Epilepsia.

La epilepsia es una enfermedad cerebral crnica que afecta a personas de todos los pases y se caracteriza por convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se acompaan de prdida de la consciencia y del control de los esfnteres. Esos episodios se deben a descargas elctricas excesivas de grupos de clulas cerebrales. Las descargas pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Las convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de contracciones musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia tambin puede variar desde menos de una al ao hasta varias al da. Una sola convulsin no significa epilepsia (hasta un 10% de la poblacin mundial sufre una convulsin a lo largo de su vida). La epilepsia se define por dos o ms convulsiones no provocadas. Signos y sntomas Las caractersticas de los ataques son variables y dependen de la zona del cerebro en la que empieza el trastorno, as como de su propagacin. Pueden producirse sntomas transitorios, como ausencias o prdidas de conocimiento, y trastornos del movimiento, de los sentidos (en particular la visin, la audicin y el gusto), del humor o de la funcin mental. Las personas con convulsiones tienden a padecer ms problemas fsicos, tales como fracturas y hematomas, y mayores tasas de otras enfermedades o problemas psicosociales y de trastornos tales como la ansiedad o la depresin. Causas El tipo ms frecuente (6 de cada 10 casos) es la epilepsia idioptica, es decir, la que no tiene una causa identificable. En muchos casos hay alteraciones genticas subyacentes. La epilepsia con causas conocidas se denomina epilepsia secundaria o sintomtica. Dichas causas pueden consistir en: Dao cerebral por lesiones prenatales o perinatales (asfixia o traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer) Malformaciones congnitas o alteraciones genticas con malformaciones cerebrales asociadas Traumatismos craneoenceflicos graves Accidentes vasculares cerebrales, que privan al cerebro de oxgeno Infecciones cerebrales como las meningitis y encefalitis o la neurocisticercosis Algunos sndromes genticos Tumores cerebrales.

Clasificacin de los tipos de epilepsia As como hay muchos tipos diferentes de crisis, tambin existen muchos tipos diferentes de epilepsia. Los mdicos han identificado cientos de sndromes epilpticos diferentes, los cuales son trastornos caracterizados por un conjunto de sntomas especficos, entre los que se incluye la epilepsia.

Algunos de estos sndromes parecen ser hereditarios. En el caso de otros sndromes, su causa es desconocida. Los sndromes epilpticos son descritos frecuentemente segn sus sntomas o de acuerdo con el lugar en el cerebro donde se originan. La persona debera hablar con el mdico sobre las implicaciones del tipo de epilepsia que tiene, para entender la gama completa de sntomas, los tratamientos posibles y el pronstico de la misma. Ausencia epilptica Las personas que sufren de ausencia epilptica tienen crisis de ausencia repetidas que causan prdidas momentneas de la conciencia. Estas crisis casi siempre se inician en la infancia o en la adolescencia y tienden a venir de familia, lo que indica que pueden deberse, al menos parcialmente, a la presencia de un gen o genes defectuosos. Algunas personas que sufren crisis de ausencia realizan movimientos sin sentido, como movimientos bruscos de un brazo o parpadeo rpido de los ojos. Otras no muestran sntomas evidentes, excepto por los momentos breves en los cuales estn "idas de la situacin". Inmediatamente despus de pasar la crisis, la persona puede retomar lo que estaba haciendo. Sin embargo, estas convulsiones pueden ocurrir tan frecuentemente que la persona no se puede concentrar en la escuela o en otras situaciones. La crisis de ausencia infantil generalmente se detiene cuando el nio llega a la pubertad. Las crisis de ausencia no tienen generalmente efectos duraderos sobre la inteligencia u otras funciones del cerebro. Epilepsia del lbulo temporal Epilepsia del lbulo temporal es el sndrome epilptico ms comn entre los que tienen crisis focales. Estas convulsiones son, a menudo, asociadas a auras. La epilepsia del lbulo temporal se inicia en la infancia. Las investigaciones han mostrado que las convulsiones repetidas en el lbulo temporal pueden causar que una estructura del cerebro llamada hipocampo se encoja con el tiempo. El hipocampo es importante para la memoria y el aprendizaje. Aunque puede tomar aos para que las convulsiones del lbulo temporal ocasionen un dao apreciable al hipocampo, este hallazgo subraya la necesidad de tratar a la epilepsia del lbulo temporal en forma temprana y tan eficazmente como sea posible. La epilepsia neocortical La epilepsia neocortical se caracteriza por crisis que se originan en la corteza del cerebro o en su capa exterior. Las crisis pueden ser tanto focales como generalizadas y pueden causar sensaciones extraas, alucinaciones visuales, cambios emocionales, espasmos musculares, crisis convulsivas y una variedad de otros sntomas, de acuerdo con el lugar donde se originen en el cerebro. Hay muchos otros tipos de epilepsia, cada uno con su propio conjunto caracterstico de sntomas. Muchos de estos tipos, entre los que se incluyen el sndrome de Lennox-Gastaut y la encefalitis de Rasmussen, se inician en la infancia. Los nios con el sndrome de Lennox-Gastaut tienen epilepsia grave que se manifiesta con diferentes tipos de crisis, entre ellas, las crisis atnicas, las cuales

causan cadas sbitas y a las que tambin se les llama crisis de cada. Esta forma grave de epilepsia puede ser muy difcil de tratar eficazmente. La encefalitis de Rasmussen es un tipo progresivo de epilepsia en el cual la mitad del cerebro muestra inflamacin constante. A veces, se trata con un procedimiento quirrgico radical llamado hemisferectoma . Algunos sndromes epilpticos de la infancia, como la ausencia epilptica infantil, tienden a entrar en remisin o a detenerse completamente durante la adolescencia, mientras que otros sndromes como la epilepsia mioclnica juvenil y el sndrome de LennoxGastaut generalmente siguen de por vida, despus de que han aparecido. Sin embargo, los sndromes epilpticos no siempre surgen en la infancia. Los sndromes epilpticos que son fcilmente tratables, que no parecen afectar las funciones cognitivas o el desarrollo y que generalmente se detienen espontneamente, son descritos, a menudo, como sndromes benignos. Entre los sndromes epilpticos benignos se incluyen la encefalopata infantil benigna y las convulsiones neonatales benignas. Otros sndromes, como la encefalopata mioclnica temprana, causan problemas neurolgicos y del desarrollo. Sin embargo, estos problemas pueden ser causados por procesos neurodegenerativos subyacentes ms que por las convulsiones. A los sndromes epilpticos en los cuales las crisis y las capacidades cognitivas de la persona empeoran con el tiempo se les llama epilepsia progresiva. Varios tipos de epilepsia se inician en la infancia. El tipo de epilepsia infantil ms comn son los espasmos infantiles, una serie de convulsiones que generalmente se inician antes de los 6 meses de edad. Durante estas convulsiones el beb puede doblarse y llorar a gritos. A menudo, los medicamentos anticonvulsivantes no funcionan para los espasmos infantiles, pero las convulsiones pueden tratarse con la ACTH (hormona adrenocorticotropa) o la prednisona

Trastornos de lenguaje en nios con epilepsia 1) Factores biolgicos, propios de la epilepsia y del nio. Edad de comienzo: El inicio temprano de las crisis determina menor desarrollo neurocognitivo global posterior, porque ocasiona una disfuncin en el perodo ms vulnerable del neurodesarrollo. El tipo de crisis: Las crisis generalizadas comprometen ms la atencin que las crisis focales. Localizacin del foco: Las descargas del Electroencefalograma, ubicadas en el hemisferio dominante, afectan el lenguaje y las del hemisferio no dominante alteran la orientacin viso-espacial. El compromiso de memoria se presenta en focos que comprometen al hipocampo y amgdala, estructuras implicadas en la consolidacin de informacin reciente y necesaria para su utilizacin luego a largo plazo. La localizacin y ateralizacin del foco es relevante, un foco temporal derecho se relaciona ms con la disminucin de la memoria no verbal, un foco izquierdo se afectar ms la memoria verbal, un foco frontal, da alteraciones de la memoria y de la atencin. Los dficits cognitivos prolongados ictales/postictales en epilepsias parciales, pueden durar das a semanas.

En relacin a la etiologa de la epilepsia o sndrome epilptico, es fundamental considerar la presencia de dao neurolgico orgnico subyacente, alteraciones genticas, embriolgicas, metablicas, infecciosas pre, peri o post natales, la edad de inicio de las crisis, la duracin de la enfermedad, el nmero de crisis y la dificultad para alcanzar el control de las mismas. El momento del ciclo sueo-vigilia, en que se producen las crisis influye en el aprendizaje de la siguiente manera: - Crisis diurnas afectan el alerta, memoria a corto plazo, resolucin de problemas y la abstraccin hasta 5 horas despus de una crisis de 10 segundos. - Crisis nocturnas afectan la funcin del lenguaje, consolidacin de la memoria y el alerta.

En relacin a tratamiento, hay una accin directa de los frmacos sobre las funciones neurocognitivas y la calidad de vida del paciente, especialmente cuando se utilizan politerapias o las dosis son muy altas. La mayora de los frmacos afectan a la atencin, reactividad al estimulo y velocidad de procesamiento de informacin

2) Factores ambientales que se relacionan con las expectativas del medio y cmo la familia enfrenta y maneja la enfermedad, van a repercutir sobre el estado emocional y la motivacin escolar, que estn en directa relacin con el rendimiento neurocognitivo. De esta manera, el enfrentamiento al diagnstico, el ausentismo escolar, los cambios en las relaciones familiares, los tiempos de la familia empleados en obtener controles mdicos, calidad de vida percibida por el nio y su familia, son condicionantes de que necesariamente van a influir sobre el aprendizaje, la memoria y la conducta. Por esta razn, los nios con epilepsia no obtienen los mismos resultados acadmicos que su grupo de pares sin epilepsia y desarrollan diferentes tipos de trastornos del aprendizaje, distintos a los observados en la poblacin general. Momento de aparicin: 1. Dificultades de aprendizaje dependientes del momento de crisis misma que no son permanentes pero pueden durar 6 a 12 horas despus de la crisis, son modificables con el tratamiento con antiepilpticos y en general comprometen reas especficas de aprendizaje segn la localizacin del foco epilptico. 2. Alteraciones cognitivas transitorias, que corresponden a un breve compromiso cognitivo asociado a descargas epileptiformes cerebrales subclnicas. En un 50% de los pacientes con descargas epileptiformes frecuentes presentan compromiso cognitivo transitorio durante pruebas neurocognitivas. 3. Dificultades de aprendizaje dependiente del desarrollo neurocognitivo del nio, pero independiente del momento de las crisis y que si son permanentes, se relacionan ms con dficit cognitivos globales, dependen de la etiologa de la epilepsia y estn presentes en el 20- 30 % de los casos. Trastornos del lenguaje en nios con Epilepsia

El compromiso de la funcin de lenguaje en nios con epilepsia puede enfocarse desde dos perspectivas: a) La presencia de lesiones en el hemisferio izquierdo, como ocurre en algunas epilepsias de nios con lesin en reas del lenguaje, tanto del lbulo frontal como temporal. b) El efecto de las crisis repetidas y/o la presencia de descargas subclnicas en el EEG. Existen tres patologas en que la relacin epilepsia-lenguaje es clara: Sndrome de Landau-Kleffner, la Epilepsia Parcial Benigna con paroxismos Rolndicos y las Disfasias del desarrollo con epilepsia. Est en discusin el hecho de que los trastornos de lenguaje en nios con epilepsia se debe nicamente a las descargas paroxsticas, o bien, al mal control de las crisis. Dficit atencional en nios con Epilepsia. El Sndrome de Dficit Atencional con Hiperactividad, es ms frecuente en nios con epilepsia encontrando antecedentes de dificultades en atencin, impulsividad e hiperactividad previo al diagnstico de epilepsia y la asociacin de ambas entidades es 2,5 veces ms frecuente que en los nios controles. Todos ellos pueden recibir tratamiento con Metilfenidato sin problemas, con supervisin del neurlogo. Repercusiones a nivel Psicosocial. Las repercusiones sociales ms comunes son el aislamiento social (debido a la desinformacin), la sobreproteccin familiar, la falta de habilidades de autonoma personal, la falta de habilidades de relaciones interpersonales y diferentes carencias de habilidades sociales y cognitivas dependiendo del grado de afectacin de la persona. Quizs este aislamiento social sea debido al hecho de que es una enfermedad que presenta una sintomatologa aparatosa y las personas del entorno se ven impotentes, sin saber qu hacer. En otros casos, las ausencias, aunque suelen pasar desapercibidas, no permiten a la persona en muchas ocasiones mantener una interaccin social adecuada, no facilitndole la adquisicin de las habilidades sociales necesarias, y provocando que sea la misma persona la que se sienta incmoda, al no enterarse, y creer que los dems piensen que es un maleducado o que no les hace caso, por ejemplo. Cuando la enfermedad comienza en la infancia e incluso de beb, estos infantes viven la enfermedad con continuas salidas del centro escolar, manifestando un retraso escolar. Este retraso, unido a la ignorancia de la enfermedad en su entorno, les empuja al aislamiento dentro de la escuela y como efecto secundario tambin en el exterior, favorecida por la sobreproteccin familiar, inducida sta por el miedo a las crisis. Cuando en la infancia tenemos nias/os con crisis de ausencia, la imagen que puede provocar en sus tutores es de que no atiende, que es un despistado o que se le dice algo y no lo cumple ("un pasota"). Cuando la enfermedad aparece de forma brusca en la adolescencia y las crisis de epilepsia ocurren delante de sus compaeros, el adolescente pierde la confianza en s mismo, su autoestima es casi nula, su primer deseo es no volver al centro escolar por miedo a la repeticin de las crisis y a la mofa de sus compaeros.

Algunas de las personas afectadas suplen o intentan llenar el hueco de su falta de valoracin personal con conductas agresivas que, de nuevo, les empujan al aislamiento social. Cuando la enfermedad tiene su incidencia en la edad adulta, la persona necesita un tiempo y tratamiento psicolgico para poder asumir la enfermedad y continuar con su vida y adaptarse a las limitaciones que pueda conllevar su patologa. Tiene que superar sus miedos y esperar que los familiares con los que convive tambin superen sus miedos para no incrementar la sensacin de agobio y ansiedad, al no querer dejarlo solo. Trastornos afectivos Aunque la depresin es el trastorno mental ms frecuente en la epilepsia, parece ser uno de los menos estudiados [30,31]. Las depresiones intercrticas son mucho ms variadas que las pericrticas, tienen mayor consistencia en el tiempo y, por definicin, presentan una mayor independencia de las crisis epilpticas; sin embargo, no siempre es posible diferenciar las manifestaciones intercrticas de las pericrticas, y adems, las depresiones en los epilpticos suelen ser multicausales. Entre las manifestaciones depresivas intercrticas se encuentran las denominadas depresiones reactivas a la vivencia de la enfermedad epilptica, la estigmatizacin, las frustraciones sociolaborales y personales, etc., que se convierten posteriormente en trastornos depresivos mayores. Son muy infrecuentes las depresiones graves, y an ms los trastornos hipomanacos. Las ms frecuentes son las depresiones reactivas, especialmente al inicio del curso de la enfermedad, cuando el paciente debe esforzarse en entenderla y pasa por un perodo de pesadumbre hasta la elaboracin del estigma e inhabilitacin asociados a la epilepsia. No obstante, el 80% de los pacientes epilpticos informa de sentimientos de depresin, y hasta un 40% de los afectados padece depresin endgena. Adems, estos pacientes presentan una alta tasa de suicidio. Frmacos antiepilpticos Los estudios referentes a los efectos de los frmacos antiepilpticos (FAE) sobre la conducta no estn exentos de dificultades metodolgicas. Las revisiones bibliogrficas realizadas denotan efectos positivos sobre la conducta en el 38% de los pacientes; en el 40%, el impacto sobre la conducta no se observaba, y en el 22%, con algn tipo de frmacos se asociaban efectos negativos sobre la conducta al compararlos con el placebo. Respecto a los principios activos, las benzodiacepinas tenan efectos positivos sobre la conducta en el 65% de casos; el cido valproico, en el 57%, y la carbamacepina, en el 51%. Los barbitricos eran los frmacos con mayores efectos negativos sobre la conducta y el rea cognitiva (53% de casos): aumento de depresin, irritabilidad, oposicionismo, disfunciones atencionales y enlentecimiento en las pruebas motoras y verbales. La fenitona no presentaba efectos tan negativos como los barbitricos. Otros aspectos asociados a las epilepsias farmacorresistentes Durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta, los pacientes farmacorresistentes frecuentemente han sufrido insultos, el rechazo explcito e implcito de los compaeros del colegio, de los amigos, de las empresas... Ocultar la enfermedad en tal situacin se convierte en

una conducta socialmente adaptativa. Al padecimiento de la enfermedad se aade una vivencia social traumtica de rechazo y falta de desarrollo social bsico, por lo que suelen presentar dificultades en establecer relaciones interpersonales. El rechazo social y laboral sufrido por algunos pacientes influye necesariamente en una baja autoestima e incrementa su tendencia al aislamient sin, depresin, conflictos familiares, relacin amor-odio, oposicionismo, etc). La relacin de sobredependencia familiar, el aislamiento de los pacientes del mundo social a lo largo de los aos, as como otros factores asociados, constituyen frenos e inhibiciones al desarrollo afectivo normal de los pacientes, que pueden presentar una inmadurez psicolgica o desarrollo emocional no correspondiente a la edad cronolgica del sujeto. Los dficit cognitivos asociados a la epilepsia influyen tambin, en ocasiones, en el rea emocional del paciente. Por ejemplo, a pesar de tener un cociente intelectual elevado, un paciente diestro puede creer errneamente que es deficiente mental al ser consciente de sus dificultades especficas en la memoria verbal por un foco epilptico en el lbulo temporal izquierdo. El vaco asistencial sanitario sobre los aspectos psicolgicos de los pacientes y las familias que padecen la epilepsia podra ilustrarse con el siguiente ejemplo: un paciente operado de ciruga de epilepsia farmacorresistente puede salir del hospital sin las crisis epilpticas persistentes que padeca durante tantos aos y puede encontrarse fsicamente muy bien en un corto perodo, pero deja el hospital sin saber orientarse en la ciudad porque siempre ha ido acompaado de su madre, a pesar de tener 39 aos; tampoco ha podido aprender cmo relacionarse con las personas de su entorno y explica que es como volver a nacer. Si tiene suerte, le instauran un tratamiento psiquitrico con un antidepresivo para que mejore su estado de nimo, pero nadie le ensea estrategias para afrontar su nueva situacin vital ni para elaborar el duelo que supone tantos aos de vivencia de la enfermedad, ni recibe tampoco una rehabilitacin neuropsicolgica del dficit cognitivo posquirrgico que facilite una mayor adaptacin a su entorno, con todos los problemas que implica dicho dficit en la calidad de vida. Valorar aspectos Psicosociales del paciente (*) Aspectos Psicolgicos relacionados con su imagen corporal. Aspectos Psicolgicos relacionados con los efectos que produce la epilepsia. Escolaridad y/o trabajo. Relaciones sociales.

Intervenciones: 1) Educacin 2) Redes de apoyo 3) Grupos de autoayuda 4) Reinsercin escolar Evaluacin: a) De los objetivos b) Establecer plazos en que se evaluar el cumplimiento de los objetivos (considerar en los plazos caractersticas individuales del paciente, y magnitud del problema)