PRESENTACION

A los seores miembros del jurado examinador presento el trabajo de investigacin cuyo tema titulado: tuberculosis en el adulto mayor

El presente trabajo de investigacin;

demuestra a ustedes que las

enseanzas recibidas nos facultan para exponer la presente tesis que tiene gran importancia en la labor profesional para reconocer sobre la gran validez.

Los objetivos de la presente tesis verifican que estoy capacitada para obtener mi graduacin, haciendo justicia a las enseanzas recibidas por los seores.

Considerarlo de inters, se han agregado como anexos diversas imgenes donde se da a conocer visualmente esta enfermedad

DEDICATORIA

Agradezco en primer

lugar a Dios y a mis apoyo que nos

familiares por el constante brindan, por eso me siento constante apoyo para

agradecido por su

luego poder culminar,

exitosamente mi carrera profesional.

Dedico este proyecto a mis padres los cuales me ayudaron

incondicionalmente a ampliar mis conocimientos y estar ms cerca de mis metas profesionales.

INDICE

PRESENTACION DEDICATORIA CAPITULO I INTRODUCCION PROYECTO DE INVESTIGACIN 1.1. FORMULACION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ANTECEDENTES 1.2.- OBJETIVOS General. Especficos. 1.3. HIPOTESIS

JUSTIFICACIN CAPITULO II MARCO TEORICO CARACTERISTICAS 1. Breve recuerdo histrico 2. Epidemiologa 3. Etiopatogenia y fisiopatologa Etiologa Transmisin Patogenia CUADRO CLINICO Manifestaciones clnicas de tuberculosis extrapulmonar TRATAMIENTO INTERVENCIN DE ENFERMERA Promocin de la eliminacin de secreciones de las vas respiratorias. Drenaje Postural (Drenaje de Bronquios Segmentarios). Cuidados de Enfermera: Promocin del Cumplimiento con el Tratamiento. Promocin de la actividad y alimentacin adecuada. VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE POSIBLES 3

COMPLICACIONES Desnutricin. DISPOSITIVO DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO (O2) ESQUEMA DE 9 MESES ESQUEMA ACORTADO CATEGORA DE TRATAMIENTO FASE INICIAL Resistencia a Medicamentos: Las causas ms comunes de resistencia a los medicamentos son: Resistencia a Medicamentos. Resistencia Primaria. GLOSARIO DE TRMINOS METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN TIPO DE ESTUDIO DELIMITACIN DEL ESTUDIO Espacial Temporal TCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS Tcnicas Instrumentos Poblacin y muestra Poblacin Muestra REPRESENTACIN Y ANLISIS DE DATOS DISCUSIN DE RESULTADOS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGRAFA ANEXOS

INTRODUCCION En el momento actual, la tuberculosis sigue siendo un problema sociosanitario relevante incluso en pases desarrollados. Diversos factores, entre ellos la irrupcin de la infeccin producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (1-7), los cambios demogrficos y los integrados por ciertos grupos marginales (como los indigentes) y los hbitos txicos (la drogadiccin y el alcoholismo), han contribudo a un descenso del control de la tuberculosis (812). Asimismo, asistimos a un incremento de la tuberculosis en pacientes de edad avanzada debido, no slo, al aumento de la poblacin geratrica, sino tambin, a otros elementos como son la reactivacin de focos endgenos previos o la progresividad de infecciones adquiridas en instituciones cerradas (13-18). En la poblacin inmunocompetente, la forma de presentacin habitual de la tuberculosis es la pulmonar. As, en el ao 1986 de 22.764 casos declarados en EE.UU. el 82,5% eran pulmonares mientras que el 17,5% restante tenan presentacin extrapulmonar, representada principalmente por las localizaciones ganglionar, pleural y gnitourinaria (19). Sin embargo, la tuberculosis en los pacientes de edad avanzada adquiere una serie de caractersticas especiales con respecto a otros grupos de edad. As, existe un alto riesgo de mostrar formas crpticas o diseminadas, o un menor indicio radiolgico de cavitacin en su presentacin pulmonar. En consecuencia, ello puede conducir a una elevada morbimortalidad en este grupo derivado, quizs, de un retraso en el diagnstico y de la frecuente asociacin con otras enfermedades intercurrentes en este grupo poblacional (16,17,20-24). El objetivo del presente estudio es conocer la distribucin, en nuestro medio, de las distintas formas de presentacin de la enfermedad tuberculosa en pacientes de edad avanzada, a partir de los casos registrados en una unidad de prevencin y control de tuberculosis durante un perodo de seis aos.

ANTECEDENTES Ttulo: Tuberculosis en ancianos en un hospital general de la Comunidad de Madrid, 1994-2003. Autor/es: Garca Fernndez, C; Vera Lpez, I; Jan Herreros, F; Sanz Gallardo, M I; Palenque Mataix, E; Juanes Pardo, J R de. Lugar de trabajo: Hospital Universitario 12 de Octubre, Servicio de Medicina Preventiva, Madrid, Madrid (Comunidad de), Espaa. Hospital Universitario 12 de Octubre, Servicio de Microbiologa, Madrid, Madrid (Comunidad de), Espaa. Ao: 2006. Idioma: Espaol. Resumen Introduccin: La tuberculosis en ancianos constituye un problema de salud pblica en pases industrializados. El objetivo es describir las caractersticas de la tuberculosis en ancianos en un hospital de la Comunidad de Madrid entre 1994 y 2003. Mtodos: Se estudiaron las tuberculosis confirmadas por cultivo y/o histopatologa. Se analizaron variables epidemiolgicas, clnicas y microbiolgicas. Las fuentes de recogida de informacin fueron las historias clnicas y los resultados del laboratorio de micobacterias y de anatoma patolgica. Resultados: La tuberculosis en ancianos ha pasado de representar el 12,4% del total de tuberculosis entre 1994 y 1998, al 17,8% entre 1999 y 2003, siendo la diferencia estadsticamente significativa (p < 0,05). De los 160 casos analizados el 92,5% se confirmaron por cultivo y el 7,5% por histopatologa. El tiempo medio de crecimiento del cultivo fue de 18,8 das (DE: 6,5). El 88,7% de las cepas en las que se estudiaron resistencias fueron sensibles a estreptomicina, isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Las localizaciones pulmonar (59,4%), linftica (11,9%) y genitourinaria (10%) fueron las ms frecuentes. El 52,6% de las formas pulmonares eran bacilferas. Los factores de riesgo ms prevalentes fueron inmunosupresin (14,8%) y diabetes (12,3%). No se encontraron pacientes VIH, ni ADVP, y en todos los casos se trataba de poblacin autctona. El 50,7% de los casos precis ingreso hospitalario. Conclusiones: La tuberculosis en ancianos presenta una ligera tendencia creciente en nuestro medio. El patrn epidemiolgico de esta poblacin difiere del observado en cohortes jvenes. Sera necesario plantear 6

estrategias especficas de prevencin y control para lograr una reduccin en la incidencia de tuberculosis en esta poblacin. Ttulo: Tuberculosis en pacientes ancianos. Formas de presentacin Autor/es: F. L. LADO LADO, V. TUEZ BASTIDA**, A. L. GOLPE GMEZ*, A. CABARCOS ORTIZ DE BARRN, M. L. PREZ DEL MOLINO*** Lugar de trabajo: Servicios de Medicina Interna, *Neumologa de y

***Microbiologa.

Complejo

Hospitalario

Universitario

Santiago.

Departamento de Medicina. **Unidad de Prevencin y Control de Tuberculosis del rea Sanitaria de Santiago de Compostela Ao: 2002

RESUMEN Objetivo: Analizar la distribucin de las formas de presentacin de tuberculosis (FPT) en pacientes de edad avanzada. Material y mtodos: Se revisaron los casos de tuberculosis registrados en la Unidad de Prevencin y Control de la Tuberculosis del rea Sanitaria de Santiago de Compostela en un perodo de seis aos. Clasificamos las FPT en: formas pulmonares (P), definida por localizacin exclusivamente pulmonar; Formas extrapulmonares (FE),

caracterizada por una localizacin extrapulmonar; Formas mixtas (FM), localizacin pulmonar y extrapulmonar; Formas diseminadas (FD), dos o ms localizaciones extrapulmonares; y TB miliares, definida por patrn radiolgico miliar y/o enfermedad diseminada en necropsia. Resultados: Se registraron un total de 278 tuberculosis, 156 (56,2%) eran varones y 122 (43,8%) mujeres. La edad media fue de 75,3 aos (rango, 6595). La distribucin de FPT result ser: 155 (55,8%) pulmonares; 66 (23,7%) FE de las cuales 27 (41,0%) eran de localizacin ganglionar, 12 (18,2%) osteoarticular, 8 (12,1%) intestinal, 6 (9,1%) peritoneal, 5 (7,6%) meningea y 8 (12,0%) otras localizaciones; FM 47 casos (16,9%); TB miliares 7 casos (2,5%) y FD 3 casos (1,1%). No se observ ningn caso de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Conclusiones: En estos pacientes, se comprueba una elevada prevalencia de tuberculosis extrapulmonar. Ello nos sugiere, un cambio en la presentacin clsica de la enfermedad y una extrema sensibilidad en el diagnstico localizatorio de la enfermedad. 7

1.2.- OBJETIVOS General. Dar a conocer el desarrollo de la tuberculosis de los ancianos

Especficos. Describir las caractersticas de la tuberculosis en adultos mayores Conocer el tratamiento de la tuberculosis en los adultos mayores

1.4.

HIPOTESIS Una adecuada informacin a la poblacin ayudara a la prevencin o al tratamiento adecuado de la tuberculosis en los adultos mayores

1.5.

FORMULACION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

La tuberculosis pulmonar es una enfermedad altamente infecciosa producida por el complejo M. tuberculosis, comprende varios agentes etiolgicos de tuberculosis. M. tuberculosis, Bacilo Calmette-Guerin (BCG), M. africanum, M.canettii que son principalmente patgenos en el hombre, su ruta de entrada es por inhalacin de partculas infectadas que son liberadas por enfermos con tuberculosis pulmonar o TB pulmonar al toser, estornudar, hablar, cantar y rer. En Per hasta el segundo trimestre del ao 2009 se han reportado 4.597 casos de tuberculosis, de los cuales 3.662 casos corresponden a tuberculosis pulmonar. Se ha notado el preocupante aumento de la presencia de problemas pulmonares como tos crnica, acompaados de bajo peso y

malnutricin a esta situacin se suma el estado de pobreza y abandono familiar en esta comunidad y por este motivo se ha diseado un programa para la deteccin de casos de TB pulmonar en esta poblacin, ya que se conoce que aproximadamente el 25-30% de todos los casos de esta infeccin aparecen en personas mayores de 60 aos. Aunque la propia inmunosenectud (envejecimiento del sistema de defensa) convierte a los adultos mayores sanos en poblacin de riesgo, existen 8

otros factores predisponentes como la diabetes el alcoholismo, la malnutricin, hacinamiento, malas condiciones higinicas, la indigencia que aumentan la susceptibilidad a esta enfermedad.

CAPITULO I MARCO TEORICO 1. DEFINICION La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por

Mycobacterium tuberculosis que histologicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano. La tuberculosis es una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad de localizacin preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de ello, tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin, piel, etc.

2. CAUSAS Un contacto prolongado nicamente los individuos con TBC activa, cuyo esputo contenga la bacteria M. Tuberculosis, son contagiosos. Habitualmente se requiere un contacto prolongado con este tipo de pacientes para que una persona se contagie. Respuesta inmunitaria En la mayora de las personas infectadas por la TBC el sistema inmunolgico combate la bacteria y puede evitar su multiplicacin. Slo aproximadamente un 10% de las personas infectadas desarrollan una TBC activa, la mayora en de los 2 primeros aos de exposicin a la M. tuberculosis. Bacterias inactivas En una gran proporcin de los individuos infectados por la M. tuberculosis, la bacteria se inactiva durante largo tiempo pero permanece viva en el organismo,

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pudiendo activarse ms adelante, a medida que la inmunidad disminuye con la edad. Esta es la denominada infeccin tuberculosa latente. Los factores de riesgo Los factores de riesgo de TBC activa incluyen: la pobreza, la malnutricin, malas condiciones de vivienda, sistemas de atencin mdica inadecuados, el abuso de drogas (incluido el alcohol) y la edad avanzada. La gentica La susceptibilidad gentica pueden tener papel importante para que un individuo infectado desarrolle una TBC activa. VIH Los pacientes infectados por el VIH tienen un riesgo mucho mayor (hasta 70 veces ms) de ser infectados por la M. tuberculosis, y un riesgo hasta 100 veces mayor de desarrollar una TBC activa que los individuos VIH negativos.

3. SINGOS Y SINTOMAS

La fase primaria de la enfermedad normalmente no tiene sntomas. Cuando los sntomas en verdad ocurren, pueden abarcar:

Tos (algunas veces con flema) Expectoracin con sangre Sudoracin excesiva, especialmente en la noche Fatiga Fiebre Prdida involuntaria de peso

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

Dificultad respiratoria Dolor torcico Sibilancias

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4. EPIDEMIOLOGA

La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigedad, ha habido pocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un autntico azote, produciendo autnticas epidemias con una altsima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decado drsticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / ao en los pases desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los ltimos aos, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadiccin) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad. La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infeccin se adquiere habitualmente por va aergena por inhalacin de partculas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomticas, pero muchas veces asintomticas o apenas sintomticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al ao, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curacin, suele permanecer contagioso unos 2 aos; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%. Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higinico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (ms frecuente en

edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo:

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diabetes mellitus, uremia, enfermedades infecciosas crnicas, sarampin, etilimos, gastrectoma, SIDA, drogadiccin y tratamientos con corticoides o inmuno supresores. Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutricin, higiene, vivienda); vacunacin de la poblacin con BCG (protege alrededor del 80% de la poblacin vacunada), y uso de tuberculostticos en personas contagiadas.

Tuberculosis en pacientes ancianos Al hallazgo del germen causal comunicado por Koch en Berln el 24 de marzo de 1882, siguieron mltiples estudios y descubrimientos. Pero fue a partir de los aos 1944 (Waskman descubre la estreptomicina y Lehmann el cido ParaAminoSalclico: PAS), 1950 (se descubre la isoniacida) y 1953 (se inicia la quimioterapia de larga duracin), cuando comienza el declinar masivo de la mortalidad y de nuevos casos (1). Entre las caractersticas de la enfermedad tuberculosa figuran su perodo de incubacin muy variable, sus manifestaciones clnicas proteiformes (2-4) y su duracin y persistencia (1,5,6). Una vez que penetra en el organismo puede permanecer silente de por vida o desarrollar enfermedad cuando la situacin inmunolgica lo permita, como sucedi siempre en la senectud (7-10) y modernamente con el SIDA (4,7,9,11-20). Dado que la tuberculosis sigue siendo hoy un problema sociosanitario notable en nuestro medio, dado que el contingente geritrico representa una parte considerable de la poblacin, doblemente expuesta a padecer la enfermedad, bien por la reactivacin de una forma antigua, bien por enfermedad exgena, y dado que sus formas de presentacin parecen diferir de las habituales, diversos autores siguen investigando en torno a la tuberculosis en pacientes ancianos.

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Seguramente, en un intento de aclarar diversas cuestiones clnicas, aparece el interesante y oportuno trabajo suscrito por Lado y cols., (21). Con su numerosa casustica, los autores nos dan a conocer la distribucin y formas de presentacin de la enfermedad tuberculosa en una poblacin mayor de 65 aos en un rea endmica. En este trabajo creemos necesario destacar: a) el no haberse registrado ningn caso de asociacin con infeccin por VIH; b) la baja frecuencia de cavitacin en las formas pulmonares; c) la superacin de las expectativas esperadas en cuanto a las formas extrapulmonares y d) el cambio significativo en la presentacin habitual de la enfermedad. Diversos autores han encontrado diferencias significativas en tuberculosis pulmonar (22-26) y pleural (26) entre poblaciones ancianas y jvenes. Pese a que en un estudio con meta-anlisis (27) se concluy que las principales diferencias encontradas -tambin en tuberculosis pulmonar- en los pacientes ancianos en relacin con los ms jvenes, se pueden explicar a travs de cambios fisiopatolgicos conocidos que acontecen con la edad, algunos autores han sugerido que, la tuberculosis pulmonar del anciano, es una entidad diferente (28-30) e importante de identificar, tanto desde los puntos de vista inmunolgicos, como epidemiolgicos, clnicos y del tratamiento.

INMUNOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Con la edad se produce un declive en la proteccin inmunolgica tanto en la produccin de anticuerpos de alta afinidad, como disminucin de la memoria inmune en respuesta a la vacunacin y de hipersensibilidad retardada. En la senescencia, adems de la respuesta de las clulas T, que contribuyen a la defensa contra las infecciones con la produccin de patrones especficos de citoquinas, hay que tener en cuenta otros factores extrnsecos frecuentes y negativos asociados a la edad y a la tuberculosis, tales como dieta inapropiada, mal estado de nutricin, escasa actividad fsica y co-morbilidad (7,8-10,31-37). Se han descrito infecciones parasitarias asintomticas que asociadas a tuberculosis y otros estados de inmunosupresin, pueden conducir a una respuesta de activacin gentica de citoquinas tipo 2 (36), en vez de la 14

respuesta de citoquinas tipo 1, que sera la adecuada contra la tuberculosis, y podra ser una explicacin de casos con extensa enfermedad tuberculosa (37). De la misma manera, una disminucin en los niveles de citoquinas previamente elevados puede ser indicadora de buena respuesta al tratamiento (32). Se acepta que el proceso de envejecimiento se puede manifestar en varias reas inmunolgicas: 1. En los centros germinales, parece ser que hay disminucin del procesamiento de complejos inmunes, disminucin de trfico de clulas dendrticas (10,34) y disminucin de hipermutaciones de inmunoglobulinas (10). 2. En el cortex, afecta a la produccin de linfocitos T. Aunque en sangre perifrica no se modifican, hay prdidas cualitativas con linfocitos T en estado postmaduro, sin capacidad de replicacin e incapaces de realizar su funcin inmunocompetente de manera adecuada, con menor actividad de los CD4+ cooperadores, probable mayor actividad de los fenotipos CD8+ supresores y menor actividad de CD8 citotxicos. En cuanto a la produccin de IL-4 (Interleuquina 4), de IFN- (Interferon ) y a la relacin CD4/CD8, hay discrepancias, pues mientras algunos autores las han encontrado disminuidas, otros aumentadas (10). Tambin se ha descrito aumento de las clulas T de memoria, descenso de clulas "inexpertas", disminucin de las seales de calcio, de su movilizacin y de la fosforilizacin proteca (10). 3. En los folculos primarios, donde se describe falta de hipermaduracin de los linfocitos T, quiz por una diminucin en la expresin de la molcula B7-2, a travs de la cual las clulas B reciben las seales de activacin y diferenciacin, de la molcula de superficie CD28 de las clulas T. Estos defectos en ambas clulas, T y B, parecen contribuir al declive en la hipermutacin de anticuerpos y descenso en la inmunidad humoral. Tambin, con la edad, se describe una prdida en la habilidad para producir anticuerpos ante nuevos antgenos, con aumento de autoanticuerpos y de

inmunocomplejos circulantes y prdida de la capacidad de duplicacin ante la estimulacin con mitgenos, por menor capacidad de fosforilizacin (10).

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En el caso de la tuberculosis, los bacilos llegados a los alveolos, en las "gotitas de Flgge", son fagocitados por los macrfagos alveolares. Si la poblacin bacilar es escasa y su virulencia baja pueden ser destruidos y la infeccin controlada, pero si hay muchos bacilos o son muy virulentos pueden sobrevivir dentro del macrfago e incluso destruirlo, liberndose los enzimas

macrofgicos y las protenas bacilares, dando lugar a una respuesta inflamatoria inespecfica, con aumento de la permeabilidad capilar y reclutamiento de linfocitos T, con exudado alveolar y migracin desde la sangre de neutrfilos, linfocitos y mononucleares. Algunas clulas cargadas de bacilos pueden escapar del foco alveolar y llegar a los ganglios regionales, donde tiene lugar la interaccin entre los antgenos bacilares y el sistema inmunitario. Desde aqu, an otro contingente de bacilos puede pasar a la sangre -bacteriemia primaria-, y van a parar a los ms insospechados lugares de la economa, entre ellos el intersticio pulmonar: tuberculosis miliar de diversa evolucin. En el sistema inmunitario, los macrfagos, al mostrar los antgenos dan lugar a una proliferacin clonal de linfocitos T que se diferencian en: linfocitos T de memoria, linfocitos T cooperadores (CD4+) y linfocitos T (CD+8) citotxicos y supresores.

Cuando los linfocitos T CD8+ supresores muestran gran actividad con poca respuesta de los CD4+, como puede ocurrir con la edad, se liberaran grandes cantidades de bacilos y aparecen formas graves de la enfermedad.

Los linfocitos T de memoria poseen la funcin de vigilancia inmunolgica y su persistencia hace posibles posteriores respuestas rpidas y adecuadas ante una nueva entrada bacilar (3). Este proceso, que ocurre entre 2 y 10 semanas de la entrada del bacilo, marcar la positividad en la prueba de la tuberculina.

Otras clulas pueden participar en la contencin bacteriana, tales como clulas dendrticas, en gran cantidad en las vas areas, y que disminuyen con la edad por derivarse hacia la formacin de monocitos, que an son capaces de poner

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en marcha una funcin residual en las clulas T senescentes (34). Con todo, el mayor papel parece ser el que desempean los monocitos y macrfagos. Los Th1 (linfocitos T tipo 1 CD4+ y linfocitos natural killer T NK), tambin conocidos como productores de linfocinas o citoquinas tipo 1, como IFN-, y factor de necrosis tumoral (TNF-) y otros, activan a los macrfagos alveolares. As los fagosomas, que han englobado bacterias, las aniquilan por varios mecanismos, tales como la fusin fagosoma-lisosoma o la produccin de sustancias reactivas al oxgeno y al nitrgeno, particularmente xido ntrico, como ocurre con la Nramp (natural resistance associated macrophage protein), que transporta nitrito desde un compartimento intracelular menos cido, como el citosol, a otro ms cido, como un fagosoma, donde es convertido en NO (8). Tambin se han descrito macrfagos alveolares humanos unos con xido ntrico sintectasa y otros con alta capacidad para generar oxgeno reactivo, particularmente H2O2 (8). Estos mecanismos daran lugar a inhibicin del crecimiento bacteriano y/o eliminacin de mycobacterias tras la apoptosis o muerte celular programada. Esta defensa, por parte de los macrfagos, los NK y los neutrfilos alcanzara el control de la infeccin antes de desarrollar la respuesta inmune adquirida (3). Ms adelante, tras la confrontacin en el sistema inmune, la mayora de individuos pasarn a la situacin de infeccin clnicamente latente,

describindose como buena respuesta la que se acompaa de elevacin de valores plasmticos de IFN- (32). ste y otros factores tambin parecen jugar un importante papel en la tuberculosis pleural, con valores, en el lquido pleural del IFN- y del porcentaje de clulas que lo producen, mucho ms elevados que en la sangre (3,38). Pero la tuberculosis se puede activar en el transcurso de la vida, especialmente como consecuencia de las alteraciones en la respuesta inmune de la vejez. Hay estudios que demuestran que la proliferacin bacteriana podra ser debida a la capacidad de las micobacterias para producir catalasas y amonaco, que alcalinizara el medio intralisosomal y se inhibira la fusin fagosoma-lisosoma.

Los macrfagos tambin segregan otras citoquinas como la IL-2, la IL-12 y la

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IL-18, cuyos niveles se pueden medir en plasma y se describen ms elevados en la tuberculosis que en otras condiciones inflamatorias (32), o las citoquinas tipo 2: la IL-4, la IL-5, que inhiben la funcin macrofgica, aunque no hay evidencia de que stas abunden en los pulmones de pacientes con tuberculosis, quiz por efecto supresivo de los Th2 (linfocitos T tipo 2 CD4+). En otras palabras, los linfocitos T cooperadores pueden diferenciarse en dos fenotipos, segn el tipo de citoquinas segregadas en Th1, que segregan IFN-, IL-2 e IL-18, que activan macrfagos y monocitos, y Th2 que producen IL-4 e IL-5, con reclutamiento de eosinfilos y produccin de IgE. Ambas son reacciones inflamatorias, pero mientras la reaccin Th1 representa una respuesta de inmunidad celular retardada, protectora en el caso de la tuberculosis, igual que la que ocurre con el rechace de un trasplante, la reaccin Th2 representa una respuesta inmunitaria humoral, con escasa formacin de granulomas, menos adecuada ante la infeccin tuberculosa, con anergia cutnea, ttulos altos de anticuerpos y elevada poblacin bacilar, que se asociara con tuberculosis miliar, meningitis y otras formas graves de la enfermedad, de relativa alta frecuencia en la poblacin de mayor edad. El paradigma de este mecanismo lo representa la lepra lepromatosa (2-4,7-10,3137). En la respuesta inmune contra la tuberculosis las clulas T CD8+, parece que estn involucradas en la lisis y apoptosis, y tambin seran capaces de segregar citoquinas, tales como IFN- y IL-4 (8,10). Finalmente, el papel de otras subclases de clulas T como las T /, en la respuesta del huesped, sigue siendo tema de estudio (8,10), aunque funcionalmente parece que se comportan de manera similar a las CD4+ (3).

Otro hecho destacado en la respuesta a las micobacterias es la formacin de granulomas como respuesta a los antgenos de la pared bacteriana y adyuvante. Experimentalmente se ha visto que citoquinas quimiotcticas originan una migracin de neutrfilos hacia el lugar de inoculacin, seguida de monocitos, que se diferencian en macrfagos a los 2-3 das, con formacin de grandes granulomas de macrfagos maduros y clulas epitelioides a los 5-7

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das y clulas gigantes de Langerhan hacia el 9 da. Ya en granulomas plenamente desarrollados, entre las clulas epitelioides, en apoptosis, se observan clulas dendrticas con filopodia, y en la periferia clulas T CD4+ y CD8+. In situ se describe proliferacin bacteriana tanto en los linfocitos como en los macrfagos, con adhesin celular homotpica y heterotpica, mediada por la molcula de adhesin intercelular ICAM-1 (molcula de superficie regulada por M. tuberculosis) y que puede se amplificada por citoquinas, tales como TNF-, IL-6 e IFN- (3,8). EPIDEMIOLOGA Y CLNICA Como se ha comunicado en diversos estudios, en nuestro medio, la incidencia de la enfermedad es alta, con dos ondas de mayor incidencia, una entre los 15 y los 35 aos y otra despus de los 65 aos (13-15,19). Los centros cerrados, especialmente geritricos, suponen un incremento en la transmisin bacilar. El estudio del genotipo del DNA bacteriano nos puede permitir identificar subtipos moleculares del bacilo y genes mutantes con resistencias, como en los casos recientemente publicados de multiresistencias (2-4).

Desde el punto de vista clnico, si la tuberculosis se ha definido como la gran simuladora, esto es particularmente cierto en pacientes inmunodeprimidos y en mayores de 65 aos. En esta poblacin, con enfermedad pulmonar, se han descrito diferentes formas de presentacin radiolgica que en los menores de 65 aos, pero lo ms destacado es la presentacin de enfermedad de localizacin extrapulmonar, as como formas infrecuentes (39), crpticas o diseminadas (40). Todo ello, junto con la alta comorbilidad de esta poblacin puede conducir a retrasos diagnsticos con elevada morbi-mortalidad, no siendo infrecuente que el diagnstico final nos venga dado por el informe de necropsia (41,42).

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7. DIAGNSTICO 7.1. PRUEBA DE LA TUBERCULINA La prueba de la tuberculina (PT), pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayora de las veces, despus de una infeccin producida por M. tuberculosis, aunque tambin puede ser ocasionado por vacunacin BCG o por infeccin por micobacterias ambientales. Esta PT da lugar a una reaccin inflamatoria con una importante infiltracin celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina, que se puede detectar mediante una induracin visible y palpable en la zona, pudindose acompaar de edema, eritema y a veces vesiculacin, necrosis y linfadenitis regional. Para la realizacin de la PT se deben utilizar dos unidades de tuberculina PPD RT-23 o 5 unidades de PPD CT-68, ambas dosis bioequivalentes a 5 unidades de PPD-S, que es considerada la estndar internacional [L-1]. La prueba cutnea se debe leer a las 48 a 72 horas [L-2]. El resultado debe ser expresado en milmetros de induracin y se considera positiva si presenta una induracin de 10 mm o ms de dimetro; se debe tener en cuenta que la interpretacin del mismo es tremendamente compleja y que depende de mltiples variables que pueden condicionar no slo diferentes tamaos en la reaccin, sino tambin falsos negativos y positivos en el caso de vacunacin BCG sobre todo. En cualquier forma, es necesario resear que la PT no sensibiliza a los no infectados, por muchas veces que se repita. La indicacin de la PT se limita a los nios con sospecha de TB (enfermedad, no infeccin), al personal sanitario para intentar detectar a los convertores recientes, y a muy seleccionados casos de inmunodeficiencias severas. No puede, por lo tanto, ser usada la PT como prueba discriminatoria para la indicacin de tratamiento preventivo o quimioprofilaxis. Por ltimo, hay que resear que no se debe repetir la PT si existe el antecedente de que sta ya se ha realizado y fue positiva, independientemente del dimetro de la induracin, y que una segunda prueba puede dar lugar a un efecto "booster" y amplificar su resultado, llevando a conclusiones errneas.

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7.2- DIAGNSTICO DE LABORATORIO La recogida y manipulacin de la muestra influye en la sensibilidad de las diferentes tcnicas microbiolgicas. Deben recogerse, siempre que sea posible, antes de iniciar la quimioterapia y en espacios abiertos o en habitaciones bien ventiladas. El enfermo tiene que ser instruido sobre la forma de recoger el esputo y si tiene dificultad, se intentar obtener esputo inducido mediante aerosol con suero fisiolgico, sin rechazarse ninguna muestra, aunque este sea saliva. En los nios que no expectoran y estn ingresados se puede recurrir a obtener 3 lavados gstricos en 3 das consecutivos. En la TB pulmonar se tiene que realizar un estudio seriado de recogida de tres muestras de esputo en 2 das consecutivos, que deben ser perfectamente identificadas y enviadas lo antes posible al laboratorio, debiendo mantenerse refrigeradas durante la espera. A pesar de los avances que se han producido en los ltimos 20 aos en las tcnicas microbiolgicas para el diagnstico de la TB, de stos slo se pueden beneficiar una mnima parte de la poblacin mundial. La base del diagnstico y el seguimiento de la TB en los pases con escasos y medios recursos econmicos sigue siendo la bacilos copa mediante la tcnica de Zielh-Neelsen, en base a su sencillez, rapidez, reproductibilidad, bajo costo y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad (BK +). Su principal inconveniente es su baja sensibilidad, que est condicionada por el grado de afectacin de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para informar una baciloscopa como negativa. Sin embargo, su especificidad es muy elevada (cercana al 100 % en los pases de alta y media endemia), tan slo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales [L-3]. Segn, montoso, 2001; en Cuba, se realiza la lectura de la baciloscopa de acuerdo con la observacin microscpica de 300 campos en cuatro lneas de la lmina (dos horizontales y dos verticales); se establece la codificacin del 0 al 9 en dependencia del conteo de bacilos en todo el recorrido. La mayora de los pases realizan la lectura acorde con la observacin de 100 campos y establecen la codificacin en cruces.

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Cuantificacin de los resultados de los frotis teidos por el mtodo de ZielhNeelsen: (-) ausencia de BAAR/100 campos (+) 1-9 BAAR/100 campos. Informarlos numricamente (++) 1-10 BAAR/campo (slo necesario observar 50 campos (+++) +10 BAAR/campo (slo necesario observar 20 campos Segn Montoso, (2001), la otra tcnica bsica para el diagnstico de la TB, es el cultivo, nico mtodo que puede asegurar la certeza de TB y el nico que es completamente vlido para evaluar el seguimiento del enfermo y asegurar la curacin. Tiene adems la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopa. Sin embargo, los inconvenientes de la larga espera necesaria para obtener el resultado 6-8 semanas como mnimo - su mayor costo y su mayor complejidad de realizacin y mantenimiento, hacen que no sea posible llevarlo hasta el nivel ms perifrico de atencin, limitando tremendamente su utilidad. Por ello, operativamente, en condiciones de programa, la tcnica diagnstica y de seguimiento de eleccin es la baciloscopa, a pesar de sus limitaciones ya analizadas. Todo lo expuesto motiva que la indicacin de cultivo depende de la endemia de TB de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria disponible. As, mientras es recomendable su uso generalizado y amplio en los pases industrializados, este debe ser muy restrictivo en las naciones ms pobres y algo ms extenso en las de recursos medios, donde debera incluirse en el algoritmo diagnstico de los casos con baciloscopa negativa. Sin embargo, es necesario destacar que los mtodos de cultivo en medio slido deben ser los nicos indicados para realizar de rutina en los pases con escasos o medios recursos econmicos. [L-4]. Lo cual concuerda con lo planteado por Marrero et al., 1999 y Enarson, 2000. Referente a la identificacin de las diferentes especies de micobacterias, esta se puede realizar por tcnicas bioqumicas, por cromatografa y por sondas genticas. Sin embargo, slo las primeras son las indicadas a realizar de rutina en los pases con escasos y medios recursos econmicos, sobre todo por su menor costo, a pesar de su complejidad, lentitud y falta de reproductividad. Es 22

necesario destacar que la importancia de esta identificacin es muy relativa, en comparacin con la baciloscopa y el cultivo, ya que, en los pases de alta y media endemia de TB, ms del 99 % de los casos con baciloscopa positiva son producidos por M. tuberculosis. Aqu, los casos de micobacterias ambientales son tan excepcionales que tan slo se justificara un laboratorio, con capacidad de realizar esta identificacin por tcnicas bioqumicas, por cada pas. Por ltimo el estudio de sensibilidad a frmacos debe realizarse, en los pases con escasos o medios recursos econmicos, mediante el mtodo de las proporciones de Canetti, sobre medio de Lwenstein-Jensen. Su tiempo de lectura es de 4-5 semanas. La indicacin de su realizacin va a depender de los recursos disponibles y de la endemia de cada zona, aunque se debera realizar siempre en fracasos, recadas y abandonos de tratamiento, as como en la monitorizacin peridica del nivel de resistencias.

7.3- NUEVAS TCNICAS DE DIAGNSTICO Se han hecho muchos intentos para mejorar los mtodos de cultivo del bacilo tuberculoso, de modo que se pueda disponer de su resultado en plazos ms breves. Las tcnicas ms tiles a este respecto parecen ser las no radiomtricas (MGIT), que permiten hacer el diagnstico de la TB en pocos das. Adems, tienen una mayor sensibilidad que los mtodos bacteriolgicos tradicionales. Se han usado ensayos inmunoenzimticos (ELISA) para detectar anticuerpos contra antgenos de M. tuberculosis con una sensibilidad cercana al 90 % y una especificidad prxima al 100 % en enfermos bacilferos, con una fuerte carga antignica. La sensibilidad es menor en la TB paucibacilar y Extrapulmonar, que es justamente donde las tcnicas bacteriolgicas tambin muestran sus mayores limitaciones. Ninguno de estos mtodos es adecuado para emplearse en el diagnstico sistemtico. El PCR es un mtodo sumamente prometedor para lograr la deteccin directa y rpida de M. tuberculosis en muestras clnicas. La sensibilidad total es del 55 al 90 %, con una especificidad cercana al 99 %. La prueba tiene una mayor

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sensibilidad cuando se aplica en muestras que resultaron positivas a la baciloscopa; la prueba del PCR est aprobada para este uso, aunque todava, este mtodo se encuentra bajo intenso desarrollo para lograr su aplicacin generalizada ya que presenta como inconveniente principal, problemas por la contaminacin ambiental con fragmentos libres del ADN micobacteriano que dan lugar a reacciones falsas positivas y el alto costo de la prueba cuando se compara con los mtodos convencionales (baciloscopa y cultivo).

7.4 - DIAGNSTICO POR RADIOGRAFA La radiografa es una tcnica muy sensible para el diagnstico de TB pulmonar en pacientes inmuno competentes, aunque es completamente inespecfica, ya que no hay ningn signo patognomnico, por muy sugestivo que parezca. Es por ello que, aunque existan lesiones radiolgicas altamente sugestivas de TB, esto slo indicar que se deben realizar los estudios microbiolgicos oportunos para confirmar el diagnstico. Tampoco el pronstico y la respuesta al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolucin radiolgica, puesto que la regresin de las lesiones puede producirse en un perodo entre 3 y 9 meses. Puede, incluso, haber un incremento paradjico de las lesiones en el primer mes de tratamiento, sin que ello suponga un fracaso de la medicacin. Por todo ello, a todo paciente con TB no complicada, slo est indicado realizarle dos estudios radiogrficos, uno al inicio y el otro al finalizar la teraputica. En algunas formas de TB primarias y ms frecuentemente en infectados por el VIH severamente inmunodeprimidos, se pueden encontrar radiografas de trax normales en pacientes con TB pulmonar. En el resto de los enfermos, es prcticamente una constante el encontrar lesiones radiolgicas ante este proceso. En la TB primaria, se observa radiogrficamente un infiltrado alveolar, con o sin adenopatas, hiliares o mediastnicas, o bien como afectacin ganglionar sin lesin parenquimatosa. Adems tambin se puede encontrar radiografa de trax normal, consolidacin pulmonar, adenopatas (generalmente unilaterales), cavitacin (rara y de forma aislada), derrame pleural (ms frecuente en jvenes

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y adolescentes) e, incluso, atelectasia de determinados lbulos por compresin de adenopatas mediastnicas (ms frecuente en nios y adolescentes). En la TB post-primaria, la afectacin parenquimatosa pulmonar es un hallazgo constante en esta fase de la enfermedad y se localiza, con mayor frecuencia, en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores, o en el segmento apical de los lbulos inferiores. La cavitacin es frecuente as como la diseminacin broncgena a otras reas del pulmn y el derrame pleural. Tambin pueden encontrarse tuberculomas (ndulos de diferente tamao) con variaciones en su morfologa y de localizacin preferente en los lbulos superiores. Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, la radiografa puede mostrar una consolidacin parenquimatosa indistinguible de una neumona de otra etiologa, hecho que puede conllevar un retraso diagnstico [L-6 y L-7]. 7.5 - DIAGNSTICO ANTOMO-PATOLGICO. En ocasiones, ante casos de difcil interpretacin con bacteriologa negativa (diseminaciones hematgenas, TB Extrapulmonar), o ante la sospecha de enfermedad neoplsica, es necesario recurrir a obtener muestras de biopsias. Aqu, el diagnstico se basa en la observacin de granulomas caseificantes, pero es necesario destacar que otras enfermedades pueden producir granulomas muy similares, sobre todo el resto de micobacterias ambientales y algunos hongos [L-8, L-9]. y otra lesiones anatomopatolgicas en [L-10].

8. PATOGENIA La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cada ao, venciendo la batalla en la mayora de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al ao por causa de esta enfermedad.

Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele realizarse por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los

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macrfagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrfagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infeccin, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unin fago-lisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrtico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentracin de este. Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de respuesta inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A medida que los macrfagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dnde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infeccin durante aos. Clnicamente, la Infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su diagnstico se basa actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos con esta infeccin no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentracin bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la administracin de isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.

9. PREVENCIN Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG aplicada a los nios en el primer mes de vida, en el ingreso a la escuela y a los 16 aos de

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edad (se sac del esquema de vacunacin esta edad, por su baja efectividad al aplicarla en este periodo) ahora tambin se quit la BCG (Bacillus CalmetteGurin) de primero bsico dejando as slo en el primer mes de vida en prioridad a los recin nacidos. 9.1. MEDIDAS PREVENTIVAS La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Evitando as, el efecto aerosol. Lavado de manos despus de toser. Ventilacin adecuada del lugar de residencia. Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. Garantizar adherencia al tratamiento.

9.2. VACUNAS En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 1921
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Sin

embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta despus de la Segunda Guerra Mundial.15 La eficacia en la proteccin de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande, y est alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es ms variable, estando entre el 0 y el 80%16 RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi Experimental de Badalona (Catalua) para disminuir el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente17 de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.

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TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis del anciano no difiere del de la poblacin adulta, si bien hay que tener en cuenta que con la edad aumentan los casos de efectos adversos, aunque en estudios comparativos no se han encontraron diferencias significativas en relacin con la poblacin adulta (43). En el improbable caso de aparicin de resistencias se estn estudiando los nuevos macrlidos, quinolonas, interfern gamma y subclases de linfocitos T CD4+ (44). Tanto en el tratamiento curativo como en el preventivo la hepatitis por isoniacida aumenta con la edad, sin diferencias entre hombres y mujeres, sin embargo, a pesar de este y otros efectos adversos est claramente demostrado el beneficio versus perjuicio del tratamiento (45). Al igual que Lado y cols. (21), concluimos resaltando la impresin de que se est produciendo un cambio en la forma de presentacin de la enfermedad tuberculosa en pacientes ancianos y enfatizamos sobre la necesidad de obtener un diagnstico precoz, pues como vimos, por motivos inmunolgicos, epidemiolgicos y clnicos este grupo de poblacin es especialmente vulnerable. 10.1 TRATAMIENTO SANATORIAL DE LA TUBERCULOSIS Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que determinan el nivel sanitario de un pas. Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de aumentar el flujo sanguneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia result dudosa.

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10.2 TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA TUBERCULOSIS Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la enfermedad. Procedimientos:

Condrotoma de primera costilla Toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso).

Resecciones pulmonares Frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma). Escalenotoma (seccin de los msculos escalenos). Pneumolisis extrapleural Neumotrax teraputico: quiz el procedimiento quirrgico ms

frecuentemente realizado. 10.3 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA TUBERCULOSIS HISTORIA La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y completamente seguido. El tratamiento farmacolgico comienza en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) 29

se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses.13 Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.

Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina

Frmacos de segunda lnea: como la cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios.

11. GLOSARIO DE TRMINOS

ARM: rea de recoleccin de muestra. BAAR: Bacilo cido alcohol resistente. E: etambutol. H: Isoniacida. PCT: Programa control de tuberculosis. RAFA: Reaccin, adversa a frmacos antituberculosos. R: Rifanpicina. S: Estreptomicina. S:R: Sintomtico respiratorio. SER: Sintomtico respiratorio esperado. SRI: Sintomtico respiratorio identificado. S.R.EX: Sintomtico respiratorio examinados. SIDE: Sistema de informacin operacional y epidemiolgico. TB MDR: Tuberculosis resistente a frmacos antituberculosos.

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TBP BK (+): Tuberculosis pulmonar baciloscopia pontiva. Tambien se conoce como TBPFP: TB pulmonar frotis positivos.

Z: Pirazinamida. Anorexia: Disnea: Granulomotosas: Ex pectoracin: Es la expulsin mediante un golpe de tos del esputo de los bronquios.

Hemoptisis: Expulsin de sangre procedente de las vas respiratoria con la tos.

Difisis: Sudoracin nocturna. Progresa: Cuando los signos y sntomas de una enfermedad van agravndose y hacindose ms evidente.

Epidemiologa: Campo de la medicina que estudia la frecuencia y distribucin de las enfermedades y los trastornos de la salud, as como sus causas y factores de riesgos en grupos de poblacin, en comparacin con el control de la poblacin u otros grupos.

Hidrosis: Excrecin y secrecin de sudar. Enfermedad de la piel que afecta primitivamente las glndulas sudorparas.

Purpura: Hemolisis: Neuritis pticos: BAAR: Bacilo acido. Alcohol resistente. PPD: Prueba de tuberculina.

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CONCLUSIONES

La TB ha experimentado un aumento en el mundo a partir de los aos ochenta, de forma coincidente con la aparicin de la epidemia de VIH y con el deterioro en las condiciones de vida de algunos sectores de poblacin (marginados, inmigrantes, etc.).

La atencin primaria constituye el primer nivel asistencial con el que entran en contacto los enfermos tuberculosos, siendo por lo tanto su actuacin fundamental para garantizar un diagnstico precoz y un control de la enfermedad as como el seguimiento del tratamiento, mediante controles bacteriolgicos, analticos y de cumplimiento, de acuerdo con los criterios del Programa de Tuberculosis.

El diagnstico de certeza de TB se realiza mediante la presencia de cultivo positivo de M. tuberculosis. En la prctica se acepta como diagnstico de casi certeza de tuberculosis la presencia de microscopa positiva en el contexto clnico y con hallazgos radiolgicos adecuados.

La prueba de la tuberculina es el mtodo aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa. Una induracin de 5 mm o ms se considera positiva, excepto en los vacunados con BCG en los que la induracin se considera positiva a partir de 14 mm.

La vacuna BCG no se recomienda de forma generalizada como medida preventiva de la TB.

La quimioprofilaxis con Isoniacida es altamente eficaz para la prevencin de la tuberculosis activa.

La quimioprofilaxis con Isoniacida esta contraindicada en pacientes que han tenido una reaccin aguda previa o de hipersensibilidad al medicamento, en caso de enfermedad heptica grave, y en caso de enfermedad tuberculosa o imposibilidad de control y cumplimiento.

Durante la quimioprofilaxis con Isoniacida slo es preciso realizar pruebas hepticas al inicio y no durante el seguimiento. Est justificada

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la suspensin del tratamiento cuando los niveles de esta superan 5 veces los valores normales. Debido al comportamiento biolgico del Mycobacterium tuberculosis, para el tratamiento de la enfermedad se debe utilizar una terapia combinada -nunca monoterapia- para evitar la seleccin de mutantes resistentes; el tratamiento debe ser lo suficientemente prolongado para eliminar todas las poblaciones bacilares. El tratamiento de la tuberculosis inicial recomendado actualmente en nuestro pas sigue una pauta de seis meses de duracin con Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida, diariamente durante dos meses, seguida de Isoniacida+ Rifampicina durante los cuatro meses restantes. El mdico de atencin primaria es responsable del seguimiento del tratamiento, cumplimiento, Tuberculosis. La quimioprofilaxis de la tuberculosis en pacientes VIH + se propone en aquellos pacientes con reaccin de tuberculina positiva, en los contactos ntimos de pacientes bacilferos positivos y en los convertores de tuberculina. El tratamiento diario de la tuberculosis en pacientes VIH + recomendado actualmente en nuestro pas, sigue una pauta de nueve meses de duracin con Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida diariamente durante dos meses, seguida de Isoniacida+ Rifampicina durante los siete meses restantes. En caso de sospecha de incumplimiento debe abordarse un tratamiento intermitente, directamente supervisado. Para abordar el tratamiento de la TB de una manera global deben considerarse los principales efectos adversos, precauciones y aquellas interacciones, que pueden representar significacin clnica; mediante de controles con bacteriolgicos, los criterios analticos del y de de

acuerdo

Programa

especialmente en pacientes que adems de TB padecen otras enfermedades.

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MATERIAL Y MTODOS

Se trata de un anlisis retrospectivo en el que se revisan los casos de enfermedad tuberculosa registrados en la Unidad de Prevencin y Control de la Tuberculosis que abarca una poblacin, urbana y rural, estimada en aproximadamente 435.000 habitantes. En el presente estudio se incluyeron todos aquellos casos diagnosticados de tuberculosis con edad igual o superior a lo 65 aos mediante los criterios que detallamos a continuacin: A) Presencia de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR) mediante la tincin de Ziehl-Nielsen o de auramina-rodamina y/o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis en medio de Lwestein-Jensen en una o ms muestras biolgicas. B) Evidencia de granulomas con necrosis caseosa en los estudios histolgicos procedentes de las distintas muestras obtenidas por puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) o por biopsia. Se recogieron como datos referentes a factores predisponentes los relativos a los antecedentes conocidos de estado serolgico frente al VIH, alcoholismo, enfermedades del tejido conectivo, y antecedentes de entidades y/o procesos que, en su curso, tuvieran implcitos datos de inmunosupresin tales como: insuficiencia renal crnica, neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes mellitus y tratamiento prolongado con corticoides. Se clasificaron las distintas formas de presentacin de la tuberculosis en las siguientes categoras: Formas pulmonares, definida por localizacin

exclusivamente pulmonar; Formas extrapulmonares, caracterizado por una nica localizacin extrapulmonar; Formas mixtas, localizacin pulmonar y extrapulmonar; Formas diseminadas, dos o ms localizaciones

extrapulmonares; y TB miliares, definidas por patrn miliar en la radiografa de trax y/o enfermedad diseminada en necropsia. En el anlisis estadstico se introdujeron los datos en hoja de clculo Excel. Se emplearon las medias, porcentajes y comparacin de proporciones.

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RECOMENDACIONES

En estos pacientes, se comprueba una elevada prevalencia de tuberculosis extrapulmonar. Ello nos sugiere, un cambio en la presentacin clsica de la enfermedad y una extrema sensibilidad en el diagnstico localizatorio de la enfermedad. La tuberculosis en ancianos presenta una ligera tendencia creciente en nuestro medio. El patrn epidemiolgico de esta poblacin difiere del observado en cohortes jvenes. Sera necesario plantear estrategias especficas de prevencin y control para lograr una reduccin en la incidencia de tuberculosis en esta poblacin. Desde que Chopn, Dostoiewski, Keats, Allan Poe, Voltaire y otros muchos, padecieron y murieron de tuberculosis, la dolencia fue tema de inters en el campo de las Letras, destacando Thomas Mann con La Montaa Mgica, Cela con Pabelln de Reposo, y ms recientemente Manuel Rivas, en O Lapis do Carpinteiro retoma el viejo tema de la belleza tsica. A causa de la evolucin de las ciencias, la enfermedad dej de pertenecer a almas romnticas y de artistas -quienes crearon el eufemismo belleza tsica- y pas a ser una enfermedad de los cuerpos, de la baja esfera social, que a comienzos de la era industrial, vivan hacinados y trabajaban en pauprrimas condiciones.

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BIBLIOGRAFA

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NEXOS

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