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Glomeruloefritis aguda postinfecciosa Concepto Entidad anatomopatolgica desencadenada por la interaccin de un agente infeccioso y husped susceptible, causando proliferacin

e inflamacin glomerular, se manifiesta con disminucin de la filtracin, oliguria, edema, hipertensin arterial sistmica y hematuria. Puntos sobresalientes Estreptococo B-hemoltico del grupo A se relaciona con su etiologa Complejos inmunes depositan en el glomrulo es la base fisiopatolgica de esta entidad Se presenta con mayor frecuencia en nios escolares Complicaciones ms frecuentes, hipertensin arterial sistmica secundaria a hipovolemia Su evolucin es auto limitada y tratamiento de sostn Periodo pre patognico Agente El estreptococo beta hemoltico del grupo A germen relacionado con GNAPI. La pared externa del estreptococo del grupo A consta de dos capas, la primera contiene protenas M,T y R, los serotipos 1,3,4,12 y 25 se manifiestan con faringitis, los serotipos 47,55,57 y 60 producen impegito, los serotipos 2 y 49 producen cualquiera de las dos manifestaciones. Husped Afecta escolar con un pico a los 6 aos y rara vez en menores de 24 meses, ms en ele gnero masculino, no tiene predileccin por grupo tnico y suele ser menos relevante en zonas urbanas, encontrando anormalidades en la orina. Ambiente La GNAPI prevalencia de casos aislados y brotes epidmicos en verano e invierno, aparecen en forma recurrente cada 5 o 7 aos en comunidades con altos ndices de pobreza. El clima de calor o frio intensos, aunado ambiente mal saneado y la poca o nula educacin respecto a higiene y prevencin de enfermedades trasmisibles Prevencin primaria Promocin de la salud Disminuir la frecuencia de GNAPI debe dirigirse a la educacin para la salud de la poblacin, mejorar el saneamiento ambiental, y elevar el nivel de vida de la poblacin. Proteccin especifica Asla el germen en los casos detectados, ofrecer el tratamiento de erradicacin correspondiente, lo que disminuir la incidencia. Periodo patognico Etapa subclnica. Fisiopatogenia Proliferacin celular, inflamacin en el glomrulo, la teora de complejos inmunes circulantes, los componentes antignicos del agente, que han sido expuestos al contacto con el aparato inmune del husped, formando complejos que son depositados a travs de la circulacin sobre estructuras glomerulares. La infiltracin provoca obliteracin de la luz capilar, reduce la superficie y flujo sanguneo glomerular disminuyendo la tasa de filtracin y la produccin de orina. Los niveles de renina y angiotensina permanecen normales o bajos. La lesin GNAPI en la microscopia de luz muestra una proliferacin docapilar difusa acompaada de exudacin. Se pueden observar rupturas de

la membrana basal glomerular con el paso de eritrocitos y otros elementos formen hacia el espacio urinario. Etapa clnica El riesgo de sufrir GNAPI despus de una infeccin por un estreptococo nefritogenico es del 15% y en el 70 al 90% de casos de GNAPI se identifica claramente el antecedente de piodermitis o faringitis 10 a 21 das despus de cuadro infecciosos se presentan los sntomas clsicos, hematuria, edema e hipertensin arterial, imptigo puede alcanzar las 6 semanas. La GNAPI caracterizada por disminucin de las cifras del complemento y hematuria microscpica, la hematuria macroscpica de manera habitual no dura ms de 4 semanas y la microscpica rara vez se prolonga ms de una ao. Los sntomas relevantes de la GNAPI se deben a la disminucin de la filtracin glomerular: oliguria, edema, hipertensin arterias sistmica y congestin circulatoria. La uresis disminuye a menos de 1ml/kg/h en la mayora de los nios, el edema presente en alrededor del 85% de los pacientes leve o moderado predomina en cara y regin pretibial. La hipertensin arterial sistmica se presenta en 60 a 80% de los casos. Los sntomas que la acompaan van desde cefalea, dolor abdominal, nauseas, vomito, confusin, irritabilidad, amaurosis y crisis convulsivas hasta estupor, coma, hemorragia o infarto cerebral. La evolucin hematuria macroscpica desaparezca entre la primera y segunda semana de evolucin, la microscpica puede persistir hasta un ao, habitual que se resuelva en los primeros 6 meses. El edema desaparece dentro de la primera semana y la hipertensin entre la segunda y tercera La GNAPI tiende a remitir espontneamente en forma paulatina, el proceso inflamatorio glomerular va a mejorar de forma significativa en el transcurso de 14 a 21 das despus de iniciada la nefritis. Prevencin secundaria Diagnostico precoz y tratamiento oportuno Si el paciente afectado es del sexo masculino, entre 6 y 12 aos de edad, el antecedente de que 10 a 21 das presento faringitis o piodermitis y tiene la triada de hipertensin, hematuria y Edam, los estudios paraclnicos que incluyen Bh, urianalisis, pruebas de funcin renal, estudios inmunolgicos, cultivo de faringe o piel y ecografa renal. Laboratorio y gabinete El Bh puede reflejarse una dilucin leve de la Hb con anemia normocitica normocromica, el urianalisis mostrara proteinuria leve o moderada de manera transitoria que acompaa a la hematuria macroscpica y desaparece con la microscpica. La urea y creatinina se elevan hasta el 40% de los casos. El potasio srico puede reportarse por normal o alto. El cultivo farngeo o de lesiones en piel puede resultar positivo en 25% de los pacientes que no han recibido antibiticos Diagnstico diferencial La existencia de uno o ms cuadros similares previos, retardo en el crecimiento, anemia severa clnicamente bien tolerada y/o una HTA severa asintomtica, deben hacer sospechar la cronicidad del padecimiento. Tratamiento Si el paciente no presenta una disminucin importante de la filtracin glomerular (edema no es acentuado la HTA es leve), consistir en reposo en cama de 3 a 5 das, restriccin de sal y agua y vigilar que la uresis ni disminuya en forma considerable. En cambio aquel que presenta

edema importante, HTA sintomtica, gasto urinario bajo y hematuria macroscpica severa, debe hospitalizarse, pues es segura la filtracin glomerular se encuent5ra de manera considerable afectada y pudiera tener complicaciones graves en los primeros 7 a 10 das de evolucin.(400 a 600mL/m2/da)y el registro de peso, volmenes urinarios y signos vitales incluyendo presin arterial. Las medidas generales seguirn siendo el reposo absoluto, la dieta hiposdica con restriccin de lquidos. Se utilizaran diurtico para favorecer la excrecin de sodio y agua administracin va oral de furosemida de 2 a 5 mg/kg/dosis con intervalos mnimos de 6 horas. El uso intravenoso se limita a pacientes con alguna complicacin de hipovolemia en dosis de 1 a 3 mg/kg/dosis cada 8 horas de acuerdo a la respuesta diurtica. Antihipertensivos se recomienda vaso dilatadores tipo prazocina o nifedipino, el diazxido y el nitroprusiato de sodio se utilizara en caso de urgencia o emergencia hipertensivas Limitacin de dao Las medidas teraputicas en forma oportuna y manera preventiva, en base a la historia natural de la GNAPI evitaran complicaciones y posibles secuelas. Debe evitarse la indicacin de amnioglucosidos por la presencia de leucocituria que hace sospechar de manera equivoca en infeccin urinaria. Glomrulonefritis pos estreptoccica aguda Reacciones inmunolgicas (antgeno-anticuerpo) infeccin del organismo provocada por una cepa nefritogenica del estreptococos hemoltico beta grupo A infecta las anginas y la piel y aparece despus de fiebre escarlatina o infecciosa cutnea (imptigo). Las nefronas es la unidad activa del rin que se cuentan por millones en el bulbo y reciben el nombre de glomrulos que es la estructura afectada y se presenta inflamacin de los glomrulos que ocasiona un bloqueo que ppermite que los eritrocitos y las protenas pasen a la orina ocasionando que los riones palidezcan y aumentan ligeramente de tamao. Dos semanas despus de una infeccin estreptoccica la orina del nio es color caf ahumado o sanguinolenta y suele observarse edema peri orbital (inflamacin ligera en torno a los ojos) por la maana que se extiende al abdomen y las extremidades mientras transcurre el da hay presencia de cansancio y cefalea, maleta abdominal y vomito. Es posible encontrar protenas y sangre en la orina durante varias semanas Los estreptococos nefritgenos producen protenas catinicas presentes en los tejidos renales de pacientes con glomerulonefritis. Las protenas se depositan en el glomrulo formando complejos inmunes formados por la unin de inmunoglobulinas con el antgeno. Los complejos circulantes es posible encontrarlos en la primera semana de la enfermedad y estn en relacin con la gravedad de la enfermedad. lo que ocasiona la reduccin del calibre de los capilares glomerulares, disminuyendo la superficie de filtracin, lo que lleva a la consecuente reduccin en la filtracin glomerular. Esta disminucin tiende a ser compensada por el aumento de la presin de ultrafiltracin que ocurre porque la presin onctica peritubular tiende a disminuir, con una disminucin subsecuente de la fraccin excretada de sodio. Tanto la reabsorcin de sodio como de agua expanden el volumen del lquido extracelular, expresamente el volumen eficaz circulante, causando hipertensin arterial secundaria CUADRO CLNICO

La hipertensin arterial

es consecuencia de la retencin de agua y sodio por la dificultad para excretar el volumen adecuado como resultado de la disminucin del filtrado glomerular lo cual tambin se traduce en la formacin de edemas (80% de los casos presente), de localizacin palpebral y periorbitaria, ya que parece estar relacionado con la baja resistencia de tejido de esta rea y en miembros inferiores lo que motiva la consulta. es frecuente y desaparece a la semana, la azoemia se da en el 25-40% de los nios y en el 80% de los adultos, pero es muy raro que se alcancen niveles de dilisis. Con cilindros hemticos y dismorfismo eritrocitario es un hallazgo universal; con una frecuencia de un 50%, solamente el 30% de los pacientes refieren orinas oscuras. Tiempo de presentacin de sntomas

La oliguria

La hematuria microscpica glomerular

PRESENTACION CLINICA Edema, Oliguria Hipertensin arterial Hematuria macroscpica Proteinuria Retencin azoados Eritrocituria 1 semana 1 semana 1 semana 4 semanas 4 semanas 4-6 semanas Clasificacin de la Glomrulonefritis segn su Evolucin A- AGUDA: Transitoria con recuperacin de la funcin renal. Lesin histolgica con proliferacin endocapilar con depsitos de C3. Cada de la funcin renal. Lesin histolgica; proliferacin extracapilar o semilunas y proliferacin endocapilar. Evolucin hacia la insuficiencia renal, con lesiones histolgicas de fibrosis y esclerosis

B- RAPIDAMENTE EVOLUTIVA:

C- CRNICA:

DIAGNOSTICO Examen fsico constatar la presencia De edemas, peso anterior y actual, signos de Infecciones respiratorias, cutneas as como Tambin la presencia de signos de insuficiencia Cardaca y/o trastornos neurolgicos. Los exmenes complementarios obligatorios sern :

Examen de orina: hematuria. Proteinuria. Densidad >1020. Cilindros hemticos G.R. dismrficos Relacin urinaria y plasmtica de urea mayor de 15-20 Hemograma. Urea en sangre y orina. Ionograma.Estado cido-base.Creatinina. Antiestreptolisina

La biometra hemtica

Puede demostrar un descenso del hematocrito mostrando una pseudoanemia de tipo normoctica normocrmica como consecuencia de la hipervolemia es decir es solamente una anemia de tipo dilucional en el perodo inicial es decir al momento de la infeccin no existen alteraciones, pasada la latencia (3 das a 3 semanas) con el progreso de la enfermedad se empieza a encontrar que la densidad se situa por encima de 1020 como consecuencia de una proteinuria importante, pero muy raramente excede 1 gr diario; no existe glucosuria; y si hacemos un sedimento de orina pueden apreciarse clulas hemticas, leucocitos. clulas epiteliales y cilindros hialinos y granulosos, lo cual se conoce como sedimento nefrtico, el hallazgo de leucocitos es excepcional.

examen general de orina

TRATAMIENTO Lo ms importante es restringir la ingesta de sodio y lquidos para evitar las complicaciones anteriormente citadas. Los pacientes con presin normal y un volumen urinario de por lo menos 400 ml se pueden manejar en el domicilio. Es importante que el paciente ya sea en el domicilio o en el hospital guarden reposo relativo para aquellos que tengan una tensin arterial normal y absoluto para aquellos que no lo estn es decir que presenten complicaciones. Control de lquidos. Se debe llegar al peso seco en 48 hs, el allazgo de edemas sugiere una sobrehidratacin del 10% del peso corporal. En pacientes con liguria marcada menos a 200 ml debe internarse para el control de ingresos y egresos y peso. debe ser hiposdica Se debe buscar la presencia del streptococo en todos los familiares cercanos, en los contactos directos y cercanos al paciente y realizar en los que tengan resultados positivos antibioticoterapia. con Penicilina G Benzatnica a dosis segn se requiera de acuerdo a peso y edad.

Dieta: Screening familiar:

CONCLUSION La GNAPE podra evitarse poniendo nfasis en el diagnstico etiolgico temprano de las infecciones cutneas y rino-sinuso-farngeas, sobre todo en la poblacin peditrica que es la ms susceptible, sin minimizar la importancia de esos cuadros como ocurre en la prctica diaria implementando a posteriori la teraputica antibitica adecuada. Una vez instalado el cuadro clnico de la GNPE y hecho el diagnstico es imprescindible hacer un adecuado seguimiento del paciente, requirindose la internacin de ser necesario evitndose as las complicaciones anteriormente citadas. Por ltimo, se sugiere no olvidar el seguimiento continuado del paciente posterior a su alta ya que as se podr evaluar la eficiencia de la teraputica empleada y las posibles lesiones residuales que pudieran haber quedado.