Medicina Neurooftalmologa

ANATOMA DE LA VA PTICA Retina La clula ganglionar de la retina, es la encargada de transmitir los potenciales de accin hasta el cuerpo geniculado lateral. Cada clula ganglionar emite un nico axn , el que pasa a integrar la capa de fibras de la retina. Las fibras confluyen en la papila, continan por el nervio ptico, quiasma y tracto ptico para sinaptar en el cuerpo geniculado lateral C!L". #ervio ptico $l nervio ptico es en realidad un tracto del sistema nervioso central . %e diferencia en al menos & aspectos de los nervios perifricos' Los nodos de Ranvier en el nervio ptico son de varios mm, cubiertos por astrocitos. $n cambio en los nervios perifricos son de apenas ()* nm en promedio. La membrana basal est+ presente en los nervios perifricos y se le llama neurilema, est+ ausente en el nervio ptico. La envoltura glial del nervio ptico la dan los oligodendrocitos, que ubicados a cierta distancia del axn, lo alcan,an a travs de sus expansiones velamentosas. $n los nervios perifricos las clulas de %ch-an, adyacentes al axn, lo rodean formando los mesoaxn interno y externo. La patolog.a del nervio ptico es similar a la de los tractos nerviosos de sustancia blanca. /orciones /odemos distinguir cuatro porciones ' (. /orcin intrabulbar disco ptico o papila "' $l centro del disco ptico est+ a & mm a nasal y a *.( mm por deba0o del centro de la fvea, en promedio tiene (.1 mm de di+metro y es ligeramente m+s alto que ancho unos (1* mm de diferencia en promedio". Cada nervio ptico posee aproximadamente (.) millones de fibras nerviosas. $n el disco ptico las fibras carecen de envolturas. La porcin intrabulbar del nervio ptico normalmente es cil.ndrica. ). /orcin orbitaria' $n esta porcin el nervio ptico se compone de axones, gl.a, vasos y envolturas meningeas.2ide aprox. )* a 3* mm, aumentando su di+metro a 3 o & mm por la adquisicin de mielina. 3. /orcin intracanalicular' $sta porcin mide & a 4 mm de longitud, termina en el +pice orbitario y penetra a la ca0a craneana por el canal o foramen ptico, por su porcin interna y dorsal, 0unto con la arteria oft+lmica que se ubica por aba0o y a lateral. %e diferencia de la porcin orbitaria por sus envolturas. La duramadre se

adhiere firmemente al periostio. La duramadre y la piamadre se acercan. La aracnoides y el espacio subaracnoideo se atenan, pero sin obliterarse. La duramadre puede llegar a tener ( mm de grosor. &. /orcin intracraneal' 5na ve, que cru,a el foramen ptico, el nervio ptico llega a la base del cr+neo, la duramadre se separa de l y el nervio queda slo revestido por la p.a. $l nervio aumenta su grosor, pues se aflo0a su contenido por la separacin de la duramadre, llegando a & a 6 mm. La longitud de esta porcin va de 4 a () mm..$l +ngulo que forman los nervios pticos al confluir en el quiasma es de 7*8 . $sta porcin del nervio se dispone en direccin hacia atr+s, medial y arriba &18 " en direccin al quiasma. 9uiasma ptico $l quiasma ptico se ubica entre las porciones terminales convergentes de los nervios pticos, mide : mm en sentido anteroposterior, () mm de ancho y & mm de espesor.%us relaciones anatmicas son las siguientes' ;acia arriba con la l+mina terminal, el receso ptico del tercer ventr.culo y el hipot+lamo. ;acia lateral con la sustancia perforada anterior y la cartida interna que a veces determina una escotadura en el quiasma". ;acia atr+s con el +rea interpeduncular tuber cinerium", la base cerebral, tubrculos mamilares, receso infundibular. ;acia aba0o con la hipfisis, cisterna basal y esfenoides. ;acia adelante con la arteria cerebral anterior y la arteria comunicante anterior.

Las fibras nasales 13 <" se cru,an y las temporales &6 <" no lo hacen. =racto o cintilla ptica #ace de la porcin laterodorsal del quiasma, desde donde se dirige a dorsal. $n su primera porcin ( cm" el tracto es aproximadamente cil.ndrico, al progresar hacia los pednculos cerebrales y colocarse entre la regin interpedunculatr y la sustancia perforada anterior se aplanan y acintan, adquiriendo relacin con los pednculos cerebrales. Lo que en ellos es superior al inicio se hace lateral, y lo inferior se hace medial. Cuando el tracto alcan,a la superficie posterior y lateral del t+lamo tiende a dividirse en una ra., medial que se dirige al ncleo geniculado medial y una ra., lateral hacia el ncleo geniculado lateral. $l :1 < de las fibras se dirigen hacia el ncleo geniculado lateral y el (1 < restante tienen una funcin fotoest+tica y terminan en los ncleos pretectales. #cleo geniculado lateral #!L" $n vertebrados inferiores encontramos el ncleo pregeniculado o rostral, que retiene conexiones tectales y est+ pobremente desarrollado en mam.feros. $l ncleo geniculado propiamente tal ventral" adquiere su m+xima comple0idad en primates y el hombre.

$l #!L tiene forma de gorro frigio, bigeniculado, forma parte del t+lamo.$n su interior es una sucesin complicada de l+minas grises, en nmero de 7, con l+minas blancas entre ellas. Las fibras retinogeniculadas llegan por el costado lateral y superior al #!L, son alrededor de ( milln. Las cru,adas van a las l+minas (, & y 7 y las directas van a las l+minas ), 3 y 1. Las fibras geniculocalcarinas tambin son alrededor de un milln, salen por el costado lateral y superior del #!L y van hacia el +rea (6 de >rodmann.. $l ncleo geniculado lateral no es una simple estacin de relevo, aqu. se puede atender y desatender informacin visual. =ambin existen conexiones con la formacin reticular, troncoencfalo y pulvinar. Radiaciones pticas Las fibras geniculocalcarinas forman las radiaciones pticas, que a su ve, se dividen en 3 porciones' superiores campo visual inferior", inferiores campo visual superior" y centrales m+cula". Las fibras superiores, se dirigen directamente al lbulo occipital, pasando por el lbulo parietal. Las fibras inferiores forman un asa alrededor del ventr.culo lateral en el lbulo temporal asa de 2ayer" y pasan muy cerca de las fibras motoras y sensitivas de la c+psula interna. 5n infarto puede causar una hemianopsia homnina superior contralateral 0unto con una hemiparesia contralateral. =umores profundos del lbulo temporal tratados con una lobectom.a temporal que se extiende m+s de 1 cm en profundidad pueden producir una hemianopsia homnima superior. Corte,a occipital La corte,a visual primaria tambin es llamada corte,a estriada o +rea (6 de >rodmann. %e encuentra situada en los labios superior e inferior de la cisura calcarina. La mayor.a de la corte,a visual corresponde a la representacin macular. ?dyacente a la corte,a estriada est+ la corte,a paraestriada +rea (:" y periestriada +rea (4". $stas +reas asociadas son esenciales para la integracin de la visin.

#$R@AB C/=ACB $studio cl.nico funcional del nervio ptico ?gude,a visual (. @isin de le0os' $s lo primero que se le debe hacer al enfermo, cada o0o por separado, b+sico en todo examen oftalmolgico ). @isin de cerca. ' La medimos a 3* cm y en caso de mayores de &* aDos con su correccin para cerca 3. =est de deslumbramiento ' ?yuda a determinar si una lesin es retinal o de nervio ptico. %e alumbra con una buena linterna un o0o por (* segundos y

se mide el tiempo que se demora en recuperar la agude,a visual previa. La velocidad de recuperacin despus del deslumbramiento depende de la recuperacin del pigmento visual. /or lo tanto las lesiones retinales tienen tiempos de recuperacin mayores que las lesiones de nervio ptico. %e considera sugerente de lesin retinal difusa un tiempo mayor a ( minuto, y sugerente de lesin de nervio ptico a un tiempo menor de ( minuto. &. Re0illa de ?msler ' %e utili,a un enre0ado con un punto central en el que se cru,an dos l.neas diagonales. %e pide al paciente que usando su correccin ptica para cerca en los casos que la use, fi0e el punto central con cada o0o por separado a unos 3* cm. %irve para determinar la presencia de escotomas, metamorfopsias alteracin de la forma" y gracias a que permite registrar gr+ficamente las alteraciones ayuda tambin a estudiar su evolucin. /upilas $studio de la pupila Reali,ado en semioscuridad iluminacin mespica", con el paciente mirando a la distancia. Eeterminacin del tamaDo, simetr.a y forma de la pupila. Eeteccin de anisocoria diferencia en el tamaDo de las pupilas", discoria irregularidad en la forma de la pupila" e hippus que corresponde a movimientos de apertura y cierre de la pupila, que no son patolgicos". %e debe usar un est.mulo luminoso adecuado, una linterna con lu, focali,ada, no lu, difusa. Refle0o fotomotor directo ' obtenido al alumbrar desde aba0o y al centro de la pupila, para no est.mular m+s la hemiretina nasal o la temporal. Refle0o fotomotor alternante ' $s muy importante para determinar la presencia de defecto pupilar aferente relativo signo de 2arcus !unn". consistente en la dilatacin de la pupila al pasar la lu, desde el o0o sano al o0o que tiene una alteracin del nervio ptico, pues la aferencia desde el nervio sano es normal y produce una miosis que es mayor que la provocada por el refle0o fotomotor directo del o0o con la neuropat.a ptica. Refle0o fotomotor consensual ' se usa para estudiar la v.a aferente de un o0o con par+lisis de AAA nervio craneano o midriasis farmacolgica.

?rco refle0o pupilar Los receptores de este arco son los conos y bastones de la retina, luego viene la clula bipolar y la clula ganglionar, cuyos axones son en parte cru,ados y en parte no cru,ados en el quiasma ptico y llegan a los ncleos pretectales, separ+ndose en este punto del resto de las fibras visuales" que se dirigen a los cuerpos geniculados laterales. Los ncleos pretectales se ubican en la placa cuadrigeminal, y las neuronas de ellos tienen axones, que son en parte cru,ados y en parte no cru,ados, que se dirigen hacia el subncleo de $dinger Festfall, que forma parte del ncleo del AAA nervio craneano. Las neuronas del subncleo de $dinger Festfall son las clulas preganglionares de la v.a parasimp+tica y sus axones, que forman parte del AAA nervio craneano, se dirigen al ganglio ciliar. $n el ganglio ciliar las neuronas preganglionares parasimp+ticas hacen sinapsis con las clulas postganglionares parasimp+ticas que llegan al esf.nter pupilar, provocando miosis.

Ee todo esto se desprende que la eferencia del sistema es siempre simtrica, cualquiera sea la aferencia, por eso se produce el refle0o consensual. /or lo tanto no hay anisocorias por alteracin de la aferencia. Las lesiones detr+s del quiasma no tienen efecto sobre la pupila. La lesin completa de nervio ptico produce abolicin del refle0o fotomotor directo, pero persiste el refle0o consensual estimulando el o0o contralateral. GB#EB E$ BHB%. Lo m+s importante es determinar cuales son las caracter.sticas de la papila. La papila normal es rosada, plana y de bordes netos. Campo visual. $n neuroftalmolog.a se prefiere el camp.metro de !oldmann. La mayor.a de las lesiones de nervio ptico producen un escotoma central. La nomenclatura del campo visual puede parecer inicialmente dif.cil, pero esto es slo aparente, en realidad es simple. $scotoma ' 5n escotoma es un +rea del campo visual en que el paciente no ve. Cuando un escotoma se ubica en el centro del campo se le llama central, cuando no est+ en el centro pero si dentro de los 3*8 centrales, se le llama paracentral. ;emianopsia 'La hemianopsia es la prdida de una mitad del campo visual. Las hemianopsias pueden ser derecha, i,quierda, superior o inferior. Cuando hay hemianopsias en los campos visuales de ambos o0os se pueden nombrar de la siguiente formaI %i las hemianopsias afectan el mismo lado derecho o i,quierdo" se habla de heminaopsia homnima, por e0emplo, hemianopsia homnima derecha, hemianopsia homnima i,quierda. %i las hemianopsias afectan diferentes lados, se llaman heternimas. Las hemianopsias heternimas pueden ser entonces binasales afectan a ambas mitades nasales, hemianopsia derecha en el o0o i,quierdo y hemianopsia i,quierda en el o0o derecho", o bitemporales. ?l decir hemianopsia bitemporal o binasal, se da por entendido que es heternima. Cuadrantopsia 'La cuadrantopsia es la prdida de un cuadrante del campo visual. Las cuadrantopsias pueden ser superior derecha, superior i,quierda, inferior derecha, inferior i,quierda. Cuando hay cuadrantopsias en los campos visuales de ambos o0os se puede aplicar la misma nomenclatura que para las hemianopsias. 2ancha ciega 'La mancha ciega es un escotoma fisiolgico pequeDo, ubicado a temporal del centro del campo visual. %u ubicacin delata el o0o, por e0emplo si se ubica a la i,quierda del centro es el o0o i,quierdo, a la derecha del centro es el o0o derecho. La mancha ciega corresponde a la porcin de la retina que ocupa el disco ptico, que por no tener fotorreceptores aparece como escotoma en el campo visual. Congruencia 'La congruencia es el grado de similitud que hay entre defectos homnimos del campo visual de un o0o con el otro. %i los defectos son muy

parecidos, se habla de m+xima congruencia.. La congruencia es m.nima en las lesiones de cintilla ptica y m+xima en las lesiones de corte,a. @isin de colores Amportante ya que nos permite diagnosticar un daltonismo o una enfermedad del nervio ptico. $n su estudio se usan dos tipos de mtodos' =ablas seudoisocrom+ticas. La m+s conocida es la de Ashihara, se utili,a principalmente en caso de sospechar una alteracin congnita de la visin de colores. %aturacin de color. 5n mtodo sencillo es mostrar una tapa de frasco de midri+tico al paciente y pedirle que la vea primero con un o0o y luego con el otro y que compare la saturacin del color ro0o, el o0o que ve menos ro0o ser+ sospechoso de tener una alteracin del nervio ptico

%ensibilidad al contraste. %e utili,a una tabla especialmente diseDada que contiene variaciones de frecuencia y de contraste y se pide al paciente que diga cual hasta que contraste es capa, de definir para una determinada frecuencia, lo que se grafica. %e ha logrado establecer distintos patrones de daDo de la sensibilidad al contraste de acuerdo a la patolog.a ocular. $xisten tambin los estudios electrofisiolgicos que se usan en casos especiales ' $lectroretinograma. %e menciona aqu. pues debe ser normal para poder interpretar el potencial visual evocado, su principal indicacin es en enfermedades retinales, m+s que de nervio ptico /otencial visual evocado. $s un potencial occipital que se evoca por un est.mulo visual. ? cada o0o por separado se le presenta un est.mulo que es parecido a un tablero de a0edre,, en el que los cuadrados blancos cambian a negros y los negros a blancos & veces por segundo. $l electrodo occipital se coloca 1 cm sobre el inion. Lo que se mide es la velocidad de conduccin de la v.a visual. %lo sirve para locali,ar lesiones de nervio ptico, pues la mitad de la informacin de la v.a se cru,a en el quiasma. Lo normal es que se obtenga una onda llamada p(**" a (** ms. #i la amplitud ni la forma de la onda tienen importancia. $n caso de enfermedad activa del nervio ptico no presta utilidad, pues va a salir alterado como el resto de los ex+menes cl.nicos. %e usa para, ante la presencia de un signo neurolgico mayor, determinar si el nervio ptico est+ afectado por una secuela de desmielini,acin, lo que en su con0unto ser.a indicativo de esclerosis mltiple. $studios de im+genes. %e usan la =?C y la R#2. $n el caso de la =?C es importante pedir que el corte pase por la l.nea orbitomeatal.

$n la R#2 da lo mismo el corte pues se puede haber cualquiera, pero se requiere tcnica de supresin de grasa.

/?/AL? C/=AC? La papila normal es de color rosado anaran0ado, pero su color experimenta variaciones en la poblacin normal, por e0emplo las personas morenas la tienen m+s ro0i,a y los rubios m+s p+lida, los hipermtropes m+s ro0i,a y los miopes m+s p+lida, en los recin nacidos es algo p+lida, en los escolares es ro0i,a y en el adulto mayor es m+s p+lida. Los bordes de la papila son netos, aunque en los polos puede haber una ligera difuminacin, que puede ser normal en algunas personas. $n su centro tiene una excavacin fisiolgica, que puede estar aumentada, como se observa cl+sicamente en el glaucoma. Las arterias son m+s delgadas que las venas, en relacin )'3, las venas son m+s oscuras que las arterias. $dema papilar /?/AL$E$2?" $s el nico signo ob0etivo de hipertensin intracraneana ;AC", por eso se debe saber reconocer. 2anifestaciones cl.nicas del edema papilar preco, La triada cl+sica del edema papilar $/" preco, incluye' (. ;iperemia, que es uno de los primeros signos en aparecer. ). Eilatacin y oscurecimiento de las venas. 3. >orramiento de los bordes de la papila, primero el borde nasal, luego los polos y por ltimo el borde temporal. Lo m+s importante para hacer el diagnstico es el aspecto cl.nico, pero pueden haber casos dudosos. ?nte la duda y un paciente con buen estado general, se puede controlar a los 6 d.as, si el paciente sigue bien se seguir+ controlando, en el $/ verdadero se observar+ una evolucin hacia la progresin. %i desde el comien,o hay s.ndrome de ;AC cefalea, vmitos" y compromiso del estado general, se debe evaluar al paciente en con0unto con neurlogo y neurociru0ano y se pedir+n estudios de im+genes =?C, R#2". Btros halla,gos oftalmoscpicos #o se debe esperar la desaparicin de la excavacin fisiolgica para hacer el diagnstico de $/. La presencia de pulso venoso a nivel papilar descarta edema de papila, pero su ausencia no asegura que sea $/. La aparicin de hemorragias papilares es indicativa de patolog.a de papila, se debe examinar con mucha atencin, pues a veces son pequeDas hemorragias lineales que se pueden confundir con vasos.

%i aparecen pliegues retinales l.neas de /atton" es indicativo de patolog.a de papila. /ueden aparecer exudados hmedos o blandos y exudados duros o secos. Los exudados hmedos son de color blanco amarillento gris+ceo de bordes poco definidos. Los exudados secos son blancos, m+s definidos y se pueden ubicar en forma radiada hacia la m+cula, constituyendo la estrella macular. $tiopatogenia del edema papilar en ;AC %e cree que ocurre la siguiente secuencia' ?umento de la presin del l.quido cefaloraqu.deo. ?umento de la presin que se e0erce sobre el nervio ptico y sus vainas. Retardacin del flu0o axopl+smico. ?umento del volumen de las fibras del nervio ptico. Compresin de los vasos venosos. $stasis vascular de la papila' que conduce a las hemorragias y exudados.

$xamen oftalmolgico $l resto del examen oftalmolgico es normal' agude,a visual ?@" normal, pupilas normales. Btros ex+menes $l campo visual muestra un aumento de la mancha ciega, pero este halla,go es inespec.fico, retorna a la normalidad una ve, resuelto el edema. La angiofluoresceinograf.a ?G!" de la papila es un examen muy til en caso de duda. $n una persona normal la papila se llena de fluorescencia sin pasar sus l.mites. $n edema papilar se observa salida de la fluorescencia por fuera de los l.mites de la papila, es decir hay filtracin. Eesgraciadamente en etapas muy precoces del $/ la ?G! puede ser negativa. $volucin del $/ 5na ve, que se elimina la causa que origin el $/, la papila retoma su aspecto normal en aproximadamente un mes, si fuera de este pla,o no se ha regresado a la normalidad, indica que persiste la ;AC. /ero hay ocasiones en que la causa del edema papilar no se trata o se trata muy tarde y la papila se atrofia. $n este momento aparece la disminucin de la agude,a visual, se altera el refle0o fotomotor y se estrecha el campo visual estrechamiento concntrico irregular" y finalmente se llega a la ceguera. $l tiempo que es capa, de resistir el nervio ptico es muy variable, va de meses a aDos, como no podemos saber a priori cuanto, es muy importante instaurar el tratamiento lo m+s r+pido posible. Causas de edema papilar por ;AC /rocesos expansivos intracraneanos $xplican el 61 < de los casos de edema de papila con hipertensin

intracraneana. $n general pueden ser tumores, hematomas, quistes, abscesos, etc. ;idrocefalia no tumoral $dema cerebral. $n trauma, infecciones, etc. ;ipertensin intracraneana idiop+tica %e llam previamente seudotumor cerebral o ;AC benigna. Consiste en un aumento de presin del l.quido cefaloraqu.deo, con edema papilar verdadero, de causa desconocida. Los ex+menes por im+genes son normales y descartan la presencia de un tumor. La nica forma de confirmar el diagnstico es la medicin de la presin del l.quido cefaloraqu.deo, en algunos casos puede incluso requerirse su monitori,acin cont.nua, pues la presin intracraneana var.a durante el d.a. %e observa con m+s frecuencia en mu0eres, 0venes, obesas, con trastornos endocrinolgicos.

Btras causas de hipertensin intracraneana $mbara,o. =rombosis de senos venosos intracraneanos. $l me0or mtodo diagnstico es la resonancia nuclear magntica. $l tratamiento consiste en anticoagulantes. Erogas' esteroides, tetraciclina, +cido nalid.xico, dana,ol, nitrofuranto.na. =xicos' hipervitaminosis ?. $nfermedades sistmicas' lupus eritematoso sistmico, anemia.

Eiagnstico diferencial del edema de papila #euritis ptica bulbar o papilitis #B>" La neuritis ptica idiop+tica es una enfermedad desmielini,ante aguda del nervio ptico, de causa desconocida, que se puede presentar en forma aislada o en el contexto de una esclerosis mltiple. %e puede clasificar la neuritis pticas en dos tipos, la retrobulbar con fondo de o0o normal" y la bulbar o papilitis, de aspecto similar al edema de papila. La neuritis ptica bulbar da disminucin de la agude,a visual, en forma r+pida, que puede ser uni o bilateral. ;ay alteracin de los refle0os pupilares. $l campo visual muestra un escotoma central. Bcurre me0or.a espont+nea en casi todos los casos. Cuadro cl.nico' (. Eisminucin de la agude,a visual, de comien,o agudo, m+s frecuentemente unilateral, pero que tambin puede ser bilateral lo que se observa m+s en niDos".,la agude,a visual en general es menor a )*J)**. La mayor.a :: < aprox"de los pacientes comien,an la recuperacin de la agude,a visual dentro de los primeros quince d.as y la mayor.a de los pacientes recuperan completamente la agude,a visual dentro de los primeros 3* d.as, de los que presentan slo una recuperacin incompleta se sabe que pueden me0orar gradualmente hasta por el pla,o de un aDo. /uede acompaDarse de fenmenos visuales positivos luces de colores o destellos" en el 3*.& < de los pacientes. ). Eolor peri o retrocular que se produce o aumenta con los movimientos oculares. 3. ?lteracin de los refle0os fotomotores yJo defecto pupilar aferente relativo. $s un halla,go sine qua non para hacer el diagnstico de neuritis ptica

&.

1. 7. 6.

unilateral. $l E/?R puede estar ausente en casos bilaterales con igual afectacin de ambos o0os. Gondo de o0o. %egn est afectado o no se distinguen dos tipos de neuritis ptica, la bulbar y la retrobulbar. $n la bulbar hay edema de papila, en la retrobulbar no hay edema de papila. ?poximadamente )J3 de los casos son retrobulbares y (J3 es bulbar ;emorragias del disco o peripapilares se encuentran en slo el 1.7 < de los pacientes. ?lteracin de la visin de colores. %e puede detectar f+cilmente como desaturacin de los colores vistos con el o0o afectado. Eisminucin de la sensibilidad al contraste

Causas de neuritis ptica Adiop+tica $sclerosis mltiple Anmune Anfecciosa %ecundaria a inflamacin contigua

#o hay indicaciones claras para el tratamiento, lo que depende de las caracter.sticas de cada paciente a 0uicio del oftalmlogo. $l uso de metilprednisolana endovenosa qui,+ tenga algn beneficio extra en pacientes que requieran una recuperacin m+s r+pida o en los casos bilaterales.

Cuadro comparativo entre EP y NOB

$dema de papila por ;AC @isin Reacciones pupilares Campo visual #ormal #ormal

#euritis ptica bulbar ?lterada ?lterada

?umento de la mancha ciega %.ndrome de hipertensin intracraneana

$scotoma central

%.ntomas asociados

Eolor ocular que se acenta al mover los o0os.

#europat.a ptica isqumica #BA" #europat.a ptica isqumica no arter.tica Corresponde a un infarto de la cabe,a del nervio ptico. Bcurre con mayor frecuencia en personas de m+s de 1* aDos, con antecedentes de patolog.a vascular' diabetes mellitus, hipertensin.

Cl.nicamente hay prdida brusca de visin, unilateral, con alteracin del refle0o fotomotor. $n el campo visual se observa un defecto altitudinal inferior. $n el fondo de o0o se aprecia edema de papila, que desde el primer momento es p+lido. %e ha descrito que hasta en un &* < de los pacientes se puede producir este mismo cuadro en el otro o0o en un pla,o variable, que va de d.as a aDos. #o hay tratamiento efica,. %e ha usado aspirina. ?rteritis de la temporal Gisiopatolog.a La neuropat.a ptica isqumica en el contexto de una arteritis de la temporal se debe a infarto del disco ptico. $sto puede ocurrir tambin, pero es m+s raro, en el lupus eritematoso sistmico y la periarteritis nodosa. 2anifestaciones cl.nicas ?fecta a personas de m+s de 6* aDos. Cefalea. 2anifestaciones oculares. Lo m+s frecuente es la neuropat.a ptica isqumica anterior 4* <", pero tambin se ha descrito oclusin de arteria central de la retina 3 <" y retinopat.a isqumica 6 <". Eilatacin de la arteria temporal y dolor en su trayecto /olimialgia reum+tica' caracteri,ada por debilidad y dolor en los msculos proximales de las extremidades. Claudicacin mandibular. Compromiso del estado general' anemia, anorexia, decaimiento, ba0a de peso y fiebre. %e ha descrito una variante de arteritis de la temporal conocida como KocultaK que se presenta como neuropat.a ptica isqumica sin s.ntomas generales. /or este motivo se debe pedir @;% a todos los pacientes que se presentan con neuropat.a ptica isqumica, independientemente de su edad o sintomatolog.a.

$x+menes complementarios @;%. La @;% es alta. >iopsia de arteria temporal. Confirma el diagnstico el halla,go de interrupcin de la l+mina el+stica interna. Con frecuencia se encuentran clulas gigantes, pero no son necesarias para hacer el diagnstico. /uesto que tambin hay +reas de la arteria no afectadas se debe obtener una muestra de longitud considerable para estudio. ?lgunas veces es necesario efectuar una biopsia del otro lado.

=ratamiento $l tratamiento consiste en corticoides en altas dosis, cuyo principal ob0etivo es evitar el frecuente compromiso del otro o0o 3* <". $ste tratamiento se inicia con metilprednisolona )1* mg cJ7 h $@ durante 3 d.as y luego se contina con prednisona, cuya dosis se reduce gradualmente en las siguientes semanas, de acuerdo a la respuesta cl.nica. $l tratamiento debe prolongarse al menos por 7 meses. $l diagnstico de la arteritis de la temporal es cl.nico, no es necesario esperar el resultado de la biopsia para iniciar el tratamiento con corticoides, cuyo efecto teraputico se requiere de inmediato. ?dem+s, los corticoides no modifican el resultado de la biopsia al menos por 6 d.as.

Cuadro comparativo entre $/ y #BA

$dema de papila por ;AC

#europat.a ptica isqumica ?lterada ?lterada

@isin Reacciones pupilares Campo visual

#ormal #ormal

?umento de la mancha ciega $dema hipermico

Eefecto altitudinal inferior

Gondo de o0o %.ntomas asociados Gactores de riesgo $dad /apila inclinada

$dema p+lido

;ipertensin intracraneana #o ;ipertensin arterial #o Eiabetes mellitus 2+s de 1* aDos

#o

$s una anomal.a papilar congnita en la que la papila, en ve, de ser circular adquiere la silueta de un baln de rugby, debido a que las fibras se acumulan en su porcin superotemporal. $sta papila se ve inclinada, en su parte inferior hay un cono inferonasal de atrofia coriorretinal, por rarefaccin del epitelio pigmentario retinal. 2uchas veces esta papila tiene los bordes poco n.tidos, ra,n por la cual se la describe aqu.. %e presenta en pacientes con astigmatismo mipico u otro vicio de refraccin, o en pacientes normales desde el punto refractivo. La agude,a visual se corresponde con la refraccin. Los refle0os pupilares son normales. $l campo visual muestra un defecto bitemporal superior. #o hay s.ndrome de hipertensin intracraneana. /or tratarse de una variedad congnita de la papila, con caracter.sticas propias y no evolutiva, basta con controlar a la semana a los pacientes. %i hay dudas el me0or examen es la ?G! que no mostrar+ filtracin.

Cuadro comparativo entre EP y Papila inclinada

$dema papilar

/apila inclinada

@isin Reacciones pupilares Campo visual

#ormal #ormal

%egn refraccin #ormal

?umento de la mancha ciega /rogresivo

Eefecto bitemporal superior $stable

$volucin Erusen del disco

%on acmulos de una sustancia hialina que forma una especie de perlas redondeadas y nacaradas que hacen irregular el borde de la papila, difumin+ndolo. #o se conoce su origen, al parecer se debe a una alteracin de la permeabilidad vascular que permite la extravasacin de prote.nas. =iene mayor incidencia entre familiares. $s evolutivo, ya que con el tiempo se acumula cada ve, m+s material hialino. ? veces pueden haber pequeDas hemorragias en el borde de la papila. /or estas caracter.stica se confunde f+cilmente con el edema de papila. La ?G! es muy til pues los drusen papilares son autofluorescentes. $n general no altera la agude,a visual. $l campo visual puede mostrar un defecto nasal inferior. 2ielini,acin de fibras de la capa de fibras nerviosas $n condiciones normales slo ocurre mielini,acin de fibras del nervio ptico por detr+s de la l+mina cribosa. $n algunos casos se mielini,an las fibras intraoculares, que toman un aspecto caracter.stico' manchas blancas, nacaradas, parecidas a una pluma, que siguen la direccin de las fibras de la retina y a veces ocultan la papila. ?parte de estas caracter.sticas fundoscpicas, los pacientes son normales. =umores del disco ptico

95A?%2? C/=ACB Eisposicin de las fibras $n el quiasma decusan las fibras provenientes de las hemirretinas nasales de ambos o0os, mientras que las fibras que provienen de las mitades temporales no se decusan, sino que siguen por el mismo lado. Las fibras nasales inferiores al decusar tienen a esbo,arse en el nervio ptico contralateral, constituyendo la rodilla anterior del quiasma. Lesiones a este nivel producen una cuadrantopsia superior contralateral, cuadro llamado s.ndrome del +ngulo del quiasma. Las fibras nasales superiores decusan m+s directamente. Las fibras maculares nasales, que tambin decusan, lo hacen vecinas al borde posterior del quiasma. Lesiones a este nivel producen hemiescotomas

centrales bitemporales, que pueden o no estar asociados a defectos perifricos bitemporales. %.ndrome quiasm+tico %.ntomas %ignos #istagmus en see sa- balanc.n" %.ndrome hipotal+mico Eisminucin de la agude,a visual bilateral o alteraciones inespec.ficas de la visin. $s el principal s.ntoma del s.ndrome quiasm+tico. Eiplopia. /uede deberse a extensin de la lesin parquiasm+tica al seno cavernoso o al fenmeno del desli,amiento del hemicampo. Cefalea. %e puede presentar en lesiones periquiasm+ticas que producen efecto de masa. ?lteraciones endocrinas.

?lteraciones campimtricas $scotoma de la unin s.ndrome de +ngulo anterior del quiasma" Lo producen lesiones que se ubican en la unin del nervio ptico con el quiasma. %e poduce un escotoma central homolateral por afeccin del nervio ptico y un defecto temporal superior contralateral por el daDo de las fibras de la rodilla de @on Filbrand. ;emianopsia bitemporal %e debe a daDo de las fibras del cuerpo del quiasma. $s el patrn de daDo quiasm+tico m+s cl+sico. Las lesiones que comprimen el quiasma desde arriba por e0emplo craneofaringeomas" producen defectos bitemporales de predominio inferior y las lesiones que comprimen el quiasma desde aba0o por e0emplo tumores hipofisiarios" producen preferentemente defectos bitemporales superiores. %.ndrome del quiasma posterior La lesin de las fibras maculares, que se ubican en las porciones m+s posteriores del quiasma producen hemiescotomas centrales bitemporales. ;emianopsia binasal %e debe a compresin lateral del quiasma. $s muy rara. %e debe plantear el diagnstico diferencial con glaucoma o alteraciones funcionales de la visin. =umores de hipfisis Como crecen por deba0o del quiasma afectan inicialmente las fibras nasales inferiores que decusan, por lo que la primera alteracin del campo visual que producen son defectos bitemporales superiores, que al progresar dan cuadrantopsias bitemporales superiores y luego hemianopsias heternimas bitemporales completas. Ee continuar el crecimiento del tumor se afectan tambin

los cuadrantes nasales inferiores y por ltimo los cuadrantes nasales superiores. $n un 1:. & < de los casos la afectacin del campo visual es simtrica. Los adenomas hipofisiarios son los tumores de hipfisis m+s frecuentes, pueden ser de tres tipos' Cromfobos, los m+s frecuentes, se asocian a hipofuncin hipofisiria amenorrea, enanismo, etc.". $osinfilos, se asocian a hiperfuncin hipofisiaria acromegalia, gigantismo". $n general son de pequeDo tamaDo. >asfilos, m+s raros, pueden producir s.ndrome de Cushing.

=ambin pueden haber microadenomas, en general prolactinomas, pero por su pequeDo tamaDo rara ve, comprometen el campo visual. 5n paciente con adenoma hipofisiario puede consultar por cefalea y alteraciones visuales poco claras. ?nte la sospecha debe pedirse un campo visual. $n el fondo de o0o, dependiendo del tiempo de evolucin podemos encontrar desde palide, ptica hasta atrofia. %i hay un campo visual alterado se debe pedir un estudio de im+genes, y derivar al neurociru0ano. Eespus de ser removido el tumor puede producirse una recuperacin preco, de la agude,a visual y campo visual. Craneofaringeomas %on la segunda causa m+s frecuente de lesin quiasm+tica. %e producen con m+s frecuencia en niDos. %on tumores derivados de los restos de la bolsa de RatLe. !eneralmente slido qu.sticos. ?lteran el campo visual en forma no tan sistem+tica como el adenoma. $s m+s frecuente que sean supraselares, por lo que dan alteraciones bitemporales inferiores. %u pronstico es slo regular pues tienden a recidivar. 2eningiomas $s la tercera causa en orden de frecuencia. $n general se originan en la porcin anterior del quiasma. Crecen muy lentamente, pero pueden llegar a alcan,ar un gran tamaDo. %on m+s frecuentes en adultos y en mu0eres. ?pople0.a hipofisiaria $tiopatogenia %e presenta en forma aguda y dram+tica en pacientes portadores de un tumor hipofisiario, por sangramiento y brusco crecimiento del tumor.

Cuadro cl.nico Cefalea. #+useas y vmitos. Compromiso de conciencia. %ignos meningeos. ?lteracin de la agude,a visual. Campo visual' hemianopsia bitemporal. /aresias o par+lisis oculomotoras uni o bilaterales.

=ratamiento Corticoides para evitar la insuficiencia suprarrenal". Cirug.a, lo m+s preco,. Ee preferencia trasnesfenoidal.

@A? C/=AC? R$=RB95A?%2M=AC? $st+ constituida por fibras que llevan informacin de los hemicampos contralaterales. /or esta ra,n sus lesiones producen hemianopsias homnimas, con caracter.stica propias de acuerdo al nivel del daDo. >andeleta o cintilla ptica Campo visual' defecto homnimo incongruente. $n general se compromete m+s el hemicampo temporal. /upilas' alteracin E/?R" cuando se afecta alguna porcin de los )J3 anteriores de la cintilla. Gondo de o0o' atrofia papilar. Btras alteraciones' hemiplegia, alteraciones endocrinas.

Cuerpo geniculado lateral Eisminucin de la agude,a visual. #o hay compromiso del refle0o fotomotor. $n teor.a no deber.a haber atrofia ptica, pero por ra,ones que se desconocen a veces la hay. Campo visual' muestra una alteracin en dedo de guante.

Radiaciones pticas Lbulo temporal Las fibras inferiores van por delante del cuerno anterior del ventr.culo lateral, formando el asa de 2ayer. La lesin de estas fibras da campo visual con alteracin homnima de los campos superiores de mediana congruencia. /upila y fondo de o0o normales. ?dem+s pueden haber alucinaciones visuales formadas y crisis epilpticas. %us causas principales son tumores y =$C.

Lbulo parietal La lesin de las fibras superiores provoca alteraciones homnimas inferiores, que son m+s congruentes que las que se presentan en lesiones del lbulo temporal. /upila y fondo de o0o normales. Btras alteraciones' alteracin del nistagmus optoquintico, cuya frecuencia y amplitud disminuye hacia el lado de la lesin, alteraciones neurolgicas. Causas' tumores, esclerosis mltiple, lesiones vasculares.

Corte,a occipital %u lesin produce defectos homnimos de m+xima congruencia. /uede haber respeto macular, debido a la doble irrigacin del +rea de representacin macular. Refle0os pupilares normales. Gondo de o0o normal. Campo visual' lo m+s frecuente es el defecto homnimo congruente. =ambin puede haber visin tubular con fondo de o0o normal, que se ve en infartos de ambas arterias cerebrales posteriores. /ueden producirse hemiescotomas centrales homnimos cuando hay lesin de slo una arteria cerebral posterior. Btras alteraciones' alucinaciones visuales simples luces, fsfenos, manchas", agnosia visual prdida del reconocimiento visual de las cosas", anosognosia negacin del defecto visual".

Locali,acin de lesiones retroquiasm+ticas Campo visual /upila Refle0o fotomotor. %e altera en las lesiones de los )J3 anteriores de la bandeleta. Eefecto pupilar aferente relativo. !rado de congruencia. La congruencia es el grado de similaridad del defecto del campo visual de un o0o con respecto al otro. ;ay mayor congruencia cuanto m+s posterior sea la lesin. Respeto macular. %e observa en lesiones de corte,a occipital.

/apila ptica ?trofia indica lesin pregeniculada. Andemnidad indica lesin retrogeniculada.

#istagmo optoquintico %u alteracin indica lesin en radiaciones, especialmente lesiones ubicadas en el lbulo parietal.

Cuadro comparativo de lesiones retroquiasm+ticas

Locali,acin >andeleta Radiaciones Corte,a

Congruencia 2.nima 2ediana 2+xima

Gondo de o0o ?trofia #ormal #ormal

/upila ?lterada #ormal #ormal

#B9 #ormal ?lterado #ormal

/?RMLA%A% CC5LB2B=BR?% Grecuencia relativa %exto aislado &* <. =ercero aislado 3&.7 <. Cuarto aislado 6.1 <. =ercero, cuarto y sexto ((.& < Btros 7.1 <

/ar+lisis de AAA nervio craneal ?natom.a del AAA nervio craneano $l ncleo del AAA nervio craneano se ubica en el mesencfalo, a nivel de los col.culos superiores tubrculos cuadrigminos superiores", ventral a la sustancia gris periacueductal y rostral al ncleo del A@ nervio craneano, es estrecha relacin con el fasc.culo longitudinal medial. %e compone de varios subncleos. %ubncleo de $dinger Festfall, nico, rostral y dorsomedial, da las fibras parasimp+ticas que inervan el msculo ciliar y el esf.nter pupilar. %ubncleo del elevador del p+rpado superior, es nico y el m+s caudal. %ubncleo del recto superior, es par y sus fibras son cru,adas. %ubncleo del recto inferior, par. %ubncleos 3 a cada lado" del recto medio, son los m+s ventrales.

$l fasc.culo de fibras sale del ncleo del AAA nervio craneano por su lado ventrolateral y cru,a el ncleo ro0o, la sustancia nigra y los pednculos por entre las fibras corticoespinales y sale del tronco cerebral a nivel del espacio interpeduncular. $l AAA nervio craneano pasa por entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior, lateral a la comunicante posterior, penetra la duramadre y entra al seno cavernoso, primero se ubica en su techo y luego en su pared lateral, por encima del A@ nervio craneano, entra a la rbita por el anillo de Ninn en la fisura orbitaria superior. %e divide en dos ramas, la superior y la inferior. La rama superior inerva el elevador del p+rpado superior y el recto superior. La rama inferior da a su ve, tres ramas, al recto inferior, al recto medio y al oblicuo inferior. La rama que va al oblicuo inferior lleva tambin las fibras parasimp+ticas que van al ganglio ciliar, donde hacen sinapsis y desde all. forman los nervios ciliares cortos.

Las fibras parasimp+ticas se ubican en la periferia del AAA nervio craneano, primero en su parte alta y luego en la lateral, eso las hace m+s vulnerables a la compresin que a la isquemia, por eso una par+lisis de AAA nervio craneano con midriasis nos debe hacer pensar en compresin y una par+lisis de AAA nervio craneano sin midriasis en una causa metablica diabetes mellitus", aunque esto no es absoluto. $l AAA nervio craneano mantiene una organi,acin topogr+fica durante todo su trayecto. /ar+lisis total del AAA nervio craneano /tosis. $strabismo divergente. Limitacin de las ducciones. 2idriasis.

$tiolog.a ?neurismas 3*.3 <. Eiabetes mellitus (7.) <. =umores (&.( <. =$C (3 <. Andeterminada 4.6 <. Btros (7.6 <.

?neurismas intracraneales Los aneurismas intracraneanos son habitualmente del tipo sacciforme y se locali,an generalmente en los puntos de unin o bifurcacin de grandes arterias en el espacio subaracnoideo de la base del cerebro. $n series de autopsias se han encontrado aneurismas intracraneanos en el ( a 7 < de los individuos y su tasa de ruptura anual es de *.1 a ) <. Los aneurismas son mltiples en el )* a 3* < de los pacientes. 5n aneurisma roto provoca una hemorragia subaracnoidea que puede tener consecuencias devastadoras' () < de los pacientes muere antes de recibir atencin mdica, &* < de los pacientes hospitali,ados mueren durante el primer mes de evolucin y m+s de un tercio de los que sobreviven quedan con dficits neurolgicos importantes. La mayor.a de los aneurismas intracraneanos 4* <" son asintom+ticos hasta el momento de su ruptura. %lo el (* < de ellos presentan s.ntomas antes de su ruptura, son los aneurismas m+s grandes definidos como gigantes si son de m+s de )1 mm de di+metro" y causan efectos de masa como cefalea y otros signos asociados que dependen de la locali,acin del aneurisma y son frecuentemente oftalmolgicos. La tasa de ruptura anual de los aneurismas sintom+ticos es de 7 < y el tiempo que media entre el inicio de los s.ntomas y la ruptura va de ( d.a a & meses promedio (& d.as", por lo que el diagnstico preco, es fundamental para evitar la hemorragia subaracnoidea. La mayor.a de los aneurismas intactos que causan signos neuroftalmolgicos se ubican en la unin de la arteria cartida interna y la arteria comunicante posterior, estos aneurismas pueden comprimir el AAA nervio craneano en el espacio subaracnoideo. La compresin de nervios craneanos en el seno cavernoso es menos comn y causa paresia de mltiples nervios craneanos, usualmente dolorosa. 2+s rara ve, aneurismas de la cartida interna pueden comprimir la v.a visual anterior y cusar alteraciones visuales.

La par+lisis del AAA nervio craneano es habitualmente causada por un aneurisma en la unin de la cartida interna con la arteria comunicante posterior, aunque tambin la pueden causar aneurismas intracavernosos, de la arteria basilar, de la arteria cerebelos superior y de la arteria cerebral posterior. $l principal s.ntoma es cefalea ipsilateral frontal, asociada a ptosis, limitacin de la elevacin, de la depresin y aduccin del o0o y una pupila dilatada y no reactiva o pobremente reactiva. La ausencia de compromiso pupilar en presencia de una paresia de todos los msculos inervados por el AAA nervio craneano sugiere una causa distinta al aneurisma, sin embargo, si no todos los msculos inervados por el AAA nervio est+n comprometidos, esta regla no se aplica. La ausencia de dolor es inusual, pero no excluye el diagnstico de un aneurisma. Los signos oftalmolgicos de un aneurisma roto incluyen aquellos producidos por una masa de r+pida expansin, ya descritos, y los efectos intraoculares de la hemorragia subaracnoidea, como el s.ndrome de =erson, papiledema e isquemia cerebral permanente o transitoria. $l s.ndrome de =erson consiste en hemorragia v.trea secundaria a hemorragia subaracnoidea, tambin se ha descrito en otras causas de hipertensin intracraneana aguda. $l papiledema ocurre por la hipertensin intracraneana y puede asociarsea par+lisis de @A nervio uni o bilateral. %e presenta en el (* a )& < de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. La hipertensin intracraneana se produce por bloqueo del flu0o de l.quido cefalorraqu.deo dentro del sistema ventricular o por alteracin de su absorcin en las vellosidades aracnoideas. $l papiledema se puede complicar con atrofia ptica. Asquemia cerebral permanente o transitoria puede daDar la v.a ptica retroquiasm+tica y producir defectos homnimos del campo visual y ceguera cortical. Las causas son tromboembolismo a partir de un aneurisma no roto y vasoespasmo en el caso de los aneurismas rotos. $l vasoespasmo ocurre unos 1 d.as despus de la hemorragia subaracnoidea y puede afectar a cualquiera de las ramas del c.rculo de Fillis que est+n expuestas a sangre subaracnoidea. $l paciente sospechoso de aneurisma intracraneano debe ser hospitali,ado de inmediato, se interconsulta al neurociru0ano y se pide una angiograf.a cerebral convencional sin demora. La angiograf.a convencional sigue siendo el mtodo de estudio de eleccin de los aneurismas, superando a la angiograf.a por resonancia magntica y a la angiograf.a por tomograf.a computari,ada espiral. $l tratamiento de eleccin de un aneurisma sintom+tico es excluir el saco aneurism+tico de la circulacin preservando la permeabilidad de la arteria. $l tratamiento puede ser quirrgico por colocacin de un clip en el cuello del aneurisma, o endovascular. /ar+lisis del A@ nervio craneano ?natom.a del A@ nervio craneano $s el par craneal que contiene menos fibras y el de trayecto intracraneano m+s largo 61 mm", el nico cru,ado completamente y el nico que nace por el aspecto dorsal del tronco. %u ncleo se ubica en el mesencfalo caudal, a nivel del col.culo inferior tubrculos cuadrigminos inferiores", ventral al acueducto de %ilvio, por detr+s del ncleo del

AAA nervio craneano, ventrolateral y en intima relacin al fasc.culo longitudinal medial. %e cru,a completamente en el velo medular anterior y sale por deba0o del col.culo inferior, entre la cerebral posterior y la cerebelosa superior, atraviesa la duramadre y entra al seno cavernoso, ubic+ndose por deba0o del AAA nervio craneano y encima de la rama oft+lmica del trigmino. $ntra a la rbita por la fisura orbitaria superior, por fuera del anillo de Ninn e inerva al msculo oblicuo superior. 2anifestaciones cl.nicas $strabismo vertical. Limitacin de la depresin y aduccin. Eiplopia vertical y torsional mayor en la mirada hacia aba0o y al otro lado. =ort.colis. Anclinacin de la cabe,a hacia el lado sano.

$tiolog.a =$C, &1 <. La causa de la par+lisis bilateral adquirida de oblicuos superiores post trauma severo de cr+neo es la hemorragia del techo del mesencfalo, +rea donde decusan los A@ nervios. Cisticercosis, 6.1 <. =umores, 6.1 <. Eiabetes mellitus, 1 <. Andeterminado, (* <. Btros, )1 <.

2ane0o de la par+lisis de A@ nervio craneano $s importante distinguir entre una par+lisis antigua descompensada y un cuadro fresco. $n este aspecto ayuda la medicin de la amplitud de fusin vertical, que es mayor en los casos antiguos par+lisis congnitas" y en estos casos slo se controlaI en cambio en los casos recientes la amplitud de fusin vertical es menor y se debe proceder al examen cl.nico para determinar la causa y una prueba de tensilon puede estar indicada ya que la miastenia gravis puede imitar cualquier par+lisis, salvo que no compromete la pupila. /ar+lisis del @A nervio craneano ?natom.a %u ncleo est+ situado en el piso del A@ ventr.culo, por deba0o del col.culo facial, en la porcin caudal del puente. $l ncleo es rodeado por un asa que forman las fibras del nervio facial. $l fasc.culo longitudinal medial est+ medial al ncleo del @A nervio craneano. %us fibras salen por el lado ventral del ncleo, cru,an la sustancia reticular pontina paramedial y el tracto piramidal y salen del tronco en la unin pontobulbar. $l @A nervio craneano corre por la cara ventral del puente, pasa entre la arteria auditiva y la arteria cerebelosa anteroinferior, entra al seno cavernoso, donde se ubica inferior y lateral a la arteria cartida interna. $ntra a la rbita por la fisura orbitaria superior pasando por dentro del anillo de Ninn e inerva al msculo recto lateral. $tiolog.a

=umores, 3:.: <. =$C, (*.1 <. ;ipertensin intracraneana, 4.7 <. Eiabetes mellitus, 6.) <. Btras, 33.4 <.

Cuadro cl.nico $strabismo convergente y limitacin a la abduccin. %.ndrome de Goville. Ancluye par+lisis de @A nervio craneano y de @AA nervio craneano ipsilaterales. /uede haber par+lisis de mirada hori,ontal si se compromete la sustancia reticular pontina paramedial. Eebe hacernos sospechar lesin del @A nervio craneano a nivel del puente. %.ndrome de 2illard !ubler. /ar+lisis de @A nervio craneano y de @AA nervio craneano ipsilaterales m+s hemiplegia o hemiparesia contralateral.

2ane0o de la par+lisis aislada de @A nervio craneano 2enor de (& aDos' examen cl.nico cada ) semanas por 7 semanas. (1 a &* aDos' examen cl.nico, test de tolerancia a la glucosa, =?C o R#2. 2ayor de &* aDos' examen cl.nico, ==! y R#2 o =?C. >ilateral' R#2 m+s puncin lumbar. %e debe descartar hipertensin intracraneana con el fondo de o0o, pues aparece edema de papila en unas horas, siempre antes que la par+lisis de @A nervio craneano..

/ar+lisis oculomotoras mltiples $tiolog.a %.ndrome de =olosa ;unt, 37.( <. =umores, 3(.( <. =$C, 7.7 <. G.stula cartidocavernosa, 7.7 <. Btros, (4.7 <.

$lementos del seno cavernoso. Cartida. AAA nervio craneano. A@ nervio craneano. Rama oft+lmica del @ nervio craneano. @A nervio craneano.

%.ndrome de =olosa ;unt Cuadro cl.nico raro y de etiolog.a desconocida, caracteri,ado por inflamacin granulomatosa del vrtice orbitario yJo seno cavernoso. Cl.nicamente se presenta como' Bftalmoplegia completa y dolorosa. ;ipoestesia en el territorio del trigmino o alguna de sus ramas

/roptosis.

$l tratamiento consiste en corticoides sistmicos, a los que el s.ndrome de =olosa ;unt responde muy bien. %in embargo hay remisiones espont+neas y recidivas. Resumen Las causas en las que debemos pensar son' AAA nervio craneano' aneurismas. A@ nervio craneano' =$C. @A nervio craneano' =umores. Combinadas' =olosa ;unt.

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