UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CURSO DE MEDICINA DE REHABILITACIN REHABILITACIN

CARDIACA
INTEGRANTES:
Alcalde Rodriguez, Edwar Escobar Caipo, Laura Holguin Armas, Claudia Lozada Torres, Guisselle Lujan Less, Karen Moreno Ortega, Laura Peralta Olortegui, Hugo Quevedo Reyes, Christine Reyes Carranza, Cristian Reyna Villanueva, Cristian Robles Tejada, Julio Rodriguez Rodriguez, Cesar Salas Valdiviezo , Giulianna Snchez Silva, Emerson Vsquez Lopez, Fiorrella

ASESOR:

Dra. Rosa Santos Ari

TRUJILLO- PERU 2009

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INTRODUCCIN: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental. En los Estados Unidos de Amrica es responsable de casi el 50% de todas las muertes. Alrededor de 1.5 millones de personas, tienen un infarto de miocardio (IAM) cada ao y de ellos casi 500.000 son fatales. Los que sobreviven se enfrentan a un futuro incierto, porque tienen el riesgo de muerte de 2 a 9 veces ms alto que la poblacin general. Durante el primer ao fallecern despus de un IAM, el 27% de los hombres y el 44% de las mujeres. Adems viven actualmente, cerca de 11 millones de pacientes, con angina de pecho o IAM. Los pacientes que sobreviven a un evento isqumico agudo tienen mayor riesgo de padecer otro evento en el corto plazo, y en ellos se deben aplicar estrictas medidas de prevencin secundaria. Los procedimientos de revascularizacin como cateterismo o ciruga se aplican en proporcin cada vez mayor a pacientes que han padecido o no un evento cardiovascular. Este panorama brinda miles de candidatos a beneficiarse con programas de Rehabilitacin Cardaca (RC), pero la realidad muestra que los pacientes que participan de programas de RC es un pequeo porcentaje (1,2). Los programas de RC se desarrollaron en la dcada del 50 en respuesta a la gran incidencia de enfermedad cardiovascular. Hasta ese momento el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) inclua perodos de reposo en cama de hasta dos meses. Hoy, gracias a los modernos conceptos de RC los pacientes con IAM, o los sometidos a procedimientos de revascularizacin requieren pocos das de internacin y/o de reposo (3,4 ,5.6 ,7). En la actualidad, estos programas ampliaron su indicacin incorporando pacientes con otras cardiopatas y tambin individuos con mltiples factores de riesgo sin evidencia clnica de enfermedad coronaria, como herramienta de prevencin primaria. El objetivo principal es rehabilitar los pacientes cardiacos, para que puedan retornar a una vida activa, productiva y satisfactoria, disminuyendo el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares (8,9). Esto se consigue estimulando un estilo de vida ms saludable, optimizando la terapia medicamentosa e integrando el paciente armnicamente a su ambiente familiar y sociolaboral. Si bien la actividad fsica es considerada la herramienta fundamental de los programas de RC, es importante controlar los factores de riesgo mayor, dislipidemia, hipertensin arterial y tabaquismo, as como el peso corporal y el estrs. Para conseguir estos fines, el equipo de RC debe constituirse con Mdicos Especialistas en RC, Profesores de Educacin Fsica, Fisioterapeutas, Nutricionistas y Psiclogos. La complejidad depender del centro de RC y de la cantidad de pacientes incorporados al programa (10, 11 y 12). Segn el panel de RC del Servicio de Salud de EEUU, puede definirse: La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento fsico, educacin y consejos con relacin a la reduccin del riesgo y cambios en el estilo de vida, y uso de tcnicas de modificacin de la
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conducta. La RC debe ser integrada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardacos. Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiolgico y psicosocial del paciente. OBJETIVOS Dentro de estos objetivos fisiolgicos se encuentran: Mejora de la capacidad fsica, Creacin de hbitos de ejercicio, Modificacin de factores de riesgo con mejora de nivel lipdico y lipoproteico, Control Peso corporal, Control Glucemia, Control Presin sangunea Control del tabaquismo. Son metas adicionales: mejora de la pensin miocrdica, de la funcin ventricular y reduccin de la progresin de la aterosclerosis responsable de la enfermedad isqumica. Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran: reduccin del estrs, de la ansiedad y de la depresin. Es tambin una meta importante de la RC la independencia. PROGRAMA MULTIFACTORIAL Este programa multifactorial consiste en lo siguiente: a) Programa fsico: Consiste en un protocolo de entrenamiento fsico y en el control del mismo mediante pruebas de esfuerzo (PE), ya sean convencionales o con determinacin real de la CF (consumo de oxgeno). b) Programa psicolgico: Consiste en una serie de medidas tendentes a garantizar un adecuado equilibrio psquico de los pacientes. En el mismo se incluyen una serie de test psicolgicos y protocolos de terapia de grupo y de autorrelajacin. c) Programa educativo: Consiste en una serie de clases-coloquio, con la finalidad de que los pacientes estn enterados realmente tanto del programa de RC como de su enfermedad. Se suelen incluir clases sobre factores de riesgo, diettica y hbitos cardiosaludables, y finalidad de la RC. d) Programa de prevencin secundaria: El programa educativo tiene ya esta finalidad. Aparte del mismo, mediante analtica y revisiones peridicas, se controlan los factores de riesgo a nivel individual y, en los pacientes de alto riesgo, es conveniente el consejo personalizado. e) Programa social: Consiste en una serie de medidas sociales necesarias para que el paciente vuelva a hacer su vida social tan normal como sea posible, con la finalidad de cumplir en su totalidad las recomendaciones del informe n 270 de la OMS. Como veremos, este programa es de la mayor importancia desde el punto de vista de la vuelta al trabajo de los pacientes y, por tanto, desde el punto de vista de la Cardiologa Laboral.
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f) Programa de terapia ocupacional o de PE reales: Consiste en una serie de medidas que simulan las situaciones reales de la vida del paciente. Poniendo algunos ejemplo: Si se trata de un viajante que lleva frecuentemente una maleta de 20 Kg., se le hace caminar e incluso subir escaleras en el centro donde se rehabilita con una maleta con ese peso, e incluso subir la maleta a una red o estantera que simula el portaequipajes del tren, al tiempo que se controla el ECG del paciente mediante telemetra. Si se trata de un pintor, se le hace embrochar una pared, siendo tambin controlado por telemetra. Si se trata de una limpiadora, se le hace, por ejemplo, limpiar y fregar el suelo, ponindose incluso de rodillas, tambin con control telemtrico del ECG. Y as sucesivamente con todo tipo de situaciones. Como vemos, esto puede tener una gran importancia desde el punto de vista de la incapacidad laboral de los pacientes.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA REHABILITACIN CARDIACA. Cualquier paciente cardipata se podra beneficiar del programa de rehabilitacin cardaca, porque incluso aquellos que no puedan realizar ejercicios fsicos, al ser un programa multifactorial en el que se imparten charlas de prevencin secundaria que cubren aspectos de tipo psicolgico, dieta y conocimiento de su enfermedad para poder adaptarse mejor a la misma. Pero en este apartado nos vamos a referir sobre todo a las indicaciones y contraindicaciones para realizar la vertiente fsica de la rehabilitacin cardaca. Es evidente que el ejercicio fsico adecuado a cada patologa y supervisado, produce un evidente aumento de la capacidad de esfuerzo, lo que implica una mejora de su calidad de vida. Actualmente se indica la rehabilitacin cardaca a personas: -Tras angioplastia o implantacin de Stents coronarios por angina de pecho. -Postoperados de ciruga cardiaca, valvular, coronaria, congnita -Postinfarto de miocardio -Pacientes con insuficiencia cardiaca. -Pacientes con angina de pecho estable. -Pacientes sin enfermedad conocida, con tres o ms factores de riesgo cardiovascular o con historia familiar de coronariopata precoz. -Pacientes mayores que quieren empezar a realizar ejercicio fsico En el infarto de miocardio se ha demostrado una disminucin de la mortalidad de hasta el 25% a los tres aos en un meta anlisis que se realiz en los aos 90. En los pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica, sea percutnea o quirrgica, los resultados han sido muy positivos, y es prctica habitual en los pases de nuestro entorno socioeconmico, la recomendacin a estos paciente de rehabilitacin cardaca para lograr una pronta reintegracin social y laboral. En el estudio EUROASPIRE II auspiciado por la Sociedad Europea de Cardiologa, se prescribe rehabilitacin al 65% de los pacientes sometidos a revascularizacin quirrgica y a casi el 35% de los sometidos a revascularizacin percutnea. Lo que se pretende no es slo la reintegracin laboral del
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paciente, sino un cambio de sus hbitos de vida y reconocimiento de los factores de riesgo para que con un mejor control, mejore el pronstico de su vida a corto, medio y largo plazo. Los pacientes con insuficiencia cardaca, que suele tener una limitacin importante para el ejercicio fsico, a travs del reacondicionamiento que le produce la rehabilitacin, mejoran su capacidad de esfuerzo y se inducen cambios en la fisiologa cardiovascular individual, mejoran su calidad de vida, disminuyen las hospitalizaciones y tambin la mortalidad. Algunos pacientes que estaban en lista de espera de trasplante cardaco, han logrado salir de ellas debido a la mejora conseguida tras un ao de entrenamiento fsico individualizado para las condiciones de cada paciente. Dependiendo del tipo de patologa se debe realizar un protocolo diferente de rehabilitacin que de forma prctica diferenciara a los pacientes con: -Cardiopata isqumica en pacientes de riesgo medio-alto. -Cardiopata isqumica en pacientes de bajo riesgo. -Cardiopata valvular operada. -Cardiopata congnita operada -Insuficiencia cardiaca. -Trasplante cardiaco. -Artropata de miembros inferiores. Respecto a las CONTRAINDICACIONES de la rehabilitacin cardiaca, se consideran absolutas y relativas. -Absolutas: Insuficiencia cardiaca no controlada. Infarto agudo de miocardio al menos durante los primeros das. Angina inestable. Aneurisma disecarte de aorta. Taquicardia ventricular u otras arritmias ventriculares peligrosas no controladas (actividad ventricular multifocal). Estenosis artica severa. Embolismo sistmico o pulmonar reciente. Tromboflebitis activa o reciente. Enfermedades infecciosas agudas. Hipertensin arterial no controlada. -Relativas: Arritmias o taquicardias supraventriculares no controladas. Actividad ectpica ventricular repetida o frecuente. Hipertensin moderada sistmica o pulmonar no tratada. Aneurisma ventricular Estenosis artica moderada. Diabetes no controlada, tirotoxicosis, mixedema, insuficiencia heptica o renal y otras insuficiencias metablicas. Cardiomegalia.

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Trastornos de la conduccin como: Bloqueo AV completo. Bloqueo de rama izda. Sndrome de Wolf- Parkinson- White. Marcapasos de frecuencia fija. Arritmias ventriculares controladas. Anemia severa. Trastornos psiconeurticos. Trastornos neuromusculares, musculoesquelticos y artrticos que pueden limitar la actividad. EQUIPO HUMANO Y MATERIAL De todo lo anterior se deduce que el trabajo en la Unidad de RC, dada su multifactorialidad, debe ser llevado a cabo por diversos profesionales que deben trabajar en equipo. Mnimamente debe haber un cardilogo entrenado en RC, un psiclogo, un fisioterapeuta que es el responsable de los ejercicios fsicos que realizan los pacientes, un diplomado en enfermera entrenado en reanimacin cardiopulmonar y un asistente social. Es conveniente que haya adems un mdico rehabilitador, un terapeuta ocupacional y enfermera con experiencia cardiolgica, para ayuda en la pruebas (ergometra) y en las charlas a los pacientes. No vamos a desarrollar aqu en profundidad el programa de RC en su totalidad ni, por tanto, a determinar en profundidad el papel de cada uno de los componentes del equipo de la Unidad de RC, pero s debe saberse que el programa social anteriormente mencionado se suele llevar a cabo por el asistente social, parte de cuyo papel consiste en poner en contacto la empresa empleadora, el lugar de trabajo y el mdico de empresa, con el equipo de la Unidad, con la finalidad de determinar si el paciente est en condiciones de volver al mismo puesto o si puede ir a otro puesto en la misma empresa, o determinar, si no es posible lo anterior, una posible invalidez. Como puede apreciarse, esto tiene una gran importancia en Cardiologa Laboral. Teniendo as que durante la fase II recibe al paciente el primer da y le ensea las dependencias, le explica las pautas del programa, se le ensea la toma correcta del pulso para que el paciente se controle la frecuencia durante el ejercicio, recoge una serie de datos bsicos del paciente en un primer documento, destacndose la profesin, nmero de horas que dedica a la misma, los hbitos y costumbres sobre todo alimenticios, tabaquismo, hipertensin, hipercolesterolemia. Durante dos meses se hacen frecuentes controles de enfermera que se llevan a cabo en los entrenamientos y que de forma resumida son: 1- Interrogatorio individual al comienzo del ejercicio por si hubiese modificaciones que pudieran dar lugar a la suspensin de los mismos. 2- Toma de presin arterial al comienzo y al finalizar la sesin si se considera necesario. 3- Control de la frecuencia cardiaca por el propio paciente, antes, durante y despus del ejercicio. 4- Registro de un ECG completo cuando lo precise el paciente.
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5- Control de peso semanal. 6- Registro de los trazados electrocardiogrficos por sistema telemtrico que presenten alteraciones durante el ejercicio en bicicleta. 7- Control de signos y sntomas de intolerancia al ejercicio. Todos estos controles se recogen en unas grficas donde viene reseada la ergometra con la frecuencia de entrenamiento. La identificacin del paciente se facilita mediante una foto que se aade a sus grficas de ejercicio donde se registran las posibles arritmias, la tensin basal, peso y distintas frecuencia cardaca. Al finalizar la tabla de ejercicios el paciente se ejercita en la bicicleta, con monitorizacin por telemetra las dos primeras semanas, despus slo se monitorizan los que presenten alguna arritmia, alteraciones del segmento ST, antecedente de parada cardaca o fibrilacin ventricular. El ejercicio se desarrolla bajo la direccin del fisioterapeuta y con la presencia de la enfermera y acompaados del mdico. Por otra parte, se requiere un gimnasio adecuado, donde debe disponerse de un electrocardigrafo y carro de parada con material para reanimacin cardiopulmonar y la medicacin adecuada. No es necesario que la RC se haga en hospitales, salvo en los pacientes de alto riesgo, que deben ser rehabilitados en un hospital que disponga de Unidad Coronaria. Teniendo que el gimnasio: Se divide en tres reas: 1- rea de realizacin de los ejercicios teraputicos: Cuenta con Bicicletas, Ergmetro, poleas, halterios 1-2 kg, remo, espalderas, barra para ejercicios abdominales, pizarra, peso, tensimetro y fonendoscopio. 2- Central de monitorizacin: Cuatro-seis monitores con sistema de telemetra. Mesa con tiles para monitorizacin, electrodos, pilas. Algodn, alcohol, rasuradores y pasta conductora. Electrocardigrafo. Carro de Parada que contiene a) toma para oxgeno y aspirador con sus correspondientes caudalmetro y frasco aspirador; b) Lmpara; c) reloj; d) desfibrilador con registro incorporado; e) cuatro bandejas con distinto material, en la bandeja superior, Amb, mascarilla de oxgeno, cable para monitor, electrodos, laringoscopio, pinzas de Maggi, tubos endotraqueales, venda, esparadrapo, lubricantes,, depresor, guedell, jeringas, agujas, compresor, catteres de distintos tamaos para va corta, medicamentos (lidocana 5%, Atropina, cloruro clcico, Adrenalina, bicarbonato sdico). La primera bandeja: Medicamentos con aleudrina, Digoxina, dopamina, Agua bidestilada, bicarbonato sdico, Valium 10 y furosemida. Segunda bandeja: Jeringas, Agujas, bistur, tijeras, depresores, esparadrapo, compresores, sistema de sueros, tubos endotraqueales, y sondas de aspiracin. Tercera bandeja: Libro de instrucciones del carro, listado con todo el material que contiene y material elctrico propio del carro. Cuarta bandeja: Suero bicarbonatado 1/6 molar, glucosado al 5% y fisiolgicos. 3- Sala de exploracin: Camilla, archivos, mesa, y sillas. Pequea aula para las charlas.

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PROGRAMA DE REHABILITACIN CARDIACA A continuacin detallamos cada una de las etapas del programa, pero antes debemos saber cul es la intensidad adecuada para realizar los ejercicios (figura 1).

Escala de percepcin del esfuerzo

Escala de percepcin subjetiva del esfuerzo. Esta escala sirve al paciente para mantener la intensidad adecuada durante la realizacin del ejercicio. Para ello se ha de mantener en el color amarillo (sensacin de trabajo pero no de fatiga).

A. 1 Etapa Preoperatorio: Periodo de internacin del paciente (habitualmente de 6 a 14 das post IAM, o post ciruga de RM). La educacin y consejos se inician inmediatamente. Los ejercicios fsicos se realizan con movimientos amplios de los miembros, ejercicios en la cama, sentarse y levantarse de forma intermitente y caminatas. La intensidad de la actividad fsica es determinada previamente por el mdico responsable. El propsito de esta fase es reducir los efectos perjudiciales del desacondicionamiento fsico, que normalmente acompaa al reposo prolongado en la cama. Objetivos Disminuir las complicaciones respiratorias durante y despus de la operacin. Familiarizar al paciente con los ejercicios para que los sepa realizar despus de la operacin. Mejorar la condicin fsica. Ejercicios Aspectos a tener en cuenta: Los ejercicios se realizan tumbados boca arriba en la cama con el cabecero elevado 30-45. Todos los ejercicios se realizan tomando aire lenta y profundamente por la nariz a la vez que se hincha el abdomen, y expulsando el aire por la boca con los labios fruncidos (como si se quisiese hinchar un globo). En cada serie, cada ejercicio debe de repetirse 10 veces. Se aconseja descansar 2 horas entre cada serie Se deben de realizar al menos 2 series por la maana y 2 series por la tarde. Con el espirmetro incentivador (figura 2) se deben realizar 30 repeticiones del ejercicio n3 cada hora. Para evitar mareos se realizarn en tandas de 4, descansando 5-10 minutos entre cada tanda.
Espirmetro incentivador

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Respiracin diafragmtica: consiste en colocar las manos sobre la barriga y tomar aire por la nariz a la vez que se hincha el abdomen, para a continuacin expulsar el aire por la boca con los labios fruncidos al mismo tiempo que se mete el abdomen .

Se realiza el mismo ejercicio que en el apartado anterior, pero se colocan las manos encima de las ltimas costillas. A medida que se toma el aire, hay que notar como las costillas empujan las manos.

Ejercicio con el incentivador: tomar aire intentando subir las bolitas de forma muy lenta. Suspiro: tomar aire en tres tiempos y luego expulsarlo de golpe con la boca abierta.

Tos: cruzar los brazos abrazando el trax (para saber cmo proteger la herida de la operacin), tomar aire por la nariz y luego toser.

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Al mismo tiempo que se elevan los brazos se toma aire; al expulsarlo se bajan los brazos.

Tomar aire y estirar los pies; expulsar el aire y doblarlos hacia arriba.

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Tomar aire y al expulsarlo se lleva la rodilla al pecho; tomar aire y estirar la pierna.

Tomar aire y al expulsarlo elevar la pierna con la rodilla estirada; tomar aire y bajar la pierna.

Con las piernas estiradas y los pies juntos, separar las puntas de los pies tomando aire, y volver a juntarlas expulsando el aire.

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Marcha: Caminar lo posible durante el transcurso del da, notando sensacin de trabajo pero no sensacin de fatiga (semforo amarillo). Transferencias (cambios de posicin) o Acostado- sentado (ejemplo: transferencia hacia la derecha) 1. Doblar las piernas. 2. Colocar la mano izquierda en el borde derecho de la cama. 3. Girar el cuerpo ayudndose de la mano izquierda para llegar a la posicin de decbito lateral (tumbado sobre un costado). 4. Desde esta posicin, estirar las piernas fuera de la cama y hacer fuerza con los brazos para pasar a la posicin de sedestacin (sentado). o Sentado - acostado (ejemplo: transferencia desde el borde derecho de la cama) 1. Flexionar el codo derecho hasta que el antebrazo quede apoyado sobre la cama. Al mismo tiempo subir las piernas a la cama. 2. Colocar la mano izquierda en el borde derecho de la cama. 3. Ayudndose de la mano izquierda pasar a la posicin de decbito supino (tumbado boca arriba). Nota: en los dos casos anteriores, colocar la mano libre (en los dos ejemplos anteriores sera la mano izquierda) presionando en la parte superior del abdomen, en el momento de pasar de decbito lateral a sedestacin y viceversa. Esto servir para que despus de la ciruga el paciente pueda sujetar sus drenajes y evitar la aparicin de dolor. o Sentado - de pie 1. Llevar los pies hacia atrs. 2. Inclinarse hacia delante con el tronco recto. 3. Levantarse. o De pie - sentado 1. Colocar la parte posterior de las rodillas en contacto con la cama o la silla. 2. Doblar las rodillas y las caderas (tronco recto e inclinado hacia delante). 3. Sentarse (sin dejarse caer de golpe). Transferencias (cambios de posicin) con ayuda de un acompaante o Sentado - de pie 1. El acompaante se coloca de pie en frente del paciente (Fig. A). 2. Las rodillas del acompaante bloquean a las del paciente (Fig. B). 3. El paciente y el acompaante colocan ambos sus manos en la cintura del otro (Fig. B). 4. El paciente lleva los pies hacia atrs (Fig. B).

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5. El paciente inclina su tronco recto hacia delante (Fig. B).

6. El paciente se levanta al mismo tiempo que el acompaante estabiliza sus rodillas y tira de su cintura (Fig. C y Fig. D).

o De pie - sentado 1. El paciente coloca la parte posterior de las rodillas en contacto con la cama o la silla (Fig. E) 2. El acompaante se coloca de pie en frente del paciente (Fig. E)

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3. Las rodillas del acompaante bloquean a las del paciente (Fig. F). 4. El paciente y el acompaante colocan ambos sus manos en la cintura del otro (Fig. F).

5. El paciente flexiona las rodillas y las caderas (tronco recto e inclinado hacia delante). El acompaante evita que las rodillas y las caderas del paciente se flexionen de manera brusca con sus rodillas y sus manos, respectivamente (Fig. G y H).

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B. 2 etapa Postoperatorio Inmediato: Periodo de convalecencia (luego del alta y hasta 8- 12 semanas). La actividad fsica se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo y los resultados del test ergomtrico. El monitoreo electrocardiogrfico es beneficioso en pacientes con riesgo moderado o alto, pero no debe ser utilizado de rutina en todos los pacientes. Tambin en esta fase se realizan educacin y consejos relacionados al estilo de vida y apoyo psicolgico y vocacional cuando sea necesario. Objetivos Prevenir los efectos negativos del encamamiento y de la ciruga. Prevenir/ tratar las complicaciones respiratorias. Iniciar la actividad precoz. Ejercicios Aspectos a tener en cuenta: Durante la realizacin de los ejercicios, se debe tener sensacin de trabajo pero nunca de fatiga (semforo amarillo). Si hay sensacin de fatiga se debe descansar. A medida que el paciente evoluciona se irn aumentando el nmero de ejercicios a realizar, ya que es posible que en un primer momento el paciente no sea capaz de realizar el programa completo. Adems la progresin de los ejercicios ir aumentando en duracin y en nmero de repeticiones tambin en funcin de la evolucin. ESTANCIA EN UCI: Realizar los ejercicios del preoperatorio, asistiendo en aquellos en los que sea necesario. o Estancia en planta: 1. Continuar realizando los ejercicios del preoperatorio. 2. Sentarse en el silln durante al menos 30 minutos varias veces al da. 3. Ponerse de pie y empezar a caminar por la habitacin. 4. Sentado, otra persona pone una mano en la cabeza y otra en la parte superior de la espalda oponiendo una resistencia al movimiento. El paciente toma aire y luego lo expulsa a la vez que empuja contra las manos.

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5. El paciente sentado con las manos entrelazadas, toma aire y a medida que lo

expulsa hace fuerza hacia abajo mientras otra persona le opone resistencia. 6. Sentado se intenta mantener la posicin mientras otra persona realiza desequilibrios del tronco en todas las direcciones. 7. Caminar por el pasillo notando sensacin de trabajo pero no de fatiga. 8. De pie, subir y bajar un escaln con el mismo pie. 5 repeticiones alternando cada pie.

9. Sentadilla: de pie y de espaldas a la pared, tomar aire y al expulsarlo doblar las rodillas y retornar a la posicin inicial.

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10. De pie, apoyndose con las manos en la pared, llevar la pierna estirada hacia delante y hacia atrs. Despus llevarla hacia lateral. 11. De pie, separar los brazos del tronco hasta tocar con las palmas de la mano por encima de la cabeza.

12. De pie o sentado, realizar movimientos circulares con los hombros.

13. De pie, flexionar y extender el cuello; inclinar la cabeza hacia ambos lados; mirar hacia un lado y hacia otro.

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14. Salir a caminar por el pasillo aumentando progresivamente la distancia y el nmero de veces al da, notando sensacin de trabajo pero no de fatiga (semforo amarillo). C. 3 etapa Recomendaciones Al Alta: Programa supervisado de desarrollo y mantenimiento de 4 a 6 meses de duracin, de tipo predominantemente aerbico, en gimnasios de la comunidad o en centros de RC. Continuar realizando el programa de rehabilitacin cardaca, incluida la marcha.

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Marcha: Calentamiento: Realizar el programa de ejercicios explicado anteriormente, dedicndole al menos 20 minutos, para conseguir una adaptacin progresiva al esfuerzo. Marcha: Caminar siempre con sensacin de trabajo, pero no de fatiga. Inicialmente caminar periodos breves (de 10 15 minutos), durante varias veces al da. Posteriormente caminar periodos de mayor duracin. Vuelta a la calma: Disminuir la velocidad del paseo progresivamente, hasta que disminuya la sensacin de trabajo. A continuacin se realizar el ejercicio de respiracin diafragmtica y estiramientos de grandes grupos musculares. Los estiramientos se muestran a continuacin: o Musculatura lateral de tronco. o Musculatura lateral del cuello.

o Musculatura interescapular.

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o Musculatura de la pantorrilla: gemelos y sleo.

o Cudriceps.

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o Isquiotibiales

o Aductores.

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Aspectos a tener en cuenta: Para que el ejercicio sea eficaz, es importante que se note la sensacin de estiramiento muscular, pero nunca dolor. Se mantiene la posicin que se observa en el dibujo durante 60 segundos aproximadamente. Se deben estirar los grupos musculares de ambos lados del cuerpo. D. Programa De Marcha A Domicilio: Corresponde a la actividad fsica permanente y no supervisada del programa de RC (10). La actividad fsica en pacientes cardacos debe ser individualizada y la progresin debe ser lenta y gradual con relacin a la intensidad y duracin del ejercicio. La actividad fsica aerbica debe ser priorizada con una frecuencia de 2 a 3 das por semana con sesiones de 20 a 40 minutos, con nivel moderado y confortable para el paciente (12). Ejercicios de sobrecarga muscular, de intensidad leve a moderada pueden ser realizados para mejorar la potencia y la capacidad cardiovascular. Sin embargo, estos ejercicios deben ser prescritos adecuadamente y con una supervisin cuidadosa (20). Es importante desarrollar estrategias para incrementar el inters y motivacin a largo plazo, lo que ayuda a evitar deserciones precoces de programas de RC. Semana n Distancia diaria (metros) 1 1.000 2 2.000 3 3.000 4 4.000 5 5.000 6 6.000
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7 7.000 8 8.000 Recomendaciones Evitar realizar el programa las 3 horas siguientes a una comida principal. Descansar 30 minutos al finalizar el ejercicio. Durante los primeros quince das caminar por terreno llano. Si durante los ejercicios aparece dolor retroesternal, mareos, fatiga o sudoracin profusa: 1. Descansar. 2. Si desaparecen, continuar ms lentamente. Consultar con el mdico en caso de sntomas no habituales Intensidad del entrenamiento Intensidad idnea: si usted logre articular frases completas sin problemas durante la realizacin del ejercicio. Correspondiente con la banda amarilla en la escala de percepcin del esfuerzo. Intensidad alta: cuando al realizar el ejercicio no puede articular frases completas por sensacin de ahogo o agotamiento, entonces disminuiremos la intensidad del mismo. Equivalente a la banda roja en la escala de percepcin del esfuerzo. Intensidad baja: cuando al realizar el ejercicio podemos cantar sin problemas, entonces aumentaremos la intensidad del mismo. Correspondiente con la banda verde en la escala de percepcin del esfuerzo. Frecuencia del entrenamiento De tres a cinco das por semana. Duracin del entrenamiento Entre 30-45 minutos. Divididos en una fase de calentamiento con estiramientos (alrededor de 10 minutos), otra de ejecucin del programa y una tercera fase de vuelta a la calma para finalizar el ejercicio (alrededor de 10 minutos).

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EQUIVALENTE METABLICO El mantenimiento de un peso adecuado requiere que nuestro gasto energtico est en directa proporcin con el aporte diario de caloras. Por lo tanto, la forma ideal de confeccionar un rgimen alimenticio es establecer una relacin entre todas las actividades que un individuo realiza en el da, y las caloras que son necesarias para satisfacer esa demanda de energa (y que debern provenir en distintas proporciones de las protenas, grasas e hidratos de carbono). Para facilitar esta tarea, algunos especialistas cuantifican la intensidad de la actividad fsica con una unidad denominada MET (significa equivalente metablico). Un MET es igual al nmero de caloras que un cuerpo consume mientras est en reposo. A partir de ese estado, los METS se incrementan segn la intensidad de la accin. Por ejemplo, una actividad liviana representa alrededor de 3 METS, lo que significa que el cuerpo gasta 3 veces ms energa que si estuviera sin hacer nada. En el cuadro que presentamos a continuacin se detallan los METS de algunas actividades cotidianas, laborales y fsicas, que pueden servir de gua para determinar cul es nuestro gasto energtico aproximado durante el da.

Intensidad

Actividades en el hogar

Actividades laborales

Actividad fsica

Muy liviana Ducharse, afeitarse, Trabajar en el Caminar lento en (3 METS) vestirse y cocinar computador o estar un sitio plano parado (vendedores) Liviana (3 a 5 METS) Recoger la basura, ordenar juguetes, limpiar ventanas, pasar la aspiradora, barrer Realizar trabajos manuales en la casa o el auto (como arreglar un desperfecto) Caminar con marcha ligera, andar en bicicleta en sitio plano

Pesada (6 a 9 METS)

Subir escaleras a Realizar trabajos de Jugar ftbol, velocidad moderada, albailera (con tenis, esquiar, cargar bolsas instrumentos pesados) patinar, subir un cerro

Muy pesada Subir escaleras, o muy Cortar lea, cargar Jugar rugby, (superior a 9 rpido o con bolsas elementos de mucho squash, esquiar a METS) pesadas peso campo travieso

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ESTRATIFICACIN PARA RIESGO DE EVENTOS: (SEGN LA AACVPR) (5) Bajo riesgo 1. Sin disfuncin significativa del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin mayor a 50%). 2. Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio. 3. Infarto de miocardio no complicado; ciruga de revascularizacin miocrdica, angioplastia coronaria transluminal percutnea / Ausencia de falla cardaca congestiva o signos/sntomas que indiquen isquemia postevento. 4. Hemodinamia normal con el ejercicio o en el perodo de recuperacin. 5. Asintomtico, incluyendo ausencia de angor con el esfuerzo o en el perodo de recuperacin. 6. Capacidad funcional igual o mayor a 7 Mets (en prueba ergomtrica graduada realizada en cinta)*. 7. Ausencia de infradesnivel del segmento ST. Se considera de bajo riesgo si cada uno de los factores de riesgo de la categora est presente. Moderado riesgo 1. Disfuncin ventricular izquierda moderada (fraccin de eyeccin entre 40 y 49%). 2. Signos/sntomas, incluyendo angor a niveles moderados de ejercicio (5 - 6,9 Mets) o en el perodo de recuperacin. Se considera de riesgo moderado aquellos pacientes que no alcanzan la clasificacin de alto ni de bajo riesgo. Alto riesgo 1. Disminucin severa de la funcin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin menor a 40%). 2. Sobrevivientes de un paro cardaco o muerte sbita. 3. Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el ejercicio. 4. Infarto de miocardio o ciruga cardaca complicadas con shock carcinognico, falla cardaca congestiva y/o signos/sntomas de isquemia postprocedimiento. 5. Hemodinamia anormal con el ejercicio (especialmente curva plana de la presin arterial o descenso de la presin sistlica, o incompetencia cronotrpica con el incremento de la carga) 6. Capacidad funcional menor a 5 Mets+*. 7. Sntomas y/o signos incluyendo angor a bajo nivel de ejercicio (<5 Mets) o en el perodo de recuperacin. 8. Infradesnivel del segmento ST significativo (mayor a 2 mm).

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Se considera de alto riesgo con la presencia de alguno de los factores de riesgo incluidos en esta categora. * Nota: si no se dispone de la medida de la capacidad funcional, esta variable no se considera en el proceso de estratificacin del riesgo.

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BIBLIOGRAFA 1. Ades PA, Waldmann ML, McCann WJ, Weaver S0. Predictors of cardiac rehahilitation participation in older coronary patients. Arch Inter Med. 152: l033- l035, 1992. 2. Wenger NK Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac Rehabilitation. Clinical Prectice Guideline No.17. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute, AHCPR Publication N 96-0672, October 1995. 3. DeBusk RF, Houston N, Haskeil W, Fry F, Parker M. Exercise training soon after myocardial infarction. Am J Cardiol.44:1223-9, 1979. 4. Hung J, Gordon EP, Houston N, Haskell WL, Goris ML, DeBusk RF. Changes in rest and exercise myocardial perfusion and left ventricular function 3 to 26 weeks after clinicaily uncomplicated acute myocardial infarction: effects of exercise training. Am J Cardiol.54:943-50, 1984. 5. Rechnitzer PA, Cunningham DA, Andrew GM, Buck CW, Jones NL, Kavanagh T, Oldridge NB, Parker JO, Shephard RJ, Sutton JR, et al. Ontario Exercise- Heart Collaborative Study: relation of exercise to the recurrence rate of myocardial infarction in men. Am J Cardiol. 51:65-9, 1983. 6. Ben-Ari E, Rothbaum DA, Linnemeir TJ, Landin RJ, Steinmetz EF, Hillis SJ, Noble JR, Hallam CC, See MR, Shiner R. Benefits of a monitored rehabilitation program versus physician care after emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty: follow-up of risk factors and rate of restenosis. J Cardiopulm Rehabil.7:281-5, 1989. 7. Heath GW, Maloney PM, Fure CW. Group exercise versus home exercise in coronary artery bypass graft patients: effects on physical activity habits. J Cardiopulm Rehabil. 7:190-5, 1987. 8. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, Williams PT, Johnstone IM, Champagne ME, Krauss RM, et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease: The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation.89:975-90, 1994. 9. J. Hedback B, Perk J, Wodlin P. Long-term reduction of cardiac mortality after myocardial infarction; 10-year results of a comprehensive rehabilitation programme. Eur Heart J .14:831-5, 1993. 10. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics Books. 155 p., 1995 11. DeBusk RF, Houston Miller N, Superko HR, Dennis CA, Thomas RJ, Lew HT, Berger WE 3d, Heller RS, Rompf J, Gee D, et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. Ann Intern Med .120:721-9, 1994. 12. American Heart Association. Exercise standards: a statement for health professionals from the American Heart Association (special report). Circulation.82:2286-322, 1990. 13. S. Rodrguez. Programa de Rehabilitacin Cardica. Cap 14. Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
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REHABILITACIN CARDIACA

14. J. Sanagua, G. Acosta, R. Rasmussen. EJERCICIOS Y REHABILITACION CARDIACA. Cap 10. Instituto de Cardiologa de Corrientes, Argentina 15. De Velasco JA, Maureira JJ. Rehabilitacin del paciente cardaco. Barcelona: Doyma; 1993. 16. Fardy PS, Yanowitz FZ. Rehabilitacin cardaca, la forma fsica del adulto y las pruebas de esfuerzo. 3ed. Barcelona: Paidotribo; 2003. 17. Maroto Montero JM, De Pablo Zarzosa C, Artigao Ramrez R, Morales Durn MD. Rehabilitacin Cardaca. 1 ed. Barcelona: Olalla Ediciones; 1999. 18. Balady G, Pia I. Ejercicio e insuficiencia cardaca. Serie Monogrfica (American Heart Asociation). Barcelona: Medical Trends Barcelona; 2000. 19. Crespo Leiro MG, Almenar Bonet L, Alonso-Pulpn L, et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Espaoles de Trasplante Cardaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007; 7: 4B-54B. 20. Sparling P.B., Cantwell J.D., Dolan C.M., Niederman R.K.: Strength raining in a cardiac rehabilitation program: A six-month follow-up. Arch Phys Med Rehabil.71:148-152, 1990. 21. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. 2nd ed. Champaign, Illinois: Human Kineties; 1999

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