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DIAGNSTICO 1. Anamnesis:: Tos, expectoracin purulenta, disnea, dolor pleurtico, fiebre, malestar general, diaforesis nocturna, mialgias 2.

Examen fsico: T >38C, FC >100lpm, FR >20rpm, crpitos inspiratorios, estertores, egofona, frmito, pectoriloquia, matidez 3. Laboratorio: leucocitos >12000 4. Radiogrficos (al menos 1): infiltrados alveolares o intersticiales segmentarios o en uno o ms lbulos, consolidacin

FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLGICOS ASOCIADOS A ETIOLOGA ESPECFICA:


- S. pneumoniae resistente a penicilinas: >65 aos, uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses, alcoholismo, mltiples patologas concomitantes, inmunosupresin (corticoesteroides >10mg c/da), menores en hogares infantiles. - Bacilos entricos gram negativos: hogar de cuidado crnico o geritrico, enfermedad cardiopulmonar de base, uso reciente de ATB, mltiples patologas concomitantes, disfagia o aspiracin. - P. aeruginosa: bronquiectasias o EPOC grave, terapia con corticoesteroides >10mg c/da, terapia con ATB de amplio espectro por >=7 das en el ltimo mes, malnutricin. - S. aureus: ERC en hemodilisis, abuso de drogas IV, infeccin previa por influenza, uso de ATB previos especialmente FQ, neumona necrosante adquirida en la comunidad o infeccin de piel grave concomitante - L. pneumophila: fumadores, jvenes sin enfermedades concomitantes, sntomas gastrointestinales y neurolgicos concomitantes, enfermedad grave con compromiso multiorgnico - Anaerobios: disfagia o aspiracin

- LEV mantenimiento - Profilaxis TVP/TEP - Manejo enfermedades concomitantes - Terapia respiratoria - CSV y SaO2 3. Antibioticoterapia (primeras 4 a 6 horas) GRUPO IA sin factores de riesgo 1 lnea: amoxicilina 1g c/8h VO o claritromicina 500mg c/12h VO, azitromicina 500mg c/da VO Alternativa: doxiciclina 100mg c/12h VO; si alergia moxifloxacina 400mg c/da VO o levofloxacina 750mg c/da VO GRUPO IIA sin factores de riesgo 1 lnea: penicilina cristalina 2M UI c/4h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV Alternativa: ampicilina 2g c/4h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV; si alergia moxifloxacina 400mg c/da IV o levofloxacina 750mg c/da IV GRUPO IIC con factores de riesgo neumococo resistente 1 lnea: ceftriaxona 2g c/da ms claritromicina 500mg c/12h IV Alrgicos: moxifloxacina 400mg c/da IV o levofloxacina 750mg c/da IV GRUPO IIIA sin factores de riesgo para P. aeruginosa 1 lnea: ampicilina sulbactam 3g c/6h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV ms osetalmivir 75mg c/12h IV ms vancomicina o linezolid Alternativa: cefuroxima 750mg c/8h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV ms osetalmivir 75mg c/12h IV ms vancomicina o linezolid; alrgicos: moxifloxacina 400mg c/da IV o levofloxacina 750mg c/da IV ms osetalmivir 75mg c/12h IV ms vancomicina o linezolid

Ingerir abundantes lquidos Acetaminofen 500mg c/6 8h Ciclo completo de ATB Signos de alarma (disnea, empeoramiento clnico, fiebre >48h) Control a las 48h de iniciado el manejo GRUPO IB con factores de riesgo o patologa concomitante 1 lnea: amoxicilina clavulanato 1g c/12h VO ms claritromicina 500mg c/12h VO o azitromicina 500mg c/da VO Alternativa: cefuroxima 500mg c/12h VO ms claritromicina 500mg c/12h VO; si alergia moxifloxacina 400mg c/da VO o levofloxacina 750mg c/da VO GRUPO IIB con factores de riesgo bacilos gram negativos 1 lnea: ampicilina sulbactam 3g c/6h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV Alternativa: cefuroxima 750mg c/8h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV; si alergia moxifloxacina 400mg c/da IV o levofloxacina 750mg c/da IV GRUPO IID hospitalizacin por razn socioeconmica Tratamiento igual que grupo IA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: - >65 aos - Enfermedades concomitantes: EPOC, ICC, DM2, neoplasias, ERC, hepatopata, DNT, alcoholismo, ECV, ANT esplenectoma - Hospitalizacin en el ltimo ao - EF: FR >30rpm; PAS <90mmHg, PAD <60mmHg, FC >125lpm, T <35 o >40, estado de conciencia alterado, infeccin extrapulmonar - LAB: Leu <4000 o >30000, Neu <1000, PaO2 <60mmHg o PaCO2 >50mmHg, Cr >1,2 o BUN >20, HTO <30% o HB <9, pH <7,35, sepsis - Radiogrficos: compromiso multilobar, neumatoceles, derrame pleural - Factores sociales - ndice de gravedad: CURB65 o PSI y ATS/IDSA para definir manejo en UCI

ATS/IDSA MANEJO EN UCI


Criterios mayores (1) Necesidad de respiracin mecnica asistida Soporte vasopresor Criterios menores (3) FR >30rpm PaFiO2 <250 Confusin Infiltrados multilobares BUN >20mg/dl Leucopenia <4000 Trombocitopenia <100000 Hipotermia <36C Hipotensin que requiere alto aporte de lquidos

GRUPO IIIB con factores de riesgo para P. aeruginosa 1 lnea: piperacilina tazobactam 4,5g c/6h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV ms osetalmivir 75mg c/12h IV Alternativa: cefepime 2g c/8h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV ms osetalmivir 75mg c/12h IV GRUPO IIIC con factores de riesgo para S. aureus resistente 1 lnea: ampicilina sulbactam 3g c/6h IV ms claritromicina 500mg c/12h IV, ms vancomicina (dosis de carga 25mg/kg y luego 15mg/kg c/12h IV) o linezolid 600mg c/12h IV, ms osetalmivir 75mg c/12h IV Alternativa: piperacilina tazobactam 4,5g c/6h IV o cefepime 2g c/8h IV, ms claritromicina 500mg c/12h IV ms osetalmivir 75mg c/12h IV, ms linezolid o vancomicina

DURACIN General: 5 a 7 das, con azitromicina de 3 a 5 das S. aureus: 14 a 21 das M. pneumoniae, L. pneumophila o C. pneumoniae: 10 a 14 das CAMBIO A VA ORAL Una vez haya mejora clnica (T <37,8C, FC <100lpm, FR <24rpm, PAS >90mmHg por ms de 8h sin vasopresor, enfermedades concomitantes controladas, tolerancia a la va oral, sin deterioro neurolgico. Puede considerarse alta a las 24 horas.

CONDUCTA 1. Paraclnicos de extensin: - Grupo I: Slo radiografa de trax - Grupo II: CH, Cr/BUN, glicemia, pulsooximetra o gases arteriales, gram y cultivo de esputo, BK seriada de esputo, estudio de esputo para virus, hemocultivos #2 (alcohlicos, asplenia, leucopenia, derrame pleural, neumona necrosante o influenza previa), si derrame pleural significativo (>1cm DL o >5cm LP): LDH, citoqumico, protenas, albmina, pH, gram y cultivo; FBC sino mejora en 72 horas - Grupo III: todos los del grupo II, funcin heptica, tiempos de coagulacin, FBC, hemocultivo 2. Medidas generales para hospitalizados: Medidas generales para ambulatorios: - O2 por CN para SaO2 >90% Reposo en casa

PREVENCIN PRIMARIA Vacunacin anual contra la influenza Vacunacin antineumococo Evitar tabaquismo y exposicin a fumadores Estilo de vida saludable: dieta y ejercicio Lavado de manos

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