Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN NY. A DENGAN MIOMA UTERI PRE OP RSUD dr. R.

GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh : Terra Angganis G1B212029

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2013

ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal dan jam pengkajian Tempat : 4 Maret 2013, Pukul : 15.00 WIB : Ruang Bugenvil

IDENTITAS A. PASIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama TTL/Umur Agama Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Suku bangsa Diagnose medis : Ny. A : Purbalingga 13 Mei 1962/51 tahun : Islam : Menikah : SD : Pedagang : Ketawis 3/2 : Jawa : Mioma Uteri : 503973 : 4 Maret 2013

10. Nomor RM 11. Tanggal masuk RS B. PENANGGUNG JAWAB 1. Nama 2. Umur 3. Pendidikan Terakhir 4. Pekerjaan 5. Alamat

: Tn. A : 48 tahun : SD : Petani : Ketawis 3/2

6. Hubungan dengan pasien : Suami C. Keluhan Utama Klien mengeluhkan nyeri di bagian perut bawah P : adanya massa Q : seperti di tusuk-tusuk R : daerah suprapubik S : skala 4

T : terus-menerus D. Riwayat Penyakit Dahulu Klien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit msalah pada system reproduksinya tetapi 3 tahun yang lalu klien pernah dirawat karena mengalami pusing. E. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang ada pada klien. F. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mulai bulan Juli 2012 sudah tidak mengalami menstruasi tetapi pada bulan September 2012 klien mengalami pendarahan selama 4 hari dalam jumlah banyaksehingga klien memeriksakan diri ke poli kebidanan RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. Klien menjalani USG pada tanggal 14 September 2012 dengan hasil uterus retrofleksi, lesi hiperechoic pada aspek posterior, dan tampak kurang homogen dd usus menebal (tumor colon). Pada tanggal 19 September 2013 menajalani pemeriksaan colon in loop tetapi hasilnya tidak ditemukanya masa pada colon. Bulan Desember 2012 klien kontrol kesehatanya lagi karena sering mengeluarkan darah seperti menstruasi. Pada bulan Febuari 2013 klien didiagnosa mioma uteri dan disarankan untuk melaksanakan operasi. Klien direncakan menjalani operasi pada tanggal 5 Maret 2013. G. Pola Kesehatan fungsional 1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan Klien mengatakan ketika sakit akan memeriksakanya ke tempat pelayanan kesehatan seperti bidan maupun dokter praktek. 2. Pola nutrisi Klien mengatakan sehari makan 2-3 kali sehari dengan jumlah nasi setengah piring. Klien juga mengkonsumsi minun sebanyak 4-5 gelas dalam sehari. 3. Pola aktivitas Klien mengatakan tetap melakukan aktivitas seperti biasa.

4.

Pola eliminasi Klien BAB sehari sekali dan BAK 4-5 kali sehari.

5.

Pola istirahat Klien mengatakan bisa tidur tetapi kadang sering terbangun.

6.

Pola persepsi kognitif Klien masih mempunyai penglihatan dan pendengaran yang baik tetapi klien lupa ketika ditanya tentang tanggal pernikahan maupun kelahiran anaknya.

7.

Pola hubungan dan peran Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dengan dibuktikan selama dirawat klien ditemani anak dan suaminya.

8.

Pola konsep diri Klien menerima kondisinya sekarang dan klien berusaha mengikuti anjuran tenaga kesehatan agar cepat sembuh.

9.

Pola koping stress Klien mempunyai mekanisme koping yang baik dengan klien didiagnosa penyakit mioma uteri klien tidak pernah menangisi atau menyalahkan diri sendiri.

10. Pola seksualitas Klien sudah tidak mengalami menstrusi sejak Juli 2012. 11. Pola kepercayaan dan nilai Klien beragama islam dan klien tidak mempercayai kalau penyakitnya akibat hal-hal mistis. H. Profil keluarga 1. Pendukung keluarga Klien seorang pedangang dan suaminya adalah petani yang mempunyai penghasilan tidak terlalu banyak tetapi klien dan suami sangat memperhatikan tingkat kesehatanya. Anak-anak klien sudah besar dan juga selalu memperhatikan kesehatan orang tuanya.

2. Tipe rumah dan komunitas Klien tinggal di sebuah desa dan rumah klien tidak berada di pinggir jalan raya. Rumah klien terdiri dari 3 kamar tidur, satu ruang tamu, 1 ruang keluarga, dapur, dan kamar mandi. Klien sumber air menggunakan sumur. 3. Jumlah anak Klien mempunyai 3 anak. 4. Tingkat social ekonomi Klien mengatakan klien adalah seorang pedangang dan suaminya adalah petani yang mempunyai penghasilan tidak terlalu banyak. I. Pemeriksaan fisik 1. 2. 3. 4. Keadaan umum : cukup TB/BB: - cm/ 55 kg Kesadaran : compos mentis TTV : 180/90 mmHg, N : 90 kali/menit, suhu 36,3 OC, respirasi : 17 x/menit 5. Kepala/ leher : bentuk mesochepal, rambut keriting dan berwarna hitam dan putih, konjungtiva tidak anemis, tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada penngkatan JVP. 6. Dada : bunyi jantung regular, S1S2, tidak ada suara tambahan, bunyi paru vesikuler, dada simetris, tidak ada suara ronkhi. 7. 8. Payudara : bentuk simetris, putting tidak inverted, kolostrum tidak ada Abdomen : masa ada di daerah hipogastrik tidak teraba keras , ketika ditekan sakit bising usus normal. 9. Genitalia : tidak terdapat keputihan maupun bercak darah atau PPV.

10. Ekstremitas : ekstremitas tidak ada yang edema, varises tidak ada, tanda human tidak ada, klien belum terpasang infus. J. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 maret 2013 Pemeriksaan Hasil Satuan Hemoglobin 14,5 g/dl Leukosit 8,7 10^3/uL Hematokrit 4,3 % Eritrosit 4,8 10^6/uL

Nilai normal 11.7-15,5 3.6-11 35-47 4,2-5,4

Trombosit MCH MCHC MCV Diff count Eosinofil Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit

322 30 34 89 1 1 61 32 5

10^3/uL pg g/dl fl % % % % %

154-386 26-34 32-36 80-100 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8

K. Terapi Asam mefetamat 500 mg (per os) L. Analisa data Tanggal Data 4 Maret 2013

4 Maret 2013

5 Maret 2013

DS : klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah P : adanya massa Q : seperti di tusuktusuk R : daerah suprapubik S : skala 4 T : terus-menerus DO : TTV : 180/90 mmHg, N : 90 kali/menit, suhu 36,3 OC, respirasi : 17 x/menit DO : klien mengatakan Cemas cemas DS : klien terlihat gelisah, klien sering, menanyakan kondisinya kepada tenaga kesehatan POST OP DS : klien mengatakan Nyeri akut nyeri pada luka bekas operasi P : luka post operasi

Problem PRE OP Nyeri akut

Etiologi Agen injuri biologis

Perubahan dalam status kesehatan

Agen injuri fisik

5 Maret 2013

Q : seperti tersayatsayat R : daerah suprapubik S : skala 6 T : terus-menerus DO :ada luka bekas operasi di atas suprapubik Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi` : 92 x/menit Suhu : 37,2 O C Pernafasan : 16 x/menit DS : Resiko infeksi DO : adanya luka operasi, Hb 14,5 /dL, terpsang infus di tangan kiri, terpasang DC

Prosedur infasif

M. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan pre op 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis 2. Cemas berhubungan perubahan status kesehata Diagnosa keperawatan post op 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik 2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

N. Intervensi No Diagnosa . keperawatan 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tujuan dan kriteria hasil PREOP NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri hilang/terkendali yang dibuktikan dengan indikator : No 1. Indikator Mengenali faktor penyebab Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Awal 4 Akhir 5

Intervensi

2.

3.

Pain management : - Kaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, gali pengalaman klien tentang nyeri dan tindakan apa yang dilakukan klien untuk mengatasinya. - Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi nyeri. - Kaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap kualitas istirahat, tidur, ADL. - Kaji penyebab dari nyeri - Monitoring vital sign - Monitoring respon verbal/non verbal - Atur posisi yang senyaman mungkin, lingkungan nyaman, kurangi stimulan. Pain control : - Ajarkan teknik relaksasi/distraksi Management terapi : - Kelola pemberian analgetik

4.

5.

Tanda vital dalam rentang normal Keterangan: 6.

1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan Cemas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Sediakan informasi yang sesungguhnya pengurangan cemas selama 2 x 24 jam meliputi diagnosis, treatmen dan prognosis. berhubungan diharapkan tidak ada masalah dengan kecemasan dengan prosedur dapat hilang atau berkurang dengan kriteria hasil : 2. Tenangkan anak / pasien. invasif 3. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada No Indikator Awal Akhir tingkat kecemasan. (takhikardi, eskpresi 1. Ansietas berkurang 2 5 cemas non verbal) 2. Mencari informasi untuk 4 5 menurunkan kecemasan 4. Berikan pengobatan untuk menurunkan 3. Memanifestasi perilaku 3 5 cemas dengan cara yang tepat. akibat kecemasan tidak ada 5. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik Keterangan: relaksasi 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan POST OP 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, nyeri hilang/terkendali yang dibuktikan dengan indikator : No 1. 2. Indikator Mengenali faktor penyebab Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Awal 3 Akhir 5 Pain management : - Kaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, gali pengalaman klien tentang nyeri dan tindakan apa yang dilakukan klien untuk mengatasinya. - Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi nyeri. - Kaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap kualitas istirahat, tidur, ADL. - Kaji penyebab dari nyeri - Monitoring vital sign - Monitoring respon verbal/non verbal - Atur posisi yang senyaman mungkin, lingkungan nyaman, kurangi stimulan. Pain control : - Ajarkan teknik relaksasi/distraksi Management terapi : - Kelola pemberian analgetik

3.

4.

5. 6.

2 3

5 5

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, pasien akan menunjukkan pengendalian resiko infeksi yang dibuktikan dengan indikator : No 1. 2. Indikator Tidak didapatkan infeksi berulang Status respirasi sesuai yang diharapkan Status genitourinari sesuai yang diharapkan Temperatur badan sesuai yang diharapkan Integritas kulit Awal 4 4 Akhir 5 5

3.

5.

4 4

5 5

6.

Infection Control (Kontrol Infeksi) - Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang infeksi - Jelaskan pada pasien & keluarga tentang tanda-tanda infeksi - Anjurkan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan dan personal Proteksi infeksi : - Monitor tanda dan gejala infeksi - Monitor daerah insisi - Pantau tanda-tanda vital - Cuci tangan sebelum dan sesuadah melakukan perawatan - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Kolaborasi pemberian antibiotik bila diperlukan Management lingkungan : - Jaga kebersihan lingkungan sekitar pasien - Batasi jumlah pengunjung

Keterangan:

1. 2. 3. 4. 5.

Keluhan ekstrim Keluhan berat Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan

O. Implementasi No. Dx Tgl/jam 4 Feb 2013 1,2 14.30 1,2 14.30 1 14.35

Impementasi Mengobrservasi KU Mengkaji keluhan utama Mengkaji nyeri

Respon

1 1 2

15.00 15.10 15.20 15.40

S : klien mengatakan pada daerah perut bawah P : adanya massa Q : seperti di tusuktusuk R : daerah suprapubik S : skala 4 T : terus-menerus O : Klien tampak menahan nyeri Mengajarkan teknik S : klien mengatakan nyeri nafas dalam dan klien meminta obat Memberikan obat asam untuk mengurangi rasa mefenamat 500 mg pusing Menjelaskan gambaran O : obat diminum per os, umum operasi kien terlihat khawatir Memonitor TTV Menyarankan untuk beristirahat Memotivasi klien untuk menerima keadaan yang ada Mengkaji nyeri Mengobservasi KU Mengkaji keluhan utama Menyarankan untuk istirahat S : klien mengatakan susah untuk istirahat karena masih rame O : TD : 180/90 mmHg, N 90 x/menit, RR 17 x/menit, S 37 OC S : klien mengatakan masih merasakan nyeri dan ASI belum keluar O : KU cukup, klien masih tampak menahan nyeri

1,2

18.00 18.15 18.20

1 1,2 1,2

20.30 20.35 20.40 20.45 5 Maret 2013 07.30 07.30

1,2 1,2

Mengobservasi KU Mengkaji keluhan

1,2 1,2

12.00 12.00

Mengobservasi KU Menanyakan keluhan

S : klien mengatakan nyeri masih terasa dan sudah siap untuk menjalani operasi O : klien terlihat menahan sakit S:O : klien terlihat belum

12.05

1,2 1

12.15 13.00

Menjelaskan ke keluarga untuk tetap menjaga klien Mengukur TTV Memberikan injeksi ketorolac 30 mg Mengkaji nyeri

sadar penuh, klien masih mengigau, S: O : TD : 110/80 mmHg, N 90 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,8 OC S : klien mengatakan nyeri di perut

14.00 7 Maret 2013 07.30 07.35

1,2 1,2

Mengobservasi KU Mengkaji keluhan

2 2

08.00 08.05

1,3 1,2,3 2 1 2

11.45 11.50 11.50 11.55 12.00

S : klien mengatakan masih merasa nyeri O : Ku cukup, compos mentis, klien sudah bisa duduk dan berjalan walaupun sambil menahan nyeri Mengobservasi tanda- S : klien mengatakan sakit tanda infeksi ketika dipencet lukanya Menjelaskan tanda-tanda O : klien melakukan teknik infeksi nafas dalam Anjurkan untuk nafas dalam Memonitor TTV S : klien mengatakan Mengobservasi KU merasa nyeri Mengkaji keluhan P : luka post operasi Mengkaji nyeri secara Q : seperti tersayat komprehensif R : daerah suprapubik Mengedukasikan untuk S : skala 4 tetap mengkonsumsi T : terus-menerus makanan yang tinggi O : TD : 130/80 mmHg, N protein : 87 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,3 OC, KU cukup, compos mentis,

P. Evaluasi No Tanggal/jam 1 5 Maret 2013 08.00 WIB

Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

Evaluasi S : klien mengatakan masih nyeri P : masa pada uterus Q : seperti tertusuk-tusuk R : daerah suprapubik S : skala 4 T : terkadang-kadang O: klien sudah tidak terlihat menahan nyeri, TD : 170/90 mmHg, N : 87 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,7 OC A: masalah belum teratasi Saat No Indikator Awal Akhir ini 1. Mengenali faktor penyebab 4 5 4 2. Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan 4 5 4 tanda nyeri) 3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi 4 5 4 nyeri 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan 3 5 3 manajemen nyeri 5. Menyatakan rasa nyaman setelah 3 5 3 nyeri berkurang

5 Maret 2013 08.00

Cemas b.d perubahan status kesehatan

7 Maret 2013 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

Tanda vital dalam rentang 3 5 3 normal P : lanjutkan intervensi Monitor TTV Monitor tingkat nyeri S : klien mengatakan sudah siap untuk menjalani operasi O: klien terlihat lebih tenang A: masalah teratasi No Indikator Awal Akhir Saat ini 1. Ansietas berkurang 2 5 5 2. Mencari informasi untuk 4 5 5 menurunkan kecemasan 3. Memanifestasi perilaku 3 5 5 akibat kecemasan tidak ada P:S : klien mengatakan masih merasakan nyeri walaupun tidak seperti hari kemarin O : TD : 130/80 mmHg, N : 87 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,3 OC, KU cukup, composmentis, P : luka post operasi Q : seperti tersayat R : daerah suprapubik S : skala 4 T : terus-menerus A : masalah teratasi sebagian

6.

No 1. 2.

Indikator

Awal

Akhir

7 Maret 2013 14.00

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

Mengenali faktor penyebab 3 5 Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan 3 5 4 tanda nyeri) 3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi 2 5 4 nyeri 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan 2 5 3 manajemen nyeri 5. Menyatakan rasa nyaman setelah 2 5 3 nyeri berkurang 6. Tanda vital dalam rentang 3 5 3 normal P : lanjutkan intervensi Monitor tingkat nyeri Monitor TTV Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi S : Klien mengatakan tidak ada cairan yang keluar dari luka operasi O: luka bersih, panjangnya 10 cm, tidak ada kemerahan ataupun pus yang keluar A: masalah teratasi Saat No Indikator Awal Akhir ini 1. Tidak didapatkan 4 5 5

Saat ini 4

2.

3.

5.

6.

infeksi berulang Status respirasi sesuai yang diharapkan Status genitourinari sesuai yang diharapkan Temperatur badan sesuai yang diharapkan Integritas kulit

4 4

5 5

5 5

P : lanjutkan intervensi Sarankan untuk tetap mengkonsumsi makanan tinggi protein Motivasi untuk menjaga kebersihan