PIEZA ENDODONTICAMENTE TRATADA

2012
Qu tiene que ver una pieza endodnticamente tratada con protesis fija? Que podra tener PET, o indicaciones de endodoncia por prtesis fija. Si la pieza esta tratada pierde harta resistencia, aunque esto no tendr un pronostico malo, si habr que modificar el plan de tratamiento. Podemos buscar anclaje radicular (si esta vital, esto se evita), la situacin surge como parte de la rehabilitacin. Habr que tomar ciertas decisiones; la problemtica es que puede verse como unapieza mas dbil, tendrn varias intervenciones previas (caries, accesos endodnticos, trepanaciones).

Preclnico

Ariela- Pame- Cami- Nacha- Isa- Juan Cata- Gatto

2012

PIEZA ENDODONTICAMENTE TRATADA

Qu tiene que ver una pieza endodnticamente tratada con protesis fija? Que podra tener PET, o indicaciones de endodoncia por prtesis fija. Si la pieza esta tratada pierde harta resistencia, aunque esto no tendr un pronostico malo, si habr que modificar el plan de tratamiento. Podemos buscar anclaje radicular (si esta vital, esto se evita), la situacin surge como parte de la rehabilitacin. Habr que tomar ciertas decisiones; la problemtica es que puede verse como unapieza mas dbil, tendrn varias intervenciones previas (caries, accesos endodnticos, trepanaciones).

A veces van a indicar una trepanacin por un objetivo protsico, no por problemas a nivel pulpar. Una pieza tratada, si la misma pieza esta con su pulpa indemne son dos entidades totalmente distintas principalmente porque una pieza tratada pierde harta resistencia Pero no necesariamente una pieza tratada endodonticamente nos va a llevar a un mal pronostico, sino que voy a necesitar modificar mi tratamiento. La trepanacin es cuando se proyectan los conductos hasta las caras palatinas con un material rotatorio, el remanente coronario se pierde, se proyecta la cmara pulpar, disminuye resistencia de la pieza. Otros casos de problemtica son el anclaje radicular; las cosas que pasan en la corona transmiten las fuerzas mecnicamente hasta el remanente radicular. Ver solidez de cemento radicular, ver que tan gruesa es la pared dentinaria, junto con la pulpa se van varios receptores nociceptivos que estn dentro de ella, se genera disminucin de la capacidad de responder ante estmulos nociceptivos (bruxismo, sobrecontacto). Una persona demostr que piezas anteriores endodnticamente tratadas, pierden menos resistencia y debilitacin mecnica si las trepanaciones aparecen por incisal, porque la pared palatina es mas resistente, pero no se usa, siempre se hace por palatino o lingual. Antiguamente las piezas se fracturaban y la explicacin era que esto pasaba por perdida de humedad, pero se demostr que no era relevante, porque hay cambios estructurales, hay cambios de alineacin de colgeno pero tampoco esta muy claro. Perdida humedad dentina (normalmente humedad capilar 13,2%), hay agua libre que hidrata a los iones; humedad dentro y fuera del cristal, en la matriz calcificada hay un agua libre que para moverla q se necesita 100-110 grados Celsius, y hay otra agua ligada a los iones que no se sacan con menos de 600 grados Celsius. Si ustedes tienen un diente sper deshidratado esa humedad estar ah todava, saldr solo a las 600C, o sea, dentro de la boca de un paciente vivo esa agua todava esta ah. Lo importante es que si deshidratas un diente no lo puedes volver a rehidratar.

2012 Helfmen dice que La humedad era un argumento para un cambio en relacin al tratamiento de conducto. Lo importante viene aqu con las repercusiones que tienen las maniobras operatorias.
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Un tratamiento ondodontico en un incisivo debilita en un 5% la pieza, si es una cmara chiquitita y lo meten y no tocan nada. En una cavidad MOD la pieza se debilita un 60%

*cuando ustedes tallaron el jabn en la cara oclusal tallaron los surcos, las vertientes cuspideas en las que dibujaron algo que parta del surco mesiodistal y no llegaba a la cspide, hacia como un parntesis o un rodetito, el rodete marginal, la pura replica del rodete marginal disminuye la resistencia de la pieza como un 40%, Se hace un permetro coronario de una pieza posterior, por algo esta ah, por algo despus de aos de evolucin dejo ese rodete ah. Tambin estn los rodetes triangulares, son rodetes que le dan resistencia a la cspide. Cuando ustedes estn frente a una pieza endodonticamente tratada, con toda la historia de caries todo el cuento, ustedes tienen que decidir que hacer, a lo mejor ustedes van a estar entre, hago una incrustacin o hago una obturacin, o hago una incrustacin o hago una corona y en esa decisin puede estar el fracaso, elijan por ejemplo hacer una obturacin y al ao se le quiebre y el paciente llega feliz a pedirle que la cambien no po. A lo mejor esa fractura puede ser fatal para el diente, entonces lo que ustedes necesitan saber es evaluar, mirar la cara oclusal y mirar los cambios arquitectnicos que se han generado, procesos endodnticos, caries y obturaciones. Y que tiene que estar ah como para que ustedes estn tranquilos? Los elementos anatmicos que le dan resistencia a la corona, rodetes triangulares, rodete marginal, ustedes perdieron rodete marginal en una cavidad MOD y pierden 60% de resistencia, hgale una obturacin, le va a quedar sper bonita, el paciente va a quedar feliz, pero si vuelve ao con la pieza quebrada no lo va a tener feliz. Entonces uno lee la cara oclusal, uno dice esto esta tratado endodnticamente por lo tanto est un poquito ms dbil. Uno lee los cambios arquitectnicos que hay en la cara oclusal, a veces llevan la indicacin del tratamiento un poquito mas all, que no solo quede bien sino que se logre estabilidad de la pieza y que eso para su funcin dure arto tiempo.

Comportamiento biomecnico
LAMINA RETENCIONAL.- .Han escuchado hablar de un concepto arquitectnico que se llama lamina retencionada? Han visto fotos del puente Golden Gates? En el puente Golden Gates, en el ao 50 pas un tornado por el puente y estaba resistiendo sper bien el puente hasta que se le cortaron uno o dos tirantes. Han visto las pelculas? Es en San francisco. Este es un puente largusimo, con artos tirantes, que claudico de una cuando se le cortaron 2 o 3 tirantes y se transformo en una torre, que pasa con este puente, que

2012 este puente funciona sper solido estructuralmente mientras que todos los tirantes estn tensos, lamina retensional, si tu cortas dos o 3 se empieza a claudicar, se dice que el diente funciona igual, si ustedes rompen esta situacin, historialmente los prismas del esmalte , los tbulos dentinarios tienen que ver con esto, si tu entras a cortar y comprometes biomecanicamente esta lamina retencional del diente, esos puntos por ejemplo, si esta indemne la corona, tiene cierta separacin cuando cae carie? Por ejemplo hay varios estudios que demuestran que si tu aplicas una fuerza grande estos puntos llamados puntos p se separan y cuando los distienden vuelven en un tiempo determinado, cuando tu rompes la condicin de lamina pre tensionada de un premolar estos puntos de alejan un poco mas y se demoran un poco mas en volver a donde estaban, cuando los alteran de una forma importante por ejemplo en una cavidad MOD esos puntos a veces se separan y a veces no vuelven al mismo punto sobre todo si reciben carga traumtica, por lo tanto Qu se genera? En relacin al cambio arquitectnico coronario, eso se llama prdida de condicin de la lmina pre tensionada. DUREZA.- Por qu esta hay la dureza? Antes le decamos a los pacientes que los tratamientos conductos en las piezas generaban un cambio de dureza se ponan mas blandos y se acuerdan de la dureza, era rayado. Alrededor del ao 70 demostraron que no se alteraba la dureza, es decir que un diente tratado no es mas blando, que eran iguales, pero que los molares tratados, Cartedrall no me acuerdo exactamente de los nombres de estos gallos pero mostraron que por solo estar tratada una pieza ya pierde o es un 14% menos resistente que una vital, y muchos le atribuan a esta importante porcentaje de debilidad a esta perdida de la condicin de la lamina pre tensionada.

Profe, pero que estos puntos se separen y vuelvan a juntarse, uno no los ve? no po, si tuviera esa deformacin se quiebra la pieza, seria precedida de una deformacin plstica, se acuerdan del limite elstico? Si. COLAGENO .-Y el colgeno que tiene una periocidad aminocidica y aparte de la periocidad hay una formacin bien constante que le da su forma y sus propiedades, tiene una periocidad de 60,61 que le da la rigidez, la resistencia de los filamentos, todo los elementos que ustedes conocen del colgeno.

Se dice que una pieza tratada se encuentra mas procesamientos inmaduros, no tengo idea porque, pero hay autores que lo han esbozado hace arto tiempo, pero no les he puesto atencin, por si alguna vez lo ven por hay. Se dice que una pieza tratada endodonticamente sufre alteraciones incluso en el colgeno, probablemente atribuible a a que creen ustedes? A la perdida de mineral (responde un compaero), pero la perdida de mineral por ejemplo cuando hacemos el gravado acido no cambia la estructura del colgeno. A la humedad? Podra ser, pero tambin se usa en el tratamiento endodontico un lote elementos colagenoliticos como perxidos y proteoltico como el hipoclorito de sodio.

2012 Antes de que yo estudiara odontologa los rehabilitadores instalaban pernos en todas las piezas que eran tratadas endodonticamente por que se atribua que la pieza se hacia mas dbil y en algn momento se ocuparon indiscriminadamente pernos en las rehabilitaciones de piezas tratadas. Hoy en da es un elemento que yo quiero, o sea la funcin de esta diapositiva es que ustedes o saquen o si alguna vez lo escucharon o piensan que puede tener alguna aplicacin

no es as!.
Ustedes van a indicar los pernos para lograr la retencin de un muon, la retencin de una rehabilitacin pero si no van hacer nada de eso no van a poner indiscriminadamente como forma de dar resistencia a una pieza tratada.

COLADOS Y PRINCIPIOS DE ESPIGA-MUON

Vamos a ver distintos sistemas pero primero vamos hablar del colado y estos son los principios que rigen de un sistema espiga muon dentro de un conducto de una pieza tratada y ustedes van a tener que considerarlo cada vez que hagan esto para controlar el fracaso para controlar el error.

Primero el largo de a espiga, lo ideal de a espiga es que tenga un mnimo de una

relacin 1:1 ideal con la corona que despus se va a poner esta pieza. Si tiene menor relacin epiga-coronaria. Que va a pasar? Vamos a estar atribuyendo que estamos en una situacin de mal pronostico, no lo contraindica pero si tenemos que explicarle al paciente que su espiga es un poco corta para la rehabilitacin que vamos hacer.

Segundo, vamos apuntar aqu dos cosas

relacionar a espiga con la altura sea, lo ideal que esta espiga tenga la mayor parte de su longitud en una proyeccin sub sea, acuerde que el hueso ac tiene distintas posiciones dependiendo si esta pieza alguna vez fue atacada por una enfermedad periodontal.

Supongamos que la espiga llega hasta ac y que nosotros hicimos esta rehabilitacin y nuestro huesoesta pieza ya no tiene enfermedad periodontal pero esta secuelada de enfermedad periodontal. Nuestro hueso llega hasta ac para que no entren en conflicto con las indicaciones imagnense una raz ms larga, pero que la espiga y la proyeccin de la altura sea es ah, supongamos, incluso podra ser que una raz ms larga y una espiga ms corta, la espiga este completamente fuera del hueso. El que este sub osea y en buena proporcin de su longitud significa que el hueso hace una cierta contencin a la expansin radicular sea yo voy a transmitir palanca, lo que est pasando oclusalmente ac directamente dentro del remanente radicular dentinario, entonces si esto esta sub oseo el hueso no est generando una cierta contencin a la expansin por lo tanto podran transmitirse fuerzas que podran fracturar la raz, si esta la espiga totalmente fuera de la expansin osea o si esta gran parte fuera, por lo tanto va a tener mejor pronostico si el huesito esta ac eso

2012 es como obvio desde el punto de vista de la rehabilitacin, pero para evitar fracturas radiculares si la espiga transcurre proyectada suboseo mucho mejor que supraoseo, el huesito contiene a esa raz.

Sellado endodntico
El ideal es que sea 5 mm y que tenga un mnimo de 3 mm o sea con 3 se ha demostrado que no pasa al hueso, en algn momento ustedes le pidieron al endodoncista que rellenara todo este conducto, el lo limo, lo desinfecto y lo curro despus se los mando devuelta con el conducto totalmente obturado ustedes van a tener que remover parcialmente esa obturacin y cuanto van a dejar 3 mm mnimo, 5 mm ideal. De que va a depender que no dejemos 5 mm, hay races que son bien larguitas y que permiten dejar ms de 5 entre 6 y 7 mm, y si dejo menos de 3 que pasa, no tiene que ver con la resistencia porque el cemento de obturacin no genera resistencia y tampoco genera resistencia la presencia desea espiga por lo que les mostr recin, esta espiga genera retencin al mun o a la corona, pero no genera resistencia a la raz. Qu pasa si dejo menos? Hay un fracaso, microfiltracin escuche all, acurdense que ustedes durante el proceso, el endodoncista llego ya se lo mandaron por indicacin de rehabilitacin, llego a endodoncia y el endodoncista dejo un campo estril, puso una aislacin, desinfecto, tuvo ene cuidado, obturo, tuvo toda la higiene que pudo y ustedes que van a hacer despus, van a meter una fresa que no esta estril, van a sacar parte del relleno, probablemente va a entrar un poco de saliva, agua, van a soplar, van a meter elementos de cementacin, de impresin un montn de cosas que podran contaminar. Si por alguna razn no se dieron cuenta y empezaron a trabajar en una pieza que tena menos de 3 no se asusten si despus de hacer una rehabilitacin hay un rea radiolcida al ao, 2 aos.

Efecto collarete o ferrule

Se acuerdan cuando en operatoria hablaban de las incrustaciones, el efecto zuncho, que genera el efecto zuncho, en un onlay Cuando ustedes preparan una cavidad para un onlay en algn momento pasan la fresa para hacer una planimetra de un elemento determinante que hace el efecto zuncho qu es? Hay elemento que ustedes le pasan la fresa y se transforma en la entidad morfolgica del elemento zuncho qu es? Un chanfer, hay un chanfer que hacen por palatino, o por lingual, pero por vestibular no hacen un chanfer que el bisel? Ustedes tienen que hacer un bisel bien grande por vestibular y un bisel lingual ese bisel que va hacer o tambin puede ser un chanfer que lo extienden, el elemento queda por fuera y el que sea envolvente, el que tu talles, pero t en algn momento determinante de la cavidad vas hacer un trabajo intelectual y dices aqu lo vas a hacer y lo vas a dibujar en tu cavidad qu est haciendo? Haciendo una extensin que envuelve el remanente coronario y que hace eso? Antes de eso tu aplicas fuerza al remanente que hacia?............... Despus de eso, ese pequeo bisel contiene y hace que el remanente haga todo junto con lo dems. Ustedes podran tener 2 situaciones, una que tengan un pequeo remanente y otra que no lo tengan, pero el tener este remanente hace el efecto zuncho en una rehabilitacin de prtesis fija eso hace que se transmitan o no fuerzas al interior del lumen radicular que puedan determinar una fractura o no. Otra cosa importante si no tenemos la

2012 posibilidad de tener este efecto zuncho lo podemos generar, este efecto zuncho demostraron que si era 1 mm para girarlo de altura de remanente coronario la resistencia a la fractura es de un 80% otra cosa, otro elemento a considerar es la relacin que tiene el corte transversal de mi espiga y la pared del remanente radicular, si el corte transversal, si el dimetro y sta longitud del remanente son iguales estamos trabajando en una condicin de alta resistencia radicular por supuesto que esto puede cambiar, tambin es sper determinante que esta espiga no les quede muy delgada que yo podra decir que este conducto estar calcificado y no lo voy a tratar mucho, no lo voy a ensanchar o este diente, este lateral es tan delgadito que prefiero para no achicar esto voy hacer una espiga que sea casi como un alambre y al final se le fractura. O sea tienen que pensar en la solidez estructural de esto y de la solidez estructural de la pared que la contiene ojala sean 1 a 1. Por ejemplo ah tenemos una condicin anatmica de un paciente que se le hizo una corona sin remanente coronario, sin efecto zuncho, se sali la corona tambin sali el resto porque tena una fractura vertical. La corona que tenia no tena ni un remanente coronario, existe una forma de tallarlo, lo ensancho, desobturo, genero una muesca con efecto antirrotacional y se hace un espigamuon, el problema de eso, que cuando no tengo efecto zuncho, no tengo remanente coronario para el mun se genera ac una palanca de tercera clase. Remanente y rehabilitacin funcionan independientemente entonces se va a quebrar generalmente lo ms delgado que es el remanente, por el contrario si hay una posibilidad de que mi mun sea parte metal, parte remanente cuando mi corona se cemente aqu que hace? Genera el mismo efecto zuncho que hace un onlay, un efecto envolvente, que afirma la raz, cuando la corona recibe una carga vestibular, la adaptacin que tiene la corona en este sector genera que la raz se vaya hacia vestibular. Entonces tu corona va a quedar adaptada en parte al mun metlico y en parte al mun dentario y eso hace el efecto zuncho. Pregunta: entonces si yo no tengo remanente dentario no tendra efecto frula? No, Se contraindica una corona en esas condiciones? No, se hacen muchas coronas as pero por ejemplo hay que contarle al paciente que est en una condicin de pronstico desfavorable donde hay alta probabilidad de fractura , todo es relativo, t podras decir que el paciente tiene una tremenda raz, un canino con una espiga gigante, o podra ser que al paciente ya le han hecho 4 coronas y

2012 cada vez que se han metido le han ensanchado el conducto y a lo mejor el remanente dentinario radicular esta sper adelgazado, como un embudo, y si adems de eso no tiene remanente coronario va a ser peor y es mejor indicar la extraccin y poner un implante o una prtesis fija plural u otra cosa porque la raz esta sper delgada y la idea que yo tengo de un pronstico bueno para esto es que el corte transversal de la espiga sea mas menos el grosor del remanente radicular del conducto, cosa que aqu no lo hay, mas encima esta sper adelgazado hacia cervical y no tengo remanente coronario, hay que sacarlo. Como decia Sorensen 1 mm de remanente coronario aumentaba la resistencia a la fractura en un 80% .

ANCHO BIOLOGICO
Saben que es el ancho biolgico? Desde la clula mas coronaria del epitelio de unin hasta la parte ms coronaria de mi cresta sea, hay una constante que son como 2 mm aprox. en un adulto, es decir, si esta pieza es afectada por la enf. Peridontal, lo cual significa perdida sea, y elimino el factor etiolgico y la enfermedad, supongamos que el hueso se reabsorbi, la constante que es la parte ms apical del hueso, las primeras fibras oseteodentadas, circulares etc, hasta la clula mas coronaria del epitelio de unin, todo se vuelve a reorganizar con la misma dimensin, por eso se llama constante biolgico o ancho biolgico. Eesto tambin se puede generar via quirrgica. Se dice que en: Adulto Jvenes 1 mm de conectivo 1.3 de epitelio 0.8 mm de surco 1mm de conectivo 0.7mm de epitelio 1.7 surco

Yo podra necesitar generar un remanente coronario para un mun ac y si se hace en estas condiciones clnicas yo podra hacer una intervencin quirrgica, o sea , yo podra apicalizar en este caso el nivel seo quirrgicamente para que toda esta constante biolgica se reorganice de forma ms apical, yo el hueso lo

2012 voy a desgastar de forma quirrgica, lo cual se llama ciruga de ancho biolgico, lo subo 2 mm por ejemplo y todo se va a reorganizar 2 mm ms arriba. Entonces, uno abre la enca con un colgajo lineal radicular y separa vindose el hueso directamente, con instrumental rotatorio sin tocar la raz bajan ese hueso en todo su contorno dependiendo de las necesidades, y todo se reorganiza 2 mm ms arriba y podra aparecer un remanente coronario para ocasionar el efecto zuncho o frula porque la pieza no se movi pero si sus tejidos de soporte, y se reorganizo el ancho biolgico 2-3 mm ms arriba. Pregunta: .-Si no hay corona como aparece un remanente? Es remanente radicular, entonces por ejemplo aqu si yo des obturaba y hacia la corona no mas, esta no iba a tener donde afirmarse por vestibular por lo tanto se iban a basar las retenciones solamente en la espiga radicular, en cambio lo que se hizo ac fue tambin la espiga pero vamos a tener una corona que por lo menos va a tener como 2 mm de remanente vestibular donde afirmarse, efecto frula. Lo que si esto podra afectar en una situacin lmite a la relacin corono radicular, si yo tengo una relacin corono-radicular 1:1, Se acuerdan que era relacin corono radicular cuando no evala protsicamente un pilar? Cmo se define? Porque la relacin corono- radicular anatmica uno la podra medir desde el limite amelocementario hasta el pice radicular y desde el limite amelocementario hasta la cspide coronal, en cambio la relacin corono radicular protsico se mide de lo que est en hueso y lo que no est en hueso, independiente donde se encuentre el hueso, la porcin que esta dentro de el es la raz, y todo lo que emerge de ese hueso o de mi rehabilitacin final ser la corona. Entonces yo podra decidir, segn mi ciruga de ancho biolgico ya que todo subi voy a disminuir mi relacin corono radicular, entonces este 1:1 que era originalmente va a quedar en 1: 0.7 por ejemplo y protsicamente eso no est muy bien indicado ya que protsicamente lo ideal es que haya mnimo una relacin 1:1, ya sea para prtesis fija y removible. Por lo tanto una de las cosas que necesitamos es que nuestra raz sea larga, o sea que antes de nuestra intervencin la relacin corono-radicular sea muy buena, favorable hacia la raz, incluso uno tiene que analizar que despus de la ciruga de ancho biolgico mnimo que quede una relacin de 1:1. Pregunta no entendible .. : Son dos cosas distintas, una situacin ideal es que tu espiga y corona finalmente tengan el mismo largo, pero aparte la relacin corono- radicular, osea la corona con la raz afirmada con el hueso, sea 1:1 independiente con lo que este pasando con la espiga. Ahora fjense que es lo que pasa con el periodonto marginal aqu, migro hacia apical. El resultado esttico que uno proyecta de los dientes tambin tiene que ver con los tejidos blandos, yo podra tener los dientes derechitos pero si mis encas no estn bien, no se ve lindo.

2012 Entonces aqu se altera la esttica blanda, entonces podra ser que en una zona mas expuestas eso se ve feo, pero podra ser tambin que en una zona no tan esttica, no sea ni un problema, pero si hay que analizar la relacin coronoradicular previa. Existe otro elemento complementario a la ciruga de ancho biolgico y en algunos casos podra sacarnos de problemas en las situaciones mas estticas, que es la extrusin ortodoncica, yo podra decir por ejemplo, aqu va a haber una corona de aqu a ac, entonces si te fijas esta casi 1:1 con la espiga, la relacin corono radicular juega sper a favor de la raz, sea son como trminos distintos pero se toman en consideracin Si ustedes se fijan ac yo digo chuta, que ganas de tener remanente ac, para que este lateral dure mas tiempo y darle un pronostico mejor al paciente, pero si yo hago la ciruga de ancho biolgico para tener remanente podra la enca verse fea, entonces que se hace.. pregunta .- cuando fui al ortodoncista me conto que haba un caso de canino que no lo haban podido sacar y que le hicieron lo mismo R// pero ese es otro caso, en este caso es una intrusin ortodoncica estamos de acuerdo, pero aqu tiene un afn protsico, incluso es bien comn que los caninos queden incluidos y lo que se hace es una fenestracion, tu accedes a la corona del canino por un canaal oseao, cuando tu ves la corona en el tnel que hice en el huesito le ponen un braquet y se exstruye la pieza, pero esto es una extrusin mucho mas sutil, mas suave, se puede hacer con braquet o con un alambre con botones de resina En este caso se hiso un provisorio, en otros caso puede ser una corona pero lo que se hizo fue un provisorio con una cabecita de un alfiler metlico y con un elstico se tracciona lentamente, al cabo de un par de meses xq se tiene que hace con una fuerza sper suave porque si tu haces una traccin ortodoncica demasiado fuerza puedes podra generar problemas al paquete vasculo nervioso, y esta accin tiene que ser suave para que el hueso acompae. La presin reabsorbe y la traccin del ligamento periodontal apone hueso, cuando su haces estas ortodoncias extrusivas lo haces con fuerzas suaves que va generando la cresta sea, va acompaando la pieza, entonces tu generas que todo este margen gingival, todo este ancho biolgico se reorganiza junto con la pieza que va acompaando entonces cuando tu haces la ciruga de ancho biolgico posterior el margen blando te queda a la altura que tu quieres, sea no se extruye solo la pieza sino que se estruye tambin el margen gingival y el margen oseo. Se hace pero a veces cuando la raz es buena, se prefiere mas que un implante. Aqu hay dos situaciones que hay que tomar en cuanta La sola ciruga del ancho biolgico altera la relacin corono radicular, generalmente la deja mas desfavorable porque la raz queda en la misma posicin pero yo hago mi ciruga de ancho biolgico, elevo el margen cervical lo elevo con mi efecto frula, pero si mi raz no se movi generalmente voy a aumentar la longitud coronaria. Esta relacin coronoradicular protsica. Pero el ancho biolgico con extrucion ortodoncica como yo tracciono la raz la corona no se alarga en esta la relacin coronoariducular, por supuesto que si mi raz es corta podra jugar un poco en

2012 contra, pero lo importante es que la sola ciruga de ancho biolgico requiere de una raz larga. Porque altera la relacin a favor de la corona Desde el punto de vista biomecnico en la relacin cornoradicular la extrusin ortodoncica mas ciruga ancho biolgico por su puesto que juega mas a favor pero esto podra ser importante en dos situaciones, cuando la esttica blanda no importa y cuando mi raz es bien larga. Esto toma menos tiempo aca se hace la ciruga de ancho biolgico y a las dos semanas ya puedo estar tomando impresin, la pura traccin ortodoncica ac toma a lo mnimo dos meses

Desobturacin parcial del conducto

Cuando les llegue un tratamiento de conducto terminando el endodoncista se los manda con el conducto totalmente rellenado con cemento y ustedes lo que van a tener que haces es desobturar parcialmente dejando 3 a 5 mm. La radiografa es sper importante del control del sellado pero es por si solo un elemento confiable para meterse al conducto y desobturar? No, porque la radiografa tiene una importante distorsin entonces aparte de la radiografa (la radiografa es imprescindible pero no es suficiente) necesitan dos elementos, el endodoncista siempre les va a decir a que longitud l trabaj, independiente de como l midi la longitud del conducto ya sea con un elemento ultrasnico o fsico Por ejemplo uno toma una radiografa y dice mira este molar de esta cspide hasta ac mide en la radiografa 22mm y meten una lima le ponen un tope de 22m y la meten ac y toman la radiografa y ven si la lima llega hasta el pice o uno o dos mm y corrigen esa medicin pero con un punto de referencia conocido.

Pero como les deca es sper importante saber si esto tiene una curvatura por lo tanto la radiografa es imprescindible, pero a dems es importante saber la longitud de trabajo a la que obturo el endodoncista y que referencia ocupo para medir, pero en este caso podramos haber medido por ejemplo el remante lingual o la cspide mesial vestibular entonces desde donde lo midi es sper importante.

A mi por ejemplo me dicen yo trabaje a 22mm pero la referencia por ejemplo del remanente distal yo hago una marca en estas fresas con un tope de goma como este o puede ser una rayita de un lpiz, a la longitud de trabajo que el trabajo en esa referencia menos los 5 o 3 mm que yo voy a dejar. Y me meto con estos elementos que son inactivos en la punta pero si yo hago fuerza puedo perforar la raz, generalmente uno se mete bien pasivamente y generan calor as que si una de estas paredes esta adelgazada yo podra transmitir calor al periodonto radicular por lo tanto suavemente y estas fresas son de desboturacion de conductos, la del lado izquierdo es la que se ocupa , no se ocupan estas redondas ni tampoco se ocupan de ese diseo porque son activas hacia los lados. Estas son las fresas piso que son largas, tiene un cuello largo y son flexibles que se

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2012 ocupan en dimetros implementales y la numero 1 si ustedes la estn forzando lateralmente, la fresa dentro del conducto se quiebra . Ustedes van a quitar las caries primero, las paredes de dentina que estn sin solidez estructural, pero sin alterar las referencias que dio el endodoncista, ven las radiografas, los parmetros endodonticos, las longitudes de referencia de trabajo. Cuando terminen de desobturar hacen un control radiogrfico para ver si eliminaron todo el material de relleno de la pared en donde van a insertar su espiga para estar seguro de que dejaron el sellado apical mnimo y para ver si no generamos algn problema en las paredes radiculares Consideraciones anatmicas, en una radiografa las races vestibulares se ven chicas y la palatina se ve grande, eso es por pura distorsin. En un primer molar ustedes van a ver la curvatura palato vestibular de la raz palatina, algunos por esta razn pueden llegar a perforara la raz o se desplazan hacia el otro lado y adelgazan demasiado la pared dentinaria y al ao aparece una lesin. Qu pasa si perforo? Depende de a que altura es la perforacin, si es cercana al limite amelocementario se indica la accin resolver, en el tercio medio la pieza va a la destruccin. La desobturacion se hace sin anestesia Otras consideraciones anatmicas la curvatura palatina, doble contorno periodontal que puede ser doble raiz, o raz en forma de 8. Sistema perno muon colado, que sea colado significa que al conducto tuvimos que tomarle una impresin, es decir se obtiene por mtodo indirecto, por lo tanto, requieren del tratamiento endodontico, de la aprobacin del conducto, una impresin del conducto, cementacin de la espiga muon y luego se toma una impresin para la corona. Para piezas con poco remanente dentario esta es la indicacin. Lo importante es que requiere de una impresin y se necesita un elemento adicional para tomar la impresin Bueno pero lo importante de esa diapositiva es que hay un instrumento dentario que se llama lentlo. Lo disearon los endodoncistas, es igual a un sacacorchos, tiene un espiral. Los hay de distintos tamaos. Este lentulo, cuando el micromotor anda en forward, el lentulo anda para atrs y trata de expulsar. Para prtesis fija nosotros usamos el leve y la idea es que antes de tomar la impresin de un paso por ejemplo yo uso este lentulo para hacer entrar la silicona liviana y que no me queden burbujas. Despus pongo la silicona pesada y tengo la impresin de este conducto. Se supone que el endodoncista debiera dejar suficientemente condensado el cemento, pero a veces pasa que no queda tan condensado (cemento de endodoncia que es blando) y el lentulo (sin haberse fijado que estuviera en forward) hace el papel de tornillo y se introduce en el pice pasando al hueso y se quiebra. Generalmente a la semana hay un gran absceso y hay que sacar la pieza.

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Pernos preformados.- son pernos que sirven cuando hay suficiente remanente coronario,
por lo menos un tercio, ojala 2. Nosotros vamos a usar estor pernos preformados de tamao estndar para retener dentro del conducto la porcin del mun que les falta. Ac dado que hay remanente coronario suficiente, los pernos preformados no estn sometidos a todas las leyes de que haya 3 mm. de que haya 1:1 con la corona, etc. Aca me falta un poco de unin que se hace con resina compuesta y tiene la cabeza de este perno como elemento de retencin. Lo hay de distintos materiales: fibra de carbono, de vidrio, de acero y distintas formas. Ac tambin se necesita una pieza endodonticamente tratada. Se cementan con cementos resinosos, lo mismo que el otro. Pero aqu que no hay? La impresin del conducto, me salto ese paso, que en algunos casos podra llegar a ser beneficiosos, pero exige remanente coronario. Miren como se define: es un mtodo de obtencin de retencin para el mun de resina basado en la utilizacin de un poste adaptado parcialmente a la pared radicular, parcialmente, y el otro, cmo esta? Adaptado totalmente, el colado, necesita roce. Y el relleno del conducto (en el de pernos preformados) es un material de propiedades mecnicas similares a la dentina adherido por tcnica micro retentiva, osea el cemento que se ocupa ac es ?, el cemento que se ocupa para el espiga mun puede ser un cemento monofosfato, puede ser vidrio ionmero, .Este perno va olgado dentro del conducto, porque esta basado en una filosofa que dice que lo mejor que tengo yo para rellenar el conducto es el material que tenga un modulo de elasticidd lo ms parecido a la dentina, Cual es? La resina. Y Cual es el material que tiene el mdulo de elasticidad ms parecido al esmalte? La porcelana. Por lo tanto aqu se ocupa un perno holgado al lumen del conducto y se rellena este espacio entre el perno y el lumen del conducto con resina, que tiene un mdulo de elasticidad parecido al diente, se ocupa tcnica micro retentiva, el cemento es un cemento dual, y ustedes me podran decir Doctor porqu no va fijo, adherido, todo el cuento? Porque ac quedan restos coronario eso no es determinante. En cambio, en el de colado como no queda tanto resto coronario, por tanto es sper determinante que tenga roce, que tenga adaptacin al conducto, que sea largo, que este subseo.

Estos pernos chiquillos es importante que, haber se venden en el mercado unos que tienen los hilos bien cortantes dentro de la dentina y hay otros que no los tienen, si ustedes se fijan, de hecho esto es poco, peor hay unos pernos que estos hilos son bien agudos se separan harto del tallo, incluso va gente a la consulta y me dicen, Doctor si su raz es corta me atornillo esta cuestin y la corona no se me sale mas, pero ese corte profundo en la dentina genera tensiones alrededor del hilo del tornillo y en algn momento me pueden generar fracturas del conducto. Por lo tanto yo les voy a aconsejar para que no anden dando explicaciones despus siempre elijan los que tienen los hilos redondeados. Estos igual permiten atornillar y desatornillar el perno pero eso no es para que quede atornillado adentro el lumen sino que es para que cuando polimericemos la resina y despus queramos sacarlo, vamos a la cabeza y podamos sacarlo. Estos son de acero se llama pernos Musell?, relacin costo calidad, absolutamente suficientes y baratos (que en algunos medios puede ser determinante). Tambin los hay texturizados, de titanio pero son muy caros.

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2012 Fjense ah, el lentulo ah se esta ocupando para llevar el cemento de resina adentro del conducto. Esos pernos son tamao estndar? Depende del perno y la marca, pero estos Musell hay de 2 dimetros de 0.8 y de 2 mm y cada uno de los dimetros tiene 3 largos, 9.5, 11.5 y 13.5. Los pernos ms largos se ocupan para canino, pero el que mas se ocupa es el de 9.5 y el de 11.5, que es de 0.8 anchura. Si se ocupa uno muy ancho, debilitas ms la raz. Pregunta: No se podra desgastar un poco el perno para no tener que debilitar las paredes de la raz? A veces, se podra hacer. En la Chile cuando yo era alumno, unos doctores trabajan con clips, que los arenaban y les daban buenos resultados. Pero no es muy recomendable modificar las cosas estndar, excepto excepciones. En incisivos inferiores los conductos son tan delgados que a veces no entran los pernos preformados, que a pesar de que quede remanente coronario no hay asiento por ese lado.

TCNICA
Aqu esta la tcnica: 2 piezas con suficiente remanente coronario, por lo menos un tercio, falta
un poco de mun, pongo el acido, lo empujo con el lentulo, lo lavo y coloco resina con el lentulo o con un tip muy delgado, y soplo para que no se produzcan burbujas de adhesivo polimerizado dentro del conducto. Este es el punto dbil de esta tcnica, la polimerizacin del adhesivo dentro del conducto. Hay unas fibras pticas que uno las pone en las lmparas halgenas y es como un pelito que brilla, que se introduce en el conducto. Para terminar Cmo resuelvo la necesidad de un espiga-mun cuando tengo conductos divergentes (pieza multiradicular)? Primero, en los pernos preformados, se colocan siguiendo la direccin de los conductos, y de hecho la situacin en que las cabezas de los pernos queden divergentes o convergentes es muy buena, ya que retienen mejor la resina. Otra alternativa es usar pernos colados, que para poder introducirlos en conductos divergentes se puede hacer de 2 formas: una es usar un perno mun bipartito, donde el laboratorio va a generar una porcin de la espiga-mun que tiene una caja, y otra porcin que tiene una clavija; entonces siempre se tiene que cementar esta ultima primero, y luego haces entrar por esta clavija y cementas el otro. Cuando quedan en la posicin final quedan trabados. La tercera alternativa es usar estos pernos pasante y que se hace todo el mun con una espiga, y se hace un tnel a travs del mun que tiene una media caa, y por una espiga que tambin tiene esa media caa, y esta atraviesa por ah. Entonces yo cemento esta porcin del espiga-mun en la raz, y luego con el mismo cemento paso la otra espiga. No vean como antagonistas a los pernos preformados y a los pernos colados: estos ltimos van adaptados al conducto, son menos dependientes de remanente coronario, que eso es muy bueno ya que son la alternativa cuando no hay remanente coronario. Sirven para conductos finos, como los incisivos inferiores que hablamos antes, donde el dimetro es menor a 0.8 milimetros y el preformado no entran, y tienen ms alternativas de cementacin: cemento autoadhesivos, de

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2012 ionomero y cemento fosfato, mientras que los preformados idealmente se cementan con cementos resinosos de tipo dual o autoadhesivo. Se dice que los fracasos en los preformados afectan menos al remanente, pero la idea es que uds no hagan algo pensando en el fracaso. Dependen menos del conducto, son de una tcnica mas conservadora, algunos son adhesivos, de costo algunos son mayores por el uso de tecnologas y son una alternativa fcil para races divergentes.

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