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ISSN 1983-6708

REVISTA CIENTFICA DO ITPAC


Volume 3. Nmero 4. Outubro de 2010.

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ATENO FARMACUTICA AO PACIENTE PORTADOR DE LCERA PPTICA CAUSADA POR Helicobacter pylori
Celso Horcio Macedo da Fonseca (Acadmico do curso de Farmcia Generalista do ITPAC/FAHESA) Juliano Marinho Costa (Acadmico do curso de Farmcia Generalista do ITPAC/FAHESA) Fbio de Jesus Castro (Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal do Tocantins) Iara Brito Bucar Oliveira (Especialista, Docente do ITPAC/FAHESA) Maurilio Antonio Varavallo (Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal do Tocantins) E-mail: varavallo@uft.edu.br O presente trabalho trata-se de um referencial terico-bibliogrfico que teve como objetivos identificar e analisar as aes aplicadas na ateno farmacutica prestada ao paciente portador de lcera pptica causada por Helicobacter pylori; abordar os fundamentos conceituais da ateno farmacutica, sua histria, evoluo e funes; identificar os problemas crescentes de morbidade e mortalidade associados lcera pptica causada por H. pylori e discutir a importncia das aes utilizadas no papel do farmacutico como especialista do medicamento e cuidados prestados ao portador de H. pylori. A ateno farmacutica tem sido destaque na comunidade cientifica e a aplicao pelos farmacuticos tem demonstrado sua imensa importncia sanitria e social. Pudemos observar a estatstica dando destaque aos problemas crescentes de morbilidade e de mortalidade associados lcera pptica causada por H. pylori. Conclui-se, portanto, que o profissional da sade por meio da realizao plena da Ateno Farmacutica deve compilar adjetivos especficos desta rea e realiz-las considerando os protocolos de atendimento e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica como respaldo legal. Palavras-Chave: Ateno farmacutica; H. pylori; lcera pptica. The present work it is a theoretical and bibliographic aimed to identify and analyze the actions applied in the pharmaceutical care provided to patients with peptic ulcers caused by Helicobacter pylori; address the conceptual foundations of pharmaceutical care, its history, evolution and functions, identifying the increasing problems of morbidity and mortality associated with peptic ulcers caused by H. pylori and discuss the importance of actions used in the role of the pharmacist as the medication and specialist care for patients with H. pylori. The pharmaceutical care has been highlighted in the scientific community and applying for pharmacists has demonstrated his immense importance and social health. We could see the statistics highlighting the increasing problems of morbidity and mortality associated with peptic ulcers caused by H. pylori. It follows therefore that the health professional through the completion of the Pharmaceutical Care must compile and adjectives in this area to perform them considering treatment protocols and the National Pharmaceutical Policy and legal support. Keywords: Pharmaceutical care; H. pylori; Peptic ulcer.

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1 - INTRODUO Segundo Hepler e Strand (1990), a misso principal do farmacutico prover a ateno farmacutica, que a proviso responsvel de cuidados relacionados a medicamentos com o propsito de conseguir resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. No incio do sculo XX, o farmacutico era considerado pela sociedade, o profissional de referncia quando o assunto era medicamento, atuando e exercendo influncia sobre todas as fases do ciclo do medicamento. Neste perodo, alm da posse e dispensao do medicamento, este era responsvel pela produo e manipulao de todo o arsenal, disponvel populao, daquela poca (VALLADO et al. 1986; GOUVEIA, 1999). Na dcada de 50, com o crescimento da indstria farmacutica e a diversificao do campo de atuao do profissional farmacutico, houve um distanciamento deste profissional da rea de medicamentos descaracterizando a farmcia, tornando a prtica farmacutica em uma simples distribuio de medicamentos industrializados (HEPLER & GRAINGER-ROUSSEAU, 1995; GOUVEIA, 1999). Com o advindo da dcada de 60, ocorreu um aumento da insatisfao com essa nova forma de atuao decorrente do constante processo de industrializao, nascendo assim, um movimento profissional norte-americano que, questionando a formao e as aes criou mecanismos para corrigir os problemas e permitir que os farmacuticos participassem da equipe de sade usando seus conhecimentos para melhorar o cuidado ao paciente. O resultado foi o surgimento no mbito hospitalar da farmcia clnica, onde o profissional tornou-se um consultor farmacoteraputico (HOLLAND & NIMMO, 1999; HEPLER, 2004). Na dcada de 1990, Hepler e Strand sugerem uma nova atividade profissional ao farmacutico, com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade associada aos medicamentos. Este novo exerccio profissional foi denominado de Pharmaceutical Care, traduzido para Ateno Farmacutica em portugus. O conceito de Ateno Farmacutica usado para denominar todas as aes da qual o farmacutico participa ativamente como nas tomadas de deciso, na terapia dos pacientes e tambm na avaliao dos resultados. Torna-se imprescindvel para o farmacutico ter a noo exata de sua competncia, e dos limites de sua interveno no processo sade doena (ZUBIOLI, 2000). Os cuidados farmacuticos prestados ao pacientes portador de lcera pptica causada por Helicobacter pylori devem envolver o farmacutico para trabalhar em conjunto com o paciente e outros prestadores de cuidados de sade para prevenir a doena, avaliar, monitorar, iniciar e modificar o uso das medicaes para assegurar que os regimes de farmacoterapia sejam seguros e eficazes. O objetivo da ateno farmacutica est relacionado com a qualidade de sade do paciente e alcanar resultados clnicos positivos (IVAMA, 2002). A interao entre o farmacutico e o paciente deve ocorrer para garantir que uma relao baseada em carinho, confiana, comunicao aberta, cooperao e tomada de deciso mtua estabelecida e mantida. Nesta relao, o farmacutico mantm uma atitude adequada de cuidar do bem-estar do paciente, e usa todo seu conhecimento profissional e suas habilidades em nome do paciente. Em troca, o paciente concorda em fornecer informaes pessoais e preferncias, e participar do plano teraputico. Visto que, a ateno farmacutica no envolve somente a terapia medicamentosa, mas tambm decises sobre o uso de medicamentos em pacientes individualmente, devem-se enfatizar as informaes que so prestadas na ateno farmacutica fazendo uma abordagem holstica, considerando as informaes ao paciente e aos membros da equipe multidisciplinar de sade, e aconselhamento de pacientes. Baseado em um entendimento completo do paciente sua condio ou doena e seu tratamento, deve-se ainda outras prestaes de cuidados de sade quando necessrio, e desenvolver um plano orientado para a farmacoterapia. Sendo assim, objetivou-se nesse trabalho identificar e analisar as aes aplicadas na ateno farmacutica ao paciente portador de lcera pptica causada por H. pylori, identificando e discutindo os problemas crescentes de morbilade e de mortalidade associados lcera pptica causada por H. pylori e analisando a importncia das aes utilizadas no papel

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do farmacutico como especialista do medicamento e cuidados prestados ao portador de H. pylori. Boticrios (farmacuticos). Aos boticrios cabia a manipulao das frmulas prescritas pelos mdicos, mas a verdade que eles prprios tomavam a iniciativa de indic-los, fato comunssimo at hoje (VALLADO, 1981; SANTOS, 1999). No dispondo de um aprendizado acadmico, o processo de habilitao na funo consistia to somente em acompanhar um servio de uma botica j estabelecida durante certo perodo de tempo, ao fim do qual prestavam exame perante fisicatura e se aprovado, o candidato recebia a carta de habilitao, e estava apto a instalar sua prpria botica (SANTOS, 1999; SOUZA et al. 2003). Com o tempo foram surgindo intuies universitrias que passaram a oferecer cursos de graduaes em Farmcia e H cerca de cinqenta anos os farmacuticos americanos perceberam a importncia de mudar o foco de sua formao e trabalho nas instituies hospitalares, contando at com a mudana na grade curricular dos cursos de farmcia, principalmente do advento da industrializao dos medicamentos. Bastante preocupados com a possibilidade de esvaziamento da profisso, eles optaram por um modelo baseado na assistncia ao paciente, fato este para o qual, at pouco tempo no Brasil, no havamos despertados (GOMES JNIOR, 1988; GOUVEIA, 1999). A execuo de aes de farmcia clinica tem sido grande desafio do farmacutico nos ltimos anos muitas vezes pela ausncia dessa disciplina no currculo de muitos cursos de graduao pelo Brasil, ou mesmo pela falta de referencial para aplicao da mesma (BISSON, 2003; ATENO, 2005). O Cdigo de tica Farmacutico Brasileiro (Conselho Federal de Farmcia, 2001) rege que o profissional deve atuar buscando a sade do paciente, orientando-o em todos os sentidos. A Ateno Farmacutica consiste no mais recente caminho a ser tomado para tal finalidade. (OLIVEIRA, et al, 2005). At a presente data, o farmacutico brasileiro ainda no definiu qual o melhor modelo de farmcia clnica a ser implantado em nosso pas e enquanto isso os servios de sade que tem exercido aes voltadas ao paciente utilizam modelos estrangeiros, como, por exemplo, o norte-americano, espanhol, chileno entre outros (PAULOS, 2002; BISSON, 2003).

2 - ATENO FARMACUTICA 2.1 - Evoluo histrica A Farmcia como profisso parece ter-se originado no mundo rabe, na primeira metade do sculo IX, de onde passou ao ocidente latino no sculo XI, quando se tem notcia da existncia de farmcias pblicas. Pouco mais tarde, no ano de 1233, no sul da Itlia, foi promulgado o dito de Frederico II da Subia, que decretava a separao entre o exerccio da medicina e o exerccio da farmcia, sendo considerado por muitos, a Carta Magna da Farmcia. No sculo XVII a profisso farmacutica j tinha um significado preciso: arte e tcnica da combinao de substncias simples para formar compostos, remdios e antdotos. No sculo XVIII, botica e boticrio eram os vocbulos que identificavam a farmcia e aqueles que a ela se dedicava (BURLAGE et al., 1944; RISING, 1959; SPADA, 2006). Historicamente a populao nativa brasileira tinha seus prprios meios para curar enfermidades. Os pajs conheciam as qualidades teraputicas de inmeras razes e folhagens e as usavam em suas tribos at o incio da colonizao portuguesa. O europeu colonizador naturalmente tomou conhecimento destas prticas e assimilou-as principalmente por meio dos religiosos jesutas que, desde logo, procuraram conhecer a cultura indgena. (Spada, 2006 ; HISTRIA, 2008). Dos remdios da natureza utilizados ancestralmente pelas tribos indgenas e depois para curar doenas e ferimentos adquiridos durante a ocupao dos primeiros europeus, a histria da farmcia brasileira acumula sculos de existncia. Hoje, ao mesmo tempo em que plantas medicinais ainda so utilizadas como remdio por brasileiros, o desenvolvimento cientfico e tecnolgico levou produo farmacutica a ocupar uma posio estratgica nas polticas nacionais de sade pblica (PERINI, 1997; OLIVEIRA, 2005). A inexistncia de uma assistncia mdica estruturada fez com que proliferassem pelo pas os

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2.2 - Conceito A Ateno Farmacutica, entendida como um modelo de prtica profissional desenvolvida no contexto da assistncia farmacutica, de acordo com a proposta de Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, possui por finalidade aumentar a efetividade do tratamento medicamentoso, concomitante deteco de problemas relacionados a medicamentos (PRMs) (HOLLAND & NIMMO, 1999; IVAMA, 2002). Compe uma prtica que vem sendo gradualmente aplicada em nmero crescente de farmcias comunitrias em diversas regies, porm ainda como projetos individuais, enfrentando diversas dificuldades na sua incorporao, em parte devido ao desconhecimento e despreparo dos profissionais, bem como por certa rejeio por parte de proprietrios de farmcias (BISSON, 2003; FREITAS, 2007). Segundo a Organizao Mundial da Sade, Ateno Farmacutica conceitua-se como a prtica profissional na qual o paciente o principal beneficirio das aes do farmacutico, onde ela a direta e responsvel proviso de cuidados relacionados com a medicao, com o propsito de alcanar resultados que sirvam para melhorar a qualidade de vida do paciente (OMS, 1993; ASHP, 1993). Sua atuao profissional inclui uma somatria de atitudes, comportamentos, co-responsabilidades e habilidades na prestao da farmacoterapia, com o objetivo de alcanar resultados teraputicos eficientes e seguros, privilegiando a sade e a qualidade de vida do paciente (Martinez, 1996). Segundo Hepler e Strand, a definio clssica de Ateno Farmacutica baseia-se na dispensao responsvel da teraputica farmacolgica com o objetivo de alcanar resultados definitivos que contribuam para a melhoria da qualidade de vida do doente. O profissional farmacutico se insere na equipe de sade com os demais profissionais. H tambm a contribuio na compreenso e adeso do paciente ao tratamento, aumentando a sua efetividade e favorecendo o uso racional de medicamentos (REHDER, 1985; STORPIRTIS et ACURCIO, 2003; CIPOLLE et al. 2004). al. 2001;

3 - LCERA PPTICA CAUSADA POR H. pylori De acordo com o Centro para Controle e Preveno de Doenas (CDC), mais de 90% das lceras duodenais so causadas pela bactria Helicobacter pylori. Esta bactria Gram-negativa de forma espiralada, com distribuio universal, sendo considerado a causa de infeco crnica mais freqente em humanos comum e pode debilitar a camada mucosa protetora do duodeno, permitindo que os cidos e as bactrias ulcerem o sensvel revestimento interno (LEVINSON; JAWETZ, 1994; MARSCHALL, 2000). O Helicobacter pylori foi isolado pela primeira vez, em 1983, por Warren e Marshall, na Austrlia, (Prmio Nobel de Medicina 2005) a partir de fragmentos de bipsia gstrica de pacientes com gastrite crnica e lcera pptica. Na ocasio, eles observaram que esta bactria infectava a mucosa gstrica e causava gastrite. Posteriormente, constatouse uma estreita relao de H. pylori com lcera pptica (UP) (PUERA, 1997). Krienitz (1906) foi o primeiro a observar espiroquetas no estmago humano (TONELLI; FREIRE, 2000); A lcera pptica uma leso localizada no estmago ou duodeno com destruio da mucosa da parede destes rgos, atingindo os vasos sanguneos subjacentes (TOPOROVSKI, MS et al, 1998). H. pylori enfraquece a mucosa protetora que envolve o estmago e duodeno, o que permite que o cido atravesse o revestimento sensvel abaixo. Tanto o cido como a bactria irrita o revestimento e causam uma ferida, ou lcera. H. pylori capaz de sobreviver no cido estomacal porque secreta enzimas que o neutralizam. Esse mecanismo permite que a H. pylori v at a "rea segura", o revestimento da mucosa protetora. Uma vez l, o formato espiral da bactria a ajuda a penetrar atravs do revestimento (GLYNN, 2002). A lcera pptica definida pela presena de leses ulcerosas, decorrentes da ao cloridropptica da secreo gstrica sobre a mucosa do trato gastroduodenal. Com a utilizao rotineira da endoscopia peroral nos diferentes servios, detecta-se, 17

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nos ltimos anos, doena pptica com maior freqncia nos casos de dor abdominal (TOPOROVSKi, MS et al, 1998). A colonizao pelo Helicobacter pylori tem sido freqentemente observada na mucosa gstrica de portadores de sndrome dispptica ulcerosa, tanto em pases em desenvolvimento quanto nos industrializados (GLYNN, 2002). que o prprio estmago tm sido progressivamente aclarados. A infeco do antro gstrico pelo H. pylori induz uma hipersecreo cida atravs da inibio das clulas produtoras de somatostatina e conseqente aumento da liberao de gastrina pelas clulas G do antro gstrico. Como conseqncia desta maior oferta de cido ao duodeno, haver o desenvolvimento (ou ampliao se preexistentes) de reas de metaplasia gstrica no duodeno, as quais, ento, podero ser colonizadas pelo H. pylori levando duodenite e, eventualmente, lcera duodenal. Fatores genticos e ambientais, alm daqueles relacionados virulncia do microrganismo, podero afetar a fisiologia gstrica e o desfecho da doena (HUNT et al.,1995; MISIEWICZ, 1995; LABENZ, 2000). As lceras gstricas tendem a ocorrer em mucosa no secretora de cido ou prximas juno com a mucosa no secretora. Mesmo quando ocorrem na regio alta da pequena curvatura, elas incidem em mucosa no secretora. Nesta circunstncia, a pangastrite induzida pelo H. pylori a responsvel pelas alteraes metaplsicas que transformam a mucosa secretora em no secretora (COLHO, 1998). As evidncias do papel do H. pylori na lcera pptica provm dos ensaios teraputicos que demonstram que a erradicao do microrganismo se acompanha de cura do processo ulceroso gstrico ou duodenal na imensa maioria dos pacientes, e a recidiva da ditese ulcerosa s ocorre na presena de falha na erradicao ou recidiva do processo infeccioso (LABENZ, 2000).

3.1 - Fisiopatologia da doena Para que ocorra a digesto dos alimentos, o estmago precisa produzir cido clordrico e outras substncias que so responsveis por iniciar o processo. Com isso, o contedo desse rgo fica bastante cido, o que poderia levar a leso de suas paredes caso o organismo no tivesse desenvolvido mecanismos de proteo (GOMES, 2008). As clulas do estmago produzem muco, uma espcie de substncia gelatinosa, que recobre sua parede e um dos principais mecanismos protetores. Outros fatores protetores so a secrees de bicarbonato (que neutraliza o cido) e a descamao constante da mucosa gstrica. Todos esses mecanismos protetores so controlados pela produo de algumas substncias chamadas genericamente de prostaglandinas. Isso importante, porque determinados medicamentos antiinflamatrios inibem a produo das prostaglandinas, comprometendo os fatores protetores do estmago e do duodeno. Por isso que sentimos dor de estmago quando tomamos alguns desses medicamentos (COLHO, 1998). A doena surge quando h um desequilbrio entre os fatores agressores e protetores da mucosa gstrica/duodenal. O cido gstrico passou a ser um coator na gnese dessa doena. Quase todas as lceras de estmago e duodeno esto relacionadas infeco por uma bactria: o Helicobacter pylori. A bactria habita o estmago e responsvel pelo desequilbrio que leva formao das lceras. Os fatores que atuam em conjunto com essa bactria, na leso da mucosa, so, principalmente, o uso de antiinflamatrios e o tabagismo (GOMES, 2008). Os mecanismos pelos quais um microrganismo que sobrevive apenas em contato com epitlio gstrico lesa com mais freqncia o duodeno

3.2 - Quadro clnico Em relao sintomatologia da lcera pptica, o conceito tradicional do padro doloroso baseia-se na assertiva de que a acidez gstrica produz dor e sua neutralizao a alivia. por todos conhecida a dor epigstrica, tipo queimao, com ritmicidade, ou seja, com horrio certo para seu aparecimento, guardando ntima relao com o ritmo alimentar, ocorrendo duas a trs horas aps a alimentao ou noite, e cedendo com o uso de alimentos ou alcalinos. Um fator discriminante importante a ocorrncia de dor noturna, acordando o paciente noite, entre meia-noite e trs horas da manh. Tal sintoma aparece em aproximadamente dois 18

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teros dos ulcerosos duodenais, mas tambm encontrado em pacientes disppticos funcionais. Importante salientar ainda o carter peridico da dor epigstrica, durando vrios dias ou semanas, desaparecendo a seguir por semanas ou meses, para reaparecer meses ou anos depois, com as mesmas caractersticas anteriores (PETERSEN, 1988). Vrias pesquisas sobre o modo de transmisso do H. pylori esto sendo desenvolvidas, e pode-se dizer que esta uma das reas mais estudadas, discutidas e controvertidas desse, recm descoberto, microrganismo. As vias de infeco mais aceitas atualmente incluem a fecal-oral e a oral-oral. No h possibilidade de transmisso atravs do ato sexual comum, e a infeco por insetos vetores praticamente nula (KAPADIA, 1997; THOMAS, 1992; MARSCHALL, 2000). Vrios testes diagnsticos encontram-se disponveis para o diagnstico da infeco por H. pylori. Estes testes podem ser atravs de mtodos invasivos ou no-invasivos. Os invasivos so aqueles que dependem da realizao de endoscopia para coleta de bipsias: cadeia de polimerase (PCR), teste da urase, histologia e cultura. Os no-invasivos incluem sorologia e teste respiratrio com uria marcada com istopos de carbono (13C e 14C). A escolha do teste depende da situao clnica do paciente (CUTLER et al. 1998; TONELLI & FREIRE, 2000). fundamental esclarecer em que situao dever proceder erradicao do H. pylori. Neste momento existe a convico de que a tentativa de eliminao da infeco de forma generalizada, alm de se poder afigurar contraproducente nalgumas circunstancias ser realisticamente impossvel (BANHUDO, 2004). Ainda no existe um esquema teraputico ideal. So vrios os antimicrobianos j usados na infeco pelo H. pylori, em vrias associaes e com tempos diversos de tratamento (GONZAGA et al. 2000). Os medicamentos usados para tratar lcera pptica causada por H. pylori so antibiticos, bloqueadores de H2, inibidores da bomba de prton e protetores do revestimento do estmago. Dois tipos de medicamentos para reduzir a acidez estomacal podem ser usados: bloqueadores de H2 ou inibidores da bomba de prton associados ao ATB por sua ao bactericida (KATE; ANANTHAKRISHNAN, 2001; GOMES, 2008). Embora haja controvrsias, a erradicao desse agente microbiano tem propiciado alvio sintomtico para a maior parte dos pacientes e modificado a histria natural da doena pptica ulcerosa (TOPOROVSKI, MS et al, 1998). Entretanto, nos ltimos dez anos foram desenvolvidos numerosos esquemas de tratamento que 19

3.3 - Causas, diagnstico e tratamento A infeco pelo Helicobacter pylori, de modo geral, adquirida nos primeiros anos de vida atravs de outros membros da famlia. Ela pode ser transmitida por contatos prximos e mais comum em grandes famlias coabitando em casas pequenas. A infeco pelo H. pylori, em pases desenvolvidos, ocorre aps os trs ou cinco anos de idade; j em pases em desenvolvimento, crianas com menos de um ano podem estar contaminadas (MGRAUD, 1989; CARVALHO, 1991; GLYNN, 2002). O ser humano o principal reservatrio de H. pylori, no tendo ainda sido encontrados animais que sirvam de reservatrios significantes. A infeco no autolimitada e pode persistir por muitos anos. Reservatrios ambientais tambm podem existir. guas contaminadas so fontes importantes em determinadas reas (FELDMAN, 1995; GLYNN, 2002). Na maioria das circunstncias provavelmente impossvel evitar-se que a infeco se espalhe, mas, como em todas as outras infeces intestinais, uma boa higiene pessoal importante. A infeco com o H. pylori atinge cerca de 40% da populao. Sabe-se que a infeco mais comum ao fato de essa ter espalhado-se mais facilmente sob as condies da Segunda Guerra Mundial (THOMAS, 1992; ESLICK, 2001). A infeco tambm mais facilmente transmitida quando um grande nmero de jovens compartilha um espao limitado, com no caso do servio militar. A maneira exata da transmisso no conhecida, mas a bactria j foi identificada na saliva e provavelmente nas fezes tambm (ESLICK, 20010). A transmisso feita principalmente pela via fecal/oral, ou seja, atravs da ingesto de alimentos ou gua contaminados. A transmisso oral/oral tambm possvel apesar de parecer menos comum (KAPADIA, 1997; ESLICK, 2010).

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se seguidos corretamente, eliminam a infeco em 90% das pessoas submetidas (COLHO, 2005). O esquema mais comum consiste em trs drogas tomadas conjuntamente por um perodo de sete dias. Duas das drogas so antibiticos e a terceira geralmente um poderoso supressor de cido como o omeprazol ou o lanzoprazol. Os esquemas modernos so muito seguros e causam apenas alguns problemas aos que se submetem a eles. Os antibiticos podem causar nuseas e vmitos (o que pode ser um problema srio para pessoas idosas) e o uso de bebidas alcolicas tem de ser evitado (COLHO, 2005). Esquemas de tratamento segundo COLHO et al, 2005: 1) Inibidor de bomba protnica (IBP) em dose padro + amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, durante 7 dias. 2) IBP em dose padro, uma vez ao dia + claritromicina 500 mg duas vezes ao dia + furazolidona 200 mg duas vezes ao dia, durante 7 dias. 3) IBP em dose padro, uma vez ao dia + furazolidona 200 mg trs vezes ao dia + cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes ao dia, durante 7 dias. Ainda segundo COLHO et al, 2005, havendo falncia de um dos tratamentos iniciais propostos recomenda-se mais duas tentativas de tratamento, com durao, de dez a quatorze dias, no se repetindo ou estendendo o esquema inicial. Os esquemas a serem utilizados dependem do tratamento inicial. Se foi utilizado IBP + amoxicilina + claritromicina ou IBP + furazolidona + claritromicina: Primeira opo: IBP em dose plena + sal de bismuto 240 mg + furazolidona 200 mg + amoxicilina 1,0 g (podendo ser substituda pela doxiciclina 100 mg), administrados duas vezes ao dia, durante 10 ou 14 dias. Segunda opo: IBP (dose plena) + levofloxacina 500 mg + amoxicilina 1,0 g por 10 dias, ou IBP em dose plena + levofloxacina 500mg + furazolidona 400 mg, administrados em dose nica diria, durante 10 dias. Se o esquema inicial foi IBP + furazolidona + tetraciclina: Primeira opo: IBP em dose plena + amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, administrados duas vezes ao dia, durante 7 dias. Segunda opo: IBP em dose plena + sal de bismuto 240 mg + furazolidona 200 mg + amoxicilina 1,0 g (podendo ser substituda pela doxiciclina 100 mg), administrados duas vezes ao dia, durante 10 ou 14 dias. Alm do tratamento mundialmente recomendado (inibidor de bomba protnica, amoxicilina e claritromicina) que apresenta ndices de erradicao entre 80% e 90%, o Consenso Brasileiro optou tambm por sugerir dois outros regimes contendo furazolidona, medicao muito empregada entre ns e de custo bastante acessvel. A associao de furazolidona, claritromicina e IBP so particularmente teis para pacientes com impedimento para o uso de amoxicilina (COELHO, 2005; FERNNDEZ, 1999). A possibilidade de reinfeco aps um tratamento bem-sucedido possvel, porm pouco freqente, sendo estimada em 2% a 7% ao ano em estudos de acompanhamento a longo prazo realizados entre ns(COELHO, 1992; SACK, 1993; CZINN, 1997; ). Em caso de falha teraputica, os regimes recomendados iro depender da medicao empregada no primeiro tratamento (EISIG, 2006).

3.4 - Prevalncia O H. pylori tem distribuio cosmopolita, e estima-se que cerca de metade da populao mundial esteja infectada. A prevalncia da infeco varia com a idade e o nvel socioeconmico. A soroprevalncia aumenta progressivamente com a idade e igualmente encontrada em homens e mulheres (MCCALLION et al. 1995; MITCHELL et al. 2003). A infeco pelo H. pylori acomete mais da metade da populao mundial, sendo mais freqente nos pases subdesenvolvidos onde sua prevalncia nos adultos alcana segundo alguns estudos, ndices de at 80%, valores estes significativamente superiores aos observados nos pases industrializados (20% a 50%) (CASTRO, 1998; CHEY, 2007). A infeco pelo H. pylori considerada a principal causa de gastrite crnica ativa. Adicionalmente, estudos sugerem que esse agente desempenha importante papel na gnese da lcera pptica. Aps a constatao de que a erradicao do H. pylori acarreta a cicatrizao da doena ulcerativa pptica, estabeleceu-se (em 1987) que todos os pacientes com doena ulcerativa pptica relacionada ao H. pylori deveriam receber tratamento especfico para o 20

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agente. Atualmente, esse o nico consenso a que se chegou quanto ao tratamento da infeco pelo H. pylori (MITCHELL, 2003). A infeco pelo H. pylori provoca grande desconforto em milhares de pessoas e leva morte pelo menos de um milho de indivduos anualmente, dada sua abrangncia. Esses fatos tm sido subestimados pelas autoridades de sade pblica e por especialistas em doenas infecciosas (GOMES, 2008). Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que a prevalncia da infeco pelo H. pylori aumenta com a idade, maior nos pases em desenvolvimento e em pessoas de baixo nvel scio-econmico (SUERBAUM; 2002; MITCHELL, 2003; KASPER, 2008). Admite-se que a infeco pelo H. pylori seja adquirida principalmente na infncia e, a menos que tratada, pode permanecer por dcadas e provavelmente por toda a vida do indivduo. Esses dados so de altssima relevncia, pois estudos demonstram que o tempo de durao da infeco est diretamente relacionado ao desenvolvimento de patologias associadas, particularmente a doena ulcerativa pptica e o carcinoma gstrico (AL-MOAGEL, 1990; CULLEN, 1993; BOURK, 1996). Nos pases desenvolvidos, a infeco pelo H. pylori rara em crianas menores de dez anos, variando de 3,5% a 10% (MGRAUD, 1989; BLECKER, 1993; CAVE, 1996). No Brasil, Oliveira et al (2001), estudaram a soroprevalncia da infeco pelo H. pylori em duzentas e quarenta e nove crianas assintomticas de baixo nvel scio-econmico com idade entre um ms e dezoito anos. O ndice de infeco pelo H. pylori nas nossas crianas alto em relao aos pases desenvolvidos, porm mais baixo do que nos pases em desenvolvimento (MGRAUD, 1989; GRAHAM, 1991; HOLCOMBE, 1992). A infeco pelo H. pylori a mais comum infeco bacteriana do mundo. Mais de 50% da populao mundial tem a bactria em seu estmago. Em alguns pases da frica, sia e Amrica do Sul, a prevalncia de at 90% da populao (MITCHELL, 2003). De acordo com o Instituto Nacional de Sade, o equivalente a 10% da populao sofrer de lcera pptica (gstrica ou duodenal) em algum momento de sua vida. As lceras duodenais so mais freqentes nos homens do que nas mulheres (GONZAGA, 2000). Os recentes dados da literatura demonstram taxas elevadas de colonizao pelo H. pylori na mucosa gstrica dos pacientes portadores de lcera duodenal e nos casos de gastrite crnica tipo B (TOPOROVSKI, MS et al, 1998).

3.5 - Intervenes farmacuticas ao paciente portador de lcera pptica causada por Helicobacter pylori A interveno farmacutica ocorre quando o profissional realiza a monitorizao farmacoteraputica. Monitorizao farmacoteraputica um processo contnuo, que identifica e resolve problemas relacionados com os medicamentos. Diante disto o farmacutico pode realizar intervenes visando aumentar a efetividade e diminuir os riscos da farmacoterapia (KEITH & FOSTER, 1992; FARR et al 2000). Em prol de iniciativas de projetos de Ateno Farmacutica, existe a regncia de normatizaes legais, especialmente a RDC 357/01 (Brasil, 2001), a qual exige sua realizao exclusiva pelo profissional farmacutico, talhado para tal funo, devido formao voltada ao frmaco e ao medicamento em todas as abrangncias, ampliada pelo conhecimento analtico, administrativo, social e biolgico com nfase clnico-patolgica, entre outros (OLIVEIRA et. al. 2001). A implantao da Ateno Farmacutica enfrenta obstculos que incluem o vnculo empregatcio do profissional farmacutico e a rejeio do programa por gerentes e proprietrios das farmcias, alm da insegurana e desmotivao por parte dos farmacuticos, recorrente de elevada carga labutaria e falta de tempo para dedicar-se ao atendimento, alm da concorrncia dos balconistas em busca de comisses sobre vendas (FURTADO, 2001). Constata-se a necessidade de estimular a atuao profissional, principalmente de acadmicos e egressos profissionais, o que pode representar um primeiro passo ao sucesso da Ateno Farmacutica e abertura por parte dos empresrios, uma vez que a 21

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sociedade comea a reconhecer a importncia do atendimento realizado pelo farmacutico (HOLLAND, 1999). Para isso, a prtica da Ateno Farmacutica envolve macro-componentes como a educao em sade, orientao farmacutica, dispensao, atendimento farmacutico e seguimento farmacoteraputico, alm do registro sistemtico das atividades, mensurao e avaliao dos resultados (IVAMA, 2002). Essa postura requer do profissional conhecimento, empenho e responsabilidade, frutos da formao acadmica e da vivncia profissional conquistada cotidianamente (MIGUEL, 2000; ANDRADE , 2004). Para tanto, o farmacutico atende o paciente diretamente, avalia e orienta em relao farmacoterapia prescrita pelo mdico (FURTADO, 2001), por meio da anlise das suas necessidades relacionadas aos medicamentos e detectando problemas relacionados a medicamentos (PRMs). Deste modo, consolida a relao existente entre a prtica e o conhecimento terico na atuao farmacutica, promovendo, sobremaneira, sade, segurana e eficcia (PERETTA, 2000; NASCIMENTO, 2003). O sistema corresponde a um trabalho conjunto entre o mdico, o paciente e o farmacutico (OLIVEIRA et. al., 2002) garantindo, portanto, o cumprimento do artigo 196, ttulo VIII da Constituio Federativa Brasileira: A sade um direito de todos e dever do Estado (BRASIL, 1988). Para que isso acontea, necessria a ateno de um profissional que olhe para o usurio de medicamento como um todo, que tenha uma viso holstica do paciente e, mais importante, que assuma a responsabilidade pela sua farmacoterapia (JONHSON; BOOTMAN, 1995). completa e sem erros (HEPLER; STRAND, 1990; PERINI, 2003; MAGALHES; CARVALHO, 2003). O seguimento farmacoteraputico um componente da Ateno Farmacutica que configura um processo no qual o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do usurio relacionadas ao medicamento, por meio da deteco, preveno e resoluo de Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM), de forma sistemtica, contnua e documentada com o objetivo de alcanar resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de vida do usurio (PERETTA, 2000; BISSON, 2003). O processo de um seguimento farmacoteraputico de um paciente a principal atividade de Ateno Farmacutica. Este processo composto de trs fases principais: Anamnese Farmacutica, Interpretao de Dados e Processo de Orientao (ROMANO-LIEBER et al., 2002; BISSON, 2003). O Farmacutico que deseja acompanhar os pacientes submetidos farmacoterapia para lcera pptica causada por H. pylori dever possuir as habilidades e conhecimentos necessrios sua execuo, devendo, portanto conhecer as informaes sobre as drogas que incluem em seu tratamento, antibiticos, bloqueadores de H2, inibidores da bomba de prton (item 2.1) a patologia e a especificidade do paciente (COELHO, 1999; MITCHELL, 2003). Para o paciente da farmcia pblica ou ambulatorial, o farmacutico devera buscar as informaes necessrias atravs da anamnese farmacutica realizada em uma consulta farmacutica, objetivando traar um histrico de uso de medicamento (PERETTA, 2000; BISSON, 2003). comum que o farmacutico, em uma rpida verificao dos medicamentos consumidos pelo paciente e em breve conversa, dimensione as necessidades de acompanhamento do mesmo (OPS, 2002; STRAND, 2005). Na consulta farmacutica ao paciente portador de lcera pptica causada por H. pylori importante observar os sinais e sintomas que sugerem problemas relacionados com os medicamentos: reaes adversas a medicamentos ou resposta teraputica inadequada (GREENBERG, 1999; COELHO, 2005). Aps as questes sobre os medicamentos, devem ser anotados tambm dados do histrico de 22

3.6 - Seguimento farmaco teraputico de pacientes portadores de lcera pptica causada por H. pylori A dispensao o ltimo elo entre a complexa cadeia de eventos envolvendo o medicamento e o paciente, dessa forma, normalmente o farmacutico o ltimo profissional a ter contato com o paciente antes do incio da farmacoterapia, assim, a ltima oportunidade de garantir uma terapia medicamentosa

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alergias do paciente, que podem direcionar a seleo de drogas mais seguras para serem utilizados por ele, assim como dados compliance do paciente, palavra inglesa que pode ser traduzida como adeso ao tratamento. Como o caso da substituio de amoxicilina por furazolidona particularmente til para pacientes com impedimento para o uso da primeira (FERNNDEZ, 1999; BISSON, 2003). A anmenese deve compilar Informaes demogrficas (Idade, Residncia e ocupao e Escolaridade); Hbitos sociais (uso de tabaco, lcool, e outras drogas); Histria patolgica pregressa, Antecedentes familiares; Antecedentes pessoais e Historia da doena atual. E ainda observar a prescrio atual de medicamentos (nome e descrio, dosagem, esquema patolgico, indicao, data de inicio da medicao e resultado da terapia); uso de medicamentos sem prescrio atualmente (nome e descrio, dosagem, esquema posolgico, indicaes, data de inicio da medicao e resultado da terapia) (FARR, 2000; ROMANO, 2002). Aps obter as informaes necessrias, o farmacutico interpretar os dados colhidos e partir para o processo de orientao farmacutica (IVAMA, 2002; PAULOS, 2002). A primeira etapa do processo de anamnese farmacutica envolve a apresentao do farmacutico e os motivos do acompanhamento, sempre lembrando na primeira consulta de solicitar a autorizao por escrito do paciente para evitar contratempos judiciais no futuro como ocorrem em outros pases, como nos Estados Unidos onde frequente o paciente alegar constrangimento ilegal (BISSON, 2003; ATENO, 2005). O propsito da entrevista deve ser esclarecido mostrando ao paciente que esta consulta no tem o carter de diagnstico mdico e, sim, de traar um histrico de uso de medicamentos para garantir segurana e aumento de eficcia dos tratamentos farmacolgicos (ZELMER, 2001; PAULOS, 2002). A realizao da ficha farmcoteraputica e o acompanhamento do paciente permitem relacionar os problemas do paciente com a administrao do medicamento. possvel que um medicamento seja responsvel pelo aparecimento de determinados sintomas ou patologias, ou ainda a causa de uma complicao de enfermidade. A anlise do perfil farmacoteraputico poder permitir ao profissional adverti-lo (FERNNDEZ, 1999; ATENO 2005). A consulta farmacutica deve ser realizada em local privativo que pode ser chamado de consultrio farmacutico ou consultrio de orientao farmacutica. Este consultrio deve oferecer algumas caractersticas bsicas como o ambiente tranqilo, mesas e cadeiras confortveis para o paciente e acompanhante, micro-computador (com unidade de cdrom e acesso a Internet) para arquivamento de fichas farmcoteraputica dos pacientes e informaes sobre drogas e patologias. No acompanhamento de pacientes, o profissional farmacutico dever assumir a responsabilidade de comprometer-se com o horrio de trabalho; acompanhar o paciente com compromisso e seriedade; responsabilizar-se pelo preenchimento da documentao dos pacientes acompanhados e participar de eventuais projetos desenvolvidos pela farmcia comunitria com o objetivo de orientar e conscientizar os pacientes sobre a sua farmacoterapia (BISSON, 2003; ATENO, 2005). Aps a fase da anamnese farmacutica, comea a interpretao dos dados levantados sendo representado pelo planejamento farmacoteraputico, que o centro de processo de tomada de deciso (FARR, 2000; BISSON, 2003). O planejamento eficaz aplicado ao paciente portador de ulcera pptica causada por H. pylori facilita a seleo apropriada do tratamento medicamentoso correto, dosagem, posologia e providencia a estrutura da monitorizaro do paciente em relao resposta da terapia (GREENBERG, 1999). Este planejamento teraputico consiste na identificao, priorizao e seleo das alternativas teraputicas para cada paciente (IVANA et. al. 2002; BISSON, 2003).

4 - CONSIDERAES FINAIS Almejando o conhecimento a cerca de intervenes farmacuticas especificas ao paciente portador de lcera pptica causada por H. pylori, considera-se que apesar dos inmeros obstculos que se erguem frente classe farmacutica pode-se prestar uma assistncia qualificada ao paciente. Pode-se perceber que h um despreparo do profissional na rea clnica, atualmente sendo reduzido 23

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pela busca de atualizao e pelo aprofundamento do conhecimento dentro da formao acadmica. Isto destaca a importncia do profissional farmacutico na ateno aos pacientes que so submetidos a tratamentos sem o prvio conhecimento de protocolos existentes para tal. A ateno farmacutica tem sido destaque na comunidade cientifica e a aplicao pelos farmacuticos tem demonstrado sua imensa importncia sanitria e social. Pudemos observar a estatstica dando destaque aos problemas crescentes de morbilidade e de mortalidade associados lcera pptica causada por H. pylori. Considera-se ainda a importncia das aes utilizadas no papel do farmacutico como especialista do medicamento e cuidados prestados ao portador de H. pylori justificada pela necessidade de um profissional hbil no intuito de diminuir os riscos aos quais o paciente corre e com isso tambm a morbimortalidade relacionada a patologia. Conclui-se, portanto, que o profissional da sade por meio da realizao plena da Ateno Farmacutica deve compilar adjetivos especficos desta rea e realiz-las considerando os protocolos de atendimento e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica como respaldo legal.
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