EXAMEN EXTERNO DEL CADVER EN LA AUTOPSIA CLNICA

1. El operador se coloca a la derecha del cadver y se procede a una medicin en cm del mismo. De anota el peso en Kg y se hace una descripcin del aspecto general del individuo. 2. Se realiza la flexoextensin de las articulaciones principales (cuello, mandbula, antebrazos y rodillas) para determinar el grado de rigidez. 3. Se observan y se toma nota del grado y distribucin de los edemas, palidez, cianosis y putrefaccin. Se anota la presencia de livideces en la lengua y existencia en el cuerpo de tatuajes o cicatrices 4. Se empieza el examen de la cabeza. Se realiza el examen de los ojos, midiendo el dimetro de las pupilas. Hay que anotar si presenta arco senil (arco del iris color diferente que se da a partir de los 60 aos), hemorragias petequiales y si hay irregularidad en la pupila. Tambin se anotan las anormalidades de la esclertida. 5. Se comprueba el estado de la denticin. 6. Se realiza el estudio de la nariz inicindose con la observacin de la rectitud del tabique y si tiene fracturas en el mismo. Con sondas se verifica la permeabilidad de las fosas nasales. 7. Se realiza el examen del odo externo y se registra el color y la cantidad de cabello as como la existencia de ganglios. 8. Se realiza el examen de los genitales. En el hombre se examina el grado de desarrollo de los testculos y en la mujer la cavidad vaginal. La cavidad rectal y anal se analizan tanto para detectar patologas como para determinar el posible abuso del cadver. 9. Si aparecen en la piel o en alguna cavidad exudado o absceso, se recogen muestras y se analizan. 10. Se examinan posibles lceras decbito. 11. En caso de encontrarse tumoraciones cutneas, se extirparn completas para estudiar histolgicamente el tumor. 12. Pacientes que han tenido colocadas cnulas intravenosas o arteriales es frecuente que presenten equimosis (sobre todo si se les suministr anticoagulantes). Las localizaciones sern en zona antecubital, cuello e ingles. 13. Comprobar si el cadver posee sondas nasogstricas, endotraqueales, marcapasos, bolsas de colostoma y sondas urinarias. Todo esto se retirar in situ tras la muerte. 14. Los ancianos diabticos y pacientes con leucemia presentan a menudo problemas vasculares que provocan decoloraciones y ulceraciones. Todas ellas han de recogerse en el informe. 15. Las muestras para cultivo microbiolgico se toman en un primer momento y se realizar el frotis de los orificios (se desinfectar la piel sin dejar que se introduzca desinfectante en el orificio) antes de practicar cualquier incisin para evitar contaminacin con bacterias procedentes de cavidades y rganos internos.

Ejemplo de INFORME DE AUTOPSIA (examen externo)

REQUISITOS PARA REALIZAR UNA AUTOPSIA CLNICA Y PROCESO ADMINISTRATIVO (8,13,14,49,50) Algunas CCAA, como la Conselleria de Sanidad Valenciana, en la normalizacin de los documentos bsicos de la historia clnica y su conservacin, sealan los documentos mnimos requeridos para el estudio postmortem (50):

Datos de identificacin y ubicacin o procedencia del paciente. Resumen de la historia clnica especificando tratamientos y/o tcnicas quirrgicas realizadas al paciente y diagnstico clnico. Anotaciones sobre la posible causa de muerte. Riesgos especiales que obliguen al patlogo a tomar medidas de autoproteccin.

Este documento podr expurgarse si existe el informe del estudio post mortem. En caso contrario deber conservarse indefinidamente utilizando el soporte ms adecuado que garantice esta correcta conservacin. Certificado de muerte cierta emitido por el mdico que solicita la autopsia, en el que se har constar el da y la hora de fallecimiento. La realizacin de la autopsia, obviamente, slo podr hacerse previa constatacin y comprobacin de la muerte. La Ley 29/1980 (22), en el art. 3.1 y el Real Decreto 2230/1982 (7), en el art. 6.1, sealan que para poder iniciar estos estudios deber extenderse un certificado mdico especial, en el que slamente se consignar el hecho de la muerte cierta y que nicamente ser vlido a estos efectos, emitido por el mdico que solicita la autopsia. En la prctica habitual, lo que el mdico que solicita la autopsia extiende es el Certificado de Defuncin y el Boletn Estadstico de Defuncin. Recientemente nosotros hemos incorporado este requisito en la hoja de peticin de estudio autpsico con el siguiente tenor: El mdico abajo firmante certifica la constatacin y comprobacin de la muerte cierta del paciente, a efectos de la prctica de la autopsia tal como seala el artculo 2.1 de la Ley 29/1980 y el artculo 6.1 del Real Decreto de autopsias clnicas. Certificado de autorizacin de estudio necrpsico (autorizacin) segn modelo normalizado, que incluye el consentimiento informado (49, 51-57). Aunque la Ley 29/1980 (22) y el Real Decreto 2230/1982 (7), sobre autopsias clnicas, permite a los hospitales que los pacientes que ...fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin ms requisitos, si por los servicios mdicos se estima necesario... y que los pacientes fallecidos en dichos hospitales que, por s mismos o a travs de su cnyuge o de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposicin al procedimiento, podrn ser sometidos a un estudio autpsico..., en la prctica, la autopsia clnica se realiza cuando el mdico la solicita y los familiares o el representante legal del fallecido lo consienten. Es, pues, un criterio, en general, arbitrario del clnico, con el consentimiento del familiar ms prximo.

Un modelo de consentimiento informado est publicado en los Foros Temticos del Club de Autopsias (27). La autorizacin de necropsia que nosotros utilizamos consta de tres hojas autocalcables: un ejemplar para la historia clnica, el segundo para Anatoma Patolgica y el tercero para el familiar o representante legal que autoriza la autopsia. En el reverso de este ltimo ejemplar est insertado el siguiente texto informativo Informacin al familiar o representante legal que autoriza el examen postmortem La autopsia clnica consiste en estudiar las alteraciones morfolgicas de los rganos y tejidos provocadas por la enfermedad. Determina, por tanto, la naturaleza y extensin de la misma, comprueba los resultados del tratamiento mdico o quirrgico e investiga el posible componente contagioso, hereditario o transmisible. El hospital garantiza un trato correcto y respetuoso al cuerpo del fallecido, empleando, para realizar la autopsia, tcnicas que no producen desfiguraciones externas (art. 3.2 de la Ley 29/1980 de autopsias clnicas (22)). Usted recibir en su domicilio un informe completo y detallado del resultado de la autopsia con: a) El padecimiento fundamental. b) Todos los hallazgos principales, secundarios y accesorios. c) La causa de muerte. La autopsia clnica se realiza en el Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla por mdicos especialistas. All podr recabar la informacin adicional que necesite (tiempo de autopsia, disponibilidad del cadver, tiempo de emisin del informe definitivo, etc.). Como norma, por motivos estticos y funcionales, a todo paciente que se le practica la autopsia, se le pone un sudario. La realizacin del estudio autpsico y el traslado del cadver que sea necesario para la prctica de la autopsia no sern en ningn caso gravosos econmicamente para la familia del fallecido (art. 2.1 de la Ley 29/1980 (22) y art. 4.1 del Real Decreto 2230/1982 (7)).

Hoja de peticin de estudio autpsico con las normas para su cumplimentacin que incluye:

Identificacin del paciente, mdico que pide la autopsia y Servicio(s) implicado(s). Riesgo biolgico de sospecha, en su caso, y tipo. Resumen de la historia clnica. Anlisis de problemas, es decir, relacin de problemas clnicos que espera sean resueltos con la autopsia. Causa inmediata de muerte (de sospecha). Causa intermedia de muerte (de sospecha), en caso de que la hubiere. Causa bsica, inicial o fundamental (de sospecha). Procesos contribuyentes (de sospecha). Datos relevantes de la historia clnica extrados de la misma por el patlogo y que complementan a los anteriores. Al final, constatacin de muerte cierta por parte del mdico que solicita la autopsia.

a) Al mdico y Servicio de donde procede la autopsia: El mdico que solicita la autopsia debe conocer con detalle la cartera de servicios que se le ofrece, as como el proceso administrativo a la hora de solicitar una autopsia. Informacin (nmero de registro de la autopsia, MIR y patlogos responsables, ofertas de sesin, datos estadsticos de autopsias (36). Presentacin macroscpica de la autopsia: los mdicos que solicitan la autopsia deben tener la posibilidad de participar en la presentacin macroscpica de los rganos en la Sala de Autopsias. Informe provisional de los hallazgos macroscpicos en un plazo de tiempo aproximado de 48 horas. En el informe provisional debe figurar, en orden sucesivo, el padecimiento fundamental (causa bsica), la patologa secundaria al padecimiento fundamental, la patologa accesoria y la causa inmediata de muerte (art. 6.4 del Real Decreto 2230/1982 (7)). Informe definitivo (13,14) (art. 4.1. de la Ley 29/1980 (22) y art. 7.1 del Real Decreto 2230/1982 (7)) en un plazo mximo de 30 dias, como aconseja el Colegio Americano de Patlogos. En el informe definitivo debe figurar:

Causa bsica de muerte. Causa intermedia de muerte, en su caso. Causa inmediata de muerte. Procesos contribuyentes. Concordancia clnicopatolgica. Epicrisis o comentario clnico-patolgico basado fundamentalmente en la solucin de problemas.

Bibliografia.

b) Al familiar o representante legal del fallecido (2-6, 65-69 Informacin: en el reverso del ejemplar de solictitud de autopsia que se entrega al familiar o representante legal del fallecido se puede leer qu es la autopsia, dnde se realiza, quin la realiza, buzn de sugerencias o quejas, etc. Envio por correo del informe anatomopatolgico final (excluida la epicrisis): Aunque el art. 2.4 de la Ley 29/1980 (22) y el art. 6.6 del Real Decreto 2230/1982 (7) sealan que cuando los familiares lo soliciten expresamente tendrn tendrn derecho a un informe del resultado de la autopsia emitido asmismo por el Servicio de Anatoma Patolgica que lo haya practicado, nosotros enviamos sistemticamente una copia del informe anatomopatolgico final a la persona que firm la autorizacin, siempre y cuando en la solicitud de necropsia se haya cumplimentado correctamente los datos de filiacin y la direccin postal.