GINEKOMASTIA

Definisi Ginekomastia merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec yang berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikansebagai payudara seperti perempuan. Ginekomastia berhubungan dengan beberapakondisi yang menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria.Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi komponen kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secarakebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yangterletak dibawah regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan,atau pembesaran payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit G inekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastiaidiopatik terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi barulahir dan usia dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan payudara yang membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta.Ginekomastia pada orang dewasa sering ditemukan saat puberitas dan sering bersifat bilateral. Ginekomastia pada masa remaja terjadi pada 2/3 remaja. Dan bertahansampai beberapa bulan. Jika ginekomastia selama masa puber ini menetap makadisebut ginekomastia esensial. Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan produksi estrogen atau peningkatan konversi androgen ke estrogen. Kondisi patologik juga didapatkan pada anorchia kengenital, klinefelter sindrom, karsinoma adrenal,kelainan hati dan malnutrisi. Penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan ginekomastia. Obat-obat penyebab ginekomastia dapat dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya. Tipe pertama adalah yang bekerja seperti estrogen, seperti diethylstilbestrol, digitalis, dan juga kosmetik yang mengandung estrogen. Tipe kedua adalah obat-obat yangmeningkatkan pembentukan estrogen endogen, seperti gonadotropin.Tipe ketiga adalah obat yang menghambat sintesis dan kerja testosteron, sepertiketokonazole,metronidazole, dan cimetidine. Tipe terakhir adalah obat yang tidak diketahui mekanismenya seperti captopril, antidepresan trisiklik, diazepam danheroin. Pathogenesis

Jaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita secrahistologi sama saat lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai pada saat puberitas. Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringanmesenkim sekitar terjadi saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikutiinvolusi dan atrofi duktus. Sebaliknya, duktus payudara dan jaringan periduktal padawanita terus membesar dan membentuk terminal acini, yang memerlukan estrogen dan progesteron Karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek androgen, ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antar hormone tersebut. Masa transisi dari prepuber ke post puber diikuti oleh peningkatan 30kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat hormon estrogen. Ketidakseimbanganrelatif antara level estrogen dan androgen menghasilkan ginekomastia. Perubahan rasioestrogen dan androgen ditemukan pada pasien ginekomastia yang berhubungan denganobat-obatan, neoplasma adrenal dan testis, sindrom Klinefelter, tirotoksikosis, sirosis,hipogonadisme, malnutrisi, dan penuaan. Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara, yang dapatmeningkatkan proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat darikonversi testosteron dan adrenal estrone. Mekanisme dasar ginekomastia adalah penurunan produksi androgen, peningkatan produksi estrogen dan peningkatanavailabilitas prekursor estrogen untuk konversi estradiol. . Peningkatan konsentrasi estrogen serum Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari5 persen estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen estrondiproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama dariestradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen yangdisekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron. Tempatekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose, hati, danotot. Derajat intervensi substasial antara estron dan estradiol terjadi melalui reduktaseenzim 17-kortikosteroid, yang juga mengkatalis konversi andostenedion ke testosteron. Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukan pada beberapa keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis mensintesisdan menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor estrogen yangmeningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-germ testis

terdiridari jaringan tropoblastik, beberapa kanker nontropoblastik, dan pada pasien obesitas, penyakit hati, hipertiodisme, feminisasi testicular, atau pada sindrom Klinefelter, priayang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga ditemukan ditemukan pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh. Peningkatan idiopatik pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan aromatase janin yangmengakibatkan produksi estrogen perifer yang masif. Meskipun globulin pengikat hormone seksual sama-sam mengikat estrogen danandrogen, afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada estrogen.Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol, yang dapat memecahikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada endrogen padakonsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen bebas dapatmeningkat antara lain metabolism estrogen yang menurun, sebuah mekanisme yangmenyebabkan ginekomastia pada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak sepenuhnya benar karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien sirosis. Konsumsiestrogen baik sengaja maupun sebagai obat, juga dapat memicu peningkatan darikonsentrasi estrogen total dan bebas dan menimbulkan ginekomastia pada beberapa pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen pada jaringan payudara dapat terjadi padakonsumsi obat yang memiliki struktur yang sama dengan esterogen seperti digoksin. . Penurunan konsentrasi androgen serum Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan levelestrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi androgen.Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat dari proses penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien dengankekurangan enzim testikuler, atau pada konsumsi obat seperti spironolakton danketokonazol yang menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi jugaditemukan pada keadaan hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis yangdiinduksi estrogen, yang menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone, maupun pada inhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17 di testis yang diiduksi estrogen yangdibutuhkan pada biosintesis testosterone. Efek yang sama terlihat pada stimulasi LH pada sel interstisial testis yang terjadi pada hipogonadisme primer, gonadotropinkorionik yang dihasilkan oleh tumor germ-sel testikuler dan ekstragonad dan pada beberapa neoplasma nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen, hati, atauginjal. Level gonadotropin serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase selinterstisial dan peningkatan sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17. Level testosterone serum juga dapat turun sebagai

akibat peningkatan aromatase testosterone ke estradiol pada beberapa kondisi berhubungandengan ginekomastia atau peningkatan klirens dari sirkulasi melalui aktivitas reduktasecincin reduktase-A testosterone hepatic sebagai akibat konsumsi alcohol. Karenaandrogen terikat erat dengan globulin pengikatan hormon seks, maka kondisi-kondisiyang meningkatkan level dari protein ini dapat mengakibatkan konsentrasi androgen bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut juga menurunkan produksi androgen. . Masalah reseptor androgen Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen, yang ada pada pasiendengan sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial, atau pelepasan androgendari reseptor androgen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone asetat,flutamide, atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada jaringan payudara . Hipersensitivitas pada jaringan payudara Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas yangmeningkat pada estrogen. Meskipun, peningkatan aktivitas aromatase ditemukan pada pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan payudaramerupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi padaneonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa jaringanglanduler payudara lebih sensitif terhadap stimulasi estrogen pada beberapa priadibandingkan pria lainnya. Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis . Padawanita hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Keduahormon tersebut masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen jugadiproduksi di testis dan sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium.Ginekomastia terjadi karena ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli jaringan payudara) dan androgen (yang menghambat stimulus). DIAGNOSIS Langkah pertama dalam evaluasi klinik adalah menetapkan bahwa benjolanini adalah ginekomastia. Keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ginekomastiaadalah pembesaran jaringan lemak subareolar payudara tanpa proliferasi kelenjar (psuedoginekomastia). Pasien dengan pseudoginekomastia memiliki badan obesitas menyeluruh dantidak

mengeluhkan nyeri. Dan sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan payudara. Pemeriksaan yang baik dengan meletakkan tangan pasien dibelakangkepala sambil pasien baring. Pemeriksa meletakkan ibu jari pada sisi yang satu dan jari kedua diletakkan pada sisi lain lalu memeriksa dengan seksama. Pada pasienginekomastia akan didapatkan benjolan yang kenyal dan berbatas tegas dan berada ditengah dan puting susu serta mudah dipalpasi. Sedangkan pada pseudoginekomastiatidak ada hambatan saat kedua jari dipertemukan. Biasanya ginekomastia terjadi asimetrik. Ginekomastia unilateral biasanyamenandakan adanya pertumbuhan ginekomastia bilateral. Meskipun kelainan sepertineurofibroma, limpangioma, hematoma, lipoma, dan kistra dermoid dapatmengakibatkan pembesaran unilateral, namun yang paling harus dibedakan ialahdengan karsinoma payudara yang terjadi pada pria kurang dari 1%. Kanker payudara pada pria biasanya massanya unilateral, keras, terfiksasi pada jaringan dibawahnya,adanya dimpling, retraksi atau crusting puting susu, keluarnya cairan dari puting susu,atau adanya limfadenopati aksilla. Setelah diagnosis ginekomastia dapat dibuat, beberapa etiologi lain dapatdiketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan rasa sakit pada payudara. Riwayat penggunaan obat-obatan dan juga riwayat kelainan hati danginjal menjadi hal penting dalam menetapkan etiologi. Riwayat penurunan berat badan, takikardi, gemetar, diaporesis, dan hiperdefekasi dapat membantu ke arahhipertirod. Pada pemeriksaan fisis dilakukan palpasi pada payudara untuk membedakandengan pembesaran akibat jaringan lemak. Pemeriksaan palpasi pada testis juga perludilakukan untuk menilai apakah ada rasa sakit atau tidak. Gejala-gejala danhipogonadisme juga perlu di periksa, seperti penurunan libido, impotensi, penurunankekuatan, dan juga atrofi testis. Pemeriksaan yang teliti terutama untuk massa di abdomen,dapat membantu dalam menemulcan kanker adrenocortical. Mammografi atau FNA sangat membantu dalam membedakan kanker atauginekomastia, meskipun biopsy bedah harus dilakukan jika kedua prosedur sebelumnyatidak menunjukkan adanya proses keganasan.. Pada pasien dengan kemungkinanneoplasma testikular dapat dilakukan USG testis. Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan kadar serumhormonhormon tertentu untuk dapat menentukan etiologi, seperti pemeriksaangonadotropin korionik serum (hCG), testosterone, estradiol dan LH. Algoritma pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada gambar berikut.

Penatalaksanaan Penanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya. Secara umum tidak ada pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah untuk mengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia meliputi tigahal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi. . Observasi Observasi dilakukan pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan yang bias menyebabkan ginekomastia. Penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan dan pasiendievaluasi setelah 1 bulan. Jika ginekomastia terjadi akibat obat-obatan, maka penghentiankonsumsi obat-obatan tersebut akan menyebabkan berkurangnya rasa sakit pada payudara.Penggantian obat yang menyebabkan ginekomastia dengan obat lainnya dapat dilakukan. Sebagai contoh, ketika hendak memberikan obat calcium channel blocker pada orangtua, penggunaan nifedipine lebih berpotensi timbulnya ginekomastia, dibandingkan dengan verapamil dan juga diltiazem. Keadaan yang sama juga terjadi pada penggunaan histamin reseptor atau parietal cell proton-pump. Penggunaan obatcimetidine lebih memiliki resiko dibandingkan ranitide dan juga omeprazole. Observasi juga dapat dilakukan pada keadaan fisiologis, termasuk pasien usia puberitasdan memiliki pemeriksaan fisik dan testis yang normal. Pasien tersebut dievaluasi selam6 bulan . Medikamentosa Identifikasi kelainan penyebab ginekomastia dapat membantu pembesaran payudara. Obat-obat yang dapat digunakan sebagai berikut:

meringankan

a) clomiphene (anti estrogen) dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg setiap hariselama 6 bulan. Efek samping obat ini dapat mengakibatkan gangguan penglihatan, muntah dan bintik merah. b) Tamoxifen (antagonis estrogen) dapat diberikan dengan dosis 10-20 mg dua kalisehari selama 3 bulan. Efek samping obat ini dapat mengganggu epigastrium danmual. c) Danazol, obat testosteron sintetik, yang menghambat sekresi LH dan FSH danmenurunkan sintesis estrogen di testis. Dierikan dengan dosis 200 mg dua kalisehari.

Efek samping obat ini adalah akne, penambahan berat badan, retensi cairan,mual, dan hasil fungsi hati yang abnoprmal. d) Testolactone (inhitor aromatisasai), diberikan 450 mg sehari selama 6 bulan. Efek samping obat ini adalah mual, muntah, udem . Operatif Pengobatan dengan bedah bertujuan mengembalikan bentuk normal payudaradan memperbaiki kalainan payudara, puting dan areola. Pengobatan operatif dilakukan jika respon obat-obatan tidak mencukupi. Pembedahan yang bersifatkuratif dapat dilakukan pada tumor yang menyerang penghasil estrogen atau hCG. Ada 2 jenis operasi yang dapat dilakaukan yaitu (subcutaneousmastectomy) dan Liposuctio-assisted mastectomy. Surgical resection

Surgical Resection (Subkutaneus Mastektomi)Ada beberapa jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yangsering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. InsisiWebster dibuat sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang irisan yang bervariasi tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalahinsisi tranversal yang melewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yangterbatas. Triple-V incision memiliki bukaan yang paling besar namun jarangdigunakan saat sekarang. Sebelum operasi, dokter bedah harus menetukan garis insisidan memperkirakan kedalaman jaringan lemak dan jaringan payudara yang akandikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan juga teknik yang digunakan jikaginekomastia bersifat masif. Gambar 6. (a) Webster incision, (b) Webster incision yang diperlebar kearah medial danlateral, (c) Transverse incision, (d) Triple-V incision, (e) Teknik yang paling sering digunakanuntuk reseksi kulit dan transposisi putting susu (Letterman Technique), (f) Teknik yang digunakan pada ginekomastia massif Liposuctio-assisted mastectomyLiposuctio-assisted mastectomy merupakan salah satu jenis operasi untuk pseudognikomastia. Insisi dibuat sekitar 1 cm diatas areola., lalu jaringan kelenjar dan parenkim disedot keluar. Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1980an. Sekarangdigunakan ultrasonic liposuction yang meningkatkan hasil koreksi payudara. Komplikasi pascaoperasi ini lebih kecil dibandingkan dengan operasi open mastektomi Gambar 7. Sebelum dan setelah operasi Liposuctio-assisted mastectomy

PROGNOSIS Prognosis dari ginekomastia baik untuk semua etiologi. Suatu studimenunjukkan 90% pasien ginekomastia fisiologis membaik dalam 2 tahun. pasienginekomastia akibat keadaan patologik dapat membaik dengan terapi obat dan pembedahan.