penyakit inflamasi pel$is Kista o$arium ruptur atau terpelintir 1orsi testis Fpididimitis Fmboli arteri renal akut+

2.2.12 Penatala+!anaan2711712 Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. ndikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Dbstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti di atas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesa0at terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain 2 1. 1erapi Konser$atif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter C- mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter C- mm bisa keluar spontan. 1erapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa 2 a) 8inum sehingga diuresis % liter@ hari b) c.H" blocker c) d.>S' ! Batas lama terapi konser$atif adalah , minggu. !i samping ukuran batu syarat lain untuk obser$asi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya 1+

infeksi dan obstruksi. 'danya kolik berulang atau SK menyebabkan obser$asi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengana danya obstruksi, apalagi pada pasien"pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan inter$ensi. %. FSI7 (FBtracorporeal Shock0a$e 7ithotripsy) !engan FSI7 sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada FSI7 generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan FSI7 di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecahakan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dira0at dan dapat langsung pulang. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam FSI7 ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, pie#oelektrik dan elektromagnetik. 8asing"masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama"sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. 'ir dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. FSI7 merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 1-"%% kilo0att. FSI7 hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari * cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan.

1.

FSI7 tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, 0anita hamil dan anak"anak, serta berat badan berlebih (obesitas). Penggunaan FSI7 untuk terapi batu ureter distal pada 0anita dan anak"anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada o$arium. 8eskipun belum ada data yang $alid, untuk 0anita di ba0ah )( tahun sebaiknya diinformasikan sejelas"jelasnya *. Fndourologi 1indakan Fndourologi adalah tindakan in$asif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. 'lat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi antara lain2 a) P>7 (Percutaneous >ephro 7itholapaBy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen"fragmen kecil. Keuntungan dari P>7, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkanK fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil

1/

atau tidak. Kelemahannya adalah P>7 perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi.

b) 7itotripsi (untuk memecah batu buli"buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu@litotriptor ke dalam buli"buli), c) ureteroskopi atau uretero"renoskopi. Keterbatasan 5;S adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing"masing operator dan ketersediaan alat tersebut. d) ekstraksi !ormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang !ormia). ). Bedah 1erbuka !i klinik"klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadaiuntuk tindakan"tindakan endourologi, laparoskopi, maupun FSI7, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah2 pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, danureterolitotomi untuk batu di ureter. 1idak jarang pasien harus menjalanitindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis,atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yangmenimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.

%(

-. Pemasangan Stent 8eskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. 8isalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda"tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted). Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. 'ngka kekambuhan batu saluran kemih rata"rata +& per tahun atau kurang lebih -(& dalam 1( tahun. 2.2.1) Kom(li+a!i !ibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan inter$ensi sekunder yangtidak direncanakan. !ata kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Lang termasuk komplikasi signifikan adalah a$ulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,trauma $askuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan

%1

perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strass, infeksi luka operasi, SK dan migrasi stent. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh inter$ensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu,terutama yang melekat. 'ngka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dariyang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderitatidak dilakukan e$aluasi radiografi ( GP) pasca operasi. Dbstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. nfeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun nonin$asif seperti FSI7. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya P>7, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya FSI7 saat pecahan batu le0at dan obstruksi terjadi. Aidera pada organ"organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pel$is renalis juga dapatterjadi saat dilakukan P>7, $isualisasi yang adekuat, penanganan yang hati"hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada FSI7 dibandingkan dengan P>7. !emikian pula FSI7 dapat dilakukan dengan ra0at jalan atau pera0atan yang lebih singkat dibandingkan P>7. Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. !ari meta"analisis, kebutuhan transfusi pada P>7 dan kombinasiterapi sama (C %(&). Kebutuhan transfusi pada FSI7 sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbukamencapai %-"-(&. 8ortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai,khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dankomplikasi akut lainnya. !ari data yang ada di pusat urologi di ndonesia, risikokematian pada operasi terbuka kurang dari 1&.

%%

Komplikasi FSI7 meliputi kolik renal (1(,1&), demam (.,-&),urosepsis (1,1&) dan steinstrasse (1,1&). =ematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan $iseral. !alam e$aluasi jangka pendek pada anak pasca FSI7, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yangkembali normal setelah 1hari. Komplikasi pasca P>7 meliputi demam (),,.&) dan hematuria yang memerlukan transfusi (%1&). Kon$ersi ke operasi terbuka pada ),.& kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan ,,)& mengalami ekstra$asasi urin. Padasatu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca P>7. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (/&), infeksi luka (,,1&), demam (%),1&), dan perdarahan pascaoperasi (1,%&).

2.2.1- Pro&no!i!11 Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor"faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. 8akin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. 7etak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. 8akin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan FSI7, ,(& dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan pera0atan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yangditangani dengan P>7, .(& dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

%*

BAB ) LAP8,AN KASUS I"entita! Pa!ien >ama ;8 'lamat Anamne!i! Keluhan 5tama 1elaah 2 >yeri B'K 2 =al ini dialami os sejak * tahun ini, memberat dalam ) 2 Supriadi Kadadiri 2 -+. )*./. 2 !esa Sitinjo Kec. Sitinjo

1anggal 7ahir 2 1( 'pril 1//+

hari ini, nyeri terutama se0aktu ingin B'K, nyeri menghilang setelah os selesai B'K. >yeri pinggang (").B'K tidak lampias (M), B'K sering dan sedikit"sedikit (M), B'K keruh (M), B'K berpasir ("), B'K ber0arna kemerahan ("). !emam (M) dialami sejak ) hari ini.. 8ual ("), 8untah ("). ;P1 2 1idak jelas %)

;PD

2 1idak jelas

Pemeri+!aan Umum Kesadaran >adi Suhu Pernapasan BB@PB 2 Aompos 8entis 2 1(( B@menit 2 *.oA 2 %, B@menit 2 )) Kg@ 1)1 cm " 'nemis " Sianosis " !yspnoe " kterik " Dedem 2 (") 2 (") 2 (") 2 (") 2 (")

Pemeri+!aan *i!i+ Kepala 7eher 1oraks 'bdomen Fkstremitas 2 8ata2 ;A M@M, pupil isokor, conjungti$a palpebra inferior pucat "@" K 1elinga@=idung@8ulut2 dalam batas normal 2 Pembesaran K4B (") 2 Simetris fusiformis, retraksi ("), =; 1(( B@menit regular, ;;2 %, B@menit regular, ronki "@" 2 soepel, peristaltik (M) normal, =epar@7ien tidak teraba. 2 Pols 1(( B@menit regular, 1@G cukup, akral =@8@K, A;1 C *N, pitting oedem "@" Status 5rologis2 ? ? ? Sudut costo$ertebra2 nyeri tekan ("), nyeri ketok (") Suprasimfisis2 Buli kesan kosong, nyeri tekan (") 4enitalia Fksterna2 7aki"laki, 1idak Sunat, 8eatus uretra eksternus2 dbn

Laboratorium Jenis Pemeriksaan =emoglobin =ematokrit 7eukosit 1rombosit K4! 'd ;andom 5reum Areatinin >atrium Satuan g& & 1(*@mm* 1(*@mm* mg@d7 mg@d7 mg@d7 mg@7 =asil 1).(( */.-( 11.*. *)* 1-1 %%.1/ (./+ 1)% %-

Kalium Klorida 5; >'7 S S 5rine 7engkap Iarna 4lukosa Bilirubin Keton Berat Jenis p= Protein 5robilinogen >itrit !arah Sedimen 5rine Fritrosit 7eukosit Fpitel Aasts Kristal *oto Tora+!

mFO@7 mFO@7

)./ 1(+

Kuning keruh >egatif >egatif >egatif 1.(1( +.( Positif 1 >egatif Positif >egatif 7PB 7PB 7PB 7PB 7PB Sulit dinilai Penuh Sulit dinilai >egatif >egatif

%,

Ke!an 2 idak ada kelainan pada cord an pulmo

Dia&no!i!2 !!@ Batu saluran Kemih nfeksi Saluran Kemih Penatala+!anaan G<! nj. AeftriaBone 1 gr@ 1% jam nj. >o$algin -(( mg@ . jam Konsul >efrologi

,en6ana 5S4 4injal <oto Polos 'bdomen 5rinalisis ;utin Kultur 5rin *oto Polo! Ab"omen

%+

Kesan 2 Gesicolithiasis USG

Ke!an 9e!i+olitia!i! : Hi"rone'ro!i! Bilateral Ha!il +ultur urin "an "arah 2 1idak dijumpai adanya pertumbuhan bakteri Dia&no!i! Batu Buli %.

,en6ana Se6tio Alba : ;3!to!6o(3.

DA*TA, PUSTAKA

1.

<uller AF, 1hreatte 4', =enry JB. %((1. Urinary calculi. n2 John Bernard =enry, editor. Alinical diagnosis and management by laboratory methods. %(nd ed. Philadelphia2 IB Saunders AompanyK p.*/+"/.

%. *. ).

Purnomo, B.B., %(11. #asar-dasar Urologi $disi ke %. Jakarta2 Sagung Seto SjaPbani 8, Bakri S, ;ahardjo P. %((1. &atu saluran kemih dalam buku ajar lmu Penyakit !alam, edisi *. Jakarta2 Balai Penerbit <K5 K p.*++".!epKes ; , %((%. Statistik Rumah Sakit di 'ndonesia Seri %( Morbiditas dan Mortalitas #irektorat )endral *elayanan Medik. '$ailable from2 http2@@yanmedik"depkes.net@statistikQrsQ%((% R!i akses pada ) Dktober %(1*S

-.

!e0i.!.'., Suba0a,'.'. %((+. *rofil +nalisis &atu Saluran ,encing di 'nstalasi -aboratorium ,linik RSU* Sanglah #enpasar . !enpasar2 Bagian Patologi Klinik <K 5nud %/

,. +. .. /.

Aarlos 7.J, dkk., %((*. .istologi #asar. Jakarta2 Penerbit Buku Kedokteran F4A 1anagho F'. %((.. Smith/s 0eneral Urology 12th $dition. 5S'2 8c 4ra0 =ill. p %),"%,% Soeparman, dkk. %((1. 'lmu *enyakit #alam )ilid ''. Jakarta2 Balai Penerbit <K5 K p.*+. Sjamsuhidayat. !e jong, 0im. &uku a ar ilmu &edah. =lmn 1(%)"1(*). Jakarta2 F4A. J. %(1%. &ladder Stone 3orkup. '$ailable Rdiakses from2 pada )

1(. Basier,

http2@@emedicine.medscape.com@article@%1%(1(%"0orkup Dktober %(1*S

11. Shires, Sch0art#. 'ntisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-4. Jakarta2 F4AK p.-.."-./ 1%. , Stones in the Urinary 5ract. '$ailable from2 http2@@hospitals.aku.edu@karachi@!ocuments@Stones"in"the"5rinary"1ract.pdf. Rdiakses tanggal - Dktober %(1*S

*(