INTRODUCCION

l proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y

racionales que le da a la profesin la categora de ciencia. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, al mismo tiempo que define el campo de ejercicio profesional y contiene las normas de calidad de la prestacin de cuidados al normalizar y sistematizar la prctica asistencial.

JUSTIFICACIN

E
que

l Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico que brinda cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un de forma distinta ante una alteracin real o

modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera; y responde potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s misma. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Adems trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.

 Realizar las etapas del proceso de atencin de enfermera, identificando los problemas prioritarios del recin nacido. Establecer diagnsticos de acuerdo a las necesidades que se presenten el recin nacido. Fijarse metas basadas en el plan de cuidados de acuerdo a los riesgos o dficits del recin nacido, para desarrollarlas en la ejecucin. Lograr la colaboracin del paciente y de su entorno para poder llevar a cabo una buena recuperacin de la salud y poder ejecutar una buena rehabilitacin.

ecin nacido de aproximadamente 7 das de haber nacido de iniciales F.L. de sexo masculino ,la madre proviene de Vctor de parto eutcico ingresado por emergencia del hospital regional de se encuentra el recin nacido en unidad de

Trujillo .Actualmente

cuidados intermedios (UCI). Al examen fsico presenta: Recin nacido prematuro extremo de parto eutcico ,sexo masculino ,tranquilo ,dormido ,normo trmico, piel ictrica +/+++, respirando al aire ambiente ,pupilas isocricas y fotorreactivas, con presencia de millium, presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible a la palpacin, con buen tono muscular ,miembros superiores e inferiores simtricos, con reflejo de succin moderado y deglucin buena. Y con signos vitales: T:36.6C F.R:50 X F.C:140 X

A.

VALORACION:

1. DATOS GENERALES:

NOMBRE: Fernndez Len EDAD: aproximadamente 7 das de nacido SEXO: masculino ROL QUE DESMEPEA EN LA FAMILIA: hijo DOMICILIO ACTUAL: M3 LOTE2 Vctor Ral SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS (UCI) FECHA DE INGRESO:25-06-2013
2. PERFIL DEL PACIENTE

A) ESTILOS DE VIDA: COMPOSICIN FAMILIAR: padre y madre. RELACIONES INTERPERSONALES: se apega a su mam. B) MEDIO AMBIENTE VIVIENDA: es propia, de 1 piso, cuenta con todos los servicios bsicos, presenta buena limpieza, ventilacin y orden. SERVICIO DE SANEAMIENTO BSICO: Servicios de infraestructura: Agua potable, luz elctrica y desage. RECURSOS DEL BARRIO: cuenta con el servicio de recoleccin de basura. C) ESTADO EMOCIONAL: Recin nacido se encuentra tranquilo.
3. HIPTESIS DIAGNOSTICAS:

Transtornos metablicos: hipoglucemia Transtornos hematolgicos: Leucopenia Trombocitopenia

Policitemia

4. EXAMEN FSICO

4.1.

APARIENCIA GENERAL:

Conciencia: dormido. Fascie: tranquilo. Posicin:supina. Deambulacin: no deambulacin. Piel:

4.2. 4.2.1. Color: ictrico +/+++. Hidratacin: normal. Temperatura: normal. Textura: suave. F.C.: 140 x F.R.: 50 x T: 36.6C CABEZA: Tamao: normal Forma: ovoide. 4.2.2. CUERO CABELLUDO Presencia de caput sucedanium y fontanelas superior anterior. 4.2.3. CABELLO Color: negro. Consistencia: fino. Cantidad:escasa. Carcter: liso. Implantacin: normal. 4.2.4. CARA:

Signos Vitales:

EXAMEN FISICO REGIONAL:

No presenta +/+++. 4.2.5.

manchas. Ningn tipo de dolor al palpar.

Presencia de millium en zonal nasal y piel ictrica APARATO AUDITIVO

Orejas: Forma y tamao normales. Odos:

4.2.6. no se evidencian lesiones, ni dolor, ni secreciones. OROFANINGE: Cavidad orofarngea: normal, los movimientos de los labios y lengua si estn presentes. Labios simtricos, mucosa bucal hidratada. Con reflejo de succin moderada y deglucin buena. Nariz: ntegra, no secreciones, ni lesiones. Presencia de milliun en zona nasal. CUELLO: Simtrico, cilndrico, corto, no adenopatas. 4.2.7. TRAX: No se evidencian deformaciones ni contracturas, se encuentra hidratada, hay presencia de edema. 4.2.8. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Corazn: presentes. Ruidos cardiacos rtmicos regulares. No soplos. 4.2.9. ABDOMEN: Abdomen blando depresible. No dolor a la palpacin. Presencia de ruidos hidroaereos.no adenopatas. 4.2.10. SISTEMA MUSCULOSQUELTICO: En las extremidades superiores e inferiores muscular conservado. el tamao y simetra estn dentro de lo normal,con tono Frecuencia cardaca normal, pulsos

4.2.11.

SISTEMA NERVIOSO: Responde a todos los reflejos evaluados.

5. TRATAMIENTO MDICO:

Realizar Glucemia,Hb,plaquetas,Hto. Infusin contina de glucosa 6 mg /kg/min. Hidratacin Incubadora FLPT con 25 cc VO c/3 hrs.se retirara va endovenosa

a) VALORACIN POR DOMINIOS: VALORACIN DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS DE LA NANDA I. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:
VALORACIN DE ENFERMERA DEL RECIEN NACIDO DATOS GENERALES DE LA MADRE: Nombres y apellidos: Len Saonz, Julia Ocupacin: ama de casa Procedencia: Vctor Ral DATOS DEL PACIENTE: Nombre del RN: Fernndez Len F. de nacimiento: 19/06/2013

Edad gestacional: 32 semanas Edad posnatal: Apgar: 1:8 puntos 5:9 puntos. Peso: 1.935kg Talla:46 cm PC:31 cm Tipo de Parto: eutcico Reanimacin: Si No Antecedentes maternos: pre eclampsia severa Fuente de informacin: Padre (Madre) Otros Especifique: ____ Diagnstico mdico: recin nacido pre trmino afectado por pre eclampsia severa Tratamiento:

Realizar Glucemia,Hb,plaquetas,Hto. Infusin contina de glucosa 6 mg /kg/min. Hidratacin Incubadora FLPT con 25 cc VO c/3 hrs.se retirara va endovenosa

Hemograma:53% tomado a las 96 horas de nacido (23-06-13) DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Estilo de vida de los padres:

Uso de tabaco: Si (No) Cantidad/frecuencia: Uso de alcohol: Si (No) Cantidad/frecuencia: Drogas: Si (No) Cantidad/frecuencia: Entorno donde vive: la casa es propia, y cuanta con todos los servicios bsicos Higiene adecuada

DOMINIO 2: NUTRICIN

Peso de Nacimiento:1.935 kg Peso actual: Succin: moderado Deglucin:buena Nauseas/Vmitos: No Alimentacin: Lactancia Materna Lactancia Artificial: si Lactancia Mixta Abdomen: (Depresible) Globuloso Distendido Doloroso Tenso Ruidos hidroareos: (Presentes) Aumentados Disminuidos Ausentes Mucosa Oral: (Hmeda) Seca Lesiones Piel: Plida: Sonrosada Plida Cianosis Pletrica (Ictericia) Hidratacin: Seca Descamativa (Turgente) signo del pliegue Integridad: (Intacta) Hematomas Localizacin:

DOMINIO 3: ELIMINACIN

Hbitos intestinales: 10 gramos Diuresis: Volumen: 35 cc Respiracin: (Espontanea)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Duerme (profundo) Se despierta fcilmente Irritable Llanto inconsolable Postura: Flexin (Extensin) Movilidad de miembros: (Simtricos) Asimtricos

Actividad: (Activo) Actividad Moderada Hipo activo Tremoroso Actividad circulatoria: FC: 140 x Pulsos perifricos: Llenado capilar < 3 Actividad respiratoria: (Normal) Taquipnea Polipnea Apnea Ruidos respiratorios: (Murmullo vesicular) Estertores Sibilantes Roncantes Crepitantes

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN

Nivel de conciencia: dormido Tono: (Conservado) Hipotnico Hipertnico Actividad: (Activo) Letrgico Irritable Tembloroso Convulsivo Llanto: Ausente Dbil Moderado Vigoroso Reflejos: Completo Incompleto Moro Succin Bsqueda Babinski Pupilas: (isocoricas foto reactivas) Midriticas Miticas Fontanelas: (Normo tensas) Deprimidas Abombadas Cabeza: (Normo cfalo) Microcfalo Macrocfalo

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN DOMINIO 7: ROL /RELACIONES DOMINIO 8 SEXUALIDAD

Sexo: Femenino (Masculino) DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS

Procedencia de los padres: (Costa) Sierra Selva DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES

Religin de los padres: catlicos

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

Piel:normotermica ,icterica +/+++ Procedimientos invasivos: Si (No) Boca:Mucosa oral: Plida Sangrado Lesiones Exudado Termorregulacin: Temperatura Axilar 36.6C Presencia de secreciones traqueo bronquiales / orofaringeas (No) Si Ruidos pulmonares: presencia de murmullo vesicular en ACP Riego Perifrico: Extremidades derecha: (Normal) Ciantica Fra Extremidades izquierda: (Normal) Ciantica Fra Entorno: Posicin del RN para dormir:supina Vestimenta y abrigo: (Adecuado) Excesivo Escasa

DOMINIO 12: CONFORT

Expresin facial: Ojos: Abiertos (Cerrados) Apretados Sensacin nauseosa: Si (No) Abdomen: blando depresible Expresin facial : (Normal) Ceja fruncida Contraccin de cejas y prpados Llanto: Sin llanto (presente) consolable Presente inconsolable Patrn Respiratorio: (Normal) Incrementado irregular Movimiento de brazos: (Reposo) Movimiento Estado de despierto: Normal despierto continuamente

DOMINIO 13: CRECIMIENTO /DESARROLLO

Edad gestacional: (Pre Trmino) A trmino Pos trmino

Peso al nacer: (Bajo Peso) Peso adecuado Grande para la EG Reflejos: Presentes (Disminuidos) Ausentes

A. DIAGNSTICO:
2.1 CLASIFICACIN DE DATOS:

DATOS RELEVANTES

DOMINIOS AFECTADOS

CLASE

DIAGNSTICO

32 semanas de E.G
DOMINIO 3:Eliminacin e intercambio

CLASE 4: FUNCIN RESPIRATORI A CLASE 4:

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030) RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUS ION TISULAR PERIFRICA

32 semanas de E.G
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD /REPOSO

REPUESTA CARDIOVASC ULAR /PULMONAR

32 semanas de E.G

DOMINIO 4:Actividad / Reposo CLAS 2:ACTIVIDAD /EJERCICIO DETERIORO DE LA AMBULACION (00088)

32 semanas de E.G

DOMINIO 11: Seguridad

CLASE 2: LESION

RIESGO DE CAIDAS

/proteccin

FISICA

Datos significativos Pre termino 32 semanas Temperatura de 36.5 Leucopenia Ictericia incapacidad para coordinar la uso de paal descartable estancia hospitalaria succin, la deglucin

2.2

PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS:

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

inmadurez del sistema termorregulador.

r/c

Riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar Patrn de alimentacin ineficaz R/ C efectos de la
prematuridad manifestado por incapacidad para coordinar la succin, la deglucin.

Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimtico del

hgado E/P bilirrubina total en sangre de 20 mg/dl, piel y escleras ictricas. Riesgo de lesin neurolgica R/c niveles elevados de bilirrubina en sangre.

riesgo de infeccin r/c inmadurez del sistema inmunolgico,

exposicin al ambiente hospitalario, procedimientos invasivos (va perifrica y manipulacin)

 riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c uso de paal

descartable

Riesgo de alteracin de los procesos de eliminacin urinaria

R/C por la inmadurez renal

ANLISIS E IDENTIFICACIN DE LOS DATOS:

Datos: Pre trmino de 32 semanas

Temperatura de 36.6C ANALISIS La termorregulacin es controlada por el hipotlamo. Los estmulos trmicos que proporcionan informacin al hipotlamo provienen de la piel, de receptores trmicos profundos y tambin de receptores trmicos en el rea pre ptica del hipotlamo. La temperatura corporal se modifica, ya sea para producir o perder calor, por alteraciones del metabolismo, actividad y tono motor, actividad vasomotora y sudoracin. Bajo circunstancias normales, la temperatura uterina de 37.9C flucta muy poco. Al nacer, la transicin del ambiente intrauterino al extrauterino crea un cambio trmico significativo que desafa la habilidad de termorregulacin del nio y sobre todo existe la inmadurez del centro termorregulador del cerebro. Debido a las diferencias en la funcin fisiolgica y al pequeo tamao corporal, estos nios son vulnerables tanto al enfriamiento como al sobrecalentamiento. Pueden enfriarse muy deprisa, por eso los bebs necesitan ir a la incubadora, en la que son mantenidos a una temperatura de unos 37C (la temperatura del cuerpo de la madre), y en una atmsfera hmeda al 80% (los prematuros necesitan esta humedad para mantener la constancia de su temperatura).Tienen una tasa metablica mayor que los nios mayores o adultos, la que se debe no slo a las demandas de energa relacionadas con el crecimiento, sino tambin a los requerimientos de mantencin relacionados con la gran rea de superficie corporal y el aumento de la relacin superficie - masa. El calor corporal, generado por la masa corporal, se pierde por el rea de superficie. Por lo tanto, mientras ms pequeo es el recin nacido, mayor es la diferencia entre la habilidad de producir calor (masa) y la prdida de calor (rea de superficie). El rea de superficie mayor con relacin a la masa, requiere un aporte calrico mayor para mantener el balance de temperatura. Por lo tanto la produccin de calor en el RN es derivada principalmente del metabolismo celular de la grasa parda .La grasa parda es un tejido graso especial

con una alta capacidad para producir calor a travs de reacciones qumicas exotrmicas. Esta se encuentra distribuida en la regin interescapular, axilas, cuello, mediastino y riones del recien nacido .La grasa parda se encuentra disminuida en los nios pre trmino. El fro aumenta la produccin de norepinefrina, que produce liplisis de la grasa parda.La capacidad termognica del RN es baja en las primeras horas de vida, por falta de exposicin al fro en la etapa intrauterina. En el RN pretrmino la respuesta termognica es menor. Por lo tanto l bebe prematuro cuando se exponen al fro, pueden llorar, ponerse inquietos. Los nios prematuros con muy bajo peso al nacer, como es el caso en estudio que tiene un peso de 1.990gr tiene fluctuaciones entre 0.2- 0.3 C requieren ms observacin, que se presenta debido a la inmadurez del centro termorregulador del cerebro. Por eso es muy importante controlar la temperatura constantemente; proporcionar cuidado y atencin exhaustiva protegindolos adems de los ruidos y de los cambios de luz a los cuales son muy sensibles. Los mecanismos de prdida de calor son por radiacin, conveccin, evaporacin y conduccin. Despus de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal sistema termorregulador. r/c inmadurez del

Dominio 4: actividad y reposo DATOS: Prematuro de 32 semanas

ANALISIS Lo ms frecuente del pretermito, son los problemas respiratorios debido al desarrollo incompleto de los alveolos pulmonares, pues estos crecen antes de que los pulmones estn preparados para funcionar adecuadamente, no presentan una buena expansin o distencin alveolar constituyendo esta limitacin un obstculo para el recambio gaseoso. La inmadurez de la pared torcica, aumenta al efecto nocivo de la dificultad orgnica que se opone al recambio de oxigeno. Los msculos pequeos y endelebles de la pared torcica difcilmente producen una presin intratoracica negativa suficiente para la expansin alveolar. La caja torcica no se ha calcificado completamente, por lo que presenta una elasticidad excesiva que anula la presin negativa por el hundimiento de las costillas. Despus de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES DATOS: Reflejo de succin y deglucin dbil

Estancia hospitalaria Pre termino de 32 semanas ANALISIS Los pares craneales como: V, VII, IX, X, XII son los encargados de succin y deglucin, se dice que es tan precoz que ya se observan a las 28 semanas aunque la coordinacin con la respiracin no es tan buena. A las 32 a 34 semanas puede haber accin sincrnica para una alimentacin oral efectiva que incluso puede o no ser optima hasta las 48 horas de vida. La maduracin de succin y de su coordinacin con la deglucin se completa entre las 32- 34 semanas, existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad gstrica, reflujo gastroesofagico y evacuacin lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presenta retrasos de la evacuacin y meteorismo. Por lo tanto el paciente en estudio es un prematuro de 32 semanas de gestacin y sus reflejos de succin y deglucin no se encuentran correctamente coordinados y sus sistemas orgnicos no se encuentran preparados para afrontar exitosamente los periodos de adaptacin debido a ello ha tenido que ser hospitalizado para estar en continua monitorizacin y permitir la ptima maduracin de sus sistemas. A medida que crece el nio se irn desarrollando sus reflejos naturales de succin y deglucin Despus de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico Patrn de alimentacin ineficaz R/ C efectos de la prematuridad manifestado por incapacidad para coordinar la succin, la deglucin.

DOMINIO 3 : ELIMINACIN E INTERCAMBIO DATOS

Paciente de 32 semanas ANALISIS Los riones de los nios pretermito tienen menor actividad. Esta disminucin se presenta en razn de edad caracterizada por la deficiente filtracin glomerular y menor concentracin de la orina, as como restriccin en la capacidad para la diuresis osmtica, reduccin de la depuracin de urea, creatinina, potasio y fosforo, no pudiendo superar las sobrecargas de estos elementos, por lo que infecciones como la diarrea y los vmitos provocan acidosis metablica. Despus de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico Riesgo de alteracin de los procesos de eliminacin urinaria R/C por la inmadurez renal

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

DATOS Paciente de 32 semanas Sistema inmunolgico inmaduro. Exposicin al ambiente hospitalario. Sujeto a manipulacin. ANALISIS La gran tasa de movilidad y mortalidad en los prematuros es su incapacidad inmunolgica caracterizada por la extraordinaria susceptibilidad ala infecciones. La actividad bacteriosttica y bactericida del plasma, es menos enrgica que la de los nios a trmino, los leucocitos muestran menor actividad fagocitaria y no produce anticuerpos en las mismas cantidades que los nios nacidos a trmino La infeccin es el proceso por el cual el patgeno (agente infeccioso) penetra al organismo, crece y se multiplica. Los microorganismos comunes que causan infeccin son bacterias, algunos protozoarios, hongos y virus. El nio prematuro es susceptible de infectarse ms fcilmente que el nio maduro al tener un sistema inmunolgico poco desarrollado, recibir menos defensas de su madre durante el embarazo y tener con frecuencia catteres en sus venas junto a tratamientos diversos que disminuyen sus defensas y su capacidad para sintetizar anticuerpos al igual que su sistema tegumentario se encuentra deteriorado (piel delgada y capilares frgiles). En el caso del paciente naci a las 32 semanas de gestacin, en la actualidad se encuentra alimentndose con leche materna y formula; pero otro factor que puede influir en el desarrollo de procesos infecciosos es la estancia hospitalaria, ya que en este ambiente se puede encontrar una flora bacteriana que en muchos casos resulta ser resistente a una serie de antibiticos y que al ingresar al organismo del recin nacido resultara totalmente agresivos; otro factor que podra influir en el desarrollo de los procesos infeccioso es la continua manipulacin a la que es

sometido en beb y como se sabe los objetos inanimados pueden servir como medio de transporte para las bacterias y de no conservarse las adecuadas medidas aspticas el personal de salud que es el encargado de proteger y velar por la recuperacin del paciente podra estar promoviendo el desarrollo de unas infeccin Despus de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico Riesgo de infeccin r/c inmadurez del sistema inmunolgico, exposicin al ambiente hospitalario

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

DATOS

Recien nacido pre termino Recien nacido usa paal descartable. La humedad del paal despus de la orina ANALISIS La piel constituye una de las primeras barreras del organismo para defenderse de las agresiones del medio. La piel del prematuro tiene una textura fina que permite observar a su travs los vasos sanguneos. La dermatitis irritativa del rea del paal es la reaccin inflamatoria de la piel cubierta por el paal (abdominal, perineal y gltea), de tipo irritativo, originada por el contacto prolongado de esta superficie cutnea con la orina, las heces y otras sustancias. Por lo tanto las causas son multifactorial y las principales son por la oclusin, la friccin, la humedad excesiva, el aumento del pH de la piel, la irritacin producida por la orina y las heces. La combinacin de todos estos factores conduce a la lesin de la epidermis, el compromiso de la funcin de barrera de la piel y el aumento de la susceptibilidad a la irritacin cutnea. La hiperhidratacin de la piel, humedad el microclima templado y hmedo que se crea bajo el paal hace que la piel se rompa debido a la friccin y a la accin de las enzimas fecales y de los microorganismos. La irritacin de la piel incrementa el coeficiente de friccin y la permeabilidad a los productos qumicos y las enzimas. La elevacin del pH, las ureasas bacterianas lisan la urea urinaria, liberan amoniaco y aumentan el pH bajo el paal. El pH alcalino (el pH cutneo normal es de 5-6) predispone a la dermatitis irritativa del rea del paal, las enzimas fecales, como las proteasas y las lipasas, tienen una accin irritante directa sobre la piel. Estos efectos aumentan en presencia de pH alto y de sales biliares. El efecto combinado de las sales biliares, las enzimas fecales y el aumento del pH produce la inflamacin de la piel cubierta por el paal, lo que conduce finalmente al eritema del paal.

Sin embargo los microorganismos la colonizacin candidisica de la zona perineal es un factor importante que contribuye a producir el eritema del paal, aunque no est claro si es una causa primaria de dermatitis o si es secundaria. Se descubre la presencia de Candida albicans en la piel del 40-75% de los nios con eritema del paal. Dicha colonizacin candidisica aumenta con el uso de antibiticos .Otros microorganismos que estn implicados en el eritema del paal son Staphylococcus aureus. Por lo tanto un paal es una prenda absorbente usada para higienizar y evitar la contaminacin del entorno a causa de los desperdicios de un organismo, el propsito de un paal es contener y mantener a la persona que lo usa seco y confortable por varias horas. Cuando el paal es utilizado y es alcanzada su capacidad, se requiere de un cambio del mismo por uno nuevo; este proceso es generalmente realizado por una persona, en este caso por su cuidador (a) o madre. El recin nacido esta propenso y sensible a presentar cualquier tipo de patologas o complicaciones a nivel cutnea, debido a la delicadeza de su sin embarg se encuentra en riesgo de presentar una alteracin de su integridad cutnea porque permanecer contacto con el paal. Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnstico de enfermera: Despus de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c uso de paal descartable

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

BASE CIENTIFICA

EVALUACIN

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inmadurez del sistema termorregulador .

El recin nacido mantendr una temperatura corporal dentro de los rangos normales durante el turno

Control continuo de las signos vitales especialmente de la temperatura axilar

Las funciones vitales son parmetros que rigen la homeostasia del ser humano, cualquier cambio o alteracin puede indicar agravamiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas. La prdida de calor causada por corriente de aires pertenece a conveccin de los mecanismo de perdida y ganancia de calor en el recin nacido, por eso es importante evitar las corriente de aire. En los nios prematuros se necesita una fuente de calor externo para mantener la temperatura corporal.

El recin nacido mantuvo una temperatura corporal dentro de los rangos normales durante el turno.

Evite corrientes de aire colocando la cuna tan lejos como pueda de las paredes o ventanas

Mantener la cuna del nio cerca de un calentador radiante.

Proporcionarle calor (colocndoles mantas y abrigndolo).

Previene las prdidas de calor en la que puede causar consecuencias reversibles.

DX

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Riesgo dificultad respiratoria inmadurez pulmonar

a Paciente mantendr

Vigilar frecuencia Los alvolos del recin nacido Paciente la respiratoria

mantiene

su

con sndrome de insuficiencia temperatura dentro de los respiratoria carecen de valores normales

R/C respiracin dentro de los valores

sustancia tenso activa y se colapsan con la espiracin.

normales

La apnea del neonato pre trmino es la interrupcin de Observar presencia apnea la respiracin durante 20 de segundos, se acompaa de cianosis, bradicardia o

flacidez como resultado de inmadurez neuronal

Son los indicadores basales del estado de salud del

paciente

Monitorizacin de signos vitales

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS Prematuro recibir un consumo nutricional adecuado y mejorara la succin y deglucin en el transcurso de la hospitalizacin con ayuda del personal de enfermera.

INTERVENCIONES Brindar alimentacin con leche materna o formula lctea.

BASE CIENTFICA

EVALUACIN

Patrn de alimentacin ineficaz del lactante relacionado con prematuridad evidenciado por incapacidad para coordinar la succin, deglucin

La leche materna cuenta con los requerimientos exactos del recin nacido para su buen desarrollo es el alimento fundamental para el fortalecer su condicin de Prematurez, pues le brinda todos los nutrientes y cumple con la funcin que no alcanz. Es necesario, para tomar las medidas necesarias.

Prematuro recibi un consumo nutricional adecuado y mejoro la succin y deglucin con ayuda del personal de enfermera.

Valorar tolerancia de alimentacin del recin nacido Manejo de peso

Estimular los msculos faciales que interviene en la succin y la deglucin.

El peso deben hacerse una vez por da, antes del bao para ayudar a evaluar en forma precisa los requerimientos de fluido. Los masajes de los msculos faciales durante la alimentacin contribuyen a la maduracin de los reflejos de succin y deglucin frente a la presencia de la leche materna.

Estimular la lactancia materna.

La succin del neonato estimula la secrecin de leche

DX

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Riesgo de alteracin Paciente realizara una Balance hdrico de los procesos de buena eliminacin urinaria urinaria eliminacin Vigilar sntomas hidratacin deshidratacin Vigilar urinaria mediante determinacin de peso del paal Vigilar ganancia Diario Estimar insensibles. prdidas prdida de o peso excrecin (ml/kg/hora) signos y de y/o

La

observacin

del Paciente no presenta de

balance hdrico permite signos la deteccin temprana deshidratacin de alteraciones en

R/C por la inmadurez renal

lquidos, electrolitos y funcin renal

DIGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES piel, y

Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimtico del hgado E/P bilirrubina total en sangre de 20 mg/dl, piel y escleras . ictricas.

*Evaluar Recin nacido mucosas recuperar el escleras. color normal de la piel y mucosas.

*Valorar el estado de conciencia del neonato.

*Valorar resultados de Hg, Hematocrito, bilirrubina srica, grupo sanguneo *Sirve en madre y nio. determinar

FUNDAMENTO CIENTFICO *Nos permite identificar con mayor rapidez la coloracin amarillenta de la piel, de las mucosas y de la esclertica, la cual son signos que nos indica ictericia clnica. *El nivel de conciencia del neonato permite evaluar si hay comprometimiento neurolgico por presencia de Kerncterus en el sistema nervioso central ocasionando dao neurolgico. *Permite detectar alguna anormalidad, como la enfermedad hemoltica causada principalmente por incompatibilidad de ABO y Rh. para la

EVALUACIN RN recuper su coloracin normal de la piel, disminuy los niveles de Bilirrubina total en sangre y se encuentra dentro de los rangos normales.

eventual presencia del nivel de glucosa en la sangre, y las *Evaluar y valorar cantidades caractersticas de excesivas de la orina: cantidad y pigmentos biliares, color. ya que esto nos puede indicar casos de ictericia en la que la bilirrubina predominante es la conjugada. *El monitoreo hemodinmico de los signos vitales son parmetros que rigen la homeostasia del organismo, y *Monitoreo cualquier alteracin hemodinmico: FR, de unos de ellos son FC, T, PA, SatO2. indicadores del estado de salud del paciente.

FOTOOXIDACIN: Abarca la oxidacin de la bilirrubina para

generar productos hidrosolubles que se excretan por la *Aplicar tratamiento orina. mdico indicado: FOTOISOMERIZACI Fototerapia. N: La conversin de bilirrubina en ismeros hidrosolubles en su estructura y configuracin, que se excretan sin conjugacin por el hgado.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCINES

BASE CIENTIFICA

EVALUACIN

Riesgo de deterioro de

Paciente no presentara

Cambie frecuencia paal beb de

con el su Las enzimas

Paciente no presenta signos de eritema de paal

la integridad cutnea r/c signos eritema de paal uso de paal descartable

fecales, como las proteasas y las

lipasas, tienen una accin directa irritante sobre la

piel. Estos efectos aumentan presencia alto y de de en pH

sales

biliares. El efecto combinado de las sales biliares, las enzimas fecales y el aumento del pH

produce

la

inflamacin de la Evitar el de muy absorbentes pues ayuda a mantener piel seca la El microclima y que se uso piel cubierta por el paal, lo que

paales

conduce finalmente al eritema del

paal.

templado hmedo

crea bajo el paal hace que la piel se rompa debido a la friccin accin y de a la las

enzimas fecales y de los

microorganismos. Las ureasas

bacterianas lisan la urea urinaria,

liberan amoniaco y aumentan el pH

bajo el paal

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

BASE CIENTFICA

EVALUACIN

Riesgo infeccin inmadurez sistema inmunolgico, exposicin ambiente hospitalario

de r/c del

Recien prematuro

nacido no

Control de funciones vitales especialmente la temperatura

presentar signos ni sntomas de infeccin durante

Son signos reflejan el estado fisiolgico del cuerpo y de los rganos vitales; El aumento de la temperatura puede significar la presencia de una infeccin.

Recin nacido no presento signos ni sntomas de infeccin

al

Lavarse las manos antes y despus de coger al procedimientos nio. Expliquen a los invasivos y padres que ellos han de actuar de igual forma. durante el tiempo Limpie, desinfecte y de hospitalizacin almacene, segn los procedimientos establecidos, el material que se use para cuidar al bebe RN debe tener su propio termmetro. Utilizar tcnicas aspticas en el cambio de va.

Las tcnicas de asepsia previenen la contaminacin cruzada y la transmisin de infecciones bacterianas.

Las medidas de asepsia y bioseguridad nos permitirn impedir el crecimiento y la reproduccin de microorganismos.

 Valorar la presencia de signos de infeccin (eritema, calor, rubor, fiebre, etc.)

La valoracin regular promueve la deteccin temprana de complicaciones como la infeccin, adems el mecanismos de inflamacin es una respuesta de defensa de nuestro organismo hacia la presencia de agentes extraos. Las manipulaciones innecesarias aumentan el riesgo de contraer una infeccin. La utilizacin del alcohol en la limpieza del mun umbilical sirve para curar la herida del bebe ya que desinfecta adems de que ayuda a la cicatrizacin del cordn Mientras el cordn no se haya cado es necesario doblar el

Manipular al recin nacido slo las veces necesarias.

Utilizar algodn y alcohol para la limpieza del

mun umbilical manteniendo siempre una correcta tcnica asptica Colocar el paal del recin nacido por debajo del mun umbilical

paal para que no cubra el ombligo, esto evitara que se moje con la orina y evitara infecciones por contacto con las heces u orina.

DIGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

Riesgo de lesin neurolgica R/c niveles elevados de bilirrubina en sangre.

Paciente no Valorar el grado presentar de pigmentacin lesin (ictericia) de la piel. neurolgica. Observar y valorar los niveles de ictericia y verificar si hay progresin por medio de los controles seriados. Valorar el estado mental: evaluar la respuesta al estmulo, y reflejos presentes. Estar alerta a posibles cambios en el estado del nio como: palidez, vmitos, letargia, alteraciones de la temperatura, grito.

Permite evaluar el grado de Recin nacido no presenta afectacin o complicaciones (Kerncterus). alteracin para el RN. Permite tener conocimientos sobre los valores de bilirrubina que presenta el RN y saber el grado de complicacin. Un descenso de los signos neurolgicos indica una lesin progresiva. Todos estos son sntomas de una posible alteracin neurolgica, sin signos claro del inicio de una encefalopata, que pudiese detectarse ya

que an est en fase inicial.

EJECUCIN

a ejecucin de las acciones descritas en la fase de planificacin pudo ser ejecutada en el da 25 de junio del 2013 a las 1:00 pm en el servicio de unidad de cuidados intermedios (UCI) en el Hospital Beln de Trujillo con ayuda de la docente Isabel Al desarrollar las acciones planificadas se cont con la colaboracin de la docente y de las estudiantes de enfermera del stimo ciclo de la Universidad Cesar Vallejo

EVALUACIN
VALORACION: Para la recoleccin de datos de utilizo la observacin cientfica, la entrevista, examen fsico y la gua de valoracin, se cont con la colaboracin directa del paciente, otras fuentes de la recoleccin de datos fueron la historia clnica y algunos anlisis de laboratorio. DIAGNOSTICO: Se segn referencias PLANIFICACION: priorizo los problemas reales y/o potenciales alterados de la paciente, luego se analizaron bibliogrficas y se elaboraron los acciones realizadas estuvieron diagnsticos correspondientes. las dirigidas al alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los patrones alterados. EJECUCION: Realizaron los cuidados respectivos de acuerdo con los objetivos plasmados y con ayuda del personal de salud.
EVALUACIN: la limitacin principal fue el tiempo; sin

embargo los objetivos propuestos fueron logrados en cuanto a las intervenciones y cuidados de enfermera.

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