Anda di halaman 1dari 6

LP ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. PENGERTIAN Stroke adalah keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008). Stroke non hemoragik atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler ( WHO, 2000) Stroke atau serebrovaskuler ( CVA ) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak. Sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Stroke adalah masalah neurologik primer di AS dan di dunia. Meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun terakhir. Stroke adalah peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari stroke yang mempunyai beberapa kecacatan. Dari angka ini, 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke non hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena defisit neurologis yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah otak.

B. ETIOLOGI 1. Trombosis cerebral Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. 2. Atherosklerosis/arterioskerosis Adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah 3. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral Arteritis (radang pada arteri) 4. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. 5. Hypoksia Umum a. Hipertensi yang parah b. Cardiac pulmonary arrest c. CO turun akibat aritmia 6. Hypoksia setempat a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrant ( Smeltzer C. Suzanne, 2002 ) C. FAKTOR RESIKO a. Hipertensi b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) c. Kolesterol tinggi d. Obesitas e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) f. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) h. Penyalahgunaan obat ( kokain) i. Konsumsi alkohol ( Smeltzer C. Suzanne, 2002 ) D. MANIFESTASI KLINIS Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori ). Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Kehilangan motorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter

terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol motor volunter pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiperesis, atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau menurunnya reflek tendon dalam. Apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali ( biasanya dalam 48 jam ), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas ( peningkatan tonus otot abnormal ) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat. Kehilangan komunikasi. Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut : a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekpresif atau reseptif c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengmbil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. ( Smeltzer C. Suzanne, 2002 ) E. PATOFISIOLOGIS Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest ( Smeltzer C. Suzanne, 2002 ). F. PENATALAKSANAAN 1. Bantuan kepatenan jalan nafas a. Ventilasi berbantuan O2 b. Trakeostomi 2. Tirah baring 3. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi 4. Obat-obatan : a. Anti hipertensi b. Anti fibrinditi c. Anti spasmodic d. Anti konvulson e. Kortika steroid 5. EEG dan pemantauan jantung 6. Pantau TIK ( Tekanan Intra Kranial ) 7. Pemasangan kateter indwelling 8. Rehabilitas neurologis (Tucker, 2002) G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark. 2. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal a. menunjukan adanya tekanan normal b. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doengoes, 2000) H. KOMPLIKASI Stroke non hemoragik dapat menyebabkan : a. Hipoksia Serebral b. Penurunan darah serebral c. Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002)

I. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Aktivitas dan Istirahat Data Subyektif: a. kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. b. mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: a. Perubahan tingkat kesadaran b. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. c. gangguan penglihatan b. Sirkulasi Data Subyektif: a. Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: a. Hipertensi arterial b. Disritmia perubahan EKG c. Palpasi : kemungkinan bervariasi d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal c. Integritas Ego Data Subyektif: a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif: a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan, kegembiraan b. kesulitan berekspresi diri d. Eliminasi Data Subyektif: a. Inkontinensia, anuria b. distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus (ileus paralitik) e. Makan/ Minum Data Subyektif: a. Nafsu makan hilang b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK c. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia d. Riwayat Diabetes mellitus, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) b. Obesitas ( factor resiko ) f. Sensori Neural Data Subyektif: a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) b. nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati d. Penglihatan berkurang e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral g. Nyeri / Kenyamanan Data Subyektif: a. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif: a. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial h. Respirasi Data Subyektif: Perokok ( factor resiko ) i. Keamanan Data obyektif:

a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri j. Interaksi Social Data obyektif: a. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges, 2000) k. Pengkajian pada saraf kranial 1. N I olfaktori : tutup satu lubang hidung, minta pasien mencium bau yang dikenal, 2. N II optikus : lapang pandang dapat dikaji dengan menutup satu mata, melihat kedepan, dan mengidentifikasi pada saat jari pemeriksa didekatkan dalam jarak perifer pasien. 3. N III okulomotorius, N IV troklearis, N VI abdusen Dilakukan dengan makna : enam batas pokok dari pandangan, ukuran dan bentuk pupil, respon pupil langsung dan umum, akomodasi, pembukaankelopak mata. Untuk mengkaji fungsi batang otak pasien koma dengan dua tes: a) reflek okulovestibular (tes kalori dingin): setelah memastikan membaran timpani utuh, irigasi air dingin injeksikan ke dalam saluran telinga b) reflek okulosefalik (reflek mata boneka) dengan cepat menggerakan kepala dari samping ke samping atau fleksi dan ekstensi leher. 4. N V trigeminus a. Sensorik Tes reflek kornea dengan menyentuh kornea denga kapas atau kasa. b. Motorik Dengan gigi pasien mencengkram, palpasi otot masseter, dan otot temporal 5. N VII saraf fasial a) sensori pada bagian anterior lidah, letakan cuka, gula, garam dan quinin pada waktu yang bersamaan b) motorik evaluasi kekuatan dan simetris dari otot fasialis dengan meminta pasien menaikan alis mata, mengerutkan dahi, mengembungkan dahi, tersenyum, menutup mata dengan rapat dan memperlihatkan gigi. 6. N VIII auditorius : kaji pendengaran dengan menggunakan detik jam pada jarak tertentu pada masing- masing telinga, tes bisik, tes webers, tes rinnes juga dapat diguankan. 7. N IX glosofaringeus, N X vagus : dengan mulut terbuka, minta pasien mengatakan ah, tes selanjutnya adalah reflek muntah dan menelan. 8. N XI assesorius : palpasi otot trapezius; meninggikan bahu melawan tahanan, evaluasi otot sternokleidomstoid denganmeminta pasien memutar kepala melawan tahanan pemeriksa 9. N XII hipoglosus : dengan pasien menjulurkan lidah, inspeksi terhadap atropi, fasikulasi, dan posisi; evaluasi denganmenggunakan dagu sementara lidah pasien ditekan melawan dagu dalam. (Talbot, 1997) 2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi darah ke otak tidak adekuat b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi motorik sekunder akibat kerusakan neuron c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kehilangan tonus atau kontrol otot fasial/oral d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan ketajaman sensori, penghidu, penglihatan dan pengecapan e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi motorik, penurunan ketahanan dan kekuatan f. Resiko kerusakan menelan berhubungan dengan proses menelan yang tidak efektif. g. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif. h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa keperawatan (NANDA 2007-2008) Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Rencana (NIC) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi darah ke otak tidak adekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perfusi jaringan serebral adekuat Kriteria hasil : - Warna kulit normal - Suhu kulit hangat - Kekuatan fungsi otot - Tidak ada nyeri pada ekstremitas - Tekanan darah dalam rentang yang normal

- Tidak mengalami nyeri kepala NIC : perawatan sirkulasi Peningkatan perfusi serebral - Kaji kesadaran klien - Monitor status respiratori - Kolaborasi obat-obatan untuk mempertahanka status hemodinamik - Monitor TTV - Monitor tonus otot pergerakan - Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis - Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus - Monitor status cairan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi motorik sekunder akibat kerusakan neuron NOC - Joint movement : active - Mobility level - Self care: ADL - Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan,gangguan mobilitas fisik dapat teratasi Kriteria Hasil : - Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi NIC : Exercise therapy: ambulation - Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan - Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera - Ajarkan pasien atau keluarga tentang teknikambulasi - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasidan batu penuhi kebutuhan ADL pasien - Ajarkan pasien dalam bagaimana merubah posisi Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kehilangan tonus atau kontrol otot fasial/oral Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kemampuan komunikasi verbal meningkat Kriteria hasil: - Kemampuan komunikasi: Penggunaan isyarat non verbal Peningkatan bahasa lisan - Komunikasi: kemampuan penerimaan Kemampuan interpretasi meningkat Mendengar aktif - Kaji kemampuan berkomunikasi - Perhatikan tanda non verbal klien - Klarifikasi pesan bertanya dan feedback Peningkatan komunikasi: defisit bicara - Libatkan keluarga untuk memahami pesan klien - Perhatikan bicara klien dengan cermat - Gunakan kata sederhan dan pendek - Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan - Beri reinforcement positif - Dorong keluarga untuk selalu mengajak komunikasi dengan klien Sindrom defisit Self care b.d kelemahan, penyakitnya Setelah dilakukan asuhan keperawatan . jam kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan criteria hasil : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari ( makan, moblisasi secara minimal, kebersihan, toileting dan berpakaian ) bertahap Kebersihan diri pasien terpenuhi Pasien bersih dan tidak bau Bantuan perawatan diri Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari -hari. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.

Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

NOC : v Kowlwdge : disease process v Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14.Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marylinn E. et al. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa. Jakarta. EGC. Mansjoer, A. (2001). Kapita Selecta Kedokteran ed 3. Jakarta : Media Aesculatius. Nanda International.(2008). Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klassifikasi. Jakarata: EGC. Potter.P.A dan Perry .A.G.(1993). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses Dan Praktik. Edisi 4. Volume 2. Jakarta :EGC. Smeltzer, Suzanne. C, Bare, Brenda. G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC