Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

PADA NY. D UMUR 26 TAHUN G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU 4 HARI


DI BPS SARTINAH, S.ST, GEJAYAN , YOGYAKARTA

I.

PENGKAJIAN
Tanggal : 21 Oktober 2013

Jam : 13.30 WIB

A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu

: Ny. F

Nama Suami : Tn. F

Umur

: 25 tahun

Umur

: 27 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sarjana

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

:-

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat

Alamat

: Jalan Merdeka 7

Yogyakarta
2. Keluhan Utama

Jalan

Merdeka

Yogyakarta

Ibu mengatakan, merasa kenceng-kenceng sejak tanggal 21 Februari 2013


pukul 01.00 WIB. Kenceng-kenceng dirasakan ibu mulai dari perut
bagian bawah mennjalar ke pinggang belakang. Gerakan janin masih
dirasakan.
3. Riwayat Kesehatan
a.

Riwayat Kesehatan ibu


Ibu mengatakan belum pernah/ tidak sedang menderita penyakit:
1) Sistem kardiovaskuler (jantung, stroke, hipertensi , dsb)
2) Sistem respirasi (asma, TBC)
3) Sistem gastrointestinal (gastritis, typoid)
4) Sistem syaraf (kejang, epilepsi)
5) Sistem urogenital (ISK, radang/ infeksi ginjal, batu ginjal)
6) Sistem endokrin (DM, gondok)
7) Sistem reproduksi (GO, sifilis, kondiloma)

b.

Riwayat Kesehatan Keluarga


1)

Penyakit Menurun
Ibu mengatakan bahwa dikeluarga ibu/ suami tidak ada yang
menderita penyakit yang bersifat menurun, seperti hipertensi,

jantung, DM, kelainan/ cacat bawaan, penyakit jiwa, kembar,


preeklamsi- eklamsi, dsb.
2)

Penyakit Menular
Ibu mengatakan bahwa dikeluarga ibu/ suami tidak ada yang
menderita penyakit yang bersifat menular, seperti:
a) TBC
b) Hepatitis
c) Varicella
d) Herpes
e) HIV, AIDS
f) PMS, dsb

4. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan menikah secara sah 1x, usia ibu 25 tahun dan suami 26
tahun.
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
1) Menarche

: 13 tahun

2) Siklus Haid

: 28 hari, teratur

3) Lamanya

: 6 hari

4) Volume

Hari 1-2 ganti pembalut 4x/hari, penuh,


Hari 3-4 ganti pembalut 3x/hari, 1/2 penuh,
Hari 5-6 ganti pembalut 3x/hari, bercak-bercak.
5) Sifat

: cair, tidak ada gumpalan, warna merah, berbau

khas.
6) Fluor Albus

: warna putih, jernih, berbau khas.

7) Dismenorrhea

: tidak pernah

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu


Ibu mengatakn ini kehamilannya yang pertama, belum pernah melahirkan
dan belum pernah keguguran. (G1P0A0)
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT

: 21 Mei 2012

HPL

: 28 Februari 2013

UK

: 39 minggu

8. Riwayat ANC
a. TM I 2x di BPS Sartinah Yogyakarta
Keluhan

: kadang pusing

Suplemen

: vitonal 1x1, caviplex 1x1, B6 3x1, Vit. C 3x1

Nasihat

: makan sedikit tapi sering

b. TM II 3x di BPS Sartinah Yogyakarta


Keluhan

: tidak ada

Suplemen

: vitonal 1x1, Vit. C 3x1

Nasihat

: Istirahat cukup

c. TM III 4x di BPS Sartinah Yogyakarta


Keluhan

: Tidak ada

Suplemen

: Vitonal 1x1, vit C 3x1

Nasehat

: Istirahat Cukup,makan makanan yang bergizi

9. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah mengikuti program KB. Rencana KB
setelah bersalin, ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi suntik
.
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 05.00 WIB dengan satu
bungkus roti
Ibu minum terakhir pukul 05.30 WIB dengan teh hangat satu gelas teh
manis.
b. Pola Eliminasi
Ibu BAB terakhir tanggal 20 Februari 2013 pukul 17.00 WIB
Ibu BAK terakhir tanggal 21 Februari 2013 pukul 04.00 WIB
c. Pola Istirahat
Menjelang persalinan : Ibu tidur siang 2 jam dan tidur malam 8
jam
d. Personal Hygiene
Ibu terakhir mandi dan gosok gigi pada tanggal 20 Februari 2013
pukul 17.00 WIB
e. Pola Aktifitas
Sejak merasakan kencang kencang ibu hanya duduk, tiduran dan
jalan-jalan.
f. Pola Seksual
Ibu mengatakan terakhir berhubungan seksual tanggal 15 Februari
2013
g. Data Psikososial

1) Ibu mengatakan bahwa ia cemas dan juga bahagia menanti


kelahiran bayi pertamanya.
2) Kehamilan dan kelahiran ini sangat diharapkan oleh suami, ibu,
dan keluarga.
3) Ibu, suami, dan keluarga berharap persalinannya lancar.
4) Pengambil keputusan utama adalah suami, namun dalam keadaan
darurat ibu bisa mengambil keputusan.
5) Hubungan ibu, suami, dan masyarakat baik.
h. Data Budaya dan Spiritual
1) Ibu menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya.
2) Ibu dan suami selalu berdoa agar persalinan lancar.
3) Tidak ada praktik keagamaan dan kebudayaan yang merugikan
kesehatan. Bapak akan mengadzani bayi setelah lahir.
i. Data Ekonomi
Penghsilan keluarga berasal dari suami. Ibu mengatakan penghasilan
perbulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari, sekitar Rp
4.000.000,00 s.d 5.000.000,00.
j. Data Pengetahuan
Ibu mengatakan bahwa ia belum mengetahui tentang:
1) Inisiasi menyusui dini
2) Teknik relaksasi mengurangi nyeri
3) Cara memandikan bayi
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum

: baik.

b. Kesadaran

: compos mentis

c. TTV

TD

: 120/80 mmHg

: 22x/menit

: 84x/menit

Suhu

: 36,50C

d. BB sebelum hamil

: 48 kg

e. BB sekarang

: 60 kg

f. Tinggi Badan

: 150 cm

g. IMT

: 21,3 (normal)

h. LILA

: 23 cm

2. Pemeriksaan fisik
a. Status Presence

1) Kepala:
Rambut

: bersih, hitam, tidak mudah rontok.

Mata

: bersih, simetris, konjungtiva merah muda, sklera

putih, penglihatan berfungsi dengan baik.


Hidung

: bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret,


penciuman berfungsi dengan baik.

Muka

: tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada cloasma


gravidarum.

Mulut & gigi: bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada ginggivitis/
epulis, tidak ada karies pada gigi.
Telinga

: bersih, simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda

infeksi, pendengaran berfungsi dengan baik.


2) Leher
Tidak ada tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, tiroid, tidak
ada bendungan vena jugularis.
3) Mammae dan Axilla :
Mammae : simetris, papila menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa abnormal.
Axilla

: tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada

benjolan.
4) Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massa abnormal.
5) Ekstremitas
Atas

: simetris, tidak ada oedema, kuku bersih, tidak ada

sianosis, fungsi gerak baik.


Bawah

: simetris, tidak ada oedema, kuku bersih, tidak ada

sianosis, fungsi gerak baik.


3. Pemeriksaan Obstetri
a. Inseksi
Muka : oedema tidak ada, cloasma gravidarum tidak ada
Mamae : membesar, hiperpigmentasi areola +, pembesaran kelenjar
montgomery +, puting menonjol.
Abdomen : striae gravidarum tidak ada, linea nigra +.
Genetalia : keluar lendir bercampur darah.
b. Palpasi
Mamae

: kolostrum sudah mulai keluar.

Abdomen

Leoplold I

: TFU pertengahan pusat px, teraba 1 bagian lunak,

kurang bulat, tidak melenting.


Leopold II

Kanan : teraba 1 bagian keras, panjang seperti papan.kecil dan ada


tahanan.
Kiri

: teraba 1 bagian kecil terputus- putus.

Leopold III

: teraba 1 bagian bulat, keras dan melenting.

Leopold IV

: Divergen kepala teraba 3/5 bagian atas simfisis.

Kontraksi

: 3x/10 menit, lama 40.

TFU Mc Donald: 32 cm
TBJ

: (32-12) x 155= 3100 gram

Kontraksi

: 3x/10/36,kuat, teratur.

c. Pemerikasaan dalam/ VT
Pemeriksaan dalam atas indikasi sudah memasuki persalinan atau
belum VT pada tanggal 21 Februari 2013 pukul 05.00 WIB oleh bidan
dengan hasil VUV tenang, portio lunak pembukaan 4 cm eff 25 % kult
ketuban masih utuh, presentasi belakang kepala, UUK kiri depan,
penurunan kepala HII + , tidak ada bagian lain yang menumbung,
moulage -, STLD +.
4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.
II.

INTERPRETASI DATA
A. DIAGNOSA KEBIDANAN
Ny. F usia 25 tahun, G1P0A0, umur kehamilan 39 minggu, janin tunggal,
hidup, intrauterine, puka, presentasi belakang kepala, dalam persalinan kala I
fase aktif fisiologis.
Data dasar :
1. Data Subyektif
a. Ibu mengatakan perut terasa kenceng- kenceng sejak tanggal 21
Februari 2013 pukul 01.00 WIB dan semakin kuat.
HPHT : 21 Mei 2012
HPL

: 28 Februari 2013

UK

: 39 minggu

2. Data Obyektif
a. Inspeksi

Abdomen

: tidak ada striae gravidarum, tidak ada linea nigra.

Genetalia

: keluar lendir tidak bercampur darah.

b. Palpasi
Leoplold I

: TFU pertengahan pusat px, teraba 1 bagian lunak,

kurang bulat, tidak melenting.


Leopold II

Kanan : teraba 1 bagian keras, panjang seperti papan.kecil dan ada


tahanan.
Kiri

: teraba 1 bagian kecil terputus- putus.

Leopold III

: teraba 1 bagian bulat, keras dan melenting.

Leopold IV

: Divergen kepala teraba 3/5 bagian atas simfisis.

Kontraksi

: 3x/10/36, kuat, teratur.

TFU Mc Donald: 32 cm
TBJ

: (32-12) x 155= 3100 gram

DJJ

: + (positif) frekuensi 144x/menit, kuat, teratur, PM

jumlah 1 terdengar dikanan bawah pusat perut ibu.


c. Auskultasi:
Terdengar DJJ, frekuensi 136 x/menit, punctum maximum di kiri
bawah pusat.
d. Pemerikasaan dalam/VT
Pemeriksaan dalam atas indikasi sudah memasuki persalinan atau
belum VT pada tanggal 21 Februari 2013 pukul 05.00 WIB oleh bidan
dengan hasil VUV tenang, portio lunak pembukaan 4 cm eff 25 % kult
ketuban masih utuh, presentasi belakang kepala, UUK kiri depan,
penurunan kepala HII + , tidak ada bagian lain yang menumbung,
moulage -, STLD +.
B. DIAGNOSA MASALAH
Tidak ada.
III.

MENGIDENTIFIKASI

DIAGNOSA

DAN

MASALAH

POTENSIAL

SERTA ANTISIPASINYA
Tidak ada
IV.

MENENTUKAN TINDAKAN SEGERA, ANTISIPASI, KONSULTASI,


DAN KOLABORASI
Tidak ada

V.

MENGEMBANGKAN

PERENCANAAN

ASUHAN

SECARA

KOMPREHENSIF
Tanggal:
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Berikan support mental pada ibu.
3. Ajarkan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dan memudahkan
penolong persalinan.
4. Berikan ibu minum.
5. Bimbing ibu untuk tetap rileks saat ada HIS.
6. Siapkan perlengkapan ibu dan bayi.
7. Atasi rasa panas dengan mengelap keringat dan mengipasi.
8. Masase punggung dan pinggang ibu untuk mengurangi rasa sakit.
9. Pantau DJJ, TTV, HIS dan pembukaan.
10. Menyiapkan alat/partus set, heacting set, dan obat-obatan.
VI.

IMPLEMENTASI RENCANA ASUHAN YANG KOMPREHENSIF DAN


AMAN
Tanggal: 28 Januari 2013
1. Memberi tahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah dalam
proses persalinan dan pembukaan 4 cm.
2. Memberikan support, mental dengan mempersilakan suami dan keluarga
untuk mendampingi selama proses persalinan.
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran, ibu
memilih posisi berbaring miring ke kiri.
4. Memberikan ibu minum untuk menambah energi, ibu minum botol
minuman ber-ion (pocari sweat).
5. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu dengan cara pada saat kontraksi
menganjurkan ibu untuk menarik nafas dalam lewat hidung dan
menghembuskan pelan-pelan lewat mulut.
6. Menyiapkan perlengkapan ibu (baju, kain/sarung, celana dalam, pembalut,
dan BH) dan baju bayi (baju, popok, gurita, topi, bedong, minyak telon,
bedak, kaos kaki, dan sarung tangan).
7. Membersihkan keringat ibu dengan kain kering dan menyediakan kipas
angin.
8. Memijat punggung ibu dan mengajarkan kepada keluarganya untuk
mengurangi rasa nyeri.

9. Memantau pembukaan, DJJ, TTV, dan HIS.


JAM

TTV
N
R

+/-

Frek

78

36

/10
3x

TD
05.00

110/

20

HIS
Lama
36

Kuat

Frek

DJJ
teratur

kuat

/mnt
144

teratur

K
k

4 cm

70
05.30
06.00
06.30
07.00
07.30
08.00
08.30
09.00

VT
STLD

78
78
80
80
80
80
81
82

20
20
21
21
21
22
22
22

37

+
+
+
+
+
+
+
+

3x
3x
4x
4x
4x
4x
5x
5x

36
36
44
44
48
48
50
50

Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat

144
144
143
143
143
145
145
145

Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur

Pres

eff

an
HI

Belk

25

I+

ep

HI

Belk

10

I+

ep

4cm

10cm

10. Mempersiapkan partus set, heacting set, dan obat obatan


Partus set : 2 klem tali pusat, koher, kasa steril, 1 gunting tali pusat, 1
gunting episiotomy, 2 pasang handscoon, 1 pengikat tali pusat, deelee, spuit
3cc, kateter.
Heacting set : nail holder, pinset, benang chromic, 1 pasang handscoon, 1
jarum heacting, 1 gunting benang, 1 duk lubang steril, lidokain, spuit dan
kassa.
Obat obatan : oksitosin, cairan infuse, abbotach, infuse set, spuit 3 cc,
betadine, kapas alkohol.
VII.

MENGEVALUASI

KEEFEKTIFAN

ASUHAN

YANG

DIBERIKAN

DENGAN MENGULANG KEMBALI PROSES UNTUK ASPEK ASUHAN


Tanggal : 21 Februari 2013

jam 09.00

S: Ibu mengatakan sudah sangat ingin mengejan, kenceng-kenceng semakin


sering dan ibu mengatakan ingin BAB
O: Perineum menonjol, vulva membuka, anus membuka, KK pecah, warna air
ketuban jernih, bau khas, kontraksi 5x/10 DJJ+, teratur 145x/menit. VT
dilakukan atas indikasi tanda gejala kala II dengan hasil VUV tenang, portio tidak
teraba 10 cm, eff 100% presbelkep dengan POD UUK kiri depan, penurunan
kepala H III +, moulage derajad 0, tidak ada bagian lain, STLD +
A: Ny. M umur 19 tahu, hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup, intra uterin,
presentasi belakang kepala, PUKA, dalam persalinan kala II
P: Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

Memberi dukungan pada ibu bahwa bayi sebentar lagi akn lahir

Mengajarkan ibu untuk meneran saat ada his dan istirahat jika tidak ada
his

Mengajurkan pada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman

Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

Melakukan pertolongan persalinan


a) Mendekatkan alat, memasukan spuit ke dalam bak instrument,
mematahkan ampul oksitosin
b) Memakai celemek, masker, mencuci tangan, memakai handscoon 1
saja
c) Memasukan oksitosin ke dalam spuit
d) Memakai handscoon ditangan satunya
e) Memimpin meneran saat ada his, dan istirahat saat tidak ada his
f) Saat kepala bayi crowning, letakkan kain dan handuk di atas perut ibu
dan kain bersih di bawah bokong ibu
g) Menolong kelahiran bayi
h) Menahan perineum dengan tangan kanan dan tangan kiri menahan
vertex supaya tidak terjadi defleksi maksimal
i) Setelah, kepala lahir, periksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher
bayi dengan menelusupkan jari tengah dan jari telunjuk, tidak ada
lilitan tali pusat
j) Setelah kepala bayi melakukan putran paksi luar, menempatkan
tangan di bagian biparietal bayi, menarik dari atas ke bawah dengan
lembut untuk melahirkan bahu depan lalu menarik dari bawah ke atas
dengan lembut untuk melahirkan bahu belakang
k) Setelah bayi lahir, tangan kanana menyangga leher bayi, tangan kiri
mengendalikan siku
l) Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung ke
arah kiri, memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu
kelahiran bayi
m) Jam 09.35 WIB bayi lahir, bayi dikeringkan kecuali telapak tangan
dan segera ganti handuk yang kering

MANAJEMEN KALA III


Tanggal : 21 Februari 2013

Jam : 09.35 WIB

S : Ibu mengeluh merasa lelah dan perut terasa mulas. Ibu juga senang bayinya sudah
lahir

O : bayi lahir spontan jam 09.35 WIB tanggal 21 februari 2013, menangis kuat , kulit
kemerahan, ekstremitas hangat, gerak aktif jenis kelamin laki laki, TFU
setinggi pusat, kontraksi keras, perdarahan 75cc, tali pusat tampak di vulva,
plasenta belum lahir.
A : Ny M umur 19 tahun G1P1A0 dengan persalinan kala III fisiologis.
P : Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada janin yang kedua
1. Beri tahu ibu akan disuntik oksitosin dalam 1 menit setelah bayi lahir,
menyuntik oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral.
2. Menjepit tali pusat kurang lebih 3 cm dari pusat bayi dan mengurut tali
pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua dengan jarak kurang lebih 2
cm dari klem pertama.
3. Melakukan PTT dengan tangan kanan sementara tangan kiri melakukan
dorso cranial pada bagian bawah uterus di atas simfisis dan dilakukan saat
ada kontraksi.
4. Meminta ibu meneran saat plasenta terlihat di introitus vagina bantu
melahirkan plasenta dengan menggunakan tangan secara hati-hati.
5. Segera setelah lahir lakukan massage fundus dengan teknik melingkar
sehingga ada kontraksi dengan tangan kiri sementara tangan kanan
memeriksa kelengkapan plasenta, kemudian meletakkan plasenta hingga
selaput ketuban terpilin kemudian secara berhati-hati meletakkan plasenta
pada tampat yang khusus.
6. Mencuci tangan.
7. Memeriksa adanya robekan perineum dan perdarahan perineum kala IV.
8. Mengobservasi :
a.

TFU 2 jari di bawah pusat

b.

Kontraksi uterus baik

c.

Perdarahan kala III 125 ml

d.

TTV : TD : 110/60 mmHg, N :


82x/menit, R : 20x/menit, S :
36C

KALA IV
Tanggal: 21 Februari 2013
S : Ibu merasa bahagia persalinan lancar dan ibu merasa perutnya masih sedikit
mulas, serta mengeluh merasa capek dan lapar.
O : Plasenta lahir spontan, tanggal 21 Februari 2013 jam 09.45 WIB, selaput utuh,
kotiledon 19 buah, tebal 2 cm, diameter 20 cm, PTP 47 cm, insersi tali pusat

sentralis, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan kala III 125
ml, tidak ada laserasi, KK kosong, BB bayi 2900 gram, PB 49 cm, jenis kelamin lakilaki, LK/LD/LILA : 33 cm/31 cm/11 cm.
A : Ny. F umur 25 tahun, P1A0 dalam persalinan kala IV fisiologis.
P:
1. Menilai ulang kontraksi dan perdarahan untuk memastikan uterus
berkontraksi dengan baik.
2. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memasase perut.
3. Menganjurkan pemantauan perdarahan dan kontraksi uterus 2 -3 x dalam 15
menit pertama setiap 15 menit dalam satu jam pertama PP dan setiap 30 menit
pada satu jam kedua PP.
4. Membersihkan ibu dengan DTT dan alas dengan klorin 0,5 %.
5. Membantu ibu memakai pakaian ganti, celana dalam dan pembalut.
6. Menempatkan semua peralatan dalam larutan klorin dalam 0,5 % untuk
dekontaminasi selama 10 menit.
7. Mencuci tangan dengan sabun di air yang mengalir kemudian mengeringkan
dengan handuk yang bersih dan kering.
8. Memeriksa TD, N, kandung kemih tiap 15 menit pada satu jam pertama dan
tiap 30 menit.
9. Pada satu jam kedua, suhu pada 15 menit terakhir pada satu jam pertama dan
pada 30 menit jam kedua, memeriksa TFU, kontraksi dan perdarahan tiap-tiap
15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
Waktu

TD/mmHg

N/menit

S/C

10.00

110/70

84

36,4C

10.15

110/70

84

10.30

110/70

84

10.45

110/70

83

11.15

110/70

83

11.45

110/70

83

36C

TFU
2 jari

Kontraksi

K.Kemih

Perdarahan

Keras

Kosong

20

Keras

Kosong

pusat
2 jari

20

Keras

Kosong

pusat
2 jari

20

Keras

Kosong

pusat
2 jari

10

Keras

Kosong

pusat
2 jari

10

Keras

Kosong

15

pusat
2 jari

pusat

Pembimbing Lahan

Mahasiswa

Mengetahui,
Pembimbing Prodi