Dermatitis atpica

Atopic dermatitis
Dr.: Juan Carlos Diez de Medina Durn*
* Medico Dermatlogo. Dermamed. La Paz - Bolivia

Introduccin
La dermatitis atpica (DA) es un trastorno inflamatorio crnico de la piel que puede afectar a todos los grupos etreos. En general la enfermedad se inicia en los primeros 5 aos de vida, los estudios indican que un 10 a 15 % de nios en esta etapa de la vida sufren DA (1-2). En el 60% de los casos la DA persistir en el adulto, sobre todo si la enfermedad se inicio durante la infancia. (3-4). La caracterstica propia de la enfermedad en cuanto a su recurrencia y tendencia crnica, sumada al hecho de que los agentes teraputicos eficaces tienen mltiples efectos colaterales y toxicidad importante, hace que el manejo de estos pacientes sea difcil y frustrante para el mdico, al igual que para el paciente y el entorno familiar.

Consideraciones generales
Con toda certeza cuando nos enfrentamos a un paciente con DA moderada o severa surgen consideraciones inevitables, debemos conceder prioridad a las medidas generales o al tratamiento del proceso alrgico en forma especfica. Cuanta importancia se debe dar a las dietas estrictas de restriccin?, y por ltimo cul es la corticoterpia tpica adecuada? (5). Cuando resolvemos el dilema, las posibilidades de tratar con xito un paciente atpico son definitivamente mucho mayores.

Etiologa
La etiologa de la DA es multifactorial, existen mltiples teoras que pretenden explicar la causa de esta enfermedad, entre las ms importantes estn la gentica, inmunolgica, neurovegetativa, infecciosa, constitucional y metablica entre otras. Es innegable que en la DA juegan papel importante muchos factores y que los mismos no son ajenos los unos de los otros, es decir que un mismo instante y en un determinado momento de la enfermedad, mltiples eventos estn jugando un papel protagnico para producir enfermedad, el conocimiento de todos estos factores es importante para manejar al paciente en su integridad Teora gentica: en los pacientes con DA se encuentra el antecedente de atopa personal y familiar en un 50 a 70% de los casos, pudiendo manifestarse como DA, rinitis y/o conjuntivitis alrgicas o asma bronquial. Se ha propuesto una herencia autosmica dominante con expresividad variable; se sabe que si uno de los padres es

atpico, hay una posibilidad del 60% que se genere atopa en el nio y que si ambos padres presentan este antecedente, la posibilidad aumenta hasta un 80%. An no se ha determinado un HLA especfico, se ha relacionado con un defecto del cromosoma 11q13 que codifica una variante de la subunidad beta de alta afinidad receptora en la IgE (FcER-1-beta) y probablemente existe una alteracin gentica de las protenas de la membrana del monocito atpico que funcionan aumentando la produccin de fosfodiesterasas y prostaglandina E-2, que explican parte de la patognia de la DA. Se han relacionado ms de 20 genes en el desarrollo de las enfermedades alrgicas, en la actualidad existe particular inters por el cromosoma 5q 31-33, el cual codifica una familia de genes de citoquinas: IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 y GM-CSF, que estn expresados por los linfocitos TH2. Existe relacin directa entre niveles elevados de IL-4 y el aumento de IgE, hiperrreactividad bronquial y asma (6). Teora inmunolgica: los defectos inmunolgicos de la DA son mltiples, por lo que se enumeran solo los que explican el cuadro clnico de este padecimiento. Se presenta un aumento de la inmunidad humoral con la subsiguiente depresin en la funcin de la inmunidad celular. Existe aumento de la actividad de las clulas B, que se manifiesta principalmente con el aumento en la produccin de IgE, observado hasta en un 80% de los pacientes con DA, esta inmunoglobulina se une al mastocito provocando su degranulacin y por lo tanto la secrecin de mltiples substancias inflamatorias. La depresin de la inmunidad celular crea un defecto en la maduracin de las clulas T, aumentando las clulas T cooperadoras (TH) y disminuyendo los linfocitos T supresores (TS); los subtipos de linfocitos TH que se encuentran en mayor cantidad son los TH-1 y TH-2, los primeros median reacciones de hipersensibilidad tarda, reclutan monocitos y macrfagos en infecciones intracelulares e inducen la produccin de LT citolticos; los TH-2 producen grandes cantidades de interleucinas 4, 5 y 13, que a su vez son potentes inductores de IgE y de eosinfilos (6-7). Otras clulas que se encuentran en mayor cantidad en este padecimiento son los monocitos, los eosinfilos, los macrfagos, los mastocitos y las clulas de Langerhans (8-9). Los hallazgos frecuentes en sangre perifrica siguientes:
(10)

en la dermatitis atpica son los

Incremento en los niveles de IgE Eosinofilia Aumento de histamina liberada por los basfilos en forma espontnea. Disminucin de CD8 supresores/citotxicos tanto en nmero como en funcin. Aumento de la expresin de CD23 sobre clulas mononucleares. Activacin crnica de macrfagos con aumento de secrecin de prostaglandina E2 y de IL-10. Expansin de IL-4 e IL-5 secretando clulas TH2 Disminucin de nmero de IFN-gama secretado por clulas TH1 Aumento srico de receptores de IL-2 Aumento srico de niveles de protena catinica eosinoflica Aumento de selectina E soluble

Aumento de molculas de adhesin vascular 1 Aumento de molculas de adhesin intercelular 1

El aumento de IL-2 se correlaciona con la actividad de la enfermedad; as como con la produccin de IL-6 por las clulas T purificadas. La sensibilidad incrementada a los irritantes externos, observada en los pacientes atpicos; puede ser secundaria al aumento de la produccin de citoquinas por los queratinocitos, lo que estimula a las molculas de adhesin producidas por las clulas endoteliales con la consecuente llegada del sistema inmune. Las alteraciones inmunolgicas descritas, explican la mayor frecuencia de infecciones bacterianas, virales y micticas de los apacientes atpicos, la anergia cutnea observada en algunos de los mismos y la relacin con padecimientos alrgicos. Teora infecciosa: el aumento en el nmero de colonias de Staphylococcus Aureus se observa en el 90% de los pacientes, sobre todo con DA severa o en fase eccematosa; esta bacteria es capaz de liberar exotoxinas como el cido teicoico, peptidoglicanos y protena A, as como un superantgeno que estimula al complejo mayor de histocompatibilidad clase II y a los receptores de clulas T; las toxinas del S. aureus pueden liberar histamina de los basfilos contribuyendo al empeoramiento y preservacin del cuadro clnico. Los superantgenos secretados a la superficie cutnea, penetran en la piel inflamada y estimulan a los macrfagos epidrmicos y a las clulas de Langerhans para producir IL-1, TNF (factor de necrosis tumoral) e IL-2 (2,10). Se ha detectado IgE especfica contra S. aureus en un 57% de los pacientes; las reacciones mediadas por esta inmunoglobulina aumentan el prurito y el cuadro clnico en general. Tambin se detectan anticuerpos del tipo IgE especfica contra el P. Ovale ene un 15 a 65% de los casos; este organismo se encuentra normalmente en reas seborreicas, tales como piel cabelluda, cara y tronco, el aumento en su colonizacin se asocia con dermatitis seborreica y DA (9-10,14). Teora neurovegetativa: la respuesta anormal del sistema nervioso autnomo forma parte de la teora neurovegetativa; se observa una vasoconstriccin sostenida as como una respuesta lenta a la histamina aplicada en forma intradrmica que explica el dermografismo blanco. En la DA existe una respuesta alterada al fro y al calor que se manifiesta con exacerbacin del cuadro clnico secundaria a los cambios bruscos de temperatura o los extremos de la misma.(3, 9) Teora psicolgica: es bastante discutida por que el manejo de la evidencia en este campo es difcil, sin embargo se considera que esta enfermedad se asocia con una personalidad caracterstica denominada "personalidad atpica", en la que se presenta labilidad emocional, ansiedad, hiperactividad, hostilidad, agresividad reprimida, irritabilidad , alteraciones del sueo. Los nios con DA son muy activos e inteligentes y algunas veces el cuadro clnico se exacerba con eventos emocionales decisivos para el nio, tales como el nacimiento de un hermano, la supresin de lactancia, el ingreso a la escuela, los exmenes, problemas familiares, etc. (15).

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico es caracterstico; en lactantes menores y mayores es comn la afeccin de cara, cuello y tronco, se observan placas con eritema, ppulas, escama y en la fase ms aguda vesiculizacin con formacin de costras serosas que suelen confundir al mdico con un cuadro infeccioso.. En lactantes, la DA se asocia muy comnmente con otros dos padecimientos de fondo atpico: la dermatitis de la zona del paal y la dermatitis seborreica. En nios mayores se afectan clsicamente el cuello y los pliegues antecubitales y poplteos, la morfologa de las lesiones es igual a la del lactante y en fases crnicas se observa liquenificacin y costras hemticas; la evolucin natural de la enfermedad alterna periodos de remisin y exacerbacin. Existe una localizacin de la DA en nios preescolares y escolares que afecta pies en su tercio distal; tanto en su cara plantar como dorsal, caracterizada por eritema descamacin y ocasionalmente fisuracin, esta variedad clnica llamada dermatosis plantar juvenil debe ser distinguida de la tia pedis, padecimiento casi inexistente en nios pequeos y comnmente mal diagnosticado y por lo tanto mal tratado. En los adultos las lesiones se presentan en prpados superiores e inferiores, regin perioral, cuello, pliegues y manos; tambin pueden afectarse los pezones y la regin genital. El sntoma principal en cualquier edad de presentacin y en las diversas etapas de evolucin es el prurito. El curso clnico caracterstico es por brotes.

Diagnstico
Es clnico y se basa en criterios mayores y menores propuestos por Hannifin y Rajka en 1979 (16-17). Los criterios mayores son: Prurito Topografa tpica Morfologa tpica Cronicidad Recurrencia del padecimiento Antecedentes familiares y/o personales de atopa.

Los criterios menores son: Xerosis Hiperlinearidad palmo-plantar Queratosis pilar Palidez facial Oscurecimiento periorbitario (ojeras) Pliegue de Dennie-Morgan Dermatosis inespecficas de manos y pies

Infecciones cutneas repetidas Conjuntivitis Rinitis Queratocono Catarata subcapsular Ictiosis

Se requieren al menos 3 criterios para el diagnostico de DA.

Tratamiento
Sin duda alguna, los cuidados generales de la piel son el pilar ms importante para el tratamiento de la DA. Explicar a los padres del paciente y al paciente dependiendo de su edad, puede ser un trabajo complejo y difcil, pero es vital para el manejo del cuadro. Explicar que identificar el alrgeno causal por medio de cualquier prueba es una tarea poco fructfera y de alto costo por lo que su rutina no tiene valor alguno. (1820)

Medidas generales
Las medidas generales deben incluir: 1.- Baos cortos 5 a 7 minutos de duracin. 2.- No agua muy caliente. 3.- Evitar el uso de jaboncillos corrientes, prefiriendo los jabones neutros o mejor an los sustitutos del jabn con pH semejante al de la piel 5,5. 4.- Secar bien la piel despus del bao. 5.- Humectar la piel, utilizando preparados sin perfumes o que contengan la menor cantidad y que conserven el pH de la piel. 6.- Debe evitarse el uso de emulsionados y aceites de beb, que contienen aceites minerales que son altamente sensibilizantes en nios atpicos. Antihistamnicos.- Desde que tenemos a mano antihistamnicos, se ha recomendado su uso en la DA, aunque ningn estudio con testigos ha demostrado su eficacia contra el prurito o la dermatitis, su uso est basado en la asociacin con reacciones mediadas por histamina, esta suposicin no tiene bases cientficas, de todas maneras son usadas regularmente, debemos saber que los efectores principales de la DA incluyen a las clulas T, queratinocitos y eosinfilos y no los mastocitos. (21-24) Dieta : anque los alerglogos y pediatras suelen darle importancia capital a los alergenos alimentarios, en la actualidad ha perdido vigencia tal concepto. Las pruebas de sensibilidad cutnea no tiene validez en los pacientes atpicos y las medidas dietticas solo se justifican en casos de que repetida y consistentemente un alimento

gatille o incremente el cuadro clnico y los dos alimentos de mayor relacin son el huevo y leche.(25-28)

Tratamiento tpico
Corticoides.- La DA es una enfermedad inflamatoria que necesita una corticoterpia tambin agresiva. Los errores ms frecuentes en su uso son: 1.- Usar preparados de potencia inadecuada. 2.- Recetar dosis o tiempo insuficiente. 3.- Utilizar el vehculo inadecuado. 4.- Aplicar esteroides en piel hmeda o inmediatamente despus del bao. Los mdicos enfrentamos cada da con ms frecuencia una fobia por parte de los padres y pacientes al uso de corticoides tpicos, es importante sealarles con claridad y confianza que estos se constituyen en el nico medicamento eficaz, y que pueden usarse preparados de manera correcta.(29-30) Lo ideal es aplicar corticoides de mediana potencia no ms de 2 veces por da, con la mejora del cuadro agudo vendr una disminucin gradual de la frecuencia de aplicacin, a una vez por da, luego das alternos y por ltimo una terapia de mantenimiento de 2 veces por semana, todo acompaado de las medidas generales que son de vital importancia en la mejora del brote agudo. Tracrolimo.- Es un inmunosupresor con mecanismo similar al de la ciclosporina, se usa en forma tpica al 0,03 %, 0,1 % y 0,3 %, su respuesta es excelente, pero su utilidad es limitada a ciertos pacientes atpicos.(24) SDZ ASM 81.- Es un derivado de la Ascomicina, un macrlido inmunosupresor que acta como inhibidor de las citoquinas, suprime la proliferacin de las clulas T y la activacin especfica del Ag, al aplicarse tpicamente al 1% por un periodo de 3 semanas no se encontraron efectos adversos locales, el producto est en ltima fase de investigacin para posterior aprobacin.(31) El resto de tratamientos sistmicos estn reservados para pacientes con estado de eritrodermia y cuadros severos de DA y su uso est recomendado bajo estricta vigilancia dermatolgica, por lo que me limitare a enumerar los frmacos que podran tener valor en el tratamiento de estos pacientes: ciclosporina, metotrexato, azatioprima, interferon gamma, inmunoglobulina intravenosa, cido micofenlico y talidomida.(29)

Referencias
1. Kapp A. Atopic dermatitis. The skin manifestation of atopic. Clin Experim Allergy 1995;25:210-9. 2. Beirana PA. Dermatitis atpica. Rev C Dermatol Pascua 1999;8:169-78. 3. Izabal JM, Beirana A. Manejo de la dermatitis atpica. Rev C Dermatol Pascua 1995;4:82-9. 4. Wthrich B. Clinical aspects, epidemiology and prognosis of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:464-70. 5. Rodrguez GY, Sierna MJ, PonceCA. Dermatitis atpica. Un nuevo enfoque. Experiencia en el Hospital Infantil de Mxico. Bol Med Hosp Infant Mex 1995;5:31628. 6. Hanifin JM, Butler JM, Chan SC. Immunopharmacology of the atopic diseases. J Invest Dermatol 1985; 85:161s-4s. 7. Hanifin JM. Immunologic aspects of atopic dermatitis. Clin Dermatol 1990:74750. 8. Halbert AR, Weston WL, Morelli JG. Atopic dermatitis. Is it an allergic disease?. J Am Acad Dermatol 1995;33:1008-18. 10. Donald YM. Pathogenesis of atopic Dermatitis. Clin Immunol 1999;104:99-108 11. Stegel F. Dermatitis atpica e inmunologa. Arc Arg Alergia e Inm Clin 1997;28:79. 12. Crdova M. Marcadores cutneos de atopa y de IgE en la dermatitis atpica. Rev C Dermatol Pascua 1993;2:112-8. 13. Scott SH, Sampson HA. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: Pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol 1999;104(S):s114-s22. 14. Bruberg A, Faergemann J. Topical antimycotic treatment of atopic dermatitis in the head/neck area. Acta Derm Venereol (Stockh) 1995;75:46-9. 15. Ginsburg IH, Prystowsky JHl. Role of emotional factors in adults with atopic dermatitis. Int J Dermatol 1993;32:656-60.

http://www.enfervalencia.org/ei/72/articulos-cientificos/01.-PLAN-DERMATITIS.pdf http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Dermatitis_atopica(2).pdf