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OBSTETRICIA

E l termino deriva del latn obstetrix, que significa partera. En la nocin contempornea, la obstetricia se encarga de la reproduccin humana, la especialidad se dedica a promover la salud y el bienestar de la embarazada y su feto mediante una atencin prenatal de calidad, que incluye el reconocimiento apropiado y el tratamiento de las complicaciones, la supervisin del trabajo de parto y el parto as como asegurar los cuidados del recin nacido y el tratamiento del puerperio, el cual abarca los cuidados del seguimiento en los que se promueve la salud y se proveen alternativas de planificacin familiar. De acuerdo con el Oxford English Dictionary, la palabra obstetricia se define como aquella rama de la medicina que se dedica a la atencin y el tratamiento de la madre antes, durante y despus del nacimiento.

OBSTETRICIA Y SUS RELACIONES CON LAS DEMAS RAMAS DE LA MEDICINA

OBSTETRICIA-GINECOLOGA Se considera que ambas constituyen una sola especialidad, la ginecologa estudia la fisiologa y patologa de los rganos femeninos de la reproduccin en la mujer no embarazada, mientras que la obstetricia estudia el embarazon en el sentido ms amplio. Para el lograr medico un diagnostico conocer diferencial debe

perfectamente los sndromes clnicos que se presentan en ambas especialidad, los mtodos de exploracin son comunes en ambas.

OBSTETRICIA-PEDIATRIA

Estas dos especialidades se superponen para el beneficio del feto y del nio, es necesario que el obstetra sea un experto en l cuidado del recin nacido ya que es el encargado de de su cuidado durante las primeras horas de vida que constituye el periodo ms critico .La obstetricia se halla en ntima relacin con las ciencias pre clnicas, por ejemplo para investigar abortos espontneos, se requiere conocer las anomalas que alteran el desarrollo del embrin y de los trofoblastos.

OBSTETRICIA Y NEUMOLOGIA La paciente embarazada presenta cambios fisiolgicos durante su gestacin, algunos de los cuales afectan al sistema respiratorio, destacando entre ellos la hiperventilacin. Estos cambios son debidos a un aumento de la progesterona, la cual acta estimulando el centro respiratorio. Asma y embarazo El asma se presenta entre 1 a 4% de las embarazadas2. Los efectos del embarazo sobre el curso del asma son variados, pudiendo mejorar, permanecer estable o empeorar. El 10% de las embarazadas asmticas puede presentar crisis durante el trabajo de parto. El asma mal controlada puede ser causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal, destacando el retardo de crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo peso al nacer y pre eclampsia.

OBSTETRICIA Y GASTROENTEROLOGIA La relacin entre estas dos ramas, radica ya que en el embarazo se produce una disminucin generalizada de la motilidad del tracto digestivo causado por la progesterona y debido a esto hay una disminucin del tono esofgico y relajacin del cardias lo que junto con el aumento de la presin intragastrica por el tero grvido favorece el reflujo gastroesofagico y la pirosis.

Tambin a nivel biliar se altera la accin de la progesterona sobre el musculo liso de la vescula hace q esta tenga mayor tamao y volumen residual tras su vaciado enlentecido. Los estrgenos condicionan un cierto grado de colestasis intraheptica y cambios en la concentracin de la bilis aumentando el colesterol q acompaa a una mayor formacin de clculos.

OBSTETRICIA Y ENDOCRINOLOGIA La relacin que existe entre estas dos ramas de la medicina, por todos los cambios hormonales cuya funcin normal es importante para un buen desarrollo de embarazo. La placenta se comporta como un verdadero rgano endocrino. Adems, es el nico rgano con capacidad para sintetizar tanto hormonas proteicas como hormonas esteroideas. La funcin de sntesis endocrina tiene lugar exclusivamente en el sincitiotrofoblasto.

HORMONAS

ESTEROIDEAS:

pesar

de

ser

un

rgano

endocrinolgicamente muy activo, la placenta es una glndula endocrina incompleta para la sntesis de hormonas esteroideas. Para la produccin de estrgenos y progesterona se establece una unidad funcional endocrina feto-materno-placentaria, de manera que el organismo materno aporta los sustratos fundamentales para dicha biosntesis, mientras que el feto colabora fundamentalmente aportando enzimas de las que carece la placenta PROGESTERONA: Su accin es favorecer la implantacin y mantenimiento de la gestacin, interviene en la supresin de la respuesta inmunolgica materna y evita la contraccin del musculo liso para as evitar la expulsin precoz del feto. ESTRGENOS: Mientras que en un ciclo normal de la mujer el estrgeno ms abundante es el 17-estradiol (E2), durante el embarazo es el estriol (E3) el que

alcanza unos niveles circulantes ms elevados gracias a la produccin placentaria: El colesterol es aportado por la madre. La placenta es capaz de transformarlo en progesterona, la cual no puede ser hidroxilada en la placenta. Por ello, pasa al feto donde es transformada en andrgenos. El andrgeno fetal ms importante, precursor de los estrgenos placentarios, es el sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), que procede fundamentalmente de la suprarrenal fetal. Y puesto que la placenta es rica en sulfatasas, el S-DHEA fetal es convertido en DHEA libre, que podr proseguir la va hacia la sntesis de estradiol (E2). Sin embargo, la placenta no puede transformar el E2 en estriol (E3). Este dficit se compensa gracias a que el S-DHEA fetal ha sido tambin hidroxilado en su C-16 a nivel del hgado fetal. El 16-OH-S-DHEA fetal s puede ser transformado en E3 en la placenta merced a las sulfatasas y aromatasas placentarias. OBSTETRICIA Y HEMATOLOGIA La obstetricia se encuentra muy relacionada con la hematologa ya que durante el embarazo afecta todos los componentes del sistema hematolgico, produciendo un aumento del volumen plasmtico a expensas de un gran aumento del volumen plasmtico 40-60% y la masa eritrocitaria un 20 a 30% , esto se traduce como un aumento de la volemia 40 a 50% para satisfacer la demanda metabolica y de perfusin sangunea de la unidad uteroplacentaria y para proteger a la madre de las perdidas sanguneas durante el parto, pero un hematocrito y una hb descendido debido a que el volumen plasmtico es mucho mayor que el de la masa eritrocitaria produciendo una anemia dilucional o anemia fisiolgica del embarazo. Por otro lado el aumento de la masa eritrocitaria determina en la gestante un aumento importante en la necesidad de hierro, este requerimiento es difcil cubrirlo con la dieta y por eso se necesitan suplementos. Asi mismo el embarazo hay un estado de hipercoagulabilidad sangunea debido al aumento de los factores de coagulacin y a la disminucin de la actividad fibrinolitica que ayudan en el momento del parto a una hemostasia rpida.

Ahora cuando la gestante no utiliza suplementos de hierro se produce anemia ferropenica que es la anemia mas comn durante el embarazo.

Repercusiones del dficit de hierro Las mujeres con dficit de hierro, con/sin anemia, presentan ms complicaciones durante el embarazo. La anemia durante las fases tempranas del embarazo provoca un aumento de los embarazos pretrmino, bajo peso del recin nacido y aumento de la mortalidad perinatal. Sus hijos al nacer presentan escasas evidencias de dficit de hierro, sin embargo, pueden presentar una anemia ferropnica en relacin con el bajo peso y la prematuridad. OBSTETRICIA Y CARDIOLOGIA A medida que progresa el embarazo, la gestante va sufriendo cambios fsicos y fisiolgicos importantes, con los que se va adecuando a su nuevo tipo circulatorio (cortocircuito placentario) y a las nuevas exigencias que le impone el feto en crecimiento. Si bien los cambios se presentan en casi todos los rganos y sistemas, en relacin a sus efectos sobre las cardiopatas debemos hacer nfasis en los cambios cardiovasculares, que pueden poner en riesgo la salud de una embarazada cardipata El embarazo va a producir una hipertrofia del musculo cardiaco corazn. Aumento de la frecuencia cardiaca y aumento del volumen latido , esto hace que el gasto cardiaco aumente en y un discreto aumento del volumen total del

un 50% respecto al estado no gestante la mayora de este gasto aumentado pasa a la circulacin uteroplacentaria.

GENETICA Es la rama de la ciencia que estudia los genes, la herencia y la variacin de las caractersticas heredables. La gentica mdica es el estudio de la etiologa, patogenia y evolucin natural de las enfermedades humanas que tienen un origen gentico. El proyecto del genoma humano respaldado principalmente por el National Human Genome Research Institute logro identificar la secuencia completa del genoma humano en el 2003 desde entonces los esfuerzos se han centrado en la genmica que es el estudio de las funciones e interacciones de todos los genes. Las anomalas cariotipicas se dividen en dos categoras generales: a) Anomalas en el nmero de cromosomas como la trisoma b) Afectan la estructura del cromosoma como la translocacin o la deleccion. Cada cromosoma tiene u brazo corto, el brazo p o petit y un brazo largo q nombrado as por la siguiente letra en el alfabeto los dos brazos estn separados por el centrmero. Cuando se informa un cariotipo se indica primero el nmero total de cromosomas correspondientes al nmero de centrmeros presentes luego siguen los cromosomas sexuales XX o XY y luego cualquier descripcin de la variacin estructural. Las anomalas especficas se indican con abreviaturas estndar como dup (duplicacin), del (deleccion) y t (translocacin), despus en forma especfica la regin o bandas de los brazos p o q afectados. Las anomalas cromosmicas tienen una funcin cuando se valora el impacto de la enfermedad gentica y representan 50% de las muertes embrionarias; 5-7% de las

perdidas fetales; 6-11% de los bitos y muertes neonatales y 0.9% de los nacimientos vivos. ANOMALIAS DEL NUMERO DE CROMOSOMAS ANEUPLOIDIA: es la herencia de un cromosoma adicional (trisoma) o la prdida de un cromosoma (monosomia). POLIPLOIDIA; que se caracteriza por un nmero anormal de un conjunto haploide completo de cromosomas por ejemplo la triploidia. Las trisomas autosmicas se debe a la falta de disyuncin meiotica en la que los cromosomas no se emparejan, se emparejan en forma inapropiada o se separan de forma prematura o no se separan el riesgo de trisoma autosmica aumenta con la edad materna. Los oocitos se mantienen suspendidos en la mitad de la profase de la meiosis 1 desde el nacimiento hasta la ovulacin en algunos casos durante 50 aos se cree que el envejecimiento rompe los quiasmas que mantienen alineados a los cromosomas emparejados cuando concluye la meiosis al momento de la ovulacin la falta de disyuncin hace que un gameto tenga dos copias del cromosoma afectado y si se fecunda se produce la trisoma el otro gameto no recibe copias y es monosaico si se fecunda. Aunque cada par de cromosomas tiene la misma probabilidad de sufrir un error en la separacin solo las trisomas 21, 18, 13 permiten un embarazo a trmino. TRISMOMIA 21: Ocurre en 1 de cada 1000 recin nacidos como no es letal frecuente es el centro de la mayora de protocolos de deteccin y pruebas genticas cerca del 95% de los casos de sndrome de Down se debe a la falta de disyuncin materna del cromosoma 21, 75% durante la meiosis 1 y un 25% meiosis 2.

Las caractersticas tpicas en los lactantes tienen epicanto, con fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba , puente nasal aplanado cabeza pequea con occipucio aplanado e hipotona marcada con protrusin de la lengua, la piel es laxa en la nuca adems de los dedos cortos hay un solo pliegue palmar transversal, hipoplasia de la falange media del quinto dedo y un espacio prominente o hueco de sandalia en los pies entre el primero y segundo dedo de los pies, las anomalas que en el incluyen mayores pueden estudio anomalas relacionadas visualizarse ecogrfico

cardiacas en especial defectos del cojinete endocardico y anomalas gastrointestinales duodenal. Tienen mayor incidencia en leucemia y enfermedad tiroidea, las mujeres con sndrome de Down son fecundas y cerca de un tercio de sus descendientes tiene sndrome de Down los varones tienen una disminucin marcada de la espermatognesis y casi siempre son estriles. como atresia

TRISOMIA 18: Tambin conocido como sndrome de Edwards tiene una frecuencia general de 1 en 8000 recin nacidos y es 3 a 4 veces ms frecuentes en mujeres su incidencia es mucho mayor en el primer trimestre y un 85% de los fetos muere entre las 10 semanas, los fetos tienen retraso del crecimiento con peso medio al nacer de 2340g los rasgos fsicos llamativos son: occipucio prominente orejas rotadas y malformadas, fisuras palpebrales cortas y boca chica las manos estn apretadas con el segundo y quinto dedo superpuestos al tercero y al cuarto. Si se contina el embarazo el modo de parto debe analizarse con anticipacin porque estos fetos a menudo tienen anomalas en la frecuencia cardiaca durante el trabajo de parto.

TRISOMIA 13: Tambin llamado sndrome de Patau su incidencia es de 1 en 20000 nacimientos presentan defectos cardiacos, holoprosencefalia puede existir orejas anormales, onfalocele, riones poliquisticos, aplasia del hueso radial reas de aplasia cutnea y polidactilia. Es la nica trisoma aneuploide que se relaciona con un riesgo alto de preeclampsia. Un hecho interesante es que el cromosoma 13 contiene un gen para la protena angiogenica relacionada con la preeclampsia la cinasa de tirosina 1.

POLIPLOIDIA: Es un numero anormal de conjuntos cromosmicos haploides completos dos tercios de los casos de triploidia se deben a la fecundacin de un ovulo y dos espermatozoides. ANOMALIAS EN LOS CROMOSOMAS SEXUALES 45,X: tambin llamado sndrome de Turner esta es la nica monosomia compatible con la vida es la aneuploidia ms frecuente en abortos y representa el 20% de las perdidas en el primer trimestre hay 3 fenotipos distintos el segundo fenotipo a menudo se

identifica por hallazgos ecogrficos anormales que incluyen higromas qusticos a menudo se acompaa de hidropesa que progresa hasta la muerte fetal y el tercer fenotipo se encuentra en los que nacen vivos, las caractersticas incluyen talla baja, pecho amplio con pezones separados, linfedema congnito con dedos de pies y manos abultados lnea de pelo implantacin baja membranas en la parte posterior del cuello adems de anomalas menores en huesos y cartlagos.

CICLO REPRODUCTOR FEMENINO La duracin media del ciclo genital femenino es de 28 das, considerndose normal los ciclos entre 21-35 das. Distinguimos tres fases, comenzando desde el primer da de la ltima regla, que se considera el primer da del ciclo:

1.Fase del ciclo.

hemorrgica

menstruacin: entre los das 1-3

2. Fase proliferativa: desde el 4 da hasta el da 14 del ciclo, que es cuando se produce la ovulacin. 3. Fase secretora o ltea:

comienza tras la ovulacin (da 14) hasta el da 28 que es cuando comienza el primer da de la menstruacin del siguiente ciclo.

Hormonas del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal

Hipotlamo Produce la hormona reguladora de la secrecin de gonadotrofinas (GnRH) que estimula la secrecin de gonadotropinas (LH, FSH) en la hipfisis anterior. Se libera de forma pulstil, de manera que cuando los pulsos son rpidos se sobreestimula la liberacin de LH y cuando son lentos de FSH. Cuando la liberacin es continua los receptores se desensibilizan y se inhiben tanto la LH como la FSH. La GnRH es inhibida por la dopamina.

Hipfisis La hipfisis anterior libera las gonadotropinas (LH, FSH) cuando la GnRH llega del hipotlamo a la hipfisis. Son glucoprotenas que tienen 2 subunidades: la subunidad beta, que es especfica, y una subunidad alfa, que es igual a la de la TSH y a la de HCG.

FSH liberacin hormona

(hormona La esta el de sigue

folculoestimulante).

siguienteesquema: Primera meseta hormonal en la primera etapa de la fase proliferativa que es cuando se produce el crecimiento folicular y la seleccin dominante. del folculo

Justo antes de la ovulacin se produce un pico de FSH que produce el crecimiento de las clulas de la granulosa ovrica del folculo seleccionado. Adems induce la actividad de la aromatasa de la granulosa responsable de la transformacin de los andrgenos en estrgenos y de aumentar sus propios receptores en la granulosa. La FSH es inhibida por los estrgenos, que se producen gracias a su accin mediante un feedback negativo, y por la inhibina folicular, que se produce en las clulas de la granulosa ovrica. LH (hormona luteizante) Su liberacin tiene un pico ovulatorio que se produce gracias al efecto de los estrgenos y que da lugar a la ovulacin, es decir, sin pico de LH no se produce ovulacin. Estimula a las clulas de la teca ovrica para la produccin de andrgenos y contribuye a la formacin del cuerpo lteo.

Estrgenos El principal estrgeno sintetizado en la edad frtil y el ms potente es el estradiol (MIR 97, 241) que se sintetiza principalmente en el ovario. Durante la gestacin predomina el estriol, que deriva en su mayor parte de esteriodes fetales, mientras que en la menopausia el estrgeno mas importante es la estroma, que procede de la conversin de los andrgenos en la grasa perifrica. El estradiol es el estrgeno sintetizado por el ovario de forma ms importante y activa. Los estrgenos se liberan de manera creciente hasta 24-36 horas antes de la ovulacin y tienen otro pico en la fase ltea. En el ovario inducen la produccin de receptores de la FSH y son trficos para todo el aparato genital femenino, estimulando el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales. Son producidos por el cuerpo lteo y por la aromatizacin de los andrgenos en la granulosa ovrica. Los niveles altos de estrgenos producen un "efecto gatillo" y disparan la produccin de LH, mientras que cuando los niveles son bajos o moderados inhiben a la FSH.

Bloquean

la

prolactina

en

la

excrecin

de

la

leche.

Progesterona Su secrecin aumenta en la segunda fase del ciclo (secretora), por la secrecin del cuerpo lteo, alcanzando sus niveles mximos 8 das despus del pico de LH. Durante la gestacin la mayor parte procede de precursores maternos (colesterol), participando como precursor en la esteroidognesis fetal. Durante el primer trimestre es sintetizado principalmente por el cuerpo lteo y a partir de la semana 12 por la placenta. Se encarga fundamentalmente de preparar las mamas para la lactancia, de deprimir la excitabilidad de las fibras musculares miometriales y de la relajacin de las fibras musculares lisas del aparato digestivo y ureteral. Aumenta la viscosidad del moco cervical debido a la disminucin de su contenido en cido silico y de su cantidad, dificultando el paso de nuevos espermatozoides y aumenta el metabolismo y la temperatura corporal encontrando temperaturas mayores de 37C tras la ovulacin. Andrgenos Se producen en la teca ovrica debido a la estimulacin de la LH y son utilizados para la formacin de estrgenos gracias a la accin de la aromatasa de la granulosa y trficos para todo el aparato genital femenino, estimulando el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales. Son producidos por el cuerpo lteo y por la aromatizacin de los andrgenos en la granulosa ovrica. Los niveles altos de estrgenos producen un "efecto gatillo" y disparan la produccin de LH, mientras que cuando los niveles son bajos o moderados inhiben a la FSH. Bloquean a la prolactina en la excrecin de la leche. Teca La LH estimula su desarrollo y se encarga de producir principalmente andrgenos que llegan a la granulosa para transformarse en estradiol.

Ovulacin Se produce en el da 14 del ciclo como consecuencia del pico de LH. Se genera un pico de estradiol que dispara el pico de LH producindose 10-12 horas despus la ovulacin. En este momento se expulsa un ovocito que contina la meiosis hasta metafase II (ovocito secundario) completndose la primera meiosis. La segunda divisin meiotica se producir tras la fecundacin.

Fase ltea Dura de 13-15 das, siendo fija esta duracin. Se colapsa el folculo transformndose en cuerpo lteo, que es el encargado de producir progesterona y pequeas cantidades de estrgenos. Si hay embarazo persiste 3-4 semanas produciendo progesterona y estrgenos, mantenido y estimulado por la HCG (cadena beta igual a la LH).

Menstruacin La lutelisis es inducida por los estrgenos mediante el aumento de prostaglandina F,

que se encarga de inhibir la sntesis de progesterona y la unin de LH a su receptor correspondiente. Ciclo endometrial Fase proliferativa Se produce un aumento del espesor glandular, estromal y vascular gracias a la accin estrognica. Fase secretora Se produce un crecimiento glandular y una maduracin del estroma gracias a la accin de la progesterona y de los estrgenos. Fase de descamacin o menstruacin Durante esta fase la capa funcional endometrial se descama debido a la deprivacin hormonal. En resumen, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan fundamentalmente estrgenos, mientras que en la fase secretora o postovulatoria predomina la progesterona, aunque tambin hay estrgenos.

Fisiologa del ciclo menstrual


El ciclo comienza con el primer da de sangrado menstrual. A partir de entonces la GnRH es liberada de manera pulstil desde

el hipotlamo y llega a la hipfisis para estimular a la secrecin de FSH, que llega al ovario, donde estimula el crecimiento folicular produciendo en su capa granulosa la conversin de andrgenos en estradiol. ste llega al endometrio donde estimula su crecimiento e inhibe junto con la inhibina a la FSH. Con la disminucin de la FSH se produce la seleccin del folculo dominante y la atresia del resto de folculos. El folculo dominante produce estrgenos elevndose sus niveles sistmicos lo que dar lugar al pico de FSH, y posteriormente a un pico de LH que dar lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo. Tras la ovulacin, la LH produce la transformacin del folculo en el cuerpo lteo, que producir progesterona para adecuar el endometrio para la gestacin. Parte de esta progesterona se transforma en andrgenos y en estrgenos (pico en la fase secretora). En los casos en los que no se produce fecundacin, se produce la lutelisis y la menstruacin, producindose poco antes de esto un nuevo aumento de la FSH que produce la seleccin de una nueva cohorte folicular. Las hemorragias vaginales anormales, frecuentes en el primer ao tras la menarquia, son debidas a ciclos anovulatorios. El primer signo de desarrollo puberal en las nias es la telarquia.

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CATEDRA DE OBSTETRICIA DR. ANTONIO ROMERO

JOSE JAVIER GENCON MORENO

GRUPO N 12 2013 2014