Deformidades torsionales de los miembros inferiores La torsin, es la deformidad experimentada por un hueso largo en crecimiento alrededor de su eje longitudinal,

alterando el patrn normal de crecimiento en la placa epifisiaria, como respuesta transversales. Los problemas de torsin en los miembros inferiores se ven reflejados en el andar de los nios con la punta de los pies dirigidos hacia adentro o hacia afuera y presenta una gran preocupacin para los padres; conllevan una variedad de tratamientos en el nio. Punta de los pies hacia dentro Hallux aducto etatarso aducto !orsin femoral interna !orsin tibial interna a la accin de fuerzas rotacionales

Punta de los pies hacia fuera "ontractura rotadora externa de la cadera !orsin femoral externa !orsin tibial externa

#l diseo de programas de tratamiento se ve facilitado por$ #l uso de la terminolog%a correcta "onocer un diagnostico exacto #l conocimiento de la historia natural de las deformidades #l conocimiento de la eficacia de las opciones del tratamiento Terminologa exacta

Los miembros inferiores a lo largo d su maduracin sufren desde la &poca embrionaria, torsiones y destorsiones cuya cronolog%a puede modificarse y ad'uiere aspectos patolgicos (torsiones). La rotacin. #s un movimiento corporal en el plano transveesal alrededor del eje vertical. La versin describe las variaciones normales de la rotacin del miembro. #s una actitud postural fisiolgica evolutiva. La torsin describe las deformidades y no es considerado normal sino patolgico.

Niveles: NIVEL !ibia +&mur N !"#L$VE!%I&N' *ersin tibial *ersin femoral ,nteversin retroversin DE( !"ID#D $T !%I&N' !orsin tibial interna !orsin tibial extrena !orsin femoral !orsin femoral interna antetorsion !orsin femoral retrotorsion externa

o o

La versin tibial es la diferencia angular entre el eje de la rodilla y el eje transmaleolar normalmente la tibia esta rotada lateralmente. La versin femoral es la diferencia angular entre los ejes transcervical y transcondileo. Locali)aci*n -ueden localizarse en forma aislada en un solo nivel o en . o m/s niveles al mismo tiempo.

La anteversion y retroversin femoral$ se localiza en el cuello femoral con lo 'ue la cabeza del f&mur cambia de direccin.

La torsin femoral interna y externa se localizan en los tercios superior y medio de la di/fisis del f&mur.

La torsin tibial interna o externa se localiza en los tercios inferiores y medio de la di/fisis de la tibia.

#l antepie aduccto se localiza en la articulacin de lisfranc.

+lasificaci*n, 0na deformidad torsional puede ser$ 1imple$ si afecta a solo un segmento "ompleja$ si afecta a varios segmentos, puede ser interna o externa, en el mismo sentido (adictivas), o en sentido inverso (compensadoras). ,dicionada$ !+2 3 !!2, !+# 3 !!# "ompensada$ !+2 3 !!#, !+# 3 !!2 #!24L452,$ 1e han considerado factores$ 6. ,lineacin fetal persistente .. Herencia$ la anteversion y la torsin tibial interna tienen un car/cter hereditario autosomico dominante. 7. 8ese'uilibrio muscular en paralisis fl/cida o esp/stica. 9. !raumatismo 'ue afectan la fisis. :. Hipertalxitud articular (capsulas, tendones y ligamentos). ;. -osturas visiosas mantenidas$ a. 8urante el sueo.

b. 1entarse sobre los talones. Evoluci*n o historia natural de las rotaciones Etapa fetal #n la &poca embrionaria puede identificarse el cuello femoral a partir de los .< mm y seg=n Lange durante el .> y 7> mes la rotacin es neutra, es decir, no existe ninguna rotacin femoral. 8urante el 9> mes hay una rotacin externa de .<> ? <@> 'ue provoca una retroversin femoral. -aulatinamente hasta el A> mes se ir/ modificando hasta .:> a :@> de anteversion femoral al momento de nacer y con ello la distancia intertrocanteria se ver/ disminuida para favorecer la salida del feto por el canal pelviano durante el parto. Postura al nacimiento, "adera esta siempre en flexin y con rotacin externa, mientras 'ue la rodilla suele hallarse flexionada y los pies rotados hacia dentro. Hipertrofia flexora fisiolgica. "omo consecuencia de las fuerzas torsionales, 'ue acompaan a esta posicin, todo reci&n nacido presenta cierto grado de torsin femoral externa y tibial interna, lo cual en condiciones normales, se corrige espont/neamente a medida 'ue el nio crece. -ero ciertas posiciones habituales 'ue son corrientes durante el sueo y al sentarse ejercen fuerzas torsionales sobre el crecimiento de los miembros inferiores, impidiendo la correccin espontanea de las deformidades 'ue est/n presentes al nacer, o creando incluso nuevas deformidades torsionales. #ste concepto es fundamental para poder comprender las causas, el curso normal y pronostico de las frecuentes deformidades torsionales. Durante el crecimiento

La anteversion de aproximadamente :@> a ;@> al nacer, al iniciar la bipedestacin y la marcha se corrigen espont/neamente, sobre todo durante el primer y segundo ao. ,l momento de iniciar la bipedestacin y la marcha la cadera se extiende y con ello se ponen tensos, el psoas iliaco, fibras anteriores de la capsula articular y los ligamentos iliofemoral y pubofemoral 'ue presionaran la cabeza femoral hacia atr/s ayudando a disminuir progresivamente la anteversion hasta los 6. aos alrededor de 6.> a 6:> de anteversion. #l nio con anteversion femoral exagerada, camina con los pies hacia dentro, por'ue situa la cadera en posicin cmoda para caminar y con ello gira toda la extremidad inferior hacia dentro. ,l disminuir la anteversion femoral la punta del pie va girando hacia fuera y con ello aparece como compensacin la rotacin tibial externa llegando hasta los 6:> normalmente. La forma difinitiva del es'ueleto de la extremidad inferior no 'uedara establecida hasta 'ue el pie, aplanado en un principio, no ad'uiera su arco longitudinal interno fisiolgico. #l crecimiento se asocia a rotacin externa o lateral de los miembros inferiores, asi mismo, como existe un factor de correccin espontanea tambi&n existe factores 'ue impiden dicha correccin e incluso incrementan la rotacin. Deformidad torsional progresiva #r-uitectura general del miembro inferior . orientaci*n de las superficies articulares. La torsin del f&mur. Los ejes de la cabeza y cuello femoral con el de los cndilos forman un /ngulo de interna. !orsin de la pierna. Los ejes intermaleolares y de las plataformas tibiales forman un /ngulo de .:>, por rotacin externa. 7@> en el plano transversal, 'ue corresponde a una torsin de la di/fisis femoral de ?7@> por la rotacin

Los ejes intercondileos y las plataformas tibiales forman un /ngulo de :>, por rotacin axial autom/tica.

Las torsiones escalonadas a lo largo del miembro inferior (?7@3.:3:) se anulan de tal modo 'ue el eje de la intermaleolar est/ casi en la misma direccin 'ue el cuello femoral. Diagnostico exacto, 6. #xamen f%sico .. Breve historia cl%nica$ diferenciar de otros problemas como par/lisis cerebral infantil, enfermedades luxantes de cadera, para valorar la extensin de la incapacidad. 7. Historia del desarrollo motor$ comienzo, gravedad, incapacidad y tratamientos previos, retraso en el caminar, herencia familiar 'ue tiene una evolucin lenta y un pronstico poco alentador. Examen fsico, #, bservaci*n de la postura,

#n bipedestacin se observa la posicin de las rotulas y la direccin de la puesta de los pies$ 1i las rotulas y los pies est/n dirigidas hacia dentro estamos frente a una !+2 y si est/n dirigidas hacia fuera se trata de una !+#. 1i las rotulas y los pies est/n mirando hacia delante, y la punta de los pies hacia dentro ser/ !!2 y si est/ dirigido hacia fuera ser/ !!#. ediante estas observaciones podemos localizar el nivel de las torsiones simples, pero en las complejas no se puede precisar el nivel ni el grado de torsin. /, Perfil rotacional, &todo eficaz y preciso para determinar el nivel exacto y la gravedad de la torsin. 1e realiza en cuatro pasos.

 -rimer paso. #stimar el /ngulo de progresin de la marcha (-,-). +ormado por la l%nea de progresin de la marcha y el eje longitudinal del pie. 4bs&rvese 'ue el nio caminando en l%nea recta hacia delante, es negativa (convergente) si la punta del pie est/ dirigido hacia dentro y es positivo (divergente) si la punta del pie est/ dirigido hacia fuera, normalmente es 6@ grados con un espectro amplio de ?7 a 3.@ grados. 1egundo paso. #xplorar la rotacin femoral$ rotacin interna y externa de la cadera paciente en dec=bito prono con la pelvis nivelada y las rodillas flexionadas a A@ grados, dejar caer hacia dentro (positivo) y hacia fuera (negativo) solo por la accin de la gravedad, el /ngulo entre la l%nea vertical y el eje longitudinal de la pierna es el grado de rotacin de la cadera. Cormalmente la rotacin interna es de 9: y ;@ grados y la suma de las rotaciones interna mas la rotacin externa debe ser de A@ grados. !ercer paso. 8eterminar el /ngulo muslo pie (, -)$ formado por el eje longitudinal del pie y el eje longitudinal del muslo, con el paciente en dec=bito prono con las rodillas flexionadas A@ grados. negativo si esta rotado internamente (!!2). #l ,grados "uarto paso. #valuar el pie$ en condiciones normales el borde externo del pie es recto y si existe alg=n grado de convexidad estamos frente a un ante pie aduccto, si el aduccto es reductible manuela mente es un aduccto simple de lo contrario estamos frente a un antepie varo. +aractersticas clnicas, #nteversion femoral $#V(', #s la diferencia angular entre los ejes transcervical e intercondileo. Civel de rotacin$ la cabeza y cuello femoral rotan hacia delante de manera 'ue su orientacin ser/ hacia arriba, adentro y adelante. ide el grado de en promedio es la rotacin de la tibia; positivo cuando esta rotado externamente (!!#) y alrededor de 6@ grados, con un espectro de valores entre ?: y 37@

, la evaluacin cl%nica el rango de rotacin interna de la cadera estar/ aumentado, el /ngulo de progresin de la marcha ser/ negativo. #s una d las principales caracter%sticas de la enfermedad luxante de cadera, tambi&n presente en el retraso del desarrollo psicomotor, y s asocia al valgo de cadera.

!etroversi*n femoral $!V(', La cabeza y cuello rotan hacia atr/s, su orientacin ser/ hacia arriba, adentro y atr/s. , la evaluacin cl%nica el rango de rotacin externa de cadera estar/ aumentado, el angulo de progresin de la marcha positivo. -oco frecuente y su etiolog%a principal es postural, el dormir en prono con rotacin externa de cadera (postura de rana). Torsi*n femoral interna $T(I', +recuente de 7 a : aos en nias. #tiopatogenia$ sedestacion en D dormir en prono.

"uadro cl%nico$ la principal manifestacin es 'ue Emete la puntaF, la marcha es torpe, en bipedestacin las rodillas est/n rotadas hacia dentro (rodillas bizcas) y piernas ar'ueadas cuando los pies se alinean hacia delante; por lo 'ue el aspecto de las extremidades es desagradable y con p&rdida de agilidad. 5ravedad$ dada por el aumento de la rotacin interna de la cadera y limitacin de la rotacin externa. Gotacin interna ;@> ? <@> leve, de H@> ? A@> moderado, y de A@> a 3 severo. #n reci&n nacidos, hasta el ao no es posible observar y hasta los < u H aos se puede reducir espont/neamente. Civel$ placa epifisiaria sometida a torsin transversal, provoca la torsin de la di/fisis femoral, dond el tercio inferior esta fijo y el tercio proximal esta rotado. archa$ con pies y rodillas desviadas hacia dentro. ,compaado de !!2 y compensado por !!#, pie plano valgo. Torsi*n femoral externa $T(E' -oco frecuente. #tiopatogenia. 1e presenta en nios pe'ueos por postura de dormir en prono, tiene buen pronstico por 'ue el nio raramente adopta esta postura despu&s de los . aos. -or fracturas y par/lisis. archa con punta de pies hacia fuera. !orsin tibial interna (!!2). -resente en todo los reci&n nacidos por la postura intrauterina y se corrige espont/neamente con el crecimiento. #tiopatogenia. 8ormir en prono con punta de pies hacia dentro, sentarse sobre los talones con punta de los pies hacia dentro. Civel de rotacin$ el tercio distal de la tibia rota hacia el mal&olo interno. 1uele acompaarse de metatarso varo cong&nito y genu varo del desarrollo.

-asa inadvertido hasta iniciando la marcha, y es m/s notorio entre los 6. y 7; meses. 5eneralmente se presenta con rotacin externa del f&mur; por lo tanto el miembro inferior se encuentra ar'ueado. 1uelen ser sim&tricos y si es unilateral afecta m/s al iz'uierdo. +ormas$ cong&nitas y hereditarias. 5ravedad$ dado por el , - normal 6:>, menor de ?6:> grave, menor de ?6@> moderado, menor de ?:> leve. Torsi*n tibial externa $TTE' "omo deformidad aislada es poco frecuente. 1e presenta$ "omo deformidad cong&nita uni bilateral. 1ecundaria a otra deformidad. -or contractura de la cintilla iliol?tibial. 1ecundaria o compensadora !+2. 1e asocia a pies planos. archa con punta de pies hacia fuera. Bipedestacin; cuando la rodilla mira hacia delante los pies est/n dirigidos hacia fuera. P#!# EL +#% DE T !%I NE% + "PLE0#% ( !T#LE+E! Nivel T(I 1 TTE T(I 1 TTI -#L*21 Gotacin posterior o Gotacin posterior "adera rodilla retroversion Got. #xternos y abductores Gotadores internos semimenbranoso 1emitendinoso, sartotio, recto interno, poppliteo "u/driceps$ vasto interno +lex. 2nternos en rango retroversion Got. #xternos y abductores Gotadores externos$ !ensor de la fasia lata B%ceps largo y corto "u/driceps$ vasto externo +lexores externos de @ a A@>

!obillo ? pie "adena

completo !ibiales y flexores de dedos segmentaria

-eroneos y extensores de dedos ,pertura global