ASUHAN KEPERAWATAN INFEKSI SALURAN KEMIH PADA LANSIA

Di susun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik I Dosen pengampu : Bapak Ahmad Muhajirin, S.Kep., Ns.

Disusun oleh :

1. Eko Sulistyo 010401032 ) 2. Faisal Makrus 010401033 ) 3. Irma Desiana N 010401044 ) 4. Isanti Andeliana 010401045 )

( ( ( (

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2006

LEMBAR PERSETUJUAN

Makalah yang berjudul : Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Kemih pada Lansia Disusun sebagai pemenuhan tugas dalam Mata Kuliah Keperawatan er!ntik I

Dosen pengampu :

(Ahmad Muhajirin, S.Kep., Ns.)

KATA PENGANTAR

"uji syukur penulis panjatkan kehadirat #uhan $ang Maha %sa atas terselesainya makalah ini dengan judul Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Kemih pada Lansia sebagai penugasan mata kuliah Keperawatan er!ntik I& "enulis mengu'apkan terima kasih pada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini& Kiranya dapat berguna bagi pendidikan kesehatan khususnya bagi perawat dan pemba'a& "enulis sadar bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna& Kami mengharapkan kritik serta saran yang membangun dari seluruh pemba'a sehingga makalah ini menjadi lebih sempurna& (ngaran) *+ April *,,ttd :

. "enulis /

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar B !a"a#$ Infeksi saluran kemih atau ISK sangat sering ditemukan pada sese!rang dengan usia lanjut& Sekitar 0 1 +02 insidensinya pada pria ambulat!rik .tidak beristirahat ditempat tidur/) +0 1 *,2 pada wanita ambulat!rik dan *, 1 3,2 pada penghuni panti rawat werdha& 4alaupun ISK sering asimt!mtik pada penderita lansia) terutama pada mereka yang dirawat dip anti rawat werdha atau mereka yang menderita disabilitas .hilangny kemampuan untuk berfungsi se'ara n!rmal) meliputi fisik) mental dan 'a'at/& ISK merupakan jenis infeksi yang paling serinbg diderita lansia dan penyabab sepsis kedua terbanyak pada penderita lansia .5euben et al) +667/& 8a't!r predisp!sisi) selain manipulasi kateter) juga berbagai abnm!rmalitas anat!mi' dan fisi!l!gik yang sering terdapat pada p!pulasi lansia) antara lain hipertrifi pr!state) batu ginjal atau buli 1 buli& 9erbagi penyakit yang teradapat pada lansia menyebabkan& angguan neur!patik) yang pada gilirannya mengakibatkan statis dan gangguan peng!s!ngan urin) misalnya DM .Diabetes Melitus/ dan penyakit serebr! :askuler& Diagn!sis pada usia lanjut sering sukar& "iuria .leuk!sit ; +,<'' urin/ sering terdapat pada kasus n!n infeksi dan kurang lebih 3,2 penderita piuria asimt!matik tidak terdapat ISK .Infeksi saluran kemih/& B. '. T%&%a# T%&%a# U(%( Setelah mengikuti seminar ini) mahasiswa mampu memahami dan mengerti Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Kemih pada Lansia& 2. T%&%a# K)%*%* Setelah mengikuti seminar ini) ditujukan agar mahasiswa mampu :

a& lansia& b& '& d& lansia& e& f& lansia& g&

Menjelaskan pengertian dari infeksi saluran kemih pada Menyebutkan dan menjelaskan eti!l!gi dari infeksi saluran kemih pada lansia& Menyebutkan manifestasi klinis dari infeksi saluran kemih pada lansia& Menjelaskan pat!fisi!l!gi dari infeksi saluran kemih pada Menyebutkan dan menjelaskan penatalaksanaan dari infeksi saluran kemih pada lansia& Menyebutkan k!mplikasi dari infeksi saluran kemih pada Membuat dan melaksanakan asuhan keperawtan infeksi saluran kemih pada lansia&

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI FISIOLOGI PERUBAHAN SISTEM GINJAL PADA LANJUT USIA

ambar *& Anat!mi ginjal "ada lansia ginjal berukuran lebih ke'il dibanding dengan ginjal pada usia muda& "ada usia 6, tahun beratnya berkurang *,=3,2 atau ++,=+0, gram bersamaan dengan pengurangan ukuran ginjal& "ada studi kasus dari M'La'hlan dan 4asserman tentang panjang) luas dan kemampuan untuk berkembang dari ginjal yang mendapat ur!gram i&:) mereka menemukan

bahwa panjang ginjal berkurang ,)0 'm per dekade setelah men'apai usia 0, tahun& Dengan bertambahnya usia) banyak jaringan yang hilang dari k!rteks ginjal) gl!merulus dan tubulus& >umlah t!tal gl!merulus berkurang 3,=?,2 pada usia @, tahun) dan permukaan gl!merulus berkurang se'ara pr!gresif setelah ?, tahun) dan yang terpenting adalah terjadi penambahan dari jumlah jaringan skler!tik& Meskipun kurang dari +2 gl!merulus skler!tik pada usia muda) persentase ini meningkat +,=3,2 pada usia @, tahun& #erdapat beberapa perubahan pada pembuluh darah ginjal pada lansia& "ada k!rteks ginjal) arteri aferen dan eferen 'enderung untuk atr!fi yang berarti terjadi pengurangan jumlah darah yang terdapat di gl!merulus& Atr!fi arteri aferen dan eferen pada jukstagl!merulus terjadi tidak simetris sehingga timbul fistel& >adi ketika aliran darah di k!rteks berkurang) aliran di jukstagl!merular akan meningkat& Ini berpengaruh pada k!nsentrasi urin yang berkurang pada usia lanjut akibat gangguan pengaturan sistem keseimbangan& . an!ng 48&) +66@/ '. P r%+a)a# a!,ra# -ara) $,#&a! .a-a !a#&%t %*,a

ambar 3& "embuluh darah ginjal

injal menerima sekitar *,2 dari aliran darah jantung atau sekitar + liter per menit darah dari ?,2 hemat!krit) plasma ginjal mengalir sekitar 7,, ml<menit& A!rmalnya *,2 dari plasma disaring di gl!merulus dengan 85 +*, ml<menit atau sekitar +-, liter per hari& "enyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 662 yang terserap kembali meninggalkan pengeluaran urin terakhir +=+)0 liter per hari& Dari beberapa penelitian pada lansia yang telah dilakukan) memperlihatkan bahwa setelah usia *, tahun terjadi penurunan aliran darah ginjal kira=kira +,2 per dekade) sehingga aliran darah ginjal pada usia @, tahun hanya menjadi sekitar 3,, ml<menit& "engurangan dari aliran darah ginjal terutama berasal dari k!rteks& "engurangan aliran darah ginjal mungkin sebagai hasil dari k!mbinasi pengurangan 'urah jantung dan perubahan dari hilus besar) ar'us a!rta dan arteri interl!baris yang berhubungan dengan usia& 2. P r%+a)a# /%#$*, $,#&a! .a-a !a#&%t %*,a "ada lansia banyak fungsi hem!stasis dari ginjal yang berkurang) sehingga merupakan predisp!sisi untuk terjadinya gagal ginjal& injal yang sudah tua tetap memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan 'airan tubuh dan fungsi hem!stasis) ke'uali bila timbul beberapa penyakit yang dapat merusak ginjal& "enurunan fungsi ginjal mulai terjadi pada saat sese!rang mulai memasuki usia 3, tahun dan 7, tahun) fungsi ginjal menurun sampai 0,2 yang diakibatkan karena berkurangnya jumlah nefr!n dan tidak adanya kemampuan untuk regenerasi& 9eberapa hal yang berkaitan dengan faal ginjal pada lanjut usia antara lain : .B!C) >r dkk) +6@0/ a/ 8ungsi k!nsentrasi dan pengen'eran menurun& b/ Keseimbangan elektr!lit dan asam basa lebih mudah terganggu bila dibandingkan dengan usia muda& '/ (reum darah n!rmal karena masukan pr!tein terbatas dan pr!duksi ureum yang menurun& Kreatinin darah n!rmal karena pr!duksi yang

menurun serta massa !t!t yang berkurang& Maka yang paling tepat untuk menilai faal ginjal pada lanjut usia adalah dengan memeriksa Breatinine Blearan'e& d/ 5enal "lasma 8l!w .5"8/ dan menurun sejak usia 3, tahun& 0. P r%+a)a# !a&% /,!tra*, $!1( r%!%* .a-a !a#&%t %*,a l!merular 8iltrati!n 5ate . 85/

ambar ?& Laju filtrasi gl!merulus Salah satu indeks fungsi ginjal yang paling penting adalah laju filtrasi gl!merulus . 85/& "ada usia lanjut terjadi penurunan 85& Dal ini dapat disebabkan karena t!tal aliran darah ginjal dan pengurangan dari ukuran dan jumlah gl!merulus& "ada beberapa penelitian yang menggunakan berma'am=ma'am met!de) menunjukkan bahwa hingga @=+, ml<menit<+)-3 m*<dekade& 85 tetap stabil setelah usia remaja hingga usia 3,=30 tahun) kemudian menurun

"enurunan bersihan kreatinin dengan usia tidak berhubungan dengan peningkatan k!nsentrasi kreatinin serum& "r!duksi kreatinin sehari=hari .dari pengeluaran kreatinin di urin/ menurun sejalan dengan penurunan bersihan kreatinin& (ntuk menilai 85<'reatinine 'learan'e rumus di bawah ini 'ukup

akurat bila digunakan pada usia lanjut& Bratinine Blearan'e .pria/ E .+?,=umur/ F 99 .kg/ ml<menit -* F serum 'retinine .mg<dl/ Bretinine Blearan'e .wanita/ E ,)@0 F BB pria 2. P r%+a)a# /%#$*, t%+%!%* .a-a !a#&%t %*,a

ambar 0& #ubulus ginjal Aliran plasma ginjal yang efektif .terutama tes eksresi "AD/ menurun sejalan dari usia ?, ke 6,=an& (mumnya filtrasi tetap ada pada usia muda) kemudian berkurang tetapi tidak terlalu banyak pada usia -,) @, dan 6, tahunan& #ransp!r maksimal tubulus untuk tes ekskresi "AD .paraamin!hipurat/ menurun pr!gresif sejalan dengan peningkatan usia dan penurunan 85&

"enemuan ini mendukung hip!tesis untuk menentukan jumlah nefr!n yang masih berfungsi) misalnya hip!tesis yang menjelaskan bahwa tidak ada hubungan antara usia dengan gangguan pada transp!r tubulus) tetapi berhubungan dengan atr!fi nefr!n sehingga kapasitas t!tal untuk transp!r menurun& #ransp!r gluk!sa !leh ginjal die:aluasi !leh Miller) M' D!nald dan Shi!'k pada kel!mp!k usia antara *,=6, tahun& #ransp!r maksimal luk!sa .#m / diukur dengan met!de 'learan'e& "engurangan #m sejalan dengan 85 !leh karena itu rasi! 85 : #m dekade& "enemuan ini mendukung hip!tesis jumlah nefr!n yang masih berfungsi) kapasitas t!tal untuk transp!r menurun sejalan dengan atr!fi nefr!n& Sebaliknya dari penurunan #m ) ambang ginjal untuk gluk!sa meningkat sejalan dengan peningkatan usia& Ketidaksesuaian ini tidak dapat dijelaskan tetapi mungkin dapat disebabkan karena kehilangan nefr!n se'ara selektif& 3. P r%+a)a# . #$at%ra# " * ,(+a#$a# a,r .a-a !a#&%t %*,a "erubahan fungsi ginjal berhubungan dengan usia) dimana pada peningkatan usia maka pengaturan metab!lisme air menjadi terganggu yang sering terjadi pada lanjut usia& >umlah t!tal air dalam tubuh menurun sejalan dengan peningkatan usia& "enurunan ini lebih berarti pada perempuan daripada laki=laki) prinsipnya adalah penurunan indeks massa tubuh karena terjadi peningkatan jumlah lemak dalam tubuh& "ada lanjut usia) untuk mensekresi sejumlah urin atau kehilangan air dapat meningkatkan !sm!laritas 'airan ekstraseluler dan menyebabkan penurunan :!lume yang mengakibatkan timbulnya rasa haus subjektif& "usat=pusat yang mengatur perasaan haus timbul terletak pada daerah yang menghasilkan ADD di hyp!thalamus& "ada lanjut usia) resp!n ginjal pada :as!pressin berkurang biladibandingkan dengan usia muda yang menyebabkan k!nsentrasi urin tetap pada beberapa

juga berkurang) Kemampuan ginjal pada kel!mp!k lanjut usia untuk men'airkan dan mengeluarkan kelebihan air tidak die:aluasi se'ara intensif& Grang dewasa sehat mengeluarkan @,2 atau lebih dari air yang diminum .*, ml<kg99/ dalam 0 jam& . an!ng) +66@/ B. DEFINISI Infeksi Saluran Kemih .ISK/ adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih) terutama masuk ginjal itu sendiri akibat pr!liferasi suatu !rganisme .B!rwin) *,,+: ?@,/ Infeksi Saluran Kemih .ISK/ adalah suatu tanda umum yang ditunjukkan pada manifestasi bakteri pada saluran kemih .%ngram)+66@: +*+/ Infeksi Saluran Kemih .ISK/ adalah berkembangbiaknya mikr!!rganisme di dalam saluran kemih yang dalam keadaan n!rmal tidak mengandung bakteri) :irus< mikr!!rganisme lain .4aspadji) S)+66@: *7?/

ambar Infeksi saluran kemih ISK bagian atas terjadi pada uretra atau ginjal) sedangkan ISK bagian bawah terjadi pada uretra dan kandung kemih& Infeksi dapat berasal dari mana saja dari saluran perkemihan dan menyebar ke area lain& ISK yang tidak di!bati dapat menyebabkan gagal ginjal& Ada tiga sumber utama masuknya bakteri yang dapat menyebabkan infeksi& Sumber paling banyak adalah melalui meatus) mengakibatkan infeksi

asenden& Infeksi desenden berasal dari darah dan limfe dan sering mengakibatkan piel!nefritis=infeksi pada gagal ginjal& ISK lebih sering terjadi pada wanita) salah satu penyebabnya karena uretra wanita lebih pendek sehingga bakteri k!ntaminan lebih mudah masuk ke kandung kemih& 8akt!r lain adalah ke'enderungan wanita menahan miksi) serta iritasi kulit lubang uretra pada waktu berhubungan kelamin& (terus pada kelamin juga dapat menghambat aliran urine pada keadaan tertentu& Infeksi Saluran Kemih .ISK/ adalah istilah umum yang dipakai untuk menyatakan adanya in:asi mikr!!rganisme pada saluran kemih& "re:alensi ISK di masyarakat makin meningkat seiring dengan meningkatnya usia& "ada usia ?,=7, tahun mempunyai angka pre:alensi 3)* 2) sedangkan pada usia sama atau di atas 70 tahun kira=kira mempunyai angka pre:alensi ISK sebesar *, 2 .9r!wn) BD dan Shalaby 4A) +6@7/& Infeksi saluran kemih dapat mengenal baik laki=laki maupun wanita dari semua umur) baik anak=anak) remaja) dewasa maupun lanjut usia& Akan tetapi dari kedua jenis kelamin) ternyata wanita lebih sering dari pria dengan angka p!pulasi umum) kurang lebih 0=+02 .8aisal $atim) *,,?/& 4. ETIOLOGI "enyebab ISK tersering adalah bakteri %&B!li) selain itu dapat juga disebabkan !leh beberapa bakteri lain diantaranya: stafil!k!kus aureus) ps!sianeus) pi!sianeus strepan hem!lit) sped!m!nas aer!bik) aer!genis& "re:alensi ISK .Infeksi saluran kemih/ yang tertinggi pada usia lanjut antara lain dapat disebabkan karena : +/ Sisa urin dalam kandung kemih meningkat akibat peng!s!ngan kandung kemih kurang efektif& */ M!bilitas menurun& 3/ "ada usia lanjut nutrisi sering kurang baik& ?/ Sistem imunitas menurun) baik seluler maupun hum!ral& 0/ Adanya hambatan pada aliran urin& 7/ Dilangnya efek bakterisid dari sekresi pr!stat&

-/ Diabetes Melitus .DM/ @/ "as'a men!pause 6/ Katerisasi +,/ Kehilangan k!ntraktibilitas H t!nus !t!t kandung kemih .5& 9!edhi Darm!j! dan D& Dadimart!n!) +666/ ISK pada usia lanjut dipandang dari segi penatalaksanaan sering dibedakan atas: .5ussel) 9&M&) +6@6I #!lk!ff) 5ubu A&%& dan 5ubin 5&D&) +6@6/& a/ ISK un'!mpli'ated .simple/ ISK yang sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran ken'ing baik anat!mi maupun fungsi!nil n!rmal& ISK sederhana ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai muk!sa superfisial kandung kemih& "enyebab kuman tersering .6,2/ adalah %& '!li& b/ ISK '!mpli'ated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kuman penyebab sulit diberantas) kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa ma'am antibi!tik) sering terjadi bakteriemia) sepsis) dan sy!k& "enyebab kuman pada ISK '!mpli'ated adalah "seud!m!nas) "r!teus) dan Klebsiela& ISK '!mpli'ated terjadi bila terdapat keadaan=keadaan sebagai berikut: Kelainan abn!rmal saluran kemih) misalnya batu .pada usia lanjut kemungkinan terjadinya batu lebih besar dari pada usia muda/& 5efleks :esik! urethral !bstruksi) paraplegi) at!ni kandung kemih) kateter kandung kemih menetap) serta pr!statitis menahun& Kelainan faal ginjal) baik gagal ginjal akut . ginjal kr!nis . K/& A/ maupun gagal

angguan daya tahan tubuh misalnya pada penderita diabetes melitus) nutr!penia) penderita dengan imun!supresi Infeksi yang disebabkan karena !rganisme :irulensi seperti "r!teus SS" yang mempr!duksi urease& .Darm!j! dan Mart!n! .8K(I/) *,,?/

9erma'am=ma'am

mikr!!rganisme

dapat

menyebabkan

ISK&

Mikr!!rganisme yang paling sering adalah bakteri aero . Saluran kemih n!rmal tidak dihuni !leh bakteri atau mikr!ba lain) karena itu urin dalam ginjal dan buli=buli biasanya steril& 4alaupun demikian uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni !leh bakteri yang jumlahnya makin kurang pada bagian yang mendekati kandung kemih& Selain bakteri aero , ISK juga dapat disebabkan !leh :irus) ragi) dan jamur& Ada kalanya ISK tanpa bakteriuria ditemukan pada keadaan 1 keadaan : +/ */ infeksi 3/ 9akteriuria disamarkan karena pemberian antibi!tika& "enyebab terbanyak adalah ram=negatif termasuk bakteri yang 8!kus infeksi tidak dilewati urin) misalnya pada lesi pi!lenefritis karena infeksi hemat!gen 9endungan t!tal pada bagian saluran yang menderita

biasanya menghuni usus yang kemudian naik ke sistem saluran kemih& Dari ram=negatif ternyata !."oli menduduki tempat teratas) yang kemudian diikuti !leh #roteus, Kle siela, !ntero a$ter, dan #seudomonas. >enis k!kus ram=p!sitif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan enter$o$$us dan Staph%lo$o$$us aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih) lelaki usia lanjut dengan hipertr!fi pr!stat atau pada pasien yang menggunakan kateter& 9ila ditemukan Staph%lo$o$$us aureus dalam urin harus di'urigai adanya infeksi hemat!gen melalui ginjal& Demikian juga #seudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hemat!gen dan pada kira=kira *02 pasien demam tif!id dapat diis!lasi Salmonella pada urin& 9akteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui jalur hemat!gen ialah Brusella, Nokardia, A$tinom%$es dan M%$o a$terium tu er$ulosae. Jirus juga sering ditemukan pada urin tanpa ada gejala ISK akut& Adeno&irus tipe ++ dan +* diduga sebagai penyebab sistitis hem!ragik& Sisititis hem!ragik dapat juga disebabkan !leh S$histosoma hemato ium yang termasuk

g!l!ngan 'a'ing pipih& Bandida merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien dengan kateter) pasien DM atau yang mendapat peng!batan dengan antibi!tik spektrum luas& Bandida yang paling sering ialah "andida al i$ans dan "andida tropi$alis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih se'ara hemat!gen& .Arjatm! dan Dendra .8K(I/) *,,+/ D. MANIFESTASI KLINIS ejala klinis ISK tidak khas dan bahkan pada sebagian pasien tanpa gejala& ejala yang sering ditemukan ialah disuria) p!lakisuria) dan terdesak ken'ing yang biasanya terjadi bersamaan& Ayeri suprapubik dan daerah pel:is juga ditemukan& "!lakisuria terjadi akibat kandung kemih tidak dapat menampung urin lebih dari 0,, ml karena muk!sa yang meradang sehingga sering ken'ing& Stranguria .ken'ing yang susah dan disertai dengan kejang pada !t!t pinggang/) tenesmus .rasa nyrei dengan keinginan meng!s!ngkan kandung kemih meskipun telah k!s!ng/) n!kturia .'endeung sering ken'ing pada malam hari akibat dari kapasitas kandung kemih yang menurun/) sering juga ditemukan enuresis n!kturnal sekunder .ng!mp!l pada !rang dewasa/) pr!statismus .kesulitan memulai ken'ing dan kurang deras arus ken'ing/) nyeri uretra) k!lik ureter dan ginjal& ejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut : "ada ISK bagian bawah) keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu ken'ing dengan air kemih sedikit=sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik& "ada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala) malaise) mual) muntah) demam) menggigil) rasa tidak enak) atau nyeri di pinggang& .Arjatm! dan Dendra .8K(I/) *,,+/ E. PATOFISIOLOGI Masuknya mikr!!rganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui:

= "enyebaran end!gen yaitu k!ntak langsung dari tempat infeksi tersebut& = Demat!gen = Limf!gen = %ks!gen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistisk!pi& Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hemat!gen dan asending) tetapi dari kedua 'ara ini asendinglah yang paling sering terjadi& +& Infeksi Demat!gen Infeksi hemat!gen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah) karena menderita penyakit kr!nik atau pada pasien yang sementara mendapatkan peng!batan immun!supresi& "enyebaran hemat!gen bisa juga timbul akibat adanya f!kus infeksi di salah satu tempat& Misalnya salm!nela) pseud!m!nas) kandida dan pr!teus termasuk jenis bakteri yang dapat menyebar se'ara hemat!gen& injal yang n!rmal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi %& B!lli ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal) sehingga mempermudah penyebaran hemat!gen& Dal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : Adanya bendungan t!tal aliran urin Adanya bendungan intrarenal baik karena jaringan parut mapun terdapatnya presipitasi !bat antil!bular& #erdapat fakt!r :askular) misalnya k!nstriksi pembuluh darah "emakaian !bat antibi!tik atau estr!gen "ijat ginjal "enyandang Diabetes Melitus .Arjatm! dan Dendra .8K(I/) *,,+/ *& Infeksi Asending a/ K!l!nisasi uretra dan daerah Intr!itus :aginalis

Saluran kemih yang n!rmal umumnya tidak mmengandung mikr!!rganisme ke'uali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni !leh bakteri seperti strept!k!kus& Di samping bakteri n!rmal fl!ra kulit) pada wanita daerah +<3 bagian distal uretra ini disertai jaringan priuretral dan :estibula :aginalis juga banyak dihuni bakteri yang berasal dari usus karena letak anus yang tidak jauh dari tempat tersebut& "ada wanita) kuman penghuni terbnyak pada daerah tersebut adalah %& B!lli& Karena peran fakt!r predisp!sisi) maka k!l!nisasi basil k!lif!rm pada wanita di daerah tersebut diduga karena : Adanya perubahan fl!ra n!rmal di daerah 9erkurangnya antib!di l!kal 9ertambahnya daya lekat !rganisme pada sel epitel pada wanita& b/ Masuknya mikr!!rganisme dalam kandung kemih "r!ses masuknya m!kr!!rganisme ke dlam kandung kemih belum diketahui! dengan jelas) tetapi dapat dilihat dari beberapa fakt!r yang mempengaruhi masuknya mikr!!rganisme ke dalam kandung kemih adalah : fakt!r anat!mi kenyataan bahwa ISK lebih banyak terjadi pada wanita dari pada laki=laki hal ini disebabkan karena : uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat pada anus& (retra laki=laki bermuara pada saluran kelenjar pr!stat dan sekret pr!stat dikenal sebagai antibakteri yang kuat& 8akt!r tekanan urin pada waktu miksi) yaitu mikr!!rganisme naik ke kandung kemih pada waktu terjadi miksi karena terkena urin& Dan selama miksi tersebut terjadi refluk kedalam kandung kemih setelah pengeluaran urin& Manipulasi ureter) misalnya manipulasi manual pada masturbasi atau pada hubungan kelamin

8akt!r lain : :"erubahan h!rm!nal waktu menstruasi Kebersihan alatr kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin "emakaian !bat k!ntrasepsi !ral

'/ Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan n!rmal mikr!!rganisme yang masuk ke adalam kandung kemih manusia akan 'epat menghilang) sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin& "ertahanan yang n!rmal dari kandung kemih ini tergantungdari interaksi 3 fakt!r : %radikasi !rganisme yang disebabkan !leh efek pembilasan dan pengen'eran urin& %fek antibakteri dari urin karena : (rin menganduing urea dan asam !rganik yang bersifat bakter!statik& (rin mempunyaitekanan !sm!tikyang tinggi dan pD rendah& Mekanisme pertahanan muk!sa kandung kemih yang intrinsik 8akt!r muk!sa ini diduga ada hubungannya yang terdapat dengan pada glik!samin!glikan

muk!p!lisakaridadan

permukaan muk!sa dan asam !rganik yang bersifat bakter!statik yang dihasilkan se'ara l!kal) serta enKim dan lisiKim dari lis!Kim& >uga !leh sel neutr!fil dan sel muk!sa saluran kemih sendiri) serta Ig dan IgA yang terdapat pada permukaan muk!sa& #erjadinya infeksi sangat tergantung dari keseimbangan antara ke'epatan pr!liferasi bakteri dan daya tahan muk!sa kandung kemih& %radikasi bakteri dari kandung kemih tidak terjadi bila terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa) miksi yang tidak adekuat) benda asing atau batu dalam kandung kemih) tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumnya pada kandung kemih&

d/ Aaiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Dal ini disebabkan !leh refluks :esikureter dan menyebarnya infeksi dari pel:is ke k!rteks karena refluks intrarenal& 5efluks :esik!ureter adalah kedaan pat!l!gis karena tidak berfungsinya :al:ul! :esik!ureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal& Jal:ul! yang tidak berfungsi ini disebabkan karena : Memendeknya bagian intra:esikal ureter bisa terjadi se'ara k!ngenital) pada perkembangan embri! ureter yang abn!rmal sehingga !rifisium ureter terletak lebih ke lateral& %dema muk!sa ureter akibat infeksi >ajasan sumsum tulang belakang) yaitu tum!r pada kandung kemih dan penebalan dinding kandung kemih& .Arjatm! dan Dendra .8K(I/) *,,+/ "ada kebanyakan kasus !rganisme penyebab dapat men'apai kandung kemih melalui uretra& Infeksi ini sebagai sistitis) dapat terbatas di kandung kemih saja < dapat merambat ke atas melalui uretra ke ginjal& Grganisme juga dapat sampai ke ginjal atau melalui darah < getah bening) tetapi ini jarang terjadi& #ekanan dari kandung kemih menyebabkan saluran kemih n!rmal dapat mengeluarkan bakteri yang ada sebelum bakteri tersebut sampai menyerang muk!sa& Gbstruksi aliran kemih pr!ksimal terhadap kandung kemih mengakibakan penimbunan 'airan) bertekanan dalam pel:is ginjal dan ureter& Dal ini dapat menyebabkan atr!fi hebat pada parenkim ginjal < hidr!nefr!sis& Disamping itu !bstruksi yang terjadi di bawah kandung kemih sering disertai refluk :esik! ureter dan infeksi pada ginjal& "enyebab umum !bstruksi adalah jaringa parut ginjal dan uretra) batu saluran kemih) ne!plasma) hipertr!fi pr!stat) kelainan k!ngenital pada leher kandung kemih dan uretra serta penyempitan uretra&

F.

PENATALAKSANAAN "asien dianjurkan banyak minum agar diuresis meningkat) diberikan !bat yang menyebabkan suasana urin alkali jika terdapat disuria berat dan diberikan antibi!tik yang sesuai& 9iasanya ditujukan untuk bakteri ram= negatif dan !bat tersebut harus tinggi k!nsentrasinya dalam urin&4anita dengan bakteriuria asimt!matik atau gejala ISK bagian bawah 'ukup di!bati dengan d!sis tunggal atau selama 0 hari& Kemudian dilakukan pemeriksaan urin p!rsi tengah seminggu kemudian) jika masih p!sitif harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut& "ada pria) kemungkinan terdapat kelainan saluran kemih lebih besar) sehingga sebaiknya diberikan terapi antibi!tik selama 0 hari) bukan d!sis tunggal dan diadakan pemeriksaan lebih lanjut& #erdapat * jenis ISK rekuren& $ang paling sering adalah kuman baru pada setiap serangan) biasanya pada wanita dengan gejala sistitis akut rekuren atau pasien dengan kelainan anat!mi& "asien diminta banyak minum agar sering berkemih dan dianjurkan untuk minum antibi!tik segera setelah berhubungan intim& "ada kasus sulit dapat diberikan pr!filaksis d!sis rendah sebelum tidur setiap malam) misalnya nitro'urantoin, trimetroprim dan sul'ametoksa(ol) biasanya 3=7 bulan& >enis kedua adalah dimana infeksi terjadi persisten dengan kuman yang sama& Di luar kemungkinan resistensi kuman ini biasanya merupakan tanda terdapat infeksi seperti batu atau kista& 9iasanya dibutuhkan antibi!tik jangka panjang& Prisip umum pengelolaan ISK, yaitu : %radikasi bateri penyabab dengan menggunakan antibi!tik yang sesuai Meng!reksi kelainan anat!mis yang merupakan fakt!r predisp!sisi& #ujuan peng!batan ISK adalah men'egah dan menghilangkan gejala) men'egah dan meng!bati bakteriemia dan bakteriuria) men'egah dan mengurangi resik! kerusakan jaringan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian !bat = !batan yang sensitif sensitif murah) aman dengan

efek samping yang minimal& (ntuk itu p!la pengel!laan harus disesuaikan dengan bentuk ISK harus disesuaikan dengan bentuk ISK& Keadaan ant!mi saluran air kemih) serta fakt!r 1 fakt!r penyerta lainnya& #erapi ISK pada lansia dapat dibedakan atas : #erapi antibi!tik d!sis tunggal #erapi antibi!tik k!n:ensi!nal : 0 1 +? hari #erapi antibi!tik jangka lama : ? 1 7 minggu #erapi d!sis rendah untuk supresi "eng!batan dapat memberiakan hasil yang berbeda 1 beda antara lain dapat berupa antara lain dapat berupa sembuh baik klinis maupun bakteri!gis) sembuh klinis dengan bakteriuria menetap) reinfeksi atau relaps& "eng!batan pada berbagai bentuk ISK anatara lain: a& Sindr!m uretra akut atau sistitis Disamping peng!batan k!n:ensi!nal yang telah lama dijalankan .antara 3= +, hari/) akhir=akhir ini terbukti dengan peng!batan d!sis tunggal antimikr!ba 'ukup efektif pada bentuk ISK ini) yaitu dengan angka kesembuhan yang di'apai menyamai angka kesembuhan dengan 'ara peng!batan k!n:ensi!nal& Bara ini 'ukup aman) murah dapat diterima!leh sebagian besar ahli) efek samping yang minim) dan tidak mengganggu fl!ra usus& Gbat=!batan yang biasa dipakai untuk peng!batan d!sis tunggal antara lain: Am!ksisilin 3 gram #rimetr!pin=sulfamet!ksas!l 3*, mg= +7,, mg Sulfis!ksas!l * mg #rimetr!pin ?,, mg Kanamisin 0,, mg i&m& entamisin +*, mg i&m&

"eng!batan d!sis tunggal tidak dianjurkan pada: "asien yang diperkirakan sulit untuk kembali pemeriksaan ulang

9ila disertai piel!nefretis akut 9ila disertai kelainan anat!mi saluran kemih "asien pasien pria Sistitis pada penyandang DM (ntuk kasus=kasus tersebut di atas dianjurkan agar langsung

diberikan !bat k!n:ensi!nal& (ntuk peng!batan jangka pendek maupun jangka panjang) !bat yang paling tepat adalah yang sesuai dengan biakan bakteri dan tes kepekaan& 9ilamana fasilitas kultur tidsk memungkinkan) dapat diberikan !bat=!bat sebagai berikut: #rimetr!pin=sulfamet!ksas!l +7, mg=@,, mg dua kali sehari Sefaleksin 0,, mg empat kali sehari Am!ksisilin 0,, mg empat kali sehari Asam nalidiksik satu gram eampat kali sehari Asam pipemidik ?,, mg dua kali sehari

b& "iel!nefritis akut ."AA/ Kasus yang berat sebaiknya dirawat di 5S& "emberian antibi!tik parenteral segera dimulai sampai menunggu hasil biakan kuman& >enis !bat parenteral yang diberikan ialah amin!glik!sid misalnya gentamisin) .t!bramisin/ atau netilmisin +)0 mg<kg berat badan sebagai d!sis awal) kemudian dilanjutkan dengan + mg<kg 99 setiap delapan jam)ditambah ampisilin + gr tiap empat jam intra:ena& Gbat=!bat tersebut diberikan sampai ?@ jam bebas panas& 9iasanya dalam ?@ jam) panas menetap& 9ilamana panas menetap setelah ?@ jam harus die:aluasi) perlu dilakukan pemeriksaan piel!graf intra:ena untuk melihat k!ndisi anat!mi saluran kemih) serta dilakukan e:aluasi hasil biakan air kemih& K!mbinasi amin!glik!sid dan ampisilin dapt digantikan antumikr!ba spektrum yang lebih luas seperti piperaslilin atau sefal!sp!rin

generasi ketiga) seperti sef!taksim) maks!latam dan sefaK!n& Setelah ?@ jam bebas panas) !abat=!bat parenteraldapat diganti dengan !bat !ral& Kadang=kadang pada pasien piel!nefritis akut yang ringan atau yang ber!bat jalan) diberikan antimikr!ba per!ral) misalnya : #rimetr!pin=sulfamet!ksas!l +7, mg = @,, mg dua kali sehari Sefaleksin 0,, mg empat kali sehari Am!ksisilin 0,, mg empat kali sehari

Asam nalidiksik satu gram eampat kali sehari Asam pipemidik ?,, mg dua kali sehari "ada piel!nefritis akut dengan penyulit seperti ur!litiasis atau

hipertr!pi pr!stat) disamping pemberian antimikr!ba diperlukan pada k!reksi pembedahan& '& "iel!nefritis Kr!nik "eng!batan dilakukan bilamana pada perkembangbiakan bakteri ditemukan bakteriuria bermakna) yaitu dengan pemberian anti mikr!ba yang sesuai& 9ilamana ada kelainan ant!mi dilakukan k!reksi) bila keadaannya memungkinkan& d& 9akteri #ak 9ergejala "ada wanita hamil bateriuria tak bergejala di!bati dengan antimikr!ba d!sis tunggal) kemudian dipantau selama dua sampai empat minggu& 9ilamana masih tetap ditemukan bakteriuria diberikan antimikr!ba dua minggu) kemudian dipantau lagi setelah peng!batan dihentikan& 9ilamana masih terjadi rekurensi) antimikr!ba dilanjutkan sampai enam minggu atau sampai partus& Setelah partus tiga sampai enam bulan dilakukan pemantauan saluran kemih dengan piel!grafi intra:ena&

Antimikr!ba yang diberikan sebaiknya yang tidak t!ksik terhadap janin seperti ampisilin atau nitr!furant!in e& Infeksi Saluran Kemih 5ekuren "endekatan peng!batan terhadap rekuren 1 reinfeksi adalah sebagai berikut : pada wanita dengan tiga sampai empat epis!de akut infeksi saluran kemih pertahun) dianjurkan pemberian pr!filaksis ant!mikr!ba spektrum luas misalnya : 1 sulfamet!ksas!l ?, 1 *,, mg !bat tunggal 06 1 +,, mg !n +,, mg atau am!ksisilin *0, mg 0,, mg pipemedik *,, mg 9eberapa peneliti memberikan pr!filaksis sebagai berikut : "ada wanita dengan riwayat terjadinya rekurensi pas'a senggama) diberikan !bat sehabis senggama& 9eberapa peneliti memberikan pr!filaksis tiga kali seminggu dan kalau tidak berhasil baru diberikan setiap hari& G. '. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ur,#a!,*,* Metenamin .Deksamin/ mendelat .dengan :itamin B 0,, mg/ satu gram Asam "enisilin Ampisilin Aetr!furanti #rimetr!pim #rimetr!pim

a&

Leuk!suria Leuk!suria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK& Dinyatakan p!sitif bila terdapat ; 0 leuk!sit<lapang pandang besar .L"9/ sedimen air kemih& Adanya leuk!sit silinder pada sediment urin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal& Aamun adanya leuk!suria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi&

ambar Leuk!suria b& Dematuria Dipakai !leh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK) yaitu bila dijumpai 0=+, eritr!sit<L"9 sedimen urin& Dapat juga disebabkan !leh berbagai keadaan pat!l!gis baik berupa kerusakan gl!merulus ataupun !leh sebab lain misalnya ur!litiasis) tum!r ginjal) atau nekr!sis papilaris& 2. T * P!at54 !%. 6D,.5*!,- 7

ambar "lat 'elup Lempeng plastik bertangkai dimana kedua sisi permukaannya dilapisi perbenihan padat khusus di'elupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin& Setelah itu lempeng dimasukkan kembali ke dalam tabung plastik tempat penyimpanan semula) lalu dilakukan pengeraman semalaman pada suhu 3-L B& "enentuan jumlah kuman<ml dilakukan dengan membandingkan p!la pertumbuhan pada lempeng perbenihan dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan k!l!ni yang sesuai dengan jumlah kuman antara +,,, dan +,&,,,&,,, dalam tiap ml urin yang diperiksa& Bara ini mudah dilakukan) murah dan 'ukup akurat& #etapi jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui& 0. Ba"t r,1!1$,* a& Mikr!sk!pis Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram& Dinyatakan p!sitif bila dijumpai + bakteri <lapangan pandang minyak emersi&

b& 9iakan bakteri

ambar 9iakan bakteri Dimaksudkan untuk memastikan diagn!sis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan 'riteria "attell, +667: 4anita) simt!matik ;+,* !rganisme k!lif!rm<ml urin plus piuria) atau +,0 !rganisme path!gen apapun<ml urin) atau Adanya pertumbuhan !rganisme path!gen apapun pada urin yang diambil dengan 'ara aspirasi suprapubik Laki=laki) simt!matik ;+,3 !rganisme pat!gen<ml urin "asien asimt!matik ; +,0 !rganisme pat!gen<ml urin pada * '!nt!h urin berurutan& 2. T * ",(,a8, $ang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate& Dasarnya adalah sebagian besar mikr!ba ke'uali enter!k!ki) mereduksi nitrat bila dijumpai lebih dari +,,&,,, = +&,,,&,,, bakteri& K!n:ersi ini dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik& Sensiti:itas 6,)-2 dan spesifisitas 66)+2 untuk mendeteksi ram=negatif& Dasil palsu terjadi

bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat) diuresis banyak) infeksi !leh enter!k!ki dan asinet!bakter& 3. P ( r,"*aa# ra-,1!1$,* -a# . ( r,"*aa# !a,##9a "emeriksaan radi!l!gis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anat!mis yang merupakan fakt!r predisp!sisi ISK& Dapat berupa piel!grafi intra:ena .IJ"/) ultras!n!grafi dan B#=s'anning& H. KOMPLIKASI "iel!nefritis akut %ptikemia Kerusakan ginjal "ada umumnya fakt!r=fakt!r resik! yang berhubungan dengan perkembangan infeksi saluran kemih adalah : +/ 4anita 'enderung mudah terserang dibandingkan dengan laki=laki& 8akt!r=fakt!r p!stulasi dari tingkat infeksi yang tinggi terdiri dari urethra dekat kepada rektum dan kurang pr!teksi sekresi pr!stat dibandingkan dengn pria& */ Abn!rmalitas Struktural dan 8ungsi!nal Mekanisme yang berhubungan termasuk stasis urine yang merupakan media untuk kultur bakteri) refluks urine yang infeksi lebih tinggi pada saluran kemih dan peningkatan tekanan hidr!statik& B!nt!h : strikur)an!mali ketidak sempurnaan hubungan ureter! :esi'alis 3/ Gbstruksi B!nt!h : tum!r) Dipert!fi pr!stat) 'al'ulus) sebab=sebab iatr!genik ?/ angguan iner:asi kandung kemih B!nt!h : Malf!rmasi sum=sum tulang belakang k!ngenital) multiple skler!sis 0/ "enyakit kr!nis B!nt!h : !ut) DM) hipertensi) "enyakit Si'kle 'ell& 7/ Instrumentasi

B!nt!h : pr!sedur kateterisasi& -/ "enggunaan fenasetin se'ara terus menerus dan tidak pada tempatnya&

J. '. a/ = =

ASUHAN KEPERAWATAN ISK PADA LANSIA P #$"a&,a# 5iwayat atau adanya fakt!r=fakt!r risik!: riwayat infeksi saluran kemih sebelumnya !bstruksi pada saluran kemih

b/ = = = '/ kemih& = = = = =

Adanya fakt!r yang menjadi predisp!sisi pasien terhadap infeksi n!s!k!mial& pemasangan kateter f!ley im!bilisasi dalam waktu yang lama ink!ntinensia Kaji manifestasi klinik dari infeksi saluran d!r!ngan frekuensi disuria bau urine yang menyengat nyeri biasanya pada suprapubik pada ISK bawah dan sakit pada panggul pada ISK atas .perkusi daerah k!st!:ertebra untuk mengkaji nyeri tekan panggul/

d/ = = penyebab = = = e/ tindakan dan peng!batan&

"emeriksaan diagn!stik: urinalisa memperlihatkan bakteriuria) sel darah putih) dan endapan sel darah merah dengan keterlibatan ginjal& Kultur . biakan / urine mengidentifikasi !rganisme #es bakteri bersalut= antib!di terhadap bakteri bersalut antib!di diindikasikan pada piel!nefritis& Sinar C ginjal) ureter dan .IJ"/ kandung kemih mengidentifikasi an!mali struktur nyata& "iel!gram intra:ena mengidentifikasi perubahan atau abn!rmalitas struktur& Kaji perasaan=perasaan pasien terhadap hasil #erutama pada wanita sering berf!kus pada rasa takut akan kekambuhan) dimana menyebabkan pen!lakan terhadap akti:itas

seksual& Ayeri dan kelelahan yang berkenaan dengan infeksi dapat berpengaruh terhadap penampilah kerja dan akti:itas kehidupan sehari=hari& 2. a/ b/ '/ D,a$#1*a K . ra8ata# "erubahan p!la eliminasi 9AK berhubungan dengan "eM frekuensi
berkemih dan (rgensi

angguan rasa nyaman : Ayeri berhubungan dengan peningkatan permebilitas membran) peradangan atau iritasi saluran kemih& angguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan gastr!intestinal : uremia) an!reksia) mual muntah

BAB III PENUTUP

A.

K *,(.%!a# Infeksi Saluran Kemih .ISK/ adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih) terutama masuk ginjal itu sendiri akibat pr!liferasi suatu !rganisme& Infeksi Saluran Kemih .ISK/ adalah istilah umum yang dipakai untuk menyatakan adanya in:asi mikr!!rganisme pada saluran kemih& "enyebab ISK tersering adalah bakteri %&B!li) selain itu dapat juga disebabkan !leh beberapa bakteri lain diantaranya: stafil!k!kus aureus) ps!sianeus) pi!sianeus strepan hem!lit) sped!m!nas aer!bik) aer!genis& 9erma'am=ma'am mikr!!rganisme dapat menyebabkan ISK& Mikr!!rganisme yang paling sering adalah bakteri aero . Saluran kemih n!rmal tidak dihuni !leh bakteri atau mikr!ba lain) karena itu urin dalam ginjal dan buli=buli biasanya steril& 4alaupun demikian uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni !leh bakteri yang jumlahnya makin kurang pada bagian yang mendekati kandung kemih& Selain bakteri aero , ISK juga dapat disebabkan !leh :irus) ragi) dan jamur& "asien dianjurkan banyak minum agar diuresis meningkat) diberikan !bat yang menyebabkan suasana urin alkali jika terdapat disuria berat dan diberikan antibi!tik yang sesuai

B.

Sara# "ada makalah yang telah kami susun sedemikian rupa dengan judul Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Kemih "ada Lansia dapat bermanfaat bagi seluruh k!mp!nen masyarakat) khususnya makalah ini kami tujukan untuk perawat dalam menangani masalah kesehatan yang tertuju pada lansi yang menderita penyakit In'eksi Saluran kemih )In'eksi *ra$tus +rinarius,& Makalah ini tidak luput akan kesalahan baik dari segi bahasa) penyusunan maupun referensi yang saya buat) untuk itu saya berharap masukan saran guna dalam memperbaiki makalah ini&

DAFTAR PUSTAKA

Arjatm! #j!kr!neg!r!) Dendra (tama& *,,+9uku Ajar Ilmu "enyakit Dalam) edisi 3) jil& I& >akarta : 9alai "enerbit 8K(I: 9r!wn) BD dan Shalaby 4A& +6@7& Manual Gf 5enal Disease& Aew $!rk : Bhur'hill Li:ingst!ne in'& an!ng 48& 9uku Ajar 8isi!l!gi Ked!kteran edisi +-& %ngland (ppl!ten and Lange) +66@ DaKKard 45) et al& "rin'iple !f M' raw=Dill: (SA) +66, 5& 9!edhi Darm!j!) D& Dadimart!n!& 9uku Ajar Lanjut/) 9alai "enerbit 8K(I : >akarta) +666 5ussel 9M& +6@6& (rinary #ra't Infe'ti!n in the %lderly .Medi'al "r!gress/ $atim) 8aisal& "eng!batan #erhadap "enyakit (sia Senja) Andr!pause dan Kelainan "r!stat& "ustaka "!puler Gb!r : >akarta) *,,? eriatri .Ilmu Kesehatan (sia eriatri' Medi'ine and er!nt!l!gy) se'!nded&)