TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aaron T Beck, Arthur Freeman y otros INDICE Primera parte HISTORIA, TEORIA

E IN ESTI!ACI"N #$ ISI"N !ENERA% DE %A TERAPIA CO!NITI A DE %OS TRASTORNOS DE %A PERSONA%IDAD$ E# en&o'ue co(niti)o*con+uctua, +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Estu+ios e in)esti(aciones cient-&icas$ Conc,usiones$ .$ TEOR/A DE %OS TRASTORNOS DE %A PERSONA%IDAD$ %a e)o,uci0n +e ,as estrate(ias interpersona,es$ %a interacci0n entre ,o (en1tico y ,o interpersona,$ Procesamiento +e ,a in&ormaci0n y persona,i+a+$ Caracter-sticas +e ,os es'uemas$ E# pape, +e, a&ecto en ,a persona,i+a+$ De ,a percepci0n a ,a con+ucta$ E# sistema interno +e contro,$ %os cam2ios en ,a or(ani3aci0n +e ,a persona,i+a+$ 4$ PERFI%ES CO!NITI OS$ Pautas hiper+esarro,,a+as e in&ra+esarro,,a+as$ Per&i,es co(niti)os espec-&icos$ Esti,os +e pensamiento$ Resumen +e ,as caracter-sticas$ 5$ PRINCIPIOS !ENERA%ES DE %A TERAPIA CO!NITI A$ Conceptua,i3aci0n +e, caso$ 6n&asis en ,a re,aci0n terapeuta*paciente$ Pro2,emas en ,a cooperaci0n$ 7$ T6CNICAS ESPECIA%I8ADAS$ Estrate(ias y T1cnicas co(niti)as$ T1cnicas con+uctua,es Se(un+a parte AP%ICACIONES C%/NICAS 9$ E% TRASTORNO PARANOIDE DE %A PERSONA%IDAD$ Caracter-sticas$ Perspecti)as te0ricas$ Conceptua,i3aci0n co(niti)a$ En&o'ues +e tratamiento$ Conc,usiones$$$ :$ %OS TRASTORNOS ES;<I8OIDES = ES;<I8OTIPICOS DE %A PERSONA%IDAD$ E, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+$ >$ E% TRASTORNO ANTISOCIA% DE %A PERSONA%IDAD$ Perspecti)a hist0rica$ Inter)enciones terap1uticas$ Caso i,ustrati)o$ Tratamiento +e, trastorno antisocia, +e ,a persona,i+a+ con trastornos asocia+os +e E?e I$ Tratamiento +e ras(os +e persona,i+a+ antisocia,$ Conc,usi0n @$ E% TRASTORNO %/AITE DE %A PERSONA%IDAD

Intro+ucci0n$ %a historia +e, concepto +e ,-mite$ Caracter-sticas$ E)a,uaci0n$ Conceptua,i3aci0n$ %a estrate(ia +e inter)enci0n$ Inter)enciones espec-&icas$ Conc,usiones$ #B$ E% TRASTORNO HISTRI"NICO DE %A PERSONA%IDAD$ ReseCa hist0rica$ E)a,uaci0n c,-nica$ Conceptua,i3aci0n co(niti)a$ En&o'ues +e, tratamiento$ %a re,aci0n terapeuta * paciente$ T1cnicas co(niti)as y con+uctua,es espec-&icas$ Conc,usiones$ ##$ E% TRASTORNO NARCISISTA DE %A PERSONA%IDADD ReseCa hist0rica$ E)a,uaci0n co(niti)a$ Caso i,ustrati)o$ O2?eti)os +e ,a terapia co(niti)a$ Inter)enciones espec-&icas$ Orientaci0n para ,a interacci0n terapeuta*paciente$ Inter)enciones a+iciona,es$ Conc,usi0n$ #.$ E% TRASTORNO DE %A PERSONA%IDAD POR E ITACI"N$ ReseCa hist0rica$ Dia(n0stico +i&erencia,$ Conceptua,i3aci0n$ En&o'ues +e, tratamiento$ Pre)enci0n +e ,a reca-+a$ %as reacciones +e, terapeuta$ Direcciones &uturas +e ,a in)esti(aci0n$ Conc,usiones$ #4$ E% TRASTORNO DE %A PERSONA%IDAD POR DEPENDENCIA ReseCa hist0rica$ Caracter-sticas$ Dia(n0stico$ Conceptua,i3aci0n$ En&o'ues +e, tratamiento$ %a re,aci0n terapeuta * paciente$ Inter)enciones co(niti)as y con+uctua,es$ E, &in +e ,a terapia$ #5$ E% TRASTORNO OBSESI O*COAP<%SI O DE %A PERSONA%IDAD Antece+entes hist0ricos$ Datos emp-ricos e in)esti(aciones$ %a conceptua,i3aci0n +e ,a terapia co(niti)a$ Caracter-sticas$ Criterios +ia(n0sticos y estrate(ias +e e)a,uaci0n$ Trastornos re,aciona+os +e, E?e I$ En&o'ues +e, tratamiento$ T1cnicas espec-&icas +e ,a terapia co(niti)a$ Estu+io +e un caso$ Pre)enci0n +e ,a reca-+a$ Resumen$ #7$ E% TRASTORNO PASI O*A!RESI O DE %A PERSONA%IDAD Ras(os +ia(n0sticos$ Perspecti)a hist0rica$ Datos emp-ricos y +e in)esti(aciones$ Conceptua,i3aci0n +e ,a terapia co(niti)a$ Estrate(ias c,-nicas (,o2a,es$ T1cnicas espec-&icas$ Estu+io +e caso$ Pre)enci0n +e ,a reca-+a$ Pro2,emas +e, terapeuta$ #9$ S/NTESIS = PERSPECTI AS PARA E% F<T<RO E)a,uaci0n$ Cuestiones c,-nicas$ AP6NDICE$ Conteni+o +e ,os es'uemas en ,os trastornos +e ,a persona,

Primera parte

HISTORIA, TEORIA E IN ESTI!ACION

#$ ISION !ENERA% DE %A TERAPIA CO!NITI A DE %OS TRASTORNOS DE %A PERSONA%IDAD %a terapia +e pacientes con +istintos trastornos +e ,a persona,i+a+ ha si+o someti+a a eEamen en ,a ,iteratura c,-nica +es+e e, inicio +e ,a historia conoci+a +e ,a psicoterapia$ %os casos c,Fsicos +e Anna O$ GBreuer y Freu+, #>@4*#>@7H#@77I y +e, Hom2re +e ,as Ratas GFreu+, #@B@, #@77I, +e Si(mun+ Freu+, pue+en re+ia(nosticarse como trastornos +e ,a persona,i+a+ se(Jn ,os criterios actua,es$ Con e, +esarro,,o +e, primer Dia(nostic an+ Statistica, Aanua, o& Aenta, Disor+ers GDSA*II +e ,a American Psychiatric Association GAPA, #@7.I hasta ,a )ersi0n actua, +e, manua, GDSA*III*RK APA, #@>:I, se han i+o amp,ian+o y re&inan+o (ra+ua,mente ,as +e&iniciones y ,os parFmetros 'ue permiten compren+er estos esta+os (ra)es y cr0nicos$ %a ,iteratura (enera, so2re e, tratamiento psicoterap1utico +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ es mFs reciente y crece con rapi+e3$ %a principa, orientaci0n te0rica en ,a ,iteratura actua, so2re ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, o en ,a ,iteratura psicoterap1utica en (enera,, ha si+o psicoana,-tica GA2en+, Por+er y Li,,ick, #@>4K Chatham, #@>7K !o,+stein, #@>7K !un+erson, #@>5K HoroMit3, #@::K Nern2er(, #@:7, #@>5K %ion, #@>#K Aasterson, #@:>, #@>B, #@>7K Rei+,#@>#K Sau, y Larner, #@>.K La,+in(er y !un+erson, #@>:I$ E% ENFO;<E CO!NITI O*COND<CT<A% PERSONA%IDAD DE %OS TRASTORNOS DE %A

AFs recientemente, terapeutas con+uctua,es G%inehan,#@>: a 2K %inehan, Armstron(, A,,mon, Su re3 y Ai,,er,#@>>K %inehan Armstron(, Su re3 y A,,mon, #@>>I y co(niti)o*con+uctua,es GF,emin(, #@>4, #@>7K F,emin( y Pret3er, en prensaK Freeman #@>> a,2K Freeman y %ea&, #@>@K Freeman, Pret3er, F,emin( y Simon, #@@BK Pret3er, #@>4, I@>7, #@>>K Pret3er y F,emin(, #@>@K =oun( y SMi&t,#@>>I empe3aron a conce2ir y p,antear un en&o'ue +e tratamiento co(niti)o* con+uctua,$ E# ,i2ro +e Ai,,on G#@>#I es uno +e ,os pocos 'ue en esta Frea o&recen un punto +e )ista sociocon+uctua,$ En su ori(en, ,os en&o'ues co(niti)os a2re)aron en ,as i+eas +e ,os Oana,istas +e, yoO, +eri)a+as +e ,as o2ras +e A+,er, Horney, Su,,i)an y Frank,$ Aun'ue ,os psicoana,istas consi+era2an ra+ica,es sus inno)aciones terap1uticas, ,as terapias co(niti)as primiti)as eran en muchos senti+os OterapiasO +e insi(ht, ya 'ue emp,ea2an en (ran me+i+a T1cnicas introspecti)as para mo+i&icar ,a Opersona,i+a+O mani&iesta +e, paciente GE,,is, I@9.K Beck, #@9:I$ A partir +e ese tra2a?o inicia,, Beck G#@94, #@:9K Beck, Rush, ShaM y Emery,#@:@K Beck y Emery con !reen2er(, I@>7I y E,,is GI@:7a,2, I@7>I se contaron entre ,os primeros en emp,ear una amp,ia (ama +e T1cnicas con+uctua,es +e tratamiento 'ue inc,u-an e, tra2a?o para e, ho(ar estructura+o in )i)o$ To+os e,,os su2rayaron sistemFticamente e, e&ecto terap1utico +e ,as T1cnicas co(niti)as y con+uctua,es, no s0,o so2re ,as estructuras sintomFticas, sino tam2i1n so2re ,os Oes'uemasO co(niti)os o creencias contro,a+oras$ %os terapeutas co(niti)os tra2a?an en e, ni)e, +e ,a estructura sintomFtica Gpro2,emas mani&iestosI y en e, +e ,os es'uemas su2yacentes Gestructuras in&eri+asI$ %a mayor parte +e ,os anF,isis +e ,a prFctica psicoterap1utica se encuentran con 'ue ,os pacientes sue,en presentar pro2,emas 2Fsicos o Onuc,earesO *pro2,emas centra,es tanto para ,os esta+os +is&unciona,es Gpor e?emp,o, un autoconcepto ne(ati)oI como para ,a con+ucta pro2,emFtica Gpor e?emp,o, una con+ucta +epen+ienteI GFrank, #@:4I*$ %a terapia co(niti)a postu,a 'ue hay importantes estructuras co(niti)as or(ani3a+as Jnicamente en cate(or-as$ <na amp,ia (ama +e ,as +i&icu,ta+es +e un paciente pue+en su2sumirse 2a?o una c,ase, y serias por ,os cam2ios +e un Jnico es'uema o +e )arios$ Esta re,aci0n es con(ruente con ,as principa,es teor-as contemporFneas so2re ,a estructura co(niti)a y e, +esarro,,o co(niti)o, 'ue hacen hincapi1 en ,a &unci0n +e ,os es'uemas como +eterminantes +e ,a con+ucta (uia+a por re(,as GNeisser,#@:9K Pia(et,#@:5,#@:9,#@:>K Sehank y A2e,son,#@::I$ %os es'uemas proporcionan ,as instrucciones 'ue (u-an e, centro, ,a +irecci0n y ,as cua,i+a+es +e ,a )i+a +iaria, as- como ,as contin(encias$

%os te0ricos +e ,a terapia co(niti)a comparten con ,os psicoana,istas ,a i+ea +e 'ue en e, tratamiento +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ es por ,o (enera, mFs pro+ucti)o i+enti&icar y tipi&icar ,os pro2,emas Onuc,earesO$ %as +os escue,as +i&ieren en su )isi0n +e ,a natura,e3a +e +icha estructura nuc,earK para ,a escue,a psicoana,-tica, esas estructuras son inconscientes y no )isi2,emente accesi2,es para e, paciente$ Des+e e, punto +e )ista +e ,a terapia co(niti)a, ,os pro+uctos en proceso son en (ran me+i+a concientes GIn(ram y Ho,,on, #@>9I y, con un entrenamiento aJn mFs procesos pue+en resu,tar accesi2,es a ,a conciencia$ %os sentimientos y ,a con+ucta +is&unciona,es Gsiempre para ,a teor-a +e ,a terapia co(niti)aI se +e2en en (ran me+i+a a ,a &unci0n +e ciertos es'uemas 'ue tien+en a pro+ucir ?uicios ten+enciosos y una ten+encia corre,ati)a a cometer errores en ciertos tipos +e situaciones$ %a premisa +e, mo+e,o +e ,a terapia co(niti)a es 'ue ,a &uente principa, +e, a&ecto y ,a con+ucta +is&unciona,es en ,os a+u,tos resi+e en ,a +istorsi0n atri2uti)a, y no en ,a +istorsi0n moti)aciona, o +e respuesta GHo,,on, Nen+a,, y %umry, #@>9K AatheMsI$ En 1sta +iscusi0n, ,as eEpresiones Oes'uemasO, Ore(,asO y Ocreencias 2FsicasO son mFs o menos intercam2ia2,es$ En t1rminos mFs estrictos, ,os Oes'uemasO son ,as estructuras co(niti)as 'ue or(ani3an ,a eEperiencia y ,a con+uctaK ,as OcreenciasO y ,as Ore(,asO representan e, conteni+o +e ,os es'uemas y consecuentemente +eterminan e, conteni+o +e, pensamiento, e, a&ecto y ,a con+ucta$ Fen0menos ta,es como ,os pensamientos automFticos son consi+era+os pro+uctos +e, es'uema GBeck y otros,#@:@I$ Otros tra2a?os han +emostra+o 'ue ,as pautas co(niti)as c,-nicamente pertinentes estFn re,aciona+as con ,a psicopato,o(-a +e, niCo, en corre,aci0n con ,as pautas a&ecti)as y co(niti)as +e re,aci0n 'ue se encuentran entre ,os a+u,tos GBear+s,ee, Bempora+, Ne,,er y N,erman, #@>4K %eiten2er(, =ost y Carro,,*Li,son,#@>9K ;uay, Routh y Shapiro, #@>:K Lar+, Frie+,an+er y Si,)erman,#@>:I, y 'ue una terapia co(niti)a e&ica3 pue+e se(uir una ,-nea simi,ar en niCos y a+u,tos GDi!iuseppe,#@>4, #@>9,#@>@I$ Por e, carFcter pro,on(a+o +e ,os pro2,emas caractero,0(icos +e ,os pacientes con un trastorno +e ,a persona,i+a+, por e, hecho +e 'ue (enera,mente e)itan ,a psicoterapia +a+o 'ue con &recuencia ,,e(an a, consu,torio +e2i+o a ,a presi0n &ami,iar o a eEi(encias ,e(a,es, y por su resistencia mani&iesta a, cam2io o su incapaci+a+ para cam2iar, estos su?etos sue,en ser ,os mFs +i&-ci,es entre ,os casos +e, c,-nico$ Por ,o (enera, suponen mFs tra2a?o en ca+a sesi0n, mayor tiempo +e terapia, una mayor eEi(encia a ,as aptitu+es Gy ,a pacienciaI +e, terapeuta, y mFs ener(-a por su parte 'ue para ,a mayor-a +e ,os otros pacientes$ De2i+o a este +ispen+io, hay menos (anancia terap1utica, mayor +i&icu,ta+ en ,o(rar con&ormi+a+ con e, tratamiento, y tasas +e cam2io y satis&acci0n *tanto en e, terapeuta como en e, paciente* mFs re+uci+as 'ue ,as 'ue son caracter-sticas con otro tipo +e pacientes$ %o t-pico es 'ue estos pacientes recurran a ,a terapia no presentan+o como pro2,ema trastornos +e persona,i+a+, sino por ,o (enera, 'ue?as +e +epresi0n y ansie+a+ co+i&ica+as en e, E?e I +e, DSA*III*R$ %os pro2,emas comunica+os +e +epresi0n y ansie+a+ pue+en separarse +e ,as pautas +e, E?e II o +eri)ar +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ +e, E?e II y nutrirse +e 1,$ E# curso +e ,a terapia es mucho mFs comp,ica+o cuan+o eEiste una com2inaci0n +e trastornos +e ,os E?es I y ##$ En ,a terapia co(niti)a +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ hay 'ue mo+i&icar ,a +uraci0n +e, tratamiento, ,a &recuencia +e ,as sesiones, ,as metas y eEpectati)as +e terapeuta y paciente, y ,as t1cnicas y estrate(ias necesarias$ En )ista +e ,as +i&icu,ta+es inherentes a, tra2a?o con ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, sorpren+e 'ue esos pacientes me?oren con e, tipo +e terapia co(niti)a$ %os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ a menu+o )en +esor+enes con ,os 'ue se en&rentan en e, trato con otras personas o en sus tareas como eEternos a e,,os, y por ,o (enera, estFn pen+ientes +e su propia con+ucta o percepci0n$ A menu+o se perci2en como )ictimas +e ,os otros$ Esos pacientes sue,en no +arse cuenta +e c0mo ,,e(aron a ser ,o 'ue son, +e c0mo contri2uyen a crear sus propios su&rimientos ni tampoco sa2en c0mo cam2iar$ Sue,en ser en)ia+os por miem2ros +e ,a &ami,ia o ami(os 'ue reconocen una pauta +is&unciona, o estFn en e, ,-mite +e ,o 'ue pue+en hacer para tener 2a?o contro, a esos in+i)i+uos$ Otros pacientes son

+eri)a+os por e, sistema ?u+icia,$ %os +e este J,timo (rupo sue,en tener presi0n +e ir a ,a cFrce, o iniciar una terapia GHenn, Her?anic yPear,,#@:9K Aoore, 8usman y Root,#@>5I$ %os pacientes tienen una conciencia mucho mayor +e 'ue sus pro2,emas +e persona,i+a+ Gpor e?emp,o ,a +epen+encia, ,a inhi2ici0n, ,a e)itaci0n eEcesi)a se )ue,)en contra si mismos, pero tampoco sa2en c0mo ,,e(aron a ser ,o 'ue son ni c0mo cam2iar$ Hay aun otros pacientes 'ue compren+en ,a etio,o(-a +e su trastorno +e persona,i+a+, pero no tienen capaci+a+ para e, cam2io$ Tam2i1n e, +ia(n0stico +e a,(unos trastornos +e ,a persona,i+a+ pue+e 2asarse en ,a historia toma+a en ,as sesiones inicia,es, con ,os pacientes ,os in+ica+ores +ia(n0sticos 'ui3Fs no apare3can hasta +espu1s +e inicia+o e, tratamiento$ ;ui3Fs e, c,-nico no a+)ierta a, principio ,a natura,e3a caractero,0(ica, ,a cronici+a+ o ,a se)eri+a+ +e ,os pro2,emas +e persona,i+a+ +e, paciente$ A menu+o 1stos son ,os pacientes 'ue peor se +esen)ue,)en socia,mente GCasey,Tryer y P,att, #@>7I$ A,(unos 2uscan s0,o un tratamiento sintomFtico +e pro2,emas a(u+os$ Aun cuan+o tam2i1n pue+e estar in+ica+o un tratamiento centra+o en e, es'uema G)1anse ,os cap-tu,os 4, 5 y 7I, e, paciente y e, terapeuta no concuer+an automFticamente acerca +e una serie +e pro2,emas o ,a a(en+a +e metas +e, tratamiento$ Si en e, momento +e ,a a+misi0n se i+enti&ican pro2,emas +e, E?e II, 'ui3Fs e, paciente no est1 +ispuesto a tra2a?ar so2re e, trastorno +e ,a persona,i+a+, sino 'ue pre&iere apuntar a ,os s-ntomas por ,os 'ue &ue +eri)a+o$ Es importante recor+ar 'ue son ,as metas +e, paciente, y no ,as +e otros Gentre ,os 'ue se cuenta e, terapeutaI, ,as 'ue estFn en e, o2?eti)o inicia, +e, tratamiento$ En ,a me+i+a en 'ue ,os es'uemas +e, paciente son tanto e, a(ente como e, o2?eti)o +e, cam2io terap1utico, e, terapeuta pue+e tra2a?ar para +esarro,,ar con&ian3a en su (u-a y actuar tanto so2re ,os s-ntomas como so2re e, es'uema$ Es pro2a2,e 'ue e, +ia(n0stico y ,a p,ani&icaci0n precoces +e, tratamiento sean mFs e&icaces GAorrison y Shapiro,#@>:I$ Ciertos pacientes +e, E?e II (uar+an si,encio so2re sus trastornos +e persona,i+a+ a causa +e una &a,ta +e insi(ht o reconocimiento, o 2ien por'ue, aun'ue ,os reconocen, ,os nie(an$ Otros pacientes con estos trastornos nie(an 'ue sus pro2,emas sean un re&,e?o +e ,os trastornos mismos$ %a e&icacia +e ,a terapia co(niti)a en un momento +a+o +epen+e +e, (ra+o +e acuer+o entre ,as eEpectati)as +e, paciente acerca +e ,as metas terap1uticas y ,as +e, terapeuta GAartin, Aartin y S,ernon, #@>:I$ Son importantes ,a con&ian3a mutua y e, reconocimiento por e, terapeuta +e ,os re'uerimientos +e, paciente, pues &orman parte +e, encua+re m1+ico G%ike y 8y3anski, #@>:I$ %a ,ucha +e po+er por metas con&,icti)as sue,e impe+ir e, pro(reso GFoon,#@>7I$ %a natura,e3a cooperati)a +e, proceso +e esta2,ecer ,as metas es uno +e ,os ras(os mFs importantes +e ,a terapia co(niti)a GBeck y otros #@:@K Freeman y otros,#@@BI$ En a,(unos casos, e, paciente pue+e no estar +ispuesto a cam2iar por'ue ,o 'ue e, terapeuta conceptua,i3a como un trastorno +e, E?e ## ha si+o &unciona, para e, su?eto a ,o ,ar(o +e muchas situaciones )ita,es$ Estas con+uctas pue+en ha2er si+o &unciona,es en e, tra2a?o, pero con un (ran coste persona,$ Por e?emp,o, Aary, una pro(rama+ora +e )eintitr1s aCos +e e+a+, recurri0 a ,a terapia +e2i+o a O,a tremen+a presi0n +e, tra2a?o, ,a incapaci+a+ para +is&rutar +e ,a )i+a, un en&o'ue per&eccionista +e prFcticamente to+as ,as tareas y un ais,amiento (enera, respecto +e ,os otrosO$ Era sumamente +i,i(ente en su emp,eo, o2ten-a muy pocas satis&acciones +e, tra2a?o$ Constantemente se atrasa2a$ OE, no compren+e 'ue yo tra2a?o con mucha ,entitu+ y cui+a+o$ So,amente 'uiere 'ue ha(a rFpi+o e, tra2a?o, y yo ten(o mis propias normas so2re ,o 'ue consi+ero ,o 2astante 2ueno como para entre(ar,o$O %a ?o)en ten-a 'ue ,,e)arse tra2a?o a casa ,os &ines +e semana, y ,os +-as hF2i,es se 'ue+a2a en ,a o&icina hasta ,as siete u ocho +e ,a noche para rea,i3ar ,a tarea +e acuer+o con sus OnormasO$ %os ras(os compu,si)os +e su persona,i+a+ ha2-an si+o recompensa+os antes en ,a escue,a y en e, ho(arK ,os pro&esores siempre ha2-an su2raya+o su tra2a?o pro,i?o y per&ecto, +e mo+o 'ue en ,a (ra+uaci0n o2tu)o muchos premios$ Tras +e?ar ,a escue,a, +e+ica2a to+o su tiempo a, tra2a?o, pero su per&eccionismo ya no era recompensa+o$ En su )i+a ha2-a muy poco ,u(ar para ,os ami(os, e, ocio o ,a +i)ersi0n GFreeman y %ea&, I@>@, p (s$ 5B7*5B9I$ %os pacientes con persona,i+a+es +epen+ientes son a )eces i+ea,es para e, ser)icio en ,as &uer3as arma+as, por'ue o2e+ecen ,as 0r+enes$ <n anciano +e sesenta y seis aCos a, 'ue se ,e +ia(nosticaron trastornos +e ,a persona,i+a+ o2sesi)o * compu,si)o por e)itaci0nK +ec-aD OE,

me?or momento +e mi )i+a ,o pas1 en e, e?1rcito$ No ten-a 'ue preocuparme por 'u1 ropa ponerme, 'u1 hacer, a +0n+e ir o 'u1 comerO$ Entre ,os si(nos heur-sticos 'ue pue+en in+icar ,a posi2i,i+a+ +e pro2,emas +e, E?e II se cuentan ,os si(uientes -temsD <n paciente o un conoci+o suyo in&ormaD OOh, siempre ha hecho eso, +es+e 'ue era un niCoO, o 2ien e, paciente +iceD OSiempre he si+o as-O$ E, paciente no acepta e, r1(imen terap1utico$ Si 2ien esta no con&ormi+a+ Go OresistenciaOI es comJn en muchos pro2,emas y por muchas ra3ones, ,a no con&ormi+a+ actua, +e2e uti,i3arse como seCa, para una mayor eEp,oraci0n +e pro2,emas +e, E?e II$ %a terapia parece ,,e(ar a una interrupci0n sJ2ita sin nin(una ra30n aparente$ E# c,-nico 'ue tra2a?a con estos pacientes a menu+o ,es ayu+a a re+ucir ,os pro2,emas +e ,a ansie+a+ o ,a +epresi0n, pero 'ue+a 2,o'uea+o en e, tra2a?o terap1utico u,terior por e, trastorno +e ,a persona,i+a+$ 5$ %os pacientes no parecen tener ,a menor conciencia +e, e&ecto +e su con+ucta so2re ,os +emFs$ Ha2,an +e ,as respuestas +e ,os otros, pero no )en ,a con+ucta pro)ocati)a o +is&unciona, 'ue pue+en presentar e,,os mismos$ 7$ Hay un pro2,ema 'ue concierne a ,a moti)aci0n +e, paciente para e, cam2io$ Esta +i&icu,ta+ es especia,mente rea, con a'ue,,os 'ue han si+o Oen)ia+osO a ,a terapia por miem2ros +e ,a &ami,ia o por un tri2una,$ E, paciente +ice estar +e acuer+o con ,a terapia y +a importancia a, cam2io, pero en rea,i+a+ parece actuar como para e)itar,o$ 9$ %os pro2,emas +e persona,i+a+ +e, paciente ,e parecen acepta2,es y natura,es$ Por e?emp,o, un paciente +eprimi+o con un +ia(n0stico correspon+iente a, E?e II pue+e +ecirD OS0,o 'uiero ,i2rarme +e esta +epresi0n$ S1 per&ectamente ,o 'ue es sentirse 2ien, y 'uiero )o,)er a sentirme as-O$ EI paciente +e E?e II pue+e )er ,os pro2,emas como si 1stos &uesen 1, mismoD OAs- es como soyO, OEsto es ,o 'ue yo soyO$ Esto no in+ica +e nin(Jn mo+o 'ue se sienta c0mo+o con su esti,o +e persona,i+a+ y ,as con+uctas 'ue ,e acompaCan$ E# paciente con un trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n pue+e muy 2ien 'uerer re,acionarse mFs acti)amente con ,os +emFs, pero tiene pensamientos +e in&eriori+a+ intr-nseca$ Por otro ,a+o, un paciente con un trastorno narcisista +e ,a persona,i+a+ 'ui3Fs no recono3ca nin(Jn pro2,ema, sa,)o ,a ne(ati)a o renuencia +e ,os otros a a+mirar,e y a tener,e en a,ta estima$ E# trastorno +e ,a persona,i+a+ constituye pro2a2,emente una +e ,as representaciones mFs impresionantes +e, concepto +e Oes'uemaO +e Beck GBeck, #@95, #@9:K Beck y otros #@:@K Freeman, #@>:K Freeman y otros, #@@BI$ %os es'uemas Gre(,as espec-&icas 'ue (o2iernan e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n y ,a con+uctaI pue+en c,asi&icarse en una )arie+a+ +e cate(or-as Jti,es *por e?emp,o, como es'uemas persona,es, &ami,iares, cu,tura,es, re,i(iosos, +e seEo u ocupaciona,es*$ Se pue+en in&erir a partir +e ,a con+ucta o i+enti&icar,os en ,a entre)ista y ,a anamnesis$ Con e, paciente correspon+iente a, E?e II, e, tra2a?o centra+o en ,os es'uemas se sitJa en e, nJc,eo +e es&uer3o terap1utico$ %a situaci0n +e un es'uema particu,ar en e, continuo 'ue )a +e ,o acti)o Ghiper)a,ente o )a,enteI a ,o inacti)o Gen reposo o ,atenteI, y en e, continuo 'ue )a +e ,o impermea2,e a ,o mo+i&ica2,e, son +os +e ,as +imensiones esencia,es 'ue e, terapeuta usa a, conceptua,i3ar ,os pro2,emas +e, paciente y +esarro,,ar una estrate(ia +e tratamiento$ En )ista +e ,a natura,e3a cr0nica +e ,os pro2,emas y +e, precio 'ue pa(a este paciente en t1rminos +e ais,amiento, +epen+encia o necesi+a+ +e apro2aci0n eEterna, +e2emos pre(untarnos por 'u1 se mantienen esas con+uctas +is&unciona,es, capaces +e pro)ocar +i&icu,ta+es en e, tra2a?o, ,a escue,a o ,a )i+a persona,$ En a,(unos casos ,as re&uer3a ,a socie+a+ Gpor e?emp,o, ,os maestros 'ue a,ientan a un niCo 'ue es Otra2a?a+orO, O'ue no an+a tontean+oO, 'ue Ono hace 2aru,,o con ,os otrosO, 'ue Orea,mente tra2a?a con empeCo y consi(ue ,as me?ores notasOI$ A menu+o ,os es'uemas coerciti)os 'ue e, paciente Osa2eO 'ue son err0neos resu,tan +i&-ci,es +e cam2iar$ Dos &actores parecen ser ,os mFs importantesD en primer ,u(ar, como ,o ha seCa,a+o Di!iuseppe #@>9I, e, pro2,ema pue+e +e2erse en parte a ,a +i&icu,ta+ 'ue tienen ,as personas Ginc,uso ,os terapeutas +e orientaci0n cient-&icaI para rea,i3ar un Ocam2io +e para+i(maO, renuncian+o a una hip0tesis a )eces precisa

por otra menos &ami,iarK en se(un+o t1rmino, como ,o ha a+)erti+o Freeman G#@>:K Freeman y %ea&, @>@I, sue,e suce+er 'ue ,a (ente encuentra mo+os +e a+aptarse, +e eEtraer 2ene&icios a corto p,a3o con es'uemas &un+amenta,mente +es)ia+os 'ue a ,ar(o p,a3o restrin(en o ,imitan su capaci+a+ para en&rentarse a ,os +esa&-os +e ,a )i+a$ Con respecto a# primer pro2,ema, Di!iuseppe G#@>@I recomien+a e, uso terap1utico +e una )arie+a+ +e e?emp,os +e, error 'ue pro+uce un es'uema particu,ar G+e mo+o 'ue pue+a )erse c0mo (ra)ita su e&ecto +e +istorsi0n so2re amp,ias Freas +e ,a )i+a +e, pacienteI, y ,a eEp,icaci0n repeti+a +e ,as consecuencias +e una a,ternati)a no +istorsiona+a$ Aun'ue ca2r-a esperar 'ue ,a terapia 'ue si(ue esas recomen+aciones sea a menu+o pro,on(a+a, ,as estrate(ias aconse?a+as para a2or+ar este pro2,ema estFn en (ran me+i+a 2a?o contro, +e, terapeuta y pue+e recurrirse a e,,as cuan+o est1 in+ica+o$ E# se(un+o pro2,ema no es tan suscepti2,e +e ser trata+o$ Por e?emp,o, cuan+o ,os pacientes a+aptan su )i+a para compensar sus ansie+a+es, +e2en cam2iar +e )i+a y en&rentarse a esas ansie+a+es para cam2iar e,,os mismos$ E, paciente a, 'ue nos re&erimos antes, 'ue +escri2-a e, per-o+o +e su ser)icio mi,itar como O,a me?or 1poca +e mi )i+aO, reacciona2a +e ese mo+o por'ue Ono ten-a 'ue preocuparme por 'u1 ponerme, 'u1 hacer, a +0n+e ir o 'u1 comerO$ En )ista +e ,a historia +e, paciente y +e su mo+o (enera, +e respuesta, no esperemos 'ue 2us'ue o a+opte una estrate(ia terap1utica 'ue ,e eEi?a tareas en e, ho(ar 'ue ,e eEpon(an constantemente a un con?unto +e nue)os ries(os GTurner, Bei+e,, Dancu y Neya,#@>9I$ Antes +e 'ue e, paciente a+opte una estrate(ia terap1utica a+ecua+a, es posi2,e 'ue e, terapeuta +e2a +ar una nue)a &orma a ,as eEpectati)as inicia,es +e este su?eto acerca +e ,as metas, e, curso y ,os proce+imientos +e ,a terapiaK ten+rF 'ue ayu+ar,e a ,o(rar a,(unas (anancias re,ati)amente inme+iatas y prFcticas, y +esarro,,ar una re,aci0n cooperati)a +e con&ian3a y apoyo$ <na +e ,as consi+eraciones mFs importantes en e, tratamiento +e pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ es 'ue se +e2e tener conciencia +e 'ue ,a terapia pro)ocarF ansie+a+, por'ue se ,e pi+e a, in+i)i+uo 'ue )aya mFs a,,F +e, cam2io +e una cierta con+ucta, o +e +ar un marco nue)o a una percepci0n$ Se ,e pi+e 'ue renuncie a ,o 'ue es y a como se ha +e&ini+o a s- mismo +urante muchos aCos$ Si 2ien ,a estructura es'uemFtica pue+e ser inc0mo+a, ,imitante y so,itaria, e, cam2io si(ni&ica entrar en un territorio nue)o y eEtraCoD OPue+en herirme, perci2o una (ran amena3a, y por ,o tanto me siento ansiosoO$ E# reconocimiento +e ,a ansie+a+ (enera+a por e, cam2io es crucia, para e, tratamiento eEitoso +e, paciente con un trastorno +e ,a persona,i+a+$ De2e impon1rse,e so2re e, potencia, +e ansie+a+, +e mo+o 'ue ese esta+o no apare3ca a, mar(en +e to+a pre)isi0n, como un (ran cho'ue o sorpresa$ Beck y otros G#@>7I, en re,aci0n con e, tratamiento +e ,a a(ora&o2ia, +icenD Es esencia, 'ue e, paciente eEperimente ansie+a+ para ase(urar 'ue han si+o acti)a+os ,os ni)e,es co(niti)os primiti)os Gpuesto 'ue esos ni)e,es estFn +irectamente conecta+os con ,os a&ectosI$ E# reconocimiento repeti+o, +irecto, inme+iato +e 'ue ,as seCa,es +e pe,i(ro no ,,e)an a ,a catFstro&e P$$$Q rea,3a ,a capaci+a+ +e respuesta +e, ni)e, primiti)o a inputs mFs rea,istas +es+e ni)e,es superiores Gp ($#.@I$ <n paciente respon+i0 'ue Oes 2ueno tener esta se(uri+a+, y no compren+o por 'u1 ten+r-a 'ue renunciar a e,,aO$ Estos pacientes se )ue,)en mFs ansiosos cuan+o e, terapeuta empie3a a ayu+ar,es a permitirse ser mFs )u,nera2,es$ A menos 'ue sean capaces +e mane?ar con 1Eito ,a ansie+a+, 2,o'uear o a2an+onar en ,a terapia$ G%a ,imitaci0n +e espacio impi+e una +iscusi0n +eta,,a+a +e, tratamiento +e ,a ansie+a+$ 1anse Beck y otros, #@>7K Freeman y Simon,#@>@$I E, cam2io +e es'uema es sumamente importante, pero ,os es'uemas son +i&-ci,es +e mo+i&icar$ EstFn &irmemente &i?a+os por e,ementos con+uctua,es, co(niti)os y a&ecti)os$ %a terapia +e2e a+optar un en&o'ue tripartito$ No +arF resu,ta+o una perspecti)a estrictamente co(niti)a 'ue intente +iscutir con ,os pacientes sus propias +istorsiones$ Hacer 'ue ,os pacientes a2reaccionen en ,a sesi0n sus &antas-as o recuer+os tampoco serF e&ica3 por s- mismo$ Es esencia, un pro(rama terap1utico 'ue apunte a ,as tres Freas$ %as +istorsiones co(niti)as +e, paciente sir)en +e postes in+ica+ores 'ue seCa,an e, es'uema$ E, esti,o +e ,a +istorsi0n, as1 como e, conteni+o, ,a &recuencia y ,as consecuencias +e ,as +istorsiones son e,ementos i(ua,mente importantes$

<na historia +es+icha+a pue+e sumarse a, carFcter coerciti)o +e ,os es'uemas +es)ia+os y a, +esarro,,o +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Ha,,amos un e?emp,o +e esto en ,os +atos comunica+os por 8immerman, P&oh,, Stan(, y Corye,, G#@>7I$ Estos autores estu+iaron una muestra +e mu?eres 'ue ha2-an si+o hospita,i3a+as por pa+ecer episo+ios +epresi)os a(u+os, co+i&ica+os como trastornos +e, E?e I +e, DSA*III$ Cuan+o +i)i+ieron su muestra en tres (rupos, +istin(ui+os por su (ra)e+a+ en una esca,a +i&erencia, +e acontecimientos )ita,es ne(ati)os +estina+a a e)a,uar e, status +e, E?e I G(ra)e+a+ +e ,os estresantes psicosocia,esI, ,os tres (rupos +ieron resu,ta+os simi,ares en me+iciones +e, s-ntoma a(u+o a ,os proporciona+os por ,a Hami,ton Ratin( Sea,e &or Depression GHami,ton, #@9:I y e, Beck Depression In)entory$ Esos (rupos +i&er-an entre s- +e mo+o si(ni&icati)o, a pesar +e sus ras(os comunesD ,os s-ntomas presenta+os, ,a (ra)e+a+ en ca+a (rupo +e ,os acontecimientos )ita,es ne(ati)os y ,a +i&icu,ta+ +e, tratamiento$ De entre e, tota, +e, 4B por ciento +e ,as pacientes 'ue intentaron suici+arse +urante e, ,apso +e, estu+io, ,a tasa +e intentos en e, (rupo +e a,to estr1s cua+rup,ica2a ,a +e, (rupo +e 2a?o estr1s$ %os trastornos +e persona,i+a+ eran e)i+entes en e, >5,. por ciento +e ,os miem2ros +e, (rupo +e a,to estr1s, en e, 5>,# por ciento +e, (rupo +e estr1s mo+era+o, y s0,o en e, .>,9 por ciento +e, (rupo +e 2a?o estr1s$ %os in)esti(a+ores interpretaron 'ue e, hecho +e 'ue ,os acontecimientos )ita,es ne(ati)os &recuentes estu)ieran asocia+os con e, trastorno +e ,a persona,i+a+ y ,a se)eri+a+ +e, caso se +e2-a, por ,o menos en parte, a ,a cronici+a+ +e ,os acontecimientos y a ,a respuesta +e, paciente a esa cronici+a+K si en ,a )i+a +e a,(uien son inusua,mente &recuentes ,os acontecimientos ne(ati)os, no es impro2a2,e un pesimismo acentua+o respecto +e uno mismo, +e, mun+o y +e, &uturo$ En contraste, ,os pacientes 'ue ,o(ra2an e)itar ,os &actores +e estr1s )ita, po+-an ha2itar un mun+o persona, re,ati)amente se(uro y tener tasas muy 2a?as +e trastornos +e ,a persona,i+a+ c,-nicamente e)i+entes$ En un estu+io so2re ,as +eri)aciones psi'uiFtricas a un hospita, mi,itar en tiempos +e pa3, por e?emp,o, ,a Jnica +i&erencia nota2,e entre esos pacientes y ,os simi,ares aten+i+os en escenarios ci)i,es era una tasa muy 2a?a +e trastornos +e ,a persona,i+a+ +ia(nostica2,es GHa,es, Po,,y, Bri+en2au(h y Orman,#@>9I$ %a aparici0n c,-nica +e un trastorno +e ,a persona,i+a+ no es en s- misma in+icati)a +e 'ue e, paciente ten(a o no es'uemas +es)ia+os$ Como ,o atesti(ua ,a eEtensa ,iteratura so2re ,as pro&ec-as +e autocump,imiento, es posi2,e rea,i3ar pre+icciones sistemFticamente +istorsiona+as a partir +e es'uemas err0neos, y no o2stante )i)ir +e un mo+o con(ruente, por'ue se restrin(e ,a asunci0n +e ries(os y no se ensayan es'uemas a,ternati)os mFs eEactos GRones,#@::I$

Estu+ios so2re ,os e&ectos +e, tratamiento sintomFtico %as con+uctas y ,os s-ntomas caracter-sticos +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ no son eEc,usi)os +e esos trastornos$ %os tratamientos con+uctua,es y co(niti)o*con+uctua,es +e pro2,emas ta,es como ,a con+ucta impu,si)a, ,as ha2i,i+a+es socia,es po2res y ,a eEpresi0n ina+ecua+a +e ,a ira cuentan con un a)a, emp-rico consi+era2,e$ Esto ha ,,e)a+o a a,(unos autores a a&irmar 'ue e, tratamiento +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ consiste simp,emente en a2or+ar una a una ,as con+uctas pro2,emFticas o ca+a uno +e ,os s-ntomas 'ue presenta e, paciente$ Por e?emp,o, Stephens y Parks G#@>#I consi+eran e, tratamiento +e estos c,ientes toman+o s-ntoma por s-ntoma, sin presentar una mayor conceptua,i3aci0n (,o2a, +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ ni +iscutir si e, tratamiento +e ,os s-ntomas en c,ientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ +i&iere +e, tratamiento +e ,os mismos s-ntomas en otros c,ientes$ A menu+o se ha +a+o por supuesto 'ue ,as inter)enciones 'ue resu,taron e&icaces con in+i)i+uos no +ia(nostica+os como pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ serFn i(ua,mente e&icaces para tratar pro2,emas simi,ares en in+i)i+uos con ta, +ia(n0stico$ Por e?emp,o, a, reseCar ,a 2ase emp-rica +e este en&o'ue, Stephens y Parks citan +atos so2re ,a e&icacia +e ,as inter)enciones con+uctua,es para e, tratamiento +e ca+a una +e ,as +ie3 cate(or-as +e con+ucta ina+apta+a caracter-stica +e ,os in+i)i+uos con trastornos +e ,a persona,i+a+$ Pero ,a (ran

mayor-a +e ,os estu+ios cita+os &ueron rea,i3a+os con su?etos no +ia(nostica+os como pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+, o con su?etos 'ue ten-an +ia(n0sticos +i)ersos, entre ,os cua,es ha2-a a,(unos con trastornos +e ,a persona,i+a+$ De mo+o anF,o(o, Pi,konis G#@>5I, a, eEaminar e, tratamiento +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n, proporciona un resumen conciso +e ,a ,iteratura so2re ,a ansie+a+ socia, y ,a e)itaci0n interpersona,, pero no a+)ierte 'ue ,os estu+ios cita+os se rea,i3aron con su?etos 'ue i2an +es+e estu+iantes t-mi+os hasta interna+os psic0ticos, con pocos in+i)i+uos 'ue cump,ieran c,aramente con ,os criterios +ia(n0sticos +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n$ De ,os in&ormes cita+os antes, se(Jn ,os cua,es ,as inter)enciones con+uctua,es y co(niti)o* con+uctua,es son menos e&icaces con c,ientes 'ue presentan trastornos +e ,a persona,i+a+ Gpor e?emp,o Aays,#@>7K Rush y ShaM,#@>4I, se +espren+e c,aramente 'ue e, +escu2rimiento +e 'ue un s-ntoma o con+ucta pro2,emFtica particu,ares pue+en tratarse e&ica3mente en una muestra hetero(1nea +e su?etos, no imp,ica necesariamente 'ue ,a inter)enci0n +e ,a 'ue se ha2,a sea i(ua,mente e&ica3 cuan+o se ap,ica a c,ientes con un +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+$ Es esencia, in)esti(ar emp-ricamente ,a )a,i+e3 +e ,a (enera,i3aci0n +e ,os +escu2rimientos +e ,a in)esti(aci0n en su?etos sin un trastorno +e ,a persona,i+a+ a in+i)i+uos con trastornos +e ,a persona,i+a+$ arios estu+ios c,-nicos 'ue eEaminaron ,a e&icacia +e, tratamiento con+uctua, estFn+ar en su?etos con +ia(n0stico +e un trastorno +e ,a persona,i+a+, compara+os con su?etos sin trastornos +e ,a persona,i+a+, proporcionan +atos acerca +e esta cuesti0n$ A# poner a prue2a un tratamiento co(niti)o*con+uctua, con pacientes eEternos se)eramente 2u,-micos, !i,es, =oun( y =oun( G#@>7I encontraron 'ue un pro(rama +e tratamiento 'ue com2inara ,a Pre)enci0n +e ,a respuesta, ,a e+ucaci0n y ,a reestructuraci0n co(niti)a era e&ica3 con ,a mayor-a +e ,os su?etos G.. &ueron trata+os con 1Eito, 9 +esertaron +e, tratamiento y 9 no respon+ieron a 1,I$ De ,os seis su?etos con ,os 'ue no se tu)o 1Eito a pesar +e 'ue continuaron en tratamiento +urante to+o e, estu+io, cuatro satis&ac-an ,os criterios +ia(n0sticos +e, DSA*III para e, trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+$ Nin(uno +e ,os su?etos trata+os con 1Eito mani&est0 un trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+$ De mo+o anF,o(o Turner G#@>:I encontr0 'ue ,os pacientes a'ue?a+os +e &o2ia socia, sin trastornos concurrentes +e ,a persona,i+a+ me?ora2an notoriamente +espu1s +e un tratamiento (rupa, +e 'uince semanas, y conser)a2an esa me?or-a en un se(uimiento rea,i3a+o a, aCo$ No o2stante, ,os su?etos 'ue satis&ac-an ,os criterios +ia(n0sticos +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ a+emFs +e su &o2ia socia, presenta2an poca o nin(una me?or-a en e, postratamiento y en e, se(uimiento a, aCo$ En un estu+io so2re e, tratamiento +e ,a a(ora&o2ia, Aa)issaka,ian y Hamman G#@>:I ha,,aron 'ue e, :7 por ciento +e su?etos a(ora&02icos con 2a?a puntuaci0n en trastornos +e ,a persona,i+a+ respon+-an 2ien a un tratamiento con+uctua, y &armaco,0(ico +e tiempo ,imita+o$ No o2stante, s0,o e, .7 por ciento +e ,os su?etos con puntuaci0n a,ta en trastornos +e ,a persona,i+a+ respon+-an a este tratamiento$ Es interesante 'ue in)esti(a+ores hayan encontra+o 'ue cuatro +e ,os siete su?etos 'ue cump,-an ,os criterios +ia(n0sticos +e un so,o trastorno +e ,a persona,i+a+ antes +e, tratamiento +e?aron +e cump,ir,os +espu1s, mientras 'ue ,os su?etos a ,os 'ue se ha2-a +ia(nostica+o mFs +e un trastorno +e ,a persona,i+a+ ten+-an a tener ,os mismos +ia(n0sticos, o +ia(n0sticos +e otros trastornos +e ,a persona,i+a+, +espu1s +e, tratamiento$ A+emFs Aa)issaka,ian y Hamman ha,,aron 'ue no to+os ,os trastornos +e persona,i+a+ respon+-an i(ua, o eran i(ua,mente resistentes a, tratamiento$ %as caracter-sticas asocia+as con ,os trastornos +e persona,i+a+ ,-mite, por +epen+encia y pasi)o*a(resi)o eran ,as 'ue mFs respon+-an a, tratamiento +e ,a a(ora&o2ia, mientras ,as caracter-sticas asocia+as con ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ histri0nico y por e)itaci0n presenta2an pocos cam2ios$ Cham2,ess y Renne2er( G#@>>I rea,i3aron un estu+io simi,ar a, +e Aa)issaka,ian y Hamman, ana,i3an+o e, impacto +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ so2re e, resu,ta+o +e, tratamiento a su?etos a(ora&02icos$ Estos in)esti(a+ores encontraron 'ue si en un tratamiento (rupa, intensi)o era mFs e&ica3 en (enera, ,a terapia in+i)i+ua, semana,, ,os su?etos con un +ia(n0stico concurrente +e trastornos +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n no respon+-an si(ni&icati)amente me?or a, tratamiento (rupa, intensi)o 'ue a, tratamiento in+i)i+ua, semana, en cuanto a ,os

s-ntomas a(ora&02icos$ %os su?etos con trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ respon+-an +e un mo+o particu,armente po2re a ,a terapia in+i)i+ua, semana,, y saca2an mFs parti+o +e ,a terapia (rupa, intensi)a$ En ca+a uno +e estos estu+ios so2re ,os resu,ta+os, ,a mayor-a +e ,os in+i)i+uos con +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+ respon+-an po2remente a ,os tratamientos con+uctua,es esta2,eci+os, ,o 'ue su(iere 'ue no pue+e +arse por senta+o 'ue ,a e&icacia +e ,as inter)enciones con+uctua,es con muestras estFn+ar sean (enera,i3a2,es a muestras +e personas con un +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+$ Sin em2ar(o, a pesar +e esos resu,ta+os en (enera, po2res, ,as inter)enciones con+uctua,es &ueron e&icaces con por ,o menos a,(unos in+i)i+uos 'ue presenta2an trastornos +e ,a persona,i+a+$ Es particu,armente interesante o2ser)ar 'ue cuan+o ,as inter)enciones con+uctua,es eran e&icaces, se ,o(ra2an cam2ios amp,ios en muchos aspectos +e ,a )i+a +e ,os pacientesK ,a me?or-a no se ,imita2a a ,as con+uctas* pro2,ema espec-&icas 'ue esta2an en e, o2?eti)o +e, tratamiento$

%A E O%<CION DE %AS ESTRATE!IAS INTERPERSONA%ES

Nuestra concepci0n +e ,a persona,i+a+ tiene en cuenta e, pape, +esempeCa+o por ,a historia e)o,uti)a en ,a con&ormaci0n +e nuestras pautas +e pensamiento, sentimiento y acci0n$ Po+emos compren+er me?or ,as estructuras, &unciones y procesos +e ,a persona,i+a+ si eEaminamos ,as actitu+es, ,os sentimientos y ,a con+ucta a ,a ,u3 +e su posi2,e re,aci0n con estrate(ias eto,0(icas$ !ran parte +e ,a con+ucta 'ue o2ser)amos en anima,es no humanos se consi+era en (enera, Opro(rama+aOD %os procesos su2yacentes estFn pro(rama+os y se eEpresan en ,a con+ucta mani&iesta$ E# +esarro,,o +e esos pro(ramas a menu+o +epen+e +e ,a interacci0n con ,a eEperiencia +e ,as estructuras +etermina+as (en1ticamente$ Se pue+e suponer 'ue en ,os seres humanos eEisten procesos e)o,uti)os simi,ares G!i,2erSt,#@>@I$ Es ra3ona2,e consi+erar 'ue en nuestros procesos automFticos Ge, mo+o como construimos ,os acontecimientos, sentimos y nos +isponemos a actuarI in&,uyen procesos co(niti)o*a&ecti)o* moti)aciona,es anti(uos$ %os pro(ramas in)o,ucra+os en e, procesamiento e, a&ecto, ,a eEcitaci0n y ,a moti)aci0n, pue+en ha2er e)o,uciona+o como consecuencia +e su capaci+a+ para sostener ,a )i+a y promo)er ,a repro+ucci0n$ OEs presumi2,e 'ue ,a se,ecci0n natura, haya (enera+o a,(Jn me+io +e a?uste entre ,a con+ucta pro(rama+a y ,as eEi(encias +e, am2iente$ Pero nuestro am2iente ha cam2ia+o con mFs rapi+e3 'ue nuestras estrate(ias a+aptati)as automFticas *en (ran me+i+a como resu,ta+o +e ,as mo+i&icaciones 'ue nosotros mismos hemos impuesto a, me+io socia,*$ As-, ,as estrate(ias +e competencia y socia2i,i+a+ 'ue &ueron Jti,es en entornos primiti)os ya no se a+ecuan a, sistema actua, +e una socie+a+ a,tamente in+i)i+ua,i3a+a y tecno,0(ica, con su propia or(ani3aci0n cu,tura, y socia, especia,i3a+a$ <na ina+ecuaci0n pue+e ser un &actor en e, +esarro,,o +e ,a con+ucta 'ue +ia(nosticamos como Otrastorno +e ,a persona,i+a+O$ Con in+epen+encia +e, )a,or para ,a super)i)encia 'ue tu)ieron en sus escenarios mFs primiti)os, a,(unas +e estas pautas +eri)a+as +e ,a e)o,uci0n se )ue,)en pro2,emFticas en nuestra cu,tura actua, por'ue o2stacu,i3an e, ,o(ro +e ,as metas persona,es y entran en con&,icto con ,as normas (rupa,es$ Por e?emp,o, ,as estrate(ias pre+atorias o competiti)as a,tamente +esarro,,a+as 'ue po+-an promo)er ,a super)i)encia en con+iciones primiti)as no se a+ecuen a, me+io socia, y +esem2o'uen en un trastorno antisocia, +e ,a persona,i+a+O$ De mo+o anF,o(o, un tipo +e comportamiento eEhi2icionista, 'ue en ,a )i+a sa,)a?e ha2r-a atra-+o ayu+a y contri2ui+o a o2tener pare?a, pue+e ser eEcesi)o o inapropia+o en ,a socie+a+ contemporFnea$ Es sumamente pro2a2,e 'ue esas pautas causen pro2,emas si son re,ati)amente incontro,a+as$ %os s-n+romes sintomFticos Gtrastornos +e, E?e II pue+en tam2i1n conceptua,i3arse en t1rminos +e principios e)o,ucionistas$ Por e?emp,o, ,a pauta +e ,ucha o &u(a, si 2ien &ue presumi2,emente a+aptati)a en situaciones +e emer(encia arcaicas con pe,i(ro &-sico, po+r-a &ormar e, sustrato +e un trastorno por ansie+a+ o +e un esta+o +e hosti,i+a+ cr0nico$

%a misma pauta +e respuesta 'ue se acti)a2a a ,a )ista +e un pre+a+or, es tam2i1n mo)i,i3a+a por ,a amena3a +e traumas psico,0(icos ta,es como e, recha3o o ,a +es)a,ori3aci0n GBeck y Emery con !reen2er(, #@>7I$ Cuan+o esta respuesta psico&isio,0(ica *percepci0n +e, pe,i(ro y eEcitaci0n +e, sistema ner)ioso aut0nomo* es +esenca+ena+a por ,a eEposici0n a un espectro amp,io +e situaciones interpersona,es potencia,mente a)ersi)as, e, in+i)i+uo )u,nera2,e pue+e mani&estar un trastorno por ansie+a+ +ia(nostica2,e$ De mo+o anF,o(o, ,a +i)ersi+a+ +e +otaci0n (en1tica eEp,icar-a ,as +i&erencias in+i)i+ua,es +e persona,i+a+$ As-, un in+i)i+uo pue+e estar pre+ispuesto a O'ue+arse &r-oO &rente a, pe,i(ro, otro a atacar, un tercero a e)itar to+a &uente +e pe,i(ro potencia,$ Estas +i&erencias +e con+ucta mani&iesta o +e estrate(ia *'ue pue+en tener )a,or +e super)i)encia en ciertas situaciones* re&,e?an caracter-sticas re,ati)amente +ura+eras, t-picas +e ciertos Otipos +e persona,i+a+O GBeck y otros, #@>7I$ <na eEa(eraci0n +e esas pautas ,,e)a a un trastorno +e ,a persona,i+a+K por e?emp,o, e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n ta, )e3 re&,e?e una estrate(ia +e retraimiento o e)itaci0n ante cua,'uier situaci0n 'ue supon(a ,a posi2i,i+a+ +e +esapro2aci0n socia,$ Por 'u1 ap,icamos e, t1rmino Oestrate(iaO a caracter-sticas tra+iciona,mente +enomina+as Oras(os +e persona,i+a+O o Opautas +e con+uctaOT %as estrate(ias en este senti+o pue+en consi+erarse &ormas +e con+ucta pro(rama+a +estina+as a ser)ir a metas 2io,0(icas$ Aun'ue e, t1rmino imp,ica un p,an raciona,, consciente, a'u- no ,o emp,eamos en ese senti+o, sino mFs 2ien como ,o hacen ,os et0,o(os, para in+icar con+uctas estereotipa+as, a,tamente pauta+as, &a)ora2,es a ,a super)i)encia in+i)i+ua, y ,a repro+ucci0n G!i,2ert, #@>@I$ Se pue+e consi+erar 'ue estas pautas +e con+ucta tienen como meta &ina, ,a super)i)encia y ,a repro+ucci0nD ,a Oe&icacia repro+ucti)aO o ,a Ocapaci+a+ +e a+aptaci0nO$ Estas estrate(ias e)o,uti)as &ueron +escritas hace +oscientos aCos por Erasmus DarMin G#:@#K cita+o por Eise,y, #@9#I, a2ue,o +e Char,es DarMin, como eEpresiones +e ham2re, +eseo seEua, y +eseo +e se(uri+a+$ Aun'ue ,os or(anismos no se percatan +e ,a meta &ina, +e estas estrate(ias 2io,0(icas, son conscientes +e ,os esta+os su2?eti)os 'ue re&,e?an su mo+o +e operaci0n Ge, ham2re, e, mie+o o ,a eEcitaci0n seEua,I, as- como +e ,as recompensas y ,os casti(os 'ue acompaCan a su satis&acci0n o no satis&acci0n Gprincipa,mente, e, p,acer o e, +o,orI$ Nos sentimos incita+os a comer para a,i)iar e, ma,estar +e, ham2re, pero tam2i1n para o2tener una satis&acci0n$ Buscamos re,aciones seEua,es para re+ucir ,a tensi0n seEua, y tam2i1n para ,o(rar (rati&icaci0n$ Nos )incu,amos con otras personas para a,i)iar ,a so,e+a+, pero tam2i1n para tener e, p,acer +e ,a camara+er-a y ,a intimi+a+$ En suma cuan+o eEperimentamos una presi0n interna 'ue apunta a ,a satis&acci0n +e ciertos +eseos inme+iatos *como por e?emp,o tener p,acer y a,i)iar ,a tensi0n* por ,o menos en a,(una me+i+a po+emos estar rea,i3an+o metas e)o,uti)as muy amp,ias$ En ,os seres humanos, e, t1rmino Oestrate(iaO pue+e ap,icarse anF,o(amente a &ormas +e con+ucta 'ue pue+en ser a+aptati)as o ina+apta+as, se(Jn ,as circunstancias$ E, e(ocentrismo, ,a competiti)i+a+, e, eEhi2icionismo y ,a e)itaci0n +e ,o +esa(ra+a2,e pue+en ser a+aptati)os en ciertas situaciones, pero muy ina+apta+os en otras$ Puesto 'ue s0,o po+emos o2ser)ar ,a con+ucta mani&iesta +e ,as otras personas, sur(e e, interro(ante +e c0mo estFn re,aciona+as con ,as estrate(ias nuestros esta+os inconscientes Gpensamientos, sentimientos y +eseosI$ Si eEaminamos ,as pautas co(niti)as y a&ecti)as, a+)ertimos una re,aci0n espec-&ica entre ciertas creencias y actitu+es, por una parte, y ,a con+ucta por ,a otra$ <n mo+o +e i,ustrar esta re,aci0n consiste en eEaminar ,os procesos eEa(era+os 'ue se o2ser)an en in+i)i+uos con +i)ersos trastornos +e ,a persona,i+a+, y comparar ,as actitu+es t-picas espec-&icas asocia+as a esos +es0r+enes con ,as estrate(ias correspon+ientes$ Como se )e en ,a ta2,a .$#, es posi2,e seCa,ar una actitu+ t-pica asocia+a con ca+a uno +e ,os trastornos tra+iciona,es +e ,a persona,i+a+$ Pue+e )erse 'ue ,a estrate(ia espec-&ica representati)a +e un trastorno particu,ar se +espren+e ,0(icamente +e esta actitu+ caracter-stica$ Esta ta2,a Gas- como ,as correspon+ientes +e, cap-tu,o 4I no inc,uye e, trastorno ,-mite ni e, trastorno es'ui3ot-pico$ Estos +os trastornos *a +i&erencia +e, resto* no presentan un con?unto i+iosincrFsico t-pico +e creencias y estrate(ias$ TAB%A .$#

Creencias 2Fsicos y estrate(ias asocia+as con ,os trastornos tra+iciona,es +e ,a persona,i+a+

9# Por +epen+encia Por e)itaci0n Estoy +es)a,i+o Pue+en hacerme +aCo Por pasi)o*a(resi)o Po+r-a ser +omina+o Paranoi+e %as personas son a+)ersarios potencia,es Narcisista Soy cspccia, Histri0nico Necesito impresionar,es O2sesi)o*compu,si)o Antisocia, Es'ui3oi+e %os errores son ma,os$ No +e2o e'ui)ocarme %as personas estFn para +ominar,as Necesito mucho espacio Ape(o E)itaci0n Resistencia Caute,a AutocEa,taci0n Dramatismo Per&eccionismo Ata'ue Ais,amiento

Ho(an postu,a una herencia &i,o(en1tica, en )irtu+ +e ,a cua, en ,a secuencia e)o,uti)a sur(en mecanismos pro(rama+os 2io,0(icamente$ Se(Jn este autor, ,a cu,tura proporciona ocasiones para 'ue se eEpresen ,as pautas (en1ticas$ Este autor consi+era 'ue ,a &uer3a impu,sora +e ,a acti)i+a+ humana a+u,ta Ue, es&uer3o por conse(uir aceptaci0n, status, po+er e in&,uencia* es anF,o(a a ,a o2ser)a+a en ,os primates y en otros mam-&eros socia,es$ En su teor-a e)o,ucionista +e, +esarro,,o humano su2raya ,a importancia +e ,a Oa+ecuaci0nO$ Searr hace hincapi1 espec-&icamente en e, pape, +e ,a +otaci0n (en1tica como +eterminante +e ,a persona,i+a+$ Esta misma autora escri2e G#@>:, p ($ 9.ID En e, curso +e, +esarro,,o, +i&erentes (enes se acti)an y +esacti)an, crean+o cam2ios ma+urati)os en ,a or(ani3aci0n +e ,a con+ucta, tanto como cam2ios ma+urati)os en ,as pautas +e, crecimiento &-sico$ %as +i&erencias (en1ticas entre ,os in+i)i+uos son anF,o(amente responsa2,es +e +eterminar 'u1 eEperiencias ten+rFn y no ten+rFn ,as +istintas personas en sus am2ientes respecti)os$

LA INTERACCION ENTRE LO GENETICO Y LO INTERPERSONAL

%os procesos 'ue se )en rea,3a+os en ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ tam2i1n pue+en c,ari&icarse me+iante estu+ios en e, campo +e ,a psico,o(-a e)o,uti)a$ %a con+ucta a+hesi)a, ,a timi+e3 o ,a re2e,+-a o2ser)a+as en e, niCo 'ue crece pue+en persistir a ,o ,ar(o +e, per-o+o +e +esarro,,o GNa(an, #@>@I$ Nosotros pronosticamos 'ue esas pautas persisten en ,a a+o,escencia tar+-a y ,a e+a+ a+u,ta, y pue+en se(uir mani&estFn+ose en a,(unos +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, como en ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia, por e)itaci0n o pasi)o*a(resi)o$ Con in+epen+encia +e, ori(en &ina, +e ,os prototipos (en1ticamente +etermina+os +e ,a con+ucta humana, hay prue2as &irmes +e 'ue ciertos tipos +e temperamentos y pautas con+uctua,es re,ati)amente esta2,es ya estFn presentes +es+e e, nacimiento GNa(an,#@>@I$ %o me?or es consi+erar esas caracter-sticas innatas como Oten+enciasO 'ue ,a eEperiencia pue+e acentuar o atemperar$ A+emFs, entre ,as pautas innatas +e, in+i)i+uo y ,as pautas +e otras personas si(ni&icati)as pue+e esta2,ecerse un cie,o continuo +e re&uer3o rec-proco$

Por e?emp,o, un in+i)i+uo con un (ran potencia, para una con+ucta 'ue suscita cui+a+os pue+e in+ucir en ,as otras personas una con+ucta consistente en cui+ar,o, +e mo+o 'ue sus pautas innatas se conser)an mucho mFs a,,F +e, per-o+o en 'ue esa con+ucta resu,ta ser a+aptati)a G!i,2ert, #@>@I$ <na paciente, Sue Gcuyo caso eEaminaremos en +eta,,e mFs a+e,anteI, era +escripta por ,a ma+re como mFs a+hesi)a y rec,ama+ora +e atenci0n 'ue sus hermanos +es+e e, momento mismo +e, nacimiento$ %a ma+re respon+i0 2rin+Fn+o,e cui+a+os y protecci0n especia,es$ A ,o ,ar(o +e to+o e, per-o+o +e +esarro,,o y en ,a e+a+ a+u,ta, Sue ,o(r0 )incu,arse con personas mFs &uertes 'ue +a2an respuesta a sus +eseos eEpresos +e a&ecto y apoyo continuos$ A+emFs ten-a ,a creencia +e 'ue na+ie po+-a 'uerer,a$ %os hermanos mayores ,a ma,trata2an, y este hecho constituy0 ,a 2ase +e una creencia posteriorD ONo pue+o conser)ar e, a&ecto +e un hom2reO$ En ra30n +e esa creencia ten+-a a e)itar ,as situaciones en ,as 'ue po+-a ser recha3a+a$ Hasta ahora hemos ha2,a+o +e ,as Oten+encias innatasO y ,a Ocon+uctaO como si esas caracter-sticas pu+ieran eEp,icar ,as +i&erencias in+i)i+ua,es$ En rea,i+a+, se(Jn nuestra teor-a ,os pro(ramas inte(ra+os co(niti)o*a&ecti)o*moti)aciona,es son ,os 'ue +eci+en ,a con+ucta +e, in+i)i+uo y ,o hacen +istinto +e ,as otras personas$ En ,os niCos mayores y en ,os a+u,tos, ,a timi+e3, por e?emp,o, +eri)a +e una in&raestructura +e actitu+es +e, tipo +e Oes pe,i(roso eEponerseO, un um2ra, 2a?o para ,a an(ustia en ,as situaciones interpersona,es, y ,a ten+encia a titu2ear &rente a eEtraCos o personas 'ue se aca2an +e conocer$ Esas creencias se &i?an como consecuencia +e ,a repetici0n +e eEperiencias traumFticas 'ue parecen con&irmar,as$ A pesar +e ,a po+erosa com2inaci0n +e ,as pre+isposiciones innatas y ,as in&,uencias am2ienta,es, a,(unos in+i)i+uos ,o(ran cam2iar su con+ucta y mo+i&icar ,as actitu+es su2yacentes$ No to+o niCo t-mi+o se con)ierte en un a+u,to t-mi+o$ %a in&,uencia +e personas c,a)e y +e ,as eEperiencias +e,i2era+as para cu,ti)ar con+uctas mFs aserti)as, por e?emp,o, pue+en hacer 'ue una persona t-mi+a se )ue,)a mFs eEpresi)a y socia2,e$ Como )eremos en ,os cap-tu,os si(uientes +e este ,i2ro, inc,uso ,as pautas &uertemente ina+apta+as pue+en mo+i&icarse centran+o ,a terapia en ,a puesta a prue2a +e esas actitu+es y en ,a &ormaci0n o &orta,ecimiento +e otras mFs a+aptati)as$ Hasta ahora nuestra &ormu,aci0n ha a2or+a+o, aun'ue sucintamente, ,a cuesti0n +e, mo+o como ,a +otaci0n innata pue+e interactuar con ,as in&,uencias am2ienta,es para (enerar +istinciones cuantitati)as en ,as pautas co(niti)as, a&ecti)as y con+uctua,es caracter-sticas 'ue eEp,ican ,as +i&erencias in+i)i+ua,es +e persona,i+a+$ Ca+a in+i)i+uo tiene un per&i, Jnico +e persona,i+a+, 'ue consiste en ,os +i)ersos (ra+os +e pro2a2i,i+a+ +e 'ue respon+a +e cierto mo+o a cierto (ra+o +e una situaci0n particu,ar$ A,(uien 'ue in(resa en un (rupo en e, 'ue hay (ente 'ue no conoce 'ui3Fs pienseD OPare3co estJpi+oO y )aci,e$ Otra ta, )e3 reaccione con e, pensamiento OPue+o resu,tar,es +i)erti+oO$ Otra pue+e pensarD ONo son amistosos y es posi2,e 'ue preten+an manipu,armeO, por ,o cua, estarF en (uar+ia$ Cuan+o ,os in+i)i+uos tienen +i&erentes respuestas caracter-sticas, 1stas re&,e?an importantes +i&erencias estructura,es representa+as en sus creencias o es'uemas 2Fsicos$ %as creencias 2Fsicas, respecti)amente, ser-anD OSoy )u,nera2,e por'ue soy incapa3 en ,as situaciones nue)asO, O=o +i)ierto a to+o e, mun+oO y OSoy )u,nera2,e por'ue ,a (ente es inamistosaO$ Ta,es )ariaciones se encuentran en personas norma,es, 2ien a+apta+as, y +an una co,oraci0n +istinti)a a ca+a persona,i+a+$ Pero en ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ ,as creencias +e ese tipo son mucho mFs pronuncia+asK en nuestro e?emp,o caracteri3an, respecti)amente, a ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n, histri0nico y paranoi+e$ %os in+i)i+uos con trastornos +e ,a persona,i+a+ presentan ,as mismas con+uctas repetiti)as en muchas mFs situaciones 'ue ,as otras personas$ %os es'uemas ina+apta+os t-picos +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ son suscita+os por muchas o casi to+as ,as situaciones, tienen un carFcter compu,si)o y son menos &Fci,es +e contro,ar o mo+i&icar 'ue sus e'ui)a,entes en otras personas$ To+a situaci0n 'ue opera so2re e, conteni+o +e sus es'uemas ma, a+apta+os ,os acti)a, en )e3 +e acti)ar ,os mFs a+aptati)os$ En su mayor parte, esas pautas son contrapro+ucentes para muchas +e ,as metas importantes +e estos in+i)i+uos$ En suma, en re,aci0n con ,as +e ,as otras personas, sus actitu+es y con+uctas +is&unciona,es presentan una (enera,i3aci0n eEcesi)a, son in&,eEi2,es, imperati)as y resistentes a, cam2io$

EL ORIGEN DE LAS CREENCIAS DISFUNCIONALES

Puesto 'ue ,as pautas +e persona,i+a+ Gco(nici0n, a&ecto y moti)aci0nI +e ,as personas con trastornos +e ,a persona,i+a+ presentan +es)iaciones respecto +e ,as otras personas, sur(e e, interro(ante +e c0mo se +esarro,,an$ Para a2or+ar esta cuesti0n *aun'ue sea 2re)emente* tenemos 'ue )o,)er a ,a interacci0n natura,e3a*crian3a$ %os in+i)i+uos particu,armente sensi2,es a, recha3o, e, a2an+ono o ,a &rustraci0n sue,en +esarro,,ar mie+os y creencias intensas so2re e, si(ni&ica+o catastr0&ico +e esos hechos$ <n paciente pre+ispuesto por natura,e3a a reaccionar en eEceso a ,os recha3os mFs comunes +e ,a niCe3, pue+e +esarro,,ar una autoima(en ne(ati)a GONo mere3co ser ama+oOI$ Esa ima(en 'ue+a re&or3a+a si e, recha3o es muy &uerte, reitera+o, o se pro+uce en un momento +e particu,ar )u,nera2i,i+a+$ Con ,a repetici0n, ,a creencia se estructura$ %a paciente antes menciona+a, Sue, +esarro,,0 una ima(en +e s- como inepta e ina+ecua+a por'ue sus hermanos ,a critica2an ca+a )e3 'ue comet-a un error$ Para prote(erse to+o ,o posi2,e +e# +o,or y e, su&rimiento, ten+-a a e)itar ,as situaciones en ,as 'ue po+r-an pro+ucirse$ Su actitu+ (enera,i3a+a en eEceso eraD Si me permito ser )u,nera2,e en cua,'uier situaci0n, resu,tar1 'ueri+aO$

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION Y PERSONALIDAD

E, mo+o como ,as personas procesan ,os +atos so2re s- mismas so2re ,os +emFs su&re ,a in&,uencia +e sus creencias y ,os otros componentes +e su or(ani3aci0n co(niti)a$ Cuan+o eEiste a,(Jn tipo +e trastorno *un s-n+rome sintomFtico GE?e II o un trastorno +e ,a persona,i+a+ GE?e III* ,a uti,i3aci0n or+ena+a +e esos +atos se )ue,)e sistemFticamente +istorsiona+a +e un mo+o +is&unciona,$ Esa +istorsi0n +e ,a interpretaci0n y ,a con+ucta consecuente reci2en su &orma +e creencias +is&unciona,es$ o,)amos a, e?emp,o +e Sue, 'ue ten-a trastornos +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia y por e)itaci0n, y a ,a 'ue ,a preocupa2a mucho ser recha3a+a$ En una secuencia t-pica, oy0 rui+os pro)enientes +e ,a ha2itaci0n )ecina, +on+e su no)io, Tom, rea,i3a2a a,(unas tareas$ %a percepci0n +e esos rui+os ,e proporcion0 e, materia, +e +atos para su interpretaci0n$ Dicha percepci0n aparec-a inserta+a en un conteEto espec-&ico *sa2-a 'ue Tom esta2a co,(an+o a,(unos cua+ros*$ %a &usi0n +e, est-mu,o y e, conteEto constitu-a ,a 2ase +e ,a in&ormaci0n$ Como ,os +atos sensoria,es en 2ruto *por e?emp,o ,os rui+os* tienen en s- mismos un ,imita+o )a,or in&ormati)o, es preciso trans&ormar,os en a,(una c,ase +e con&i(uraci0n si(ni&icati)a$ %a inte(raci0n en una pauta coherente es e, pro+ucto +e estructuras Ges'uemasI 'ue operan so2re ,os +atos sensoria,es 2rutos +entro +e, conteEto espec-&ico$ E# pensamiento instantFneo +e Sue &ueD OTom estF hacien+o mucho rui+oO$ %a mayor-a +e ,as personas cerrar-an en ese punto su procesamiento +e ,a in&ormaci0n, a,macenan+o esa in&erencia en ,a memoria a corto p,a3o$ Pero como Sue esta2a pre+ispuesta a sentir recha3o, en ta,es situaciones se inc,ina2a a eEtraer importantes si(ni&ica+os$ En consecuencia, su procesamiento +e ,a in&ormaci0n no se +etu)o y a+'uiri0 un si(ni&ica+o persona,i3a+oD OTom estF hacien+o mucho rui+o por'ue estF eno?a+o conmi(oO$ Ta, atri2uci0n +e causa,i+a+ es consecuencia +e un or+en superior +e estructuraci0n 'ue a+scri2e si(ni&icaciones a ,os hechos$ <n componente Ges'uemaI +e este sistema +e ni)e, superior ser-a ,a creencia +e 'ue OSi a,(uien -ntimamente a,,e(a+o a m- hace rui+o, si(ni&ica 'ue estF eno?a+o conmi(oO$ Este tipo +e creencia representa un es'uema con+iciona, GOsi$$$ entonces$$$OI, en contraste con un es'uema 2Fsico GONo mere3co 'ue me amenOI$ No era imposi2,e 'ue Tom estu)iera eno?a+o con Sue$ Pero por ,a &uer3a +e su creencia 2Fsica, Sue interpreta2a ,o mismo, siempre 'ue a,(uien si(ni&icati)o para e,,a *como Tom* hiciera rui+o, por estar eno?a+o o no$ A+emFs, en ,a ?erar'u-a +e sus +epen+encias ocupa2a un ,u(ar

prominente ,a &0rmu,a OSi estF eno?a+o, me recha3arFO, y, en un ni)e, mFs (enera,i3a+o, OSi ,a (ente me recha3a, me 'ue+ar1 so,aO y Oestar so,a serF +e)asta+orO$ %as creencias estFn or(ani3a+as en una ?erar'u-a 'ue ,es asi(na en +os ni)e,es sucesi)os si(ni&ica+os ca+a )e3 mFs comp,e?os$ Este e?emp,o i,ustra un concepto re,ati)amente nue)o en ,a psico,o(-a co(niti)a, a sa2erD 'ue e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n es in&,ui+o por un mecanismo +e &ee+&orMar+GV#I GAahoney, #@>BI$ En e, ni)e, mFs 2Fsico, Sue ten-a ,a creencia +e 'ue no po+-a +espertar amor$ Esa creencia se mani&esta2a por ,a +isposici0n a asi(nar cierto si(ni&ica+o sistemFtico a to+o hecho importante GBeck,#@95,#@:9I, y toma2a una &orma con+iciona,D OSi ,os hom2res me recha3an, si(ni&ica 'ue no pue+o ser ama+aO$ GV#I Fee+&orMar+, ,o contrario +e &ee+2ack o Oretroa,imentaci0nO$ PT$Q En (enera,, esta creencia se manten-a Oa ,a eEpectati)aO si ,a paciente no se )e-a eEpuesta a una situaci0n en ,a 'ue po+-a su&rir e, recha3o +e un hom2re$ Esa creencia Go es'uemaI +esp,a3a2a a otras creencias Go es'uemasI mFs ra3ona2,es, aun'ue estas J,timas &ueran mFs apropia+as cuan+o se pro+uc-a una situaci0n re,aciona+a con e, tema GBeck,#@9:I$ Si ha2-a +atos +e ,os 'ue pu+iera suponer 'ue in+ica2an 'ue Tom ,a esta2a recha3an+o ,a atenci0n +e ,a ?o)en 'ue+a2a &i?a+a en ,a i+ea +e ,a imposi2i,i+a+ +e ser ama+a$ Ao,+ea+a ,a in&ormaci0n so2re ,a con+ucta +e Tom a &in +e a+ecuar,a a ese es'uema, aun'ue otra &0rmu,a acor+ara me?or con ,os +atos Gpor e?emp,o, OE, rui+o es seCa, +e eEu2eranciaOI$ Como e, es'uema +e recha3o +e Sue era pre)a,ente, se acti)a2a con pre&erencia a otros es'uemas, a ,os 'ue parec-a inhi2ir$ Des+e ,ue(o, ,os procesos psico,0(icos +e Sue no se +eten-an en ,a conc,usi0n +e 'ue ha2-a si+o recha3a+a$ Siempre 'ue se acti)a un es'uema +e p1r+i+a o amena3a persona,es, se pro+uce ,a acti)aci0n consi(uiente +e un Oes'uema a&ecti)oOK en e, caso +e Sue, ese es'uema ,e pro+uc-a una intensa triste3a$ %a interpretaci0n ne(ati)a +e un hecho estF )incu,a+a a un a&ecto 'ue es con(ruente con e,,a$ Aun'ue &en0menos ta,es como ,os pensamientos, sentimientos y +eseos se ,imiten 'ui3Fs a pasar &u(a3mente por nuestra conciencia, ,as estructuras su2yacentes responsa2,es +e esas eEperiencias su2?eti)as son re,ati)amente esta2,es y persistentes$ A+emFs no son en s- mismas conscientes, aun'ue por me+io +e ,a introspecci0n po+emos i+enti&icar su conteni+o$ Sin em2ar(o, a tra)1s +e procesos conscientes ta,es como e, reconocimiento, ,a e)a,uaci0n y ,a puesta a prue2a +e sus interpretaciones GT1cnicas 2Fsicas +e ,a terapia co(niti)aI, ,as personas pue+en mo+i&icar ,a acti)i+a+ +e ,as estructuras su2yacentes y en a,(unos casos cam2iar,as sustancia,mente$

CARACTERISTICAS DE LOS ESQUEMAS

En este punto ser-a +esea2,e puntua,i3ar e, ,u(ar +e ,os es'uemas en ,a persona,i+a+ y +escri2ir sus caracter-sticas$ E, concepto +e Oes'uemaO tiene una historia re,ati)amente ,ar(a en ,a psico,o(-a +e, si(,o WW$ E# t1rmino, 'ue pue+e rastrearse hasta Bar,ett G#@4.,#@7>I y Pia(et G#@.9,#@49H#@7.I, se ha emp,ea+o para +esi(nar ,as estructuras 'ue inte(ran y a+scri2en si(ni&ica+o a ,os hechos$ E, conteni+o +e ,os es'uemas pue+e tener 'ue )er con ,as re,aciones persona,es Gcomo ,as actitu+es respecto +e uno mismo o ,os +emFsI o con cate(or-as impersona,es Gpor e?emp,o, ,os o2?etos inanima+osI$ Estos o2?etos pue+en ser concretos Guna si,,aI o a2stractos Gmi pa-sI$ %os es'uemas tienen cua,i+a+es estructura,es a+iciona,es, como ,a amp,itu+ Gson re+uci+os, +iscretos o amp,iosI, ,a &,eEi2i,i+a+ o ri(i+e3 Gcapaci+a+ para ,a mo+i&icaci0nI y ,a +ensi+a+ Gpreeminencia re,ati)a en ,a or(ani3aci0n co(niti)aI$ Tam2i1n se ,os +escri2e en &unci0n +e su )a,encia *su (ra+o +e acti)aci0n en un momento +a+o*$ E# ni)e, +e acti)aci0n Go )a,enciaI osci,a entre ,os eEtremos +e O,atenteO e Ohiper)a,enteO$ Cuan+o ,os es'uemas son ,atentes, no participan en e, procesamiento +e ,a in&ormaci0nK cuan+o estFn acti)a+os, cana,i3an e,

procesamiento co(niti)o +es+e ,as primeras etapas hasta ,as &ina,es$ E# concepto +e es'uema es simi,ar a ,a &ormu,aci0n +e ,os Oconstructos persona,esO por parte +e !eor(e Ne,,y G#@77I$ En e, campo +e ,a psicopato,o(-a, e, t1rmino Oes'uemaO se ha ap,ica+o a estructuras con un conteni+o i+iosincrFsico a,tamente persona,i3a+o, 'ue se acti)an +urante trastornos ta,es como una +epresi0n, ,a ansie+a+, ,as crisis +e an(ustia y ,as o2sesiones, y se )ue,)en pre+ominantes$ Cuan+o son hiper)a,entes, esos es'uemas i+iosincrFsicos +esp,a3an y pro2a2,emente inhi2en a otros 'ue po+r-an ser mFs a+aptati)os o apropia+os en una situaci0n +a+a$ En consecuencia, intro+ucen una ten+enciosi+a+ sistemFtica en e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n GBeck,#@95, @9:K Beck y otros,#@>7I$ %os es'uemas t-picos +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ se aseme?an a ,os acti)a+os en ,os s-n+romes c,-nicos, pero actJan con mFs continui+a+ en e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n$ En e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia, e, es'uema Onecesito ayu+aO se acti)arF siempre 'ue sur?a una situaci0n pro2,emFtica, mientras 'ue en ,as personas +eprimi+as s0,o a+'uirirF re,ie)e +urante ,a +epresi0n$ En ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, ,os es'uemas &orman parte +e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n norma,, coti+iano$ %a persona,i+a+ pue+e conce2irse como una or(ani3aci0n re,ati)amente esta2,e compuesta por sistemas y mo+a,i+a+es$ %os sistemas +e estructuras entre,a3a+as Ges'uemasI son ,os responsa2,es +e ,a secuencia 'ue )a +es+e ,a recepci0n +e un est-mu,o hasta e, punto &ina, +e una respuesta con+uctua,$ %a inte(raci0n +e ,os est-mu,os am2ienta,es y ,a &ormaci0n +e una respuesta a+aptati)a +epen+e +e esos sistemas entre,a3a+os +e estructuras especia,i3a+as$ En ,a memoria, ,a co(nici0n, e, a&ecto, ,a moti)aci0n, ,a acci0n y e, contro,, participan sistemas separa+os pero re,aciona+os$ %as uni+a+es 2Fsicas +e procesamiento, 'ue son ,os es'uemas, estFn or(ani3a+as se(Jn sus &unciones Gy tam2i1n se(Jn su conteni+oI$ Di&erentes tipos +e es'uemas tienen +i&erentes &unciones$ Por e?emp,o, ,os es'uemas co(niti)os tienen 'ue )er con ,a a2stracci0n, ,a interpretaci0n y e, recuer+oK ,os es'uemas a&ecti)os son responsa2,es +e ,a (eneraci0n +e sentimientosK ,os es'uemas moti)aciona,es se re,acionan con ,os +eseosK ,os es'uemas instrumenta,es preparan para ,a acci0n, y ,os es'uemas +e contro, estFn in)o,ucra+os en ,a autoo2ser)aci0n y ,a inhi2ici0n o +irecci0n +e ,as acciones$ A,(unos su2sistemas compuestos por es'uemas co(niti)os apuntan a ,a autoe)a,uaci0nK otros, a ,a e)a,uaci0n +e ,as otras personas$ Hay su2sistemas +estina+os a a,macenar recuer+os Gepis0+icos o semFnticosI, y a proporcionar acceso a e,,os$ = aun otros su2sistemas preparan para situaciones &uturas y proporcionan ,a 2ase +e ,as eEpectati)as, pre)isiones y proyectos +e ,ar(o a,cance$ Cuan+o ciertos es'uemas son hiper)a,entes, e, um2ra, para ,a acti)aci0n +e ,os su2es'uemas constituti)os es 2a?oD ,os pone en marcha con &aci,i+a+ un est-mu,o remoto o tri)ia,$ Son tam2i1n Opre+ominantesOK es +ecir 'ue en e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n +esa,o?an con &aci,i+a+ a es'uemas o con&i(uraciones mFs apropia+os GBeck,#@9:I$ De hecho, ,a o2ser)aci0n c,-nica su(iere 'ue ,os es'uemas mFs a+ecua+os a ,a situaci0n est-mu,o rea, son inhi2i+os acti)amente$ Por e?emp,o, en ,a +epresi0n c,-nica pre)a,ecen ,os es'uemas ne(ati)os, +e ,o 'ue resu,ta una ten+enciosi+a+ ne(ati)a sistemFtica en ,a interpretaci0n y e, recuer+o +e eEperiencias, as- como en ,as pre)isiones +e corto y ,ar(o p,a3o, mientras 'ue ,os es'uemas positi)os se )ue,)en menos accesi2,es$ %os pacientes +eprimi+os perci2en con &aci,i+a+ ,os aspectos ne(ati)os +e un hecho, pero es +i&-ci, 'ue a+)iertan ,os positi)os$ Recuer+an ,os hechos ne(ati)os mucho mFs &Fci,mente 'ue ,os positi)os$ A ,a pro2a2i,i+a+ +e resu,ta+os in+esea2,es ,e atri2uyen mayor peso 'ue a ,a +e resu,ta+os positi)os$ Cuan+o una persona entra en una +epresi0n c,-nicaGo un trastorno por ansie+a+I se pro+uce un pronuncia+o Ocam2io co(niti)oO$ En t1rminos +e ener(-a, ese cam2io pro+uce un a,e?amiento +e, procesamiento co(niti)o norma, y &a)orece e, pre+ominio +e un procesamiento por me+io +e ,os es'uemas ne(ati)os 'ue constituyen e, mo+o +epresi)o$ %os t1rminos OcateEiaO y OcontracateEiaO han si+o emp,ea+os por autores psicoana,-ticos para +esi(nar e, +esp,ie(ue +e ener(-a 'ue acti)a pautas inconscientes GcateEiaI o ,as inhi2e GcontracateEiaI$ En ,a +epresi0n, por e?emp,o, estF catecti3a+o e, mo+o +epresi)oK en e, trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+a, estF catecti3a+o e, mo+o Ope,i(roOK en e, trastorno por an(ustia, estF catecti3a+o e, mo+o Oan(ustiaO GBeck y otros,#@>7I$

EL PAPEL DEL AFECTO EN LA PERSONALIDAD

Pue+e parecer 'ue e, eEamen +e ,as pautas co(niti)as y con+uctua,es su2estima ,os aspectos su2?eti)os +e nuestra )i+a emociona, *nuestros sentimientos +e triste3a, a,e(r-a, terror y c0,era*$ Sa2emos 'ue es pro2a2,e 'ue nos sintamos tristes cuan+o estamos separa+os +e un ser 'ueri+o o su&rimos una p1r+i+a +e statusK 'ue nos a(ra+a reci2ir eEpresiones +e a&ecto o a,can3ar una meta y 'ue nos eno?amos cuan+o se nos trata in?ustamente$ XC0mo se insertan esas eEperiencias emociona,es *o a&ecti)as* en e, es'uema +e ,a or(ani3aci0n +e ,a persona,i+a+T XCuF, es su re,aci0n con ,as estructuras y estrate(ias co(niti)as 2FsicasT Se(Jn nuestra &ormu,aci0n, e, a&ecto re,aciona+o con e, p,acer y e, +o,or +esempeCa un pape, c,a)e en ,a mo)i,i3aci0n y e, mantenimiento +e ,as estrate(ias crucia,es$ %as estrate(ias +e super)i)encia y repro+ucci0n parecen operar en parte a tra)1s +e su ,i(a30n con ,os centros +e p,acer*+o,or$ Como se ha seCa,a+o antesK ,as acti)i+a+es +iri(i+as a ,a super)i)encia y ,a repro+ucci0n con+ucen a, p,acer cuan+o se consuman con 1Eito, a, O+o,orO cuan+o se )en &rustra+as$ %os impu,sos re,aciona+os y ,os apetitos a,imentarios y seEua,es crean tensi0n a, ser estimu,a+osK y (rati&icaci0n a, ser satis&echos$ Otras estructuras emociona,es 'ue pro+ucen ansie+a+ y triste3a, respecti)amente, re&uer3an ,as seCa,es co(niti)as 'ue nos a,ertan ante e, pe,i(ro 0 acentJan ,a percepci0n +e 'ue hemos per+i+o a,(o )a,ioso GBeck y otros, #@>7I$ Ahora eEaminaremos mecanismos autocr-ticos asocia+os con e, sistema +e contro, e in)o,ucra+os en ,a mo+u,aci0n +e ,a con+ucta$

DE LA PERCEPCION A LA CONDUCTA
Entre ,os componentes 2Fsicos +e ,a or(ani3aci0n +e ,a persona,i+a+ hay secuencias +e +i&erentes tipos +e es'uemas 'ue actJan como una ,-nea +e monta?e$ Para simp,i&icar, se pue+e consi+erar 'ue esas estructuras operan en una pro(resi0n ,inea, ,0(ica$ Por e?emp,o, ,a eEposici0n a est-mu,os pe,i(rosos acti)a e, correspon+iente Oes'uema +e pe,i(roO, 'ue comien3a a procesar ,a in&ormaci0n$ Despu1s se acti)an en secuencia ,os es'uemas a&ecti)o, moti)aciona,, +e acci0n y +e contro,$ %a persona interpreta ,a situaci0n como pe,i(rosa Ges'uema co(niti)oI, siente ansie+a+ Ges'uema a&ecti)oI, 'uiere a,e?arse Ges'uema moti)aciona,I y se mo)i,i3a para huir Ges'uema +e acci0n o instrumenta,I$ Si ?u3(a 'ue ,a hui+a es contrapro+ucente, pue+e inhi2ir ese impu,so Ges'uema +e contro,I$ En ,os trastornos +e, E?e I se )ue,)e hiper)a,ente un mo+o espec-&ico, y con+uce, por e?emp,o, a preocuparse por ,a p1r+i+a, e, pe,i(ro o e, com2ate$ En e, caso +e ,a +epresi0n se esta2,ece una reacci0n en ca+enaD co(niti)a*a&ecti)a*moti)aciona,*motri3$ En ,as situaciones persona,mente si(ni&icati)as, ,a interpretaci0n y e, a&ecto se a,imentan en e, circuito o O2ue,e e&ectorO, o sistema +e acci0n$ Por e?emp,o, +espu1s +e ha2er interpreta+o un recha3o, e, rostro +e Sue a+'uir-a una eEpresi0n +e triste3a$ Este proceso, 'ue se pro+uce +e mo+o automFtico, po+r-a ha2er ser)i+o &i,o(en1ticamente como una &orma +e comunicaci0n *por e?emp,o como seCa, +e con(o?a*$ A, mismo tiempo se acti)a2an en Sue ,os Oes'uemas +e acci0nOD su propia estrate(ia particu,ar para respon+er a, recha3o$ Entonces *en ,a ocasi0n eEamina+a mFs arri2a* eEperiment0 e, impu,so +e entrar en ,a ha2itaci0n conti(ua y pe+ir,e a Tom 'ue ,a tran'ui,i3ara$ Se sent-a ,,e)a+a a actuar en concor+ancia con su estrate(ia estereotipa+a$ En ese punto, po+-a ce+er o no a su impu,so +e correr hacia Tom$

EL SISTEMA INTERNO DE CONTROL

Sa2emos 'ue ,as personas no ce+en a to+o impu,so, ya sea 'ue se trate +e re-r, ,,orar o (o,pear a a,(uien$ Otro sistema *e, Osistema +e contro,O* opera en con?unci0n con e, sistema +e acci0n para mo+u,ar, mo+i&icar o inhi2ir impu,sos$ Este sistema tam2i1n se 2asa en creencias, muchas +e ,as cua,es *o ,a mayor-a* son rea,istas o a+aptati)as$ Aientras 'ue ,os impu,sos constituyen ,os O'uieroO, esas creencias constituyen ,os OhacerO o Ono hacerOGBeck,#@:9I$

E?emp,os +e ta,es creencias son OEstF ma, pe(ar,e a a,(uien mFs +12i, o mFs (ran+e 'ue tJO, ODe2es respetar a ,as autori+a+esO, ONo +e2es ,,orar en pJ2,icoO$ Esas creencias se tra+ucen automFticamente en 0r+enesD ONo pe(uesO, Ha3 ,o 'ue se te +iceO, ONo ,,oresO$ Entonces ,as prohi2iciones oponen su &uer3a a ,a eEpresi0n +e ,os +eseos$ Sue ten-a creencias persona,es espec-&icas en este caso, en particu,ar, OSi a2uso pi+i1n+o,e a Tom 'ue me tran'ui,ice, se eno?arF conmi(o$ De ah- 'ue una pre+icci0n ,e inhi2i0 su impu,so a precipitarse en ,a ha2itaci0n )ecina y pre(untar,e a, ?o)en si to+a)-a ,a ama2a$ En ,a terapia es importante i+enti&icar ,as creencias por 'ue +an &orma a ,as interpretaciones persona,es, ,as +e, sistema instrumenta, 'ue inician ,a acci0n por e?emp,oD OPre(untar,e si me amaOI, y ,as +e, sistema +e contro, 'ue (o2iernan ,as anticipaciones y consecuentemente &aci,itan o inhi2en ,as acciones GBeck, #@:9I$ E, sistema +e contro, o re(u,a+or +esempeCa un pape, crucia, *y a menu+o no reconoci+o* en e, trastorno +e ,a persona,i+a+, y por ,o tanto merece mFs atenci0n$ %as &unciones +e contro, pue+en +i)i+irse en ,as re,aciona+as con ,a autorre(u,aci0n *esto es, +iri(i+as hacia a+entro* y ,as in)o,ucra+as en ,a re,aci0n con e, am2iente eEterno, primor+ia,mente e, entorno socia,$ %os procesos autorre(u,atorios +e particu,ar importancia para ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ tienen 'ue )er con e, mo+o como ,as personas se comunican consi(o mismas$ %as comunicaciones internas consisten en ,a autoo2ser)aci0n, ,a autoe)a,uaci0n y autopercepci0n, ,as a+)ertencias y ,as instrucciones +iri(i+as a uno mismo GBeck, #@:9I$ Cuan+o son eEa(era+os o +e&icientes, esos procesos se )ue,)en mFs )isi2,es$ %as personas 'ue se o2ser)an +emasia+o tien+en a ser inhi2i+as, ,o )emos en ,a persona,i+a+ e)itati)a, as- como en ,os esta+os +e ansie+a+, mientras 'ue una inhi2ici0n escasa &aci,ita ,a impu,si)i+a+$ %as autopercepciones y autoe)a,uaciones son m1to+os importantes para +eterminar si uno O)a por 2uen caminoO$ %a autopercepci0n simp,emente representa ,a o2ser)aci0n +e s- mismoK ,a autoe)a,uaci0n imp,ica &ormu,ar ?uicios so2re e, propio )a,orD 2ueno*ma,o, +i(no*in+i(no, ama2,e*recha3a2,e$ %as autoe)a,uaciones ne(ati)as son c,aramente )isi2,es en ,a +epresi0n, pero pue+en operar +e una manera mFs suti, en ,a mayor-a +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ En e, &uncionamiento norma,, este sistema +e autoe)a,uaciones y autoestimaciones actJa mFs o menos automFticamente$ E# in+i)i+uo pue+e no percatarse +e esas seCa,es +e s- mismo a menos 'ue centre en e,,as espec-&icamente su atenci0n$ Entonces esas co(niciones pue+en representarse en una &orma particu,ar +enomina+a Opensamientos automFticosO GBeck, #@9:I$ Como ya se ha o2ser)a+o, ,os pensamientos automFticos se )ue,)en hiper)a,entes en ,a +epresi0n y se eEpresan en i+eas ta,es como OSoy in+i(noO o OSoy in+esea2,eO$ %as autoe)a,uaciones y autoinstrucciones parecen +eri)ar +e estructuras mFs pro&un+as, a sa2erD ,os autoconceptos o autoes'uemas$ De hecho, ,os autoconceptos eEa(era+amente ne(ati)os Go positi)osI pue+en ser ,os &actores 'ue ,,e)an a a,(uien, +e tener un Otipo +e persona,i+a+O, a tener un Otrastorno +e ,a persona,i+a+O$ Por e?emp,o, e, +esarro,,o +e una concepci0n r-(i+a +e s- mismo como a,(uien +esampara+o pue+e hacer 'ue un niCo 'ue ha eEperimenta+o ,os +eseos norma,es +e +epen+encia pase a una +epen+encia Opato,0(icaO en ,a e+a+ a+u,ta$ De mo+o anF,o(o, e, 1n&asis en e, sistema, e, contro, y e, or+en pre+isponen a un trastorno +e ,a persona,i+a+ en e, 'ue e, sistema serF e, amo en ,u(ar +e ser e, instrumento, a sa2erD e, trastorno o2sesi)o*compu,si)o +e ,a persona,i+a+$ En e, curso +e ,a ma+uraci0n +esarro,,amos una me3c,a con&usa +e re(,as 'ue proporcionan e, sustrato +e nuestras autoe)a,uaciones y autoinstrucciones$ Esas re(,as tam2i1n constituyen ,a 2ase para esta2,ecer normas, eEpectati)as y p,anes +e acci0n para nosotros mismos$ <na mu?er 'ue tiene una re(,a 'ue +ice OSiempre +e2es rea,i3ar un tra2a?o per&ectoO 'ui3Fs est1 e)a,uan+o continuamente su comportamiento, e,o(iFn+ose por a,can3ar una meta o criticFn+ose por no ha2er,o hecho$ Como ,a re(,a es r-(i+a, esa mu?er no pue+e actuar en concor+ancia con una re(,a prFctica mFs &,eEi2,e, como O%o importante es hacer e, tra2a?o, aun'ue no est1 per&ectoO$ De mo+o anF,o(o, se +esarro,,an re(,as para ,a con+ucta interpersona,D ,os OhacerO y Ono hacerO pue+en con+ucir a una acentua+a inhi2ici0n socia, como ,a 'ue encontramos en ,as persona,i+a+es e)itati)as$

A estas personas ,es crearF ansie+a+ inc,uso e, pensamiento +e )io,ar una re(,a ta, como ONo te arries(uesO$ %a transici0n a ,os trastornos +e, E?e II$ =a hemos eEamina+o esta i+ea +e, Ocam2io co(niti)oO$ Cuan+o un in+i)i+uo +esarro,,a un trastorno +e E?e II, tien+e a procesar ,a in&ormaci0n se,ecti)amente y +e un mo+o +is&unciona,$

LOS CAMBIOS EN LA ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD

%a &aci,i+a+ con 'ue ,os pacientes aceptan sus creencias incon+iciona,es +urante ,a +epresi0n o ,os trastornos por ansie+a+ su(iere 'ue han per+i+o tempora,mente ,a capaci+a+ para someter sus interpretaciones +is&unciona,es a ,a prue2a +e rea,i+a+$ Por e?emp,o, un paciente +eprimi+o 'ue tiene ,a i+ea +e OSoy un ser humano +esprecia2,eO parece carecer +e capaci+a+ para consi+erar esta creencia, sopesar ,as prue2as en contra y recha3ar,a si no hay prue2as 'ue ,a respa,+en$ Se +ir-a 'ue ,a +iscapaci+a+ co(niti)a reposa en ,a p1r+i+a tempora, +e, acceso a ,os mo+os tra+iciona,es +e co(nici0n me+iante ,os cua,es ponemos a prue2a nuestras conc,usiones$ %a terapia co(niti)a apunta eEp,-citamente a reacti)ar e, sistema +e ,a prue2a +e rea,i+a+$ Aientras tanto e, terapeuta ,e sir)e a, paciente como )eri&ica+or auEi,iar +e, )a,or +e rea,i+a+ +e ,as creencias$ %os pacientes +eprimi+os +i&ieren tam2i1n por su procesamiento automFtico +e ,os +atos$ E, tra2a?o eEperimenta, G!i,son #@>4I in+ica 'ue incorporan rFpi+a y e&icientemente ,a in&ormaci0n ne(ati)a so2re e,,os mismos, pero estFn 2,o'uea+os en e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n positi)a$ E, pensamiento +is&unciona, pre+omina y se +i&icu,ta ,a ap,icaci0n +e ,os procesos co(niti)os correcti)os, mFs raciona,es$ Como ya ,o seCa,amos, e, mo+o como un in+i)i+uo uti,i3a ,os +atos so2re s- mismo y so2re ,os otros es in&,ui+o por ,a or(ani3aci0n +e su persona,i+a+$ Cuan+o hay un trastorno +e a,(Jn tipo *un s-n+rome c,-nico GsintomFticoI GE?e II, o un trastorno +e ,a persona,i+a+ GE?e III* e, procesamiento or+ena+o +e esos +atos es +is&unciona,mente +istorsiona+o +e un mo+o sistemFtico$ %a +istorsi0n +e ,a interpretaci0n y ,a con+ucta consecuente es con&orma+a por ,as creencias y actitu+es +is&unciona,es +e ,os pacientes$

LOS CAMBIOS EN LA ORGANIZACIN COGNITIVA

Auchas +e ,as creencias 2Fsicas 'ue encontramos en ,os trastornos +e, E?e II se )ue,)en e)i+entes cuan+o e, paciente +esarro,,a un trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+a o una +epresi0n mayor$ Por e?emp,o, a,(unas +e ,as creencias con+iciona,es mFs espec-&icas se amp,-an para inc,uir un espectro mucho mayor +e situaciones$ %a creencia o actitu+ +e OSi a,(uien no me (u-a en ,as situaciones nue)as, no sa,(o a &,oteO a+'uiere un mayor a,canceD OSi en to+o momento no ten(o a a,(uien a mano, me hun+oO$ A me+i+a 'ue aumenta ,a +epresi0n, esas creencias pue+en ,,e(ar a OPuesto 'ue estoy +esampara+o, necesito a a,(uien 'ue se ha(a car(o +e m- y me cui+eO$ Esas creencias a+'uieren entonces su carFcter mFs a2so,uto y eEtremo$ A+emFs, ,as creencias 'ue e, paciente ten-a antes +e +esarro,,ar ,a +epresi0n Gu otro trastorno +e, E?e II se )ue,)en mucho mFs )eros-mi,es y (enera,i3a+as$ Por e?emp,o, OSi no tienes 1Eito, careces +e )a,orO o O<na 2uena ma+re siempre satis&ace ,as necesi+a+es +e sus hi?osO$ Asimismo, se acentJan y amp,-an ,as creencias ne(ati)as so2re uno mismo G,a autoima(en ne(ati)aI, hasta ocupar to+o e, concepto +e s- mismo GBeck,#@9:I, +e mo+o 'ue e, paciente empie3a a perse)erar en e, pensamiento +e OCare3co +e )a,orO o OSoy un +esastreO$ %as creencias o pensamientos ne(ati)os, 'ue eran transitorios y menos po+erosos antes +e ,a +epresi0n, se )ue,)en pre+ominantes y (o2iernan ,os sentimientos y ,a con+ucta +e, paciente$

El am!i" "#$iti%"
%a eEperiencia +e Sue i,ustra e, cam2io 'ue se pro+uce en ,as &unciones co(niti)as con ,a transici0n +es+e un trastorno +e ,a persona,i+a+ hacia un esta+o +e ansie+a+ y +espu1s a ,a +epresi0n$ Hasta +on+e Sue po+-a recor+ar, siempre ha2-a +u+a+o +e ser a,(uien acepta2,e$ Cuan+o su re,aci0n con TomFs se )io amena3a+a, esas +u+as esporF+icas so2re s- misma se trans&ormaron en una preocupaci0n continua$ A me+i+a 'ue entra2a en ,a +epresi0n, ,a creencia +e 'ue po+r-a ser in+esea2,e se con)irti0 en ,a creencia +e 'ue era in+esea2,e$ De mo+o anF,o(o, ,a actitu+ +e esta ?o)en acerca +e, &uturo pas0 +e una incerti+um2re cr0nica a una aprensi0n continua y &ina,mente, mientras se +eprim-a mFs, a, +esamparo respecto +e, &uturo$ A+emFs, cuan+o se sent-a ansiosa ten+-a a pre)er catFstro&es, pero cuan+o esta2a +eprimi+a acepta2a esas catFstro&es como si ya hu2ieran ocurri+o$ Cuan+o no esta2a c,-nicamente +eprimi+a o ansiosa, Sue ten-a acceso a a,(una in&ormaci0n positi)a so2re e,,a mismaD era Ouna 2uena personaO, una ami(a consi+era+a y ,ea,, una tra2a?a+ora concien3u+a$ Cuan+o se pon-a ansiosa, aJn po+-a reconocerse esas cua,i+a+es positi)as, pero ,e parec-an menos importantes, ta, )e3 por'ue aparentemente no ,e ase(ura2an una re,aci0n esta2,e con un hom2re$ Sin em2ar(o, con e, inicio +e ,a +epresi0n ,e resu,ta2a +i&-ci, reconocer o inc,uso pensar en sus propias )enta?asK cuan+o po+-a reconocer,as, ten+-a a +esca,i&icar,as puesto 'ue eran +iscor+antes con su autoima(en$ =a hemos o2ser)a+o 'ue ,as creencias +is&unciona,es +e ,os pacientes se )ue,)en mFs eEtremas y r-(i+as a me+i+a 'ue se +esarro,,a e, trastorno a&ecti)o$ Antes +e esto, Sue s0,o ocasiona,mente suscri2-a ,a creencia +e ONo pue+o ser &e,i3 con un hom2reO$ Cuan+o se +esarro,,aron su ansie+a+ y su +epresi0n, esta creencia se con)irti0 en OSiempre ser1 in&e,i3 si no ten(o un hom2reO$ %a pro(resi0n +e ,a +is&unci0n co(niti)a +es+e e, trastorno +e ,a persona,i+a+ hasta ,a ansie+a+ y +espu1s ,a +epresi0n 'ue+a i,ustra+a por e, +eterioro (ra+ua, +e ,a prue2a +e rea,i+a+$ En un esta+o ansioso, Sue po+-a )er con cierta o2?eti)i+a+ a,(unas +e sus preocupaciones catastr0&icas$ A+)ert-a 'ue e, pensamiento +e 'ue OSiempre estarY so,a y serY in&e,i3 si se rompe esta re,aci0nO era s0,o un pensamiento$ Cuan+o se +eprim-a, ,a i+ea +e 'ue sin +u+a siempre ser-a in&e,i3 ya no era una posi2i,i+a+K para e,,a era ,a rea,i+a+, un hecho$ En ,a terapia, ,as creencias anti(uas 'ue &orman ,a matri3 +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ son ,as mFs +i&-ci,es +e cam2iar$ %as creencias asocia+as s0,o con ,os trastornos a&ecti)os y por ansie+a+ son suscepti2,es +e una me?or-a mFs rFpi+a, por'ue son menos esta2,es$ Por e?emp,o, es posi2,e 'ue una persona pase +e un mo+o +epresi)o a un mo+o mFs norma, con psicoterapia, 'uimioterapia o simp,emente con e, transcurso +e, tiempo$ Hay una circu,aci0n +e ,a ener(-a *o cateEia* +e una mo+a,i+a+ a otra$ Cuan+o se pro+uce ese cam2io, se atenJan consi+era2,emente ,os ras(os +e, Otrastorno +e, pensamientoO en ,a +epresi0n G+istorsi0n ne(ati)a sistemFtica, (enera,i3aci0n eEcesi)a, persona,i3aci0nI$ E, mo+o Onorma,O +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ es mFs esta2,e 'ue e, mo+o +epresi)o o ansioso$ Puesto 'ue en ese Omo+o norma,O ,os es'uemas tienen mFs so,i+e3 y estFn mFs representa+os en ,a or(ani3aci0n co(niti)a, son menos suscepti2,es +e cam2io$ Estos es'uemas ,es +an sus caracter-sticas +istinti)as a ,a persona,i+a+ norma, y a, trastorno +e ,a persona,i+a+$ En ca+a trastorno +e ,a persona,i+a+ pre+ominan ciertas creencias y estrate(ias 'ue +an &orma a un per&i, caracter-stico$ Estos ras(os +istinti)os serFn eEamina+os en e, cap-tu,o si(uiente$

&' PERFILES COGNITIVOS

<n mo+o senci,,o +e consi+erar ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ consiste en pensar,os en t1rminos +e ciertos )ectores$ Si(uien+o ,a &ormu,aci0n +e Horney G#@7BI, po+emos )er estas estrate(ias interpersona,es en &unci0n +e, mo+o como ,os +i)ersos tipos +e persona,i+a+ se re,acionan y actJan con ,as otras personas y, e, mo+o como usan e, espacio interpersona,$ En re,aci0n con ,os +emFs, e, in+i)i+uo pue+e mo)erse o situarse contra, hacia, a,e?Fn+ose, arri2a o a2a?o$ E, +epen+iente se mue)e hacia y a menu+o a2a?o Gsumiso, su2or+ina+oI$ Otro OtipoO se 'ue+a 'uieto y pue+e o2struir a ,os otrosK es e, pasi)o*a(resi)o$ %os narcisistas se posicionan arri2a +e ,os otros$ E, compu,si)o se orienta hacia arri2a para tener e, contro,$ E, es'ui3oi+e se a,e?a, y e, e)itati)o se acerca y +espu1s se retira$ %as persona,i+a+es histri0nicas usan e, espacio para atraer a ,os otros hacia e,,as GV,I$ Como )eremos, estos )ectores pue+en consi+erarse ,as mani&estaciones )isi2,es +e estrate(ias interpersona,es especi&icas asocia+as con trastornos espec-&icos +e ,a persona,i+a+ GV.I$ GV#I$ Como se o2ser)0 en e, capitu,o ., ,os trastornos ,-mite y es'ui3otipico no estFn inc,ui+os en nuestra +i&erenciaci0n +e ,as estrate(ias, por'ue no se caracteri3an por un conteni+o +e pensamiento espec-&ico$ GV.I$ E, +octor =utaka Ono Gcomunicaci0n persona,, #@>>I ha ,,e(a+o in+epen+ientemente a una &ormu,aci0n simi,ar$ Este 2os'ue?o simp,i&ica+o presenta un mo+o +e )er ,os tipos y ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ en &unci0n +e ,a manera como ,os in+i)i+uos toman posici0n respecto +e ,os +emFs$ Esas pautas pue+en ser +is&unciona,es, y se consi+era ?usti&ica+o un +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+ cuan+o con+ucen G#I a pro2,emas 'ue causan su&rimiento en e, paciente Gpor e?emp,o, una persona,i+a+ e)itati)aI o G.I a +i&icu,ta+es con otras personas o con ,a socie+a+ Gpor e?emp,o, en ,a persona,i+a+ antisocia,I$ Pero muchas personas con un trastorno +e ,a persona,i+a+ +ia(nostica+o no piensan 'ue pa+ecen nin(Jn trastorno$ Por ,o (enera,, ,os in+i)i+uos so,o estiman 'ue sus pautas persona,es son in+esea2,es cuan+o (eneran s-ntomas Gcomo +epresi0n o ansie+a+I, o cuan+o parecen o2stacu,i3ar importantes aspiraciones socia,es o ,a2ora,es Gcomo en ,os casos +e ,as persona,i+a+es +epen+iente, e)itati)a o pasi)o*a(resi)aI$ En&renta+a a situaciones 'ue o2stacu,i3an e, +esp,ie(ue +e su estrate(ia i+iosincrFsica *por e?emp,o, cuan+o un su?eto +epen+iente es separa+o o amena3a+o con ,a separaci0n respecto +e una persona si(ni&icati)a, o cuan+o un o2sesi)o*compu,si)o cae en circunstancias incontro,a2,es*, pue+en +esarro,,arse s-ntomas +e +epresi0n o ansie+a+$ Otros su?etos con trastornos +e ,a persona,i+a+ consi+eran sus propias pautas como per&ectamente norma,es y satis&actorias para e,,os, pero reci2en una ca,i&icaci0n +ia(n0stica por'ue su con+ucta es )ista como ne(ati)a por otras personas, como en e, caso +e ,as persona,i+a+es narcisistas, es'ui3oi+es o antisocia,es$ %as con+uctas Go estrate(iasI o2ser)a2,es, no o2stante, son s0,o uno +e ,os aspectos +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ <n trastorno no se caracteri3a s0,o por una con+ucta +is&unciona, o asocia,, sino tam2i1n por una conste,aci0n +e creencias y actitu+es, a&ectos y estrate(ias$ Es posi2,e +ar un per&i, +istinti)o +e ca+a uno +e ,os trastornos so2re ,a 2ase +e sus ras(os t-picos co(niti)os, a&ecti)os y con+uctua,es$ Si 2ien presentamos esta tipo,o(-a en una &orma pura, +e2e tenerse presente 'ue ,os in+i)i+uos concretos pue+en presentar ras(os +e mFs +e un tipo +e persona,i+a+$

PAUTAS (IPERDESARROLLADAS E INFRADESARROLLADAS

%os in+i)i+uos 'ue pa+ecen un trastorno +e ,a persona,i+a+ tien+en a presentar ciertas pautas +e comportamiento hipertro&ia+as o hiper+esarro,,a+as, y otras in&ra+esarro,,a+as$ E, trastorno o2sesi)o*compu,si)o, por e?emp,o, se caracteri3a por un 1n&asis eEcesi)o en e, contro,, ,a responsa2i,i+a+ y ,a sistemati3aci0n, y ,a +e&iciencia re,ati)a +e espontanei+a+ y esp-ritu ,J+ico$ Como i,ustra ,a ta2,a 4$#, en ,os otros trastornos +e ,a persona,i+a+ 2ien encontrarnos ,a inci+encia importante +e a,(unas pautas menor +e otras$ %os ras(os +e&icitarios sue,en ser comp,ementarios +e ,os &uertes$ Es como si se hu2iera +esarro,,a+o una estrate(ia interpersona,, pero no ,a estrate(ia 'ue pro+ucir-a un e'ui,i2rio$ Se po+r-a especu,ar 'ue cuan+o un niCo acentJa un tipo pre+ominante +e con+ucta, +e?a en ,a som2ra o ta, )e3 +e2i,ita e, +esarro,,o +e otras con+uctas a+aptati)as$ Como se )erF en ,os cap-tu,os 'ue si(uen, so2re ca+a tipo +e trastorno +e ,a persona,i+a+, ciertas estrate(ias hipertro&ia+as pue+en +eri)ar o compensar un tipo espec-&ico +e autoconcepto, o ser una respuesta a particu,ares eEperiencias +e, +esarro,,o$ Asimismo, como se in+ic0 en e, cap-tu,o ., ,a pre+isposici0n (en1tica &a)orece e, +esarro,,o +e un tipo particu,ar +e pauta +e pre&erencia a otras pautas posi2,es$ Por e?emp,o, a,(unos niCos parecen orientarse a (ustar a ,os +emFs, mientras 'ue otros se )en t-mi+os e inhi2i+os +es+e ,as primeras etapas +e, +esarro,,o$ Entonces es posi2,e 'ue se +esarro,,e una persona,i+a+ narcisista mientras e, in+i)i+uo ,ucha &ero3mente por superar una sensaci0n pro&un+a +e &a,ta +e m1ritos$ %a persona,i+a+ o2sesi)o* compu,si)a se pue+e +esarro,,ar como respuesta a con+iciones ca0ticas en ,a niCe3, como un mo+o +e poner or+en en un am2iente +esor+ena+o$ <na persona,i+a+ paranoi+e pue+e pro+ucirse como respuesta a eEperiencias tempranas +e traici0n o en(aCoK una persona,i+a+ pasi)o*a(resi)a se pue+e ir construyen+o como respuesta a ,a manipu,aci0n por parte +e ,os otros$ %a persona,i+a+ +epen+iente sue,e representar una &i?aci0n a un &uerte ape(o 'ue, por +i)ersas ra3ones, po+r-a ha2er si+o re&or3a+o por ,os miem2ros +e ,a &ami,ia, 'uienes no ,o atenuaron +e un mo+o norma, a ,o ,ar(o +e, per-o+o +e, +esarro,,o$ De un mo+o anF,o(o, una persona,i+a+ histri0nica pu+o ha2er si+o suscita+a por ,a eEperiencia reitera+a +e recompensa a, eEhi2icionismo *por e?emp,o, a, +i)ertir a ,os otros para o2tener apro2aci0n y a&ecto$ De2e o2ser)arse 'ue se pue+e ,,e(ar a, mismo trastorno +e ,a persona,i+a+ por +istintos caminos$ Por e?emp,o, ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ narcisista, o2sesi)o*compu,si)o, paranoi+e o inc,uso antisocia, pue+en aparecer como compensaciones +e, mie+o Ges +ecir, como resu,ta+o +e una sensaci0n +e caos, manipu,aci0n o )ictimi3aci0nI, como consecuencia +e, re&uer3o +e ,as estrate(ias correspon+ientes por parte +e otros, o en )irtu+ +e am2os &actores$ No se pue+e pasar por a,to ,a importancia +e ,a i+enti&icaci0n con ,os miem2ros +e ,a &ami,ia$ A,(unos in+i)i+uos parecen tomar ciertas pautas +is&unciona,es +e sus pro(enitores o hermanos, y 2asarse en e,,as a me+i+a 'ue crecen$ En otros su?etos ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ parecen +eri)ar +e ,a herencia +e una pre+isposici0n &uerte$ %a in)esti(aci0n reciente +e Na(an G#@>@I in+ica 'ue una timi+e3 'ue se presenta preco3mente en ,a )i+a tien+e a persistir$ Es posi2,e 'ue una +isposici0n innata a ,a timi+e3 sea tan re&or3a+a por ,a eEperiencia si(uiente 'ue e, in+i)i+uo, en ,u(ar +e ser senci,,amente no aserti)o, e)o,ucione como persona,i+a+ e)itati)a$ Es Jti, ana,i3ar ,as caracter-sticas psico,0(icas +e ,os su?etos 'ue pa+ecen trastornos +e ,a persona,i+a+ en &unci0n +e ,as concepciones 'ue tienen +e s- mismos y +e ,os otros, +e sus creencias y estrate(ias 2Fsicas, as- como +e sus principa,es a&ectos$ De este mo+o, e, terapeuta o2tiene per&i,es espec-&icos co(niti)o*con+uctua,es*emoti)os 'ue ,e ayu+an a compren+er ca+a trastorno y ,e &aci,itan e, tratamiento$

PERFILES COGNITIVOS ESPECIFICOS Tra)t"r$") *e la per)"$ali*a* p"r e%ita i+$

%as personas a ,as 'ue se ,es +ia(nostica un trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n se(Jn ,os criterios +e, DSA*III*R tienen e, si(uiente con&,icto c,a)eD ,es (ustar-a estar muy cerca +e ,os

+emFs y hacer rea,i+a+ su potencia, inte,ectua, y )ocaciona,, pero temen ser heri+as, ser recha3a+as y &racasar$ Esta estrate(ia Gen contraste con ,a +e +epen+enciaI consiste en retirarse, o 2ien en empe3ar por e)itar e, compromiso$ TAB%A 4$# Estrate(ias t-picas hiper+esarro,,o+as e in&ra+esarro,,a+as Trastorno +e ,a persona,i+a+ Hiper+esarro,,a+as In&ra+esarro,,a+as O2sesi)o*compu,si)o Por +epen+encia Pasi)o*a(resi)o Contro, Responsa2i,i+a+ Sistemati3aci0n BJs'ue+a +e ayu+a Ape(o eEcesi)o Autonom-a Resistencia Pasi)i+a+ Sa2ota?e i(i,ancia Descon&ian3a Suspicacia AutoeEa,taci0n Competiti)i+a+ Com2ati)i+a+ EEp,otaci0n Pre+aci0n Autonom-a Ais,amiento u,nera2i,i+a+ socia, E)itaci0n Inhi2ici0n EEhi2icionismo EEpresi)i+a+ a(ue+a+ Espontanei+a+ Esp-ritu +e ?ue(o Autosu&iciencia Ao)i,i+a+ Intimi+a+ Aserti)i+a+ Acti)i+a+ Cooperati)i+a+ Sereni+a+ Con&ian3a Aceptaci0n Compartir I+enti&icaci0n (rupa, Empat-a Reciproci+a+ Sensi2i,i+a+ socia, Intimi+a+ Reciproci+a+ Autoa&irmaci0n !re(arismo Re&,eEi0n Contro, Sistemati3aci0n

Paranoi+e Narcisista Antisocia, Es'ui3oi+e Por e)itaci0n Histri0nico

Concepci0n +e s- mismasD Se consi+eran socia,mente ineptas e incompetentes en e, estu+io o e, tra2a?o$ Concepci0n +e ,os +emFsD %os )en como potencia,mente cr-ticos, +esinteresa+os o +especti)os$ CreenciasD No es in&recuente 'ue ,as personas con este trastorno ten(an ,as si(uientes creencias nuc,earesD ONo soy 2ueno$$$ Soy in+i(no$$$ No mere3co ser ama+o$ No to,ero sentimientos +esa(ra+a2,esO$ Estas creencias nutren e, ni)e, si(uiente GsuperiorI +e ,as creencias con+iciona,esD OSi ,as personas se me acercan, +escu2rirFn mi Z)er+a+ero yo[ rea, y me recha3arFnK eso ser-a into,era2,eO$ O 2ienD OSi empren+o a,(o nue)o y no ten(o 1Eito, eso ser-a +e)asta+orO$ E# ni)e, si(uiente, 'ue +icta su con+ucta, consiste en creencias instrumenta,es o +e autoinstrucci0n, como por e?emp,oD O%o me?or es mantenerse ,i2re +e compromisos arries(a+osO, ODe2o e)itar a to+a costa ,as situaciones +esa(ra+a2,esO, OSi pienso o siento 'ue a,(o es +esa(ra+a2,e, +e2o tratar +e suprimir,o en se(ui+a, +istray1n+ome o con un reme+io rFpi+o G2e2i+a, +ro(as, etc1teraIO$ Amena3asD %as amena3as principa,es son ser +escu2ierto como Oun &rau+eO, ser +e(ra+a+o, humi,,a+o, recha3a+o$

Estrate(iaD %a principa, estrate(ia consiste en e)itar ,as situaciones en ,as 'ue se pue+e ser e)a,ua+o, por ,o cua, estos in+i)i+uos tien+en a mantenerse +e &orma )aci,ante en ,os mFr(enes +e ,os (rupos socia,es, y e)itan atraer ,a atenci0n$ En ,as situaciones +e tra2a?o tien+en a no asumir nue)as responsa2i,i+a+es y a no hacer na+a por pro(resar, por mie+o a, &racaso y a ,a represa,ia +e ,os otros$ A&ectoD E# principa, a&ecto es ,a +is&oria, una com2inaci0n +e ansie+a+ y triste3a, re,aciona+a con ,a carencia +e ,os p,aceres 'ue 'uisieran o2tener en sus re,aciones persona,es y +e ,a sensaci0n +e +ominio 'ue se consi(ue a, ,o(rar ,os o2?eti)os$ EEperimentan una ansie+a+ re,aciona+a con e, temor a eEponerse en situaciones socia,es o +e tra2a?o$ Su 2a?a to,erancia a ,a +is&oria ,es impi+e +esarro,,ar m1to+os para superar ,a timi+e3 y a&irmarse mFs e&ica3mente$ Como son introspecti)os y contro,an continuamente sus sentimientos, tienen una a(u+a sensi2i,i+a+ a su propia triste3a o ansie+a+$ Para+0?icamente, a pesar +e su eEcesi)a conciencia +e ,os sentimientos penosos, e)itan i+enti&icarse con pensamientos +esa(ra+a2,es *ten+encia 1sta coherente con su estrate(ia principa, y 'ue se +enomina Oe)itaci0n co(niti)aO$ %a 2a?a to,erancia a ,os sentimientos +esa(ra+a2,es y ,a sensi2i,i+a+ ante e, &racaso o e, recha3o in)a+en to+as sus acciones$ A +i&erencia +e ,a persona +epen+iente, 'ue contro,a su mie+o a &racasar apoyFn+ose en otros, e, in+i)i+uo e)itati)o re+uce sus eEpectati)as y se a2stiene +e to+o compromiso 'ue supon(a e, ries(o +e &racaso o recha3o$

Tra)t"r$" *e la per)"$ali*a* p"r *epe$*e$ ia

%os in+i)i+uos 'ue presentan este trastorno se )en a s- mismos +es)a,i+os, y por ,o tanto tratan +e unirse a a,(una &i(ura mFs &uerte 'ue ,es proporcione recursos para ,a super)i)encia y ,a &e,ici+a+$ Concepci0n +e s- mismosD Se perci2en como necesita+os, +12i,es, +es)a,i+os e incompetentes$ Concepci0n +e ,os otrosD en +e un mo+o i+ea,i3a+o a, Ocui+a+orO &uerte, 'ue nutre, apoya y es competente$ En contraste con ,a persona,i+a+ e)itati)a, 'ue se mantiene ,i2re +e Ore,aciones comp,ica+asO y por e,,o no o2tiene respa,+o socia,, ,a persona,i+a+ +epen+iente pue+e &uncionar per&ectamente mientras cuente con acceso a una &i(ura &uerte$ CreenciaD Estos pacientes creen 'ue OPara so2re)i)ir necesito +e otra persona, una persona &uerteO$ A+emFs, suponen 'ue su &e,ici+a+ +epen+e +e 'ue ten(an acceso a una &i(ura as-$ Creen necesitar un &,u?o constante, ininterrumpi+o, +e apoyo y a,iento$ Dicen por e?emp,o, ONo pue+o )i)ir sin un hom2reO o ONunca ser1 &e,i3 si no soy ama+oO$ En cuanto a ,a ?erar'u-a +e ,as creencias, es pro2a2,e 'ue ,a creencia nuc,ear sea OEstoy comp,etamente +esampara+oO o OEstoy so,oO$ %as creencias con+iciona,es sonD OS0,o pue+o &uncionar si ten(o acceso a a,(uien competenteO, OSi me a2an+onan, morir1O, OSi no soy ama+o, siempre ser1 in&e,i3O$ E, ni)e, instrumenta, consiste en imperati)os ta,es comoD ONo o&en+er a, otro\ o OAere3co apro2aci0n por to+o ,o 'ue he hechoO$ Sus con&,ictos se eEpresan en creencias como OTen(o 'ue prote(er mi i+enti+a+O$ G%os pacientes ,-mite P2or+er,ineQ a menu+o ponen +e mani&iesto e, mismo tipo +e con&,ictoI$ %a creencia con+iciona, toma ,a &orma +e OSi si(o ,as re(,as, pier+o mi ,i2erta+ +e acci0nO$ %as creencias instrumenta,es (iran en torno +e posponer ,a acci0n 'ue ,a autori+a+ espera, o +e una o2e+iencia super&icia,, pero no sustanti)a$ Amena3aD %as principa,es amena3as o mie+os (iran en torno +e ,a p1r+i+a +e ,a apro2aci0n y ,a re+ucci0n +e ,a autonom-a$ Estrate(iaD %a principa, estrate(ia consiste en &orti&icar ,a autonom-a me+iante ,a oposici0n tortuosa a ,as &i(uras +e autori+a+, mientras se ,es corte?a ostensi2,emente para o2tener su &a)or$ Estos in+i)i+uos tratan +e e,u+ir o )io,ar ,as re(,as con en(aCos, en un esp-ritu +e +esa&-o encu2ierto$ Son a menu+o su2)ersi)os, en e, senti+o +e 'ue no rea,i3an e, tra2a?o a tiempo, no asisten a c,ase, etcYetcera *en J,tima instancia, con+uctas auto+estructi)as$ Pero

super&icia,mente, por su necesi+a+ +e apro2aci0n, pue+e parecer 'ue son o2e+ientes y 'ue cu,ti)an e, &a)or +e ,as autori+a+es$ A menu+o tienen una &uerte ten+encia a ,a pasi)i+a+$ Tien+en a se(uir ,a ,-nea 'ue supone menor es&uer3oK sue,en e)itar situaciones competiti)as y ,es interesan mFs ,as empresas so,itarias$ A&ectoD Su principa, a&ecto es ,a c0,era no eEpresa+a, 'ue se asocia con ,a re2e,i0n contra ,as re(,as +icta+as por ,a autori+a+$

Tra)t"r$" "!)e)i%", "mp-l)i%" *e la per)"$ali*a*

%as pa,a2ras c,a)e +e ,os o2sesi)o*compu,si)os son Ocontro,O y Ose +e2eO$ Estos in+i)i+uos hacen una )irtu+ +e, cu,to a ,os me+ios para a,can3ar un &in, hasta ta, punto 'ue ,os me+ios se con)ierten en un &in en s-$ Para e,,os, Oe, or+en es +e)oci0nO$ Concepci0n +e si mismosD Se consi+eran responsa2,es +e s- mismos y +e ,os otros$ Creen 'ue +e e,,os +epen+e 'ue se ha(an ,as cosas$ Tienen 'ue ren+ir cuentas ante su propia conciencia per&eccionista$ Se mue)en so2re ,a 2ase +e &0rmu,as +e, tipoD OTen(o 'ue hacer$$$O$ Auchas +e ,as personas 'ue tienen este trastorno a,2er(an una ima(en nuc,ear +e s- mismas como ineptas o +es)a,i+as$ %a preocupaci0n pro&un+a por sentirse +es)a,i+as se )incu,a a, mie+o a )erse supera+as, a no po+er +esempeCar su &unci0n$ En estos casos, e, 1n&asis eEcesi)o en e, sistema compensa ,a percepci0n +e ,as +e&iciencias y e, sentimiento +e estar +es)a,i+o$ Concepci0n +e ,os +emFsD Estas personas perci2en a ,os +emFs como eEcesi)amente +espreocupa+os, a menu+o irresponsa2,es, autocomp,acientes o incompetentes$ %es atri2uyen O+e2eresO en a2un+ancia, para apunta,ar sus propias +e2i,i+a+es$ CreenciasD En e, trastorno o2sesi)o*compu,si)o (ra)e, ,as creencias nuc,eares sonD OPue+o )erme a2ruma+oO, OSoy 2Fsicamente +esor(ani3a+o o estoy +esorienta+oO, OPara so2re)i)ir necesito or+en, sistema y re(,asO$ Sus creencias con+iciona,es sonD OSi no soy sistemFtico, to+o se +errum2arFOK OCua,'uier &a,,o o +e&ecto por mi parte harF 'ue me +errum2eO, OSi yo u otro no nos es&or3amos a, mFEimo, &racasaremosO, OSi &a,,o en esto, soy un &racaso como personaO$ Sus creencias instrumenta,es son imperati)osD ODe2o ser yo 'uien contro,aO, OPrFcticamente to+o ten(o 'ue hacer,o a ,a per&ecci0nO, OS1 'u1 es ,o me?orO, OTienen 'ue hacer,o a mi maneraO, O%os +eta,,es son esencia,esO, O%a (ente +e2er tra2a?ar me?or y es&or3arse mFsO, OContinuamente ten(o 'ue empu?arme a m- mismo Gy empu?ar a ,os otrosIO, OHay 'ue criticar a ,a (ente para e)itar errores &uturosO$ Pensamientos automFticos &recuentes teCi+os +e cr-tica, sonD OXPor 'u1 no pue+en hacer,o 2ienTO o OXPor 'u1 siempre me e'ui)ocoTO$ Amena3asD %as principa,es amena3as son ,os +e&ectos, ,os errores, ,a +esor(ani3aci0n o ,as imper&ecciones$ Tien+en a sentir como una catFstro&e Oper+er e, contro,O o 'ue Oe,,os Go ,os otrosI no ,o(ren hacer ,as cosasO$ Estrate(iaD %a estrate(ia +e estas personas (ira en torno +e un sistema +e re(,as, normas y +e2eres$ A, ap,icar ,as re(,as e)a,Jan y mi+en e, comportamiento +e ,os +emFs tanto como e, suyo propio$ Para a,can3ar sus metas, tratan +e e?ercer e, mFEimo contro, so2re su propia con+ucta y ,a +e ,os otros in)o,ucra+os$ Tratan +e mantener e, contro, so2re su propia con+ucta por me+io +e numerosos imperati)os y autorreprochesK intentan contro,ar ,a con+ucta +e ,os +emFs +iri(i1n+o,os a2iertamente, o +esapro2Fn+o,os y casti(Fn+o,os$ Esta con+ucta instrumenta, pue+e ,,e(ar a ,a coerci0n y un trato esc,a)i3a+or$ A&ectoD En ra30n +e sus normas per&eccionistas, estos in+i)i+uos son particu,armente proc,i)es a ,os remor+imientos, ,as +ecepciones y ,os casti(os a si mismos y a otros$ %a respuesta a&ecti)a a ,a pre)isi0n +e un comportamiento por +e2a?o +e ,as normas es ,a ansie+a+$ Cuan+o se pro+uce un O&racasoO (ra)e pue+en caer en ,a +epresi0n$

Tra)t"r$" para$"i*e *e la per)"$ali*a*

%a pa,a2ra c,a)e en e, trastorno paranoi+e +e ,a persona,i+a+ es O+escon&ian3aO$ Es conce2i2,e 'ue, en ciertas circunstancias, ,a caute,a, ,a 2Js'ue+a +e moti)os ocu,tos o ,a &a,ta +e

con&ian3a en ,os +emFs sean a+aptati)as *inc,uso ayu+an a sa,)ar ,a )i+a*, pero ,a persona,i+a+ paranoi+e a+opta esta postura en ,a mayor-a +e ,as situaciones, inc,uso ,as mFs 2eni(nas$ Concepci0n +e si mismasD %as persona,i+a+es paranoi+es se )en como rectas y se sienten ma,trata+as por ,os +emFs$ Concepci0n +e ,os +emFsD %as otras personas son )istas esencia,mente como tortuosas, mentirosas, traicioneras y encu2iertamente manipu,a+oras$ Creen 'ue 'uieren o2stacu,i3ar,as, humi,,ar,as, +iscriminar,as, pero siempre +e un mo+o ocu,to o secreto, +is&ra3a+o +e inocencia$ %os paranoi+es pue+en pensar 'ue ,os +emFs &orman coa,iciones secretas contra e,,os$ CreenciasD %as creencias c,a)e consisten en nociones ta,es comoD OSoy )u,nera2,e a otras personasO, ONo se pue+e con&iar en ,os +emFsO, OSus m0)i,es son sospechososO, OAe en(aCanO, OAe )an a +errum2ar o +esacre+itarO$ %as creencias con+iciona,es sonD OSi no ten(o cui+a+o me manipu,arFn, a2usarFn o se apro)echarFn +e m-O, OSi ,a (ente actJa amistosamente, es por'ue trata +e usarmeO, OSi ,as personas parecen +istantes, e,,o +emuestra 'ue son hosti,esO$ %as creencias instrumenta,es Go +e autoinstrucci0nI sonD OAantente en (uar+iaO, ONo con&-es en na+ieO, OBusca ,os moti)os ocu,tosO, ONo te +e?es en(aCarO$ Amena3asD Su temor principa, es ser secretamente manipu,a+o, contro,a+o, re2a?a+o o +iscrimina+o$ Estrate(iasD En ra30n +e ,a i+ea +e 'ue ,os +emFs estFn contra e,,as, ,as persona,i+a+es paranoi+es se )en impu,sa+as a una enorme )i(i,ancia y a estar siempre en (uar+ia$ Son caute,osas y suspicaces, y constantemente 2uscan in+icios 'ue re)e,en ,os Omoti)os ocu,tosO +e sus Oa+)ersariosO$ A )eces se en&rentan a ta,es Oa+)ersariosO con 'ue?as por presuntos a(ra)ios, y +e ta, mo+o pro)ocan rea,mente ,a hosti,i+a+ 'ue cre-an perci2ir$ A&ectosD E# principa, a&ecto es ,a c0,era por e, presunto a2uso$ Pero a,(unas persona,i+a+es paranoi+es eEperimentan a+emFs una ansie+a+ constante por ,as amena3as perci2i+as$ Esa ansie+a+ penosa es a menu+o ,a causa +e 'ue so,iciten terapia$

De)"r*e$ a$ti)" ial *e la per)"$ali*a*

%a persona,i+a+ antisocia, pue+e asumir una )arie+a+ +e &ormasD ,a eEpresi0n +e ,a con+ucta antisocia, es muy +i)ersa G)1ase e, DSA*III*RK APA,#@>:IK )a +es+e ,a conni)encia, ,a manipu,aci0n y ,a eEp,otaci0n hasta e, ata'ue +irecto$ Concepci0n +e s- mismasD En (enera,, estas persona,i+a+es se consi+eran so,itarias, aut0nomas y &uertes$ A,(unas piensan ha2er si+o o2?eto +e a2usos y ma,tratos por parte +e ,a socie+a+K ?usti&ican ,a )ictimi3aci0n +e otros con ,a creencia +e 'ue e,,as mismas han si+o )ictimi3a+as$ Otros +e estos su?etos simp,emente asumen un pape, pre+a+or en un mun+o can-2a, en e, 'ue )io,ar ,as re(,as socia,es es norma, e inc,uso +esea2,e$ Concepci0n +e ,os +emFsD Se )e a ,as otras personas como eEp,ota+oras Gy por ,o tanto merece+oras +e ser eEp,ota+as en represa,iaI, o como +12i,es y )u,nera2,es Gpor ,o cua, estF 2ien 'ue sean )-ctimasI$ CreenciasD %as creencias nuc,eares sonD OTen(o 'ue cui+ar +e m- mismoO, ODe2o ser e, a(resor, o ser1 ,a )-ctimaO$ %a persona,i+a+ antisocia, tam2i1n cree 'ue O%os +emFs son tontosO, o 'ue OSon unos eEp,ota+ores, y por ,o tanto ten(o +erecho a eEp,otar,osO$ Estas personas creen tener +erecho a )io,ar ,as re(,as Gsupuestamente ar2itrarias y +estina+as a prote(er a O,os 'ue tienenO +e ,os 'ue no tienenOI$ Esta i+ea contrasta con ,a +e ,as persona,i+a+es narcisistas, 'ue creen ser tan especia,es y Jnicas 'ue estFn por encima +e ,as re(,as *prerro(ati)a 'ue a su ?uicio to+os reconocerFn y respetarFn &Fci,mente$ %a creencia con+iciona, esD OSi no presiono Go manipu,o, eEp,oto, atacoI a ,os +emFs, nunca o2ten+r1 ,o 'ue mere3coO$ %as creencias instrumenta,es o imperati)as sonD OPe(ar primero, OAhora te toca a tiO, OT0ma,o, te ,o merecesO$

Estrate(iasD %as principa,es estrate(ias pertenecen a una +e +os c,ases$ %a persona,i+a+ antisocia, se mani&iesta, ataca, ro2a y +e&rau+a a2iertamente$ E, tipo mFs suti, *+e O(uante 2,ancoO* en(aCa, eEp,ota y esta&a me+iante manipu,aciones astutas y suti,es$ A&ectoD Cuan+o hay un a&ecto en particu,ar, se trata esencia,mente +e ,a c0,era, por ,a in?usticia 'ue supone 'ue otras personas ten(an ,o 'ue e, antisocia, supone 'ue 1, merece$

Tra)t"r$" $ar i)i)ta *e la per)"$ali*a*

%a pa,a2ra c,a)e +e ,os narcisistas es OautoeEa,taci0nO$ Concepci0n +e s- mismasD %as persona,i+a+es narcisistas se consi+eran especia,es y Jnicas, casi pr-ncipes o princesas$ Se atri2uyen un status especia,, por encima +e ,a masa +e ,as personas corrientes$ A su ?uicio son superiores y tienen +erecho a &a)ores especia,es y a un tratamiento +e &a)orK estFn por encima +e ,as re(,as 'ue ri(en a ,as otras personas$ Concepci0n +e ,os +emFsD Si 2ien consi+eran 'ue ,as otras personas son in&eriores, esta i+ea no tiene e, mismo senti+o 'ue en ,as persona,i+a+es antisocia,es$ Simp,emente se consi+eran presti(iosas y por encima +e, prome+ioK ,os otros ser-an sus )asa,,os o parti+arios$ Procuran o2tener ,a a+miraci0n +e ,os +emFs, so2re to+o como prue2a +e su propia (ran+iosi+a+ y para preser)ar su status superior$ CreenciasD %as creencias narcisistas nuc,eares son ,as si(uientesD OPuesto 'ue soy especia,, mere3co miramientos, pri)i,e(ios y prerro(ati)as especia,esO, OSoy superior a ,os +emFs y e,,os tienen 'ue reconocer,oO, OEstoy por encima +e ,as re(,asO$ %as creencias con+iciona,es sonD OSi no reconocen mi status especia,, hay 'ue casti(ar,esO, OPara conser)ar mi status especia,, +e2o someter,esO$ %a creencia instrumenta, esD OTrata constantemente +e insistir en tu superiori+a+ y en +emostrar,aO$ Estrate(iaD %as estrate(ias principa,es consisten en hacer cuanto se pue+a por re&or3ar e, propio status superior y amp,iar e, +ominio persona,$ E, narcisista 2usca (,oria, ri'ue3a, posici0n, po+er y presti(io para re&or3ar continuamente su ima(en OsuperiorO$ Tien+e a ser a,tamente competiti)o con 'uienes preten+en un status i(ua,mente a,to$ Recurre a estrate(ias manipu,a+oras para ,o(rar sus &ines$ Puesto 'ue se consi+eran por encima +e ,as re(,as 'ue ri(en a, resto +e ,a humani+a+, para e,,os Oes ,-cito to+o y cua,'uier cosaO$ A +i&erencia +e ,a persona,i+a+ antisocia,, no tienen una concepci0n c-nica +e ,as re(,as +e ,a con+ucta humanaK simp,emente se consi+eran eEceptua+os$ Se )en como parte +e ,a socie+a+, pero en e, estrato mFs a,to$ A&ectoD Su principa, a&ecto es ,a c0,era cuan+o otras personas no ,es conce+en ,a a+miraci0n o e, respeto 'ue creen merecer, o +e a,(Jn otro mo+o ,os &rustran$ Pero son proc,i)es a ,a +epresi0n cuan+o sus estrate(ias &a,,an$ Por e?emp,o, ,os psicoterapeutas han trata+o a &inancieros +e La,, Street 'ue, tras ha2er hecho un uso &rau+u,ento +e in&ormaci0n con&i+encia,, se +eprimieron a, ser +escu2iertos y 'ue+ar eEpuestos a ,a )er(]en3a pJ2,ica$ Estos hom2res sent-an 'ue a, caer +e sus e,e)a+as posiciones ,o ha2-an per+i+o a2so,utamente to+o$

Tra)t"r$" .i)tri+$i " *e la per)"$ali*a*

%a pa,a2ra c,a)e en ,as persona,i+a+es histri0nicas es OeEpresi)i+a+OK este t1rmino encarna ,a ten+encia a +ar una car(a emociona, o a hacer romFnticas to+as ,as situaciones, ascomo a impresionar y cauti)ar a ,os otros$ Concepci0n +e s- mismasD Se )en como encanta+oras, (ran+iosas y merece+oras +e atenci0n$ Concepci0n +e ,os +emFsD %os )en &a)ora2,emente mientras ,o(ren atraer su atenci0n y su a&ecto, y consi(an +i)ertir,es$ Tratan +e &ormar a,ian3as s0,i+as, pero con ,a con+ici0n +e 'ue se ,es permita ocupar e, centro +e, (rupo mientras ,os otros miem2ros +esempeCan e, pape, +e au+iencia atenta$ En contraste con ,as persona,i+a+es narcisistas, se entre(an ca,urosamente a ,as

interacciones constantes con ,as otras personas, y su autoestima +epen+e +e 'ue reci2an continuas eEpresiones +e aprecio$ CreenciasD %a persona con un trastorno histri0nico tiene a menu+o creencias nuc,eares ta,es comoD OEn e, &on+o care3co +e atracti)osO, o OPara ser &e,i3 necesito 'ue me a+mirenO$ Entre ,as creencias compensatorias se cuentanD OAere3co 'ue me 'uieran, soy entreteni+o e interesanteO, OTen(o +erecho a 'ue me a+mirenO, O%os +emFs estFn para a+mirarme y hacer ,o 'ue ,es pi+aO, ONo tienen nin(Jn +erecho a ne(arme ,o 'ue mere3coO$ %as creencias con+iciona,es son, entre otrasD OSi no cauti)o a ,a (ente, no soy na+aO, OSi no ,es resu,to interesante, me a2an+onarFnO, OSi ,a (ente no respon+e, es por'ue es ma,aO, OSi no pue+o cauti)ar a ,a (ente, estoy +esampara+oO$ %as personas histri0nicas tien+en a pensar +e mo+o (,o2a,i3a+or y 2asa+o en impresiones, hecho 'ue se re&,e?a en una +e sus creencias instrumenta,esD OPue+o con&iar en mis sentimientosO$ As- como ,os o2sesi)o*compu,si)os se (u-an por sistemas raciona,es o inte,ectua,es, ,os histri0nicos si(uen sus sentimientos$ Si e, histri0nico se enco,eri3a, ,e 2asta con sus sentimientos para ?usti&icar e, casti(o a otra persona$ Cuan+o siente a&ecto, no )aci,a en eEteriori3ar,o e&usi)amente, aun'ue a, ca2o +e unos minutos pue+a pasar a otro tipo +e eEpresi0n$ Si estF triste, ,,ora$ Tien+e a teatra,i3ar e, mo+o como comunica su sensaci0n +e &rustraci0n o +esesperaci0n, como en e, Ointento +e suici+io histri0nicoO$ Esas pautas (enera,es se re&,e?an en imperati)os ta,es comoD OEEpresa tus sentimientosO, OS1 +i)erti+oO, ODemu1stra,e a ,a (ente 'ue te ha heri+oO$ Estrate(iasD %os histri0nicos son +emostrati)os y teatra,es para hacer 'ue ,as personas 'ue+en ,i(a+as a e,,os$ Pero cuan+o no ,o(ran imponerse creen 'ue se ,os trata con in?usticia, tratan +e o2tener sumisi0n o se )en(an con esta,,i+os +e ma, (enio$ Tienen una 2a?a to,erancia a ,a &rustraci0n, y pue+en recurrir a, ,,anto, ,a con+ucta a(resi)a y (estos suici+as para ,o(rar ,o 'ue 'uieren o Ocasti(arO a 'uien ,es o&en+e$ %os intentos +e suici+io pue+en ser serios y potencia,mente &ata,es, aun'ue respon+an a impu,sos +e, momento$ A&ectoD E# a&ecto mFs +estaca+o es ,a ?o)ia,i+a+, a menu+o me3c,a+a con a,e(r-a y 2uen humor cuan+o ,o(ran comprometer a otros$ Pero por ,o (enera, eEperimentan una corriente su2terrFnea +e ansie+a+K 'ue re&,e?a e, mie+o a, recha3o$ Ante ,a &rustraci0n, e, a&ecto pue+e con)ertirse rFpi+amente en c0,era o triste3a$

Tra)t"r$" e)/-i0"i*e *e la per)"$ali*a*

%a pa,a2ra c,a)e +e ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e es Oais,amientoO$ Estos in+i)i+uos son ,a encarnaci0n +e ,a persona,i+a+ aut0noma$ EstFn +ispuestos a sacri&icar ,a intimi+a+ en ,as re,aciones para preser)ar su +esape(o y autonom-a$ Concepci0n +e s- mismosD Se )en como autosu&icientes y so,itarios$ a,oran ,a mo)i,i+a+, ,a in+epen+encia y ,as empresas in+i)i+ua,es$ Pre&ieren tomar sus propias +ecisiones, rea,i3ar acti)i+a+es a so,as y no &ormar parte +e un (rupo$ Concepci0n +e ,os +emFsD Para e,,osK ,as otras personas son intrusos 'ue se entrometen$ Permitir un acercamiento -ntimo es +ar a otras personas ,a oportuni+a+ +e 'ue ,es acosen y ,es acorra,en$ CreenciasD Sus creencias nuc,eares son i+eas comoD OEstoy so,oO, O%as re,aciones estrechas con otras personas no compensan, son +esastrosasO, OPue+o hacer me?or ,as cosas si ,os otros no me estor2anO, O%as re,aciones estrechas son in+esea2,es por'ue inter&ieren en mi ,i2erta+ +e acci0nO$ %as creencias con+iciona,es sonD OSi me acerco +emasia+o a ,a (ente, me )an a c,a)ar sus (ar&iosO, ONo pue+o ser &e,i3 a menos 'ue ten(a una mo)i,i+a+ tota,O$ %as creencias instrumenta,es toman ,a &orma +eD ONo te acer'ues +emasia+oO, OAant1n ,as +istanciasO, ONo te comprometasO$ Estrate(iaD %a estrate(ia principa, +e estos pacientes es mantenerse a +istancia en ,a me+i+a +e ,o posi2,e$ Pue+en unirse a otros por ra3ones espec-&icas *por e?emp,o, en ,as acti)i+a+es

,a2ora,es o e, seEo*, pero cuan+o no ,as hay pre&ieren +istanciarse$ Ante cua,'uier acci0n 'ue represente una intrusi0n, se sienten &Fci,mente amena3a+os$ A&ectoD Aientras se mantienen a +istancia, ,os es'ui3oi+es eEperimentan un 2a?o ni)e, +e triste3a$ Si se )en &or3a+os a un encuentro estrecho, pue+en ponerse muy ansiosos$ En contraste con ,as persona,i+a+es histri0nicas, no son proc,i)es a +emostrar ,o 'ue sienten, sea )er2a,mente o con (estos &acia,es, por ,o cua, pro+ucen ,a impresi0n +e 'ue no tienen sentimientos intensos$

ESTILOS DE PENSAMIENTO
%os trastornos +e ,a persona,i+a+ pue+en tam2i1n caracteri3arse por sus esti,os co(niti)osK como re&,e?o posi2,e +e ,as estrate(ias con+uctua,es +e ,os pacientes$ %os esti,os co(niti)os tienen 'ue )er con ,a manera +e procesar ,a in&ormaci0n, en tanto opuesta a, conteni+o espec-&ico +e, procesamiento$ arios tipos +e persona,i+a+ tienen esti,os co(niti)os caracter-sticos 'ue )a,e ,a pena +escri2ir$ %os histri0nicos emp,ean ,a estrate(ia +e ,a OeEhi2ici0nO para atraer a ,as personas y satis&acer sus +eseos +e apoyo e intimi+a+$ Cuan+o ,a estrate(ia +e impresionar o +i)ertir &racasa, hacen un &ranco +esp,ie(ue Oteatra,O G,,anto, ra2ia, etc1teraI para casti(ar a 'uienes ,os o&en+en y o2,i(ar,os a someterse$ E# procesamiento +e ,a in&ormaci0n presenta e, mismo carFcter (,o2a, y 2asa+o en impresiones$ A estos in+i)i+uos Oe, 2os'ue ,es impi+e )er ,os Fr2o,esO$ Interpretan ,as situaciones en t1rminos amp,ios, estereotipa+os, (,o2a,es, a eEpensas +e +eta,,es crucia,es$ Es pro2a2,e 'ue respon+an a su !esta,t +e ,a situaci0n, 2asa+a en in&ormaci0n ina+ecua+a$ %as personas con un trastorno histri0nico son tam2i1n proc,i)es a a+scri2ir cierta pauta a +etermina+a situaci0n, aun'ue esa pauta no correspon+a$ Por e?emp,o, si otras personas parecen in+i&erentes a ,os intentos +e +i)ertir,as, e, histri0nico ?u3(a ,a situaci0n en su (,o2a,i+a+ OAe recha3anO*, en ,u(ar +e )er ,os +eta,,es 'ue po+r-an eEp,icar ,a con+ucta +e ,os otros$ Pasan por a,to e, hecho +e 'ue pue+en estar cansa+os o a2urri+os, o preocupa+os por otras cosas$ E# 1n&asis en ,as impresionesO es tam2i1n e)i+ente en e, mo+o como a+ornan to+as ,as eEperienciasD ,es +an a ,os hechos un carFcter romFntico 'ue ,os e,e)a a ,a cate(or-a +e (ran +rama o (ran tra(e+ia$ Fina,mente, como sintoni3an mFs con ,a e)a,uaci0n su2?eti)a 'ue con ,a me+ici0n o2?eti)a +e ,os hechos, tien+en a consi+erar sus sentimientos como una (u-a +ecisi)a para ,a interpretaci0n$ Por e?emp,o, si en e, encuentro con otra persona se sienten ma,, e,,o si(ni&ica 'ue ,a otra persona es ma,a$ Si han eEperimenta+o eu&oria, si(ni&ica 'ue ,a otra persona es mara)i,,osa$ A ,a persona,i+a+ o2sesi)o*compu,si)a, en acentua+o contraste con ,a histri0nica, O,os Fr2o,es ,e impi+en )er e, 2os'ueO$ Estas personas se centran tanto en ,os +eta,,es 'ue pasan por a,to ,a pauta (enera,K por e?emp,o, 'ui3Fs tomen una +ecisi0n 2asFn+ose en unas pocas &a,,as en e, comportamiento +e a,(uien, aun'ue 1ste sea (,o2a,mente 2ueno$ A+emFs, en contraste con e, histri0nico, e, o2sesi)o*compu,si)o tien+e a minimi3ar ,as eEperiencias su2?eti)as$ As- se pri)a +e parte +e ,a ri'ue3a +e ,a )i+a y +e, acceso a ,os sentimientos como &uente +e in&ormaci0n 'ue rea,3a ,a si(ni&icaci0n +e ,os acontecimientos importantes$ E# esti,o +e pensamiento +e ,as personas con persona,i+a+ e)itati)a +i&iere +e, +e ,os in+i)i+uos 'ue aca2amos +e +escri2ir$ As- como tien+en a e)itar ,as situaciones en ,as 'ue se sienten ma,, tam2i1n emp,ean un mecanismo +e Oe)itaci0n internaO$ En cuanto empie3an a eEperimentar un sentimiento +esa(ra+a2,e, tratan +e amorti(uar,o +es)ian+o ,a atenci0n hacia a,(una otra cosa o con un reme+io super&icia, y rFpi+o *por e?emp,o, toman+o una copa$ Tam2i1n e)itan ,os pensamientos capaces +e suscitar sentimientos +esa(ra+a2,es$ %os esti,os co(niti)os +e ,os otros trastornos +e ,a persona,i+a+ no son tan +e&ini+os como ,os 'ue hemos consi+era+o$

RESUMEN DE LAS CARACTERISTICAS

%a ta2,a 4$. presenta ,as caracter-sticas +e nue)e trastornos +e ,a persona,i+a+$ %as +os primeras co,umnas +an ,as concepciones +e s- mismo y +e ,os otrosK en ,a co,umna si(uiente encontramos ,as creencias respecti)as, y en ,a co,umna &ina,, ,as estrate(ias espec-&icas$ Esta ta2,a +emuestra 'ue e, mo+o +e )erse a s- mismo y +e )er a ,os otros, ?unto con ,as creencias, con+ucen a una estrate(ia espec-&ica$ Aun'ue esa estrate(ia o con+ucta proporciona ,as 2ases para e, +ia(n0stico +e, trastorno +e ,a persona,i+a+, para ,a p,ena comprensi0n +e ,a natura,e3a +e, pro2,ema es importante esc,arecer e, concepto +e s- mismo y +e ,os +emFs, y ,as creencias +e, su?eto$ Estos componentes co(niti)os &orman parte +e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n, y a, ser acti)a+os +esenca+enan ,a estrate(ia correspon+iente$ Por e?emp,o, una persona e)itati)a *Ri,,* se )e-a a s- misma como socia,mente ineptaK por ,o tanto, era )u,nera2,e a, +espresti(io y e, recha3o$ Para e,,a ,os +emFs eran cr-ticos y +espreciati)osK ese mo+o +e )er comp,ementa2a su sensaci0n +e )u,nera2i,i+a+$ %a creencia +e 'ue e, recha3o era terri2,e suma2a una enorme )a,encia a su sensi2i,i+a+, y ten+-a a ma(ni&icar ,a importancia +e cua,'uier recha3o, pre)isto o rea,$ De hecho, esa creencia ten+-a a cerrar e, paso a to+a retroa,imentaci0n positi)a$ %a pre)isi0n +e, recha3o hac-a 'ue se sintiera cr0nicamente ansiosa entre ,a (enteK como ,o ma(ni&ica2a, cua,'uier si(no +e recha3o po+-a herir,a$ Otras +os creencias contri2u-an a hacer 'ue se a2stu)iera +e comprometerseD si se acerca2a a ,a (ente, ,a reconocer-an como in&erior e ina+ecua+a, y e,,a no to,era2a sentimientos +esa(ra+a2,es, ,o 'ue ,a ,,e)a2a a e)itar su acti)aci0n$ Por ,o tanto, como resu,ta+o +e ,a presi0n +e sus +i)ersas creencias y actitu+es, se sinti0 empu?a+a hacia ,a Jnica estrate(ia compati2,e con su preocupaci0n importanteD e)itar ,as situaciones en 'ue po+-a ser e)a,ua+a$ A+emFs, en ra30n +e su 2a?a to,erancia a ,os sentimientos o pensamientos +esa(ra+a2,es, constantemente +esecha2a cua,'uier i+ea capa3 +e suscitar,os$ En ,a terapia ten-a +i&icu,ta+es para tomar +ecisiones, i+enti&icar ,os pensamientos automFticos ne(ati)os o eEaminar sus creencias 2Fsicas, por'ue e,,o +esperta2a ese tipo +e sentimientos$ %a &i(ura 4$# i,ustra e, &,u?o 2Fsico$ CREENCIAS NE!ATI AS Inspiran horror Ba?a to,erancia a ,a +is&oria CONCEPCION DE S/ AISAA u,nera2,e Inepta CONCEPCION DE %OS DEAAS Cr-ticos Despreciati)os

ESTRATEGIAS B1SICAS
E)itar ,as situaciones +e e)a,uaci0n E)itaci0n co(niti)a FI!<RA 4$,$ Re,aci0n +e ,as concepciones y creencias con ,as estrate(ias 2Fsicas$ Para ca+a uno +e ,os otros trastornos +e ,a persona,i+a+ se pue+e construir un (rF&ico +e &,u?o anF,o(o, con ,as creencias +istinti)as y ,as pautas con+uctua,es resu,tantes$ Por e?emp,o, e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia +i&iere +e, +e ,a persona,i+a+ e)itati)a en cuanto a 'ue en e, primero se tien+e a i+o,atrar a ,os otros potencia,mente +ona+ores y a creer 'ue 2rin+arFn ayu+a y apoyo$ Por ,o tanto, e, +epen+iente se siente atra-+o hacia ,a (ente$ E, pasi)o* a(resi)o 'uiere apro2aci0n pero no to,era na+a 'ue se pare3ca a, contro,, +e mo+o 'ue tien+e a &rustrar a 'uienes esperan a,(o +e 1,K con ,o cua, se per?u+ica a s- mismo$ E, o2sesi)o*

compu,si)o i+ea,i3a e, or+en y e, sistemaK se siente impu,sa+o a contro,ar a ,os +emFs, tanto como a s- mismo$ E# paranoi+e )i(i,a mucho a ,os otros a causa +e su +escon&ian3a y suspicacia 2Fsicas, y se inc,ina a acusar,os Ga2ierta o menta,menteI +e 'ue ,o +iscriminan$ %a persona,i+a+ antisocia, a&irma 'ue tiene +erecho a manipu,ar a ,os +emFs o a a2usar +e e,,os, +e2i+o a ,a creencia +e 'ue ha si+o )-ctima +e un a(ra)io y +e 'ue ,os otros son tontos, o +e 'ue )i)imos en una socie+a+ Ocan-2a,O$ E# narcisista se )e como superior a, resto +e ,os morta,es y 2usca ,a (,oria con cua,'uier m1to+o se(uro$ %os in+i)i+uos histri0nicos tratan +e atraer a ,os +emFs +i)irti1n+o,es, pero tam2i1n con esta,,i+os +e ma, (enio y teatra,i3aciones 'ue &uer3an e, acercamiento cuan+o con e, encanto no 2asta$ E# es'ui3oi+e, por su creencia +e 'ue re,acionarse no compensa, se mantiene a +istancia +e ,as otras personas$ %a comprensi0n +e ,as creencias y estrate(ias t-picas +e ca+a trastorno +e ,a persona,i+a+ ,e proporciona a, terapeuta una (u-a$ Pero +e2e tener presente 'ue ,a mayor-a +e ,as personas con +etermina+o trastorno +e ,a persona,i+a+ tam2i1n pon+rFn +e mani&iesto actitu+es y con+uctas caracter-sticas +e otros trastornos$ En consecuencia, es importante 'ue e, terapeuta no pase por a,to esas )ariaciones para rea,i3ar una e)a,uaci0n comp,eta$

2' PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPIA COGNITIVA

Consi+eremos e, e?emp,o +e ,os pacientes recupera+os +e una +epresi0n$ %a mayor-a ya no se cu,pan por ca+a contratiempo 'ue se pro+uce, +e?an +e hacer pre+icciones ne(ati)as y son menos proc,i)es a creerse in&eriores o ina+ecua+os$ Pero a,(unos pacientes si(uen mostran+o esas caracter-sticas y reconocen 'ue OsiempreO han pensa+o +e ese mo+o$ Sin em2ar(o, ya no estFn c,-nicamente +eprimi+os$ <na )e3 'ue ha ce+i+o e, trastorno +e, E?e I, e, paciente )ue,)e a, mo+o co(niti)o anterior a ,a en&erme+a+$ E# mo+o +e, E?e II +i&iere +e, mo+o +e, E?e I en +istintos aspectos$ %a &recuencia y ,a intensi+a+ +e ,os pensamientos automFticos +is&unciona,es o2ser)a+os +urante e, trastorno a(u+o +escien+en +e ni)e, cuan+o e, paciente retorna a, ni)e, re(u,ar +e, &uncionamiento co(niti)o +urante su Oper-o+o neur0tico norma,O$ Aun'ue e, paciente pue+e &Fci,mente i+enti&icar y poner a prue2a sus pensamientos automFticos +is&unciona,es, en situaciones espec-&icas si(uen aparecien+o estas interpretaciones eEa(era+as o +istorsiona+as, con e, a&ecto &ra(menta+or asocia+o a e,,as$ Por e?emp,o, una mu?er muy inte,i(ente y competente ten-a e,

pensamiento automFtico +e ONo pue+o hacer,oO ca+a )e3 'ue se ,e o&rec-a un puesto 'ue re'uer-a un ni)e, mFs a,to +e ren+imiento inte,ectua,$ %a eEp,icaci0n mFs p,ausi2,e +e ,a +i&erencia entre e, E?e I y ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ es 'ue ,as creencias e interpretaciones +e&ectuosas eEtremas caracter-sticas +e ,os trastornos sintomFticos son re,ati)amente p,Fsticas *y, sin +u+a, se atemperan cuan+o ,a +epresi0n ce+e, inc,uso sin nin(una inter)enci0n terap1utica*$ En cam2io, ,as creencias +is&unciona,es persistentes +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ estFn estructura,i3a+asO, es +ecir, incorpora+as en ,a or(ani3aci0n co(niti)a Onorma,O$ Por e,,o, para pro+ucir e, tipo +e cam2io estructura, capa3 +e cam2iar un trastorno +e ,a persona,i+a+ se necesitan mucho mFs tiempo y es&uer3o 'ue para mo+i&icar e, pensamiento +is&unciona, +e, +i(amos, ,os trastornos a&ecti)os$ Por ,o (enera, e, terapeuta uti,i3a T1cnicas estFn+ar +e terapia co(niti)a cuan+o se trata +e a,i)iar episo+ios a(u+os +e, E?e I GAmerican Psychiatric Association,#@>:I ta,es como ,a +epresi0n GBeck, Rush, ShaM y Emery, #@:@I o e, trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+a GTA!K Beck y Emery con !reen2er(, #@>7I$ Este en&o'ue es e&ica3 para tratar pensamientos +is&unciona,es automFticos y ayu+a a pro+ucir e, cam2io co(niti)o 'ue partien+o +e, mo+o +e procesamiento +epresi)o Go +e, trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+aI con+uce +e nue)o a, mo+o Onorma,O$ E# son+eo +e ,os pensamientos automFticos y ,as creencias +urante e, episo+io +epresi)o o ansioso es una 2uena prFctica para tratar esos procesos co(niti)os +urante e, per-o+o re,ati)amente inacti)o$ %os pacientes o2ser)a+os +urante ese per-o+o han si+o +enomina+os Oneur0ticosO en ,a termino,o(-a psi'uiFtrica y co,o'uia, anterior$ %a Opersona,i+a+ neur0ticaO se ha +escrito en (enera, con ,os r0tu,os +e Oinma+uraO o Oin&anti,OD presenta ,a2i,i+a+ emociona,, respuestas eEa(era+as a, recha3o o a, &racaso, concepto +e s- misma carente +e rea,ismo Gmuy a,to o muy 2a?oI, y so2re to+o un intenso e(ocentrismo$ %as creencias +is&unciona,es si(uen actuan+o por'ue constituyen e, sustrato +e ,a orientaci0n +e, paciente respecto +e ,a rea,i+a+$ Como una persona se 2asa en sus creencias para interpretar ,os hechos y (uiarse en ,a se,ecci0n +e, m1to+o 'ue ,e permita en&rentarse a e,,os, no pue+e renunciar a +ichas creencias mientras no haya incorpora+o otras nue)as y estrate(ias a+aptati)as 'ue ,as sustituyan$ Cuan+o ,os pacientes )ue,)en a su ni)e, +e &uncionamiento anterior a ,a en&erme+a+, +e nue)o con&-an en sus estrate(ias usua,es$ En esta &ase ,as creencias su2yacentes son por ,o (enera, menos +is&unciona,es 'ue +urante ,a +epresi0n o e, trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+a, pero menos suscepti2,es +e mo+i&icaci0n 'ue +urante e, per-o+o a(u+o$ Es necesario 'ue tanto e, paciente como e, terapeuta recono3can 'ue esas creencias Ges'uemasI resi+ua,es 2Fsicas estFn pro&un+amente arrai(a+as y no ce+en con &aci,i+a+ con ,as t1cnicas uti,i3a+as en e, tratamiento estFn+ar +e ,a +epresi0n o ,a ansie+a+$ Inc,uso cuan+o ,os pacientes estFn con)enci+os +e 'ue sus creencias 2Fsicas son +is&unciona,es o irraciona,es, no pue+en suprimir,as por e, so,o hecho +e cuestionar,as o O+esearO 'ue +esapare3can$ Se necesita un proceso ,ar(o y a )eces te+ioso para ,o(rar e, cam2io en ,a estructura caractero,0(ica +e esos pacientes$ %a O&ase caractero,0(icaO +e, tratamiento tien+e a ser pro,on(a+a y mucho menos escan+i+a por me?or-as espasm0+icas y espectacu,ares$

CONCEPTUALIZACION DEL CASO

%a conceptua,i3aci0n espec-&ica +e ca+a caso es crucia, como marco para ,a comprensi0n +e ,a con+ucta ina+apta+a +e, paciente y ,a mo+i&icaci0n +e ,as actitu+es +is&unciona,es$ En consecuencia, e, terapeuta tiene 'ue &ormu,ar e, caso en &orma temprana, si es posi2,e +urante e, proceso +e e)a,uaci0n$ Des+e ,ue(o, a me+i+a 'ue se reco(en nue)os +atos, ,a &ormu,aci0n se mo+i&ica a+ecua+amente$ A,(unas hip0tesis 'ue+an con&irma+as, otras se recti&ican o a2an+onan, y otras nue)as se incorporan a ,a &ormu,aci0n$ Compartir esta &ormu,aci0n con e, paciente pue+e &a)orecer e, proceso +e reco,ecci0n +e +atosK ,e proporciona a 1ste una (u-a con respecto a ,as eEperiencias en ,as 'ue +e2e centrar su atenci0n, y ,as interpretaciones y creencias su2yacentes 'ue tiene 'ue i+enti&icar$ E# paciente y

e, terapeuta pue+en poner a prue2a e, materia, nue)o para intro+ucir,o +e &orma coherente en ,a &ormu,aci0n pre,iminar$ So2re ,a 2ase +e ,os nue)os +atos, e, terapeuta )a re&ormu,an+o e, caso a me+i+a 'ue ,os reco(e$ Dia(ramas +i2u?a+os para ca+a paciente pue+en mostrar,es e, mo+o +e incorporar ,as eEperiencias si(uientes a ,a &ormu,aci0n (enera,$ Sue,e ser Jti, 'ue e, paciente se ,,e)e estos +ia(ramas a su casa$ A,(unos terapeutas usan una pi3arra para +emostrar +e manera ,a ma,a construcci0n +e ,a rea,i+a+ +eri)a +e ,as creencias$ Por e?emp,o, ,a persona,i+a+ +epen+iente 'ue ,e +ice a, terapeuta ONecesito ayu+aO cuan+o se en&renta a un nue)o +esa&-o, necesita )er ,a coneEi0n entre esa i+ea y ,a creencia nuc,earD ONo soy capa3 +e hacer na+a sin ayu+aO o OEstoy +esampara+oO$ Como ,as creencias estFn muy en'uista+as, no ce+en ante e, tipo +e re&utaciones coti+ianas 'ue por ,o (enera, con+ucen a ,a mo+i&icaci0n o e,iminaci0n +e ,os es'uemas menos r-(i+os$ %as re&utaciones repeti+as, sistemFticas, o2teni+as i+ean+o y ,,e)an+o a ca2o OeEperimentos con+uctua,esO pue+en &ina,mente +es(astar esas creencias +is&unciona,es y ten+er ,as 2ases para actitu+es mFs a+aptati)as, ta,es como ORea,i3o sin ayu+a una amp,ia (ama +e tareasO$ TAB%A 5$# Procesamiento co(niti)o o partir +e ,os es'uemas nuc,earesD un e?emp,o Cree$ ia) *e Be%erl3 De2er-a De2o Creencia con+iciona, especia, Aie+o Es'uema nuc,ear !ary +e2er-a ayu+ar cuan+o se ,o pi+o De2o contro,ar ,a con+ucta +e ,os +emFs Cree$ ia) *e Gar3 Be)er,y +e2er-a ser mFs respetuosa De2o contro,ar ,a con+ucta +e ,os +emFs Si !ary no me ayu+a, Si ,e +oy una oportuni+a+, no po+r1 +esen)o,)erme ,a (ente +a +e ,a+o Ae )an a +ar +e ,a+o Soy un 2e21 +es)a,i+o Soy un tonto %a ta2,a 5$# presenta una &ormu,aci0n estructura, +e ,os pro2,emas +e una pare?a 'ue ten-a creencias un tanto simi,ares, pero 'ue +i&er-an en aspectos crucia,es$ %os pro2,emas +e esta pare?a han si+o eEpuestos +eta,,a+amente en otro ,u(ar GBeck, #@>>I$ En pocas pa,a2ras, !ary, 'ue pa+ec-a un trastorno narcisista +e ,a persona,i+a+, ten-a )io,entos esta,,i+os peri0+icos contra Be)er,y, a ,a 'ue acusa2a +e 3aherir,o constantemente por'ue 1, no ,a ayu+a2a en ciertas tareas +om1sticas$ !ary cre-a 'ue e, Jnico mo+o +e contro,ar a Be)er,y G'ue pa+ec-a un trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+enciaI era ap,astar,a, o2,i(ar,a a Oca,,arseO$ Be)er,y, por su parte, cre-a 'ue e,,a ten-a 'ue contro,ar ,as continuas ne(,i(encias +e !ary en sus ro,es +e esposo y pa+re increpFn+o,e para 'ue Orecor+aseO sus +eserciones$ Esta2a con)enci+a +e 'ue 1se era e, Jnico mo+o +e asumir su responsa2i,i+a+ +e ama +e casa y ma+re$ Por +e2a?o esta2a ,a &irme creencia +e 'ue e,,a no po+-a &uncionar en a2so,uto si no ten-a a a,(uien en 'uien apoyarse$ !ary ha2-a si+o cria+o en un ho(ar en e, 'ue O,a &uer3a +a2a +erechoO$ Su pa+re y un hermano mayor ,e ha2-an intimi+a+o hasta hacer,e creer 'ue era un tonto$ Compens0 esa ima(en +e smismo a+optan+o una estrate(ia interpersona, i+1ntica a ,a +e e,,osD en esencia, e, me?or mo+o +e contro,ar ,a inc,inaci0n +e ,os +emFs a +ominar o humi,,ar consiste en intimi+ar,es, si es necesario me+iante e, emp,eo +e ,a &uer3a$ %a &ormu,aci0n inicia,, con&irma+a por ,as si(uientes entre)istas in+i)i+ua,es y con?untas, &ue ,a si(uiente$ E# es'uema nuc,ear +e !ary era OSoy un tontoO$ Este concepto +e s- mismo amena3a2a con emer(er siempre 'ue se consi+era2a

)u,nera2,e a ,a humi,,aci0n$ Para prote(erse, conso,i+0 ,a creencia OTen(o 'ue contro,ar a ,os +emFsO, intr-nseca +e ,a con+ucta +e su pa+re$ AFs a+e,ante )o,)eremos a consi+erar ,os m1to+os emp,ea+os para tratar esas creencias, 'ue e, terapeuta pu+o rastrear +etrFs +e ,a con+ucta +e !ary$ Be)er,y, +e mo+o anF,o(o, cre-a ,o si(uienteDONecesito contro,ar a !aryO$ Su imperati)o +eri)a2a +e, mie+o a ser incapa3 +e +esempeCar sus +e2eres sin ayu+a$ Su es'uema nuc,ear era OSoy una niCa +es)a,i+aO$ O2s1r)ese 'ue ,a con+ucta +e !ary GOno ayu+arOI, una )e3 procesa+a por e, es'uema nuc,ear +e ,a mu?er GOSin ,a ayu+a +e a,(uien, estoy +es)a,i+aOI, con+uc-a a una sensaci0n +e +e2i,i+a+, ante ,a cua, Be)er,y reacciona2a haci1n+o,e reproches a !ary y enco,eri3Fn+ose$ Por me+io +e imF(enes y re)i)ien+o eEperiencias pasa+as +e +esamparo, e, terapeuta acti)0 e, es'uema nuc,ear y ayu+0 a Be)er,y a reconocer 'ue su pro&un+a necesi+a+ +e conse(uir 'ue !ary ,e ayu+ara pro)en-a +e su ima(en +e s- como una niCa +es)a,i+a$ En consecuencia, su OsermoneoO ina+ecua+o era un intento +e e)itar su pro&un+a sensaci0n +e +es)a,imiento$ %a interacci0n +e !ary y Be)er,y +emuestra +e 'u1 mo+o ,a estructura +e ,a persona,i+a+ +e ca+a miem2ro +e ,a pare?a pue+e a(ra)ar ,os pro2,emas +e, otroK tam2i1n i,ustra ,a importancia +e consi+erar ,os pro2,emas +e persona,i+a+ ta, como se eEpresan en un conteEto particu,ar, como, por e?emp,o, en una situaci0n conyu(a,$

I*e$ti4i a i+$ *e l") e)/-ema)

E, terapeuta +e2e uti,i3ar ,os +atos 'ue reco(e para in&erir e, autoconcepto +e, paciente y ,as re(,as y &0rmu,as 'ue si(ue en su )i+a$ A menu+o tiene 'ue +eterminar ese autoconcepto 2asFn+ose en ,as +escripciones 'ue +a e, propio paciente +e una )arie+a+ +e situaciones$ Por e?emp,o, supon(amos 'ue un paciente +iceD OAe puse en ri+-cu,o cuan+o me e'ui)o'u1 a, pa(ar e, pasa?eO, ONo s1 c0mo ,,e(u1 a ,icenciarme en e, co,,e(e o en ,a Facu,ta+ +e Derecho$ Parece 'ue siempre estropeo ,as cosasO y ONo creo po+er +escri2ir,e 2ien ,as situacionesO$ Estos son posi2,es in+icios +e 'ue en un ni)e, 2Fsico e, paciente se perci2e como ina+ecua+o o +e&ectuoso$ Tam2i1n hay 'ue rea,i3ar una e)a,uaci0n rFpi+a +e ,a )a,i+e3 +e ,a ima(en 'ue 1, presenta +e s- mismo$ Des+e ,ue(o, cuan+o estF +eprimi+o, esa amp,ia (enera,i3aci0n (,o2a, Gcreencia nuc,earI se +esp,ie(a en to+a su ma(nitu+, +e mo+o 'ue +espu1s +e +escri2ir una situaci0n con&,icti)a, e, su?eto conc,uye con una o2ser)aci0n ta, como OEsto +emuestra ,o poco 'ue )a,(o, ,o ina+ecua+o y antipFtico 'ue soyO$ E, terapeuta in&iere ,os supuestos con+iciona,es a partir +e ,os enuncia+os 'ue especi&ican ,as con+iciones en ,as 'ue se eEpresa e, autoconcepto ne(ati)o$ Por e?emp,o, si ,a persona tiene pensamientos ta,es como OA Bo2 Go %in+aI ya no ,e (ustoO, cuan+o esas personas han reacciona+o a,(o menos amistosamente 'ue +e costum2re, e, terapeuta pue+e in&erir ,a &0rmu,a su2yacenteD OSi ,os otros no me +an una prue2a &uerte +e a&ecto o inter1s, eso si(ni&ica 'ue no ,es importoO$ Des+e ,ue(o, tratFn+ose +e +etermina+os pacientes, en ciertas circunstancias pue+e ha2er a,(o +e )er+a+ en esa &0rmu,aK hay 'ue prestar una atenci0n especia, a ,as ha2i,i+a+es socia,es +e&icientes o a un esti,o interpersona, 'ue (enera &ricciones$ Pero ,os in+i)i+uos con pro2,emas +e persona,i+a+ tien+en a ap,icar ,a &0rmu,a ar2itrariamente, a +iestro y siniestro, en t1rminos +e to+o o na+a y en to+as ,as situaciones, aun cuan+o haya eEp,icaciones a,ternati)as o prue2as ostensi2,es 'ue re&utan ta, creencia$ De mo+o anF,o(o, e, terapeuta trata +e in&erir ,as concepciones 'ue tiene e, paciente +e otras personas$ Por e?emp,o, ciertas a&irmaciones +e una persona,i+a+ paranoi+e pue+en in+icar 'ue su es'uema 2Fsico es 'ue ,os otros son tortuosos, manipu,a+ores, ,,enos +e pre?uicios, etc1tera$ Este es'uema se pon+r-a +e mani&iesto en enuncia+os como ,os si(uientesD OE# m1+ico me sonri0$ S1 'ue se trata +e una sonrisa pro&esiona, y &a,sa 'ue uti,i3a con to+os, por'ue estF ansioso por tener muchos pacientesO, OE# emp,ea+o cont0 con mucho cui+a+o e, +inero 'ue ,e +a2a por'ue +escon&-a +e m-O, o 2ien OEsta noche mi mu?er estF +emasia+o cariCosa conmi(o$ Ae pre(unto

'u1 'uiere sacarmeO$ A menu+o estos pacientes eEtraen ta,es conc,usiones sin 'ue na+a ,as a)a,e, o inc,uso cuan+o hay muy 2uenas ra3ones para pensar ,o contrario$ Cuan+o esas personas pasan por un esta+o paranoi+e a(u+o, por su mente corren pensamientos (,o2a,es ta,es comoD OEstF tratan+o +e en(aCarmeO, OSe empeCan en atraparmeO$ %os es'uemas nuc,eares son ONo se pue+e con&iar en ,a (enteO y OTo+os tienen m0)i,es tortuososO$ <na pauta consecuente +e conc,usiones ar2itrarias re&,e?a una +istorsi0n co(niti)aK se +ice 'ue estF Oimpu,sa+a por e, es'uemaO$

E)pe i4i a i+$ *e la) meta) )-!3a e$te)

Por ,o (enera, ,a (ente persi(ue o2?eti)os amp,ios muy importantes para e,,os, pero +e ,os 'ue es posi2,e 'ue no ten(an una conciencia comp,eta$ E# terapeuta trata +e tra+ucir a ,os t1rminos +e estas metas su2yacentes ,as aspiraciones y am2iciones eEpresas$ Por e?emp,o, un paciente +iceD OCuan+o )oy a una &iesta, me siento ma, por'ue s0,o unas pocas personas se acercan a +ecirme ZHo,aO[, o OPas1 un momento eEce,ente por'ue muchos me ro+earon para 'ue ,es contara mi )ia?eO$ Partien+o +e una (ama amp,ia +e +escripciones correspon+ientes a a,(unas situaciones +i)ersas, e, terapeuta in&iere 'ue ,a meta su2yacente es a,(o as- como OPara m- es muy importante (ustar,es a to+osO$ %os supuestos con+iciona,es +eri)an +e ,os es'uemas nuc,earesK en este caso se po+r-a +ecir OSi no ,es (usto, no )a,(o ,a penaO$ Otro paciente +i?o 'ue se sent-a ma, por no ha2er a,can3a+o ,a nota mFEima en un eEamen$ Tam2i1n se sent-a un poco +esa,enta+o cuan+o no po+-a recor+ar e, nom2re +e a,(Jn cient-&ico en e, curso +e ,a con)ersaci0n con un ami(o$ A+emFs, a, enterarse +e 'ue ,e i2an a otor(ar una 2eca para ,a escue,a +e (ra+ua+os se eEcit0 tanto 'ue pas0 to+a ,a noche en )e,a$ Su meta *'ue no articu,0 hasta ser interro(a+o so2re sus eEperiencias* era Oser &amosoO$ Con esa meta esta2a asocia+o e, supuesto con+iciona, +e 'ue OSi no ,,e(o a ser &amoso, ha2r1 +esper+icia+o mi )i+aO$ De, mismo mo+o pue+en in&erirse otros tipos +e metas$ Consi+eremos e, caso +e un in+i)i+uo 'ue recha3a to+o o&recimiento +e ayu+a y es renuente a +e?arse en)o,)er en cua,'uier c,ase +e Ore,aci0nO$ En cuanto e, terapeuta eEtrae e, tema comJnD ONecesito espacioO pue+e poner a prue2a su in&erencia o2ser)an+o ,as reacciones +e, paciente en ,a terapia y en otras situaciones$ Por e?emp,o, si e, paciente tien+e a esta2,ecer una +istancia &-sica +urante ,a entre)ista, se retira pronto y eEpresa e, +eseo +e e,a2orar so,o sus pro2,emas, e,,o in+ica una meta su2yacente +e autonom-a$ E# supuesto con+iciona, po+r-a ser OSi +epen+o +emasia+o +e a,(uien, o intimo con 1,, ya no po+r1 ser ,i2reO$ Con esa i+ea se asocia ,a creencia +e OEstoy +es)a,i+o si no ten(o una comp,eta ,i2erta+ +e acci0nO$ Cuan+o e, terapeuta ya cuenta con to+os ,os +atos y ha in&eri+o e, supuesto nuc,ear, ,as creencias con+iciona,es y ,as metas, estF en con+iciones +e &ormu,ar e, caso en ,os t1rminos +e, mo+e,o co(niti)o Gc&$ ,a &ormu,aci0n +e, caso +e !ary y Be)er,yI$

5NFASIS EN LA RELACION TERAPEUTA,PACIENTE

C""pera i+$ <no +e ,os principios +e ,a terapia co(niti)a es incu,car en e, paciente un esp-ritu +e cooperaci0n y con&ian3a$ Construir una re,aci0n es pro2a2,emente mFs importante en e, trastorno cr0nico +e ,a persona,i+a+ 'ue en ,a &ase sintomFtica a(u+a$ En e, per-o+o +e ma,estar a(u+o Gpor ,o (enera, +epresi0n yHo ansie+a+I sue,e ser posi2,e moti)ar a, paciente para 'ue ensaye ,as su(erencias +e, terapeuta, y o2ten(a una pronta re+ucci0n +e, su&rimiento$ En e, trastorno cr0nico +e ,a persona,i+a+ ,os cam2ios se pro+ucen mucho mFs ,entamente y ,a recompensa es mucho menos percepti2,e$ Por ,o tanto, terapeuta y paciente tienen 'ue hacer un tra2a?o consi+era2,e con e, proyecto +e cam2io +e ,a persona,i+a+ a ,ar(o p,a3o$

Es &recuente 'ue ,os pacientes ten(an 'ue ser moti)a+os a &in +e 'ue cump,an con ,as tareas para rea,i3ar por su cuenta$ %a moti)aci0n +e, paciente sue,e +ec,inar cuan+o pasa e, episo+io a(u+o, puesto 'ue +esaparecen ,os sentimientos +esa(ra+a2,es Gansie+a+, triste3a, iraI 'ue estimu,an ,a acci0n$ A+emFs, e, trastorno +e ,a persona,i+a+ en s- sue,e o2stacu,i3ar ,a rea,i3aci0n +e ,os encar(os$ %a persona,i+a+ e)itati)a pue+e pensar 'ue OEscri2ir mis pensamientos es +emasia+o penosoOK ,a narcisista, OA,(uien como yo no se pue+e +e+icar a esas tonter-asOK ,a paranoi+e, O%o 'ue escri2a po+r-a usarse contra m-O o OE, terapeuta trata +e manipu,armeO$ E# terapeuta +e2er-a consi+erar esas &ormas +e OresistenciaO como Oa(ua para su mo,inoO, y someter,as a, mismo tipo +e anF,isis 'ue uti,i3a con ,as otras &ormas +e, materia, o con ,os +atos$ De) -!rimie$t" #-ia*" Parte +e, arte +e ,a terapia co(niti)a consiste en transmitir una sensaci0n +e a)entura *in+a(ar y +esci&rar ,os or-(enes +e ,as creencias +e, paciente, eEp,orar e, si(ni&ica+o +e ,os acontecimientos traumFticos, son+ear ,a ri'ue3a +e ,as imF(enes*$ Si esto &a,ta, ,a terapia pue+e re+ucirse a un proceso repetiti)o ca+a )e3 mFs te+ioso$ De hecho, cam2iar e, mo+o +e presentaci0n +e ,as hip0tesis, emp,ear +i&erentes &rases y pa,a2ras e i,ustrar ,as i+eas con metF&oras y an1c+otas ayu+a a con)ertir ,a re,aci0n en una eEperiencia e+ucati)a humana$ En ,a &ase cr0nica, e, terapeuta pasa mFs tiempo +esci&ran+o con ,os pacientes e, si(ni&ica+o +e ,as eEperiencias, para +eterminar ,as sensi2i,i+a+es y )u,nera2i,i+a+es especi&icas e i+enti&icar ,a ra30n +e ,as reacciones eEa(era+as a ciertas situaciones$ Como se in+ic0 en e, capitu,o 4, ,os si(ni&ica+os +epen+en en (ran me+i+a +e ,as creencias su2yacentes GOSi a,(uien me critica, si(ni&ica 'ue no ,e (ustoOI$ Para +eterminar e, si(ni&ica+o, es posi2,e 'ue e, terapeuta ten(a 'ue proce+er (ra+ua,mente, en una serie +e pasos$ Emple" *e la) rea i"$e) *e 6tra$)4ere$ ia6 E, terapeuta +e2e permitir 'ue apare3can reacciones ne(ati)as contra 1,, pero no pro)ocar,as +e,i2era+amente$ Tiene 'ue estar a,erta con respecto a ,as seCa,es +e ira, +ecepci0n y &rustraci0n 'ue e, paciente eEperimente en ,a re,aci0n terap1utica$ Esas reacciones hacia e, terapeuta a2ren )entanas 'ue permitirFn )is,um2rar e, mun+o pri)a+o +e, paciente$ A+emFs, si no se eEp,ora, ,as interpretaciones +istorsiona+as persistirFn y o2stacu,i3arFn ,a cooperaci0n$ Si se sacan a ,u3, a menu+o prorcionan un rico materia, para compren+er ,os si(ni&ica+os y creencias 'ue estFn +etrFs +e ,as reacciones i+iosincrFsicas$ E, terapeuta +e2e 2uscar ,os si(nos re)e,a+ores +e ,a co(nici0n trans&erencia,O$ Se trata +e ,os mismos si(nos 'ue su(ieren ,a presencia +e pensamientos automFticos +urante ,a sesi0n$ Por e?emp,o, pue+e ha2er un cam2io sJ2ito en ,a con+ucta no )er2a# +e, paciente *pausas en me+io +e una serie +e a&irmaciones, cam2io a2rupto +e ,a eEpresi0n, puCos crispa+os, postura a2urri+a$ O 2ien e, paciente pasa +e pronto a otro tema, tartamu+ea, se 2,o'uea, etc1tera$ <no +e ,os si(nos mFs re)e,a+ores un cam2io en ,a mira+a, so2re to+o cuan+o e, paciente ha pensa+o a,(o pero pre&iere no comunicar,o$ Cuan+o se ,e interro(a, e, paciente +iceD ONo es importante, no es na+aO$ E, terapeuta tiene 'ue presionar, por'ue po+r-a tratarse +e a,(o esencia,$ A,(unos pacientes tienen pensamientos automFticos +urante ,a entre)ista, y no resu,ta prFctico 'ue comuni'uen mFs 'ue unos pocos$ Pero e,,os pue+en se(uir,es ,a pista y re(istrar,os por escrito$ A, tratar ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, e, terapeuta +e2e tener un cui+a+o especia, en no emitir un ?uicio cr-tico$ En rea,i+a+, ,as pa,a2ras mismas 'ue emp,eamos para +esi(nar esos trastornos Gnarcisista, compu,si)o, +epen+iente, etc1teraI tienen un tinte peyorati)o$ <na )e3 hecho e, +ia(n0stico, es me?or e)itar,as y pensar en t1rminos +e creencias, sensi2i,i+a+es, si(ni&ica+os, etc1tera$ Innecesario es +ecir 'ue para e, terapeuta es )a,ioso simpati3ar con e, paciente$ A, tratar +e ponerse en e, ,u(ar +e, paciente G'ui3Fs ima(inFn+ose 'ue tiene e, mismo

con?unto +e sensi2i,i+a+es, ,a misma sensaci0n +e +es)a,imiento y )u,nera2i,i+a+I, e, terapeuta pue+e compren+er,o me?or$ A# mismo tiempo, +e2e tener cui+a+o y no 'ue+ar tan in)o,ucra+o en ,os pro2,emas +e, paciente 'ue pier+a ,a o2?eti)i+a+$ C"$)tr- i+$ *e la rela i+$ terap7-ti a En ,a mayor-a +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ se necesita una re,aci0n terap1utica mFs estrecha y cF,i+a 'ue en ,os trastornos a(u+os G+e, E?e II, ta,es como ,a ansie+a+ o ,a +epresi0n$ En e, trastorno a(u+o, e, terapeuta sue,e asumir e, pape, +e una autori+a+ 'ue conoce ,os proce+imientos necesarios para ayu+ar a, paciente a ,i2rarse +e ,os s-ntomas penosos$ A cam2io, e, paciente sue,e sentir ca,i+e3 y (ratitu+ hacia e, eEperto 'ue ,e ayu+a, primero anticipFn+ose a, a,i)io +e, ma,estar a(u+o y +espu1s como reconocimiento por ,a rFpi+a me?or-a +e, esta+o c,-nico$ Durante ,a &ase mFs cr0nica, e, pape, +e, terapeuta cam2ia suti,mente$ <na (ran parte +e, tiempo +e ,a terapia se +e+ica a &ami,iari3arse con ,a )i+a tota, +e, paciente *hi?os, esposa, tra2a?o*$ Ese compromiso +e, terapeuta, siempre y cuan+o se manten(a +entro +e ,-mites ra3ona2,es, ,o pone en e, ,u(ar +e un ami(o o conse?ero$ En rea,i+a+, en (ran me+i+a ,o 'ue hace e, terapeuta es a,imentarse en sus propias eEperiencias )ita,es y en su propia sa2i+ur-a para proponer posi2,es so,uciones a ,os pro2,emas, y tam2i1n para e+ucar a, paciente so2re ,a natura,e3a +e ,as re,aciones -ntimas$ Este proceso +e ree+ucaci0n es particu,armente importante con pacientes 'ue pa+ecen un trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+K ,os +1&icit +e ,a persona,i+a+ +e estos su?etos pue+en ha2er,es impe+i+o a+'uirir y conso,i+ar muchas +e ,as ha2i,i+a+es 2Fsicas +e autocontro, y ,as re,aciones esta2,es con ,os +emFs$ Con e, transcurso +e, tiempo, e, terapeuta se con)ierte en un mo+e,o +e ro, para e, paciente *en a,(uien 'ue 1ste pue+e emu,ar cuan+o se trata +e +emostrar consi+eraci0n, tacto, sensi2i,i+a+ y comprensi0n en su propio c-rcu,o +e -ntimos y ami(os*$ Auchos pacientes han o2ser)a+o 'ue incorpora2an caracter-sticas +e su terapeuta Gpor e?emp,o, mantenerse ca,ma+o y re,a?a+o en situaciones +e estr1s, no reaccionar en eEceso a ,a +ecepci0n, pensar antes +e ha2,ar o actuarI$ En muy raras ocasiones, e, paciente pue+e ir +emasia+o ,e?os e incorporar ,a persona tota, +e, terapeuta, eEperiencia 'ue se pue+e a2or+ar co(niti)amente$ Por e?emp,o, 'ui3Fs e, terapeuta +esee eEp,orar por 'u1 e, paciente +esecha su propia i+enti+a+$

PROBLEMAS EN LA COOPERACION
%as +i&icu,ta+es en ,a cooperaci0n terap1utica no son eEc,usi)as +e, paciente con trastornos +e ,a persona,i+a+$ OResistenciaO, O+iscon&ormi+a+O, O&a,ta +e acuer+oO o Otrans&erencia ne(ati)aO son +esi(naciones 'ue se han emp,ea+o para re&erirse a pro2,emas en ,a re,aci0n terap1utica, ausencia +e pro(reso o pro(reso terap1utico ,ento y a conc,usi0n prematura +e, tratamiento$ E# paciente +e, E?e II, en ra30n +e ,a cronici+a+ y natura,e3a +e, trastorno, tiene una mayor proc,i)i+a+ a ser no cooperati)o o +iscon&orme 'ue e, paciente +e, E?e I$ %a no cooperaci0n con e, r1(imen terap1utico ha si+o ,,ama+a OresistenciaO por ,os autores ana,-ticos, ,o 'ue imp,ica 'ue e, paciente, por ra3ones conscientes o inconscientes, opta por mantener e, statu 'uo$ Para Rones G#@5>H#@9:I, e, &en0meno +e ,a resistencia es Oinstinti)oO y pre)isi2,e en ,a terapia$ En )ista +e, emp,eo hist0rico +e, t1rmino, y +e ,o 'ue e, &en0meno supone, nosotros ha2,amos +e Ono cooperaci0nO, en oposici0n a ,a termino,o(-a mFs &ami,iar$ A,(unos ,i2ros recientes +e orientaci0n con+uctua, han a2or+a+o esta importante cuesti0n GE,,is,#@>7K Harris y Latkins,#@>:K She,ton y %e)y,#@>#K Lachte,,#@>.I$ Como ya hemos )isto, ,os es'uemas concernientes a, cam2io, ,a concepci0n +e s- mismo y ,a concepci0n +e ,os +emFs pue+en ser eEtremos y sumamente eEa(era+os$ Esa concepci0n eEa(era+a se pone +e mani&iesto +e +istintas maneras$ %a no cooperaci0n pue+e eEteriori3arse +irectamente Gpor e?emp,o, ,,e(an+o tar+e o &a,tan+o a ,as sesionesI, o +e un mo+o mFs suti,, a tra)1s +e omisiones en e, materia, comunica+o$ %os temas comunes suponen +escon&ian3a

respecto +e, terapeuta, )er(]en3a, 'ue?as contra otros Gpersonas o institucionesI, +esapro2aci0n a uno mismo o a otros, o mie+o a, recha3o$ No o2stante, hay muchas ra3ones para ,a +iscon&ormi+a+ 'ue no son 'ue e, paciente no 'uiera cam2iar, o una 2ata,,a entre sus estructuras intraps-'uicas$ Esas ra3ones pue+en aparecer en cua,'uier com2inaci0n o permutaci0nK ,a &uer3a re,ati)a +e ,a +iscon&ormi+a+ pue+e cam2iar con ,as circunstancias +e ,a )i+a, con e, pro(reso en ,a terapia, con ,os cam2ios en ,a re,aci0n terap1utica, con ,a capaci+a+ +e, terapeuta para reso,)er,a, y as- sucesi)amente$ Para ,a +iscon&ormi+a+ terap1utica po+emos i+enti&icar ,as ra3ones 'ue +amos a continuaci0nK sa2er conceptua,i3ar,as ayu+a a miti(ar,a$ #$ E, paciente pue+e carecer +e capaci+a+ para ser cooperati)o$ No to+o paciente ha +esarro,,a+o aptitu+es para empren+er con e&icacia ciertas con+uctas$ En muchos casos, ,a +i&icu,ta+ para someterse a, r1(imen terap1utico corre para,e,a a sus pro2,emas en ,a rea,i3aci0n +e ciertas acciones en ,a )i+a$ Am2as 3onas +e +i&icu,ta+ pro)ienen +e, +esarro,,o po2re +e a,(unas capaci+a+es, ta, )e3 a+ecua+as para Osa,ir +e, pasoO en ciertos Fm2itos, pero no en tareas mFs comp,e?as$ A menu+o ,os maestros ca,i&ican a ciertos niCos +e Oca,,e?eros astutosO en ciertos campos, re&iri1n+ose a una astucia y ha2i,i+a+ innatasK sin em2ar(o, esos mismos niCos pue+en ser se)eramente +e&icientes en cuanto a su capaci+a+ para e, estu+io$ Con muchos +e nuestros pacientes +e, E?e II es cierto ,o contrarioD 'ui3F ten(an capaci+a+ inte,ectua, o para e, estu+io, pero carecen +e aptitu+es prFcticas o )ita,es$ Cuan+o un paciente no ha +esarro,,a+o sus capaci+a+es, o 2ien no ,as ha +esarro,,a+o hasta e, ni)e, necesario para e, &uncionamiento a+ecua+o, e, terapeuta tiene 'ue enseCar,e, para ayu+ar,e a an+ar en ,a terapia y, por eEtensi0n, en ,a )i+a$ E?emp,o c,-nicoD A,an era un a2o(a+o +e 4@ aCos, con +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n$ Entr0 en terapia a, +i)orciarse por'ue pensa2a 'ue nunca i2a a encontrar a otra mu?er, 'ue ha2-a 'ue+a+o heri+o para siempre, y 'ue ,a )i+a 'ue ,e resta2a no merec-a )i)irse$ %as metas +e superar su heri+a y ,,e)ar una nue)a )i+a socia, ,e parec-an carentes +e rea,ismo$ ONo es para m-O, repet-a una y otra )e3$ Durante )arias cesiones no rea,i30 una tarea 'ue consist-a en ,,amar por te,1&ono a una mu?er cuyo nJmero ,e ha2-a +a+o un co,e(a$ En ,a octa)a sesi0n, e, terapeuta ,e pre(unt0 a A,an por 'u1 ,e resu,ta2a tan +i&-ci, ,,amar$ A,an respon+i0 'ue prFcticamente no ten-a eEperiencia en citarse con mu?eres por te,1&ono$ E# terapeuta ,e pi+i0 'ue ensayara ,a ,,ama+a, y +escu2ri0 'ue e, hom2re no ten-a ,a menor i+ea +e ,o 'ue po+-a +ecir$ Despu1s +e practicar )arios en&o'ues +i&erentes, A,an intent0 ,a ,,ama+a +es+e e, consu,torio y ,o(r0 una cita para tomar una copa a ,a sa,i+a +e, tra2a?o$ Su eEperiencia ,imita+a, ?unto con su carFcter e)itati)o, hac-a +i&-ci, 'ue A,an rea,i3ara ,a tarea encomen+a+a$ Si e, terapeuta ,o hu2iera +escu2ierto, este paciente nunca ha2r-a cump,i+o ,a tarea, uti,i3an+o pro2a2,emente ese &racaso como +emostraci0n a+iciona, +e su +es)a,imiento para )o,)er a conse(uir una pare?a$ .$ E, terapeuta pue+e carecer +e capaci+a+ para +esarro,,ar ,a operaci0n$ As- como reconocemos ,as +i&erencias in+i)i+ua,es en nuestros pacientes, tam2i1n +e2emos reconocer 'ue eEisten +i&erencias en ,as aptitu+es +e ,os terapeutas$ Como consecuencia +e 'ue ta, )e3 su eEperiencia se ,imite a un pro2,ema +etermina+o Gpor e?emp,o ,a +epresi0nI, a una cierta po2,aci0n Gpor e?emp,o ,os ancianosI, o a un ni)e, +e se)eri+a+ +e, trastorno Gpor e?emp,o ,os trastornos se)erosI, es posi2,e 'ue e, terapeuta no ten(a capaci+a+ para tra2a?ar con un paciente +a+o$ E# terapeuta 'ue tra2a?a en una instituci0n o en un hospita, pue+e recurrir a ,a consu,ta con co,e(as, o a ,a super)isi0n para un caso o pro2,ema$ Pero a )eces no eEiste esa posi2i,i+a+$ %o 'ue entonces correspon+e +es+e e, punto +e )ista 1tico es ,a +eri)aci0n a otro terapeuta$ Ahora 2ien, si tampoco esto es posi2,e, ,os pro&esiona,es ten+rFn 'ue +esarro,,ar, rea,3ar y me?orar constantemente sus aptitu+es por me+io +e &ormaci0n a+iciona,$ %os cursos +e postra+o, ,os pro(ramas +e e+ucaci0n continua+a, ,os seminarios, ta,,eres o cursos en institutos son acti)i+a+es in+ispensa2,es para e, crecimiento +e, terapeuta, &uera cua, &uere su &ormaci0n$

E?emp,o c,-nicoD A Aaureen B$, +octora+a en psico,o(-a y titu,ar +e una 2eca +e in)esti(aci0n, se ,e asi(n0 e, caso +e una estu+iante +e #> aCos, i+enti&ica+a como o2sesi)o*compu,si)a, 'ue presenta2a un pro2,ema +e retenci0n urinaria psic0(ena$ %a situaci0n no s0,o era insa,u2re y +o,orosa sino 'ue tam2i1n crea2a pro2,emas +e tipo socia,, por'ue ,a estu+iante )i)-a en un +ormitorio +e ,a uni)ersi+a+ y ten-a 'ue compartir e, 2aCo$ En )ista +e ,a &a,ta +e eEperiencia +e ,a terapeuta en este pro2,ema, ,o ,,e)0 a super)isi0n$ Tam2i1n e, super)isor ten-a una eEperiencia ,imita+a con esa +i&icu,ta+, y ,o mismo ocurri0 con otros pro&esiona,es +e ,a 3ona con 'uienes se contact0$ Por me+io +e ,,ama+as te,e&0nicas a co,e(as +e to+o e, pa-s se reunieron to+o ,os +atos posi2,es so2re e, tratamiento +e, trastorno$ A+emFs, ,a +octora B$ 2usc0 en ,a 2i2,ioteca ,a ,iteratura correspon+iente$ De2i+o a ,a natura,e3a inusua, +e, pro2,ema, ,a terapeuta tu)o 'ue +esarro,,ar estrate(ias e inter)enciones para 'ue e,,a y su super)isor pu+ieran tra2a?ar con e&icacia$ Sacan+o parti+o +e su in)esti(aci0n so2re ,a anatom-a &emenina, e, e?ercicio y e, contro, muscu,ar, encontr0 ,a so,uci0n en un ,i2ro +e e?ercicios &-sicos para mu?eresD ,os e?ercicios +e Ne(e,, 'ue ,e &ueron enseCa+os a ,a paciente en ,a sesi0n$ %a ?o)en ,o(r0 un mayor contro, +e ,a )e?i(a$ %a terapia con+uctua, se rea,i30 ?untamente con e, tra2a?o co(niti)o +e i+enti&icar y respon+er a ,os pensamientos +is&unciona,es so2re ,a micci0n en 2aCos pJ2,icos$ A su turno, esto con+u?o a, tra2a?o +e mo+i&icar e, es'uema re,aciona+o con ,a ,impie3a y e, per&eccionismo$ 4$ %os estresantes am2ienta,es pue+en impe+ir e, cam2io o re&or3ar ,a con+ucta +is&unciona,$ En e, am2iente +e, paciente pue+e ha2er in+i)i+uos o circunstancias 'ue mantienen e, es'uema +is&unciona, y ,as con+uctas +is&unciona,es resu,tantes$ %os es'uemas +e estas personas si(ni&icati)as pue+en o2rar acti)amente contra ,a rea,i3aci0n +e ,os cam2ios 'ue e, paciente o e, terapeuta han i+enti&ica+o como importantes$ Con ma,icia o intenci0n o sin e,,as, ,os otros si(ni&icati)os pue+en &a)orecer ,a su2sistencia +e ,a con+ucta +is&unciona, y auto+estructi)a +e, paciente$ Es posi2,e 'ue 1ste, +e mo+o a2ierto o encu2ierto, reci2a e, mensa?e +e ONo cam2iarO$ En e, ni)e, mani&iesto, 'ui3F se ,e acose por'ue )a a ,a terapia, por'ue Oha2,a con un eEtraCo +e asuntos pri)a+os +e ,a &ami,iaO, o ta, )e3 sea o2?eto +e 2ur,as o se ,e esti(matice por ser un Ochi&,a+oO y necesitar +e un O,o'ueroO$ Encu2iertamente, e, mensa?e pue+e tomar ,a &orma +e una retracci0n +e estos otros si(ni&icati)os mientras e, paciente estF en terapia$ E?emp,o c,-nicoD A# era un so,tero +e 4B aCos 'ue )i)-a con sus pa+res$ Ha2-a e(resa+o +e, co,,e(e y esta2a emp,ea+o como representante +e un ser)icio +e in+umentaria +e una (ran corporaci0n$ Aun'ue (ana2a +inero su&iciente para )i)ir so,o, sus pa+res insist-an en 'ue se 'ue+ara en casa$ %o 'ue a e,,os ,es preocupa2a era 'ue si )i)-a so,o no se cui+ara con ,a comi+a y )o,)iera a aumentar +e peso, hasta sus anteriores #4B ki,os$ Aun'ue entonces pesa2a #BB ki,os, en su terapia se ha2-a comprometi+o a se(uir 2a?an+o, y ,a preocupaci0n +e ,os pa+res era o2)ia, tanto a2ierta como encu2iertamente$ Esa preocupaci0n +e e,,os ,e aterrori3a2a$ Pensa2a 'ue 1, no ,es a(ra+a2a, 'ue era ma,o, 'ue ,os esta2a +e&rau+an+o, a e,,os y a ,os otros miem2ros +e ,a &ami,ia$ Esos pensamientos ,e impe+-an irse a )i)ir so,o$ Se(u-a en casa +e ,os pa+res para tran'ui,i3ar,os, pro,on(ar su +epen+encia$ 5$ %as i+eas y creencias +e, paciente acerca +e su &racaso potencia, en ,a terapia pue+en contri2uir a ,a no cooperaci0n$ %a terapia co(niti)a Oc,FsicaO se centra en ayu+ar a, paciente a eEaminar sus co(niciones respecto +e, &racaso en ,a terapia, y a rea,i3ar cam2ios en e, pensamiento o ,a con+ucta$ EEaminar ,as co(niciones y ,os es'uemas, y apren+er a respon+er +e un mo+o a+aptati)o a esos pensamientos ne(ati)os y +e auto+esapro2aci0n son, +espu1s +e to+o, ,as metas principa,es +e, tra2a?o terap1utico$ %os cam2ios +e2en )erse en t1rminos (ra+ua,es, y no en t1rminos +e Oto+o o na+aO$ Por me+io +e ,a asi(naci0n +e tareas (ra+ua+as, +e pe'ueCos pasos secuencia,es, +e ,a e)a,uaci0n +e ,as respuestas y reacciones a ,os cam2ios intenta+os, +e, estr1s y ,a ansie+a+, y +e, apoyo terap1utico, es mFs pro2a2,e 'ue se in+u3ca a, paciente a intentar cam2iar$ E?emp,o c,-nicoD Aith, un a,umno +e co,,e(e +e .B aCos, ten-a un +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n$ Su eEperiencia socia, y +e sa,i+as con chicas era muy ,imita+a$ Despu1s +e +os aCos +e )er sa,ir ?untos a ,os muchachos y ,as chicas +e su resi+encia, se mu+0 a un +epartamento &uera +e, campus, para no ser testi(o +e ,a acti)a )i+a socia, +e sus

compaCeros$ Cuan+o inici0 ,a terapia ya ha2-a acepta+o inte,ectua,mente 'ue +e2er-a estar apro)echan+o sus aCos +e co,,e(e para esta2,ecer contactos socia,es, pero reconoc-a su &a,ta +e ha2i,i+a+, su ansie+a+ y su renuencia$ So2re ,a terapia pensa2a ,o mismo 'ue acerca +e ,as citasD en am2as situaciones se )e-a a2ri1n+ose a nue)as eEperiencias, pero recha3a+o a causa +e su &a,ta +e aptitu+ y competencia, y su&rien+o aJn mFs en ra30n +e, &racaso$ Sus pensamientos automFticos so2re ,a terapia Gy ,as citasI eran ,os si(uientesD OEstoy mucho me?or sin eEponerme a, &racaso y a, ri+-cu,o$ De hecho, estar-a me?or muerto$ Na+ie me echar-a +e menos$ To+o ,o 'ue ha(o estF con+ena+o a, &racaso, inc,uso esta terapiaO$ 7$ %as i+eas y creencias +e, paciente acerca +e ,os e&ectos so2re ,os +emFs +e su propio cam2io pue+en impe+ir su con&ormi+a+$ Otro con?unto +e co(niciones o2structi)as supone 'ue e, paciente tiene i+eas catastr0&icas acerca +e ,os e&ectos so2re ,os a,,e(a+os +e su propio intento +e cam2iar$ OSi cam2io suce+erF a,(o terri2,e$O E# terapeuta tra2a?a para 'uitar,e carFcter catastr0&ico a ,as consecuencias potencia,es, o eEamina si tam2i1n hay )enta?as en cam2iar, a pesar +e ,as consecuencias 'ue po+r-an ser ne(ati)as$ E?emp,o c,-nicoD Aarta, una mu?er +e 5. aCos con +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia, esta2a emp,ea+a como secretaria y )i)-a con su ma+re$ Era ,a menor +e tres hermanos$ %os +os hermanos esta2an casa+osK Aarta se(u-a so,tera$ Se(Jn su +escripci0n, ,a ma+re era tirFnica$ Constantemente rec,ama2a ,a atenci0n y ,os ser)icios +e Aarta$ Aun'ue +is&ruta2a +e per&ecta sa,u+, )isita2a a m1+icos sin cesar y Aarta ten-a 'ue pa(ar,os$ %os (astos m1+icos representa2an una importante san(r-a en ,os in(resos +e ,a paciente$ Cuan+o 1sta se ne(0 a se(uir pa(an+o ,as consu,tas, ,a ma+re se ,an30 a una +iatri2a so2re ,a ma,+a+ +e ,a hi?a, 'ue ser-a ,a responsa2,e +e 'ue e,,a per+iera ,a sa,u+ y &ina,mente muriera$ Entonces Aarta se 'ue+ar-a so,a$ Si 2ien en ,a terapia Aarta +ec-a 'ue su meta era ,,e(ar a,(Jn +-a a mu+arse +e casa y )i)ir su propia )i+a, se resist-a a hacer,o en parte a causa +e sus pensamientos so2re ,a sa,u+ +e ,a ma+re ,a incapaci+a+ +e 1sta para sa,ir a+e,ante y su muerte inminente$ Si se 'ue+a2a en casa, Aarta pensa2a 'ue pro,on(a2a ,a )i+a +e su ma+re$ En e&ecto, cre-a 'ue si e,,a cam2ia2a, se )o,)-a menos +epen+iente y ta, )e3 se mu+a2a, +e ese mo+o matar-a a su ma+re *una i+ea 'ue ,a propia ma+re re&or3a2a$ 9$ %os mie+os +e, paciente acerca +e, cam2io y +e su Onue)aO persona,i+a+ pue+en contri2uir a su +iscon&ormi+a+$ Por +e&inici0n, cam2iar si(ni&ica mo+i&icar ,as i+eas, ,as creencias o ,as con+uctas$ %os pacientes +e, E?e II pue+en perci2ir ta,es mo+i&icaciones como amena3as a su so2re)i)encia$ Esto pue+e parecer para+0?ico, pues sus pensamientos ha2itua,es ,os hacen ansiosos, +eprimi+os, suici+as, o en (enera, son +is&unciona,es$ Pero estos pacientes temen a, cam2io como a ,o +esconoci+o$ A menu+o optan por ,a &ami,iari+a+ +e su ma,estar, y no por ,a incerti+um2re +e un nue)o mo+o +e pensar o comportarse$ E?emp,o c,-nicoD Durante tres aCos Aary ha2-a pa+eci+o una +epresi0n con i+eas +e suici+io$ Se ,e ha2-a +ia(nostica+o un trastorno histri0nico +e ,a persona,i+a+$ Ha2-a si+o hospita,i3a+a cuatro )eces por sus i+eas suici+as, aun'ue nunca intent0 ,,e)ar,as a ,a prFctica$ Esas i+eas eran muy +ramFticas$ Con&ronta+a por e, terapeuta, +i?o, en su esti,o ha2itua, +e pensamientoD O=o soy as-$ Siempre he si+o as-O$ Compren+i0 'ue sus i+eas suici+as no s0,o eran penosas para e,,a sino tam2i1n para sus a,,e(a+os, pero ,e costa2a mucho cam2iar +e perspecti)a +e2i+o a 'ue manten-a su posici0n +e O=o soy as-O$ :$ %as creencias +is&unciona,es +e, paciente y e, terapeuta pue+en ser comp,ementarias y potenciarse rec-procamente$ <n punto cie(o +e, terapeuta pue+e ser &ata,, pues terapeuta y paciente 'ui3F compartan una +etermina+a i+ea +is&unciona, Gpor e?emp,o, ONo hay esperan3aOI$ E, hecho +e 'ue se comparta esa creencia, 2asa+a en es'uemas con(ruentes con e,,a, pue+e ,,e)ar a 'ue e, terapeuta Ose asocieO a ,as i+eas y creencias +esesperan3a+as +e, paciente$ E?emp,o c,-nicoD E, tra2a?o terap1utico +e ,a +octora A$ era muy cui+a+oso y preciso$ Cuan+o su&r-a estr1s y ansie+a+ ten+-a a ponerse o2sesi)a, y su creencia (enera, era 'ue, cuan+o esta2a estresa+a, e, es&uer3o y una +e+icaci0n eEtremos ,a ayu+a2an a re,a?arse$ Su tra2a?o y su

+e+icaci0n ha2-an si+o &actores c,a)e para ,a o2tenci0n +e un t-tu,o en una importante uni)ersi+a+ con un a,to prome+io (enera,$ A# re&erirse por primera )e3 a un paciente para cuya terapia se(u-a una super)isi0n, ,o +escri2i0 como Oper&eccionista, o2sesi)o e internamente eEi(enteO$ En ,a super)isi0n, ,a +octora A$ in&orm0 'ue sus metas con ese paciente eran Oayu+ar,e a ,i2erarse +e to+o e, per&eccionismo 'ue ,e hace sentir +esesperan3a+oO$ En ,u(ar +e mo+i&icar ese per&eccionismo, consi+era2a 'ue ,a meta terap1utica era su e,iminaci0n tota,$ Como respuesta a, comentario +e, super)isor +e 'ue eso po+r-a en rea,i+a+ re&or3ar ,os pro2,emas +e, paciente, ,a +octora A$ a+u?o ,a necesi+a+ 'ue tiene e, per&eccionista +e ,uchar siempre por ,o me?or$ >$ %a socia,i3aci0n po2re +e, mo+e,o pue+e ser un &actor +e ,a no con&ormi+a+$ %os pacientes 'ue no entien+en ,o 'ue se espera +e e,,os en ,a terapia necesariamente encontrarFn +i&-ci, cump,ir con e, r1(imen terap1utico$ Es esencia, 'ue e, terapeuta, a, comien3o +e ,a terapia, +e+i'ue to+o e, tiempo necesario a e+ucar a, paciente en ,as 2ases +e, mo+e,o +e ,a terapia co(niti)a, inc,uso en ,a termino,o(-a, ,os constructos terap1uticos y ,as ha2i,i+a+es espec-&icas$ A+emFs +e2e so,icitar una retroa,imentaci0n para e)a,uar e, ni)e, +e comprensi0n +e, mo+e,o +urante to+o e, tra2a?o terap1utico$ %a capaci+a+ +e, paciente +e escuchar y compren+er pue+e )erse +eteriora+a por ,a +esesperan3a, ,a impu,si)i+a+, ,a a2stracci0n se,ecti)a o ,a persona,i3aci0n$ E, terapeuta no pue+e +ar por senta+o 'ue ha2er ,e-+o a,(Jn ,i2ro o to+a ,a ,iteratura so2re terapia co(niti)a (arantice una socia,i3aci0n a+ecua+a +e ,a terapia en (enera, o +e ,a terapia co(niti)a en particu,ar$ A+emFs po+r-a ha2er una inter&erencia +e2i+a a una terapia pre)ia +e, paciente, es +ecir 'ue 'ui3F su2sista en ,a nue)a terapia e, uso +e ,as anti(uas estrate(ias y ,os anti(uos en&o'ues$ E?emp,o c,-nicoD E+ era un m1+ico +e 5. aCos +eri)a+o a terapia co(niti)a +espu1s +e ,a muerte +e su ana,ista$ Se ha2-a esta+o ana,i3an+o +urante 'uince aCos, para tratar su +epresi0n cr0nica y sus peri0+icas i+eas suici+as$ En ,a mayor parte +e ese ,apso )e-a a su ana,ista tres )eces por semana$ Despu1s intent0 continuar su psicoanF,isis con otro pro&esiona,$ A# ca2o +e unos meses interrumpieron e, anF,isis +e mutuo acuer+oK E+ inici0 una terapia co(niti)a para tratar espec-&icamente su +epresi0n$ En ca+a sesi0n, e, paciente entra2a y se pon-a a ha2,ar +e inme+iato$ Aun'ue e, terapeuta trata2a +e mantener e, centro +e inter1s, uti,i3an+o como encua+re ,a a(en+a, E+ hac-a asociaci0n ,i2re, +iscut-a sueCos, &antas-as y to+o ,o 'ue ,e pasa2a por ,a ca2e3a$ %a reorientaci0n constante y ,a pro(ramaci0n +e #B a #7 minutos inicia,es +e asociaci0n ,i2re ayu+aron a mantener e, punto +e ca+a sesi0n 2ien +iri(i+o y &oca,i3a+o$ @$ E, paciente pue+e eEperimentar 2ene&icios secun+arios +e, mantenimiento +e ,a pauta +is&unciona,$ Hay situaciones en ,as 'ue e, paciente tiene (ran+es +i&icu,ta+es para iniciar o ,,e)ar a ce2o e, cam2io +e2i+o a, 2ene&icio 'ue o2tiene +e ,a su2sistencia +e# pensamiento yHo ,a con+ucta +is&unciona,es$ Es posi2,e 'ue ,a &ami,ia trate a, paciente con O(uantes +e se+aO, 'ue no ,o presione, 'ue e)ite ,a con&rontaci0n y 'ue en (enera, ,e permita hacer ,o 'ue 'uiera para re+ucir e, potencia, +e actin(*out$ ;uienes pro)een ,os 2ene&icios secun+arios son ,os miem2ros +e ,a &ami,ia, ,os ami(os, ,os emp,ea+ores u otras personas con 'uienes e, paciente interactJa$ E# paciente tam2i1n interactJa con e, terapeuta$ Estos pacientes necesitan consi+erar ,a Op1r+i+a primariaO, es +ecir, e, precio 'ue pa(an para o2tener e, 2ene&icio secun+ario$ E?emp,o c,-nicoD Si+ era un carpintero +esocupa+o +e 4> aCos, con un trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ y un trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia$ En ,os J,timos cinco aCos no ha2-a teni+o un tra2a?o re(u,ar$ Pasa2a e, tiempo en ,a casa, miran+o te,e)isi0n$ %a esposa tra2a?a2a to+o e, +-a y 1, Oacumu,a2a su incapaci+a+O$ Di?o 'ue cuan+o se es&or3a2a +e a,(Jn mo+o, tem-a su&rir un in&arto o un acci+ente )ascu,ar$ Aun'ue no ha2-a teni+o nin(uno +e ,os +os pro2,emas, ni tampoco a,(una en&erme+a+ importante, ,a mu?er y ,os +os hi?os esta2an tan preocupa+os por su sa,u+ 'ue nunca ,e pe+-an 'ue hiciera a,(o$ Si se ,e presiona2a para 'ue 2uscara tra2a?o, Si+ pensa2a en matarse antes 'ue eEponerse a, tormento +e ,a ansie+a+$ <n centro +e sa,u+ menta, comunitario ,e ha2-a entre(a+o un certi&ica+o 'ue in+ica2a 'ue no se ,e o2,i(ara a tra2a?ar$ Si+ se ,e)anta2a a ,as ## +e ,a maCana, ,e-a ,os +iarios hasta e, me+io+-a y

+espu1s mira2a te,e)isi0n$ Cuan+o ,os chicos )o,)-an +e ,a escue,a, 1, hac-a una siesta y se ,e)anta2a a tiempo para cenar$ Despu1s )o,)-a a, te,e)isor, o escucha2a +iscos o casetes hasta e, momento +e acostarse$ Era muy +i&-ci, ,o(rar 'ue renunciara a esa temprana O?u2i,aci0nO$ #B$ %a inoportuni+a+ +e ,as inter)enciones pue+e ser un &actor +e ,a no con&ormi+a+$ %as inter)enciones inoportunas o precipita+as pue+en +eterminar 'ue e, paciente no a+)ierta ,a importancia o pertinencia +e, tra2a?o terap1utico, y por e,,o pare3ca no co,a2orar$ Si e, terapeuta, a causa +e su propia ansie+a+, trata +e empu?ar o hacer ir mFs +eprisa a, paciente +e, E?e II, e, resu,ta+o pue+e ser ,a p1r+i+a +e cooperaci0n, ,a ausencia a sesiones, una ma,a comprensi0n +e ,os pro2,emas +e ,a terapia o su interrupci0n prematura$ %os pacientes pue+en carecer +e moti)aci0n$ Auchos pacientes son en)ia+os a terapia contra su )o,unta+$ Ta, )e3 sus pa+res ,os hayan amena3a+o con (ra)es consecuencias si se ne(a2an$ Otros pacientes, tam2i1n contra su )o,unta+, son +eri)a+os por ,a ?usticia$ En otros casos es posi2,e 'ue pacientes, como parte +e su cua+ro c,-nico, care3can +e moti)aci0n, o 'ue )ean sus pro2,emas como eEternos a e,,os$ En ta,es casos e, tra2a?o terap1utico +e2e centrarse en construir una re,aci0n y moti)ar para ,a terapia$ E?emp,o c,-nicoD Sam era un ?oyero +e 7@ aCos 'ue ha2-a esta+o se)eramente +eprimi+o y ha2-a teni+o i+eas suici+as )arias )eces a causa +e, &racaso +e sus ne(ocios$ Cre-a 'ue 1, no ten-a ,a cu,pa +e ese &racasoK ,o atri2u-a a 'ue (ran+es ?oyeros esta2an 2a?an+o ,os precios mFs +e ,o posi2,e$ No )e-a nin(Jn mo+o +e reco2rar ,os in(resos, ni e, status +e, 'ue a,(una )e3 ha2-a +is&ruta+o$ Aun'ue i2a a tra2a?ar, +-a tras +-a, permit-a 'ue en su ne(ocio se amontonara ,o 'ue 1, +escri2-a como O2asuraO$Su mo+o +e )er ,a terapia era anF,o(o$ No ,e encontra2a nin(una )enta?a, y s0,o i2a a, consu,torio para tran'ui,i3ar a su esposa y a su hi?a$ %a ri(i+e3 +e, paciente pue+e &rustrar ,a con&ormi+a+$ E# ,ema 'ue ,,e)a a, paciente a ,a terapia pue+e ser ,a principa, &a,ta +e con&ormi+a+$ Caso c,-nicoD E,ena, una en&ermera +e .> aCos con +ia(* Trastorno paranoi+e +e ,a persona,i+a+, )e-a a ,a terapeuta como una pro,on(aci0n +e ,a necesi+a+ +e ,a ma+re +e contro,ar,a$ De&en+ien+o su +erecho a hacer ,o 'ue 'uer-a propuso matarse, consi+era2a 'ue po+-a superar e, po+er +e ,a ma+re$ E# terapeuta +e2i0 tener mucho cui+a+o para no a,imentar ,a +istorsi0n, pues e,,o po+-a ,,e)ar a 'ue E,ena tratara +e matarse$ #4$ EI paciente pue+e tener un contro, po2re +e sus impu,sos$ En ,os pacientes con contro, po2re +e ,os impu,sos, ,as imposiciones +e ,a sesi0n semana,, e, en&o'ue terap1utico estructura+o, una hora esta2,eci+a y un tiempo ,-mite para ,a sesi0n pue+en ser &uentes +e ansie+a+$ %os es'uemas +e Ohacer ,o 'ue uno 'uiere, cuan+o 'uiereO a )eces cuestionan ,a terapia$ Esos pacientes sue,en re'uerir 'ue e, terapeuta ha(a ,o 'ue nosotros ,,amamos Oterapia +e escaramu3asO *es +ecir, tra2a?ar constantemente en ,a eEtinci0n +e ,as pe'ueCas +i&icu,ta+es y a2or+an+o ,as crisis +e, momento, y no en ,a so,uci0n +e, pro2,ema mFs (enera,$ E?emp,o c,-nicoD %a terapia con A,ice &ue siempre interesante$ Ten-a .4 aCos y era sumamente in'uieta$ Se ,e ap,ica2an ,os criterios +e, trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+$ Sus crisis se re,aciona2an con ,os &recuentes cam2ios +e tra2a?o, +e ami(os, +e re,aciones amorosas y +e terapeuta$ En terapia era tota,mente inesta2,e, y to+os ,os intentos +e centrar,a en ,as sesiones o en su )i+a reci2-an como respuesta e, &ami,iar estri2i,,o ONo es para m-O$ Fa,ta2a o ,,e(a2a tar+e a ,as sesionesK no po+-a pa(ar ,os honorarios +e2i+o a sus compras compu,si)as y a ,os (astos asocia+os con ,a p1r+i+a +e, tra2a?oD to+o esto ,e ser)-a para sa2otear ,a terapia y ,a meta terap1utica +e re+ucir su impu,si)i+a+$ #5$ %as metas +e ,a terapia pue+en carecer +e rea,ismo$ Este pro2,ema pue+e +e2erse a, paciente o a, terapeuta$ %as metas eEcesi)amente am2iciosas o mo+estas crean en ,a terapia una ten+encia ne(ati)a$ Si e, paciente 'uiere ,,e(ar a ser una persona tota,mente nue)a *es +ecir, ,o opuesto a ,o 'ue ha si+o en ,os J,timos cuarenta aCos*, 'ui3Fs e, terapeuta ten+rF 'ue ayu+ar,e a esta2,ecer metas mFs rea,istas y (ra+ua+as$ E, cam2io

es posi2,e, pero p,antear como o2?eti)o un cam2io tota, pue+e ,,e)ar a, &racaso$ Tam2i1n pue+e ha2er &racaso cuan+o es e, terapeuta 'uien tiene metas e,e)a+as y carentes +e rea,ismo$ E?emp,o c,-nicoD Nick, +e 7. aCos, recurri0 a ,a terapia a causa +e su +epresi0n y ais,amiento$ En ,a primera sesi0n +i?o 'ue 'uer-a cam2iar to+a su )i+a$ No se ha2-a casa+o, no ha2-a sa,i+o con mu?eres hasta ,os 4# aCos, y so,o ,o ha2-a hecho unas pocas )eces en to+a su )i+a$ E, mun+o pasa2a ?unto a 1,$ En)e?ec-a y esta2a so,o en ,a e+a+ ma+ura$ Di?o 'ue en ,a te,e)isi0n mira2a pro(ramas so2re &ami,ias y ,,ora2a$ Se p,antea2a como o2?eti)o re,acionarse en se(ui+a con mu?eres y casarse antes +e un aCo, pues ya no era un ?o)encito$ Esta meta carente +e rea,ismo pro2a2,emente ha2r-a con+uci+o a una situaci0n +e &racaso y sa2otea+o ,a terapia$ #7$ %as metas +e ,a terapia pue+en ser tacitas$ A )eces ,as metas +e ,a terapia aparecen imp,-citas en ,a presentaci0n inicia, +e ,a ,ista +e pro2,emas$ Por e?emp,o, en ,a O+iscor+ia marita,O pue+e ha2er imp,-citos +1&icit +e ha2i,i+a+ para re,acionarse, para ,a comunicaci0n, para ,a )i+a seEua,, o 2ien +epresi0n o muchos otros pro2,emas$ A# con&eccionar ,a ,ista +e pro2,emas es necesario eEp,icitar ,as metas +e ,a terapia$ Des+e ,ue(o, esa ,ista pue+e mo+i&icarse a me+i+a 'ue pro(resa e, tratamiento$ Sin ,a in&ormaci0n +e ori(en so2re cu ,es son ,as metas, resu,ta +i&-ci, e)a,uar e, pro(reso$ E?emp,o c,-nicoD Aaryann, +e 7# aCos, entr0 en terapia por su ansie+a+$ A# ca2o +e )arias sesiones resu,t0 c,aro 'ue ,a ansie+a+ &orma2a parte +e un cua+ro c,-nico 'ue inc,u-a un trastorno o2sesi)o*compu,si)o +e ,a persona,i+a+$ E# terapeuta, a, ayu+ar a Aaryann a &,eEi2i,i3arse, encontr0 'ue esta2a mFs a(ita+a a me+i+a 'ue pro(resa2an ,as sesiones$ En ,a seEta sesi0n anunci0 'ue i2a a +e?ar e, tratamiento por'ue su ansie+a+ crec-aD O=o pensa2a 'ue ,a terapia ten-a 'ue ayu+ar, no empeorarmeO$ E# terapeuta ha2-a +a+o por supuesto 'ue Aaryann esta2a +ispuesta a cam2iar su pauta r-(i+a +e persona,i+a+, sin si'uiera +iscutir esa pauta como o2?eti)o +e ,a terapia$ #9$ %as metas +e ,a terapia pue+en ser )a(as y amor&as$ Es t-pico 'ue ,os pacientes presenten metas )a(as como, por e?emp,o, Ono +ispersarmeO, O,e)antar ,a ca2e3aO, Oarre(,Frme,as con mi +epresi0n o mi ansie+a+O o Ome?orar ,a comunicaci0n en nuestra re,aci0nO$ E# terapeuta tiene 'ue tratar +e re&ormu,ar esas metas como +e&iniciones operaciona,es con ,as 'ue se pue+a tra2a?ar$ E?emp,o c,-nicoD Seth, +e #@ aCos, ha2-a si+o +eri)a+o por e, responsa2,e +e su a,2er(ue por'ue se pe,ea2a constantemente$ Seth ha2-a acu+i+o a un conse?ero en e, centro +e asesoramiento psico,0(ico +e, co,,e(e, y ha2-a tra2a?a+o en re,aci0n con su Oc0,eraO y pro2,emas +e Omarco &ami,iarO$ Despu1s +e ocho sesiones, e, conse?ero +io por termina+o e, asesoramiento, con ,a o2ser)aci0n +e 'ue Seth no ten-a un insi(ht su&iciente para permitir e, cam2io$ %a nue)a +eri)aci0n se 2asa2a en 'ue e, insi(ht no se ha2-a concreta+o en cam2io con+uctua,$ Esta )e3 ,as metas +e ,a terapia se esta2,ecieron con c,ari+a+ y en t1rminos espec-&icos, con criterios espec-&icos para e, cam2io, un p,anteamiento (ra+ua, +e ,a tarea +e re,acionarse con sus compaCeros +e +ormitorio y una atenci0n +iscretamente centra+a en e, contro, +e sus impu,sos$ #:$ Entre e, terapeuta y e, paciente 'ui3F no haya ha2i+o acuer+o con respecto a ,as metas +e, tratamiento$ Como ,as metas +e ,a terapia +e2en ser eEp,-citas y estar +e&ini+as en t1rminos operaciona,es, es necesario 'ue paciente y terapeuta tra2a?en para esta2,ecer,as$ Esta2,ecer un p,an +e tratamiento y hacer 'ue e, paciente ,o ,ea y &irme es parte +e, consentimiento eEp,-cito 'ue hoy en +-a se eEi(e en muchos Fm2itos +e ,a sa,u+ menta,$ Enunciar ,as metas para un per-o+o +etermina+o Gpor e?emp,o, tres mesesI, eEaminar ,a ?usti&icaci0n raciona, +e esas metas, aceptar ,as aportaciones +e, paciente, ne(ociar ,os cam2ios y o2tener y proporcionar retroa,imentaci0n son caracter-sticas intr-nsecas +e, mo+e,o +e ,a terapia co(niti)a$ I >$ EI paciente o e, terapeuta pue+en sentirse &rustra+os por ,a &a,ta +e pro(reso$ En )ista +e ,a natura,e3a pro,on(a+a +e ,os pro2,emas +e, E?e ##, +e su inci+encia (enera,i3a+a en e, con?unto +e ,a )i+a +e, paciente y +e, carFcter pro,on(a+o +e ,a terapia, ocurre 'ue e,

paciente, e, terapeuta o ,os +os, a )eces se sienten &rustra+os$ EI resu,ta+o pue+e ser una reacci0n ne(ati)a a ,a terapia u,terior, pensamientos +e &racaso G+e, terapeuta o +e, pacienteI, y c0,era respecto +e ,a &uente +e, &racaso Ge, terapeuta o e, pacienteI$ E?emp,o c,-nico #D A,icia, psic0,o(a 2a?o super)isi0n, ha2-a si+o Ocomp,etamente &rustra+aO por %ara, una paciente con trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+D ONo cam2iaK si(ue co,1rica, por ,o (enera, conmi(o$ E, +-a 'ue tiene 'ue )enir siento pFnico, y me pon(o contenta cuan+o cance,a ,a citaO$ A,icia ha2-a teni+o antes mucho 1Eito en su tra2a?o +e terapeuta co(niti)a con +epresiones mFs t-picas, sin comp,icacionesK no esta2a acostum2ra+a a tratamientos tan ,ar(os ni a 'ue e, paciente se resistieraD O=o ha2-a ,e-+o so2re ,os casos ,-mite, me ha2-an conta+o cosas so2re e,,os, pero nunca cre- 'ue ten+r-a este tipo +e pro2,emasO$ %a super)isi0n se centr0 en ayu+ar a A,icia a a2or+ar sus pensamientos y eEpectati)as +is&unciona,es acerca +e ,a terapia, +e, tratamiento +e ,os casos comp,e?os y +i&-ci,es, y +e ,a contratrans&erencia$ E?emp,o c,-nico .D Aar,a recurri0 a ,a terapia para a,i)iar su +epresi0n$ Esa +epresi0n se superpon-a con un trastorno o2sesi)o*compu,si)o +e ,a persona,i+a+$ Opt0 por ,a terapia co(niti)a por ha2er ,e-+o 'ue ,os tratamientos eran 2re)es y +emostra2an e&icacia, se(Jn )arias pu2,icaciones +e +i&usi0n masi)a$ A, ca2o +e )einticinco sesiones 'uiso sa2er por 'u1 to+a)-a no esta2a Ocura+aO$ E# terapeuta ha2-a omiti+o +i&erenciar pre)iamente ,a terapia centra+a en e, s-ntoma +e ,a terapia centra+a en e, es'uema$ #@$ %as cuestiones re,aciona+as con ,a percepci0n 'ue tiene e, paciente +e un status y una autoestima men(ua+os pue+en ser causas +e ,a +iscon&ormi+a+$ Para muchas personas, con)ertirse en OpacienteO si(ni&ica 'ue hay a,(o ma,o en e,,as$ Son incapaces +e mane?ar su )i+a o ,os &actores estresantes 'ue a,(una )e3 supieron asimi,ar$ A+emFs, 'ui3F ,os otros ,os esti(maticen, rotu,Fn+o,os como Ochi&,a+osO, Oen&ermosO o O,ocosO$ E?emp,o c,-nicoD Roy, +e 9B aCos, hom2re +e ne(ocios triun&a+or, &ue +eri)a+o por e, me+ico +e ,a &ami,ia +e2i+o a su +epresi0n$ %o primero 'ue +i?o en ,a terapia &ueD ONo 'uiero estar a'u-$ En rea,i+a+, )enir me ha +eprimi+o aJn mFs$ Nunca antes he teni+o 'ue pe+ir ayu+a$ Para )enir sa,- +e mi casa a escon+i+as$ No 'uiero 'ue nunca me ,,ame por te,1&ono, ni a ,a o&icina ni a mi casa$ Na+ie tiene 'ue sa2er 'ue )en(oO$ E# terapeuta +e2e conocer ,a mu,titu+ +e ra3ones 'ue eEisten para ,a &a,ta +e cooperaci0n o ,a +iscon&ormi+a+ +e, paciente con e, r1(imen terap1utico$ Entre esas ra3ones se cuentan ,a &a,ta +e aptitu+ +e, pacienteK ,a &a,ta +e aptitu+ +e, terapeutaK ,os estresantes am2ienta,es 'ue impi+en ,a aceptaci0nK ,as co(niciones +e, paciente acerca +e, &racaso en ,a terapiaK ,as co(niciones +e, paciente acerca +e ,os e&ectos +e su cam2io so2re 9# mismo y ,os otrosK ,a con(ruencia +istorsiona+a +e paciente y terapeutaK una po2re socia,i3aci0n +e, mo+e,oK ,os 2ene&icios secun+ariosK ,a inoportuni+a+ +e ,as inter)encionesK ,a &a,ta +e moti)aci0n +e, pacienteK ,a ri(i+e3 o e, contro, po2re +e ,os impu,sosK ,as metas terap1uticas no eEp,icita+as, )a(as o carentes +e rea,ismoK ,a &rustraci0n +e, paciente o +e, terapeuta, y ,a autoestima men(ua+a +e, paciente$ Es esencia, p,anear estrate(ias y T1cnicas 'ue a2or+en con e&icacia ,as cuestiones pertinentes y 'ue con+u3can a ,a terapia +entro +e un marco cooperati)o$ Da+a ,a comp,e?i+a+ +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ en s- mismo, 'ue se com2ina con ,os pro2,emas a(u+os +e, E?e I 'ue +eterminan ,a +eri)aci0n a terapia, son muchas ,as +i&icu,ta+es 'ue pue+en o2stacu,i3ar ,a cooperaci0n terap1utica$ En este cap-tu,o nos ha interesa+o esencia,mente ayu+ar a, terapeuta a +esarro,,ar un marco conceptua, para ,a ap,icaci0n +e ,os principios (enera,es +e ,a terapia co(niti)a a, tratamiento +e, paciente con trastornos +e ,a persona,i+a+$ Arma+o con conocirnientos te0ricos y ha2i,i+a+es practicas para e, p,anteamiento conceptua, +e ,os casos, e, terapeuta pue+e +esarro,,ar estrate(ias +e tratamiento e inter)enciones espec-&icas$ A ,os terapeutas co(niti)os con eEperiencia, ,os cap-tu,os +e ,a Primera Parte ,es ser)ir n como reseCa +e, mo+e,o co(niti)o 2asico, y ,es permitiran pasar a, tra2a?o mFs +i&-ci, con ,os pacientes +e, E?e ##$ Para ,os terapeutas 'ue tienen su primer contacto con este mo+e,o terap1utico, estos cap-tu,os inicia,es ten+ran e, caracter +e una intro+ucci0n$ Consi+eramos esencia, 'ue e, terapeuta +omine e, mo+e,o conceptua, +e ,a terapia co(niti)a y si(a ,as orientaciones (enera,es

y espec-&icas para e, tratamiento$ E, tra2a?o 'ue a,iente ,a cooperaci0n ,imitar ,a +iscon&ormi+a+ con e, tratamiento, ,o 'ue resu,tar en una a,ian3a +e tra2a?o mFs s0,i+a$

8' TEENICAS ESPECIALIZADAS

%a p,ani&icaci0n y ,a ap,icaci0n +e ,as T1cnicasy estrate(ias espec-&icas tienen 'ue tener en cuenta no s0,o ,a pato,o(-a +e, paciente sino tam2i1n sus m0to+os sin(u,ares para inte(rar y uti,i3ar ,a in&ormaci0n so2re s- mismo$ %os +istintos pacientes apren+en +e +i&erentes mo+os$ A+emFs, ,os m1to+os e&icaces en un momento y con un paciente +etermina+o pue+en ser ine&icaces en otro momento$ %os terapeutas +e2en emp,ear su me?or criterio para +iseCar p,anes +e tratamiento y se,eccionar ,as T1cnicas mFs Jti,es entre ,a amp,ia )arie+a+ +e ,as eEistentes, o 2ien i+ear otras nue)as$ Pue+e ser necesario a,(Jn (ra+o +e ensayo y error$ A )eces ,a introspecci0n es ,o mFs Jti,K otras, se re'uiere ,a eEteriori3aci0n y e, entrenamiento +e ha2i,i+a+es$ %a ap,icaci0n mFs e&ica3 +e ,as T1cnicas+epen+e no s0,o +e un p,anteamiento conceptua, e,aro +e, caso G)ease e, cap-tu,o 5I y +e, esta2,ecimiento +e una re,aci0n +e tra2a?o amistosa, sino tam2i1n +e, arte +e, terapeuta$ E, arte +e ,a terapia supone e, uso ?uicioso +e, humor, +e anec+otas, +e meta&oras y +e ,a automostraci0n +e sus eEperiencias por parte +e, terapeuta, ascomo +e ,as T1cnicasestFn+ar co(niti)as y con+uctua,es$ %os terapeutas ha2i,es sa2en cuan+o eEtraer materia, sensi2,e, retroce+en cuan+o es necesario y sa,en a, cruce +e ,as e)itaciones$ Pue+en ca,+ear un re,ato mon0tono o en&riar otro +emasia+oa ca,+ea+o$ Cam2ian +e pa,a2ras, esti,o y mo+o +e eEpresi0n$ Dentro +e ,a sesi0n, ,a &,eEi2i,i+a+ es irnportanteD e, terapeuta pue+e cam2iar +e en&o'ue, pasan+o +e una eseucha acti)a a un recentramiento, un son+eo o un mo,+ea+o +e nue)os esti,os con+uctua,es$ Se supone 'ue ,os terapeutas 'ue ,een este ,i2ro ya +ominan ,os principios 2asicos +e ,a psicoterapia co(niti)o* con+uctua,$ Auchos +e esos principios han si+o eEpuestos en o2ras como ,a +e Beck, Rush, ShaM y Emery G#@:@I$ Hemos +i)i+i+o ar2itrariamente ,as T1cnicas en ,as primor+ia,rnente Oco(niti)asO y ,as Ocon+uctua,esO$ De2emos tener presente 'ue nin(una t1enicaes puramente co(niti)a o con+uctua,$ A+emFs ,as estrate(ias co(niti)as pue+en pro+ucir cam2ios con+uctua,es, y ,os m1to+os con+uctua,es por ,o (enera, in+ucen a,(una reestructuraci0n co(niti)a$ Entre ,as herramientas mFs e&icaces para tratar ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ se cuentan ,as +enomina+as T1cnicas eEperimenta,esK por e?emp,o, ,a e)ocaci0n +e acontecimientos +e ,a niCe3 y ,as im (enes$ Esas T1cnicas +ramaticas parecen a2rir ,as compuertas a un nue)o apren+i3a?e *o +esapren+i3a?e*$ <na re(,a practica es 'ue e, cam2io co(niti)o +epen+e +e un cierto (ra+o +e eEperiencia a&ecti)a GBeck,#@>:I$ %as T1cnicaseo(niti)as y con+uctua,es +esempeCan pape,es comp,ementarios en e, tratamiento +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ E, impu,so principa, tien+e a +esarro,,ar nue)os es'uemas y a rno+i&icar ,os anti(uos$ Des+e ,ue(o, en J,tima instancia es pro2a2,e 'ue ,as T1cnicas co(niti)as sean ,as 'ue pro)ocan ,a mayor parte +e ,os cam2ios GDe&&en2acher, Storey, Stark, HoM y Bran+on, #@>:I$ EI tra2a?o co(niti)o, ,o misrno 'ue e, con+uctua,, re'uiere una precisi0n y persistencia mayores +e ,o comJn cuan+o ,os pacientes tienen trastornos +e ,a persona,i+a+$ Puesto 'ue ,os es'uemas co(niti)os espec-&icos +e esos pacientes si(uen sien+o +is&unciona,es aun +espu1s +e 'ue +esarro,,en con+uctas mFs a+aptati)as, ,o t-pico es 'ue se necesite una mayor )arie+a+ +e ree,a2oraci0n y +urante mFs tiempo$

ESTRATEGIAS Y TECNICAS COGNITIVAS

AFs a+e,ante presentamos una ,ista +e T1cnicas co(niti)as a ,a 'ue ,os terapeutas pue+en recurrir cuan+o tratan trastornos +e, E?e II$ Como en otro ,u(ar hernos +eserito )arios m1to+os para e, tratamiento +e ,a +epresi0n GBeck y otros,#@:@I, a'u- no ,os eEaminaremos en +eta,,e$ Pero nos eEten+eremos acerca +e T1cnicas espec-&icas para tratar pro2,emas +e, E?e II$ %a ,ista 'ue presentamos es representati)a, +e nin(Jn mo+o eEhausti)a$ A,(unas +e ,as T1cnicas co(niti)as Jti,es para tratar ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ sonD G#I e, +escu2rimiento (uia+o, 'ue ,e permite a, paciente reconocer ,as pautas +e interpretaci0n +is&unciona,es estereotipa+asK G.I ,a 2Js'ue+a +e, si(ni&ica+o i+iosincrasico, puesto 'ue estos pacientes sue,en interpretar sus eEperiencias +e un mo+o inusua, o eEtremoK G4I ,a rotu,aci0n +e ,as in&erencias o +istorsiones ina+ecua+as, para 'ue e, paciente tome conciencia +e, car cter no ra3ona2,e o +istorsiona+o +e ciertas pautas autom ticas +e pensamientoK G5I e, empirismo cooperati)o, o sea e, tra2a?o con e, paciente para poner a prue2a ,a )a,i+e3 +e sus creencias, interpretaciones y eEpectati)asK G7I e, eEamen +e ,as eEp,icaciones +e ,a con+ucta +e otras personasK G9I e, or+enamiento en esca,as, es +ecir ,a tra+ucci0n +e ,as interpretaciones a eEpresiones (ra+ua,es para contrarrestar e, tipico pensamiento +icot0micoK G:I ,a reatri2uci0n, o reasi(naci0n +e ,a responsa2i,i+a+ por acciones y resu,ta+osK G>I ,a eEa(eraci0n +e,i2era+a, 'ue ,,e)a una i+ea a su eEtrerno, ,o 'ue rea,3a ,as situaciones y &aci,ita ,a ree)a,uaci0n +e una Conc,usi0n +is&unciona,K G@I e, eEamen +e ,as )enta?as y +es)enta?as +e conser)ar o carn2iar creencias o con+uctas, y ,a c,ari&icaci0n +e ,os 2ene&icios secun+ariosK G#BI ,a +escatastro&i3aci0n, o sea permitir,e a, paciente reconocer y contrarrestar ,a ten+encia a pensar eEe,usi)amente en t1rminos +e, peor +esen,ace posi2,e +e una situaci0n$

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%as mismas t0enicas uti,i3a+as para suseitar y e)a,uar ,os pensamientos automaticos +urante ,a +epresi0n o en e, trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+a GBeck y otros, #@:@K Beck y Emery con !reen2er(,#@>7I sir)en con ,os pro2,ernas +e ,a persona,i+a+$ En concreto, e, terapeuta y e, paciente i+enti&ican inci+entes 'ue ese,arecen ,os pro2,emas +e ,a persona,i+a+, y centran ,a atenci0n en ,as 2ases co(niti)as +e esos inci+entes$ Di(amos 'ue una paciente e)itati)a, %ois, se siente pertur2a+a cuan+o sus compaCeros +e tra2a?o parecen i(norar,a$ E, primer son+eo co(niti)o intentar-a recuperar sus pensamientos automaticos GBeck, #@9:I$ Si ,a paciente est 2ien entrena+a en ,a i+enti&icaci0n +e pensamientos automaticos, ta, )e3 +i(a, por e?emp,o, OPensY 'ue no ,es (ustoO$ Si %ois no ,o(rara captar sus pensamientos autornaticos, po+r-a ser a,enta+a a ima(inar ,os hechos Ocomo si estu)ieran suce+ien+o ahoraO$ A me+i+a 'ue ,a eEperiencia sur(e a ,a ,u3 *por as- +ecir,o* es pro2a2,e 'ue ,a paciente perci2a ,os pensamientos automaticos como si pasara por ,a situaci0n rea,$ Des+e ,ue(o, en ,os &uturos encuentros ten+r-a muchas oportuni+a+es para +escu2rir ,os pensamientos autornaticos ta, como se pro+ucen sin preparaci0n$ Si un paciente pue+e anticipar una eEperiencia Otraum ticaO particu,ar, es Jti, para 1, prepararse +e antemano, sintoni3an+o sus pensamientos en ca+ena antes +e entrar en ,a situaci0n a)ersi)a GOAe pre(unto si %in+a )a a +esairarme hoy en e, a,muer3oOI$ Nuestra paciente, %ois, estar-a prepara+a para captar e, pertinente pensamiento +e recha3o$ A# a+)ertir ,a aparente actitu+ +istante +e %in+a, +etectar-a ,os pensamientos ne(ati)osD ONo ,e (ustoO, O&iay a,(o ma,o en m-O$ Des+e ,ue(o, ,os pensamientos automaticos no son necesariamente +is&unciona,es o err0neosK como )eremos, hay 'ue poner,os a prue2a$ De suma importancia es e, si(ni&ica+o &ina, +e, acontecimiento$ Por e?emp,o, %ois po+r-a enco(erse +e hom2ros ante e, aparente recha3o +e %in+a con e, pensamiento +e O= 'u1T Tampoco a m- me (usta e,,aO, o OE,,a no es ami(a m-aO$ Pero cuan+o e, paciente tiene una )u,nera2i,i+a+ espec-&ica a, recha3o, se inicia una reacci0n en ca+ena, 'ue pue+e cu,minar en un pro,on(a+o sentimiento +e triste3a$

A )eces e, paciente, me+iante ,a introspecci0n, pue+e +iscernir ,a reacci0n en ca+ena$ A menu+o, interro(an+o con ha2i,i+a+, e, terapeuta ,,e(a a, punto +e parti+a Ges'uema nue,earI, y tam2i1n uti,i3a este e?ercicio para +emostrar ,a particu,ar &a,acia o &a,,a en e, proceso +e eEtraer in&erencias y Conc,usiones por parte +e, paciente$ Consi+eremos e, si(uiente +i ,o(o entre e, terapeuta y %ois, muy tur2a+a por'ue +urante e, a,muer3o su ami(a %in+a se ha2-a puesto a con)ersar con un compaCero +e tra2a?o, sin prestar atenci0n a na+a ni a na+ie mFs$ TerapeutaD ;ue pens0 uste+ +urante e, a,rnuer3oT i$oisD ;ue %in+a me i(nora2a$ GCentro +e atenci0n se,ecti)o G&ocusI, persona,i3aci0n$I TerapeutaD ;ue si(ni&ica2a esoT %oisD ;ue no se ,,e)arme 2ien con ,a (ente$ GAutoatri2uci0n, (enera,i3aci0n eEcesi)a$I ^erapeutaD ;u1 si(ni&ica esoT %oisD ;ue nunca ten+re ami(os$ GPre+icci0n a2so,uta$I TerapeutaD %;u0 si(ni&ica Ono tener ami(osOT %oisD ;ue estoy tota,mente so,a$ GEs'uema nuc,ear$I TerapeutaD ;ue si(ni&ica estar Otota,mente so,aOT %oisD ;ue siempre sere +es+icha+a$ GEmpie3a a ,,orar$I Cuan+o ,a paciente empie3a a ,,orar, e, terapeuta interrumpe e, interro(atorio por'ue entien+e 'ue ha ,,e(a+o a, nJc,eo, a, es'uema nuc,ear GOSiempre sere +es+icha+aOI$ %a aparici0n +e un sentimiento &uerte su(iere no so,o 'ue ha re)e,a+o un es'uema nuc,ear, sino tam2ien 'ue e, pensamiento +is&unciona, es mFs accesi2,e a ,a mo+i&icaci0n$ Este tipo +e interro(atorio, 'ue intenta son+ear si(ni&ica+os mFs pro&un+os y ,,e(ar a, es'uema nuc,ear, ha si+o +enomina+o t1enica+e ,a O&,echa hacia a2a?oO GBurns, #@>BK Beck y otros, #@>7I$ AFs a+e,ante, terapeuta y paciente 'uerran eEp,orar mFs para )er si hay otros es'uemas nuc,eares$ En este caso particu,ar, e, pro2,ema +e %ois se centra en ,as creenciasD OSi ,a (ente no me respon+e, si(ni&ica 'ue yo no ,es (ustoO, y OSi a una persona no ,e (usto, si(ni&ica 'ue no pue+o (ustar,e a na+ieO$ Cuan+o %ois entra en ,a ca&eter-a +e ,a o&icina +on+e tra2a?a es muy sensi2,e a ,o recepti)os 'ue pue+an ser ,os compaCeros *a 'ue pare3can ansiosos por'ue e,,a se siente cerca, 'ue ,e ha(an participar en ,a char,a, 'ue respon+an a sus o2ser)aciones*$ Como %ois pa+ecia un trastorno +e ,a persona,i+a+ +e recha3o, se ine,ina2a a no sentarse a ,a mesa +e ,as personas 'ue conoc&a, en particu,ar +e %in+a$ Este pro2,ema se pue+e a2or+ar &ronta,mente, como se i,ustra en e, +ia,o(o 'ue si(ue$ %ois se ha2-a senti+o pertur2a+a +espu1s +e sentarse en una mesa +on+e un (rupo +e mu?eres manten-a una con)ersaci0n anima+a$ E# terapeuta son+ea e, si(ni&ica+o +e ese hecho$ TerapeutaD Supon(amos 'ue ,a (ente no ,a reci2e con ,os 2ra3os a2iertos$ Entonces, 'u1T %oisD No seY$ Supon(o 'ue sentirY 'ue no ,es (usto$ TerapeutaD Si +an muestras +e 'ue (ustan +e uste+, entonces, 'ueT %oisD No estoy se(ura$ En rea,i+a+ no ten(o mucho en comJn con e,,as$ No me interesan ,as mismas cosas$ TerapeutaD A,(una +e e,,as po+r-a ser su ami(a -ntimaT %oisD Creo 'ue no$ TerapeutaD En rea,i+a+ a uste+ no ,e interesa ser ami(a +e nin(una +e e,,as$ De mo+o 'ue ,o 'ue a uste+ ,e hace +errum2arse es e, si(ni&ica+o, ,a importancia 'ue asi(na a O(ustarO o Ono (ustarO, mFs 'ue ,as consecuencias practicas$ No es as-T %oisD Creo 'ue s-$ Como sus es'uemas nuc,eares (ira2an en torno +e ,a cuesti0n +e (ustar o no (ustar, casi to+o encuentro +e %ois con a,(uien supon-a ,a puesta a prue2a +e su acepta2i,i+a+, 'ue se con)ert-a casi en una cuesti0n +e )i+a o muerte$ A# sacar a ,u3 e, es'uema nue,ear por me+io +e ,a tecnica +e ,a &,echa hacia a2a?oK e, terapeuta encuentra e, si(ni&ica+o su2yacente +e Oser i(nora+oO, y pue+e +emostrar 'ue ,a creencia en ,a necesi+a+ +e (ustar a to+os es +is&unciona,$ <na )e3 'ue tiene acceso a Ges conciente +eI ,as creencias su2yacentes, e, paciente pue+e tratar +e mo+i&icar,as ap,ican+o un ra3onamiento rea,ista, ,0(ico$ As-, %ois pue+e contrarrestar e,

pensamiento automatico ONo me prestan atenci0nO con ,a respuesta raciona, ONo me importa$ De to+os mo+os, no ten(o na+a en comJn con e,,asO$ %os pacientes tien+en a atri2uir un si(ni&ica+o a2so,uto a ,os acontecimientos, y a )er,os en t1rminos +e Oto+o o na+aO$ %a &unci0n +e, terapeuta es +emostrar 'ue ,a irnportancia +e ,os hechos o ,as personas pue+e situarse so2re una esea,a o continuo$ %ois )er 'ue en una esca,a +e OimportanciaO, sus conoci+os cstan mucho mFs a2a?o 'ue sus )er+a+eros ami(os$ <na )e3 rea,i3a+a esa e)a,uaci0n o2?eti)a, ya no se preocupar tanto por (ustar a sus conoci+os$ Des+e ,ue(o, en ,a mayor-a +e ,as situaciones ,os conoci+os casua,es son neutros y no recha3antes, pero como ,os pacientes tien+en a interpretar ,a neutra,i+a+ como recha3o, necesitan articu,ar ,as creencias nuc,eares y eEperimentar e, a&ecto asocia+o para cam2iar ese mo+o +e pensar +is&unciona,$ En otro ,u(ar se eEponen ,as T1cnicaspara a2or+ar ,os pensamientos automaticos ne(ati)os y ,as creencias su2yacentes GBeck y otros, #@:@K Freenian, Pret3er, F,emin( y Simon,#@@BI$ A!"r*ar l") e)/-ema) A# eEaminar o +i,uci+ar ,os es'uemas con e, paciente, ,os r0tu,os +ia(n0sticos +e Oparanoi+eO, Ohistri0nicoO o O,-miteO pue+en in+ucir a una cierta +istorsi0n en e, mo+o +e )er +e, terapeuta$ EI esti,o +e, paciente pue+e tra+ucirse a t1rminos operaciona,es$ Por e?emp,o, e, esti,o es'ui3oi+e pue+e +escri2irse y +iseutirse corno Omuy in+i)i+ua,istaO o Ono +epen+iente +e otras personasO$ E# trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia pue+e caracteri3arse por O,a &uerte creencia en e, )a,or +e a&errarse a otrosO, o Oe, (ran Yn&asis en ,a importancia +e ser una persona mFs socia2,eO$ En to+o caso se ,e pue+e o&recer a, paciente una +eseripci0n no cr-tica, a+apta+a a su particu,ar sistema +e creencias$ <n pro(rama terapeutico amp,io a2or+a to+os ,os es'uemas co(niti)os, con+uctua,es y a&ecti)os$ %a +ensi+a+, amp,itu+, acti)i+a+ y )a,encia +e ,os es'uemas a ,os 'ue se apunta Gcap-tu,o .I son to+os &actores 'ue inter)ienen en ,a +eterminaci0n +e ,a com2inaci0n terapeutica$ <ti,i3an+o ,as +istorsiones co(niti)as +e, paciente como postes in+ica+ores 'ue seCa,an e, camino hacia ,os es'uemas, e, terapeuta primero ,e ayu+a a i+enti&icar ,as re(,as +is&unciona,es 'ue (o2iernan su )i+a, y Despu1s tra2a?a para rea,i3ar ,as mo+i&icaciones o a,teraciones 'ue eEi(e un &uncionamiento a+aptati)o$ En e, tra2a?o con ,os es'uemas, e, terapeuta +ispone +e )arias opciones$ %a e,ecci0n +e una en particu,ar se 2asa en ,as metas y en e, p,anteamiento conceptua, +e, caso$ A ,a primera opci0n ,a +enominarernos Oreestructuraci0n es'uematicaO$ Se ,a po+r-a comparar a ,a reno)aci0n ur2ana$ Cuan+o se ,,e(a a ,a Conc,usi0n +e 'ue una cierta estructura o un comp,e?o +e estructuras son en&ermi3os, se toma ,a +ecisi0n +e +emo,er,os +e manera (ra+ua,, para eri(ir en su ,u(ar otros nue)os$ Durante muchos a+os, Ysa &ue ,a meta +e muchos en&o'ues terapeuticos Gen especia, e, psicoan ,isis y ,as ramas +inamicas +e ,as eseue,as psico+inamicasI$ Pero no to+os ,os es'uemas +is&unciona,es pue+en reestructurarse, ni hacer,o es siempre una meta ra3ona2,e, en )ista +e, tiempo, ,a ener(-a o ,as aptitu+es +e ,as 'ue +ispone e, paciente Go e, terapeutaI$ <n e?emp,o +e trans&ormaci0n es'uem tica tota, ser-a con)ertir a un in+i)i+uo 'ue pa+ece un trastorno paranoi+e +e ,a persona,i+a+ en una persona comp,etamente con&ia+a$ Se ha2r-an e,imina+o ,os es'uemas so2re e, pe,i(r0 potencia, e inminente 'ue representa2an ,os otros, y en su ,u(ar ha2r-a creencias +istintas so2re ,a con&ia2i,i+a+ (enera, +e ,as personas, so2re ,a impro2a2i,i+a+ +e 'ue sea ataca+o y +ar7a+o, y so2re e, hecho +e 'ue por ,o (enera, se po+r contar con 'ue otras personas 2rin+aran ayu+a y socorro$ Es o2)io 'ue este tratamiento es sumamente +i&&ci, y tomar-a un tiempo consi+era2,e$ Por ,o tanto, ha2r-a 'ue ,,e(ar a una so,uci0n +e transacci0n entre ,os es'uemas so2reacti)a+os y ,os es'uemas mFs 2ene&iciosos$ En otras pa,a2ras, ,a reestructuraci0n consistir-a en atenuar ,os es'uemas +is&unciona,es y +esarro,,ar es'uemas mFs a+aptati)os$

Auchos pacientes nunca han e,a2ora+o es'uemas a+ecua+os para incorporar eEperiencias 'ue contra+i(an sus creencias +is&unciona,es 2FsicasD no pue+en inte(rar ,as nue)as eEperiencias positi)as y si(uen &i,tran+o ,os hechos con sus es'uemas preeEistentes$ %a consecuencia es 'ue sus eEperiencias )ita,es reci2en una &orma ta, 'ue con&irma ,as creencias +is&unciona,es Gpor ,o (enera, ne(ati)asI 'ue e, paciente tiene respecto +e s- mismo y +e ,as otras personas$ %os pacientes con trastornos mFs (ra)es en especia, ,os 'ue pa+ecen un trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+* sue,en tener una o mFs 3onas sin acceso posi2,e a es'uemas a+aptati)os$ Por ,o tanto +e2en eri(ir estructuras a+aptati)as para a,macenar ,as nue)as eEperiencias constructi)as$ Para construir nue)os es'uemas o apunta,ar ,os +e&ectuosos se pue+en emp,ear +i)ersas tecnicas$ A &in +e or(ani3ar y a,macenar ,as nue)as o2ser)aciones es posi2,e recurrir a +iarios$ Por e?emp,o, una persona 'ue cree OSoy un ineptoO pue+e ,,e)ar un cua+erno +i)i+i+o en )arias secciones, rotu,a+as Otra2a?oO, O)i+a socia,O, Opaterni+a+O, Oen so,e+a+O$ DIa tras +-a re(istrar en ca+a secci0n pe'ueCos e?emp,os +e aptitu+$ E, terapeuta ayu+a a, paciente a i+enti&icar esos e?emp,os y contro,a ,a re(u,ari+a+ +e, re(istro$ E# paciente repasa e, cua+erno para contrarrestar su creencia a2so,uta en e, es'uema ne(ati)o en momentos +e estr1s o O&racasoO, cuan+o ,as creencias ne(ati)as &ami,iares se acti)an ener(icamente G!o,+&rie+ y NeMman,#@>9I$ <n tipo +istinto +e +iario sir)e para +e2i,itar ,os es'uemas ne(ati)os y respa,+ar ,a necesi+a+ +e es'uemas a,ternati)os$ En ,os +iarios pre+icti)os e, paciente pre)0 ,o 'ue suce+er en ciertas situaciones si sus es'uemas ne(ati)os son correctos$ Despu1s eseri2e ,o 'ue ocurri0 rea,mente y ,o compara con ,o pre)isto$ Por e?emp,o, una mu?er con trastorno o2sesi)o*compu,si)o +e ,a persona,i+a+ cre-a 'ue ca+a +-a ,a a(uar+a2an catastro&es terri2,es y 'ue e,,a era tota,mente inepta para en&rentar,as$ %,e)0 un +iario en e, 'ue enumera2a en ,a primera co,umna to+as ,as catastro&es pre)istas$ En ,a se(un+a co,umna anota2a si ,a catastro&e se ha2-a pro+uci+o o no, y tam2i1n cua,'uier catastro&e impre)ista 'ue hu2iera suce+i+o rea,mente$ En una tercera co,umna e)a,ua2a su mane?o +e ,as Ocatastro&esO rea,es$ A# ca2o +e un mes, esta mu?er repas0 su +iario y +eseu2ri0 'ue +e ca+a cinco catastro&es pre)istas s0,o una se pro+uc-a rea,mente, y 'ue e,,a po+-a mane?ar,a con un :B por ciento +e aptitu+$ <n tercer tipo +e +iario ana,i3a mFs acti)amente ,as eEperiencias coti+ianas en ,os terminos +e ,os es'uemas )ie?os y nue)os$ %os pacientes 'ue han empe3a+o a creer en sus es'uemas nue)os, mFs a+aptati)os, e)a,Jan ,os inci+entes cr-ticos +urante ,a semana$ Por e?emp,o, una paciente 'ue cre-a no ser a(ra+a2,e si no (usta2a a otros, ana,i30 ,as eEperiencias coti+ianas en ,as 'ue se acti)a2a su )ie?a creencia$ Durante un inci+ente critic0 a un emp,ea+o por su 2a?o ren+imiento en e, tra2a?o$ En e, +iario escri2i0D OPareci0 mo,esto conmi(o por'ue criti'u1 su tra2a?o$ Con mi anti(uo es'uema ha2r-a senti+o 'ue era terri2,e y +emostra2a ser incapa3 +e a(ra+ar$ Ahora pue+o )er 'ue es mi responsa2i,i+a+ corre(ir e, tra2a?o, y si 1, se eno?0 conmi(o es cosa suya$ No necesito 'ue to+os esten constantemente contentos conmi(o para sentir 'ue pue+o (ustarO$ De este mo+o, ,os O+iarios +e es'uemaO ayu+an a eri(ir es'uemas a+aptati)os, ase(uran 'ue ,as si(uientes eEperiencias ,os re&uercen, y contrarrestan ,os )ie?os es'uemas no a+aptati)os en e, procesamiento +e ,os hechos nue)os y ,a re&ormu,aci0n +e ,os anti(uos$ Des+e ,ue(o, ,os tipos +e Oes'uema &unciona,O 'ue +e2en +esarro,,arse )ar-an se(Jn ,a natura,e3a +e ,os pro2,emas +e, paciente y ,a cate(or-a +ia(n0stica$ Si 2ien ,o i+ea, ser-a con)ertir a a,(uien 'ue pa+ece un trastorno +e ,a persona,i+a+ en una persona comp,etamente ma+ura, 'ue &uncione en e, e,-maE +e sus capaci+a+es, es in&recuente 'ue esto se ,o(re en ,a terapia$ Pero ,a mayor-a +e ,os pacientes si(uen ma+uran+o Despu1s +e, tratamiento, y en J,tima instancia pue+en acercarse a a'ue, i+ea,$ %a se(un+a posi2i,i+a+ en ,a ese a,a +e, cam2io es ,a Omo+i&icaci0n es'uematicaO, 'ue supone cam2ios en ,a manera 2asica +e respon+er a, mun+o, mFs pe'ueCos 'ue en e, caso +e ,a reconstrucci0n$ %a met &ora a+ecua+a ser-a ,a reno)aci0n +e una casa )ie?a$ Ten+r-amos un e?emp,o c,-nico en e, cam2io +e ,os es'uemas +e una persona,i+a+ paranoi+e acerca +e ,a con&ian3a por creencias menos +eseon&i +as y suspicacesK tam2i1n ha2r-a 'ue eEperimentar

in+ucien+o a, paciente a tener con&ian3a en a,(unas personas en a,(unas situaciones, y a e)a,uar ,os resu,ta+os$ %a tercera posi2i,i+a+ en ,a esea,a es ,a Oreinterpretaci0n +e ,os es'uemasO$ Esta supone ayu+ar a ,os pacientes a compren+er y reinterpretar sus esti,os +e )i+a y sus es'uemas +e mo+os mFs &unciona,es$ Por e?emp,o, una persona,i+a+ histri0nica reconocer-a ,a +is&unciona,i+a+ +e ,a creencia +e 'ue ser ama+o o a+mira+o es necesario$ Pero esa persona se(uir-a contan+o con e, a&ecto como &uente +e (rati&icaci0n *por e?emp,o a, enseCar a niCos en e+a+ preeseo,ar, 'ue 2esan y a2ra3an a, maestro*$ Si una persona narcisista 'uiere ser 2usea+a y respeta+a, por e?emp,o por tener un t-tu,o Gpro&esor o +octorI, +e2e satis&acer su +eseo +e status sin estar +omina+a por creencias compu,si)as acerca +e, )a,or +e, presti(io$ Aary, una pro(rama+ora +e .4 aCos G'ue en e, cap-tu,o # mencionamos 2re)ementeI, recurri0 a ,a terapia a causa +e O,a tremen+a presi0n +e, tra2a?o, ,a incapaci+a+ para +is&rutar +e ,a )i+a, un en&o'ue per&eccionista +e pr cticamente to+as ,as tareas y un ais,amiento (enera,O GFreeman y %ea&, I@>@, p (s$ 5B7* 5B9I, as& como por su +i&icu,ta+ para conci,iar e, sueCo y sus i+eas suici+as$ No s0,o o2ten-a muy pocas satis&acciones en e, tra2a?oK constantemente se atrasa2a con 1,$ Sus ras(os o2sesi)o* compu,si)os ha2-an si+o recompensa+os en ,a eseue,a y e, ho(ar$ Fuera +e una estructura esco,ar, +e+ica2a to+o e, tiempo a, tra2a?o, pero su per&eccionismo ya no ,e +epara2a nin(una recompensa$ Di?o 'ue cuan+o estu+ia2a, si necesita2a tiempo a+iciona, para comp,etar una tarea ,os pro&esores siempre se ,o +a2an, por'ue sa2-an 'ue e, pro+ucto termina+o ?usti&icar-a ,a espera$ Aary consi+era2a esencia, mantener sus Onormas e,e)a+asO$ %os intentos ten+ientes a mo+i&icar esos es'uemas hiper)a,entes trope3a2an con una (ran resistencia$ ;uer-a 'ue cesara e, estr1s 'ue eEperimenta2a, pero no renunciar a re(,as y normas 'ue consi+era2a importantes$ En ,a terapia se +iseuti0 ,a posi2i,i+a+ +e encontrar,e un nue)o tra2a?o 'ue ,e permitiera ap,icar sus Onormas e,e)a+asO$ Despu1s +e una 2re)e eEp,oraci0n, ,a paciente consi(ui0 un puesto en un centro uni)ersitario +e in)esti(aci0n en e, 'ue uno +e ,os re'uerimientos era e, tra2a?o O,ento y cui+a+osoO, sin importar e, tiempo$ ;uienes tra2a?a2an con e,,a encontraron 'ue e, esti,o +e ,a ?o)en era compati2,e con ,as metas +e su proyecto$ En ,a continuaci0n +e ,a terapia se trat0 +e mo+i&icar sus re(,as en ,as situaciones socia,es y pro&esiona,es$ Como es pro2a2,e 'ue e, cam2io +e ,os es'uemas suscite ansie+a+, ,os pacientes +e2en ser a+)erti+os a, respecto, para 'ue cuan+o e, &en0meno se pro+u3ca no se sientan +esconcerta+os$ <n paciente +eprimi+o, a, 'ue en ,a a+misi0n se ,e ha2-a +ia(nostica+o un trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+, pre(unt0D OPor 'ue intenta enseCarme a contro,ar mi ansie+a+T Estoy +eprimi+o, +e nin(Jn mo+o ansiosoO$ E# terapeuta ,e ha2,0 +e ,a necesi+a+ +e 'ue supiera re+ucir ,a ansie+a+$ %e seCa,0 'ue eso ser-a esencia, para e, 1Eito +e ,a terapia$ Como se mencion0 en e, cap-tu,o #, un paciente respon+i0 a esa eEp,icaci0n +icien+o 'ue Oes 2ueno tener esa se(uri+a+, y no compren+o por 'u1 ten+r-a 'ue renunciar a e,,aO$ A menos 'ue e, paciente ,o(re mane?ar con 1Eito ,a ansie+a+, pue+e +es,i3arse +e nue)o hacia ,as anti(uas pautas +is&unciona,es y a2an+onar ,a terapia$ G Yanse en Beck y otros, #@>7, y Freeman y Simon, #@>@, +iscusiones +eta,,a+as +e, tratamiento +e ,a ansie+a+$I

T"ma *e *e i)i"$e)
<no +e ,os casos en 'ue ,os terapeutas sue,en entrar en ,a O)i+a eEteriorO +e, paciente con trastornos +e ,a persona,i+a+ es cuan+o hay 'ue 2rin+ar,e ayu+a para tomar +ecisiones$ Aientras se tratan ,os pro2,emas +e ,a persona,i+a+, se necesita un tra2a?o en con?unto para 'ue e, paciente apren+a a tornar ciertas +ecisiones importantes inicia,mente pospuestas$ Durante ,a &ase a(u+a +e ,os trastornos +epresi)os o por ansie+a+, e, terapeuta se centra en mo)i,i3ar a, paciente y empu?ar,o hacia ,a pauta +e a2or+ar ,os pro2,emFs inme+iatos, 'ue +urante ,a +epresi0n parecen inso,u2,es Gsin +u+a, esa sensaci0n pue+e ser un su2pro+ucto +e ,a +epresi0nID ODe2o ,e)antarme hoyTO, OC0mo po+r-a man+ar a ,os chicos a ,a escue,aTO, O;ue ten(o 'ue comprar en e, supermerca+oTO$ <n a2o(a+o +eprimi+o, por e?ernp,o, no pue+e +eci+ir 'u1 asuntos tiene 'ue

aten+er primero cuan+o ,,e(a a su o&icina$ Necesita ayu+a para esta2,ecer ,as priori+a+es y Despu1s con&eccionar ,istas +e ,o 'ue hay 'ue hacer en ca+a caso$ %os sintomas +e ,a +epresi0n o2stacu,i3an a )eces ,a toma +e ,as mFs simp,es +ecisiones +e rutina$ Es posi2,e 'ue ,as +ecisiones importantes *por e?ernp,o concernientes a pro2,emas conyu(a,es, a ,a crian3a +e ,os hi?os o a carn2ios +e carrera*, ten(an 'ue posponerse hasta 'ue se supere ,a +epresi0n$ Cuan+o ,os s-ntomas a(u+os han +esapareci+o, e, terapeuta pue+e a2or+ar ,os pro2,emas mFs cr0nicos o +e ,ar(o a,cance, re,aciona+os con e, matrimonio, ,a carrera, y as- sucesi)amente$ Hay 'ue a2or+ar ,as +ecisiones 'ue parecen atar a, paciente so2re to+o en e, am2ito +e ,as re,aciones interpersona,es*$ A,(unos pacientes estFn para,i3a+os hasta ,a tota, inacci0n, mientras 'ue otros toman +ecisiones impu,si)as respecto +e ,a e,ececi0n +e carrera, ,as sa,i+as con personas +e, otro seEo, e, matrimonio o e, +i)orcio y e, tener hi?os Gasi como en otros pro2,emas tri)ia,esI$ %a ayu+a en ,os pro2,emas +e ,a persona,i+a+ acu+e a promo)er ,a so,uci0n +e ,as +i&icu,ta+es rea,es y ,a toma a +ecisiones$ %os proce+imientos proyecta+os para ,a toma +e +ecisiones sue,en )erse 2,o'uea+os por ,os pro2,emas +e persona,i+a+$ E# e)ita+or y e, pasi)o*a(resi)o tien+en a posponerK e, histri0nico ser con mFs pro2a2i,i+a+ impu,si)oK e, o2sesi)o*compu,si)o 'ue+a atrapa+o en e, per&eccionismo y e, +epen+iente usea 'ue a,(Jn otro +eci+a por 1,$ Esta c,aro 'ue e, terapeuta no trata ,os pro2,emas +e ,a persona,i+a+ sin un apoyo en ,o concreto$ %os pro2,ernas co(niti)os se cru3an en e, camino +e ,a reso,uci0n +e ,as Osituaciones +e ,a )i+a rea,O$ A ,a in)ersa, ayu+an+o a, paciente a apren+er e inter(rar nue)as estrate(ias para con+ucirse con 1Eito$ %a incorporaci0n +e nue)a estrate(ia para ,a toma +e +ecisiones pue+e acrecentar ,a con&ian3a en si mismo +e, +epen+iente, me?orar ,a capaci+a+ para tomar +ecisiones +e, e)itati)o, hacer mFs re&,eEi)o a, Histri0nico y aumentar ,a &,eEi2i,i+a+ +e, o2sesi)o* compu,si)o$ De mo+o 'ue ,as nue)as pautas +e toma +e +ecisiones pue+en mo+i&icar ,os esti,os +e ,a persona,i+a+ +e ca+a trastorno$ E# terapeuta cuenta con T1cnicas practicas +escritas en +i)ersos teEtos so2re ,a toma +e +ecisiones Gpor e?emp,o Ne3u y Ne3u,@>@K D[8uri,,a y !o,+&rie+, #@:#I$ <n m1to+o uti,i3a+o con eEito por D[8uri,,a y !o,+&rie+, por e?emp,o, consiste en una especie +e pasos G+e&inir e, pro2,ema, esta2,ecer ,as metas, 2rain tormin( V para (enerar i+eas, etc^teraI$ <n m1to+o 'ue re)e,a ,os si(ni&ica+os no ra3ona2,es 'ue in&,uyen en ,as personas cuan+o en&rentan +i,emas consiste en hacer ,istas con ,os OprosO y ,os OcontrasO +e ca+a opci0n en co,umnas separa+as$ Con ,a ayu+a +e, terapeuta, ,os pacientes enumeran ,as )enta?as y +es)enta?as +e ca+a a,ternati)a y tratan +e asi(nar un OpesoO re,ati)o numYrico a ca+a uno +e esos -tems$ Por e?emp,o, Tom, 'ue ten+-a a o2sesionarse con ,a toma +e +ecisiones, ha2-a +eci+i+o +e?ar ,a &acu,ta+ +e Derecho por e, ma,estar 'ue ,e pro)oca2an ,os eE menes y e, mie+o a no estar a ,a a,tura +e ,as eEpectati)as$ Su costum2re +e o2sesionarse por su ren+imiento ,e (enera2a una consi+era2,e tensi0n$ %a creencia +e 'ue a2an+onar era e, Jnico mo+o 'ue ten-a +e a,i)iar e, estr1s ,o impu,sa2a a consi+erar ,a posi2i,i+a+ +e +ar ese paso$ Para ayu+ar,o a tomar una +ecisi0n o2?eti)a, e, terapeuta y Torn con&eccionaron ?untos ,as cuatro co,umnas 'ue se )en en ,a ta2,a 7$#$ En ,a se(un+a co,umna ca,i2r0 ,a importancia +e ca+a ra30n$ %a tercera co,umna conten-a ,as Ore&utacionesO, y ,a cuarta e, )a,or o importancia +e estas J,timas$ Despues +e ha2er recorri+o ,a ,ista con e, terapeuta, Tom pu+o )er con mFs o2?eti)i+a+ ,a cuesti0n +e, a2an+ono +e ,a carrera$ EEperiment0 a,(Jn a,i)io a, compren+er 'ue su per&eccionismo y su o2sesi0n Gno ,as +i&icu,ta+es +e ,a &acu,ta+I eran ,as &uentes rea,es +e su ma,estar, y 'ue e, terapeuta po+-a ayu+ar,e a reme+iar e, pro2,ema +e persona,i+a+ 'ue ,e ha2-a hecho su&rir ,a mayor parte +e ,a )i+a$

TECNICAS ESPECIALlZADAS

De2e o2ser)arse 'ue +ecisiones 'ui3as re,ati)amente simp,es para un paciente son trascen+enta,es para otro, por'ue a&ectan a una sensi2i,i+a+ espec-&ica +e su persona,i+a+$ A A(nes, una persona,i+a+ +epen+iente, no ,e costa2a na+a +eci+ir 'ue ir-a a una cena, pero ,a atormenta2a tomar ,a +ecisi0n +e empren+er un )ia?e so,a$ Phi,, una persona aut0noma, por su parte, po+-a p,ani&icar )ia?es so,o, pero 'ue+a2a para,i3a+o si ten-a 'ue I,amar a un ami(o para pe+ir,e instrucciones$

TECNICAS CONDUCTUALES
%as metas +e ,as T1cnicaseon+uctua,es son tres$ En primer ,u(ar, e, terapeuta necesita a )eces tra2a?ar muy +irectamente para rno+i&icar ,as con+uctas auto+estructi)as$ Se(un+o, si e, paciente tiene una capaci+a+ +e&iciente, ,a terapia +e2e inc ,uir un componente +e construcci0n +e ,a capaci+a+$ Tercero, se pue+en p,antear tareas con+uctua,es para rea,i3ar en casa a &in +e poner a prue2a ,as co(niciones$ Entre ,as T1cnicas con+uctua,es Jti,es Gno ,as eEaminaremos +eta,,a+amente a to+asI se cuentanD G # I ,a o2ser)aci0n y ,a pro(ramaci0n +e ,a acti)i+a+, 'ue permiten ,a i+enti&icaci0n retrospecti)a y ,a pro(ramaci0n prospecti)a +e ,os cam2iosK G.I ,a pro(ramaci0n +e acti)i+a+es +e +ominio y p,acer, para rea,3ar ,a e&icacia persona, y )a,i+ar e, 1Eito con ,as eEperiencias mo+i&ica+as Go su &a,taI, y e, p,acer +eri)a+o +e e,,oK G4I e, ensayo +e con+uctas, e, mo+e,a+o, e, entrenamiento en aserti)i+a+ y ,a +ramati3aci0n para +esarro,,ar ha2i,i+a+es antes +e ,os primeros es&uer3os ten+ientes a respon+er con mFs e&icacia en situaciones pro2,ern ticas anti(uas o nue)asK G5I e, entrenamiento en re,a?aci0n y +istracci0n con+uctua,, para 'ue esas T1cnicasse emp,een cuan+o ,a ansie+a+ se con)ierte en un pro2,ema amena3ante mientras se intenta e, carn2ioK G7I ,a eEposici0n in )i)o, en ,a 'ue e, terapeuta acompaCa a, c,iente a un escenario pro2,ematico y ,e ayu+a a a2or+ar es'uemas y acciones +is&unciona,es 'ue Gpor ,a ra30n 'ue &uereI no se pu+ieron tratar en e, marco comJn +e, consu,torioK G9I encar(os (ra+ua,es +e tareas para 'ue e, paciente pue+a eEperimentar ,os cam2ios paso a paso, proceso +urante e, cua, se pue+e a?ustar ,a +i&icu,ta+ +e ca+a componente y ,o(rar e, +ominio por etapas$

Dramati0a i+$
%a +ramati3aci0n pue+e uti,i3arse para +esarro,,ar aptitu+es y superar inhi2iciones, como en e, Oentrenamiento aserti)oO$ Cuan+o e, tema tiene car(a emociona,, por ,o (enera, se suscitan co(niciones +is&unciona,es$ Estas son suseepti2,es +e Oe,a2oraci0nO, ,o mismo 'ue cua,'uier otro pensamiento automatico$ In)irtien+o ,os ro,es, e, terapeuta Omo+e,aO ,a con+ucta a+ecua+a, y tam2i1n )isua,i3a con mFs &aci,i+a+ ,a perspecti)a +e ,a otra persona$ Esa in)ersi0n +e ro,es es un componente crucia, +e, entrenamiento en empat-a$ <na ?o)en +e #> aCos esta2a continuamente enco,eri3a+a con e, pa+re, a 'uien consi+era2a Ocritico, +esconsi+era+o y contro,a+orO$ Se 'ue?a2a +e 'ue O'uiere mane?ar mi )i+a y +esaprue2a to+o ,o 'ue ha(oO$ A, principio, Despu1s +e +ar ,as instrucciones apropia+as, e, terapeuta actu0 en e, ro, +e, pa+re en una situaci0n reciente, en ,a 'ue Yeste ha2-a critica+o a ,a paciente por tomar +ro(as, y e,,a se ha2-a en&ureci+o$ Durante ,a +ramati3aci0n, ,a ?o)en tu)o pensamientos ta,es comoD OKNo te (usto_O, OPreten+es 'uitarme +e en me+io_O, ONo tienes nin(Jn +erecho a hacer esto_O$ Despu1s se in)irtieron ,os ro,es$ %a paciente se es&or30 por +esempeCar 2ien su pape, *es +ecir, por )er ,a situaci0n a tra)1s +e ,os o?os +e, pa+re*$ Se conmo)i0 hasta 'ue ,e sa,taron ,as , (rimas y eEp,ic0D OCompren+o 'ue rea,mente se preocupa por mi y ,e importo +e )erasO$ Se ha2-a encerra+o tanto en su propia perspecti)a, 'ue ,a +e, pa+re ,e resu,ta2a impensa2,e$

E%" a i+$ *e la) e9perie$ ia) *e la $i:e0

E, materia, +e ,a niCe3 no es esencia, en e, tratamiento +e ,a &ase a(u+a +e +epresi0n o ansie+a+, pero tiene importancia en e, trastorno cr0nico +e ,a persona,i+a+$ No es in&recuente 'ue +espu1s +e 'ue ,a +epresi0n y ,a ansie+a+ hayan remiti+o, ,os pacientes conser)en un resto +e pensamiento +is&unciona, 'ue no se mo+i&ica con ,as T1cnicaseo(niti)as y con+uctua,es estFn+ar GBeck y otros,#@:@K Beck y otro,#@>7I$ %a re)isi0n +e, materia, +e ,a niCe3 permite )is,um2rar ,os or-(enes +e ,as pautas ina+apta+as$ Este en&o'ue aumenta ,a perspecti)a y ,a o2?eti)i+a+$ <na paciente 'ue constantemente se critica2a a s- misma a pesar +e 'ue se ,e ha2-a +emostra+o e, caracter no ra3ona2,e y +is&unciona, +e sus creencias, pu+o atenuar ese automatismo cuan+o )o,)i0 a eEperimentar escenas +e su in&ancia$ ONo me critico por'ue +e2a hacer,o, sino por'ue mi ma+re siernpre me critica2a, y yo ha(o ,o mismo 'ue e,,aO$ %a +ramati3aci0n y ,a in)ersi0n +e ro,es en interacciones c,a)e +e, pasa+o pue+e mo)i,i3ar e, a&ecto y pro+ucir ,a Omutaci0nO +e ,os es'uemas o creencias nuc,eares$ %a recreaci0n +e situaciones Opat0(enasO +e, per-o+o +e, +esarro,,o sue,e proporcionar ,a oportuni+a+ +e reestructurar ,as actitu+es 'ue tomaron &orma en esa etapa$ Estos casos son simi,ares a ,a Oneurosis +e (uerraO$ Para 'ue cam2ien sus &uertes creencias, es necesario 'ue ,os pacientes eEperimenten una catarsis emociona, GBeck y otros,#@>7I$ En e, ro, +e una &i(ura +e, pasa+o, ,os pacientes ,,e(an a )er con o?os mFs 2ene)o,os a un pro(enitor o a un hermano Oma,osO$ Pue+en empe3ar a sentir empat-a o compasi0n por ,os pa+res 'ue ,os traumati3aron$ en 'ue en s- mismos esos pa+res no eran ni son ma,os, sino 'ue esta2an pertur2a+os y +esaho(a2an su c0,era en ,os hi?os$ %os pacientes compren+en tam2i1n 'ue sus pro(enitores ten-an normas r-(i+as y carentes +e rea,ismo, 'ue impon-an ar2itrariamente$ Corno consecuencia, esos pacientes pue+en sua)i3ar sus propias actitu+es respecto +e s- mismos$ %a con+ucta +e ,os pa+res se ,es )ue,)e mFs comprensi2,eK a+)ierten 'ue ,a concepci0n 'ue tienen +e s- mismos no se 2asa en ,a ,0(ica o e, ra3onamiento, sino 'ue es un pro+ucto +e ,as reacciones no ra3ona+as +e ,os pa+res$ <na a&irmaci0n +e un pro(enitor, ONo )a,es na+aO, es toma+a como )a,i+a e incorpora+a a, sistema +e creencias *aun'ue e, propio paciente en rea,i+a+ no crea 'ue esto es as-*$ %a ?usti&icaci0n raciona, +e ,a Oe)ocaci0nO +e episo+ios espec-&icos +e ,a niCe3 es parte +e, concepto mFs (enera, +e Oapren+i3a?e +epen+iente +e, esta+oO$ Para someter a ,a Oprue2a +e rea,i+a+O ,os es'uemas ori(ina+os en ,a niCe3, estas creencias tienen 'ue sa,ir a ,a ,u3 +e, +-a$ E# hecho +e )o,)er a eEperimentar e, episo+io &aci,ita ,a emer(encia +e ,as estructuras +ominantes G,os Oes'uemas acti)osO PhotQI y ,as hace mFs accesi2,es$ Entonces e, paciente pue+e corre(ir,as$

Emple" *e e%" a i+$ *e im;#e$e)

E# emp,eo +e im (enes en ,os trastornos por ansie+a+ ha si+o +escrito eEtensamente en otro ,u(ar GBeck y otros,#@>7I$ %os mismos m1to+os se pue+en usar en ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, para 'ue e, paciente Ore)i)aO acontecimientos traumaticos pasa+os y reestructure ,a eEperiencia y ,as actitu+es +eri)a+as +e e,,a$ %a ?usti&icaci0n raciona, +e este proce+irniento re'uiere a,(unas consi+eraciones$ Por e?emp,o, si uno se ,irnita a ha2,ar so2re un hecho traum tico pue+e ,o(rar a,(Jn insi(ht inte,ectua, +e ,as ra3ones por ,as 'ue e, paciente tiene una autoima(en ne(ati)a, pero no mo+i&ica rea,mente esa ima(en$ Para ,o(rar e, cam2io es necesario retroce+er en e, tiempo, por as- +ecir,o, y recrear ,a situaci0n$ Cuan+o ,as interacciones +e a'ue, momento co2ran )i+a, se acti)a ,a construcci0n +e&ectuosa ?unto con e, a&ecto pue+e pro+ucirse ,a reestructuraci0n co(niti)a$ <na mu?er so,tera, +e .> aCos, &ue trata+a con 1Eito +e un trastorno por an(ustia en e, curso +e +oce sesiones$ Pero era e)i+ente 'ue ese esta+o sintomFtico ten-a e, conteEto +e una

persona,i+a+ e)itati)a$ %a paciente +eci+i0 continuar tratan+ose por su trastorno +e ,a persona,i+a+, Despu1s +e 'ue remitiera e, trastorno por an(ustia$ Esta mu?er ten-a una historia e)itati)a t-pica$ Ten+-a a e)itar ,as situaciones socia,es y por ,o tanto eran pocos sus ami(os +e uno u otro seEo, aun'ue esta2a ansiosa por casarse$ A+emFs esta2a prepara+a para tra2a?os mFs importantes 'ue ,os 'ue rea,i3a2a, pero no se atre)-a a hacer na+a para conse(uir un puesto +e mFs responsa2i,i+a+$ Durante ,as primeras sesiones, reci2i0 ,a terapia co(niti)a ^st n+ar para pro2,emas +e ,a persona,i+a+$ En una )isita, +espues +e 'ue se ,e hu2iera asi(na+o una tarea para rea,i3ar en casa con ,a 'ue e,,a no cump,i0, ,e +i?o a ,a terapeuta 'ue ese incump,imiento ,a pertur2a2a$ %a terapeuta ,e pre(unt0 +0n+e ,oca,i3a2a ese sentimiento$ %a paciente respon+i0 'ue Oen e, est0ma(oO$ %Ha2-a a,(una ima(en con re&erencia a ,o 'ue ,a pertur2a2aT %a mu?er respon+i0 ,o si(uienteD OAe )eo entran+o en e, consu,torioK uste+ es enorrne, cr-tica, y me humi,,aK es como una (ran autori+a+O$ %a terapeuta ,e pre(unt0 cuan+o ,e ha2-a ocurri+o ,o mismo antes$ E,,a ha2-a eEperirnenta+o esa sensaci0n muchas )eces +urante ,a niCe3, en situaciones +esa(ra+a2,es con ,a ma+re$ %a ma+re 2e2-a mucho y a menu+o se irrita2a con e,,a$ <n +-a ,a paciente ha2-a )ue,to temprano +e ,a eseue,a y ,a ma+re ,e insu,t0 por ha2er,a +esperta+o$ %a terapeuta ,e pi+i0 'ue recreara esa eEperiencia con ,a ima(inaci0n$ %a paciente tu)o ,a si(uiente &antas-a o ima(enD O%,e(o a casa y toco e, tim2re$ Ai ma+re a2re ,a puerta$ Ae mira$ Es enorme$ Ae +iceD ZC0mo te atre)es a interrumpir mi sueCo_ [ Ae acusa +e ma,a, +e per)ersaO$ De esa eEperiencia Gy muchas otras simi,aresI ,a paciente eEtra?o ,a Conc,usi0n si(uienteD OSoy una chica ma,aO, OSoy per)ersa por'ue mo,esto a mi ma+reO$ %a terapeuta trat0 +e encontrar eEp,icaciones +e ,a con+ucta +e ,a ma+reY 'ue no &ueran 'ue ,a paciente era una niCa ma,a$ E,,a reconoci0 'ue ,a ma+re 2e2-a mucho, 'ue era irrita2,e y 'ue Oten-a ,a mano ,ar(aOK sin em2ar(o, no po+-a +e?ar +e sentirse cu,pa2,e$ %a terapeuta trat0 +e apoyarse en ,a Oparte a+u,taO +e ,a paciente para en&rentarse a ese recuer+o po+eroso$ OAo+e,0O ,o 'ue ha2r-a si+o una respuesta a+ecua+a a ,a rna+re si ,a niCa hu2iera teni+o ,a ma+ure3 y ,as aptitu+es +e un a+u,to$ %a paciente practic0 +istintas$rYp,icasK ,a terapeuta +esempeCa2a e, pape, +e ,a ma+re$ Ca+a pr ctica hac-a )aci,ar mFs su creencia, hasta 'ue &ina,mente pu+o +ecir con a,(Jn (ra+o +e con)icci0nD ONo es cu,pa m-aK no eres ra3ona2,e, me insu,tas sin moti)o$ No he hecho na+a ma,oO$ A continuaci0n ,a paciente trat0 +e re)i)ir ,a situaci0n en su &antas-aK tocan+o +e nue)o e, tim2re, pero esa )e3 Gen ,u(ar +e someterse y sentirse +es)a,i+aI ,e respon+i0 a ,a ma+re Gima(inariamenteI +e un mo+o aserti)o, con ,as pa,a2ras 'ue hemos cita+o$ %a Oe,a2oraci0nO me+iante +ramati3aciones, &antas-as in+uci+as y ,a puesta a prue2a y e)a,uaci0n +e ,as creencias, continu0 +urante mFs +e un aCo$ Con e, traseurso +e, tiernpo, e, (ra+o +e con)icci0n +e ,a paciente respecto +e sus creencias cam2i0 sustancia,mente$ A, mismo tiempo se pro+u?o una acentua+a mo+i&icaci0n +e ,a sintomato,o(-a$ Se )o,)i0 mucho menos autocr&tica y &ina,mente pu+o +e?ar e, ernp,eo G'ue no esta2a a ,a a,tura +e su capaci+a+I y ,o(rar una posici0n mucho me?or, acor+e con su preparaci0n$ Tam2i1n se us0 ,a e)ocaci0n +e im (enes en un caso +e persona,i+a+ e)itati)a, un hom2re 'ue tra2a?a2a en e, ne(ocio +e ,a &ami,ia +e su mu?er$ E, pro2,ema 'ue present0 era 'ue sus parientes po,&ticos esta2an cansa+os +e 1, por su &a,ta +e responsa2i,i+a+$ %e +i?o a, terapeutaD ONo ,e (usto a mi sue(ro P'ue tam2i1n era su?e&eQ$ Como se 'ue +e to+os mo+os )a a criticarme, no ha(o ,as cosas$ Siempre ten(o mie+o +e 'ue me criti'ueO$ E# tcrapeuta ,e pi+i0 'ue )isua,i3ara su J,timo encuentro con e, ?e&e, y 'ue ,o +escri2iera en +eta,,e$ E, paciente )io a, ?e&e encima +e e,, mientras ,e +ec-aD OAe has +ecepciona+o tota,mente$ No te +as cuenta +e, pro2,ema 'ue has pro)oca+oTO$ %as emociones suscita+as por ,a escena G)er(]en3a, triste3a y +eseo +e retraimientoI eran ,as mismas 'ue eEperimenta2a +e niCo cuan+o ,a ma+re ,e repren+-a por su 2a?o ren+imiento en ,a escue,a$ De niCo pa+re ,e ayu+a2a con ,os +e2eresK cuan+o se e'ui)oca2a, ,a ma+re ,e +eciaD OEres e, Jnico niCo 'ue &racasa$ Ahora ten(o 'ue ir a ,a escue,a a ha2,ar con ,a maestraO$ E, paciente pu+o +i&erenciar e, pasa+o +e, presenteK es +ecir, pu+o O)erO en un ni)e, eEperiencia, 'ue aun'ue reacciona2a ante e, ?e&e como a,(una )e3 ,o ha2-a hecho con ,a ma+re,

o2)iamente eran personas +istintas, y 1, ya no era un niCo$ No ,e ha2ria si+o posi2,e ,o(rar ese (ra+o +e Oinsi(ht emociona,O s0,o con comparaciones )er2a,es entre sus eEperiencias presentes y ^asa+as, entre sus reacciones a, ?e&e y sus reacciones con su ma+re$ %as estrate(ias +escritas en este cap-tu,o se e,a2oraran en ,os cap-tu,os 'ue si(uen, en e, conteEto +e ca+a uno +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$

Se#-$*a parte
APLICACIONES CLINICAS <' EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Hay tres trastornos +i&erentes 'ue se caracteri3an por un a2or+a?e Oparanoi+eO +e ,a )i+a$ En e, DSA*III*R, ,os +ia(n0sticos +e es'ui3o&renia, tipo paranoi+e Gantes es'ui3o&renia paranoi+eI, y +e trastorno +e,irante Gantes trastorno paranoi+eI inc,uyen i+eas +e,irantes paranoi+es persistentes, mientras 'ue e, trastorno paranoi+e +e ,a persona,i+a+ GTPPI se caracteri3a por una ten+encia in?usti&ica+a a perci2ir ,as acciones +e ,os otros como intenciona,rnente amena3a+oras o humi,,antes, pero sin ras(os psic0ticos persistentes GAPA,#@>:I$ %a es'ui3o&renia, e, tipo paranoi+e y e, trastorno +e,irante han si+o o2?eto +e mucha atenci0n te0rica e in)esti(aci0n emp&rica, pero no hay nin(Jn consenso e,aro acerca +e ,a re,aci0n entre e, TPP y Ias +os psicosis caracteri3a+as por ,a paranoia GTurkat,#@>7I$ De mo+o 'ue no se sa2e si ,os resu,ta+os +e ,a in)esti(aci0n rea,i3a+a con muestras +e psic0ticos se pue+en (enera,i3ar a ,os TPP$ Puesto 'ue

hasta hace poco ,os TPP s0,o han reci2i+o una atenci0n ,imita+a, no es mucho ,o 'ue pue+e orientar a ,os c,-nicos en e, tra2a?o con c,ientes paranoi+es pero no psic0ticos$ En ,os J,timos aCos, ,os in)esti(a+ores con+uctua,es y co(niti)o*con+uctua,es han presta+o ca+a )e3 mFs atenci0n a, tratamiento +e in+i)i+uos con +ia(n0stico +e trastorno +e ,a persona,i+a+ GF,emin( y Pret3er, en prensaK Pret3er y F,emin(, #@>@I$ Ahora se han +esarro,,a+o )arias perspecti)as co(niti)o* con+uctua,es +e ,os TPP, 'ue tienen un potencia, consi+era2,e para proporcionar a, c,-nico una 2ase +e ,a comprensi0n +e este trastorno y +e ,a inter)enci0n e&ica3 en estos casos$

CARACTERISTICAS
Como se +espren+e +e ,os criterios +ia(n0sticos presenta+os en ,a ta2,a 9$#, ,os in+i)i+uos con TPP se caracteri3an por una ten+encia persistente y sin 2ase rea, a interpretar ,as intenciones y acciones +e ,os otros como humi,,antes o amena3a+oras, pero no pa+ecen sintomas psic0ticos persistentes ta,es como i+eas +e,irantes o a,ucinaciones$ Por e?ernp,o, Ann era una secretaria casa+a, +e mFs o menos 47 aCos, 'ue recurri0 a ,a terapia por pro2,emas +e tensi0n, &ati(a, insomnio y +es nimo$ Atri2u-a esos pro2,emas a, estr1s en e, tra2a?o$ Cuan+o se ,e pi+i0 'ue +escri2iera ,as principa,es &uentes +e stress +i?o 'ue OConstantemente +e?an caer cosas y hacen rui+o so,o para asustarmeO, y OTratan +e en&rentarme con ,a super)isoraO$ TAB%A 9$# Criterios +ia(n0sticos +e, DSA*III*R para e, trastorno paranoi+e +e ,a persona,i+a+ A$ <na ten+encia (enera,i3a+a e in?usti&ica+a, 'ue comien3a a, principio +e ,a a+u,tc3 y csta prcsente en una )aric+a+ +e contcEtos, a intcrprctar ,as acciones +e ,as personas como +e,i2era+amente humi,,antcs o amena3a+orasK in+ican csa ten+encia por ,o menos cuatro +e ,os &tcms si(uientcsD G #I Se cspera, sin 2ases su&icientes, ser cEp,ota+o o pcr?u+ica+o por ,os otros$ G.ISe cuestiona, sin ?usti&icaci0n, ,a ,ea,ta+ o con&ia2i,i+a+ +e ami(os o asocia+os$ G4ISe +cscu2ren si(ni&ica+os humi,,antes o amena3a+ores en o2se)aciones o acontecimientos 2eni(nosK por e?emp,o, se sospccha 'ue un )ecino sac0 ,a 2asura mFs tcmprar,o para mo,cstar$ G5I Se a2ri(an rcsentimientos o no se pcr+onan insu,tos o +esaires$ G7I Hay renuencia a con&iar en otros por mie+o in?usti&ica+o a 'ue ,a in&ormaci0n sea uti,i3a+a contra e, su?eto$ G9IE# su?cto es muy sensi2,e a, +cs+0n y reacciona rapi+amente con c0,era, o contraataca$ G:ISe cuestiona sin ?usti&icaci0n ,a &i+e,i+a+ +e, c0nyu(c o compaCero cEtcrno$ B$ %a aparici0n no se pro+uce s0,o en e, curso +e ,a cs'ui3o&renia o +e un trastorno +e,irante$

Ann puso +e mani&iesto una ten+encia +e anti(uo a atri2uir a ,os +emFs intenciones ma,i(nasK no esta2a +ispuesta a consi+erar eEp,icaciones a,ternati)as +e ,as acciones +e ,os compaCeros +e tra2a?o$ Di?o +e s- misma 'ue era sensi2,e, ce,osa, &Fci, +e o&en+er, co,YricaK no o2stante, no ha2-a si(nos +e trastorno +e, pensamiento, i+eas +e,irantes, persistentes ni otros s-ntomas +e psicosis$ A pesar +e ,os e,aros criterios +ia(n0sticos +e, DSA* III*R, ,a i+enti&icaci0n +e ,os TPP no es &Fci,, puesto 'ue estos pacientes no entran en terapia +icien+oD ODoctor, mi pro2,ema es 'ue soy paranoi+eO$ En e, caso +e Ann, ,a paranoia &ue o2)ia +es+e e, principioK no o2stante, este trastorno sue,e ser menos aparente en ,as primeras sesiones, y es &Fci, pasar,o por a,to$ Por e?emp,o, !ary era un ra+i0,o(o so,tero +e cerca +e 4B aCos$ Ten-a no)ia, pYro )i)-a con sus pa+res mientras tra2a?a2a en ?orna+a comp,eta y asist-a a una eseue,a para (ra+ua+os en ?orna+a parcia,$ Se +eseri2i0 como cr0nicamente ner)iosoK sus pro2,emas eran ,a preocupaci0n, ,os ata'ues +e ansie+a+ y e, insomnio$ Di?o 'ue recurr-a a ,a terapia por'ue sus sintomas se ha2-an

intensi&ica+o +e2i+o a ,as presiones +e, estu+io$ Durante ,a entre)ista ha2,0 a2iertamente y pareci0 ser &ranco$ %o Jnico nota2,e en ,a entre)ista inicia, era 'ue no 'uer-a 'ue su &ami,ia se enterara +e 'ue esta2a en terapia GOe,,os no creen en ,a terapiaOI, ni tampoco +esea2a usar su se(uro +e sa,u+ por'ue ,e preocupa2a ,a con&i+encia,i+a+ GOen e, hospita, )eo cu nta in&ormaci0n con&i+encia, se +i)u,(aOI$ %a terapia co(niti)a, centr n+ose en ,as aptitu+es +e apren+i3a?e para a2or+ar con mFs e&icacia e, estrt^s y ,a ansie+a+, as- como tam2i1n en e, eEamen +e sus mie+os, se pro,on(0 sin na+a especia, y con 2uenos resu,ta+os +urante seis sesiones$ En e, inicio +e ,a sYptirna sesi0n, !ary mani&est0 'ue en a,(unas oportuni+a+es ,as ttsenicas +e re,a?aci0n pro(resi)a Ono ,e +a2an resu,ta+oO$ A, eEarninar esos episo+ios, hi3o comentarios ta,es como OEs como si no 'uisiera re,a?armeO, O;ui3a tema 'ue ,a (ente me sa'ue cosasO, ONo 'uiero 'ue me ro2en i+easO, OCa+a pe'ueCa cosa 'ue +ices, ,a uti,i3an en contra +e tiO$ Fina,mente +eseri2i0 a ,as personas en (enera, corno O+ispuestas a sacarte to+o ,o 'ue pue+anO$ De, eEamen a+iciona, su(i0 con c,ari+a+ 'ue en su &uncionamiento ha2itua, era caracter-stico un en&o'ue suspica3, +e&ensi)o, +e ,as situaciones interpersona,es, 'ue +esemper-a2a un pape, centra, en sus pro2,emas +e estr1s y ansie+a+, y en su +i&icu,ta+ para apro)echar ,as T1cnicas +e re,a?aci0n$ %os in+i)i+uos paranoi+es tienen una &uerte ten+encia a cu,par a ,os +emFs por ,os pro2,emas interpersona,esK por ,o (enera, a+ucen eEperiencias 'ue parecen ?usti&icar sus con)icciones acerca +e ,a (ente, nie(an o minimi3an sus propias +i&icu,ta+es y no tienen mucha conciencia +e, mo+o como su propia con+ucta contri2uye a cre rse,as$ En consecuencia, cuan+o ,a e)a,uaci0n se 2asa en ,o 'ue ha +icho e, propio paciente, es &Fci, 'ue pare3ca 'ue ,as sospechas +e este estFn ?usti&ica+as, o 'ue ,os pro2,emas se +e2en a ,as acciones ina+ecua+as +e ,os +emFs$ Asimismo, como ,as caracter-sticas +e ,a paranoia son hasta cierto punto conoci+as por ,a mayor-a +e ,os pro&anos, es pro2a2,e 'ue ,os paranoi+es se +en cuenta +e 'ue ,os otros ,os consi+eran como ta,es Gparanoi+esI, y creen 'ue es pru+ente 'ue se reser)en sus pensamientos$ Cuan+o este es e, caso, ,os si(nos +e paranoia so,o emer(en (ra+ua,mente en e, curso +e ,a terapia, y es &Fci, pasar,os por a,to$ Sue,e ser mFs &Fci, i+enti&icar a ,os in+i)i+uos paranoi+es prestan+o atenci0n a caracteristicas 'ue no son ,as sospechas ostensi2,emente carentes +e rea,ismo$ %a ta2,a 9$. presenta a,(unos +e ,os si(nos posi2,es +e un esti,o +e persona,i+a+ paranoi+e 'ue pue+en ser in+ica+ores precoces +e TPP$ %os in+i)i+uos con TPP son tipicamente )i(i,antes, tien+en a interpretar como amena3a+oras ,as situaciones am2i(uas, y rFpi+amente se pre)ienen contra ,as amena3as perci2i+as$ %os otros sue,en consi+erar,os po,emistas, tercos, suscepti2,es e intransi(entes$ Tam2i1n presentan a,(unas +e ,as caracteristicas 'ue e,,os perci2en en ,os +emFs, y 1stos ,os consi+eran retorci+os, mentirosos, +es,ea,es, hosti,es y ma,iciosos$ TAB%A 9$. Si(nos posi2,cs +e trastorno paranoi+e +e ,a persona,i+a+

i(i,ancia constantc, posi2,emente puesta +e mani&icsto como ten+encia a escu+riCar e, consu,torio +urante ,a entrc)ista yHo mirar &recuentemente por ,a )entana$ Preocupaci0n anorma, por ,a con&i+encia,i+a+, 'ue cs posi2,e 'ue inc,uya #a renuencia a pcrmitir 'ue e, tcrapcuta tome notas, o e, rc'uerimiento +e 'ue a+opte precauciones especia,es para mantener e, secrcto cuan+o ,,ama por te,e&ono a, c,iente$ Ten+encia a atri2uir a ,os +cmFs to+a ,a cu,pa por ,os pro2,emas, y a consi+crarse ma,trata+o y )ictima +e a2usos$ Con&,icto rccurrente con ,as &i(uras +e autori+a+$ Con)iccioncs ha2itua,mentc &ucrtcs so2rc ,os m0)i,cs +e ,os otros y +i&icu,ta+ para consi+crar cEp,icacioncs a,tcrnati)as +e sus propias accioncs$ Ten+encia a atri2uir (ran importancia a pc'ueCos acontecimientos, y a rcaccionar con una &uer3a proporciona,, Otoman+o a una pu,(a por un e,c&antcO$

Ten+encia a, contraata'ue rapi+o en rcspuesta a una amena3a perci2i+a De+cs+0n, o ten+encia a +isputar y 'uere,,arse$ Ten+encia a rcci2ir mFs 'ue ,o 'ue corrcspon+c, a ma,tratar a ,os +cmFs o a pro)ocar su hosti,i+a+$ Ten+encia a 2uscar intensa y cscrupu,osamentc +atos 'ue con&irmen sus cEpectati)as ne(ati)as rcspccto +e ,os +emas i(noran+o e, contcEto e intcrprctan+o si(ni&ica+os cspccia, osti,esI y moti)os ocu,tos en acontecimientos comuncs$ Incapaci+a+ para re,a?arse, en particu,ar en prcsencia +e otros, ,o 'ue tam2ien puc+e si(ni&icar incapaci+a+ para ccrrar ,os o?os, o ne(ati)a a haccr,o, antc e, tcrapcuta, +urantc e, entrenamiento en re,a?aci0n$ Incapaci+a+ para )er ,os aspectos humoristicos +e ,as situacioncs$ Neccsi+a+ inusua,mentc &uerte +e autosu&iciencia c in+cpen+encia$ Dcs+1n por 'uiencs son )istos como +12i,cs, 2,an+os, en&crmi3os o +c&cctuosos$ Di&icu,ta+ para cEprcsar ca,i+e3, sentimientos tiernos o +u+as c inse(uri+a+es$ Ce,os pato,0(icos$ Se sue,e +ecir 'ue ,as personas con TPP pocas )eces entran en terapia, puesto 'ue no consi+eran 'ue su +eseon&ian3a sea un pro2,ema y son renuentes a aceptar ayu+aK a+emFs, no es &recuente 'ue se ,as arre(,en tan ma, como para 'ue se ,es impon(a e, tratamiento contra su )o,unta+$ Pero es posi2,e 'ue en ,u(ar +e e)itar ,a terapia, inicien e, tratarniento sin e, trastorno +ia(nostica+o$ Es cierto 'ue no sue,en recurrir a ,a terapia presentan+o su paranoia como pro2,ema principa,K p,antean otros pro2,emas, como por e?emp,o ,a +i&icu,ta+ para contro,ar e, estr0s, con&,ictos con ,os superiores o con compaCeros, pro2,emas matrimonia,es o a2uso +e +ro(as$ En ta,es casos, ,as +escon&ian3as su2yacentes pue+en no ser e)i+entes$ A menu+o estos su?etos ocu,tan per&ectamente su paranoia cuan+o +eci+en hacer,o$ Por e?emp,o, ,a paranoia +e !ary no &ue reconoci+a hasta ,a s1ptima sesi0n, a pesar +e, inter1s acti)o +e, terapeuta por este trastorno$ En nuestra prFctica hemos teni+o un porcenta?e +e TPP mucho mayor 'ue e, 'ue sue,e comunicarse$ No esta c,aro si esto se +e2e a ,a +etecci0n mFs e&ica3 +e, trastorno o a a,(una ten+encia +e nuestra re+ +e +eri)aciones, pero eEiste ,a posi2i,i+a+ +e 'ue e, TPP no sea +ia(nostica+o en to+os ,os casos$

PERSPECTIVAS TEORICAS
E# tema (enera, +e ,a paranoia ha reci2i+o una amp,ia atenci0n +e ,os autores +e ,a escue,a psico+inamica, +es+e Freu+ hasta nuestros +-as$ <n punto +e )ista t-pico es e, +e Shapiro G#@97, p (s$ 75*#B:I$ Despu1s +e una amp,ia +iscusi0n +e, esti,o co(niti)o paranoi+e, ese autor sostiene 'ue e, trastorno resu,ta +e ,a Oproyecci0nO so2re otros +e ,os propios sentimientos, +e impu,sos inacepta2,es$ En teor-a, atri2uir a ,os +emFs ,os impu,sos inacepta2,es, en ,u(ar +e asumir,os uno mismo, re+uce o e,imina ,a cu,pa y sir)e +e +e&ensa contra e, con&,icto interno$ En esencia, ,a concepci0n psicoana,-tica es 'ue e, in+i)i+uo perci2e ina+ecua+amente en ,os otros ,o 'ue en rea,i+a+ es cierto +e 1,, y como resu,ta+o eEperimenta menos an(ustia 'ue con una i+ea mFs rea,ista +e s- mismo y +e ,os +emFs$ <n mo+e,o co(niti)o*con+uctua, +e ,a paranoia simi,ar a, +e ,a concepci0n tra+iciona, ha si+o presenta+o por Co,2y y otros$ Estos in)esti(a+ores han +esarro,,a+o una simu,aci0n por computa+ora +e ,as respuestas +e un c,iente paranoi+e en una entre)ista psi'uiatrica, tan rea,ista 'ue entre)ista+ores con eEperiencia no pue+en +istin(uir ,as respuestas +e ,a computa+ora +e ,as +e un )er+a+ero c,iente paranoi+e, si ,a entre)ista est con)enientemente ,imita+a GNochen,#@>#I$ E# mo+e,o +e Co,2y se 2asa en e, supuesto +e 'ue ,a paranoia es en rea,i+a+ un con?unto +e estrate(ias +iri(i+as a pre)enir o re+ucir a, m-nimo ,a )er(uen3a y ,a humi,,aci0n$ Se supone 'ue e, in+i)i+uo paranoi+e tiene ,a &uerte creencia +e 'ue es ina+ecua+o, imper&ecto e insu&iciente$ Esto (enerar-a en su eEperiencia ni)e,es into,era2,es +e )er(uen3a y humi,,aci0n en

situaciones +e ri+-cu,o, cuan+o se es o2?eto +e acusaciones &a,sas o se pa+ece una +iseapaci+a+ &-sica$ Co,2y p,antea ,a hip0tesis +e 'ue en una situaci0n humi,,ante e, in+i)i+uo se sa,)a +e aceptar ,a cu,pa y ,os sentimientos consi(uientes +e )er( en3a y humi,,aci0n acusan+o a otro y a&irman+o 'ue ha si+o trata+o con per)ersi+a+$ Se con?etura 'ue ,a ira yHo ,a ansie+a+ 'ue resu,tan +e ,a atri2uci0n +e ,os pro2,emas a ,a persecuci0n o e, hosti(amiento por parte +e otros ma,e)o,os son menos a)ersi)as 'ue ,a )er( en3a y ,a humi,,aci0n 'ue sur(ir-an si e, in+i)i+uo se consi+erara responsa2,e +e ,os hechos$ Co,2y G #@># I tam2i1n o2ser)a 'ue ,as imputaciones +e, paranoi+e tienen un impacto importante so2re ,as interacciones interpersona,es$ Si e, paranoi+e empren+e acciones contra ,as personas a ,as 'ue atri2uye rna,as intenciones, es posi2,e 'ue estas respon+an con otras acciones potencia,mente humi,,antes$ De mo+o 'ue en rea,i+a+ e, paranoi+e pue+e aumentar in+irectamente ,a )er( en3a y ,a humi,,aci0n 'ue preten+-a re+ucir$ Si 2ien e, mo+e,o +e Co,2y es muy interesante, +e2e o2ser)arse 'ue e, in+i)i+uo simu,a+o por su pro(rama +e computaci0n tiene i+eas +e,irantes y no ,e correspon+er&a un +ia(n0stico +e TPP$ E# TPP per se ha atrai+o ,a atenci0n +e a,(unos autores$ Cameron G#@94,#@:5I piensa 'ue e, trastorno pro)iene +e una &a,ta 2asica +e con&ian3a, resu,tante +e ma,os tratos y carencia +e un amor coherente por parte +e ,os pa+res$ E# niCo apren+e a esperar un trato sa+ico +e ,os otros, +e2e mantenerse a,erta para i+enti&icar si(nos +e pe,i(ro y actuar con rapi+e3 para +e&en+erse$ %a )i(i,ancia aumenta+a +etermina 'ue +etecte e,a)es suti,es en ,as reacciones ne(ati)as +e ,os +emFs y 'ue reaccione a e,,as con )io,encia, sin mucha conciencia +e, e&ecto 'ue so2re 'uienes ,e ro+ean tienen sus propias actitu+es hosti,es$ Ai,,on G#@>#I sostiene 'ue ,os TPP casi in)aria2,emente )an acompaCa+os por otros trastornos +e ,a persona,i+a+, y eEamina por separa+o ca+a uno +e ,os cinco su2tipos principa,es$ E, su2tipo Oparanoi+e narcisistaO se consi+era resu,ta+o +e una &uerte creencia en ,a propia importancia, suma+a a un +1&icit +e ha2i,i+a+es socia,es$ %a hip0tesis +e Ai,,on es 'ue cuan+o esos in+i)i+uos se en&rentan a un me+io 'ue no comparte su creencia en su propia importancia, se rep,ie(an en &antas-as +e omnipotencia en ,u(ar +e reconocer sus propias carencias$ %a persona,i+a+ Oparanoi+e antisocia,O resu,tar&a +e 'ue e, in+i)i+uo ha si+o o2?eto +e, hosti(amiento y anta(onismo +e sus pa+res, ,o 'ue ,e ,,e)a a )er e, mun+o como inh0spito y a una con+ucta re2e,+e, hosti,, 'ue proS)oca e, recha3o +e$,os +emFs$ %os in+i)i+uos Oparanoi+es compu,si)osO han apren+i+o a ,uchar para cump,ir per&ectamente con normas parenta,es r,(i+as, +e mo+o 'ue se han )ue,to contro,a+ores en eEceso, per&eccionistas, retra,+os y autocr-ticosD %a paranoia aparece cuan+o atri2uyen a otros su +ura autocr-tica$ Se(Jn ,a hip0tesis +e Ai,,on, en e, +esarro,,o +e ,a persona,i+a+ Oparanoi+e pasi)o* a(resi)aO inter)ienen &actores constituciona,es 'ue ,,e)an a, niCo a +ar a sus pro(enitores respuestas 'ue a,ientan reacciones incoherentes$ Estas reacciones +e ,os pa+res a ,a )e3 +eterminan 'ue e, niCo se con)ierta en una persona irrita2,e, ne(ati)ista e incapa3 +e mantener re,aciones esta2,es, ,o 'ue pro)oca e, ais,amiento socia, y e, +esarro,,o +e ce,os +eiirantes$ Fina,mente, ,a persona,i+a+ Oparanoi+e +eseompensa+aO ser-a sumamente proe,i)e a episo+ios psic0ticos en respuesta a, estr1sK ha2r-a un )-ncu,o entre e, TPP y ,a psicosis$ Ai,,on G#@>#I no proporciona un mo+e,o +e, TPP en (enera, ni consi+era ,as inter)enciones +e, terapeuta$ TurkatG#@>7,#@>9,#@>:KTurkatyAaisto,#@>7I ha presenta+o recientemente un mo+e,o co(niti)o*con+uctua, +e, +esarro,,o y e, mantenimiento +e, TPP 2asa+o en e, eEamen +eta,,a+o +e casos c,-nicos$ %a i+ea +e Turkat es 'ue ,as interacciones tempranas +e ,os pa+res ,e enseCan a, niCo ODe2es ser cui+a+oso para no cometer erroresO y OTJ eres +istinto +e ,os +emasO$ Entonces e, in+i)i+uo se preocJpa intensarnente por ,as e)a,uaciones +e ,os otros, pero a, mismo tiempo ,as eEpectati)as parenta,es, a ,as 'ue trata +e a+ecuarse, impi+en 'ue sea acepta+o por sus pares$ Fina,mente 1stos ,o a-s,an y humi,,an, y 1, carece +e ,as ha2i,i+a+es interpersona,es necesarias para superar ese ais,arniento$ Pasa mucho tiempo en rumiaciones so2re su situaci0n y so2re e, ma,trato a 'ue se ,e someteK termina ,,e(an+o a ,a Conc,usi0n +e 'ue ,a persecuci0n se

+e2e a 'ue 1, es especia, y ,os +emFs estFn ce,osos$ Esta supuesta OeEp,icaci0n raciona,O tiene ,a &ina,i+a+ +e re+ucir ,a an(ustia por e, ais,amiento socia,$ Resu,ta una concepci0n paranoi+e +e ,os otros 'ue perpetJa e, ais,amiento, por'ue siempre se pre)Y e, recha3o *,o cua, (enera un ansie+a+ consi+era2,e en ,as interacciones socia,es*, y a+emFs por'ue ,a aceptaci0n por parte +e ,os otros amena3ar&a e, sistema eEp,icati)o +e, su?eto$

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA
A,(unas +e ,as concepciones te0ricas +e, TPP 'ue hemos presenta+o comparten ,a i+ea +e 'ue ,as sospechas +e, in+i)i+uo respecto +e ,os +emFs y sus rumiaciones so2re persecuci0n y ma,trato no son esencia,es +e, trastorno, sino raciona,i3aciones uti,i3a+as para re+ucir e, ma,estar su2?eti)o$ Nosotros hemos +esarro,,a+o un an ,isis co(niti)o GPret3er,#@>7,#@>>K Freeman y otros,#@@BI, con una perspYcti)a +i&erente +e, pape, +e ta,es co(niciones en e, TPP$ Si e)a,uamos ,os componentes co(niti)os e interpersona,es +e, en&o'ue paranoi+e +e ,a )i+a puesto +e mani&iesto por !ary, e, ra+i0,o(o tenso a, 'ue ya nos hemos re&eri+o, sur(e una pauta interesante$ !ary ten-a tres supuestos 2FsicosD O%as personas son ma,as y trarnposasO, OAtacan si uno ,es +a ,a oportuni+a+O y OPara estar 2ien hay 'ue mantenerse a,ertaO$ Esos supuestos ,o ,,e)a2an a esperar en(aCos, trampas y 'ue ,o hirieran en ,as interacciones persona,es, por ,o cua, consi+era2a constantemente necesario estar a,erta a si(nos +e en(aCo, trampa e intenciones ma,e)o,as$ No o2stante, esa )i(i,ancia ten+iente a +etectar si(nos +e ma,as intenciones pro+ucia un e&ecto ,atera, in+esea+o$ Si uno se mantiene )i(i,ante ante ,as in+icaciones suti,es +e 'ue ,os otros son ma,os y tramposos Gpero no i(ua,rnente a,erta a ,os si(nos +e con&ia2i,i+a+ y 2uenas intencionesI, muy pronto pue+e o2ser)ar muchas acciones 'ue parecen respa,+ar ,a i+ea +e 'ue no se pue+e con&iar en ,a (ente$ Esto suce+e por'ue ,as personas no son uni)ersa,mente 2ene)o,as y +i(nas +e con&ian3a, y tam2i1n por'ue muchas interacciones interpersona,es son ,o su&icientemente am2i(uas como para 'ue se pue+a )er en e,,as ma,as intenciones, aun'ue ,os prop0sitos rea,es +e, in+i)i+uo sean 2uenos$ %a )i(i,ancia +e !ary (enera2a prue2as sustancia,es en apoyo +e sus supuestos so2re ,a natura,e3a humana, y ten+-an a perpetuar su en&o'ue paranoi+e +e ,a )i+a$ A+emFs, ,as eEpectati)as +e !ary acerca +e ,os +emas, ten-an un e&ecto importante so2re sus interacciones con compaCeros +e tra2a?o y conoci+os$ E)ita2a ,a intimi+a+ por mie+o a 'ue e, compromiso y ,a apertura emociona,es ,o hicieran mFs )u,nera2,e$ A+emFs esta2a por ,o (enera, en (uar+ia y a ,a +e&ensi)a en sus interacciones con otras personas, ten+-a a reaccionar eEa(era+amente ante pe'ueCos +es+enes y contraataca2a con prontitu+ cuan+o creia ha2er si+o ma,trata+o$ Estas acciones no a,enta2an a ,os otros a ser ama2,es y (enerosos con 1,, sino 'ue ten+ian a pro)ocar +eseon&ian3a y hosti,i+a+$ De mo+o 'ue ,as eEpectati)as +e !ary ,e hac-an interactuar con ,os otros +e un mo+o 'ue pro)oca2a e, tipo +e con+ucta 'ue 0, pre)e-a, y e,,o ,e procura2a ,a eEperiencia repeti+a +e ser ma,trata+o$ Des+e ,ue(o, esas eEperiencias con&irma2an sus eEpectati)as ne(ati)as, y tam2i1n perpetua2an su en&o'ue paranoi+e +e ,a )i+a$ EI tercer &actor es ,a Oautoe&icaciaO, un constructo +e&ini+o por Ban+ura G#@::I como ,a estimaci0n su2?eti)a 'ue hace un in+i)i+uo +e su propia capaci+a+ para mane?ar con 1Eito ,os pro2,emas o situaciones espec-&icos a rne+i+a 'ue sur(en$ Si !ary hu2iera teni+o con&ian3a en po+er a+)ertir &Fci,mente ,os en(aCos +e ,os otros e impe+ir sus ata'ues, se ha2r-a senti+o menos o2,i(a+o a estar constantemente en (uar+ia y ha2r,a si+o menos )i(i,ante y +e&ensi)o$ De ha2er esta+o con)enci+o +e 'ue no po+ia ,,e(ar nin(Jn 2uen resu,ta+o a pesar +e sus es&uer3os, es pro2a2,e 'ue hu2iera a2an+ona+o su )i(i,ancia y posici0n +e&ensi)a, para a+optar a,(una otra estrate(ia$ En am2os casos, ,os cie,os 'ue perpetua2an su paranoia se ha2r-an atenua+o o interrumpi+o$ Pero !ary +u+a2a +e su capaci+a+ para tratar con ,os otros si no se manten-a en una )i(i,ancia constanteK a, misrno tiempo, ten-a p,ena con&ian3a en 'ue po+r-a por ,o menos so2re)i)ir si esta2a su&icientemente a,erta$ De mo+o 'ue se manten-a en (uar+ia a,3a+a y )i(i,ante, perpetuan+o as& su paranoia$

A+emFs +e ,a ten+encia +e ,os +os cie,os 'ue aca2amos +e eEaminar a (enerar o2ser)aciones y eEperiencias en apoyo +e ,os supuestos in+i)i+ua,es paranoi+es, hay otra ra30n por ,a cua, ,a cosmo)isi0n paranoi+e es casi impermea2,e a ,as eEperiencias +emostrati)as +e 'ue ,as otras personas no son uni)ersa,mente ma,iciosas$ Como e, c,iente parte +e ,a 2ase +e 'ue to+os ,os seres humanos son ma,iciosos y tramposos, ,e resu,ta &Fci, interpretar 'ue ,as interacciones con otras personas 'ue parecen 2eni(nas o co,a2ora+oras son en rea,i+a+ intentos +e en(aCar,o y hacer,e con&iar, para po+er someter,o a un ata'ue o eEp,otar,o$ En cuanto aparece esta interpretaci0n, e, OhechoO +e 'ue ,as otras personas hayan intenta+o en(aCar,e actuan+o +e manera con&ia2,e o correcta +emuestra precisamente 'ue tienen ma,as intenciones$ De ah- ,a ten+encia o2ser)a+a en ,os in+i)i+uos paranoi+es a recha3ar ,as interpretaciones Oo2)iasO +e ,as acciones +e ,os otros, y a 2uscar e, si(ni&ica+o Orea,O su2yacente$ Por ,o (enera,, esta 2Js'ue+a continJa hasta 'ue se encuentra una interpretaci0n con(ruente con ,as preconcepciones +e, paranoi+e$ %a con)icci0n +e, paranoi+e +e 'ue en&renta situaciones pe,i(rosas Gso2re to+o ,a amena3a +e ,os otrosI, y +e 'ue +e2e con&iar en sus propias &uer3as, eEp,ica muchas +e ,as caracter-sticas +e, TPP$ E, in+i)i+uo actJa con caute,a y +e &orma ca,cu,a+a, e)itan+o +eseui+os y ries(os innecesarios$ Est a,erta a ,os si(nos +e pe,i(ro o en(aCo +urante ,as interaccionesK escu+riCa constantemente en 2usea +e c,a)es suti,es +e ,as )er+a+eras intenciones +e, otro$ En este mun+o Ocan-2a,O, +ar muestras +e a,(una +e2i,i+a+ es in)itar a, ata'ue, +e mo+o 'ue e, paranoi+e ocu,ta cui+a+osamente sus inse(uri+a+es, +e&ectos y pro2,emas por me+io +e, en(aCo, ,a ne(aci0n y ,as eEcusas, o incu,pan+o a otros$ Puesto 'ue O,o 'ue ,os otros sa2en so2re ti pue+e ser usa+o en contra tuyaO, custo+ia eserupu,osamente su intimi+a+, ,uchan+o por ocu,tar ine,uso ,as in&ormaciones tri)ia,es y, en particu,ar, suprimien+o ,os si(nos +e sus propias emociones e intenciones$ En una situaci0n pe,i(rosa, to+a ,imitaci0n +e ,a propia ,i2erta+ +e acci0n pue+e ser una trampa, o hacer,e mFs )u,nera2,e$ Por e,,o e, paranoi+e tien+e a resistirse a ,as re(,as y re(u,aciones, a menos 'ue sir)an a sus propios p,anes$ Cuanto mFs po+erosos sean ,os otros, mFs amena3antes se ,os )e$ De mo+o 'ue e, paranoi+e tiene una a(u+a conciencia +e ,as ?erar'u-as +e po+erK a+mira y teme a ,as personas 'ue ocupan posiciones +e autori+a+, anhe,a tener a,ia+os po+erosos, pero teme ,a traici0n o e, ata'ue$ Es t-pico 'ue no estY +ispuesto a Oce+erO inc,uso acerca +e cuestiones carentes +e importancia, puesto 'ue ,as so,uciones +e transacci0n ,e parecen si(nos +e +e2i,i+a+, y una +e2i,i+a+ 'ue se pone +e mani&iesto pue+e a,entar e, ata'ue$ SPero e, paranoi+e e)ita +esa&iar a personas po+erosas +e mo+o +irecto ante e, ries(o +e pro)ocar su hosti,i+a+$ <na consecuencia comJn es ,a resistencia encu2ierta o pasi)a$ Cuan+o se est a,erta a ,os si(nos +e amena3a o ata'ue y se presuponen ma,as intenciones, to+o +es+Yn o ma,trato parece tota,mente +e,i2era+o y rnerece+or +e casti(o$ Cuan+o ,os otros a,e(an 'ue sus acciones &ueron sin intenci0n, acci+enta,es o ?usti&ica+as, e, paranoi+e piensa 'ue esas mismas protestas +e* muestran e, +eseo +e en(aCar y ,as ma,as intenciones$ Como ,a atenci0n esta centra+a en ,os rna,os tratos, se i(nora to+o ,o 'ue sea un trato &a)ora2,e, ,as situaciones parecen constantemente in?ustas$ E, in+i)i+uo est se(uro +e 'ue ha si+o trata+o con in?usticia y +e 'ue en e, &uturo tam2i1n ,o tratar n ma,, +e mo+o 'ue tiene pocos incenti)os para tratar 2ien a ,os otros, sa,)o por mie+o a, casti(o$ Cuan+o e, paranoi+e se siente ,o su&icientemente po+eroso como para resistirse a, casti(o o sustraerse a, en(aCo, es pro2a2,e 'ue empren+a ,os mismos actos ma,iciosos, en(aC0sos y hosti,es 'ue espera +e ,os +emFs$ Entre esta concepci0n +e, TPP y ,a presenta+a por Co,2y G#@>#K Co,2y y otros, #@:@I y Turkat G#@>7I eEisten a,(unas +i&erencias$ Primero, ,a atri2uci0n +e ma,as intenciones a ,os +emFs es consi+era+a centra, en e, trastorno, y no un comp,e?o e&ecto ,atera, +e otros pro2,emas$ Por ,o tanto, no es necesario suponer 'ue esa +eseon&ian3a ante ,os otros se +e2a a ,a Oproyecci0nO +e impu,sos inacepta2,es, y preten+a e)itar ,a )er( en3a y ,a humi,,aci0n incu,pan+o a otros GC0,2y y otros,#@:@IK tampoco ser-a una raciona,i3aci0n para asimi,ar e, ais,amiento socia, GTurkat, #@>7I$ Se(un+o, si 2ien e, mie+o a cometer errores su2raya+o por Turkat es por ,o comJn o2ser)a2,e en estos pacientes, aparece como secun+ario respecto +e, supuesto +e 'ue ,os +emFs son pe,i(rosos y ma,i(nos *y no como centra, en e, trastorno*$ Fina,mente, este mo+e,o su2raya ,a importancia +e, sentimiento +e ,a propia e&icacia$ Respecto +e este punto, no se

cuenta con ,as prue2as emp-ricas necesarias para +eterminar 'ue mo+e,o +e, TPP es e, mFs )F,i+o$ A, eEaminar e, TPP, Turkat G#@>7I +esarro,,a eEtensamente sus i+eas a, respecto$ Nosotros no tenemos una perspecti)a i(ua,mente +eta,,a+a +e ,a etio,o(&a +e, TPP, puesto 'ue resu,ta +i&ici, +eterminar ,a eEactitu+ +e ,a in&ormaci0n hist0rica o2teni+a +e ,os c,ientes paranoi+es$ Como ,a concepci0n 'ue estos c,ientes tienen +e ,os +emFs y sus recuer+os +e ,os acontecimientos pre)ios sue,en estar +istorsiona+os +e un mo+o con(ruente con ,a paranoia, ,o 'ue cuentan +e sus eEperiencias in&anti,es pue+e estar tota,mente +e&orma+o$ Pero es interesante o2ser)ar 'ue ,a posici0n paranoi+e es a+aptati)a si uno se en&renta a una situaci0n )er+a+eramente pe,i(rosa en ,a 'ue es pro2a2,e 'ue ,os otros +emuestren ser encu2ierta o a2iertamente hosti,es$ Auchos pacientes paranoi+es +icen ha2er creci+o en &ami,ias 'ue e,,os eEperimentaron como pe,i(rosas$ Por e?emp,o, !ary narr0 una ,ar(a historia +e ha2er si+o ri+icu,i3a+o por cua,'uier si(no +e sensi2i,i+a+ o +e2i,i+a+, mentiras y en(aCos +e pa+res y hermanos, y ata'ues )er2a,es y &-sicos +e miem2ros +e su &ami,ia$ A+emFs mani&est0 'ue sus pa+res ,e ha2-an enseCa+o eEp,-citamente 'ue e, mun+o era Ocani2a,O y ha2-a 'ue ser +uro para so2re)i)ir$ Estos re,atos pro+ucen ,a impresi0n +e 'ue crecer en una &ami,ia hosti, o paranoi+e, en ,a cua, ,a )i(i,ancia &ue )er+a+eramente necesaria, pu+o contri2uir sustancia,mente a, +esarro,,o +e, TPP$ Esta hip0tesis es atracti)a, pero se(uir sien+o especu,ati)a hasta 'ue se o2ten(an +atos o2?eti)os acerca +e ,as historias +e estas in+i)i+uos$ <n tratamiento te0rico (,o2a, +e ,a etio,o(&a +e, TPP tam2i1n +e2er-a eEp,icar ,a inci+encia inusua,mente a,ta +e trastornos +e, Oespectro es'ui3o&rYnicoO entre ,os parientes +e ,os in+i)i+uos con +ia(n0stico +e TPP GNen+,er y !ruen2er(, #@>.I +etecta+a en a,(unos estu+ios$ Esos resu,ta+os p,antean ,a posi2i,i+a+ +e un &actor (enYtico en ,a etio,o(-a +e, trastorno, pero aJn no se han compren+i+o ,os mecanisrnos a tra)1s +e ,os cua,es po+r-a esta2,ecerse ese neEo$

ENFOQUES DE TRATAMIENTO
So2re ,a 2ase +e su mo+e,o +e computa+ora, Co,2y y sus co,a2ora+ores GCo,2y y otros, #@:@I sostienen 'ue po+r-a ser mFs e&ica3 uti,i3ar inter)enciones centra+as enD G#I cuestionar ,a creencia +e, c,iente +e 'ue 1, es ina+ecua+o o insu&iciente, G.I ,imitar e, a,cance +e ,os acontecimientos acepta+os como prue2a +e ina+ecuaci0n, y G4I contrarrestar ,as atri2uciones eEternas +e, c,iente acerca +e ,a &uente +e su ma,estar$ Estos autores sostienen 'ue cuestionar +irectamente ,as sospechas y mani&estaciones es tan ine&ica3 como +i&-ci,, por'ue inci+e muy poco en ,os &actores 'ue pro+ucen e, trastorno$ De2e 'ue+ar en e,aro 'ue ,o 'ue e,,os +icen se 2asa eEe,usi)amente en ,a simu,aci0n con computa+ora, y no ha si+o )a,i+a+o en t1rminos c,-nicos$ %amenta2,emente, como e, c,iente simu,a+o en e, mo+e,o +e Co,2y no satis&ace ,os criterios +e, DSA*III*R para e, TPP, no se )e 2ien en 'u1 me+i+a ,a inter)enci0n recomen+a+a po+r-a ap,icarse a este trastorno$ Turkat y sus co,a2ora+ores no han rea,i3a+o recomen+aciones (enera,es so2re e, tratamiento +e, TPP, pero presentan a,(unas +iscusiones +eta,,a+as so2re c,ientes con este trastorno GTurkat, #@>7, #@>9, #@>:K Turkat y Aaisto, #@>7I$ Des+e ,ue(o, e, e?emp,o 'ue i,ustra e, tratarniento con mFs +eta,,es es e, caso, 'ue aparece en Turkat y Aaisto G #@>7I, +e, SeCor E$ %os pro2,emas +e este c,iente &ueron conceptua,i3a+os como pro)enientes +e su hipersensi2i,i+a+ a ,as e)a,uaciones 'ue ,os otros ten-an +e 1,, con carencia +e ,as ha2i,i+a+es socia,es necesarias para hacerse aceptar por e,,os$ Se consi+er0 'ue e,,o (enera2a un cie,o autoa,imenta+o en e, 'ue e, paciente se preocupa2a por ,as opiniones +e ,os +emFs y trata2a +e o2tener apro2aci0n y e)itar +esapro2aci0n, pero ,o h c-a +e un mo+o 'ue suseita2a cr-ticas$ En respuesta a esas cr-ticas, e, SeCor E$ se rep,e(a2a y rumia2a so2re e, ma, trato 'ue presuntamente ,e +epara2an$ Sus co(niciones so2re ,a persecuci0n +e 'ue era o2?eto &ueron )istas como raciona,i3aciones y rumiaciones en respuesta a sus &racasos recurrentes$ So2re ,a 2ase +e esta conceptua,i3aci0n,

Turkat y Aaisto G#@>7I eseo(ieron inter)enciones centra+as en re+ucir ,a ansie+a+ +e, c,iente acerca +e ,a e)a,uaci0n por parte +e otros, y en me?orar sus ha2i,i+a+es socia,esK se consi+er0 'ue esto era ,o mFs apropia+o, y s0,o se prest0 una atenci0n ,imita+a a, esti,o paranoi+e +e pensamiento$ Si 2ien e, tratamiento ha2-a termina+o en e, momento +e ,a pu2,icaci0n, ,os autores in&orman 'ue a, ca2o +e siete meses +e sesiones terap1uticas +os )eces por semana, se ha2-a ,o(ra+o un consi+era2,e pro(reso$ %a concepci0n +e, TPP presenta+a en este cap-tu,o propone un en&o'ue +e, tratamiento un tanto +istinto +e ,os propu(na+os por Co,2y y Turkat$ A primera )ista, nuestra conceptua,i3aci0n parecer-a proporcionar pocas oportuni+a+es para ,a inter)enci0n e&ica3$ <n o2?eti)o ser-a mo+i&icar ,os supuestos 2asicos +e, in+i)i+uo, puesto 'ue constituyen ,as 2ases +e, trastorno$ Pero c0mo se po+r-an cuestionar e&ica3mente estos supuestos, cuan+o ,a )i(i,ancia y e, punto +e )ista paranoi+e +e, c,iente pro+ucen constantemente eEperiencias 'ue ,os con&irmanT Si &uera posi2,e ,o(rar 'ue e, c,iente re,a?ara su )i(i,ancia y su posici0n +e&ensi)a, esto simp,i&icar-a ,a tarea +e mo+i&icar sus supuestos$ C0mo pue+e e, terapeuta esperar in+ucir a, c,iente a re,a?ar ,a )i(i,ancia, o a tratar me?or a ,os +emFs, mientras ese c,iente este con)enci+o +e 'ue ,os +ern s tienen ma,as intencionesT Si estos +os cie,os 'ue se autoa,imentan constituyeran ,a tota,i+a+ +e, mo+e,o co(niti)o, ha2r-a pocas perspecti)as +e ,,e(ar a una inter)enci0n co(niti)o*con+uctua, e&ica3$ Pero e, senti+o +e propia capaci+a+ +e, c,iente tam2i1n +esempeCa un pape, importante en e, mo+e,o$ %a intensa )i(i,ancia y +e&ensi)i+a+ +e, paranoi+e resu,tan +e ,a creencia +e 'ue ,a posici0n +e&ensi)a y ,a )i(i,ancia constantes son necesarias para preser)ar su se(uri+a+$ Si &uera posi2,e acrecentar e, sentimiento +e capaci+a+ +e, c,iente para en&rentarse a situaciones pro2,em ticas, a, punto +e 'ue con&-e ra3ona2,emente en po+er a2or+ar ,os pro2,ernas 'ue sur(en, ,a )i(i,ancia y ,a intensi+a+ +e ,a posici0n +e&ensi)a parecer-an menos necesarias, y e, c,iente po+r-a rno+erar,as en a,(una me+i+a$ Esto re+ucir-a sustancia,mente ,a intensi+a+ +e ,a sintomato,o(ia, har-a mucho mFs &Fci, a2or+ar sus co(niciones por me+io +e T1cnicas con)enciona,es +e terapia co(niti)a y permitir-a con)encer,e +e 'ue intente mo+os a,ternati)os +e mane?ar ,os con&,ictos interpersona,es$ Por ,o tanto, ,a estrate(ia primor+ia, en e, tratamiento co(niti)o +e, TPP consiste en tratar +e aumentar e, senti+o 'ue tiene e, c,iente +e su propia capaci+a+, antes +e intentar ,a mo+i&icaci0n +e otros aspectos +e ,os pensamientos autom ticos, ,a con+ucta interpersona, y ,os supuestos 2Fsicos$

C+m" e)ta!le er -$a rela i+$ *e ""pera i+$ "$ lie$te) para$"i*e)
E# primer paso en ,a terapia co(niti)a +e, TPP es esta2,ecer una re,aci0n +e tra2a?o$ O2)iamente, no se trata +e una tarea simp,e cuan+o se tra2a?a con a,(uien 'ue supone 'ue es pro2a2,e 'ue ,os +emFs sean ma,)a+os y mentirosos$ Se(urarnente ,os intentos +irectos ten+ientes a con)encer a, c,iente +e 'ue tiene 'ue con&iar en e, terapeuta ser n perci2i+os como en(aCosos, y por ,o tanto aumentar n su +eseon&ian3a$ E# en&o'ue mFs e&ica3 consiste en 'ue e, terapeuta acepte a2iertamente ,a +escon&ian3a +e, c,iente en cuanto se pon(a +e mani&iesto, y (ra+ua,mente +emuestre su propia con&ia2i,i+a+ a tra)1s +e ,a acci0n, sin presionar a, c,iente para 'ue con&ie en 1, +e inme+iato$ Por e?emp,o, en cuanto resu,t0 e,aro 'ue !ary, e, ra+i0,o(o +e, 'ue hemos ha2,a+o, eEperimenta2a una +eseon&ian3a (enera,i3a+a, ,a cuesti0n se a2or+0 como si(ue$ !aryD Supon(o 'ue esto es ,o 'ue ha(o constantemente, espero +e ,a (ente ,o peor$ De ese mo+o no pue+en sorpren+erme$ TerapeutaD Sa2eT, ten(o ,a impresi0n +e 'ue esta ten+encia a ser esceptico respecto +e ,os +emFs y a tomarse tiempo para empe3ar a con&iar en e,,os es pro2a2,e 'ue apare3ca +e )e3 en cuan+o en ,a terapia$ !aryD Hum$$$ PPausaQ$

TerapeutaD Despu1s +e to+o, c0mo )a uste+ a sa2er si con&iar en m- es se(uro o noT %a (ente me +ice 'ue ten(o cara +e honra+o ^ero 'ue +emuestra esoT Es cierto 'ue soy pro&esiona,, pero eso no 'uiere +ecir 'ue sea un santo$ En e, me?or +e ,os casos ,o 'ue yo +i(a ten+ra a,(Jn senti+o, pero uste+ no es tan tonto como para con&iar en a,(uien s0,o por'ue ha2,e 2ien$ Po+r-a ser +i&-ci, +eci+ir si hay 'ue con&iar o no en un terapeuta, y esto ,e pone a uste+ en una situaci0n comp,ica+a$ Es +i&-ci, o2tener ayu+a sin con&iar por ,o menos un poco, pero tam2i1n es +i&-ci, sa2er si se pue+e con&iar o no$$$ Hasta este punto, 'u1 ,e parece ,o 'ue +i(oT !aryD Esta 2ien$ TerapeutaD <n mo+o +e sa,ir +e este +i,ema consiste en tomarse tiempo y )er hasta 'u1 punto curnp,o con ,o 'ue +i(o$ Es mucho mFs &Fci, con&iar en ,as acciones 'ue en ,as pa,a2ras$ !aryD Eso tiene senti+o$ TerapeutaD Bien, si )amos a a+optar este en&o'ue, tenemos 'ue pensar en 'u1 tra2a?aremos primero$ De mo+o 'ue ,e correspon+e a, terapeuta pone en&asis en +emostrar su propia con&ia2i,i+a+$ Tiene 'ue o&recer ,o 'ue pue+e y esta +ispuesto a +ar, es&or3arse por ser c,aro y coherente corre(ir acti)amente ,as percepciones y cornprensiones err0neas +e, c,iente a me+i+a 'ue se pro+ucen y reconocer a2iertarnente ,os traspies 'ue ocurran$ Es imp0rtante 'ue e, terapeuta recuer+e 'ue crear con&ian3a con ,a mayor-a +e ,os paranoi+es es a,(o 'ue I,e)a tiempo, as- 'ue +e2e a2stenerse +e presionar a, c,iente para 'ue ha2,e so2re pensamientos o sentimientos +e,ica+osK +e2e a(uar+ar a 'ue poco a poco se haya crea+o una con&ian3a su&iciente$ %as T1cnicaseo(niti)as estFn+ar corno por e?emp,o ,os Ore(istros +e pensamientos +is&unciona,esO pue+en re'uerir +emasia+a &ran'ue3a como para 'ue e, c,iente estY +ispuesto a ap,icar,as a, principio +e ,a terapia$ Por ,o tanto, ta, )e3 sea Jti, esco(er como &oco inicia, un pro2,ema suseepti2,e +e ser a2or+a+o primor+ia,mente por me+io +e inter)enciones con+uctua,es$ En ,a terapia co(niti)a ,a cooperaci0n es siempre importante, pero ,o es so2re to+o en e, tra2a?o con in+i)i+uos paranoi+es$ Es pro2a2,e 'ue se pon(an intensamente ansiosos o co,ericos cuan+o se sientan coacciona+os, trata+os in?ustamente o co,oca+os en una situaci0n +e sometimiento$ Puesto 'ue no sue,en presentar su paranoia corno pro2,ema so2re e, 'ue +eseen tra2a?ar, es importante centrarse en compren+er ,as propias metas +e, c,iente y +iri(ir hacia e,,as ,a terapia$ A,(unos terapeutas temen 'ue a, centrarse en e, estr1s, ,os pro2,emas matrimonia,es, etc$, +e, c,iente, se pase por a,to e, Opro2,ema rea,O +e ,a paranoia$ No o2stante, cuan+o e, en&o'ue emp,ea+o se 2asa en ,a so,uci0n +e pro2,emas para perse(uir ,as metas +e, c,iente, muy pronto sa,e a ,u3 e, rno+o como su paranoia inci+e en ,as otras +i&icu,ta+es$ Esto crea una situaci0n en ,a 'ue es posi2,e comprometer,e en e, tra2a?o cooperati)o so2re su +eseon&ian3a respecto +e ,os +emFs y con sus sentimientos +e )u,nera2i,i+a+, por'ue e,,o constituye un paso importante para a,can3ar sus propias metas$ Con ,os c,ientes paranoi+es, ,a &ase inicia, +e ,a terapia pue+e ser muy estresante cuan+o e, terapeuta cree 'ue se centra en temas super&icia,es 'ue no +e2er-an ser amena3a+ores en a2so,uto$ EI so,o hecho +e participar en ,a terapia eEi(e 'ue e# c,iente se permita ser &ranco, recono3ca sus +e2i,i+a+es y con&-e en otra persona, cosas 'ue ,os in+i)i+uos paranoicos eEperimentan como muy pe,i(rosas$ Este estr1s pue+e re+ucirse un tanto centran+ose a, principio en ,os temas menos sensi2,es, empe3an+o con inter)enciones mFs con+uctua,es y eEaminan+o ,os pro2,emas in+irectamente Ges +ecir, por me+io +e ana,o(-as o ha2,an+o so2re e, mo+o como Oa,(unas personasO reaccionan en esas situacionesI, sin &or3ar 'ue e, paciente 'ue+e +irectamente eEpuesto$ <no +e ,os mo+os mFs e&icaces +e aumentar ,a como+i+a+ +e, c,iente paranoi+e en ,a terapia consiste en proporcionar,e un contro, mayor 'ue e, usua, so2re e, conteni+o +e ,as sesiones, so2re ,as tareas en su casa y so2re ,a pro(ramaci0n +e ,os encuentros con e, terapeuta$ Es posi2,e 'ue e, c,iente se sienta mFs c0mo+o y pue+a pro(resar con mayor rapi+e3 si ,as sesiones son menos &recuentes 'ue ,o ha2itua,, y en este senti+o pue+e ser muy Jti, tener en cuenta ,a opini0n +e, propio paciente$ Con a,(unos c,ientes paranoi+es, ,o 0ptimo pareci0 una sesi0n ca+a tres sernanas$

I$ter%e$ i"$e) "#$iti%a) 3 "$*- t-ale)

A me+i+a 'ue e, terapeuta pasa +e centrarse en e, tra2a?o para esta2,ecer una re,aci0n cooperati)a a centrarse en e, tra2a?o ten+iente a a,can3ar ,as metas inicia,es +e, c,iente, es mas pro+ucti)o +e+icarse especia,mente a aumentar e, sentimiento +e su capaci+a+ en ,as situaciones pro2,ema Ges +ecir, aumentar ,a con)icci0n +e, c,iente +e 'ue 1, pue+e a&rontar con eEito to+os ,os pro2,emas 'ue sur?anI$ Esto se pue+e hacer principa,mente +e +os maneras$ Prirnero, si e, c,iente es rea,mente capa3 +e mane?ar ,a situaci0n pero eEa(era ,a amena3a, o su2estima su propia capaci+a+, ,as inter)enciones 'ue (eneren una apreciaci0n mFs rea,ista +e ,a aptitu+ aumentar n su capaci+a+$ Se(un+o, si e, c,iente no consi(ue +ominar ,a situaci0n, o ca2e me?orar sus ha2i,i+a+es para hacer,o, ,as inter)enciones 'ue tien+an a esto J,timo acrecentaran su capaci+a+$ En ,a practica, ,o me?or sue,e ser emp,ear ,os +os en&o'ues corn2ina+os$ En e, caso +e Ann G,a secretaria a ,a 'ue nos hernos re&eri+oI ,os intentos inicia,es +e, terapeuta ten+ientes a cuestionar +irectamente su i+eaci0n paranoi+e GOHacen rui+o s0,o para asustarmeOI &ueron ine&icaces$ Pero ,as inter)enciones +iri(i+as a ayu+ar,a a ree)a,uar e, pe,i(ro imp,-cito en esas acciones si ,os compaCeros +e tra2a?o rea,mente trata2an +e pro)ocar,a, as- como ,as ten+ientes a ayu+ar,a a e)a,uar su capaci+a+ para +ominar ,a situaci0n, &ueron sumamente Jti,es$ Este es un e?emp,oD TerapeutaD <ste+ reacciona como si se tratara +e una situaci0n muy pe,i(rosa$ Cua,es son ,os ries(os 'ue )eT AnnD De?an caer cosas 'ue hacen rui+o para mo,estarme$ TerapeutaD Esta se(ura +e 'ue no hay nin(Jn otro ries(oT AnnD S-$ TerapeutaD No piensa 'ue eEistan pro2a2i,i+a+es +e 'ue ,a ata'uen o ,e ha(an a,(una otra cosa +e ese tipoT AnnD No, no har-an eso$ TerapeutaD Si si(uieran +e?an+o caer cosas y hacien+o rui+o, ser-a muy ma,oT AnnD Como ,e +i?e, es una )er+a+era pro)ocaci0n$ Rea,mente me )ue,)e ,oca$ TerapeutaD De mo+o 'ue to+o se(uiria como en ,os J,timos aCos$ AnnD S-$ Ae en,o'uece, pero pue+o soportar,o$ TerapeutaD = uste+ sa2e 'ue si esto continJa, a, &ina, uste+ pue+e +ominar ,a situaci0n como ,o ha esta+o hacien+oD resistien+o a ,a pro)ocaci0n y +es'uitan+ose con su mari+o en casa$ Supon(amos 'ue po+amos encontrar a,(Jn mo+o me?or +e mane?ar ,a pro)ocaci0n, o +e 'ue ,a a&ecte menos$ <ste+ estar-a interesa+aT AnnD S-, me parece muy 2ien$ TerapeutaD Otro pe,i(ro a, 'ue uste+ se re&iri0 era 'ue ,e ha2,aran a ,a super)isora y ,a enemistaran con uste+$ A su ?uicio, +es+e cuan+o intentan hacer estoT AnnD Des+e 'ue estoy a,,-$ TerapeutaD ;u1 es ,o 'ue han conse(ui+oT AnnD No mucho$ TerapeutaD e a,(Jn si(no +e 'ue )ayan a tener mFs 1EitoT AnnD No, me parece 'ue no$ TerapeutaD De mo+o 'ue en su &uero interno uste+ reacciona como si ,a situaci0n &uera rea,mente pe,i(rosa$ Pero cuan+o se +etiene y piensa en e,,a, %,e(a a ,a Conc,usi0n +e 'ue ,o peor 'ue estFn hacien+o es pro)ocar,a, y 'ue si no sur(e na+a nue)o, pue+e arre(,arse,as per&ectamente 2ien$ Es esto as-T Ann Gsonrien+oID S-, supon(o 'ue s-$ TerapeutaD = si encontramos a,(Jn mo+o +e +ominar me?or ,a tensi0n o +e contro,ar,es me?or a e,,os, ser inc,uso menos ,o 'ue pue+an hacer,e$ O2)iamente este intercam2io por s- so,o no trans&orm0 +e mo+o espectacu,ar a Ann, pero +espu1s +e esta sesi0n comunic0 una nota2,e re+ucci0n +e su actitu+ )i(i,ante y e, estr1s en e,

tra2a?o, 'ue aparentemente se +e2-a a 'ue perci2-a to+a ,a situaci0n como mucho menos amena3a+ora$ Ha2-a menos pro)ocaciones aparentes y e,,a eEperimenta2a menos ira y &rustraci0n$ %as inter)enciones a+iciona,es, 'ue se centraron en ,a e)a,uaci0n +e ,as amena3as perci2i+as, en e, contro, +e, estr1s, en ,a autoa&irmaci0n y en me?orar ,a comunicaci0n en e, matrimonio, +ieron por resu,ta+o una rFpi+a me?or-a$ Se(Jn +i?eron e, esposo y e,,a misma, se(u-a estan+o un tanto en (uar+ia y a,erta, pero ya no reacciona2a en eEceso ante pe'ueCas pro)ocaciones, po+-a ser mFs aserti)a 'ue hosti,, ya no ten-a esta,,i+os con e, esposo como consecuencia +e ,as pro)ocaciones en e, tra2a?o, y se sent-a si(ni&icati)amente mFs c0mo+a en sus )isitas a ,os parientes po,-ticos$ Con !ary, e, ?o)en ra+i0,o(o, cuan+o se reconoci0 su TPP, ,as inter)enciones antes +escritas ten+ientes a ,o(rar un contro, a+ecua+o +e, estr1s e,e)aron sustancia,mente su senti+o +e su propia capaci+a+$ Pero continua2a creyen+o 'ue +e2-a estar a,erta en muchas situaciones inocuas, por'ue +u+a2a +e su capaci+a+ para sa,ir 2ien para+o si no se manten-a constantemente en esta+o +e a,erta$ Se )io con e,ari+a+ 'ue ,as normas con 'ue ?u3(a2a su competencia en e, tra2a?o y en ,as interacciones socia,es eran muy estrictas, y 'ue consi+era2a ,a capaci+a+ en t1rminos +icot0micosD se era p,enamente competente o tota,mente incompetente$ Entonces uti,i3amos ,a Ot1cnica +e, continuoO para ayu+ar,e a ree)a,uar su concepci0n +e ,a competencia$ TerapeutaD Parecer-a 'ue (ran parte +e su tensi0n y e, hecho +e 'ue +e+i'ue tanto tiempo a un contro, +o2,e +e su tra2a?o se +e2en a 'ue se )e a s- mismo como 2Fsicamente incompetente, y piensaD ODe2o tener cui+a+o o ,o estropear1 to+oO$ !aryD Por supuesto$ Pero no se trata +e pe'ueCas consecuenciasK +e ,o 'ue yo ha(a +epen+e ,a )i+a +e a,(uien$ TerapeutaD Hemos ha2,a+o +e su competencia en t1rminos +e ,as e)a,uaciones 'ue o2ten-a mientras esta2a &ormFn+ose y +e ,o 2ien 'ue se ha +esempeCa+o +es+e entonces, sin po+er pro(resar mucho$ Parece 'ue no s1 eEactamente ,o 'ue si(ni&ica para uste+ ,a pa,a2ra OcompetenciaO$ ;u1 hay 'ue tener para ser )er+a+eramente competenteT Por e?ernp,o, si apareciera un marciano 'ue no sa2e na+a +e ,os seres humanos y 'uisiera reconocer a ,os 'ue son )er+a+eramente competentes, 'u1 ,e +ir-a uste+ 'ue 2uscaraT !aryD <na persona competente, ha(a ,o 'ue ha(a, siempre rea,i3a un 2uen tra2a?o$ TerapeutaD No importa ,o 'ue ,a persona haceT Si a,(uien hace 2ien a,(o &Fci,, a su ?uicio, es competenteT !aryD No, para ser rea,mente competente no tiene 'ue hacer a,(o &Fci,$ TerapeutaD Entonces parece 'ue para ser competente hay 'ue hacer a,(o +i&&ci, y o2tener 2uenos resu,ta+os$ !aryD S-$ TerapeutaD Eso es to+oT <ste+ ha esta+o hacien+o a,(o +i&-ci, y ,o ha hecho 2ien, pero no se siente competente$ !aryD =o siempre estoy tenso y me preocupo por e, tra2a?o$ TerapeutaD Es +ecir 'ue una persona )er+a+eramente competente no esta tensa y no se preocupaT !aryD No$ Tiene con&ian3a$ Tra2a?a re,a?a+a y Despu1s no se preocupa$ TerapeutaD De mo+o 'ue una persona cornpetente empren+e tareas +i&&ci,es y ,as rea,i3a 2ien, esta +isten+i+a mientras tra2a?a y Despu1s no se preocupa$ Con esto 2asta, o hay 'ue +ecir a,(o mFs so2re ,a competenciaT !aryD Bien, no es necesario ser per&ecto mientras uno a+)ierta sus errores y cono3ca sus ,-mites$ TerapeutaD %o 'ue he escrito hasta ahora Ge, terapeuta ha esta+o toman+o notasI es 'ue una persona )er+a+eramente competente rea,i3a 2ien tareas +i&-ci,es y o2tiene 2uenos resu,ta+os, esta +isten+i+a mientras tra2a?a y Despu1s no se preocupaK a+)ierte ,os errores 'ue comete, ,os corri(e y conoce sus ,imites$ Re&,e?a esto ,o 'ue uste+ tiene en mente cuan+o uti,i3a ,a pa,a2ra OcompetenteOT !aryD Si, supon(o 'ue s-$ TerapeutaD Por ,o 'ue hemos +icho, ten(o ,a impresi0n +e 'ue uste+ )e ,a competencia en t1rminos +e 2,anco y ne(roD se es competente o no se es$ !aryD Des+eY ,ue(o$ Asi es$

TerapeutaD ;u1 nom2re ,e po+r-amos +ar a ,as personas 'ue no son competentesT Ta, )e3 OincompetentesOT !aryD Si, esta 2ien$ TerapeutaD X;u1 es ,o 'ue caracteri3a a ,as personas incompetentesT X;u1 2uscar-a uste+ para +istin(uir,asT !aryD %o estropean to+o$ No hacen 2ien ,as cosas$ Ni si'uiera ,es preocupa )er o sentir 2ien$ De e,,as no se pue+e esperar na+a$ TerapeutaD Eso es to+oT !aryD S-, creo 'ue s-$ TerapeutaD Bien, )eamos 'u1 me+i+a +a uste+ en re,aci0n con estas normas$ <na caracter-stica +e ,a persona incompetente es 'ue ,o estropea to+o$ <ste+ ,o estropea to+oT !aryD Bien, no$ %a mayor parte +e ,as cosas 'ue ha(o resu,tan 2ien, pero mientras tanto estoy rea,mente tenso$ TerapeutaD = uste+ +i?o 'ue a una persona incompetente no ,e importa sa,ir 2ien ni ,o 'ue piensen ,os otros$ De mo+o 'ue e, estar tenso y preocupa+o no se correspon+e con ,a i+ea +e 'ue es incompetente$ Si no es incompetente, si(ni&ica e,,o 'ue es comp,etamente competenteT !aryD No me siento competente$ TerapeutaD = se(Jn estas normas, no ,o es$ <ste+ se +esempeCa 2ien en una tarea +i&-ci,, ha teni+o 1Eito en a+)ertir ,os errores 'ue comete, pero no se +istien+e y se preocupa$ Se(Jn estas norrnas, no po+emos +ecir 'ue sea comp,etamente incompetente ni tota,mente competente$ C0mo po+ernos hacer concor+ar esto con ,a i+ea +e 'ue una persona es competente o incompetenteT !aryD Supon(o 'ue no es ni una cosa ni ,a otra$ TerapeutaD Aientras uste+ +escri2-a ,a competencia y ,a incompetencia, yo tome nota +e ,os criterios$ Supon(arnos 'ue +i2u?amos una esca,a +e cero a +ie3, +on+e e, cero correspon+e a ,a incompetencia a2so,uta y tota,, y e, +ie3 a ,a competencia comp,eta y permanente G)ease ,a &i(ura 9$#I$ ;u1 nota se pon+r-a uste+ por su competenciaT !aryD AI principio i2a a +ecir 4, pero pensen+o,o me?or, +ir-a : u >, sa,)o en re+acci0n, y hasta ahora nunca tra2a?e en esa materia$ TerapeutaD ;u1 nota se pon+r-a por su competencia en e, tra2a?oT !aryD Supon(o 'ue > o @ en t1rminos +e resu,ta+os, pero no me re,a?o, +e mo+o 'ue en cuanto a eso ser-a mFs o menos 4$ Descu2ro 2ien mis errores mientras no me preocupo +emasia+o, asi 'ue me correspon+er-a un >, y +ir-a 'ue un @ o IO en cuanto a conocer mis ,-mites$ TerapeutaD ;u1 nota se pon+ria por ,a &orma como ,a)a ,a 2aCeraT !aryD <n 9, pero eso no importa, ,o ha(o so,amente por +i)ersi0n$ TerapeutaD Ae ha +icho )arias cosas importantes$ Primero, si ,o piensa otra )e3 )er 'ue ,a competencia resu,ta no ser una cuesti0n +e to+o o na+a$ A,(uien 'ue no es per&ecto no es necesariamente incompetente$ Se(un+o, ,as caracter-sticas 'ue uste+ )e como s-m2o,os +e competencia no aparecen necesariamente uni+as en ,a rea,i+a+$ <ste+ se pone un > o un @ en cuanto a ,a ca,i+a+ +e su tra2a?o, y s0,o un 4 en cuanto a no estar tenso y no preocuparse$ Fina,mente, a )eces Upor e?emp,o en e, tra2a?o* ser competente es muy importante para uste+, pero otras no ,o es *como cuan+o ,impia ,a 2aCera$ !aryD Si, supon(o 'ue no ten(o 'ue +ar ,o me?or +e m- constantemente$ TerapeutaD ;u1 piensa +e ,a i+ea +e 'ue si una persona es competente estar +isten+i+a y si esta tensa si(ni&ica 'ue no es competenteT !aryD No ,o se$ TerapeutaD Sin +u+a parece 'ue si una persona tiene ,a se(uri+a+ +e 'ue pue+e mane?ar ,a situaci0n, es pro2a2,e 'ue se sienta menos tensa$ Pero no se 'u1 +ecir so2re ,o contrario, so2re ,a i+ea +e 'ue si uno esta tenso e,,o +emuestra 'ue es incompetente$ Cuan+o uste+ esta tenso y preocupa+o, eso ,e &aci,ita o ,e +i&icu,ta ,a tareaT !aryD %a +i&icu,ta mucho$ Ten(o pro2,emas para concentrarme y o,)i+o cosas$ TerapeutaD De mo+o 'ue si a,(uien consi(ue 2uenos resu,ta+os a pesar +e estar tenso y preocupa+o, ha supera+o un o2stacu,o$ !aryD S-, en e&ecto$

TerapeutaD A,(unas personas +irian 'ue o2tener 2uenos resu,ta+os a pesar +e tener 'ue superar o2stacu,os +emuestra una capaci+a+ mayor 'ue cuan+o ,as cosas son &Fci,es$ ;u1 piensa uste+ +e esta i+eaT !aryD Tiene senti+o$ TerapeutaD Bien, uste+ se ,as arre(,a 2ien en e, tra2a?o a pesar +e sentirse rea,mente tenso y preocupa+o$ Hasta ahora ha ha2,a+o +e ,a tensi0n corno prue2a +e 'ue es rea,mente incompetente, y 'ue s0,o se ,as arre(,a por'ue es muy cui+a+oso$ Otro mo+o +e )er esto consistir-a en +ecir 'ue ser capa3 +e cump,ir 2ien a pesar +e estar ansioso +emuestra 'ue es rea,mente competente, no 'ue es incompetente$ %;u1 ,e parece a uste+ mFs pr0Eimo a ,a )er+a+T !aryD Despu1s +e to+o, supon(o 'ue soy )er+a+eramente capa3, pero si(o +etestan+o e, hecho +e ponerme tan tenso$ TerapeutaD Des+e ,ue(o, y tra2a?aremos so2re esto$ Pero e, punto c,a)e es 'ue estar tenso no necesariamente si(ni&ica 'ue sea incompetente$ Ahora 2ien, 0tro ,u(ar en e, 'ue uste+ se siente tenso y cree ser incompetente es en ,as situaciones socia,es$ eamos si en este caso es tan incompetente como se siente$ En cuanto !ary a+miti0 'ue su capaci+a+ para +esen)o,)erse en ,as situaciones estresantes a pesar +e su tensi0n y ansie+a+ era en rea,i+a+ un si(no +e competencia, y no +e incompetencia, aument0 sustancia,mente su senti+o +e ser a,(uien capa3$ Entonces se re+u?o su actitu+ +e&ensi)a y estu)o mFs +ispuesto a re)e,ar pensamientos y sentimientos, a eEaminar cr-ticamente sus creencias y supuestos y a poner a prue2a nue)os en&o'ues +e situaciones pro2,ema$ Esto hi3o posi2,e ap,icar tecnicas co(niti)as estFn+ar con mayor e&icacia$ Otra serie +e inter)enciones particu,armente e&icaces consisti0 en usar ,a t1cnica +e, continuo para cuestionar ,a concepci0n +icot0mica 'ue !ary ten-a +e ,a con&ia2i,i+a+K Despu1s se intro+u?o ,a i+ea +e 'ue po+-a apren+er 'u1 personas ser-an pro2a2,emente +i(nas +e con&ian3a toman+o nota +e su coherencia en cuestiones tri)ia,es, y se p,ante0 ,a cuesti0n +e si to+a ,a (ente era en rea,i+a+ como su &ami,ia, )er+a+eramente ma,a$ Despu1s +e esto, !ary pu+o ir ponien+o a prue2a su concepci0n ne(ati)a +e ,as intenciones +e ,os +emFs, con&ian+o en compaCeros +e tra2a?o y conoci+os en cuestiones +e poca importancia, y o2ser)an+o su mo+o +e actuar$ %e sorpren+i0 (ratarnente +escu2rir 'ue e, mun+o en (enera, era mucho menos ma,o +e ,o 'ue 1, supon-a, 'ue tam2i1n ha2-a personas 2ene)o,as o in+i&erentes, y 'ue cuan+o 1, era o2?eto +e un ma, trato po+-a sa,ir 2ien para+o$ Cuan+o se son+ea ,a percepci0n +e ,os +emFs como ma,os, es importante no presuponer 'ue est +istorsiona+a$ A menu+o ocurre 'ue ,os paranoi+es han teni+o re,aciones con personas ma,intenciona+as o han t(ni+o serios inci+entes con a,(unos conoci+os o cornpaCeros +e tra2a?o$ E# o2?eti)o es permitir,e a, c,iente +i&erenciar entre ,as personas en 'uienes se pue+e con&iar en (enera,, ,as personas en 'uienes se pue+e con&iar en a,(una me+i+a y ,as personas ma,intenciona+as o 'ue no merecen conFian3a, +e mo+o 'ue +e?e +e presuponer senci,,arnente 'ue to+o e, mun+o es ma,o$ Tam2i1n pue+e ser importante consi+erar ,a inci+encia +e ,os a,,e(a+os so2re ,as creencias +e, c,iente$ No es in&recuente 'ue ,os in+i)i+uos paranoi+es se casen con personas 'ue tam2i1n ,o son$ Cuan+o Yste es e, caso, e, c0nyu(e pue+e oponerse acti)amente a ,os cam2ios 'ue e, terapeuta intenta ,o(rar, y 'ui3 se re'uieran sesiones en pare?a$ Runto con ,as inter)enciones primor+ia,mente co(niti)as, es importante tra2a?ar en ,a mo+i&icaci0n +e ,as interacciones interpersona,es +is&unciona,es +e, c,iente, +e mo+o 'ue este +e?e +e pro)ocar reacciones hosti,es 'ue aca2an con&irman+o sus propias i+eas paranoi+es$ En e, caso +e !ary, esto eEi(-a centrarse en ,as situaciones pro2,ema espec-&icas a me+i+a 'ue sur(-an$ Resu,t0 importante a2or+ar ,as co(niciones 'ue 2,o'uea2an una autoa&irmaci0n apropia+a, ine,uso ONo )a a ser na+a 2uenoO, OSe )an a eno?arO, OSi sa2en ,o 'ue 'uiero, ,o uti,i3aran en mi contraO$ Tam2i1n &ue necesario tra2a?ar para me?orar su aserti)i+a+ y su capaci+a+ para comunicarse e,ararnente, por me+io +e, entrenamiento aserti)o$ Cuan+o se pro+u?o una me?or-a en sus re,aciones con ,os compaCeros y con su no)ia, resu,t0 muy &Fci, emp,ear e, +eseu2rimiento (uia+o para ayu+ar,e a reconocer ,os mo+os como su anterior esti,o +e interacci0n ha2-a pro)oca+o ina+)erti+amente ,a hosti,i+a+ +e ,os +emFs$

TerapeutaD Parecer-a 'ue ha2,ar con &ran'ue3a ,e ha +a+o resu,ta+os$ ;u1 sienten ,as otras personas a, respectoT !aryD Creo 'ue ,es (usta$ Sue y yo ,o estamos pasan+o muy 2ien, y ,as cosas parecen menos tensas en e, tra2a?o$ TerapeutaD Esto es interesante$ Recuer+o 'ue una +e sus preocupaciones era 'ue ,a (ente po+r-a eno?arse si uste+ ha2,a2a con &ran'ue3a$ En cam2io, parece ha2er contri2ui+o a me?orar ,as cosas$ !aryD Bien, tu)e a,(unas +iseusiones, pero pasaron en se(ui+a$ TerapeutaD A'u- hay un cam2io en e, mo+o como so,-an ser ,as cosas$ Antes, si uste+ +iseut-a con a,(uien, 'ue+a2a pertur2a+o por mucho tiernpo$ Tiene a,(una i+ea +e por 'u1 ahora es +i&erenteT !aryD En rea,i+a+ no$ No si(o pensan+o tanto en ,o mismo$ TerapeutaD Po+r-a contarme una +e ,as +iscusiones 'ue tu)o esta semanaT GEI terapeuta y !ary eEaminaron +eta,,a+amente un +esacuer+o con e, ?e&e$I TerapeutaD Parecer-a 'ue +os cosas cam2iaron en su mo+o +e mane?ar este tipo +e situacionesD uste+ si(ui0 con)ersan+o, en ,u(ar +e irse eno?a+o, y ,e +i?o a su ?e&e 'u1 era ,o 'ue ,e &asti+ia2a$ Cree 'ue esto tiene a,(o 'ue )er con e, hecho +e 'ue e, ma,estar se ,e pasa mFs rFpi+o 'ue antesT !aryD Po+r-a ser$ TerapeutaD En muchas personas se pro+ucen esa c,ase +e resu,ta+os$ Si para uste+ &unciona, esa ser-a una recompensa mFs +e, hecho +e ha2,ar con &ran'ue3a$ Si ,e conce+en ,o 'ue uste+ 'uiere no hay nin(Jn pro2,emaK en caso contrario, por ,o menos se o,)i+a mFs pronto$ Recuer+a ,o 'ue so,-a sentir +espu1s +e +e?ar un +esacuer+o sin reso,)erT !uryD Pensa2a en ,o mismo +urante +-as$ Ae sent-a tenso e impacienteK me en&a+a2a mucho por cua,'uier cosa$ TerapeutaD ;ue cree uste+ 'ue ocurr-a con sus compaCeros +e tra2a?oT !aryD Tam2i1n e,,os 'ue+a2an tensos e in'uietos$ No nos ha2,a2amos +urante un tiempo$ TerapeutuD Es &Fci, 'ue un pe'ueCo error o ma,enten+i+o pro)o'ue otro +esacuer+o$ !aryD Creo 'ue tiene ra30n$ TerapeutaD Sa2eT, parece muy ra3ona2,e 'ue una persona supon(a 'ue e, mo+o +e tener ,a menor tensi0n y e, menor con&,icto posi2,es consiste en no ha2,ar &rancamente so2re ,as cosas 'ue ,a &asti+ian y en tratar +e ocu,tar su ma,estar, pero se +iria 'ue a uste+ no ,e +a resu,ta+o$ Hasta ahora, cuan+o ha2,a con &ran'ue3a so2re ,o 'ue ,e mo,esta se pro+ucen menos con&,ictos, y ,os 'ue +e to+as maneras sur(en, pasan mFs rFpi+o$ !aryD Si$ TerapeutaD Cree 'ue sus es&uer3os por no irritar a ,a (ente en rea,i+a+ hacian 'ue ,as cosas se pusieran mFs tensasT !aryD Pareceria 'ue si$ Hacia e, &ina, +e ,a terapia es posi2,e Osintoni3ar con mFs &ine3aO ,a nue)a perspecti)a 'ue e, c,iente tiene +e ,as personas y sus nue)as aptitu+es interpersona,es, ayu+an+o,e a +esarro,,ar capaci+a+ para compren+er e, mo+o +e )er +e ,os +emFs y empati3ar con e,,os$ Esto se pue+e hacer &ormu,an+o pre(untas 'ue re'uieran 'ue e, c,iente pre)ea e, e&ecto +e sus acciones so2re ,os +emFs y consi+ere ,o 'ue sentiria e# si ,os ro,es se in)irtieran o in&iera ,os sentimientos y pensamientos +e otras personas a partir +e sus acciones, para eEaminar u,teriormente ,a correspon+encia entre esas Conc,usiones y ,os +atos a su a,cance$ Es pro2a2,e 'ue a, principio e, c,iente encuentre esos interro(antes +i&ici,es +e respon+er y 'ue a menu+o se e'ui)o'ue, pero a me+i+a 'ue reci2a retroa,imentaci0n +e, terapeuta y +e ,as interacciones si(uientes, aumentar su capaci+a+ para compren+er e, mo+o +e )er +e otras personas$ E, c,iente +eseu2re 'ue ,as acciones irritantes +e ,os +emFs no estFn necesariamente moti)a+as por ma,as intenciones, y 'ue esas acciones eEasperan menos si se pue+e cornpren+er e, punto +e )ista +e, otro$ A, &ina, +e ,a terapia, !ary esta2a nota2,emente mFs +isten+i+o, y ,os s-ntomas +e estres y ansie+a+ s0,o ,o mo,esta2an +e )e3 en cuan+o, en ocasiones en 'ue es cornJn 'ue apare3can pertur2aciones ,e)es, corno inme+iatamente antes +e eE menes importantes$ Di?o sentirse mucho

mFs c0mo+o con ami(os y cornpaCeros +e tra2a?oK esta2a ,,e)an+o una )i+a socia, mFs acti)a y no parec-a eEperirnentar nin(una necesi+a+ particu,ar +e mantenerse a,erta$ Cuan+o e# y su no)ia empe3aron a tener +i&icu,ta+es, +e2i+as en parte a, ma,estar +e ,a ?o)en por ,a creciente intimi+a+ +e ,a re,aci0n, 1, pu+o contener sus sentimientos inicia,es +e recha3o y su +eseo +e casti(ar,a, por ,o menos ,o 2astante como para consi+erar e, punto +e )ista +e e,,a$ Despues pu+o asumir un pape, importante en ,a reso,uci0n +e ,os con&,ictos +e ,a pare?a, comunican+o ,a comprensi0n 'ue ten-a +e ,as preocupaciones +e su ami(a GODespu1s +e to+o, esY por ,o 'ue has pasa+o, por'ue empe3ar a ha2,ar +e matrimonio asustaOI, reconocien+o sus propios temores y +u+as GOtam2ien a mi me pone muy ner)iosoOI, y eEpresan+o su comprorniso con ,a re,aci0n GOno 'uiero 'ue esto nos separeOI$

CONCLUSIONES
E# en&o'ue +e ,a inter)enci0n 'ue aca2amos +e 2os'ue?ar no +i&iere ra+ica,mente +e, propuesto por Co,2y y otros G#@:@I o +e,inea+o por Turkat GTurkat,#@>7K Turkat y Aaisto,#@>7I$ En (ran me+i+a, ,as i+eas paranoi+es +e, c,iente no estFn en e, centro +e atenci0n principa, +e ,a terapia$ En ,u(ar +e e,,o se ap,ican inter)enciones co(niti)o*con+uctua,es estFn+ar para a2or+ar sus otros pro2,emas$ %o 'ue +istin(ue a, en&o'ue presenta+o en este cap-tu,o +e ,os otros en&o'ues co(niti)o* con+uctua,es es una atenci0n eEp,&cita a, +esarro,,o +e ,a re,aci0n entre terapeuta y c,iente, e, Yn&asis en e, tra2a?o +iri(i+o a me?orar en e, paciente su sensaci0n +e e&iciencia +es+e ,os inicios +e ,a terapia y e, emp,eo +e T1cnicaseo(niti)as y eEperimentos con+uctua,es para cuestionar +irectamente ,as creencias paranoi+es 'ue su2sisten en e, c,iente hacia e, &ina, +e ,a terapia$ De acuer+o con nuestra eEperiencia, ,o t-pico es 'ue esta estrate(ia muy pronto &aci,ite otras inter)enciones y pro+u3ca me?or-a en ,a sintomato,o(&a paranoi+e, pues ,a sensaci0n +e una capaci+a+ acrecenta+a re+uce ,a necesi+a+ +e estar a,erta$ Si 2ien no hay +atos emp-ricosso2re ,a e&icacia +e ,a terapia co(niti)a +e, TPP, tanto nuestra propia eEperiencia c,-nica como ,os casos comunica+os por Turkat y sus co,a2ora+ores resu,tan tota,mente a,enta+ores$ %as inter)enciones 'ue se recomien+an son hacer 'ue e, c,iente se sienta mFs capa3, rne?orar sus aptitu+es para e, contro, +e ,a ansie+a+ y ,os pro2,emas interpersona,es, +esarro,,ar percepciones mFs rea,istas +e ,as intenciones y acciones +e ,os otros y acrecentar ,a comprensi0n +e ,os puntos +e )ista +e ,os +emFs$ To+os estos &actores con+ucen a cam2ios +e ,os 'ue se pue+e esperar un e&ecto intrapersona, e interpersona, muy amp,io$ Parece 'ue como resu,ta+o +e ,a terapia co(niti)a con estos c,ientes pue+e pro+ucirse un irnportante Ocam2io +e persona,i+a+O$ Pero en este punto no se cuenta con +atos so2re ,a me+i+a en 'ue ,as rne?orias ,o(ra+as en ,a terapia se (enera,i3an y persisten$ %os es&uer3os ten+ientes a +esarro,,ar conceptua,i3aciones )a,i+as y en&o'ues +e tratamiento e&icaces para ,os TPP se han )isto o2stacu,i3a+os por ,a &a,ta +e in)esti(aciones empiricas so2re ,os su?etos paranoi+es no psic0ticos$ En parte, ,a &a,ta +e in)esti(aci0n emp&rica se ha +e2i+o a ,a +i&icu,ta+ +e reunir muestras +e ta,es in+i)i+uos$ Turkat y sus co,a2ora+ores GThompson*Pope y Turkat, en prensaK Turkat y Banks, #@>:I estFn intentan+o superar este pro2,ema me+iante ,a i+enti&icaci0n +e ,os su?etos a+ecua+os entre ,os estu+iantes no (ra+ua+os +e ,os cursos intro+uctorios +e psico,o(ia$ Sus +escu2rimientos inicia,es in+ican 'ue es posi2,e +etectar un pe'ue^o su2(rupo +e su?etos con Opersona,i+a+ paranoi+eO, simi,ares a ,os in+i)i+uos con TPP en tanto 'ue permanecen )i(i,antes, son o2ser)a+ores a(u+os 'ue %,e(an con rapi+e3 a Conc,usiones +e&ini+as en situaciones am2i(uas y a menu+o tienen una (ran sensi2i,i+a+, pero tam2i1n son proe,i)es a sospechar 'ue ,as otras personas ,es en(aCan y a+emFs comunican pensamientos y eEperiencias paranoi+es$ Si ,os estu+ios u,teriores +emuestran 'ue es )a,i+o (enera,i3ar ,os ha,,a3(os rea,i3a+os con su?etos +e Opersona,i+a+ paranoi+eO a ,os in+i)i+uos con TPP, esto &aci,itar enormemente ,a in)esti(aci0n +e, trastorno$

=' LOS TRASTORNOS ESQUIZOIDES Y ESQUIZOTIPICOS DE LA PERSONALIDAD

EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

Hay +os ras(os muy notorios en e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+D ,a &a,ta +e re,aciones interpersona,es y ,a &a,ta +e +eseo +e tener,as$ %os otros son )istos como intrusi)os y no (rati&icantes, ,as re,aciones se consi+eran un +esor+en in+esea2,e$ En consecuencia, estos in+i)i+uos sue,en ser +escritos como retrai+os, ree,ui+os, ais,a+os$ A+emFs respon+en muy poco Gsea ne(ati)a o positi)amenteI a ,a retroa,imentaci0n por parte +e otros$ Como po+-a esperarse, +icen esperar poca satis&acci0n en ,as re,aciones$ %os es'ui3oi+es tienen un am2ito a&ecti)o restrin(i+o y no +an muestras +e reacciones emociona,es &uertes, positi)as o ne(ati)as$ Ai,,on G#@>#I +ice 'ue son incapaces +e reconocer ,as emociones suti,es, en s- mismos o en ,os +emFs$ Como resu,ta+o, sue,en parecer y sentirse in+i&erentes$ Para muchos +e estos in+i)i+uos, ,a )i+a, en e, me?or +e ,os casos, es una eEperiencia a2ruma+ora$ Aun'ue ,as personas es'ui3oi+es pue+en ser pro+ucti)as, estructuran su )i+a para ,imitar ,as interacciones con ,os +emFs y ,o tipico es 'ue e,i?an una ocupaci0n 'ue re'uiera un contacto socia, minimo$ A+emFs tienen intereses so,itarios, inc,uso &uera +e, am2iente +e tra2a?o$

I$tr"*- i+$
E, +ia(n0stico +e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ es pro2a2,emente uno +e ,os mFs con&usos entre ,os +e, E?e II$ E# concepto o r0tu,o Oes'ui3oi+eO representa una cate(or-a +ia(n0stica 'ue ha esta+o en transici0n +urante casi cien aCos, +espu1s +e ha2erse ori(ina+o en ,a E,&nica Bur(ho,3i, en Sui3a, con e, tra2a?o +e Aan&re+ B,eu,er GSie)er,#@>#I$ %a pa,a2ra esta compuesta por e, pre&i?o Oes'ui3oO, 'ue en (rie(o si(ni&ica Ohen+i+uraO o Oeseisi0nO, y e, su&i?o Ooi+eO, 'ue in+ica seme?an3a o tipo$ Tra+iciona,mente, e, es'ui3oi+e cs un in+i)i+uo tran'ui,o, t-mi+o, reser)a+o y por ,o (enera, retra&+o en socie+a+$ Otros sostienen 'ue ,a con+ucta es'ui3oi+e in+ica )u,nera2i,i+a+ cr0nica a un proceso es'ui3o&rYnico 'ue pue+e estar +etermina+o (enYticamente, o 2ien un esta+o parcia, +e recuperaci0n +e ,a es'ui3o&renia$ Sie)er G#@># I uti,i3a ,a +e&inici0n tra+iciona, cuan+o a&irma 'ue e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ se aseme?a a ,a O+i)isi0n, separaci0n o eseisi0n +e ,a persona,i+a+ caracter-stica +e ,a es'ui3o&reniaO Gp ($ 794I$ De hecho, ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e pue+e ser muy creati)a en ocupaciones 'ue permiten e, tra2a?o so,itario$ %o mFs &recuente es 'ue e, es'ui3oi+e se +e+i'ue a tareas simp,es 'ue estFn por +e2a?o +e su capaci+a+$ A,(unos +e ,os primeros estu+ios so2re e, tema eEaminaron ,a a+aptaci0n prem0r2i+a +e ,os es'ui3o&r0nicos y encontraron 'ue una a,teraci0n es'ui3oi+e prem0r2i+a po+-a re,acionarse +es+e un punto +e )ista pron0stico con ,a se)eri+a+ +e ,a en&erme+a+ es'ui3o&renica y con una 2a?a pro2a2i,i+a+ +e un +esen,ace &a)ora2,e, aun'ue no era necesariamente precursor +e es'ui3o&renia$ GFra3ee, #@74K !itte,man* N,ein y N,ein, #@9@K %on(a2au(h y E,+re+, #@:4K Ae,,sop, #@:., #@:4K AorrisK Soroker y Burrus, #@75K Ro&&, Nni(ht y Lertheim,#@:9I$ En esta perspecti)a hist0rica +e un )&ncu,o te0rico con ,a es'ui3o&renia, ,a concepci0n +e ,os trastornos es'ui3oi+es +e ,a persona,i+a+ presenta+a en ,as J,timas tres e+iciones +e, Dia(nostic an+ Statistica, Aanua, o& Aenta, Disor+ers +i&iere nota2,emente +e ,as concepciones anteriores$ EI trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ en e, DSA*I GAPA,#@7.I inc,u-a ,os +ia(n0sticos +e trastorno es'ui3oi+e, es'ui3ot-pico y por e)itaci0n$ Para e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ no se pre)0 ahora 'ue +esem2o'ue en ,a es'ui3o&reniaK mFs 2ien se )e a, es'ui3oi+e como un paciente cr0nico ais,a+o y ree,ui+o$ Tanto en e, DSA*III como en e, DSA* III*R, e, +ia(n0stico es'ui3oi+e aparece separa+o +e otro (rupo +ia(n0sticoK e, +e, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+, 'ue se consi+era mFs re,aciona+o con ,os trastornos es'ui3o&rYnicos GBaron,#@>#K Ac!,ashan, #@>7K Sie)er,#@>#I y 'ue eEaminaremos mFs a+e,ante en este cap-tu,o$

En e, DSA*II GAPA, #@9>I, e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ era +e&ini+o como si(ueD Esta pauta +e con+ucta se pone +e mani&iesto con timi+e3, hipersensi2i,i+a+, rep,ie(ue, e)itaci0n +e ,as re,aciones estrechas o competiti)as, y a menu+o eEcentrici+a+$ Es comJn e, pensamiento autista sin p0r+i+a +e ,a capaci+a+ para reconocer ,a rea,i+a+, ,o mismo 'ue e, &antaseo +iurno y ,a incapaci+a+ para eEpresar ,a hosti,i+a+ y ,os sentimientos a(resi)os corrientes$ Estos pacientes reaccionan a ,as eEperiencias y con&,ictos pertur2a+ores con un aparente +istanciamiento$ Gp ($ 5.I En e, DSA*III GAPA,#@>BI y, mFs recientemente, en e, DSA* III*R GAPA, #@>:I se han amp,ia+o ,os criterios +ia(n0sticos Gta2,a :$#I$ %os temas 2 sicos +e ,a restricci0n emociona,, e, +istanciamiento y ,a &a,ta +e +eseo +e esta2,ecer re,aciones si(uen sien+o ,os e,ementos &un+amenta,es +e, +esor+en$ Si 2ien ha ha2i+o amp,ias re&,eEiones so2re ,a natura,e3a +e, in+i)i+uo es'ui3oi+e, este (rupo ha si+o o2?eto +e pocas in)esti(aciones c,-nicas GFreeman, #@>>a,2K Freeman y %ea&, #@>@K Ai,,on, #@># I, ,o cua, no sorpren+e, en )ista +e ,a renuencia +e, es'ui3oi+e a 2uscar tratamiento$ E# )-ncu,o entre ,os trastornos es'ui3oi+e y es'ui3ot-pico aJn pue+e )erse en e, DSA*III*RD ,os +os ine,uyen e, ais,amiento socia, y a menu+o e, a&ecto restrin(i+o$ No o2stante, e, se,,o +e ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e es un esti,o intro)erti+o y ,a ausencia +e +eseo +e re,aciones$ E# trastorno es'ui3ot,pico +e ,a persona,i+a+, 'ue es mFs (ra)e, 'ue+a me?or caracteri3a+o por pecu,iari+a+es persistentes +e ,a co(nici0n, ,a con+ucta y ,a percepci0n, +emasia+o ,e)es como para permitir un +ia(n0stico +e es'ui3o&renia$

Per)pe ti%a .i)t+ri a 3 te+ri a

Como ya se ha o2ser)a+o, e, t1rmino Oes'ui3oi+eO &ue emp,ea+o por primera )e3 por B,eu,er G#@.5I, en re&erencia a ,a persona Oencerra+aO, suspica3, apa(a+a, 'ue +iri(-a su ener(-a hacia a+entro, en ,u(ar +e hacer,o hacia e, mun+o eEterior$ TAB%A :$# Criterios +ia(n0sticos +e, DSA*III*R para e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ A$<na pauta (enera,i3a+a +e in+i&erencia a ,as re,aciones socia,es y una (ama restrin(i+a +e eEperiencia y cEprcsi0n emociona,es, inicia+a en ,a a+u,te3 temprana y presente en una )aric+a+ +e conteEtos, in+ica+a por a, menos cuatro +e ,os ras(os si(uientesD G#I No +esea ni +is&ruta con ,as re,aciones estrechas, entre e,,as ,as &ami,iares$ G.I Casi siempre e,i(e acti)i+a+cs so,itarias$ G4I Pocas )eces o nunca +ice 'ue cEpcrimenta o parece eEperimentar cmociones &uertcs como ,a c0,cra o ,a a,e(ria$ G5I In+ica poco o nin(un +eseo +e tener cEperiencias seEua,cs con otra persona G,a c+a+ +c2c ser teni+a En cuentaI$ G7I Es in+i&erentc a, e,o(io y ,a critica +e ,os otros$ G9I No tiene ami(os intimos o con&i+entcs Go tiene a ,o sumo unoI 'ue no sean parientcs +e primer (ra+o$ G:I Prcsenta a&ectos rcstrin(i+osK por e?emp,o, es +istante, &rio, pocas )eces respon+e en reciproci+a+ a (cstos o a eEpresiones &acia,cs como ,a sonrisa o ,a inc,inaci0n +e ca2e3a$ B$ E# trastorno no aparcce eEe,usi)amente en e, curso +e ,a es'ui3o&renia o +e,irante$ +e un trastorno

Esta persona presenta2a tam2i1n retraimiento socia, y pensamiento pecu,iar, aun'ue no era a2iertamente psic0tica GSie)er y !un+erson,#@>4I$ <nos aCos antes, Hoch G#@B@I tam2i1n ha2-a +escrito una persona,i+a+ Oencerra+aO 'ue prece+-a a ,a +emencia preco3$ %as persona,i+a+es prem0r2i+as +e estos in+i)i+uos se caracteri3a2an por retraimiento, timi+e3, o2stinaci0n y una &antas&a muy )i)a$ AFs tar+e, Hoch y Po,atin G#@4@I +eseri2ieron a este (rupo +e su?etos no

psic0ticos pre+ispuestos a +esarro,,ar una es'ui3o&renia como Oes'ui3o&renicos pseu+oneur0ticosO$ Nannare,,o G#@74I +ice 'ue e, t1rmino &ue popu,ari3a+o mFs tar+e por Nretsehmer G#@.7I, 'uien +eseri2i0 ,a O+e2i,i+a+ a&ecti)aO +e +os tipos +e persona,i+a+ es'ui3oi+eD ,a OhiperestesicaO y ,a Oanest0sicaO$ Se(Jn Nretsehmer, e, cs'ui3oi+e anestesico era apa(a+o, insu,so, tran'ui,o, reser)a+o, y presenta2a poco o na+a +e a&ecto o inter1s$ En cam2io, ,os in+i)i+uos hiperestesicos eran timi+os y sensi2,es a ,os estimu,os eEternos, 'ue hacian ,o posi2,e por e)itar$ A ?uicio +e ese autor, un +ia(n0stico +e es'ui3oi+e no necesariarnente suponia incapaci+a+$ Ai,,on G #@># I +ice 'ue, en ,a termino,o(ia actua,, e, hiperestesico seria e, e)ita+or, y e, anestesico, e, es'ui3oi+e$ Como ,o han o2ser)a+o Sie)er y !un+erson G#@>4I, e, t1rmino Oes'ui3oi+eO amp,i0 su si(ni&ica+o ori(ina, para ine,uir en (enera, a in+i)i+uos 'ue e)itan ,as re,aciones socia,es y tam2i1n tien+en a ser eEcentricos$ E# emp,eo amp,ia+o +e ,a pa,a2ra +e2i,it0 su si(ni&ica+o ori(ina, +e &orma no psic0tica +e ,a es'ui3o&renia$ No o2stante, en #@74 Ra+o acuC0 e, t1rmino Oes'ui3ot-picoO, como a2re)iatura +e O(enotipo es'ui3o&rYnicoO, para +esi(nar a in+i)i+uos en ,os 'ue 1, )eia un neEo (enetico con ,a es'ui3o&renia, pero 'ue no presenta2an con+ucta psic0tica$ %a +escripci0n por Ra+o +e ,a persona es'ui3ot-pica inc,uia ras(os ta,es como anhe+onia, a&ecto restrin(i+o, +eterioro +e ,a empatia y +epen+encia$ Ra+o 'uer&a i+enti&icar una &orma no psic0tica +e ,a es'ui3o&renia pero, eEceptuan+o ,a +epen+encia, ,os ras(os 'ue enumera tam2i1n aparecen entre ,os criterios +ia(n0sticos actua,es +e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+$ Aeeh, G#@9.I +eseri2i0 mFs tar+e un tipo +e persona,i+a+ simi,ar a ,a es'ui3otipica, 'ue tam2i1n a su ?uicio ten-a una simi,itu+ (enYtica con ,a es'ui3o&renia$ Caracter-sticas +e este (rupo eran e, +eterioro co(niti)o, e, retraimiento socia,, ,a anhe+onia y ,a am2i)a,encia$ Este tipo +e persona,i+a+ ten+-a a presentar un ni)e, 2a?o +e a?uste, pero ,as eEcentrici+a+es +e, pensamiento, ,a con+ucta y e, a&ecto no constitu-an componentes c,a)e, a ?uicio +e Aeeh,$ Nety, Rosentha,, Len+er y Sehu,sin(er G#@9>I +escri2ieron ,a Oes'ui3o&renia ,-miteO, tam2i1n simi,ar a, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+, como un trastorno no psic0tico +e ,a persona,i+a+ 'ue inc,uye +istorsiones co(niti)as, anhe+onia, a&ecto restrin(i+o y ha2i,i+a+es interpersona,es po2res$ Sie)er y !un+erson G#@>4I o2ser)an 'ue este tipo +e persona,i+a+ se caracteri3a por sus re,aciones interpersona,es po2res, mFs 'ue por presentar primariamente ais,amiento y a)ersi0n socia,es Gcon(ruentes con ,os +ia(n0sticos actua,es +e trastorno es'ui3oi+e y por e)itaci0nI$ Coherentemente con ,a &a,ta +e e,ari+a+ y con e, cam2io en ,a concepci0n +e estos trastornos a ,o ,ar(o +e ,os aCos, tam2i1n ha )aria+o su +enorninaci0n +ia(n0stica$ En e, DSA*I, ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e aparec&a caracteri3a+a por ,a e)itaci0n +e ,as re,aciones con ,os otros, ,a incapaci+a+ para eEpresar hosti,i+a+ o sentimientos a(resi)os y e, pensamiento autista$ Esa +escripci0n +e una persona,i+a+ &r&a, emociona,mente +istancia+a y temerosa, 'ue po+-a presentar a,(una eEcentrici+a+, parece com2inar ,os actua,es +ia(n0sticos +e ,os trastornos es'ui3oi+e, por e)itaci0n y es'ui3ot-pico$ S0,o a partir +e, DSA*III ha,,amos una separaci0n +e estos cua+ros$ En e, +esarro,,o +e ,os nue)os criterios, Ai,,on G#@9@I su2ray0 ,a +istinci0n entre +os tipos +e persona,i+a+$ %os rotu,0 como Oe)itati)o pasi)oO y O+eseonecta+o acti)oO, o Oasocia,O y Oe)ita+orO, en correspon+encia con nuestros +ia(n0sticos actua,es +e es'ui3oi+e y e)itati)o, respecti)amente GAi,,on,#@>#I$ Aun'ue ,a pa,a2ra Oes'ui3oi+eO ha teni+o una historia con&usa, e, (rupo su2sisti0 con e, r0tu,o +e Oasocia,O$ Se preten+-a +i&erenciar,o +e, trastorno antisocia, +e ,a persona,i+a+$ %a pauta es'ui3ot&pica, tam2i0n ine,ui+a en ,as +eseripciones +e, DSA*I y e, DSA*II +e ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e, &ue sin(u,ari3a+a como un tipo +istinto +e persona,i+a+$ Se tra30 asimismo una +i&erenciaci0n a+iciona, entre ,os tipos +e persona,i+a+ es'ui3ot-pico y ,-mite GSpit3er, En+icott y !i22on,#@:@I$ Si 2ien ,os primeros te0ricos +e, tema, como B,eu,er y Nretsehmer, cre-an 'ue ,as persona,i+a+es +e tipo es'ui3oi+e resu,ta2an +e pro2,emas constituciona,es, ,os te0ricos u,teriores +e, psicoana,isis &ormu,aron ,a hip0tesis +e 'ue ,a estructura caractero,0(ica es'ui3oi+e resu,ta +e re,aciones muy pertur2a+as entre rna+re e hi?o$ Se(Jn ,a concepci0n psicoana,-tica, como consecuencia +e esas pertur2aciones tempranas e, in+i)i+uo es'ui3oi+e +esarro,,0 una estructura +e&ensi)a primaria 'ue consiste en rehuir ,os intercam2ios persona,es a

causa +e una incapaci+a+ para +ar o reci2ir amor$ A+emFs se consi+era 'ue este tipo +e paciente es tan )u,nera2,e a, recha3o 'ue reprime e, )a,or +e ,as re,aciones interpersona,es GArieti, #@77I$ Se(Jn Fair2airn G#@5BI, +e esas re,aciones insatis&actorias con ,a ma+re resu,ta2an ,a +espersona,i3aci0n y un se,& arti&icia,, con represion +e ,os sentimientos$ E# es'ui3oi+e era incapa3 +e eEperimentar amor e intimi+a+$ N,ein G#@7.I consi+er0 'ue un proceso es'ui3oi+e constitu&a un esta+o +e, +esarro,,o, por e, 'ue pasa to+o niCo$ En +icho esta+io se esein+en ,os impu,sos ora,es y sa+icos, eEperimenta+os corno pe,i(rosos, y se proyectan so2re e, a+u,to 'ue cui+a +e, ni^o, perci2i+o corno un ser temi2,e$ Para hacer &rente a ,a ansie+a+ 'ue as& se suseita, se +esarro,,an +i)ersas +e&ensas$ EI a+u,to es'ui3oi+e, conser)an+o a,(unas +e esas +e&ensas tempranas, mantiene ,a +istancia interpersona, +e2i+o a ,a ansie+a+ 'ue ,e pro)ocan ,os contactos interpersona,es$ !untrip G #@9@I tam2i0n +eseri2i0 una +etenci0n +e, +esarro,,o en ,as etapas tempranas +e ,a )i+a, cuan+o ,os niCos se rep,ie(an a causa +e re,aciones insatis&actorias con ,a ma+re$ Estos in+i)i+uos +esarro,,an +espu0s un mie+o primiti)o a ser en(u,,i+os, a ser tra(a+os por e, cui+a+or$ De a,,i resu,ta su esti,o interpersona, +istante y +esape(a+o, como +e&ensa contra e, terror y ,a c0,era su2yacentes$ %os te0ricos psicoana,&ticos consi+eran 'ue, a+emFs +e ,a +istancia interpersona,, tam2i1n e, esti,o +esape(a+o, O+e o2ser)a+orO, propio +e, es'ui3oi+e, es una +e&ensa re,aciona+a con estos procesos$ Se(Jn Deutseh G#@5.I, se +esarro,,a una persona,i+a+ Ocomo siO 'ue no eEperimenta emociones$ Des+e &uera se )c ,a )i+a +e, es'ui3oi+e Ocomo siO &uera comp,eta, pero un ana,isis mFs atento re)e,a ,a ausencia +e respuesta emociona,$ En contraste con ,os comp,e?os mecanismos intraps-'uicos postu,a+os por ,os psicoana,istas, Ai,,on G#@>#I sostiene 'ue ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e presenta una estructura +e&ensi)a re,ati)arnente simp,e$ Cree 'ue a, es'ui3oi+e ,e &a,ta ,a capaci+a+ para esta2,ecer re,aciones y eEperimentar a&ectos$ Como resu,ta+o +e esta insensi2i,i+a+ a ,as re,aciones interpersona,es y a, estr0s emociona,, no hay (ran necesi+a+ +e +esarro,,ar +e&ensas comp,ica+as$

Cara teri)ti a)
No sorpren+e 'ue ,os in+i)i+uos con un trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ se consi+eren mFs 2ien o2ser)a+ores 'ue participantes en e, mun+o 'ue ,es ro+ea$ Se )en como so,itarios autosu&icientes$ %os otros sue,en consi+erar,os apa(a+os, ano+inos, carentes +e senti+o +e, humor$ De hecho, es &recuente 'ue se ,os i(nore, pues ,a (ente respon+e con in+i&erencia a su ausencia +e respuesta$ %os es'ui3oi+es tienen un esti,o co(niti)o caracteri3a+o por ,a )a(ue+a+ y ,a po2re3a +e pensamientos, as- corno por un Ore(istro perceptua, +e&icienteO GAi,,on, #@>#IK 'ue pasa por a,to ,os +eta,,es suti,es +e ,a )i+a, y a, 'ue ya nos hemos re&eri+o$ Ese esti,o co(niti)o re&uer3a ,a &a,ta +e respuesta emociona,, puesto 'ue no se perci2en ,os in+icios 'ue suseitan a&ecto, y por ,o tanto no es pro2a2,e 'ue (eneren emociones$ E# es'ui3oi+e por ,o (enera, no tiene capaci+a+ +e respuesta, ,a tiene en (ra+o m-ni mo o s0,o respon+e en t1rminos inte,ectua,es a ,os est-mu,os 'ue en otros su?etos pro)ocan p,acer, c0,era, triste3a o ansie+a+$ Estos pacientes comentan a menu+o 'ue no i(noran 'ue otras personas respon+en +e +etermina+a manera a ciertos est-mu,os, pero e,,os no pue+en hacer,o +e, mismo mo+o o en ,a misma me+i+a$ A+emFs +e este esti,o co(niti)o, ,os es'ui3oi+es tam2i1n presentan una t-pica pauta con+uctua,, 'ue inc,uye mo)imientos ,etFr(icos e ineEpresi)os y un ,en(ua?e ,ento y mon0tono GAi,,on, #@>#I$ A causa +e ,a &a,ta +e participaci0n socia, +urante to+a su )i+a, e, es'ui3oi+e sue,e tener ha2i,i+a+es socia,es po2res$ Esa &a,ta +e ha2i,i+a+es se con)ierte en parte +e un cie,o continuo +e retroa,imentaci0n$ Cuan+o e, es'ui3oi+e rea,i3a uno +e sus escasos intentos +e interacci0n o coneEi0n socia,es, su &a,ta +e aptitu+ ,o pre+ispone a, &racaso, +espu1s +e, cua, renuncia a to+o

es&uer3o por esta2,ecer contacto, o se retrae aJn mFs$ %o t-pico es 'ue e, in+i)i+uo es'ui3oi+e no recurra a ,a terapia para tratar su &a,ta +e contacto$ E# inicio +e ,a re,aci0n terap1utica se 2asa en un pro2,ema +e, E?e I$ Para rea,i3ar un +ia(n0stico +e trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+, e, c,-nico +e2e tener presentes ,as con+uctas t-picas en ,a situaci0n +e entre)ista$ Primero, e, paciente aparece +istante y &r-o, con poco +esp,ie(ue a&ecti)o$ Es pro2a2,e 'ue s0,o ha2,e para respon+er, 'ue muestre tener poca in&ormaci0n, 'ue mire poco a ,os o?os y 'ue en (enera, pare3ca inc0mo+o en ,a situaci0n G%i)es,ey,#@>9I$ Como esas o2ser)aciones tam2i1n se ap,ican a otros trastornos, para e, +ia(n0stico &ina, se necesitan ,os +atos +e ,a entre)ista y ,a in&ormaci0n proporciona+a por e, paciente so2re s- mismo$ E# es'ui3oi+e +ira 'ue no tiene ami(os -ntimos o con&i+entes, y poco o nin(Jn +eseo +e eEperiencias seEua,es$ Por e?emp,o, Sam, un conta2,e +e 97 aCos, recurri0 a ,a terapia a causa +e su ansie+a+$ Ten-a una ami(a +e 9B aCos con ,a 'ue se )eia ,os &ines +e semana$ E# ,a ,,ama2a e, ?ue)es para concertar ,a cita, y se encontra2an e, sF2a+o$ Pasa2a a 2uscar,a, i2an a cenar, a )er una pe,-cu,a, y +espu1s )o,)-a a casa +e e,,a, +on+e ten-an re,aciones seEua,es$ Cuan+o a )eces ,a mu?er ,e pe+-a 'ue se 'ue+ara hasta e, +omin(o, 1, pre(unta2aD OPara 'u1TO$ Se(Jn ,e +i?o a, terapeuta, Sam cre-a tener to+o e, seEo 'ue Onecesita2aO$ Como ,e parec&a necesitar seEo s0,o una )e3 por semana, no )e-a para 'u0 +e2-a 'ue+arse mFs con su amante$ Esta se 'ue?a2a +e 'ue +urante ,a re,aci0n seEua, 1, no se 'uita2a ,a camisa$ Sam contesta2a 'ue sus 0r(anos seEua,es 'ue+a2an 2ien eEpuestos, con ,o cua, 1, ten-a to+o e, contacto &isico 'ue +esea2a$ En +i)ersas ocasiones ha2-an sa,i+o ?untos +e )acaciones, +urante per-o+os +e hasta una semana$ Sam +i?o 'ue en unas )acaciones +e 5 +-as, ha2-an teni+o re,aciones seEua,es +iarias$ A ,a )ue,ta, no ,a )isit0 +urante un mes$

Dia#$+)ti " *i4ere$ ial

En e, +ia(n0stico es necesario +i&erenciar e, trastorno es'ui3oi+e +e, trastorno por e)itaci0n$ Aun'ue en nin(uno +e estos +os trastornos e, paciente +ice tener ami(os &ntimos y en am2os parece retra&+o, entre uno y otro eEisten +i&erencias$ %a +istinci0n es o2)ia, por'ue ,os in+i)i+uos con un trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n +esean re,aciones interpersona,es, aun'ue ,as e)itan por temor a ,a cr&tica y ,a +esapro2aci0n$ %os e)itati)os tienen una conciencia muy a(u+a +e ,a cr-tica, pero ,os es'ui3oi+es sue,en sostener 'ue son in+i&erentes tanto a ,a cr-tica como a, e,o(io, y por ,o tanto pocas )eces se eno?an, aun'ue caractericen a,(unas situaciones como Oin?ustasO$ Hay 'ue tra3ar otra +istinci0n entre e, trastorno es'ui3oi+e y e, es'ui3ot-pico$ De nue)o tenemos una seme?an3a y tam2i1n una +i&erencia esencia, 'ue permite +istin(uir,os$ Estos +os trastornos se parecen por e, esti,o +e )i+a ais,a+o y ,a +e2i,i+a+ +e ,os a&ectos$ Pero e, es'ui3ot-pico Gcomo se )er in&ra en este capitu,oI presenta un ,en(ua?e y una con+ucta eEcYntricos, y rnani&iesta co(niciones pecu,iares$ A+emFs, e, t&pico esti,o ais,a+o +e, in+i)i+uo es'ui3ot-pico sue,e +e2erse a ,a a^sie+a+ y ,a ina+ecuaci0n socia,es, mientras 'ue e, ais,amiento +e, es'ui3oi+e se +e2e a ,a &a,ta +e +eseo$

El pla$teamie$t" "$ ept-al terap7-ti " "#$iti%"

E# primer paso consiste en i+enti&icar ,os pensamientos automaticos 'ue caracteri3an e, trastorno$ Si 2ien e, p,anteamiento terap1utico co(niti)o +e ,os otros trastornos +e ,a persona,i+a+ se centra en ,os tipos +e pensamientos autom ticos +e, paciente, en e, trastorno es'ui3oi+e ,os pensamientos autom ticos son por ,o (enera, eseasos$ No es &Fci, 'ue e, es'ui3oi+e ,,e(ue a i+enti&icar a,(uno$ Como ,as emociones estFn )incu,a+as a ,os pensamientos, y ,os es'ui3oi+es tienen emociones ,imita+as, es ,0(ico 'ue comuni'uen menos pensamientos 'ue ,os in+i)i+uos con otros trastornos +e ,a persona,i+a+$ A+emFs ,as situaciones 'ue tipicamente cata,i3an e, pensamiento +is&unciona, +e ,os otros pacientes Gpor e?ernp,o reci2ir retroa,imentaci0nI no parecen a&ectar a, es'ui3oi+e$

%os pocos pensamientos autom ticos 'ue ,,e(an a i+enti&icarse re&,e?an po2re3a +e pensamiento y apat-a$ Se necesita un hecho +ramatico para 'ue sur?an pensamientos ne(ati)os, e inc,uso entonces es pro2a2,e 'ue 1stos sean +e auto+esapro2aci0n Gpor e?emp,o, Osoy un pariaOI, mFs 'ue +e preocupaci0n por ,o 'ue piensan ,os +emFs$ %o tipico es 'ue ,os pensamientos automaticos ha2itua,es +e, es'ui3oi+e se centren en su pre&erencia por ,a so,e+a+ y en su percepci0n +e s- mismo como un o2ser)a+or +esape(a+o +e ,a )i+a$ En ,a ta2,a :$. presentamos a,(unos pensamientos automaticos t-picos +e este trastorno$ TAB%A :$. A,(unos pensamientos automaticos tipicos +e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ AFs )a,e 'ue ,o ha(a yo mismo$ Pre&iero estar so,o$ No ten(o nin(una moti)acion$ Ae ,imito a +e?armc ,,e)ar$ Por 'ue preocuparseT ;u1 me importaT %as actitu+es, creencias y supuestos su2yacentes pue+en in&erirse a partir +e ,os pensamientos automaticos y +e su &a,ta$ Tam2i1n por esta )-a resu,tan e,aros ,os temas +e, ais,amiento y +esape(o$ Aun'ue e, es'ui3oi+e pue+e sentirse c0mo+o con su )i+a, es e,aro 'ue opera +e un mo+o +i&erente +e, +e ,a mayor-a +e ,a (ente$ <n paciente es'ui3oi+e +i?o 'ue no sent-a atracci0n por na+a ni ten-a intereses socia,es$ Como era muy inte,i(ente, cre-a po+er apren+er ,as con+uctas socia,mente apropia+as, pero no ten-a nin(Jn +eseo +e hacer,o$ Reconoc-a 'ue sus intereses so,itarios eran at-picos$ Aun'ue esa situaci0n no ,e mo,esta2a, a )eces ,,e(a2a a ,a Conc,usi0n +e 'ue era un ina+apta+o$ Esta i+ea +e ser un ina+apta+o socia, o un in+i)i+uo +e&iciente es una creencia comJn +e ,os es'ui3oi+es, y sue,e acti)arse cuan+o se pone +e mani&iesto ,o +i&erentes 'ue son +e ,os +emFs$ Esa percepci0n sur(e +e ,a o2ser)aci0n +irecta +e ,as personas, +e una pe,-cu,a o pro(rama +e te,e)isi0n, o +e ,ecturas 'ue se centran en ,as re,aciones interpersona,es$ Pero ,a i+ea +e 'ue se es +i&erente no siempre (enera a&ectos ne(ati)os$ En e, sistema +e creencias es'ui3oi+e, ,as otras personas y sus respuestas carecen +e importancia y sue,en pasar ina+)erti+as$ Estas creencias no se ponen +e mani&iesto +e una manera hosti,, sino a, esti,o +e un O)i)ir y +e?ar )i)irO$ %a ta2,a :$4 i,ustra a,(unas actitu+es y supuestos t-picos$ Acerca +e, +esarro,,o +e ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e eEisten +i)ersas teor-as$ Ai,,on G#@>#I o2ser)a 'ue se han propuesto como posi2,es causas ,a acti)i+a+ autom tica, e, +i&icit en ,a &orrnaci0n reticu,ar, ,a ap,asia con(enita +e, sistema ,-m2ico y un +e&icit en ,os neurotransmisores$ A+emFs po+r-an +esempeCar un pape, ,as re,aciones pertur2a+as con ,a ma+re o e, apren+i3a?e socia,$ Como en este campo son eseasas ,as in)esti(aciones, to+as ,as teor-as actua,es si(uen sien+o especu,ati)as$ A,(unos estu+ios han a2or+a+o ,a (ama emociona, restrin(i+a +e ,os es'ui3oi+es y su consi(uiente insu&iciencia ^para i+enti&icar ,as emociones +e ,os +emFs$ Por e?emp,o, Lo,&& y Bar,oM G#@:@I encontraron 'ue ,os niCos es'ui3oi+es emp,ea2an una canti+a+ inusua,mente pe'ueCa +e constructos psico,0(icos cuan+o se re&er-an a, esta+o emociona, o a, caracter +e ,as personas Guna rne+i+a +e ,a empat-aI$ %a canti+a+ +e constructos era mas pe'ueCa 'ue ,a +e ,os uti,i3a+os por ,os contro,es norma,es o por contro,es con +ia(n0stico pre)io +e autismo in&anti,$ Chick, Laterhouse y Lo,&& G#@>BI o2ser)aron tam2i1n 'ue ,os a+u,tos +ia(nostica+os como es'ui3oi+es +urante ,a niCe3 se +istin(u-an +e ,os contro,es por su empat-a +eteriora+a, su caracter so,itario y su esti,o anorma, +e comunicaci0n$ Aun'ue tra+iciona,mente se ha pensa+o 'ue ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e tiene un )-ncu,o con ,a es'ui3o&renia, ,os estu+ios +e &ami,ias no respa,+an ,a i+ea +e 'ue eEista esa coneEi0n$ Nety, Rosentha,, Len+er y Sehu,sin(er G#@9>,#@:#I in&orrnaron 'ue ,a Opersona,i+a+ es'ui3oi+eO Gpor

e?ernp,o, un esti,o intro)erti+oI no presenta una +i&usi0n importante entre ,os parientes +e ,os es'ui3o&r1nicos$ Stephens, Atkinson, Nay, Roth y !arsi+e G #@:7I compro2aron ese resu,ta+o, a, no encontrar nin(Jn )-ncu,o (enetico entre ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e y ,a es'ui3o&renia$ Otros in)esti(a+ores GLatt,#@:>K Loerner, Po,,ack, Ro(a,ski, Po,,ack y N,ein,#@:.I han po+i+o i+enti&icar un tipo particu,ar +e persona,i+a+ asocia+o con ,a es'ui3o&renia$ En este momento no esta c,aro si ,a persona,i+a+ es'ui3oi+e resu,ta +e +i&erencias constituciona,es o +e, apren+i3a?e en ,as re,aciones interpersona,es tempranas$ Sea cua, &uere ,a causa, e, e&ecto es un in+i)i+uo a, 'ue no ,e interesan ,os +emFs ni eEperimenta emociones &uertes$ %a in)esti(aci0n para +eterminar ,a etio,o(-a +e este trastorno &aci,itar-a rnucho ,as estrate(ias +e tratamiento$

Tra)t"r$") a)" ia*") *e E>e I

A causa +e su &a,ta +e sentimientos, ,os es'ui3oi+es tien+en a eEperimentar pocos trastornos +e, E?e I$ Pero ,a estimu,aci0n eEcesi)a o eEi(ua pue+e ,,e)ar,os a presentar ese tipo +e s-ntomas$ Por e?emp,o, aun'ue por ,o (enera, se sienten c0mo+os con un esti,o +e )i+a +istancia+o, pue+en +eprimirse cuan+o se +an cuenta +e 'ue son anorma,es y 'ue no se a+ecuan a ,a socie+a+$

TAB%A :$4 Actitu+es y supuestos tipicos +e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ <na persona es un o2?eto reemp,a3a2,e$ %as re,aciones son pro2,ematicas$ %a )i+a es menos comp,ica+a sin otras personas$ %as re,aciones humanas no )a,en ,a pena$ Ae con)iene mantenerme a +istancia y no ,,amar ,a atenci0n$ Estoy )acio por +entro$ Soy un ina+apta+o$ %a )i+a es insipi+a e insatis&actoria$ No hay na+a 'ue sea siempre estimu,ante o interesante$ No +esean )er+a+eramente ,a proEimi+a+ o intimi+a+ con ,os +emFs, pero creen +e2er ,uchar por un esti,o +e )i+a mFs con)enciona,$ ;ui3 se cansen +e Oestar a&uera, miran+o por ,a )entanaO$ A+emFs, su creencia +e 'ue ,a )i+a carece +e senti+o y uti,i+a+ pue+e eEacer2ar su +epresi0n$ %as persona,i+a+es es'ui3oi+es son proe,i)es a pa+ecer trastornos por ansie+a+ cuan+o ,as situaciones eEi(en interacci0n socia,$ Aun'ue ,o t-pico es 'ue sean impermea2,es a ,a interacci0n con ,os +emas, pue+e a2rumar,os un contacto socia, 'ue e,,os consi+eran eEcesi)o$ %a +espersona,i3aci0n pue+e ser consecuencia +e 'ue ,,e)en una eEistencia mar(ina,, y tam2i1n +e ,a sensaci0n +e estar ais,a+os y emociona,mente +esconecta+os$ En estos casos, e, es'ui3oi+e eEperimenta una sensaci0n +istorsiona+a +e s- mismo y ,o 'ue ,e ro+ea$ Es posi2,e 'ue +i(a 'ue se siente Ocomo un ro2otO o 'ue Oatra)iesa ,a )i+a en un sueCoO$ E, eEcesi)o retraimiento socia, sue,e ,,e)ar a una eEacer2aci0n +e ,a &antas-a, con menores oportuni+a+es +e poner a prue2a ,a rea,i+a+ con ,os otros$ En estas circunstancias, e, in+i)i+uo es'ui3oi+e pue+e eEperimentar 2re)es episo+ios psic0ticos, caracteri3a+os por un esti,o ,etar(ico, con(ruente con ,os otros ras(os +e ,a persona,i+a+$ Ai,,on G#@>#I o2ser)a a+emFs 'ue, como reacci0n a ,a percepci0n 'ue tiene e, es'ui3oi+e +e su eEistencia carente +e senti+o, se pue+en pro+ucir 2re)es episo+ios man-acos$

E)trate#ia) 3 T7 $i a) li$i a)
E# trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+ representa un ar+uo +esa&-o para e, terapeuta, por'ue ,o t-pico es 'ue e, paciente entre en tratamiento a causa +e un trastorno +e, E?e I y en (ran me+i+a care3ca +e moti)aciones para mo+i&icar ,as caracter-sticas +e su persona,i+a+$ E, terapeuta tiene 'ue ,,e(ar a un e'ui,i2rio, tratan+o ,os pro2,emas primarios +e, paciente mientras se (ana su cooperaci0n para ,a tarea +e mo+i&icar pautas +is&unciona,es mFs +ura+eras$ Es importante seCa,ar 'ue, si 2ien muchas +e ,as pautas +ura+eras +e, es'ui3oi+e son ,a ant-tesis +e, esti,o +e )i+a +e ,os otros, para e, propio su?eto no to+as sus pautas son +is&unciona,es$ Por e?emp,o, ,a mayor-a +e ,as personas +esean tener re,aciones con otros, pero e, es'ui3oi+e no, y ,a &a,ta +e re,aciones no pro)oca en 1, nin(Jn e&ecto noci)oK para 1,, no tratar +e esta2,ecer una re+ socia, amp,ia es una e,ecci0n ra3ona2,e$ Cuan+o e, ais,amiento es eEtremo y +is&unciona,, ,a estrate(ia primaria en e, tratamiento +e, es'ui3oi+e consiste en re+ucir ese ais,amiento y en crear,e un senti+o +e intimi+a+ con ,os otros$ A, principio, s0,o ,a re,aci0n con e, terapeuta (enera un mayor senti+o +e coneEi0n socia,, pero a continuaci0n esto permite rea,3ar e, )a,or +e ,as re,aciones$ Terapeuta y paciente eEaminan e, pape, &unciona, y +is&unciona, +e, ais,amiento en ,a )i+a +e, paciente$ Ese ana,isis permite moti)ar a, es'ui3oi+e para 'ue se cree una re+ socia,$ Si un es'ui3oi+e est +e acuer+o en tra2a?ar para re,acionarse con ,os otros, una primera estrate(ia consiste en ayu+ar,e a encontrar re,aciones 'ue en a,(una me+i+a ,o re&uercen$ En ta, senti+o pue+e ser Jti, empe3ar +e mo+o 'ue e, paciente se muestre a ,os +emFs +e &orma ,imita+a, para ,o cua, resu,ta particu,armente a+ecua+a ,a terapia +e (rupo$ En ese encua+re se tiene &Fci, acceso a ,a retroa,imentaci0n +e ,os otros so2re ,a interacci0n socia,K +e hecho, esa retroa,irnentaci0n pue+e ser un o2?eti)o centra, +e, (rupo$ A+emFs, en ,a terapia (rupa, un es'ui3oi+e pue+e tener ,a eEperiencia +e encontrarse re(u,armente con (ente 'ue se interesa por 1,$ En un (rupo ca+a paciente pue+e re)e,ar a,(Jn e,emento +e in&ormaci0n so2re s- misrno, y Despu1s rea,i3ar un comentario so2re otro miem2ro$ Cuan+o e, paciente ya se siente mFs c0rno+o en ,a interacci0n socia,, e, terapeuta o e, (rupo pue+en simu,ar reacciones positi)as, ne(ati)as o neutras para e,,os$ Entonces se ,e pu+e enseCar a, es'ui3oi+e a respon+er a ,as +i)ersas &ormas +e retroa,imentaci0n socia,$ <na )incu,aci0n socia, acrecenta+a pue+e ser una meta +e, tratamiento en ,a 'ue coinci+an e, terapeuta y e, es'ui3oi+e en a,(Jn momento +e ,a terapia, pero a, principio es importante a2or+ar ,os pro2,emas y s-ntornas 'ue ,,e)aron a, paciente a, consu,torio$ Cuan+o se a,i)ia e, s-ntoma, es posi2,e 'ue e, es'ui3oi+e +e por termina+o e, tratamiento y no +esee tra2a?ar so2re cuestiones interpersona,es$ Si ,a eEperiencia terap1utica ha si+o (rati&icante, e, terapeuta es un recurso con e, 'ue se cuenta por si en e, &uturo aparecen mFs +i&icu,ta+es$ En e, marco +e ,a terapia co(niti)a, )arias T1cnicas espec-&icas pue+en ser Jti,es para tra2a?ar con e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+$ E, Ore(istro +e pensamientos +is&unciona,esO sir)e no s0,o para re&utar ,os pensamientos autom ticos +is&unciona,es sino tam2i1n para e+ucar a, paciente en ,a i+enti&icaci0n +e ,as +i)ersas emociones y sus suti,es (ra+aciones +e intensi+a+$ AI principio e, terapeuta pue+e proporcionar,e una ,ista +e emociones, positi)as y ne(ati)as, so2re una esea,a +e intensi+a+es ,o 'ue ,e permite a, paciente es'ui3oi+e tener,as en cuenta G,o t-pico es 'ue no a+)ierta sus propios sentimientosI$ E, re(istro +e pensamientos +is&unciona,es tam2i1n proporciona in+icaciones acerca +e ,a reacci0n +e ,os +emFs cuan+o interactJan con e, paciente$ So2re esta 2ase es posi2,e aportar a, es'ui3oi+e retroa,imentaci0n acerca +e, posi2,e esta+o emociona, +e ,as personas con ,as 'ue trata, aumentan+o as- su capaci+a+ para ,a empat-a$ A+emFs se pue+e +iseutir ,a a+ecuaci0n o ina+ecuaci0n +e ,as respuestas +e, paciente, y (enerar otras a,ternati)as$ Pero ,a enseCan3a +e aptitu+es socia,es se rea,i3a rne?or por me+io +e inter)enciones mFs +irectas, ta,es como ,a +ramati3aci0n, ,a eEposici0n en )i)o y ,as tareas para rea,i3ar en casa$ Despu1s +e e)a,uar e, ni)e, +e ,as aptitu+es socia,es +e, paciente, este y e, terapeuta pue+en esta2,ecer en co,a2oraci0n una ?erar'u-a +e metas +e interacci0n socia, 'ue e, paciente 'uiere a,can3ar$ Otra estrate(ia (enera, es ayu+ar a, paciente a eEperimentar emociones mFs positi)as$ Como e, es'ui3oi+e no presta atenci0n a ,os +eta,,es emociona,es 'ue ,os otros perci2en e interpretan, por me+io +e pre(untas e, terapeuta ,e ayu+a a +etenerse en esos aspectos$ Por e?emp,o, si e,

paciente +ice 'ue na+a ,e interesa, e, terapeuta i+enti&ica a,(unos aspectos +e ,a eEperiencia 'ue sean a,(o a(ra+a2,es o interesantes$ <n paciente es'ui3oi+e +i?o 'ue co,ecciona2a +iseos, pero 'ue esa acti)i+a+ ya no ,e pro+uc-a nin(Jn p,acer$ De, interro(atorio mFs +eta,,a+o su(i0 'ue conse(uir un nue)o +iseo era to+a)-a un hecho a(ra+a2,e para 1,, aun'ue una )e3 suma+o a ,a co,ecci0n ya no ten-a inter1s en eseuchar,o$ A+emFs, como su co,eccE0n era (ran+e, ,e &a,ta2an muy pocos +iseos$ E, paciente estu)o +e acuer+o en 'ue 'ui3a po+r-a +is&rutar inician+o una co,ecci0n +e otro tipo +e +eseos$ Tam2i1n era interesante cata,o(ar ,as (ra2aciones 'ue ya ten-a$ A, paciente no se ,e ha2-an ocurri+o antes estas i+eas por'ue esta2a acostum2ra+o a )er ,as cosas +e un mo+o (,o2a,, no espec-&ico$ Ese mo+o +e )er (enera,i3a+o en eEceso tam2i1n se ap,ica2a a ,as personas$ En ,u(ar +e suponer ONo me (usta ,a (enteO, e, es'ui3oi+e pue+e apren+er a ser espec-&ico so2re ,o 'ue no ,e (usta, y 'ui3a +escu2ra 'ue a pesar +e to+o hay cosas 'ue ,e (ustan en ,os otros$

Ca)" l-)trati%"
Rack, un hom2re +e .> aCos, a, principio 2usc0 tratamiento para su +epresi0n$ i)-a so,o y ,,e)a2a una )i+a so,itaria$ Tra2a?a2a, pero su tarea no ,e eEi(-a interactuar con otros$ A, mar(en +e, tra2a?o no ten-a )i+a socia,K +i?o no tener ami(os, pocas )eces sa,-a con mu?eres, y se consi+era2a un,Oso,itarioO$ A,(unas mu?eres se ha2-an interesa+o en 1,, pero a 1, no ,e interes0 continuar ,as re,aciones con e,,as$ En su +ecisi0n +e no comprometerse con otros no parec-a ha2er nin(Jn componente +e ansie+a+K simp,emente no ,e atra-a +esarro,,ar esa parte +e su )i+a$ Para 1, ,as personas eran Oreemp,a3a2,esO, y en e,,as no encontra2a na+a sin(u,ar$ De mo+o t&pico, a su ?uicio ,as re,aciones Ocrea2an mFs pro2,emas +e ,o 'ue )a,-anO$ Cuan+o no tra2a?a2a, Rack permanec-a en su casa, ocupa+o con computa+oras o con su co,ecci0n +e ,i2ros anti(uos$ Rack +i?o 'ue to+a su )i+a ha2-a si+o so,itaria$ De niCo +is&ruta2a ,eyen+o y co,eccionan+o se,,osK pocas )eces ?u(a2a con otros chicos$ Reconoci0 por propia iniciati)a 'ue su amor a ,a so,e+a+ ,o hac-a +i&erente +e ,a mayor-a +e ,as personas$ No recor+a2a nin(una eEperiencia +e ,a niCe3 'ue pu+iera hacer,e pre&erir +e a+u,to un esti,o +e )i+a +i&erente$ Sus pa+res ,o ha2-an apoya+o$ Rack to+a)-a ,os )isita2a una )e3 a, aCoK +i?o 'ue eran ,as Jnicas personas 'ue eran para 1, a,(o especia,$ E# paciente ha2-a si+o un 2uen estu+ianteK Despu1s +e ,a escue,a secun+aria curs0 2io,o(-a en e, co,,e(e$ A, e(resar consi(ui0 tra2a?o como tYenico +e ,a2oratorio en una instituci0n +e in)esti(aci0n me+ica$ Ha2-a esta+o$+eprimi+o en ,os +os J,timos meses$ Sosten-a 'ue na+a ,e interesa2a, ni po+-a ima(inar na+a satis&actorio para e, &uturo$ Esos pensamientos po+-an parecer t-picos +e to+o paciente +epresi)o, pero Rack +i?o 'ue ,os ha2-a teni+o ine,uso antes +e su acceso +epresi)o$ Cuan+o empe30 ,a terapia, Rack eEperimenta2a ,os si(uientes s-ntomasD A&ecti)osD triste3a, +es)a,imiento, sentimiento +e O&a,ta +e )i+a en su interiorO$ Fisio,0(icosD pertur2aciones +e, sueCo$ Co(niti)osD pensamientos automaticos +e 'ue en ,a )i+a no ha2-a na+a +e ,o 'ue 1, pu+iera +is&rutarK ima(en +e s- mismo senta+o so,o en su +epartamento como Oun ermitaCoO$ Con+uctua,esD a2an+ono +e acti)i+a+es con ,as 'ue antes +is&ruta2aK interacci0n socia, eEtrema+amente ,imita+a$ E, primer paso +e ,a terapia consisti0 en presentar,e a Rack e, mo+e,o co(niti)o *esto es, e, concepto +e 'ue ,os pensamientos y ,as interpretaciones 'ue +amos a nuestras eEperiencias in&,uyen mucho en nuestros sentimientos acerca +e e,,as*$ Despu1s se ,e eEp,ic0 ,o 'ue era un re(istro +e pensamientos +is&unciona,es, y 1, comen30 a tomar nota +e sus pensamientos automaticos$ %a meta inicia, +e Rack en ,a terapia era e,iminar ,a +epresi0n$ En e, comien3o +i?o 'ue no +esea2a tener arni(0s ni re,aciones seEua,es$ Esta2a +ispuesto a pensar en e, +esarro,,o +e a,(unos intereses, pero siempre con)enci+o +e 'ue no po+r-a encontrar na+a 'ue pu+iera +is&rutar$ Su +es)a,imiento entorpec-a su +isposici0n a +ar a,(unos pasos para a,can3ar esas metas, +e mo+o 'ue &ue a2or+a+o como cuesti0n terap1utica centra,$ Espec-&icamente, en ,as sesiones se suscitaron to+os ,os pensamientos posi2,es so2re e, +esamparo$ Tam2i1n se a,ent0 a

Rack a i+eriti&icar ,os pensamientos autom ticos &uera +e ,as sesiones, cuan+o se sintiera +es)a,i+o$ <n tema +e esos pensamientos era ,a creencia +e 'ue ya ha2-a hecho en ,a )i+a to+o ,o 'ue po+-a interesar,e$ E, paciente ,o puso a prue2a a, prestarse a rea,i3ar a,(unas acti)i+a+es +e ,as 'ue antes ha2-a +is&ruta+o$ Por e?emp,o, ha2,0 +e una pu2,icaci0n +e circu,aci0n pri)a+a so2re ,i2ros anti(uos, y estu)0 +e acuer+o en )o,)er a suscri2irse$ Para su sorpresa, +escu2ri0 'ue eso ,e interesa2a$ A, mismo tiempo, tra2a?0 por s- mismo para contrarrestar a,(unos pensamientos ne(ati)os$ En cuanto a ,a re+ucci0n +e ,a +epresi0n, e, pro(reso &ue ,ento, y Rack sosten-a +o(maticamente 'ue na+a ser-a satis&actorio para 1, a ,ar(o p,a3o, aun'ue circunstancia,mente ,o pareciera$ E, tra2a?o sosteni+o &ue pro+ucien+o (ra+ua,mente una re+ucci0n +e ,a +epresi0n y e, +esamparo$ %a +epresi0n era at-pica, pues 1, no po+-a i+enti&icar pensamientos ne(ati)os so2re s- mismo$ Ine,uso acepta2a su so,e+a+$ Auy pocas )eces pensa2a 'ue era tan +istinto +e ,os +emFs 'ue nunca Oarmoni3ar-aO con e,,os, pero entonces se respon+-a 'ue no preten+-a hacer,o$ E, +eseo +e re,acionarse es sin em2ar(o muy comJn, y a otros pacientes con este +ia(n0stico pue+e resu,tar,es mFs +i&-ci, aceptar ,a i+ea +e 'ue ,os otros no )a,en ,a pena, y se consi+eran OrarosO o Oanorma,esO$ Hay 'ue seCa,ar 'ue en ,a +epresi0n +e Rack no ha2-a nin(una preocupaci0n por ,o 'ue ,os +emFs pensaran +e 1,$ No pensa2a en c9mo re,acionarse, y por ,o (enera, s0,o presta2a atenci0n a ,as re,aciones cuan+o a,(uien se entromet-a en su )i+a +e a,(Jn mo+o$ A Rack ,e preocupa2a mFs su percepci0n creciente +e ,a )i+a como a,(o 'ue no )a,-a ,a pena$ Contri2u-a a e,,o e, hecho +e 'ue reconociera a,(unas suti,e3as +e, re&uer3o, y tam2i1n 'ue no siempre pu+iera pre+ecir con precisi0n si a,(o ser-a re&or3ante o no$ A# superarse ,a +epresi0n, se )o,)i0 a a2or+ar ,a cuesti0n +e, ais,amiento socia,$ Sorpren+entemente, en este punto Rack pens0 'ue 'ui3a ,e (ustar-a tener una re,aci0n con una mu?er$ Aun'ue estu)o +e acuer+o en tra2a?ar con esa me$ta, eEperimenta2a una consi+era2,e am2i)a,encia en cuanto a iniciar rea,mente una re,aci0n$ Por un ,a+o pensa2a 'ue ser-a una situaci0n +esea2,e, pero por ,a otra 'ue e, es&uer3o no )a,-a ,a pena$ Como resu,ta+o +e esa am2i)a,encia, no cump,i0 con ,as tareas encamina+as a conocer a una mu?er$ Ha2-a acepta+o asociarse a un c,u2 para hacer,o$ A +i&erencia +e ,os pacientes con &o2ia socia,, a Rack no ,e preocupa2a ,o 'ue ,as mu?eres pensaran +e 1,, pero s- tem-a ,,e(ar a a2urrirse y a per+er inter1s por e,,as$ Tampoco cre-a 'ue una re,aci0n pro,on(a+a &uera cornpati2,e con su esti,o +e )i+a$ Rack y su terapeuta se pusieron +e acuer+o en consi+erar 'ue ,a con)ersaci0n socia, inicia, ser-a un Oma, necesarioO capa3 +e con+ucir a una re,aci0n 'ue mFs tar+e 1, )a,orar-a$ E# &ra(mento si(uiente +e una sesi0n +e terapia i,ustra ,o +i&-ci, 'ue ,e resu,ta2a a Rack in)o,ucrarse en una re,aci0n$ No parec-a tener nin(Jn rea, +eseo +e hacer,o, pero tam2i1n pensa2a 'ue 'ui3as aCa+ir-a a,(o a su )i+a$ TerapeutaD %a semana pasa+a +i?o 'ue pensar-a en ,a posi2i,i+a+ +e re,acionarse con a,(una mu?er en e, tra2a?o$ C0mo ,e &ueT RackD Hay una mu?er 'ue +emostr0 inter1s, pero no consi(o moti)arme para se(uir a+e,ante$ TerapeutaD ;u1 piensa +e esa mu?erT RackD Parece muy 2ien$ No tiene na+a nota2,e$ TerapeutaD <ste+ ha +icho ,o mismo +e unas cuantas mu?eres 'ue conoci0$ RackD Bueno, ,a )er+a+ es 'ue no encuentro na+a interesante o especia, en una re,aci0n$ TerapeutaD ;u1 cree 'ue ,os otros )a,oran en ,as re,acionesT RackD No ten(o ,a menor i+ea$$$ No, en rea,i+a+ )a,oran e, compaCerismo, pero yo no$ A )eces pienso 'ue +e2er-a )a,orar,o, pero no ,o ha(o$ TerapeutaD <ste+ ha2-a acepta+o e, encar(o +e ha2,ar con personas, pero parece 'ue no cump,i0$ ;u1 pensamientos automaticos tiene cuan+o consi+era e, temaT RackD Pienso 'ue no )a,e ,a pena$ Pue+e ser &eo, to+o un ,-o$ De hecho, to+as mis re,aciones son un ,-o$ %as mu?eres 'uieren hacerse ami(as, pero yo no consi(o mantener mi inter1s$ TerapeutaD ;u1 suce+e cuan+o uste+ pre)e ese curso para ,a re,aci0nT RackD No ,a si(o$ No pue+o moti)arme para mantener,a$ TerapeutaD Se p,antea e, +i,ema +e se(uir o no se(uirT

RackD S-K ,a meta parece ra3ona2,e, pero cuan+o pienso en se(uir a+e,ante y tener una )er+a+era re,aci0n, ,a i+ea me resu,ta a)ersi)a$ TerapeutaD ;ui3 ser-a Jti, tomar una +ecisi0n pre,iminar en un senti+o u otroD intentar ,a re,aci0n, cuestionan+o ,os pensamientos 'ue se oponen, o no re,acionarse por ahora, suprimien+o esta meta +e nuestra ,ista$ ;u1 cree uste+T RackD Supon(o 'ue hay 'ue tomar ,a +ecisi0n$ oy a intentar,o +e nue)o$ TerapeutaD Auy 2ien, pero ,a eEperiencia nos +ice 'ue inter&eriron ciertas co(niciones y ,e causaron pro2,emas, no es as-T RackD As- es$ TerapeutaD eamos c0mo po+remos en&rentarnos a e,,os$ ;u1 es ,o primero 'ue ,e pasa por ,a ca2e3a cuan+o piensa en in)itar a a,(uien a sa,irT Rack +i?o cua,es eran ,os pensamientos automaticos 'ue ha2-a 'ue a&rontar$ De ,a interacci0n su(i0 con c,ari+a+ ,a +i&icu,ta+ 'ue ten-a para interesarse por una re,aci0n$ E# paciente sa,i0 con a,(unas mu?eres 'ue no suseitaron su inter1s, hasta encontrar una 'ue hasta cierto punto ,e atra?o$ No o2stante, e,,a se 'ue?a2a +e 'ue Rack &uera me3'uino en su participaci0n$ Rack y e, terapeuta ha2,aron so2re ,a empat-a y su )a,or para re,acionarse$ Rack +i?o 'ue ,a eEperiencia ,e con&irma2a su opini0n +e 'ue ,as re,aciones son un ,-o +esa(ra+a2,e$ No o2ten-a muchas satis&acciones persona,esK no se retira2a, 2asicamente, por'ue se sent-a o2,i(a+o a hacer e, intento$ %e parec-a impro2a2,e 'ue si(uiera en ,a re,aci0n si aparee,an mFs con&,ictos$ En ese punto, Rack +eci+i0 +ar por termina+o e, tratamiento$ Como se ha2-a e,imina+o su +epresi0n, y a )eces ha2,0 espontaneamente +e cosas 'ue ,e satis&ac-an, ha2ia a,can3a+o su meta primaria$ A+emFs ha2-an me?ora+o +e rno+o espectacu,ar sus ha2i,i+a+es socia,es Gaun'ue to+a)-a so,ia ser torpeI, y ,es reconoc-a un cierto )a,or a ,as re,aciones$ Este caso constituye una 2uena i,ustraci0n +e ,a +i&erencia entre ,a i+ea +e, re&uer3o 'ue tiene e, c,iente y ,a 'ue tienen e, terapeuta o ,a socie+a+$ <na )e3 +etermina+o 'ue ,a e)itaci0n +e ,as re,aciones no resu,ta +e, mie+o, es importante ayu+ar a, es'ui3oi+e a estructurar su )i+a +e, mo+o mFs (rati&icante para 1,, tenien+o en cuenta su sistema +e creencias so2re ,as re,aciones$

Pre%e$ i+$ *e la re ai*a

E, aspecto mFs importante +e ,a Pre)enci0n +e ,a reca-+a consiste en mantener e, contacto con sesiones +e re&uer3o +espues +e 'ue haya cone,ui+o e, tratamiento &orma,$ Esas sesiones pue+en ser rn s &recuentes 'ue ,o ha2itua, con ,os es'ui3oi+es, por'ue es mFs pro2a2,e 'ue esos pacientes recai(an en su esti,o +e )i+a ais,a+o$ En este per-o+o tiene importancia e)a,uar si eEiste a,(una recurrencia +e ,a sintomato,o(-a inicia,, y si e, paciente est ais,a+o &uera +e ,a terapia$ Si )ue,)e a una )i+a +e ree,usi0n, y hacer,o no &orma parte +e su sistema +e creencias, e, terapeuta pue+e ape,ar a sesiones +e re&uer3o mFs &recuentes$

Pr"!lema) *el terape-ta

Corno hemos +icho, e, +eseo 'ue tiene e, es'ui3oi+e +e ,o(rar un rapi+o a,i)io +e ,os s-ntomas sin tra2a?ar en ,os supuestos su2yacentes o en ,as cuestiones interpersona,es pue+e oponerse a ,os +eseos +e, terapeuta respecto +e, +esen,ace +e, tratamiento$ Puesto 'ue ,a terapia co(niti)a es una cooperaci0n, es importante 'ue e, terapeuta no impon(a en e,,a sus propias metas$ Es me?or 'ue e, es'ui3oi+e est9 en terapia poco tiempo y ,a +e?e con una eEperiencia positi)a$ Durante e, tratamiento, ,a &a,ta +e respuesta +e, paciente a, e,o(io re+uce ,os recursos +e, terapeuta, ,o cua, se pue+e compensar uti,i3an+o otras rnoti)aciones, como ,a eEp,icaci0n +e, )a,or +1, tratamiento y su )-ncu,o con ,a meta terap1utica +e, paciente$

En )irtu+ +e, sistema +e creencias +e, es'ui3oi+e, es impro2a2,e 'ue )a,ore ,a re,aci0n terap1utica$ AFs 2ien ten+er a )er a, terapeuta como intrusi)o, y esto pue+e acti)ar ,a estrate(ia autom tica +e +istanciarse +e ,as personas$ A +i&erencia +e, paciente e)itati)o, 'ue &ina,mente ,,e(a a con&iar en e, terapeuta y a )a,orar,o, ,o pro2a2,e es 'ue e, es'ui3oi+e nunca ,o ha(a$ Des+e ,ue(o, esto pro+uce reacciones en e, propio terapeuta$ Pue+e ser muy mo,esto aparecer como parte +e una interacci0n 'ue no )a,e ,a pena$ %a com2inaci0n +e ,a a&ecti)i+a+ restrin(i+a, ,a &a,ta +e respuesta y ,as po2res ha2i,i+a+es socia,es +e, paciente pue+e hacer 'ue ,as sesiones ,e resu,ten +i&&ci,es a, terapeuta$ A pesar +e e,,o, es esencia, mantener en to+o momento una postura ca,i+a y empatica, posponien+o ,os comentarios so2re e, esti,o +e interacci0n +e, paciente hasta 'ue se haya esta2,eci+o una 2uena comunicaci0n$ Como e,emento positi)o, (racias a, tratamiento e, paciente es'ui3oi+e esta2,ece una re,aci0n con e, terapeuta y con otras personas$ A+emFs es posi2,e 'ue encuentre una )i+a m^s p,ena$ Pero es importante 'ue e, terapeuta pre)ea 'ue 'ui3 tome mucho tiempo e, ,o(ro +e pe'ueCos pro(resos$

EL TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD I$tr"*- i+$

Si 2ien e, ais,amiento socia,, e, a&ecto restrin(i+o o ina+ecua+o y ,a con+ucta inusua, son caracter-sticos +e, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+, ,os ras(os 'ue mFs impresionan son ,as rare3as +e ,a co(nici0n, ,as mFs se)eras entre ,as +istorsiones co(niti)as +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Por ,o (enera, (iran en torno +e cuatro temas$ Primero, estos in+i)i+uos sue,en tener una i+eaci0n suspica3 o paranoi+e$ Se(un+o, eEperimentan i+eas +e re&erencia, y creen 'ue ,es conciernen acontecimientos sin nin(una re,aci0n rea, con e,,os$ E# tercer tema es e, +e ,as creencias eEtraCas y e, pensamiento ma(ico$ Por e?emp,o, e, paciente cree 'ue un pariente muerto esta presente, o 'ue otras personas ,e ,een e, pensamiento$ Fina,mente, ,as personas con este trastorno sue,en eEperimentar i,usiones, como )er personas en ,as som2ras o en ,os +i2u?os +e una pare+ empape,a+a$ Estas co(niciones se re&,e?an a+emFs en un ,en(ua?e eEtra)a(ante$ Aun'ue coherente y con asociaciones 2ien esta2,eci+as, e, es'ui3ot-pico sue,e ser tan(encia,, in+irecto, )a(o o minucioso en eEceso$ Corno era +e esperar, tam2i1n ,os a&ectos sue,en ser pecu,iares, restrin(i+os o ina+ecua+os a ,a situaci0n$ En concor+ancia con esta conste,aci0n +e ras(os, ,a persona es'ui3ot-pica sue,e comportarse +e mo+o incon)eniente$ Por e?emp,o, un paciente es'ui3ot-pico pasa horas to+os ,os +-as$ or+enan+o armarios$ %a con+ucta inapropia+a acentJa e, ais,amiento socia, eEtremo )incu,a+o a este trastorno$ %as co(niciones +istorsiona+as +e, paciente acerca +e ,os +emFs y sus interacciones socia,es torpes e inc0mo+as ,e ,,e)an a +esarro,,ar ansie+a+ socia,$ Aun'ue pue+e ha2er ,a misrna &a,ta +e +eseo o apreciaci0n +e ,as re,aciones 'ue )emos en ,os es'ui3oi+es, ,o

mFs pro2a2,e es 'ue ,a e)itaci0n +e ,as re,aciones se +e2a a ,a ansie+a+$ %os criterios +e, DSA* III*R para e, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+ aparecen en ,a ta2,a :$5$

Dia#$+)ti " *i4ere$ ial

Es muy &Fci, +ia(nosticar a estos pacientes, aun'ue se necesita +i&erenciar,os +e ,os es'ui3o&rYnicos$ Si hay a,(una in+icaci0n +e a,ucinaciones, i+eas +e,irantes o asociaciones ,aEas, hay 'ue consi+erar un +ia(n0stico posi2,e +e trastorno es'ui3o&reni&orme o es'ui3o&renia$ Si 2ien en am2os casos ca2e esperar un ,en(ua?e con eEtra)a(ancias, a&ecto inapropia+o o po2re y con+ucta eEtraCa, e, +ia(n0stico +e es'ui3o&renia se ap,ica a una sintomato,o(-a mFs se)era y a(u+a$ Baron, Asnis y !ruen G#@>#I han +iseCa+o un protoco,o para e)a,uar este +esor+en, 'ue pue+e ser Jti, en e, +ia(n0stico$ Este protoco,o +e entre)ista, +enomina+o OProtoco,o para Persona,i+a+es Es'ui3ot-picasO, ha +emostra+o tener una a,ta con&ia2i,i+a+ +e retest e intertests$

La C"$ ept-ali0a i+$*e la terapia "#$iti%a

%o mismo 'ue con to+os ,os trastornos, uno +e ,os primeros pasos +e ,a terapia co(niti)a +e, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+ consiste en ,a i+enti&icaci0n +e ,os pensamientos automaticos tipicos$ Aun'ue en ,a &orma eEacta 'ue toman esas co(niciones hay muchas +i&erencias in+i)i+ua,es, siempre (iran en torno +e ,os temas a ,os 'ue nos hemos re&eri+o$ A+emFs +e ,a i+eaci0n suspica3, ,as i+eas +e re&erencia, e, pensamiento ma(ico y ,as i,usiones, otros pensamientos autorn ticos t-picos se re&ieren a mie+os y preocupaciones +e natura,e3a socia,$ %o mismo 'ue respecto +e, conteni+o espec-&ico +e ,os pensamientos automaticos, TAB%A :$5 Criterios +ia(n0sticos +e, DSA*III*R para e, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persono,i+a+ A$ Pauta (enera,i3a+a +e +Y&icit en ,as re,aciones interpersona,es y +e pecu,iari+a+es en ,a i+eaci0n, ,a apariencia y ,a con+ucta, 'ue se hace patente +es+e e, inicio +e ,a )i+a a+u,ta y 'ue se +a en +i)ersos conteEtos$ Son necesarias a, menos cinco +e ,as si(uientes mani&estacionesD G#I I+eas +e re&erencia GeEe,ui+as ,as i+eas +e,irantes +e re&erenciaI$ G.I Ansie+a+ socia, eEcesi)aK por e?emp,o, ma,estar intenso en situaciones socia,es 'ue supon(an contacto con (ente +esconoci+a$ G4I Creencias eEtraCas o pensamiento ma(ico 'ue in&,uye en ,a con+ucta y 'ue es +iscrepante +e ,as normas su2cu,tura,esK por e?emp,o, supersticiones, creencia en c,ari)i+encia, te,epatia o OseEto senti+oO, Ootros pue+en captar mis sentimientosO Gen ,os niCos o a+o,escentes, &antasias o preocupaciones eEtra)a(antesI$ G5IEEperiencias percepti)as inusua,esK por e?emp,o, i,usiones, sensaci0n +e presencia +e una &uer3a +e una persona 'ue no esta &isicamente presente Gpor e?emp,o, Otu)e ,a sensaci0n +e 'ue mi ma+re muerta esta2a en ,a ha2itaci0nOIK G7ICon+ucta o apariencia eEtraCa o eEcentricaK por e?emp,o, manierismos inusua,es o ha2,ar so,oK G9ICarencia +e ami(os o con&i+entes &ntimos Go tienen s0,o unoI, a, mar(en +e ,os parientes +e primer (ra+oK G:I%en(ua?e eEtraCo Gsin p2r+i+a +e ,as asociaciones o incoherenciaIK por e?emp,o, ,en(ua?e empo2reci+o, +i)a(atorio, )a(o o eEa(era+amente a2stractoK G>IA&ecti)i+a+ inapropia+a o ,imita+aK por e?emp,o, &ria,+a+, +istanciamiento o insensi2i,i+a+ a ,as eEprosiones +e ,os otros Gcomo sonreir o mo)er ,a ca2e3aIK G@I Suspicacia o i+eacion paranoi+e$

B$ EI trastorno no se presenta s0,o en e, curso +e una es'ui3o&renia o +e un trastorno (enera,i3a+o +e, +esarro,,o$

eEisten +i&erencias in+i)i+ua,es en e, esti,o co(niti)o$ A,(unos in+i)i+uos es'ui3ot-picos se centran en ,os +eta,,es y pier+en +e )ista ,a situaci0n (enera,, mientras 'ue otros eEc,uyen ,a atenci0n a ,os +eta,,es$ Auchos es'ui3ot-picos caen en ,as +istorsiones co(niti)as +e, ra3onamiento emociona, y ,a persona,i3aci0n$ En e, ra3onamiento emociona,, e, su?eto cree 'ue por e, hecho +e 'ue 1, eEperimente una emoci0n ne(ati)a, necesariamente hay una correspon+iente situaci0n ne(ati)a eEterna$ En ,a persona,i3aci0n, e, in+i)i+uo cree ser responsa2,e +e situaciones eEternas cuan+o Yse no es e, caso$ Estos pacientes sue,en ser muy concretos e incapaces +e eEaminar con precisi0n ,a pro2a2i,i+a+ +e un +esen,ace ima(ina+o GStone,#@>7I$ %a ta2,a :$7 presenta a,(unos e?emp,os +e sus pensamientos automaticos$ %o mismo 'ue ,as otras caracter-sticas +e este trastorno, ,as actitu+es y ,os supuestos su2yacentes tien+en a ser eEtra)a(antes$ TAB%A :$7 A,(unos pensamientos automaticos tipicos +e, trastorno es'ui3ottpico +e ,a persona,i+a+ Esa persona me esta )i(i,an+oT Se ,o 'ue e, piensa$ Siento 'uo )a a ocurrir a,(o ma,o$ Se 'ue no ,es )oy a (ustar$ Siento 'ue e, +ia2,o estF en e,,a$ Soy un no*ser$ Estoy muertoT Entre ,os temas t-picos se cuenta ,a i+ea +e 'ue ,as personas no son +i(nas +e con&ian3a, +e 'ue es necesario someter,as a una )i(i,ancia constante$ Pero por ,o (enera, ca+a in+i)i+uo tiene sus temas persona,es$ Por e?emp,o, creencias espec-&icas ta,es como OSY pre+ecir e, &uturoO o OTen(o un seEto senti+oO tienen 'ue son+earse caso por caso$ %a ta2,a :$9 presenta a,(unos e?emp,os +e actitu+es y supuestos$ TAB%A :$9 Actitu+es y supuestos tipicos +e, trastorno es'ui3otipico +e ,a persona,i+a+ Ae siento como un eEtraCo en un am2iente espantoso$ Puesto 'ue e, mun+o es pe,i(roso, siempre tienes 'ue ir con cui+a+o$ %a (ente se apro)echar +e ti siempre 'ue pue+a$ To+o tiene una causa$ %as cosas no ocurren por casua,i+a+$ A )eces ,o 'ue siento +entro +e mi in+ica ,o 'ue )a a suce+er$ %as re,aciones son pe,i(rosas$ Ten(o a,(Jn +e&ecto$

La i$%e)ti#a i+$ 3 l") *e)e-!rimie$t") empiri ")

Nen+,er, !ruen2er( y Strauss G#@>#I encontraron 'ue ,a +i&usi0n +e, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+ entre ,os parientes 2io,0(icos +e ,os es'ui3o&rYnicos a+opta+os es mayor 'ue entre ,os parientes 2io,0(icos +e ,os contro,es, ,os parientes a+opti)os +e ,os contro,es, o ,os es'ui3o&rYnicos$ Otros estu+ios in+icaron 'ue ,a cate(or-a +e Oes'ui3o&renia ,-miteO, mFs ana,o(a a nuestro actua, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+, ten-a una )incu,aci0n &ami,iar con ,a es'ui3o&renia GNety y otros, #@9>,#@:#I$ Rei+er G#@:@I ap,ic0 ,os criterios +e, DSA*III para e, trastorno es'ui3ot-pico a ,os +atos +e a,(unos estJ+ios anteriores 'ue ha2-an emp,ea+o e, r0tu,o +e Oes'ui3o&renia ,-miteO, y tam2i1n a sus propios +atosK encontr0 'ue entre e, :4 por ciento +e ,os casos a ,os 'ue correspon+-a e, +ia(n0stico +e es'ui3ot-pico, s0,o a uno se ,e ap,ica2an tam2i1n ,os criterios +e, DSA*III*R para ,a es'ui3o&renia$ A+emFs, como ya se ha o2ser)a+o, no hay prue2as &irmes +e 'ue ,a es'ui3o&renia resu,te +e un tipo Jnico +e persona,i+a+$

Tra)t"r$") a)" ia*") *el E>e I

En estos pacientes, ,a es'ui3o&renia pue+e ser un +ia(n0stico concurrente$ De hecho, e, trastorno es'ui3ot-pico +e ,a persona,i+a+ se sue,e consi+erar un po,o +e, continuo 'ue en e, eEtremo opuesto tiene a ,a es'ui3o&renia$ %a eEpresi0n +e ,a es'ui3o&renia se pue+e pro+ucir por e&ecto +e una com2inaci0n +e pre+isposici0n (enYtica y estr1s am2ienta,$ %os pacientes pue+en pasar +e, trastorno es'ui3ot-pico a una +esinte(raci0n psic0tica, so2re to+o si estFn socia,mente ais,a+os o tropie3an con tensiones crecientes$ Como estos in+i)i+uos pier+en ca+a )e3 mFs oportuni+a+es +e poner a prue2a ,a rea,i+a+ con ,os otros, es mFs pro2a2,e 'ue recurran a ,a &antas-a$ %a con+ucta pecu,iar y e, ais,amiento socia, crean una espira, pre+eci2,e, en ,a 'ue cuanto mFs eEcYntrica es ,a con+ucta, mFs se eEperimentan e, ri+-cu,o y e, recha3o socia,K esa eEperiencia eEacer2a ,a ansie+a+ socia, y ,a con+ucta inapropia+a, ,o cua, con+uce a un mayor rep,ie(ue$

E)trate#ia) li$i a) #l"!ale)

<na +e ,as primeras estrate(ias con ,os pacientes es'ui3ot-picos consiste en esta2,ecer una s0,i+a re,^aci0n terap1utica$ Como es pro2a2,e 'ue ten(an a,(unas cre(Ccias +is&unciona,es re,aciona+as con ,as personas, ,a importancia +e ,a re,aci0n terap1utica no +e2e su2estimarse$ <na )e3 esta2,eci+a, representa e, paso inicia, para re+ucir e, ais,amiento socia,$ Esto es aJn mFs importante 'ue con e, es'ui3oi+e, por'ue e, paciente es'ui3ot-pico corre un ries(o mayor +e per+er ,a posi2i,i+a+ +e una 2uena prue2a +e rea,i+a+ por &a,ta +e contacto socia,$ A+emFs es caracter-stico 'ue e, es'ui3ot-pico +esee re,aciones socia,es y su&ra como consecuencia +e, ais,amiento$ Para me?orar ,as interacciones socia,es e inter)enir en ,a espira, a ,a 'ue nos hemos re&eri+o, aumentar ,a re+ socia, (enera, +e, paciente pue+e ser una estrate(ia e&ica3$ En coneEi0n con esto, ,a se(un+a estrate(ia terap1utica +e2e ine,uir e, cu,ti)o +e ,a a+ecuaci0n socia,$ Esta pue+e ser tam2i1n una meta +e, tratamiento, pero es importante 'ue e, terapeuta re&uerce ,a a+ecuaci0n en to+o contacto con e, paciente$ Se pue+e proporcionar entrenamiento en aptitu+es socia,es, a+emFs +e un mo+e,a+o +e ,a con+ucta y e, ,en(ua?e a+ecua+os$ E# terapeuta tiene 'ue enseCar,es a estos pacientes a i+enti&icar sus propias respuestas ina+ecua+as$ En e, entrenamiento en aptitu+es socia,es, ,a com2inaci0n +e inter)enciones co(niti)as y con+uctua,es es ,o mFs e&ica3$ Captan+o e i+enti&ican+o ,os pensamientos autornaticos y ,os supuestos su2yacentes so2re ,a interacci0n con ,os +emFs se pue+e ,,e(ar a una e)a,uaci0n +e estas co(niciones$ Por e?emp,o, un paciente es'ui3ot-pico 'ui3 crea ONo ,es (ustarYO, o OSoy un ina+apta+oO$ Durante ,a interacci0n rea, es posi2,e i+enti&icar y cuestionar ,0s pensamientos so2re e, rno+o como ,os otros )en y eEaminan e, paciente$ Tam2i1n ser necesario +ramati3ar Gcon ro,e*p,ayin(I ,as respuestas a+ecua+as, as- como esta2,ecer una ?erar'u-a +e ,as situaciones socia,es so2re ,as 'ue se )a a

tra2a?ar$ E# encua+re (rupa, es i+ea, para estas inter)enciones, pues ,e permite a, paciente o2ser)ar sus propias interacciones y ,as +e ,os +emFs en un am2iente 'ue ,e 2rin+a apoyo$ Otra estrate(ia importante consiste en mantener estructura+as ,as sesiones +e terapia$ A causa +e su esti,o co(niti)o +i)a(a+or, es &Fci, 'ue estos pacientes ,o(ren muy pocos resu,ta+os +urante ,a sesi0n$ A+emFs +e esta2,ecer una a(en+a, e, terapeuta pue+e ayu+ar a, es'ui3ot-pico a i+enti&icar una pe'ueCa meta para ca+a sesi0n$ Por e?emp,o, si se tra2a?a so2re ,a ansie+a+ socia,, 'ue e, paciente apren+a a respon+er a pre(untas a, &ina, +e ,a sesi0n$ E# aspecto cr-tico +e, tratamiento es enseCar a 2uscar en e, am2iente prue2as o2?eti)as para ,a e)a,uaci0n +e ,os pensamientos, en ,u(ar +e con&iar en ,as propias respuestas emociona,es$ A+emFs, corno es pro2a2,e 'ue ,os pensamientos ina+ecua+os si(an sien+o un aspecto +e ,a eEperiencia )ita, +e ,a persona, es importante enseCar,e a no hacer,es caso, y a consi+erar ,as consecuencias +e respon+er emociona, o con+uctua,mente en concor+ancia con esos pensamientos$ %o mismo 'ue to+os ,os pacientes 'ue apren+en ,a terapia co(niti)a, es importante recor+ar 'ue tam2i1n 1stos eEperimentan un nJmero inusua,mente a,to +e co(niciones +istorsiona+asK no se pue+e esperar 'ue to+as ce+an ante ,as respuestas raciona,es$ En e, caso +e estas co(niciones, ,a i+ea eEtra)a(ante se trata como un s-ntoma, centran+o ,a respuesta raciona, en ,o 'ue e, es'ui3ot-pico piensa so2re esas i+eas$ Por e?emp,o, un paciente 'ue a )eces pensa2a 'ue no era rea, apren+i0 a +eseartar e, pensamiento ONo soy rea,O cuan+o se pro+uc-a$ <na paciente pu+o a&rontar sus pensamientos paranoi+es +e, si(uiente mo+oD cuan+o en su casa 2e2-a +e un )aso, se ,e cru3a2a ,a i+ea +e 'ue en e, ,-'ui+o po+r-a ha2er asti,,as +e )i+rioK puesto 'ue no ha2-a nin(una prue2a en ta, senti+o, +espu1s +e a,(una practica ,,e(0 a no hacer caso +e ese pensamiento$ E# proce+imiento ayu+a a estos pacientes a +ar,e poca importancia a ,a i+ea eEtra)a(ante cuan+o aparece$ %os pacientes +e2en compren+er 'ue no es necesario 'ue respon+an a esos pensamientos en t1rminos emociona,es o con+uctua,es$ En ,u(ar +e e,,o, repiten a&irmaciones prepara+as, como OOtra )e3 me ocurre ,o mismo$ Aun'ue ten(a este pensamiento, e,,o no si(ni&ica 'ue sea rea,O$ Tam2i1n pue+e ser 2ene&icioso hacer 'ue ,os pacientes consi+eren ,as prue2as 'ue re&utan sus creencias, por e?emp,o si(uien+o ,a pista +e ,as pre+icciones 'ue rea,i3an$ <n paciente creia 'ue si ima(ina2a a,(o con tota, )i)i+e3, eso suce+er-a$ Si esta2a en un aseensor, ,e aterrori3a2a ima(inar 'ue se corta2an ,os ca2,es$ Aun'ue su con)icci0n era a2so,uta, estu)o +ispuesto a a2or+ar esa i+ea como si &uera s0,o una hip0tesis$ So2re ,a 2ase +e esta y otras creencias, pre+i?o ,o 'ue suce+er-a si ima(ina2a ciertas cosas$ Durante ,as sesiones, y como tarea para hacer en casa, ,as puso a prue2a como hip0tesis, y no encontr0 nin(Jn hecho 'ue ,as respa,+ara$ Sin a2an+onar por comp,eto ,a creencia, o2tu)o a,(Jn a,i)io ernociona, a, +arse cuenta +e 'ue por ,o (enera, sus pre+icciones anteriores no se ha2-an cump,i+o, +e mo+o 'ue no to+o ,o 'ue irna(ina2a ocurr-a necesariamente$ A+emFs +e a2or+ar co(niciones espec-&icas, una )e3 'ue paciente y terapeuta han i+enti&ica+o e, esti,o co(niti)o se pue+e +iseCar una inter)enci0n$ Esos esti,os se re&,e?an en e, ,en(ua?e y o2stacu,i3an ,a comunicaci0n a+ecua+a +e, paciente, tanto &uera como +entro +e ,as sesiones$ Si este tien+e a omitir ,os +eta,,es en su interpretaci0n +e ,as situaciones, e, terapeuta hace 'ue piense en e,,os &ormu, n+o,e pre(untas$ Por otr0 ,a+o, si e, paciente pier+e +e )ista ,a situaci0n (,o2a, a &a)or +e +eta,,es eEtr-nsecos, se ,e pue+e pe+ir 'ue ha(a un resumen$ Cuan+o e, paciente est +e acuer+o en tra2a?ar so2re e, esti,o cornunicati)o, se con)iene con 1, una seCa,, por e?emp,o )isua,$ Entonces, si hay una e,a2oraci0n eEcesi)a, e, terapeuta har ,a seCa,, y e, paciente ten+ra 'ue resumir$ Tam2i1n es importante conocer ,a ?usti&ica^i0n raciona, 'ue 1, +a para a2un+ar en +eta,,es o eEc,uir,os$ <n paciente +i?o 'ue +a2a muchos +eta,,es por'ue 'uer-a ser compren+i+o$ A# +arse cuenta +e 'ue en rea,i+a+ ,o compren+-an menos, por'ue na+ie se(u-a su ar(umentaci0n, empe30 a a2re)iar ,as puntua,i3aciones$ Otra estrate(ia (enera, +e, tratamiento es ayu+ar a me?orar ,a )i+a +e, paciente +e manera pr ctica$ A menu+o a estos pacientes ,es cuesta conse(uir y conser)ar un emp,eo, encontrar )i)ien+a, conocer personas$ To+a inter)encion concreta +e, terapeuta Gre,aciona+a, por e?emp,o, con ,as aptitu+es +e )a,erse por s- mismo, ,a e+ucaci0n en ,a hi(iene persona, o ,as ha2i,i+a+es socia,esI pue+e ser muy 2ene&ica para me?orar e, esti,o +e )i+a +e, es'ui3ot-pico$

Ca)" il-)trati%"
Frank, un hom2re +e 57 aCos con una ,ar(a historia +e pertur2aci0n emociona,, ha2-a si+o hospita,i3a+o +os )eces por episo+ios 'ue +i?o no recor+arK se(Jn 0,, e, hermano ,e acus0 +e ha2er,o amena3a+o, pero Frank ne(a2a esos inci+entes$ i)-a so,o y +eseri2i0 una eEistencia muy so,itaria$ Hac-a a+os 'ue no tra2a?a2a, aun'ue ha2-a soCa+o con terminar su e+ucaci0n +e co,,e(e y conse(uir un emp,eo$ Di?o no tener contactos socia,es, eEceptua+a su pertenencia a un (rupo po,-tico eEtremista, en cuyas reuniones so,-a conocer a otras personas i(ua,mente ais,a+as$ A )eces sa,-a +e casa +urante e, +-a, pero por ,o (enera, se 'ue+a2a a +ormir o )er te,e)isi0n$ Pre&er-a sa,ir por ,a noche, cuan+o no se sent-a eEpuesto a ,as mira+as$ Cena2a o i2a a ,a 2i2,ioteca, +on+e ,e-a so2re +i)ersos temas$ Su apartamento esta2a sucio y +esor+ena+o$ Frank +i?o 'ue siempre ha2-a O)i)i+o a, mar(enO, sin participar comp,etamente +e ,a )i+a$ En ,a a+misi0n, comunic0 ,os s-ntomas si(uientesD A&ecti)osD triste3a, ansie+a+ socia,$ Fisio,0(icosD pa,pitaciones y su+or en ,as situaciones socia,es$ Co(niti)osD pensamientos automaticos so2re e, &racaso 'ue ha2-a si+o su )i+aK temor a ,as reacciones 'ue po+r-a pro)ocar en ,os +emFs$ Con+uctua,esD ais,amiento socia, casi comp,etoK ,en(ua?e tan(encia,, contacto ocu,ar in&recuente$ En e, tratarniento, ,as metas inicia,es +e Frank &ueron re+ucir su ansie+a+ socia, y encontrar un tra2a?o$ Aun'ue su ina+ecuaci0n socia, resu,ta2a o2)ia a primera )ista, e, terapeuta consi+er0 'ue era me?or a(uar+ar hasta 'ue se hu2iera esta2,eci+o una 2uena re,aci0n y e&ectua+o a,(Jn pro(reso con otras metas antes +e p,antearse esta$ En cuanto a ,a ansie+a+ socia,, se ,e present0 e, mo+e,o co(niti)o y se ,e enseC0 a reco(er sus pensamientos automaticos, 'ue so,-an ser erraticos$ Apren+i0 a e)a,uar ,a precisi0n +e est0s pensamientos$ A,(unos eran eEtra)a(antes y se ,os rotu,0 como Opensamientos automaticos ina+ecua+osO$ Cuan+o estos sur(-an, Frank se ,imita2a a eti'uetar,os y +a2a por senta+o 'ue no merec-an nin(una consi+eraci0n u,terior, en contraste con otros pensamientos autom ticos 'ue 1, po+r-a e)a,uar emp,ean+o ,a t1cnica stFn+ar +e ,a respuesta raciona,$ E, +ia,o(o si(uiente e?emp,i&ica una sesi0n en ,a 'ue se a2or+aron a,(unas +e ,as i+eas raras +e Frank so2re ,as interacciones socia,esD TerapeutaD C0mo ,e &ue esta$ semanaT FrankD Con a,ti2a?os$ Fui a una reuni0n con uno +e ,os otros miem2ros P+e, (rupo po,-ticoQ$ TerapeutaD C0mo ,e &ueT FrankD Auy 2ien$ Roe es un (ran tipo y parece 'ue simpati3a conmi(o$ Pero en ,a reuni0n no pu+e +e?ar +e pensar en Anne$ Ima(ina2a 'ue )i)-a con e,,a$ TerapeutaD Eso ,e impi+i0 participar en ,a reuni0nT FrankD S-$ No 'uise ha2,ar,e por'ue sa2-a 'ue e,,a se +a2a cuenta +e ,o 'ue yo esta2a pensan+o$ TerapeutaD ;u1 prue2a ten-a +e esoT FrankD Era s0,o una eEtraCa intuici0n$ %a mire, e,,a me miro, y sent- 'ue me esta2a ,eyen+o e, pensamiento$ TerapeutaD E,,a ,e +i?o a,(oT FtankD Ae +i?o Oho,aO +espu1s +e ,a reuni0n, pero si(ui0 ha2,an+o con otros$ Creo 'ue mi ansie+a+ ,e +esa(ra+a2a$ TerapeutaD De mo+o 'ue no ,e +i?o na+a ne(ati)o y ,e sa,u+0 amistosamente$ ;u1 ,e ,,e)a a atri2uir,e esa reacci0n ne(ati)aT FrankD Rea,mente pu+e sentir,o$ TerapeutaD Acuer+ese +e ,o 'ue +i?imos so2re e, sentir cosas acerca +e ,os +emFs$ Es cierto 'ue reco(emos in+icios so2re ,as reacciones +e ,os otros 'ue a )eces son +i&-ci,es +e )er2a,i3ar, pero recuer+e 'ue a menu+o esos sentimientos no hacen mFs 'ue re&,e?ar ,o 'ue nosotros mismos hemos esta+o pensan+o$ Ae compren+eT FrankD Creo 'ue s-$ Pero parecia muy rea,$ TerapeutaD Bien, ,os sentimientos eran rea,es, pero se 2asa2an en +atos precisosT FrankD Creo 'ue supuse 'ue por eso yo me sent-a as-$ TerapeutaD Des+e ,ue(o, uste+ te^-a un supuesto so2re sus sentimientosK pero esa ansie+a+, no po+r-a ser un resu,ta+o +e, temor a ,a reacci0n +e Anne a uste+T

FrankD eo 'ue po+r-a ser, pero, c0mo pue+o sa2er si ,a reacci0n +e e,,a &ue ne(ati)a o noT TerapeutaD Buena pre(unta$ eamos c0mo po+r-amos sa2er,o$Ha(amos una ,ista +e ,as )er+a+eras c,a)es *no +e sus sentimientos, por'ue e,,os son una consecuencia +e ,o 'ue uste+ piensa*, 'ue nos +en a,(una in+icaci0n so2re ,as reacciones +e ,os +emFs$ Pero recuer+e, Frank, 'ue nunca sa2emos con se(uri+a+ ,o 'ue otro esta pensan+o, aun'ue para e)a,uar,o recurramos a in+icios ,e(-timos$ Bien, cua, ser-a un in+icioT FrankD Supon(o 'ue ,o 'ue e,,a +ice$ Si +ice 'ue ,e (usto, o no me ha2,aK so2re ,o 'ue piensa$ TerapeutaD Suena ,0(ico, pero pensemos,o con mFs atenci0n$ Si a,(uien ,e +ice a,(o +irectamente positi)o o ne(ati)o, ,o mFs p,ausi2,e es suponer 'ue eso es ,o 'ue piensa$ Es esto ,o 'ue 'uiere +ecirT FrankD S-$ = si no me +icen na+a, pue+o suponer 'ue no (usto$ TerapeutaD Esa es una se(un+a parte 'ue tenemos 'ue eEaminar me?or$ Si no ,e +icen na+a, uste+ supone 'ue no ,es (ustaT FrankD S-$ TerapeutaD No hay otras posi2i,i+a+esT FrankD Ae cuesta ima(inar,as$ TerapeutaD = si ,a otra persona es t-mi+aT FrankD <ste+ creeT E# terapeuta y Frank continuaron en esta +irecci0n, 2os'ue?an+o ,as otras c,a)es espec-&icas en ,as 'ue e, paciente po+r-a con&iar, ,as e,a)es am2i(uas y ,as no &ia2,es$ %a transcripci0n i,ustra su pecu,iar creencia +e 'ue 1, sa2-a ,o 'ue pensa2an ,os +emFs, y tam2i1n su &a,ta +e in&ormaci0n so2re e, mo+o como 1stos respon+en en ,as situaciones socia,es$ Aientras Frank apren+-a a i+enti&icar y mo+i&icar ,os pensamientos, e, terapeuta ,e asi(n0 una serie +e tareas para casa, a &in +e 'ue tomara contacto con otros$ Tu)o 'ue ir a comprar o a ,a 2i2,ioteca +urante e, +-a, y ha2,ar con a,(uien$ Despu1s in)it0 a a,(uien a cenar con 1,$ En e, curso +e, tratamiento, Frank (an0 en a+ecuaci0n socia,, aun'ue se(u-a eEpresan+o muchos pensamientos automaticos ina+ecua+os$ Cuan+o 1stos aparec-an en ,a sesi0n, e, terapeuta y Frank ,os i+enti&ica2an y Despu1s continua2an con e, tema 'ue esta2an tratan+o$ No &ue &Fci, ayu+ar a Frank a conse(uir tra2a?o$ Ha2-a pasa+o mucho tiempo en e, hospita, o sin emp,eoK no ten-a ,a e+ucaci0n y ,a eEperiencia re'ueri+as para a,(unos tra2a?os 'ue ,e (usta2an$ Despu1s +e una ,ucha muy ,ar(a, Frank ,o(r0 un emp,eo +e ?orna+a parcia, en una ,i2rer-a +e )ie?o$ E# tra2a?o ,e resu,ta2a interesante, aun'ue to+a)-a sent-a ansie+a+ a causa +e ,os c,ientes$ Frank si(ui0 con sesiones semana,es hasta 'ue se encontr0 un (rupo apropia+o$ A +i&erencia +e muchos pacientes, 'ue apren+en ,as aptitu+es 'ue pue+en ap,icar por s- mismos en un ,apso re,ati)arnente 2re)e, Frank necesita2a continuar con ,as sesiones semana,es +e terapia$

L") pr"!lema) *el terape-ta

E# pro2,ema primario +e, terapeuta con e, paciente es'ui3ot-pico es ,o(rar su con&ormi+a+ con e, p,an +e tratamiento$ Es necesario +esarro,,ar una 2uena re,aci0n con e, paciente, para 'ue este acepte en&rentarse con a,(unas +e sus pautas +is&unciona,es$ A )eces, aun'ue e, paciente a+mita e, )a,or +e cam2iar una con+ucta o creencia, Despu1s no cump,e con ,as tareas 'ue se ,e encar(an$ A menu+o e, es'ui3ot-pico permanece ais,a+o entre sesi0n y sesi0n, y continJa recurrien+o a una )i+a +e &antas-a$ En a,(unos casos es Jti, aumentar ,a &recuencia +e ,as sesiones a, principio +e ,a terapia, o hacer 'ue e, paciente ,,ame a, terapeuta coti+ianamente para Otomar contacto con ,a 2aseO$ Tam2i1n con)iene &ra(mentar ,os encar(os en uni+a+es muy pe'ueCas, mane?a2,es, a &in +e 'ue e, es'ui3ot-pico esta en con+iciones +e a2or+ar,as y ten(a una eEperiencia eEitosa$ Otro pro2,ema +e, terapeuta es e, +e ,a con+ucta, e, ,en(ua?e y e, a&ecto pecu,iares 'ue presentan estos pacientes, moti)o +e 'ue a menu+o cuesta mantener encarri,a+as ,as sesiones y +e 'ue pro2a2,emente ,a terapia a)ance con ,entitu+$ E, terapeuta +e2er proponer metas menos am2iciosas y mo+i&icar ,as tecnicas tra+iciona,es +e ,a terapia co(niti)a$ Estos pacientes tam2i1n interpretan +e manera inusua, ,a con+ucta +e, terapeutaK este +e2e estar a,erta ante ,os cam2ios

a&ecti)os y ,a con+ucta ina+ecua+a +e, paciente, e i+enti&icar e, pensamiento 'ue suponen$ A+emFs, a )eces e, es'ui3ot-pico +esarro,,a un ape(o pro&un+o a, terapeuta, 'ue 'ui3a sea su Jnico contacto en una eEistencia ais,a+a$ Esto pue+e +eterminar 'ue sur?an pensamientos ina+ecua+os so2re e, contacto socia, con e, terapeutaK hay 'ue a2or+ar,os con sua)i+a+, mientras, +es+e ,ue(o, se mantiene ,a re,aci0n terap1utica +entro +e sus ,-mites$ Siempre y cuan+o e, terapeuta ten(a eEpectati)as rea,istas so2re ,o 'ue se pue+e ,o(rar con estos pacientes, tra2a?ar con e,,os pue+e constituir una eEperiencia positi)a$ Auchos in+i)i+uos 'ue presentan este trastorno apren+en a contro,ar una (ran parte +e sus con+uctas y pensamientos inapropia+os y a o2tener muchas mas satis&acciones +e ,a )i+a$

?' EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

%os in+i)i+uos antisocia,es acce+en a, tratarniento en circunstancias muy +i)ersas, +e acuer+o con su particu,ar com2inaci0n +e con+ucta crimina, y psicopato,o(-a c,-nica$ Pue+en ser rec,usos +e una prisi0n o instituci0n correcciona,, pacientes interna+os en un hospita, psi'uiatrico o Gmenos &recuentementeI pacientes eEternos +e una c,-nicao +e ,a pr ctica pri)a+a$ Sean rec,usos, pacientes interna+os o eEternos, ,,e(an a ,a terapia por'ue a,(uien ,es presiona para 'ue cam2ien$ Sus emp,ea+ores o maestros insisten en 'ue e, antisocia, 2us'ue tratarniento por'ue tiene pro2,emas para con+ucirse con norma,i+a+ o por sus re,aciones persona,es tensas$ A menu+o hay un )er+a+ero u,timatumD OO te tratas o pier+es e, emp,eo, o te eEpu,samos +e ,a escue,aO$ Es &recuente 'ue sea ,a ?usticia ,a 'ue eEi(e 'ue ,os +e,incuentes antisocia,es se sometan a terapia$ En muchos casos, ,a ,i2erta+ con+iciona, s0,o se ,es conce+e si asisten a sesiones +e psicoterapia$ En )ista +e su t-pica actitu+ eEp,ota+ora con ,os +emas, no es sorpren+ente 'ue ,os antisocia,es ,,e(uen a, tratamiento +e2i+o a un con&,icto cr0nico en sus matrimonios o con sus hi?os$ A )eces recurren a consu,torios eEternos con +i)ersas &ormas +e psicopato,o(-a ur+i+as para o2tener una receta +e a,(unas +ro(as contro,a+as$ En este caso, es +e suma importancia +escu2rir ,a manipu,aci0n y proporcionar e, tratarniento a+ecua+o, o 2ien +eri)ar a, paciente a, especia,ista en pro2,emas +e a2uso +e +ro(as$ TAB%A >$# Criterios +e, DSA*###*R para e, trastorno antisocia, +e,a persona,i+o+ A$ E+a+ comJn, por ,o menos #> aCos$ B$ Prue2as +e trastorno +e con+ucta con inicio antes +e ,os #7aCos, se(Jn sur(e +e una historia con tres o mFs ras(os +e ,os si(uientesD G#I Frecuentes ausencias in?usti&ica+as en ,a escue,a$ G.I Hui+a nocturna por ,o menos +os )eces +e ,a casa +e ,os pa+res o e, ho(ar su2ro(a+o,o una )e3 sin retortno$ G4I Su?eto a menu+o inicia+o en ,a ,ucha &isica$ G5I <so +e un arma en mFs +e una ,ucha$ G7I E#su?eto o2,i(0 a a,(uien a tener acti)i+a+ seEua, con e,$ G9I Crue,+a+ &isica con anima,es$ G:I Crue,+a+ &-sica con otras personas$ G>I Destrucci0n +e,i2era+a +e ,a propie+a+ +e otros Gno con un incen+ioI$ G@I E#su?eto pro)oc0 incen+ios +e,i2era+amentc$ G#BI Aientc a menu+o Gno para e)itar e, ma,trato &isico o seEua,I$ G##I Ha ro2a+o sin en&rentamiento con ,a )&ctima en mFs +euna ocasi0n Gse inc,uye ,a &a,si&icaci0nI$

G#.I Ha ro2a+o en&rentan+ose a ,a )ictima Gpor c?cmp,o con cuento +e, tio, arre2ato, Etorsi0n, ro2o a mano arma+aI$ C$ <na pauta +e con+ucta irresponsa2,e y antisocia, +es+e ,os #7 aCos, in+ica+a por ,o menos por cuatro +e ,os ras(os si(uientesD G#I E# su?eto cs incapa3 +e mantener una con+ucta ,a2ora, cohcrente, se(Jn ,o in+ica cua,'uiera +e ,os &tems si(uientes Gpue+e tratarse +e con+uctas simi,ares en un marco eseo,ar si se trata +e un estu+ianteID GaI +esemp,eo si(ni&icati)o +urantc seis mcses o mFs en un ,apso +e cinco aCos si se espera2a 'ue tra2a?ara y ha2-a tra2a?oK G2I repeti+as ausencias a, tra2a?o, sin en&erme+a+ propia ni en ,a &ami,iaK GcI a2an+ono +e )arios emp,eos sin p,anes rea,istas +e encontrar otros$ G.I No se a+ccua a ,as normas socia,es con acatamiento a ,a ,ey, se(Jn ,o in+ica ,a e?ecuci0n reitera+a +eactos antisocia,es 'ue ?usti&ican ,a +etenci0n Gse haya Esta pro+uci+o o noI, por e?emp,o, +estruc ci0n +e ,a propie+a+, acoso a otros, ro2o, ocupaci0n i,e(a, G4IEs irrita2,e y a(resi)o, como ,o in+ican ,as repeti+as ,uchas o ata'ues &-sicos Gno re'ueri+os por e, tipo +e tra2a?o, ni +estina+os a ,a +e&ensa propia o +e a,(Jn otroI, 'ue ine,uyen (o,pear a, c0nyu(e o ,os hi?os$ G5IIncump,imiento reitera+o +e ,as o2,i(aciones econ0micas, in+ica+o por no pa(ar ,as +eu+as, no sostener re(u,armente a ,os hi?os o a ,as otras personas 'ue +cpen+en +e, su?eto$ G7INo p,ani&ica, o es impu,si)o, como ,o in+ican ,os +os o uno +e ,os itcms si(uientesD GaI )ia?a +e un ,u(ar a otro sin ha2cr encontra+o antcs tra2a?o en e, punto +e ,,e(a+a, sin una meta c,ara para e, perio+o +e )ia?e o sin nin(una i+ea e,ara +ecuan+o +e?ar +e)ia?arK G2I no tiene +omici,io &i?o +urantc un mes o mFs$ G9I No tiene nin(Jn respeto por ,a )cr+a+, como ,o in+ica e, hccho +e 'ue mienta repeti+amente y emp,ea nom2res &a,sos o astucias con ,as otras personas, para o2tencr p,accr o )enta?as persona,es$ G:I Es +escui+a+o con respecto a su propia se(uri+a+ o a ,a se(uri+a+ +e ,os otros, como ,o in+ica 'ue manc?c en csta+o +ecm2ria(uc3 o se eEce+a reitcra+amente +e)e,oci+a+$ G>ISi es pro(enitor o tutor, carece +e aptitu+es para actuar como pa+re responsa2,eK ,o in+ican uno o mFs +e ,os ras(os si(uientcsD GaI +esnutrici0n +e, hi?oK G2Ien&erme+a+ +e, hi?o como consecuencia +e ,a &a,ta +e un minimo +e hi(ieneK GcI &a,ta +e atenci0n me+ica para un niCo seriamente en&ermoK GchI e, niCo +epen+e +e 'ue )ccinos o parientcs 'ue no )i)en en e, ho(ar ,e 2rin+en a,imento o a,2er(ueK G+Ie, niCo 'ue+a sin na+ie 'ue ,o cui+e cuan+o e, pro(enitor esta ,e?os +e, ho(arK GcI+erroche reitera+o en (astos pcrsona,cs +e, +inero necesario para ,a casa$ G@INo ha manteni+o una re,aci0n tota,mente mon0(ama +urantc mFs +e un aCo$ G#BIFa,ta +e remor+imiento Gse siente ?usti&ica+o por ha2er heri+o, ma,trata+o o ro2a+o a otroI$ D$%a con+ucta antisocia, aparece no s0,o +urante episo+ios +e es'ui3o&renia o maniacos$ EI trastorno antisocia, +e ,a persona,i+a+ GTAPI es un pro2,ema intrinca+o y socia,mente noci)o$ Nota2,e por sus puntos +e re&erencia con+uctua,es espec-&icos en e, DSA*III y e, DSA*III* R G)Yase ,a ta2,a >$#I, este trastorno ine,uye actos crimina,es e^D contra ,as personas y ,a propie+a+$ %os criterios +ia(n0sticos o2?eti)os han o2teni+o ,a mFs a,ta con&ia2i,i+a+ entre to+os ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ e,asi&ica+os en e, DSA*III en prue2as +e campo con pacientes psi'ui tricos interna+os GK Ae,,sop, ar(hese, Roshu ,y Hicks,#@>.I, pero ta, )e3 a costa +e a,(una )a,i+e3 c,-nica$ %a in)esti(aci0n so2re ,a psicopato,o(-a antisocia, se ha 2asa+o en e, supuesto +e 'ue eEiste un trastorno sistematicamente +e&ini2,e y +i&erencia2,e +e ,a con+ucta crimina, en s-$ No o2stante, e, (ra+o +e importancia 'ue se asi(na a ,a crimina,i+a+ es una cuesti0n +iscuti2,e$ A partir +e, tra2a?o +e E,eck,ey G#@:9I y Ai,,on G#@>#I, Hare G#@>7a,#@>9I a&irma 'ue e, DSA* III su2raya en eEceso ,a con+ucta +e,icti)a y crimina, y +esatien+e ,a cuesti0n +e ,os ras(os +e persona,i+a+

'ue ta, )e3 estan en ,a 2ase +e ta,es con+uctas$ Como seCa,a Hare, si consi(ue e)itar encontrarse tempranamente con e, sistema ?u+icia,, e, antisocia, pue+e sa,)arse +e un +ia(n0stico en ,os t1rminos +e, DSA*III, aun'ue presente 2ien esta2,eci+os otros ras(os psicopato,0(icos esencia,es$ E# tra2a?o pionero +e E,eck,ey G#@:9I y Ro2ins G#@99I ayu+0 a tra3ar e, mapa +e ciertos ras(os +e persona,i+a+ 'ue sue,en aparecer en ,os in+i)i+uos antisocia,es$ Hare G#@>72I ha re)isa+o una ,ista ori(ina,rnente +esarro,,a+a por E,eck,ey G#@:9I para +istin(uir estos ras(os esencia,es G)ease ,a ta2,a >$.I$ Como ,a mayor-a +e ,as e)a,uaciones 2asa+as en ras(os, ,a ,ista +e contro, +e ,a psicopatia inc,uye a,(unas +escripciones correctas, pero re'uiere mFs ?uicios su2?eti)os 'ue ,os criterios con+uctua,es +e +ia(n0stico +e, DSA*III*R$

PERSPECTIVA (ISTORICA
%os t1rminos OpsicopatiaO, Osociopat-aO y Otrastorno antisocia, +e ,a persona,i+a+O se sue,en emp,ear como e'ui)a,entes$ Pero no eEiste un con?unto Jnico +e criterios +e&initorios, comJn para ,as tres +enominaciones$ !ran parte +e ,a ,iteratura eEistente se )e ,imita+a por e, uso intercam2ia2,e +e estas eEpresiones y por ,os +i&erentes m1to+os para +eterminar ,a po2,aci0n en estu+io$ TAB%A >$. Items +e ,a ,ista +e contro, re)isa+a +e ,a psicopatia #$ .$ 4$ 5$ 7$ 9$ :$ >$ @$ #B$ #I$ #.$ #4$ #5$ #7$ #9$ #:$ #>$ #@$ .B$ o,u2i,i+a+Hatracti)o super&icia,$ Senti+o (ran+ioso +e ,os propios meritos$ Necesi+a+ +esestimu,aci0nHproc,i)i+a+ a, a2urrimiento$ Aentira pato,0(ica$ AstuciaHmanipu,aci0n$ Ausencia +e remor+imiento o cu,pa$ A&ecto super&icia,$ Insensi2i,i+a+ H &a,ta +e empat&a$ Esti,o +e )i+a parasitario$ Contro,es con+uctua,es po2res$ Con+ucta seEua, promiscua$ Pro2,emas +e con+ucta precoces$ Ausencia +e p,anes rea,istas +e ,ar(o a,cance$ Impu,si)i+a+$ Irresponsa2i,i+a+$ No acepta ,a responsa2i,i+a+ por ,as propias acciones$ Auchas re,aciones matrimonia,es 2re)es$ De,incuencia ?u)eni,$ Re)ocaci0n +e ,a ,i2erta+ con+iciona,$ ersati,i+a+ +e,icti)a$

Como consecuencia, ,as in)esti(aciones so2re ,a psicopat-a y ,a sociopat-a s0,o pue+en )incu,arse tentati)amente a ,os pacientes 'ue presentan un TAP, puesto 'ue entre esas po2,aciones 'ui3as eEistan +i&erencias &un+amenta,es$ Pero ,a ,iteratura so2re e, tratamiento +e, TAP se ha 2asa+o primor+ia,mente en in)esti(aciones emp-ricas con su?etos +e&ini+os como psic0patas o soci0patas Gpor ,o (enera, +e,incuentes, y no pacientes psi'uitricosI$ Por esta ra30n es importante reseCar 2re)emente ,as principa,es ten+encias +e esos teEtos$ %os tra2a?os so2re ,a psicopat-a han +e+ica+o una consi+era2,e atenci0n a +istin(uir ,a psicopat-a OprimariaO +e ,a Osecun+ariaO GE,eck,ey, #@:9I$ %a psicopat-a primaria se +istin(ue por una aparente ausencia +e ansie+a+ o cu,pa por ,a con+ucta i,e(a, o inmora,$ Como pue+e

hacer cosas ta,es como mentir +e,i2era+amente en pro)echo persona, o +aCar &-sicamente a otra persona sin sentir ner)iosismo, +u+as o remor+imiento, se consi+era 'ue e, psic0pata primario carece +e conciencia mora,$ E# psic0pata secun+ario es un in+i)i+uo capa3 +e empren+er ,a misrna con+ucta eEp,ota+ora, pero 'ue +ice eEperimentar sentimientos +e cu,pa por ha2er hecho +aCo$ ;ui3 tema ,as posi2,es consecuencias +e ,a ma,a con+ucta, pero si(ue comport n+ose +e mo+o antisocia,, supuestamente +e2i+o a un po2re contro, +e ,os impu,sos y a su ,a2i,i+a+ emociona,$ %os rec,usos c,asi&ica+os como psic0patas primarios so2re ,a 2ase +e una ansie+a+ si(ni&icati)amente 2a?a presentan con+uctas a(resi)as mFs &recuentes y se)eras GFra(an y %ira, #@>BI y +icen tener, en ,as situaciones en 'ue perci2en ma,e)o,encia en ,os otros, una eEcitaci0n somatica menor 'ue ,a +e ,os ree,usos psicop ticos secun+arios GB,ack2urn y %ee*E)ans, #@>7I$ Numerosos estu+ios +e ,a2oratorio han puesto a prue2a ,a hip0tesis +e 'ue ,os psic0patas primarios pa+ecen una +is&unci0n +e, sistema ner)ioso centra, +e ,a 'ue resu,ta un um2ra, mFs a,to 'ue e, norma, en ,a respuesta aut0noma a amena3as G%ykken, #@7:K ;uay,#@97I$ Pero, como ,o seCa,a Hare G#@>9I, hay prue2as +e 'ue, en muchas con+iciones, ,os psic0patas como (rupo no +i&ieren +e ,os norma,es en ,as respuestas aut0nomas y con+uctua,es$ Por e?emp,o, se ha +emostra+o 'ue ,os psic0patas apren+en +e ,a eEperiencia cuan+o ,as consecuencias son inme+iatas, tan(i2,es, estFn 2ien especi&ica+as y tienen importancia para e, su?eto *por E?emp,o, o2tener o per+er ci(arri,,os*$ De mo+o 'ue, se(Jn Hare, +e ,os +atos +e ,a2oratorio so2re ,a su2acti)i+a+ e,ectro+ermica +e ,os psic0patas prirnarios 'ui3a se hayan eEtra-+o Conc,usiones eEcesi)as, so2re to+o por'ue esas respuestas pue+en ser in&,ui+as por una amp,ia (ama +e acti)i+a+es co(niti)as$ Por otro ,a+o, +istin(uir ,os ras(os moti)aciona,es y co(niti)os po+r-a e,ari&icar mFs ,as caracter-sticas +e ,as respuestas +e ,os psic0patas$ A# pasar re)ista a )arios estu+ios +e, +esarro,,o co(niti)o, Na(an G #@>9I ,,e(a a ,a Conc,usi0n +e 'ue ,os soci0patas presentan un retraso en e, +esarro,,o +e ,a rna+ure3 mora, y e, &uncionamiento co(niti)o$ Este autor +eseri2e e, +esarro,,o mora, y co(niti)o sociop tico como or(ani3a+o en e, se(un+o ni)e, epistemo,0(ico +e Noh,2er( GI@>5I, simi,ar , +e, niCo en ,a e+a+ +e ,atencia$ En ese ni)e,, e, &uncionamiento co(niti)o es re(i+o por ,o 'ue Pia(et +enornina operaciones concretas$ Estos in+i)i+uos son t-picamente incapaces +e su2or+inar ,o rea, a ,o posi2,e$ SJ concepci0n +e, mun+o es persona,, no interpersona,$ En terminos socioco(niti)os, no pue+en a+optar e, punto +e )ista +e otra persona a, mismo tiempo 'ue e, propio$ Son incapaces +e asumir e, ro, +e otro$ Piensan +e mo+o ,inea,K s0,o tienen en cuenta ,as reacciones +e ,os +emFs Despu1s +e tratar +e satis&acer sus propios +eseos$ Sus actos no se 2asan en e,ecciones con senti+o socia,, +e2i+o a sus ,imitaciones co(niti)as$ Na(an tam2i1n hace re&erencia a ,a noci0n p,antea+a por Erikson, +e una e+a+ +e ,atencia en e, +esarro,,o psicosocia, en un conteEto empresaria,$ A in+i)i+uos 'ue O)an a, (ranoO y 'ue Otienen muchos proyectos importantesO no ,es preocupa c0mo ,es )en ,os +emFsD esta preocupaci0n es mFs caracter-stica +e ,a a+o,eseencia y ,a e+a+ a+u,ta temprana$ Na(an continJa a&irman+o 'ue en e, tratamiento +e ,a sociopat-a ,o me?or es 'ue ,as inter)enciones se (u-en por ,a estrate(ia +e esta2,ecer ,-mites protectores a ,os es&uer3os +e, paciente ten+ientes a ,o(rar in+epen+encia, &omentan+o una mayor conciencia +e ,os +erechos y ,os sentimientos +e ,os +emFs$

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
C"$)i*era i"$e) #e$erale) Sin +u+a, ,as inter)enciones con personas 'ue pa+ecen TAP se en&rentan con importantes +esa&-os$ Hay muy pocas prue2as +e 'ue e, tratamiento haya si+o e&ica3 con c,ientes 'ue tampoco respon+en a un me?or contro, +e sus con+uctas +estructi)as en escenario instituciona,$ Pero se han ap,ica+o inter)enciones para e, TAP en po2,aciones +i)ersas, sin contar con una e)a,uaci0n +ia(n0stica sistematica GBar,ey,#@>9K Temp,eton y Lo,,ersheim,#@:@I$ <n tema pesimista, 'ue recorre to+a ,a ,iteratura, +escri2e a ,os psic0patas prirnarios como in+i)i+uos 'ue carecen +e sentimientos +e cu,pa y amor GAcCor+ y AcCor+,#@95I, y por ,o tanto no respon+en

a ,a terapia, ya 'ue no tienen conciencia mora,$ %a psicoterapia psicoana,-tica por ,o (enera, se ha consi+era+o ina+ecua+a e inJti, para e, TAP, a menos 'ue eEista un cierto (ra+o +e narcisismo GNern2er(,#@:7K Person,#@>9I$ @-)ti4i a i+$ ra i"$al *e la terapia "#$iti%a E# resto +e este cap-tu,o es2o3ar una ap,icaci0n c,-nica +e, mo+e,o +e ,a terapia co(niti)a +e Beck GBeck,#@9:K Beck, Rush, ShaM y Emery, #@:@I a ,os pro2,emas +e, TAP$ En este mo+e,o +e tratamiento se supone 'ue es posi2,e ,o(rar cam2ios en ,os a&ectos y ,a con+ucta +e ,os pacientes por me+io +e un proceso +e e)a,uaci0n y puesta a prue2a +e sus creencias 2Fsicas acerca +e 3onas pro2,ematicas c,a)e$ A+emFs supone 'ue ,as co(niciones, ,os a&ectos y ,a con+ucta re&,e?an es'uemas o re(,as su2yacentes$ %os es'uemas +is&unciona,es pue+en estar re,aciona+os con pro2,emas +e, +esarro,,o psicosocia,, 'ue es necesario a2or+ar para 'ue se pro+u3ca una me?or-a +ura+era GFreeman, #@>9I$ En ,u(ar +e tratar +e eri(ir una me?or estructura mora, por me+io +e ,a in+ucci0n +e a&ectos ta,es como ,a ansie+a+ o ,a )er( en3a, ,a terapia co(niti)a +e, TAP pue+e conce2irse como una me?ora +e ,a con+ucta mora, y socia, por rne+io +e ,a me?ora +e ,as &unciones co(niti)as$ Apro)echan+o en t1rminos (enera,es ,as principa,es teor-as so2reY e, +esarro,,o mora, +e hom2res y mu?eres GNoh,2er(,#@>5K !i,,i(an,#@>.I y so2re e, +esarro,,o psicosocia, GErikson, #@7#I, proponemos 'ue e, tratamiento se 2ase en ,as estrate(ias +e Na(an G#@>9I para &omentar e, crecimiento co(niti)o$ Esto supone cu,ti)ar ,a transici0n +es+e ,as operaciones concretas y ,a auto+eterminaci0n a ,as operaciones co(niti)as mFs &orma,es +e, pensamiento a2stracto y ,a consi+eraci0n interpersona,$ Se entien+e 'ue e, &uncionamiento mora, es so,o una +imensi0n +e, conteEto mFs amp,io +e ,a epistemo,o(-a, o +e ,os mo+os +e pensar y conocer$ No se +i)i+e a ,os pacientes en ,as cate(or-as primaria y secun+aria +e, trastorno, con e, consi(uiente recha3o +e ,os pacientes primariosK e, punto +e )ista co(niti)o es 'ue ,os pacientes tienen +i)ersas aptitu+es para pre)er y actuar so2re ,os posi2,es resu,ta+os ne(ati)os +e sus acciones$ A+emFs ,as acciones +e, paciente antisocia, son muy in&,ui+as por una )arie+a+ +e creencias +is&unciona,es so2re e,,os mismos, so2re e, mun+o y so2re e, &uturo, t-picamente respa,+a+as por eEperiencias se,ecti)as con&irmatorias$ %a terapia co(niti)a se propone ayu+ar a, paciente con TAP a pasar +e, pensamiento en t1rminos &un+amenta,mente concretos e inme+iatos, a consi+erar un espectro mFs amp,io +e posi2i,i+a+es y creencias a,ternati)as$ Si#$") *ia#$+)ti ") Con un paciente con TAP, ,as tareas inicia,es +e, c,-nico son 2uscar ,os trastornos 'ue eEistan y esta2,ecer un contrato +e tratamiento$ A, &ormu,ar e, contrato, hay 'ue in&ormar,e eEp,-citamente a, paciente +e 'ue su +ia(n0stico es un TAP, y poner ,-mites e,aros a ,a participaci0n +e, pro&esiona, en ,a terapia$ De otro mo+o, es pro2a2,e 'ue e, antisocia, no )ea nin(una ra30n para continuar e, tratamiento$ Se(Jn estos in+i)i+uos, su pro2,ema consiste en 'ue ,os +emFs se resisten a aceptar,os o preten+en restrin(ir su ,i2erta+$ Para ,,e(ar a un +ia(n0stico +e TAP se necesita una +escripci0n comp,eta +e ,a 2io(ra&-a +e, paciente, 'ue +e2e inc,uir una reseCa +e ,as re,aciones, ,os ,o(ros en e, estu+io y e, tra2a?o, e, ser)icio mi,itar, ,a ,ista +e +etenciones y con+enas, as- como ,as circunstancias +e su )i+a, ,a sa,u+ &-sica, ,a historia +e, consumo +e +ro(as y ,a concepci0n +e s- mismo$ Con)iene conse(uir &uentes a+iciona,es +e +atos, para no tener 'ue con&iar eEc,usi)amente en e, punto +e )ista +e, propio paciente$ En e, conteEto +e una in)esti(aci0n +e esp-ritu cooperati)o, e, terapeuta pue+e in)itar a, paciente a 'ue ,,e)e a una sesi0n +e terapia a a,(unos +e sus a,,e(a+os, para 'ue proporcionen otras in&ormaciones$ Entre e,,os pue+en contarse e, c0nyu(e, ,os otros miem2ros +e ,a &arni,ia y ,os ami(os$ Con un permiso eserito +e, paciente, e, terapeuta +e2e tam2i1n conse(uir copias +e ,os +ocumentos re,aciona+os con ,a terapia Ghistorias c,-nicas +e tratamientos anteriores o ,e(a?os +e proce+imientos ?u+icia,esI$ Por me+io +e esta re)isi0n +e ,a 2io(ra&-a es posi2,e +e&inir Jna ,ista +e 3onas pro2,ema, 'ue se emp,ea para orientar e, conteni+o y e, centro +e ,as u,teEiores sesiones +e terapia$ Cuan+o esa

,ista ya est con&ecciona+a, tam2i1n es +esea2,e 'ue se haya ,,e(a+o a una cierta cooperaci0n y 2uena comunicaci0n, con e, paciente a+apta+o a ,a estructura 2 sica +e ,a terapia$ E, paciente antisocia, sue,e tener una 2a?a to,erancia a, a2urrimiento, +e mo+o 'ue es importante no +e+icar +emasia+o tiempo a reunir ,a in&ormaci0n y esta2,ecer una re,aci0n antes +e 'ue se intenten estrate(ias espec-&icas +e tratamiento$ Antes +e 'ue e, tratamiento ten(a 'ue ponerse en marcha, ta, )e3 to+o ,o 'ue e, terapeuta pue+a o2tener sea una )isi0n (enera, +e ,a historia y +e, &uncionamiento presente, y una actitu+ +e Opro2ar ,a terapiaO$ Dentro +e ca+a 3ona pro2,ema es Jti, i+enti&icar ,as +istorsiones co(niti)as suscepti2,es +e inter)enci0n$ %o t-pico es 'ue un paciente con TAP ten(a un con?unto +e creencias 'ue ,e con)ienen y ,o (u-an en su con+ucta$ Entre e,,as sue,en contarse ,as seis si(uientes G'ue no son necesariamente ,as JnicasID #$ Rusti&icaci0nD OAis acciones se ?usti&ican por'ue 'uiero a,(o o 'uiero e)itar a,(oO$ .$ To+o ,o 'ue se piensa es )er+a+D OAis pensamientos y sentimientos son tota,mente eEactos, simp,emente por'ue se me han ocurri+oO$ 4$ In&a,i2i,i+a+ persona,D OSiempre e,i?o 2ienO$ 5$ %o 'ue se siente es ,o rea,D OSe 'ue ten(o ra30n por'ue siento 'ue esta 2ien ,o 'ue hiceO$ 7$ Impotencia +e ,os otrosD O%o 'ue piensen ,os otros no tiene por 'u1 pesar en mis +ecisiones, a menos 'ue contro,en ,as consecuencias inme+iatas para m-O$ 9$Consecuencias +e 2a?o impactoD ONo ha2ra consecuencias in+esea2,es, o no me importaranO$ %os pensamientos y reacciones autom ticos +e, paciente antisocia, son &recuentemente +istorsiona+os por creencias interesa+as, 'ue su2rayan ,as satis&acciones inme+iatas y persona,es y minirni3an ,as consecuencias &uturas$ %a creencia su2yacente +e 'ue siempre tiene ra30n hace impro2a2,e 'ue cuestione sus acciones$ En ,os +istintos pacientes )ar-a e, (ra+o +e con&ian3a o +eseon&ian3a respecto +e ,os otros, pero nin(uno sue,e 2uscar orientaci0n o conse?o so2re una acci0n en particu,ar$ Como su con+ucta tien+e a ser censura2,e e ine,uso en&urece a ,os +emFs, es &recuente 'ue 1stos ,es +en conse?os para hacer,e cam2iar +e comportamiento$ En ,u(ar +e e)a,uar ,a uti,i+a+ potencia, +e ,o 'ue se ,es +ice, ,os antisocia,es tien+en a +eseartar,o como irre,e)ante para sus prop0sitos$ A+emFs, en ,a +istorsi0n antisocia, no hay nin(una perspecti)a +e, &uturo$ %a &a,ta +e preocupaci0n por ,os resu,ta+os &uturos 'ue caracteri3a a estos pacientes ocupa un eEtremo +e, continuo 'ue tiene en e, otro po,o ,a ,ucha eEcesi)a por metas &uturas per&eccionistas +e, paciente o2sesi)o*compu,si)o$ L") "!>eti%") *e la terapia "#$iti%a E# proceso +e ,a terapia co(niti)a para e, TAP pue+e conceptua,i3arse en ,os t1rminos +e una ?erar'u-a +e operaciones co(niti)as, en ,a 'ue e, c,-nico intenta orientar a, paciente hacia un proceso +e pensarniento mFs e,e)a+o, mFs a2stracto, por me+io +e +iseusiones (uia+as, e?ercicios co(niti)os estructura+os y eEperimentos con+uctu^,es$ Comen3amos con una ?erar'u-a amp,ia 2asa+a en teor&as so2re e, +esarro,,o mora, y co(niti)o$ %os pasos espec-&icos se )an (ra+uan+o se(Jn ,os mo+os +e pensamiento y acci0n pro2,em ticos +e, paciente$ En e, ni)e, in&erior +e ,a ?erar'u-a, 9ste piensa s0,o en t1rminos +e su propio inter1sK sus e,ecciones apuntan a o2tener recompensas o a e)itar casti(os inme+iatos, sin tener en cuenta a otros$ Antes +e, tratamiento, e, paciente antisocia, &unciona en ese ni)e, ,a mayorparte +e, tiempo$ %as creencias +is&unciona,es a ,as 'ue nos hemos re&eri+o operan corno re(,as sin nin(Jn mati3$ En ese ni)e,, ,os antisocia,es hacen ,o 'ue ,es (usta, creen con &irme3a 'ue siempre actJan +e acuer+o con sus intereses y permanecen impermea2,es a ,a retroa,irnentaci0n correcti)a$ En e, ni)e, superior si(uiente, e, paciente reconoce ,as consecuencias +e su con+ucta y tiene a,(una comprensi0n +e, mo+o como a&ecta a ,os +emFsK tam2i1n presta atenci0n a su propio inter1s a ,ar(o p,a3o$ E, c,-nico trata +e (uiar a, paciente con TAP hacia ese ni)e,$ %o ,o(ra ayu+ n+o,e a captar e, concepto +e pensamiento y con+ucta +is&unciona,es, y a,entan+o,e a ensayar so,uciones a,ternati)as capaces +e mo+i&icar sus re(,as +e )i+a anteriores$ Por e?emp,o, e,

paciente ,,e(a a compren+er 'ue ,o 'ue piensan ,os +emFs in&,uye en ,o 'ue 1, mismo conse(uir a ,ar(o p,a3o, aun'ue no contro,en +irectamente e, +esen,ace inme+iato +e una situaci0n espec-&ica$ Poco a poco estos pacientes apren+en a tener en cuenta a,(o como Oposi2,eO, a, mismo tiempo 'ue ,o inme+iato o Orea,O$ =a no estFn tan con)enci+os +e Otener ra30nOK pue+en a2sor2er a,(una in&ormaci0n nue)a y mo+i&icar su con+ucta en consecuencia$ E# tercero +e ,os ni)e,es importantes +e ,a ?erar'u-a +e, &uncionamiento es mFs +i&-ci, +e +e&inir, puesto 'ue ,os te0ricos no se han puesto +e acuer+o so2re ,o 'ue constituye e, p,ano mFs a,to +e, +esarro,,o mora,$ En t1rminos mora,es o interpersona,es, e, in+i)i+uo +emuestra tener senti+o +e ,a responsa2i,i+a+ o un inter1s por ,os otros 'ue ine,uye e, respeto a ,as necesi+a+es y ,os +eseos +e 1stos, o se 2asa en ,as ,eyes como principios (u-a para e, 2ien +e ,a socie+a+$ En e, se(un+o ni)e,, e, in+i)i+uo +emuestra a,(una preocupaci0n por ciertas personas en +eterrnina+as con+iciones en ,as 'ue hay en ?ue(o a,(o 'ue 1, pue+e per+er o (anar$ Pero en e, tercer ni)e, eEiste una mayor capaci+a+ para consi+erar ,as necesi+a+es +e ,os otros o +e ,a socie+a+ en (enera,$ E, su?eto respeta ,as re(,as +e or+en o e, compromiso con ,os +emFs, por'ue ,e importa su 2ienestar o )e a ,as re,aciones como una parte importante +e su )i+a$ <n 2re)e e?emp,o po+r-a i,ustrar e, 2os'ue?o (enera, +e ,a ?erar'u-a co(niti)a 'ue aca2amos +e +eseri2ir$ Pensernos en un )ar0n antisocia, 'ue 'uiere satis&acer un +eseo seEua,$ En e, primer ni)e,, e,i(e a una mu?er sin 'ue ,e importen ,os intereses +e e,,a ni ,as consecuencias +e su propia acci0n$ <n ?o)en +i?o 'ue sus re,aciones t-picas consist-an s0,o en una acti)i+a+ seEua, 'ue 1, +eci+-a a su ar2itrio$ Su no)ia actua, ,e ha2-a pe+i+o muchas )eces 'ue ,a acompaCara a a,(Jn ,u(ar pJ2,ico, por e?emp,o un restauranteK 'uer-a 'ue 1, ,a in)itara a pasear$ E# no ten-a ,a menor intenci0n +e respon+er a, inter1s +e ,a no)ia en amp,iar sus re,aciones, ni tampoco +e pro2ar ciertas T1cnicas seEua,es 'ue e,,a ,e pe+-a$ Se sent-a muy 2ien si(uien+o sus propios (ustos seEua,es, &ueran cua,es &ueren ,os sentimientos +e su ami(a$ En e, se(un+o ni)e,, este ?o)en antisocia, po+r-a ser in&,ui+o hasta cierto punto por ,os intereses o +eseos +e ,os +emFs$ ;ui3a ce+iera ocasiona,mente a a,(unos +e ,os pe+i+os +e ,a no)ia, para o2tener a,(una )enta?a$ Su ra3onamiento po+r-a serD OSi ,e +oy e, (usto +e )e3 en cuan+o, e,,a se(uir hacien+o ,o 'ue yo 'uieroO$ En e, tercer ni)e,, se centraria mFs en ,os intereses mutuos, as- como en aspectos +e mayor a,cance +e su con+ucta, es&or3 n+ose por satis&acer y no &rustrar a su no)ia, por'ue Yste es un mo+o me?or +e tratar a ,as personas en (enera,, y por'ue as- po+r-a ,o(rar una re,aci0n mFs esta2,e y satis&actoria para am2os$

I$ter%e$ i"$e) e)pe i4i a)

A, principio, para contrarrestar ,a actitu+ +e&ensi)a +e, paciente respecto +e, tratamiento, e, terapeuta ,e resume 2re)emente e, pro2,ema como un trastorno +e, esti,o +e )i+a con ra-ces en ,a in&ancia o ,a a+o,eseencia temprana, +esarro,,a+o +urante un per-o+o pro,on(a+o y con serias consecuencias ne(ati)as$ Tam2i1n ,e pue+e seCa,ar 'ue e, TAP es una amena3a si,enciosa por'ue 'uienes ,o su&ren por ,o (enera, no reconocen sus s-ntomas ni sienten nin(una incomo+i+a+ hasta 'ue e, proceso esta muy a)an3a+o$ Despu1s +e ha2er eEp,ica+o e, trastorno, e, terapeuta propone un ensayo +e terapia +urante e, cua, e, paciente apren+e c0mo actJa e, tratamiento, y +eci+e iniciar,o o no$ A continuaci0n +e, ensayo inicia,, hay 'ue a+)ertir 'ue ,a terapia pue+e tomar cincuenta sesiones o mFs, se(Jn ,a se)eri+a+ +e, trastorno y e, pro(reso en e, tratamiento$ %a estrate(ia (enera, para a+aptar a, paciente a, tratamiento presenta a ,a terapia como una serie +e encuentros con un o2ser)a+or interesa+o, +estina+os a e)a,uar ,as situaciones 'ue o2stacu,i3an ,a in+epen+encia y e, 1Eito +e, paciente en ,a o2tenci0n +e ,o 'ue +esea$ Tra2a?an+o con ese senti+o +e autonom-a, e, terapeuta comien3a a e+ucar a, paciente en un proceso +e pensamiento a2stracto *e, reino +e ,as Oposi2i,i+a+esO*$ Esto se hace ayu+ n+o,e a reconocer +e 'u1 mo+o sus creencias +is&unciona,es +istorsionan su perspecti)a tempora, y ,e impi+en o2tener ,a in&ormaci0n cr-tica, ,o cua, a su turno ,e hace muy +i&-ci, esta2,ecer priori+a+es e,aras y perse(uir,as$ Para tener 1Eito en e, ,o(ro +e ,o 'ue 'uiere, e, paciente +e2er tomarse mFs tiempo

para eEtraer Conc,usiones, y amp,iar su perspecti)a a &in +e 'ue inc,uya to+a una (ama +e posi2i,i+a+es$ E# compromiso +e, paciente con e, tratamiento inc,uye ,a asistencia re(u,ar a ,as sesiones y ,a participaci0n acti)a en ,a +iscusi0n y en ,a p,ani&icaci0n y rea,i3aci0n +e ,as,tareas para rea,i3ar en casa$ A# eEp,icar esas estipu,aciones, e, c,-nico trata +e inte(rar a, paciente a una concepci0n +e ,a terapia como acti)i+a+ no coerciti)a y 2enY&ica$ Si ,a con+ucta +e, paciente su(iere un no consentimiento inicia, con ,os p,anteamientos +e ,a terapia Gpor e?emp,o, por'ue no concurre a ,as citas pre)istas, se muestra hosti, o poco comunicati)o +urante ,as sesiones o no trata +e rea,i3ar ,as tareas encomen+a+asI, e, terapeuta ,e pre(unta +irectamente 'u1 piensa +e, tratarniento$ Cuan+o para a,entar una me?or respuesta no 2astan e, est-mu,o o ,a c,ari&icaci0n +e, contrato, aproEima+amente hacia ,a cuarta sesi0n e, terapeuta +e2e eEaminar ,as e,ecciones +e, paciente respecto +e si continuar o no con e, mismo curso +e, tratamiento$ Entre otras opciones terap1uticas posi2,es se cuentan e, ensayo a+iciona, +e +os semanas para ,os pacientes a ,os 'ue O,es cuesta empe3arO, ,a +eri)aci0n a ser)icios a,ternati)os como ,os +e terapia &ami,iar, un tratamiento intensi)o con internaci0n, un pro(rama +e hospita,i3aci0n parcia, o ,a +e)o,uci0n +e, caso a, &uncionario encar(a+o +e, contro, +e ,a ,i2erta+ con+iciona,$ Se aconse?a a ,os terapeutas 'ue s0,o continJen con e, tratamiento cuan+o este ra3ona2,emente c,aro 'ue e, paciente se 2ene&icia con 1,$ A )eces ,os pacientes con TAP se someten a ,a psicoterapia para no in(resar en prisi0nK su participaci0n en e, tratamiento pue+e ser muy mar(ina,$ %os terapeutas 'ue se sienten o2,i(a+os a continuar para 'ue no encarce,en a sus pacientes 'ue no consienten e, tratamiento ta, )e3 se 2asen en e, supuesto +e 'ue esas personas necesitan 'ue se ,as reseate$ Si +e eso se trata, es posi2,e 'ue e, terapeuta no a+)ierta 'ue a, prote(er a, c,iente +e ,as consecuencias ,e(a,es +e sus acciones en rea,i+a+ pue+e estar respa,+an+o ,a con+ucta antisocia,$ Cuan+o e, terapeuta intenta a2or+ar ,a ,ista +e pro2,emas, tam2i1n es pro2a2,e 'ue e, paciente ,os nie(ue$ Preten+er por ,a &uer3a 'ue e, paciente a+mita 'ue tiene pro2,emas pro2a2,emente +aCar ,a comunicaci0n y pro)ocar ,a e)itaci0n +e, tratamiento, e, a2an+ono o una incesante ,ucha +e po+er$ En ,u(ar +e e,,o, e, terapeuta pue+e pasar re)ista a ,os criterios +ia(n0sticos +e, TAP y comparar,os con ,a historia +e, paciente$ Se ,e eEp,ica entonces 'ue este es un trastorno (ra)e 'ue a&ecta e, ?uicio y ,a con+ucta, y 'ue tien+e a (enerar consecuencias a ,ar(o p,a3o muy ne(ati)as para e, in+i)i+uo 'ue ,o pa+ece Gpor e?emp,o, ,o separa +e ami(os y &ami,ia, pro)oca e, ata'ue &-sico +e ,os +cmFs o e, encarce,arniento pro,on(a+oI$ Es posi2,e 'ue e, paciente este +ispuesto a ser)irse +e ,a terapia para e)a,uar carn2ios potencia,es, antes +e 'ue haya mFs consecuencias$ %os pacientes cuyos pro2,emas son enrnarca+os como s&ntomas +e un trastorno no sienten tanto 'ue se ,os estY acusan+o +e ma,a con+ucta$ A continuaci0n, e, terapeuta pue+e instrumentar una reseCa sistematica +e ,as opciones en +i)ersos m2itos +e ,a )i+a, uti,i3an+o e, proceso +e, +eseu2rimiento (uia+o para ayu+ar a, paciente a +eterminar ,as )enta?as y +es)enta?as +e ca+a a,ternati)a$ Es mFs pro2a2,e 'ue e, paciente antisocia, recono3ca ,os pro2,emas cuan+o a+)ierte una e,ara +es)enta?a persona,, tan(i2,e y re,e)ante en ,a )i+a coti+iana$ Por e?emp,o Sam, un ?o)en con TAP, esta2a a punto +e ser eEpu,sa+o +e ,a eseue,a +e o+onto,o(-a$ Sam cre-a 'ue ten-a 'ue hacer ,o 'ue ,e parec-a 'ue +esea2a, como contestar,es ma, a ,os super)isores o no )o,)er hasta e, miYrco,es +e un )ia?e +e &in +e semana, aun'ue se hu2iera pre)isto 'ue aten+iera un consu,torio e, ,unes y e, martes$ Consi+era2a 'ue ,as consecuencias +e sus acciones eran so2re to+o pro2,emas +e ,os otros, y no +e 1,$ Ten+-a a no prestar atenci0n o a a(re+ir a 'uienes trata2an +e con)encer,e +e 'ue ten-a 'ue a)er(on3arse +e su ma,a con+ucta$ E# terapeuta ,e ayu+0 a reconocer 'ue en rea,i+a+ 1, +esea2a e)itar su eEpu,si0n +e ,a eseue,a +e o+onto,o(-a$ En ,a terapia ,a +iscusi0n se centr0 en ,os mo+os +e cam2iar su creencia +e 'ue po+-a hacer to+o ,o 'ue ,e parecia 'ue ,e (usta2a hacer$ Sam tra2a?0 para re+ucir ,a con+ucta 'ue ?usti&ica2a con sus sentimientos inme+iatos$ %o hi3o para ,o(rar su meta +e o2tener un t-tu,o en ,a escue,a +e o+onto,o(-a$

T"ma$*" *e i)i"$e) "$)tr- ti%a)

;ui3as e, terapeuta +esee ernp,ear un &ormu,ario estructura+o para pasar re)ista a ,as +i&erentes 3onas pro2,ema y e)a,uar ,a Ore,aci0n ries(o*2ene&icioO +e ,as +i)ersas opciones$ Con ese &in se ha i+ea+o un e?ercicio +e OreseCa +e opcionesO G)ease ,a ta2,a >$4I$ A,(unas partes +e este e?ercicio se a+aptan a ,as tareas a rea,i3ar por e, paciente, y pue+en a+ecuarse a ,as necesi+a+es +e pacientes espec-&icos$ E# &ormu,ario se usa reitera+amente en +i&erentes 3onas +e &uncionamientoK e, prop0sito es ayu+ar a, paciente a +esarro,,ar capaci+a+ para consi+erar to+a una (ama +e +i)ersas posi2i,i+a+es$ E# primer paso consiste en i+enti&icar a,(una situaci0n en ,a 'ue haya pro2,emas o tensiones, y Despu1s ,istar to+os ,os &actores pertinentes, como por e?emp,o una re,aci0n en particu,ar, e, status en e, tra2a?o o ,a sa,u+ &-sica$ %os pacientes e)a,Jan su satis&acci0n en esos m2itos en una esea,a 'ue )a +e B a #BB$ A continuaci0n, en ,a se(un+a co,umna se enumeran to+as ,as opciones posi2,es$ %a co,umna +e opciones sue,e ine,uir ,a con+ucta ina+apta+a presente, as- como a,ternati)as mFs a+aptati)asK estFn ,as reacciones inme+iatas, OautomaticasO, +e, paciente, y tam2i1n otras posi2i,i+a+es 'ue sur(en +e una +iscusi0n entre paciente y terapeuta$ En ,as co,umnas a+yacentes se puntua,i3an ,as )enta?as y +es)enta?as +e ca+a a,ternati)a$ E, terapeuta seCa,a ,as +es)enta?as +e ,a con+ucta ina+apta+a 'ue e, paciente haya pasa+o por a,to, ,o misrno 'ue ,as )enta?as +e ,a con+ucta mFs a+aptati)a$ Fina,menteK e, propio paciente e)a,Ja ,ae&icacia pro2a2,e +e ca+a e,ecci0n, en una esea,a +e B a #BB$ TAB%A >$4 E?ercicio +e reseCa +e ,as opciones Pro2,ema [ Tra2a?o$ Ae han 2a?a+o +e cate* (oria y puesto a prue2a$ S ` #B$ ;uiero conser* )ar e, emp,eo$ Opcion O Decir,e a, ?e&e 'ue con su pan se ,o coma e irse +e ,a empresa$E ` .B$ enta?as Es &Fci,$ Permite )en(arse$ Des)enta?as Hay 'ue 2uscar tra2a?o +e nue)o$ No 'uiero irme +e ,a empresa$

EEi(ir e, puesto anterior$E ` T Po+r-a +ar resu,* ta+o$ Encontrar un mo+o +e hacer 'ue* +ar ma, a, ?e&e,en )en(an3a$E ` .7$ Tra2a?ar ,o menos Posi2,e hasta 'ue +emuestre tener mFs &e en mi$E`7B$ A+optar una ac* titu+ positi)a y

Dcmuestra 'ue Corro e, ries(o +e no soy un tonto$ 'ue me +espi+an$ Demuestra &a,ta +e respeto por ,as +ecisiones +e, ?e&e$ Ae sentir-a me* E# ?e&e po+r-a ?or Despu1s +e ,o +escu2rir 'ue ,e 'ue 1, me hi3o$ hice 'ue+ar ma,$ Eso no me ayu+aria E#ries(o es pe* 'ueCo para m-$ Ae ,o tomar-a con ca,ma por a,* (Jn tiempo$ Demuestro 'ue me interesa ,a A2urrimiento$ Pro2a2,emente no conse(uiria )o,)er muy pronto a, anti(uo puesto$ %a empresa saca*

)o,)er a ascen* +er$E ` 9B$

empresa$Ten+r-a a,(o 'ue hacer, no me a2urrir-a$

r-a parti+o +e mi tra2a?o Despu1s +e ha2erme repren+i+o

%as ca,i&icaciones OS #`# O +e esta co,umna in+ican ,a satis& cci0n +e, paciente con ,os hechos +e ,a situaci0n, en una esca,a +e, B a, #BB$ O%as ca,i&icaciones OE #`# O +e csta co,umna in+ican ,a cstimaci2n por e, paciente +e ,a e&icacia +e ca+a opci0n, en una esca,a +e, B a, #BB$ E, se(uimiento a+ecua+o +e este e?ercicio ine,uye ,a reseCa constante +e ,as opciones con+uctua,es consi(uientes rea,i3a+as en ,as 3onas pro2,ema eEamina+as, con una concomitante e)a,uaci0n +e su e&icacia$ %as reitera+as e,ecciones ine&icaces in+icar-an ,a necesi+a+ +e repasar +e nue)o ,as )enta?as y +es)enta?as, o 'ui3 su2rayen ,a con)eniencia +e a2or+ar e, +1&icit en a,(una ha2i,i+a+ espec-&ica$ Tam2i1n es posi2,e 'ue e, paciente necesite re)isar por 'u1 continJa rea,i3an+o opciones ine&icaces$ E,,o po+r-a +e2erse a a,(una creencia +is&unciona, 'ue antes no &ue +etecta+a$

I$tera i"$e) e)pe i4i a) e$tre terape-ta 3 pa ie$te

Se recomien+a )i)amente a ,os c,-nicos 'ue ae,aren 'ue su &unci0n no es ,a +e ar2itro o ?ue3, sino ,a +e un auEi,iar o un socio cooperati)o en ,a e)a,uaci0n persona,, y ,a +e un especia,ista en ese proceso +e e)a,uaci0n$ E# prop0sito eEp,-cito +e ,a terapia es pasar re)ista a ,a uti,i+a+ persona, +e ,as e,ecciones presentes +e, paciente y enseCar,e una estrate(ia co(niti)a para ,o(rar e, 1Eito$ En ,u(ar +e mora,i3ar, e, terapeuta seCa,a ,as consecuencias 'ue +e otro mo+o po+r-an ser pro2,emas no reconoci+os por e, paciente$ En J,tima instancia, ,a +e&inici0n +e ,o 'ue es e, 1Eito persona, 'ue+a en manos +e, su?eto$ EI terapeuta se concentra en ayu+ar,e a c,ari&icar sus priori+a+es persona,es$ E, terapeuta co(niti)o se es&uer3a por enseCar,e a pensar y actuar +e mo+o +i&erente, con mFs +e,i2eraci0n, en ,u(ar +e empu?ar,e a mo+i&icar sus sentimientos respecto +e su con+ucta pasa+a$ Para estructurar mFs este ro,, se recomien+a a, terapeuta 'ue no asuma ,a responsa2i,i+a+ +e +ispensar a estos pacientes K re&uer3os importantes$ Es pro2a2,e 'ue esto constituya un pro2,ema en ,os eseenarios +e internaci0n, en ,os 'ue ,os terapeutas sue,en +eci+ir e, acceso a ciertos pri)i,e(ios$ Si ,os recursos +e, persona, ,o permiten, pue+e ser Jti, 'ue un c,-nico +etermine esos premios 2as n+ose principa,mente en ,a con+ucta mani&iesta +e, paciente mientras otro rea,i3a ,a terapia co(niti)a$ Si se ap,ica esta estrate(ia, e, terapeuta co(niti)o tiene 'ue e)itar conciensu+amente ar2itrar en +isputas o inter)enir ante terceros en 2ene&icio +e, paciente$ Otros miem2ros +e, persona, orientaran a, paciente para 'ue re)ise e, pro2,ema con e, terapeuta co(niti)o$ E# +esarro,,o y mantenimiento +e una 2uena comunicaci0n con e, paciente antisocia, es una componente crucia, +e, tratamiento$ %a terapia co(niti)a a+ecua+a re'uiere un rapport ra3ona2,emente positi)o y cooperati)o, 'ue es necesario pero no su&iciente para ,a inter)enci0n$ <na ra30n principa, para 'ue e, terapeuta no asuma una posici0n +e contro, con e, paciente es 'ue +e2e conser)ar ese rapport, e)itan+o^,as ,uchas +e po+er$ Otro m1to+o para circunseri2ir ,as ,uchas impro+ucti)as por e, po+er consiste en a+mitir ,a )u,nera2i,i+a+ a ,a manipu,aci0n GFrances, #@>7I$ EI terapeuta (ana en cre+i2i,i+a+ a, reconocer ,a e&icacia +e esta aptitu+ +e, antisocia,$ Es pro2a2,e 'ue estos pacientes ,e mientan a, terapeuta, 'ue pue+e en&rentarse a ese o2stacu,o a+mitien+o ,a$posi2i,i+a+ +e, en(aCo, con ,o cua, e)ita ,a trampa +e asumir e, pape, +e r2itro +e ,a )er+a+$ Si e, terapeuta trata +e presentar una &acha+a impenetra2,e +e +ure3a, ,o pro2a2,e es 'ue e, paciente antisocia, se sienta +esa&ia+o a +emostrar 'ue ese pro&esiona, es manipu,a2,e$ %os terapeutas pue+en se(uir, como ayu+a en su a2or+a?e +e pacientes antisocia,es, ,as consi(nas 'ue a continuaci0n +eta,,amosD

#$ E, terapeuta tiene 'ue comportarse +e un mo+o 'ue promue)a e, rapport y no ha(a 'ue e, paciente con TAP se a,e?e +e 1,$ Es preciso 'ue Yste ,e )ea como a un pro&esiona, inte,i(ente y amistoso, y no como a una &i(ura puniti)a +e autori+a+$ %as si(uientes caracter-sticas ayu+an a, terapeuta a tener ,a in&,uencia +esea+a so2re ,a re,aci0n terap1uticaD a$ Con&ian3a en s- mismo$ 2$ O2?eti)i+a+ &ia2,e pero no in&a,i2,e$ c$ <n esti,o interpersona, +isten+i+o y no +e&ensi)o$ +$ <n c,aro senti+o +e ,os ,imites persona,es$ e$ <n (ran senti+o +e, humor$ Estas caracter-sticas son herramientas importantes para ,o(rar un 2uen rapport con un paciente antisocia,, y con)iene cu,ti)ar,as$ .$ Estos pacientes respon+en a ,os aspectos mFs +irectos y concretos +e ,a con+ucta +e, terapeuta$ Por ,o tanto, ,a interacci0n 'ue transmite una +eseon&ian3a in+e2i+a, tentati)as +e su(esti0n o una actitu+ +e superiori+a+, +istanciamiento o compasi0n, re+uce e, rapport y a,imenta +i)ersas reacciones contrapro+ucentes$ 4$ En ,a me+i+a en 'ue e, terapeuta +esea &aci,itar e, +esarro,,o psicosocia, caracter-stico +e, a+o,escente, es importante 'ue consi+ere +e 'u1 mo+o pue+e ,o(rar 'ue su paciente se i+enti&i'ue con 1, como si &uera un par$ <n paciente con TAP )e-a a su terapeuta Ocomo a una hermanaO, so2re to+o por'ue e,,a ,e escucha2a y ,e ayu+a2a a priori3ar sus pro2,emas +e &ami,ia sin sermonear,o ni amonestar,o$ Otros terapeutas ,o(ran este tipo +e rapport +e+ican+o tiempo eEtra a ?u(ar a cartas con ,os presos o pacientes, o si(uien+o e, principio +e no i(norar nunca ,os J,timos chistes 'ue circu,an en ,a carce,, por ,o cua, se ,os ,,e(a a consi+erar O+e ,os nuestrosO$ No hay &0rmu,as simp,es para ,o(rar este rapport, por'ue ,a com2inaci0n correcta )ar-a con ,as caracter-sticas +e, terapeuta, +e, paciente y +e, escenario$ E# terapeuta pue+e eEperimentar a,(unas &uertes reacciones emociona,es en e, tra2a?o con pacientes antisocia,es, a menu+o +enomina+as Oreacciones +e contratrans&erenciaO$ Entre e,,as se +estacan ,a +eseon&ian3a y ,a c0,era, as- como ,a +esesperan3a y ,a &rustraci0n respecto +e ,os propios es&uer3os para inter)enir con 1Eito$ Como ya hemos +icho, ,a primera trampa consiste en participar en ,uchas +e po+er 'ue ponen a, terapeuta en (uar+ia para no ser en(aCa+o o em2auca+o$ %uchar con un paciente y tratar +e sorpren+er,e cuan+o miente, hace 'ue e, terapeuta termine enco,eri3a+o con ese paciente$ Este sentimiento tam2i1n pue+e in+icar 'ue e, terapeuta ha acti)a+o su propio mora,ismo y su +eseo +e casti(ar a, paciente por su ma,a con+ucta$ En ta,es casos pue+e ser Jti, 'ue e, terapeuta ,e pi+a a un tercero 'ue actJe en e, pape, +e ?ue3 y ar2itro +e ,as consecuencias para e, paciente$ E, propio terapeuta tiene ;ue e)itar ese ro,, puesto 'ue si 1, es cr-tico y contro,a+or e, paciente se )ue,)e resistente y +e&ensi)o$ En ,u(ar +e e,,o, e, terapeuta co(niti)o ayu+a a, paciente a apren+er a rea,i3ar me?ores e,ecciones$ EI terapeuta pue+e sentirse &rustra+o y +es)a,i+o cuan+o se en&renta a sus propias ,imitaciones para tratar a ,o^ pacientes antisocia,es$ A,(unos +e estos in+i)i+uos parecen tota,mente impermea2,es a ,a interacci0n terap1utica$ %os crimina,es O+urosO, 'ue no piensan 'ue tienen mucho 'ue per+er, pue+en constituir uno +e ta,es (rupos +e pacientes 'ue e,u+en e, tratamiento$ Otro (rupo es e, +e ,os pacientes eEternos a ,a +eri)a, 'ue tienen un esti,o +e )i+a parasitario Ga menu+o contro,a+os por e, a2uso +e +ro(asI y tratan constantemente +e (anar,e +e mano a ,a ,ey$ Estos a2an+onan e, tratamiento Despu1s +e una sesi0n o +os, cuan+o resu,ta e,aro 'ue e, terapeuta no caer en a,(unas trampas o2)ias$ A# terapeuta pue+en pertur2ar,e pensamientos como OPor 'u1 ten+ria 'ue mo,estarme si'uiera por esta 2asuraTO$ Ta, )e3 ,e pare3ca 'ue e, paciente antisocia, es imposi2,e +e mane?ar, 'ue es impro2a2,e 'ue cam2ie, y 'ue por ,o tanto e, es&uer3o +e ,a terapia no )a,e ,a pena$ %a +esesperan3a respecto +e, e&ecto +e, tratamiento se pue+e atemperar centran+ose en metas ,imita+as 'ue se re&ieren a ,a re+ucci0n +e ,a con+ucta pe,i(rosa para e, propio paciente y para otros$ Hay 'ue tener cui+a+o +e no +es+eCar ,os es&uer3os humi,+es$ %a terapia pue+e ser una tarea (ra+ua,, 'ue empiece con mayor Yn&asis en ,a con+ucta y a)ance hacia ,os procesos

co(niti)os$ ;ui3as e, paciente antisocia, nunca si(a ,as re(,as +e ,a socie+a+, a causa +e sus actitu+es internas acerca +e ,a responsa2i,i+a+$ Pero pue+e apren+er a reconocer a,(unas +e ,as )enta?as +e re)isar su con+ucta y a tener en cuenta ,os sentimientos +e ,os +emFs$ CASO ILUSTRATIVO EI caso si(uiente +e una paciente con +ia(n0stico +e TAP i,ustra e, mo+o como se ap,ica e, tratamiento co(niti)o$ Incorpora ,a reseCa +e opciones en una inter)enci0n a+apta+a a esta paciente$ A pesar +e ,as mJ,tip,es comp,e?i+a+es +e esta presentaci0n c,inica, e, 1Eito +e, tratarniento se re,acion0 con una inter)enci0n ,imita+a, centra+a en pro2,emas +e irresponsa2i,i+a+ parenta, e inesta2i,i+a+ interpersona,$ En e, curso +e, tratamiento, ,as co(niciones +e ,a paciente pasaron, poco a poco, +e un &oco pre+ominante en su propio inter1s y en sus reacciones emociona,es inme+iatas, a un mayor reconocimiento +e ,as consecuencias +e su con+ucta so2re otras personas y e, mo+o como a su )e3 ,as reacciones +e estas ,e a&ecta2an a e,,a$ Por e?emp,o, +e?0 +e centrarse tanto en e, trato in?usto a, 'ue presuntamente se ,a somet-a, para a+'uirir mFs conciencia +e, mo+o como su propia con+ucta suseita2a ese ma, trato$ En re,aci0n con su ro, parenta,, e,,a +io prue2as +e ha2er pasa+o +e, primer ni)e,, mostro interes sin nin(Jn con+icionamiento, a, se(un+o +e ,a ?erar'u-a +e, +esarro,,o co(niti)o$ Esto resu,t0 e)i+ente cuan+o pu+o consi+erar a, mismo tiempo ,as necesi+a+es +e su hi?a, sus propios +eseos y ,as reacciones +e, pa+re$ Susan era una ?o)en 2,anca +e .> aCos, paciente eEterna en psicoterapia en e, marco +e una comp,ica+a inter)enci0n +e terapia &ami,iar$ Su hi?a +e : aCos, Can+y &ue ,,e)a+a a, tratamiento por e, pa+re G'ue ten-a ,a custo+ia +e ,a niCo +e un aCoI Ge, seCor y ,a seCora R$I, +e2i+o a su +eso2e+iencia 'ue ha2-a aumenta+o cuan+o Susan, poco tiempo antes, trat0 +e )isitar,a con mFs &recuencia, una )e3 por mes$ Durante ,os aCos anteriores, Susan ha2-a )isita+o a su hi?a muy espora+icamente, ,,e(an+o inc,uso a pasar un aCo comp,eto sin )er,a$ E, +erecho +e )isita +e Susan +epen+-a +e, consentimiento +e ,os pa+res a+opti)os y era super)isa+o por e,,os, pues ,a ?usticia ha2-a encontra+o a ,a paciente cu,pa2,e +e ne(,i(encia$ %a historia +e Susan, reco(i+a en entre)istas con e,,a misma y con ,os R as- como en copias +e ,os testimonios ?u+icia,es, re)e,a2a un trastorno +e con+ucta antes +e ,os #7 aCos y una persistente con+ucta irresponsa2,e y antisocia, +es+e esa e+a+$ A ,os #> aCos se ,a ha2-a con+ena+o por )en+er +ro(asK ha2-a pasa+o un aCo en ,a carce,$ Susan conci2i0 a su hi?a mayor, Can+y, en e, curso +e una 2re)e re,aci0n con e, seCor R$, pero no ,e +i?o 'ue esta2a em2ara3a+a, ni 1, supo na+a +e ,a eEistencia +e su hi?a hasta 'ue ,a niCa tu)o casi 4 aCos$ %a con+ucta impu,si)a e irresponsa2,e +e Susan &ina,mente ,,e)0 a 'ue se ,e retirara ,a custo+ia +e sus +os hi?as +e2i+o a su ne(,i(encia$ En e, momento +e, contacto terap1utico inicia,, Susan )i)-a en una ciu+a+ a unos .5B ki,0metros +e ,os R$ Durante un par +e meses ha2-a )ia?a+o una )e3 por mes y )isita+o a su hi?a 2io,0(ica menor, Caro,, permanecien+o por ,a noche en casa +e su propia ma+re$ Tam2i1n 'uer-a )o,)er a )isitar a Can+y, +e mo+o 'ue acept0 ,a eEi(encia +e ,os R$ +e 'ue iniciara una terapia$ A# principio, Susan &ue cor+ia,, pero tam2i1n +e&ensi)a, y +emostr0 resentimiento por ,as circunstancias +e ,a terapia$ A re(aCa+ientes se someti0 a, In)entario Au,ti&asico +e ,a Persona,i+a+ +e Ainnesota, y pro+u?o un per&i, )a,i+o caracteri3a+o por ra2ia y una posici0n +e&ensi)a, con una e,e)aci0n en ,a esca,a 5 GDes)iaci0n PsicopaticaI$ Despu1s +e entre)istas separa+as con Can+y y Susan, y +e o2ser)ar,as ?u(ar ?untas, e, terapeuta a+)irti0 un a,to (ra+o +e ape(o e inter1s interpersona, entre e,,as$ Con sus es&uer3os por )isitar,a con mFs &recuencia, Susan +emostr0 un inter1s acrecenta+o por tener un pape, en ,a )i+a +e su hi?a$ %os R$ in&ormaron 'ue, cuan+o esta2a con ,a niCa, Susan se comporta2a a+ecua+amente, ,a cui+a2a, ?u(a2a con e,,a, no ,a ma,trata2a ni ,a +esaten+-a$ Susan a+u?o 'ue ha2-a esta+o )arios meses en una escue,a comercia,, 'ue +urante mFs +e seis meses ha2-a tra2a?a+o en e, mismo emp,eo y 'ue ten-a una re,aci0n +e pare?a +e mFs +e seis meses +e +uraci0n, to+o ,o cua, +emostra2a una creciente esta2i,i+a+ en su )i+a$

So2re ,a 2ase +e esta in&ormaci0n, e, terapeuta acor+0 tra2a?ar con Susan y Can+y$ %e in&orm0 a Susan 'ue su historia y ,os resu,ta+os +e, test psico,0(ico in+ica2an 'ue ten-a un TAP$ Se ,e eEp,ic0 'ue se trata2a +e un$trastorno +e, esti,o +e )i+a 'ue inc,u-a ?uicios y con+uctas (enera+ores +e consecuencias ne(ati)as para e,,a misma y para otras personas Gcorno Can+yI$ %a rneta acor+a+a +e ,a terapia co(niti)a &ue ayu+ar a Susan a conse(uir autori3aci0n para )isitas mFs &recuentes a ,a hi?a y o2ser)ar ,a a+aptaci0n (enera, +e Can+y$ Can+y respon+i0 positi)amente a ,os contactos con Susan, pero ten-a ce,os +e 'ue su me+ia hermana Caro, hiciera mFs cosas con ,a ma+re, y ,e costa2a +espe+irse cuan+o termina2an ,as pocas horas +e ,a )isita$ %a +eso2e+iencia y e, ma, humor +e Can+y parec-an empeorar +espu1s +e una )isita +e Susan si Caro, pasa2a ,a noche con ,a ma+re$ %a con+ucta +e ,a niCa tam2i1n empeora2a hacia rne+ia+os +e mes, cuan+o empe3a2a a +u+ar +e 'ue ,a ma+re )o,)iera a )er,a$ %a reseCa +e ,as opciones se centr0 en ,as )isitas a Can+y, as- como en otras preocupaciones espec-&icas +e ,a paciente, re,aciona+as con ,a &orma +e con+ucirse con sus +os hi?as$ E, &ormu,ario para este e?ercicio se intro+u?o muy pronto en e, tratamiento, en cuanto 'ue+0 esta2,eci+o un contrato para ,a terapia$ En ,a ta2,a >$5 se presenta un e?empo +e e?ercicio +e reseCa +e ,as opciones, rea,i3a+o por Susan, 'ue ,ist0 sus reacciones inme+iatas, Oautom ticasO, a ,a situaci0n +e )isita, as- como otras reacciones posi2,es 'ue e,,a eEamin0 con e, terapeuta$ Por me+io +e ,a +iscusi0n +e este e?ercicio, Susan pu+o )er 'ue no ten-a capaci+a+ para in&,uir en e, &uturo +e sus )isitas a Can+y$ Deci+i0 'ue eEpresar su resentimiento por ,o 'ue e,,a consi+era2a ,a in?usticia +e ,os ,-mites impuestos a ,as )isitas no ten-a tantas pro2a2i,i+a+es +e permitir,e conse(uir su o2?eti)o como tratar +e esta2,ecer con ,os R$ una re,aci0n O+e 2uena &eO$ E# terapeuta ,a ayu+0 a +eterminar cuan+o y c0mo ten-a 'ue poner a prue2a e, +esarro,,o +e ,a O2uena &eO con e, re'uerimiento (ra+ua, +e autori3aciones mFs amp,ias para e, trato con Can+y$ A# ca2o +e unos ocho meses, Susan, a ,a 'ue a, principio no ,e con&ia2an a Can+y para 'ue ,a ,,e)ara en su auto a ,a terapia con?unta, ,,e(0 a a,mor3ar so,a con ,a niCa Despu1s +e ,a sesi0nK ma+re e hi?a pasa2an so,as, inicia,mente, no mFs +e ,a mita+ +e ,a )isita +e ocho horasK Despu1s se ,es permiti0 estar so,as +urante ,a mayor parte +e ,a )isita y &ina,mente compartieron to+a una noche en casa +e ,a a2ue,a materna +e ,a niCa$ Susan ha2-a i+o consi(uien+o por s- misma esas autori3aciones +e ,os R$, Despu1s +e practicar con e, terapeuta e, mo+o +e pe+ir,as$ AI principio ,a ne(ociaci0n entre Susan y ,os R$ se rea,i30 en presencia +e, terapeuta, para &aci,itar ,a comunicaci0n$ %os R$ eEpusieron sus reparos, 'ue Susan trat0 +e respon+er tran'ui,i3an+o,es y no +e un mo+o hosti, ta, corno ,o ha2-a practica+o con e, terapeuta*$ Cuan+o Susan respon+-a con hosti,i+a+, ,os R$ se retra-an y por e, momento se ne(a2an a amp,iar ,a autori3aci0n, ,o cua, resu,ta2a Jti,, por'ue ,e perrnit-a a Susan a+)ertir 'ue su propia actitu+ ,e impe+-a o2tener ,o 'ue 2usca2a$ E, terapeuta se cui+0 +e no inter)enir para tran'ui,i3ar a ,os R$ en 2ene&icio +e Susan, sino 'ue tra2a?0 con ,a paciente, ayu+an+o,a a tener presentes sus priori+a+es y a consi+erar ,a e&icacia +e su con+ucta$ Can+y present0 una me?or-a en su esta+o +e animo (enera,K era mFs cooperati)a en e, ho(ar y ,a escue,a$ <n &actor critico en e, pro(reso ,o(ra+o con Can+y y Susan consisti0 en 'ue esta si(ui0 )isitan+o a ,os R$ y actuan+o +e manera a+ecua+a y responsa2,e cuan+o ,a niCa esta2a a su cui+a+o$ Aparentemente )a,ora2a ,a re,aci0n con su hi?a y esta2a +ispuesta a tra2a?ar por e,,a$ Po+-a &uncionar ra3ona2,emente 2ien en un ro, parenta, estructura+o y ,imita+o en e, tiempo$ Pero esa estructura ten-a 'ue ser ,o 2astante &,eEi2,e como para permitir,e un contacto a(ra+a2,e con ,a hi?a, en ,u(ar +e poner en&asis en ,as ,imitaciones como casti(o por no ha2er si+o una 2uena ma+re en e, pasa+o$ %as inter)enciones ayu+aron a Susan a perse(uir su meta +e hacer mFs )isitas y a reconocer 'ue ,os es&uer3os (ra+ua,es eran mas e&icaces 'ue ,as eEi(encias +e, tipo Oto+o o na+aO$ Cuan+o ,,e(0 a reconocer 'ue su actitu+ respecto +e ,os otros in&,uia en e, trato 'ue Despu1s reci2-a, y 'ue po+-a conse(uir otro trato cam2ian+o +e actitu+, hu2o un aseenso +e sus pensamientos y ra3onamientos en ,a ?erar'u-a co(niti)a$ Demostr0 poseer a,(Jn potencia, para a)an3ar hacia e, tercer ni)e, G+e, inter1s socia, (enera,I a, consi+erar tam2i1n ,as necesi+a+es y ,os +eseos +e )arias personas$ No o2stante, esas consi+eraciones se(uian respon+ien+o a un inter1s persona,, aun'ue con+iciona+o, y no a, compromiso +e ser una 2uena ma+re por'ue e,,o era importante

para ,a a+aptaci0n +e Can+y$ Por e?emp,o, ten+-a a poner en&asis en ,o 'ue po+-a +is&rutar con su hi?a, y no en ,o 'ue esta po+-a +is&rutar con e,,a$ En otro momento, cerca +e, &ina, +e ,a terapia, Susan p,ante0 ,a posi2i,i+a+ +e irse a )i)ir a Europa con su no)io$ %e preocupa2a principa,mente 'ue ,a niCa se eno?ara y ,a recha3ara, sin +emostrar sensi2i,i+a+ a 'ue Can+y po+r-a echaria mucho +e menosK no pensa2a en su responsa2i,i+a+ +e ma+re$ Pero e, tratamiento termin0 cuan+o se a,can3aron ,as metas acor+a+as +e ,a terapia, con un pro(rama +e )isitas mutuamente satis&actorio, cump,i+o sin inci+entes +urante tres mesesK Can+y present0 una me?or-a si(ni&icati)a en su esta+o +e animo y en ,a cooperaci0n en e, ho(ar y ,a escue,a$ TRATAMIENTO DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD CON TRASTORNOS ASOCIADOS DE E@E I

C"$)i*era i"$e) #e$erale)

Runto con e, TAP pue+en mani&estarse )arios trastornos +e E?e I +e, DSA*I##*R, comp,ican+o tanto e, +ia(n0stico como e, tratamiento$ %os mFs &recuentes son e, a2uso +e a,coho, o sustancias t0Eicas, e, trastorno por somati3aci0n GHare, #@>7aK %i,ien&e,+, an a,ken2ur(, %arnt3 y Akiska,,#@>9I, y e, trastorno a&ecti)o mayor GFrances,#@>7I$ Ca+a uno +e estos trastornos asocia+os se a2or+a con un p,an +e tratamiento espec-&ico 2asa+o en ,os m1to+os t-picos para ese pro2,ema$ %os m1to+os +e ,a psicoterapia co(niti)a +estina+os a, TAP se ap,ican Despu1s +e ,o(ra+a ,a me?or-a en e, trastorno +e, E?e I$ Si e, paciente no reconoce tener un TAP, es impro2a2,e 'ue continJe en tratamiento un tiempo su&iciente como para tra2a?ar con sus pro2,emas +e persona,i+a+$ Aun'ue 'ui3a pare3ca 'ue ,as consecuencias +e sus acciones no ,es importan, ,os pacientes con TAP su&ren con (ran intensi+a+ ,as per+i+as, ,as re,aciones &rustra+as o e, ser eEp,ota+os, pro2,emas 'ue en a,(unos casos +an ,u(ar a +epresiones c,-nicas$ Por e?emp,o, un hom2re +e ne(ocios antisocia, cay0 en una +epresi0n y pi+i0 tratamiento Despu1s +e una serie +e +esastresD su tene+or +e ,i2ros ,e esta2a ro2an+o en ,a empresaK a e# se ,e ha2-a acusa+o +e e)asi0n +e impuestosK su mu?er ha2-a +escu2ierto 'ue mantenia una re,aci0n eEtramarita, y ,o ha2-a a2an+ona+o, mientras ,a hi?a, +is(usta+a por'ue ,e ha2-a menti+o, no 'uer-a )er,e mFs$ Por ,o (enera,, ,as co(niciones +epreso(enicas +e, paciente antisocia, re&,e?an ,a i+ea +e 'ue en ,a )i+a ha teni+o mucha ma,a suerte$ Hay 'ue tener especia,mente en cuenta ,a mani&estaci0n simu,tanea +e, TAP con un trastorno por a2uso +e sustancias t0Eicas y un trastorno a&ecti)o mayor, por'ue esta com2inaci0n supone un muy a,to ries(o +e suici+io GFrances,#@>7I$ En este caso, ,os +os trastornos +e, E?e I re'uieren tratamiento inme+iato$ Como ,os pacientes con TAP se caracteri3an por e, contro, po2re +e sus impu,sos, ,a in+i&erencia por ,as consecuencias +e sus acciones y ,a pYr+i+a +e perspecti)a +e, &uturo, es necesario contro,ar continuamente e, potencia, +e suici+io$ %o t-pico es 'ue ,a +epresi0n y e, a2uso +e sustancias t0Eicas eEi?an es&uer3os mFs intensos a, principio +e, tratamientoK e, TAP se )a situan+o en e, centro +e atenci0n a me+i+a 'ue pro(resa ,a terapia$ No o2stante, ,as principa,es +istorsiones +e, TAP se i+enti&ican y tratan a ,o ,ar(o +e to+o e, tratamiento$ Se espera 'ue este +ure mFs 'ue e, tratamiento para e, trastorno +e, E?e I por s- so,oK no pue+e pro(resar con &,ui+e3 y rapi+e3 cuan+o tam2i1n hay un TAP, por'ue entonces es mFs pro2a2,e 'ue e, paciente actJe +e un mo+o 'ue pro)o'ue 'ue ,os +emFs se a,e?en y 'ue no a+mita su propio pape, en estos pro2,emas$ %a consecuencia es 'ue ,e resu,ta +i&-ci, uti,i3ar ,a eEperiencia pasa+a para e)itar pro2,emas &uturos$

Ca)" il-)trati%"

Roe era un so,+a+or +e 45 aCos 'ue in(res0 )o,untariamente en un hospita, +e ,a A+ministraci0n +e eteranos para tratar su a,coho,ismo Despu1s +e un inci+ente en e, 'ue (o,pe0 a su mu?er$ Se ha2-a esta2,eci+o Jn trastorno +e con+ucta antes +e ,os #7 aCos, y ya +e a+u,to ha2-a +emostra+o ser consi+era2,emente a(resi)o, irresponsa2,e e in+i&erente a ,os +erechos +e ,os +emFs$ Su esposa, Becky, y sus cuatro hi?as esta2an )i)ien+o +e una com2inaci0n +e asistencia pJ2,ica y ayu+a +e parientes$ En )arias ocasiones, Roe ha2-a si+o hospita,i3a+o +urante per-o+os 2re)es para rea,i3ar tratamientos +e +esintoEicaci0n, 'ue en nin(Jn caso continuaron con pro(ramas +e reha2i,itaci0n$ Esta )e3 ha2-a comp,eta+o una +esintoEicaci0n +e +os semanas y se ha2-a comprometi+o a someterse a un tratamiento +e su a,coho,ismo +e seis semanas +e +uraci0n$ Despues +e ,a +esintoEicaci0n se rea,i30 una e)a,uaci0n psico,2(ica 'ue inc,uy0 un per&i, ) ,i+o +e, AAPI con e,e)aciones en ,as esca,as . GDepresi0nI, 5 GDes)iaci0n Psicop ticaI y > GEs'ui3o&reniaI$ Roe cooper0 con to+os ,os aspectos +e este pro(rama +e tratamiento estFn+ar, amp,io, am2ienta,, para e, a2uso +e sustancias t0Eicas$ Tam2i1n estu)o +e acuer+o en tra2a?ar con sus pro2,ernas +e persona,i+a+ antisocia, en una terapia co(niti)a in+i)i+ua,$ %as sesiones se rea,i3aron tres )eces por semanaK hu2o un tota, +e +ieciocho$ %a terapia co(niti)a +e Roe apunt0 a ,as 3onas si(uientesD ,a con+ucta con otras personas Girrita2i,i+a+ y a(resi0nI, ,a consi+eraci0n +e su propia se(uri+a+ y su sa,u+ persona,es G2e2i+a, +ro(as y +esa30n asocia+aI, y su &uncionamiento como pa+re Girresponsa2i,i+a+I$ %a 3ona*o2?eti)o +e ,a con+ucta con otras personas &ue e, &oco +e ,a +iscusi0n so2re e, inci+ente +e ma,tratos a su esposa$ %a terapeuta intro+u?o e, concepto +e Ocie,o +e pa,i3asO GLa,ker, #@:@, #@>BI, en e, cua, ,a esca,a+a +e tensiones persona,es y &ami,iares ,,e)a a esta,,i+os +e c0,era y a(resi0n )er2a, 'ue cu,minan con un inci+ente mFs (ra)e +e a(resiones &-sicas, se(ui+o por ma,estar y e, +eseo +e resta2,ecer e, e'ui,i2rio$ Este mo+e,o parec-a correspon+er a ,a pauta +e )io,encia +e Roe$ Despu1s +e ca+a inci+ente, ,e pertur2a2a ,a tensi0n con Becky$ No 'uer-a in+isponerse con su mu?er, ni estar separa+o +e sus cuatro hi?as$ Se ,e seCa,0 'ue aparentemente ha2-a minimi3a+o ,as consecuencias +e ser irrita2,e y a(resi)o con su mu?er, hasta 'ue esta ,e amena30 con e, +i)orcio$ Se ,e pi+i0 a Roe 'ue hiciera +escripciones concretas +e sus tensiones t-picas en ,a )i+a +e &ami,ia$ De2-a +eta,,ar ,o 'ue ca+a persona ha2-a +icho y hecho, as- como sus propios pensamientos automaticos so2re ,a situaci0n$ Por e?emp,o, ,e &asti+ia2a 'ue a, )o,)er +e, tra2a?o ,as niCas si(uieran ?u(an+o &uera +e ,a casa, o )ien+o ,a te,e)isi0n, en ,J(ar +e correr a reci2ir,e$ Entonces pensa2a para siD ONo ,es importa 'ue haya tra2a?a+o +uro to+o e, +-aO$ E, si(uiente pensamiento autom tico eraD O%a ma+re no ,es enseCa a 'ue me respetenO$ Por ,a noche ,e se(u-an irritan+o otras con+uctas +e ,as niCasD +e?a2an comi+a en e, p,ato o se pe,ea2an por e, pro(rama +e te,e)isi0n 'ue i2an a )er$ E# paciente atri2u-a esa aparente ma,a con+ucta a, hecho +e 'ue Becky ,as e+uca2a ma,, ,o cua, ,e enco,eri3a2a ca+a )e3 mFs contra e,,a$ Era impre+eci2,e e, momento en 'ue Roe per+er-a e, contro, y (o,pear-a a su esposa$ Pr cticamente cua,'uier nimie+a+ ,,e)a2a a 'ue se +i?era O=a 2astaO y con)irtiera a Becky en 2,anco +e su )io,encia$ Ine,uso sucesos +omYsticos tri)ia,es Guna +e ,as hi?as pe+-a +inero para e, a,muer3o, e, perro ,a+ra2a, Becky +ec-a ;ue i2a a comprar ,echeI po+-an +esenca+enar e, inci+ente, por'ue Roe ,os interpreta2a como muestras +e &a,ta +e respeto o ma,e)o,encia$ En un e?ercicio +e reseCa +e ,as opciones se enumeraron to+as ,as circunstancias como Osituaciones pro2,emaO$ Despu1s, paciente y terapeuta trataron +e pensar en ,os +i&erentes mo+os posi2,es +e reaccionar a ca+a situaci0n, con sus respecti)as )enta?as y +es)enta?as$ E, o2?eti)o +e ,a inter)enci0n era no s0,o ayu+ar a Roe a a+)ertir to+as ,as opciones 'ue ten-a en e, acceso )io,ento, sino tam2i1n ayu+ar,e a e,e(ir me?or e, mo+o +e tratar con ,as tensiones pre)ias y a perci2ir ,a pauta 'ue se +esp,e(a2a a partir +e su irrita2i,i+a+ y a(resi)i+a+ incontro,a+as$ <n &actor crucia, +e este proceso consist-a en ayu+ar,e a reconocer 'ue sus pensamientos ne(ati)os eran ,os +esenca+enantes +e su c0,era y su con+ucta a(resi)a, para 'ue +e?ara +e atri2uir sus acciones a a,(o 'ue Becky ha2-a +icho o hecho$ <n se(un+o &actor principa, &ue c,ari&icar,e a Roe +e 'u1 mo+o sus creencias su2yacentes re&,e?a2an re(,as +e )i+a 'ue ,e impon-an +eseon&iar

+e ,os otros, y ,a con)icci0n +e su in&a,i2i,i+a+ persona,$ E# ten-a ,as con)icciones 2Fsicas +e 'ue OTo+o e, mun+o trata siempre +e reCirteO, OA na+ie ,e imp0rto u^ pitoO, y OSiempre +e2o tener ,a J,tima pa,a2ra, por'ue ten(o ra30nO$ %os pensamientos autom ticos ne(ati)os +e Roe se caracteri3a2an por ,a (enera,i3aci0n eEcesi)a y ,a ?usti&icaci0n emociona, +e sus accionesD Por e?emp,o, una noche ,,e(0 tar+e a su casa GDespu1s +e ha2er esta+o 2e2ien+oI y encontr0 'ue Becky ya ha2-a ,e)anta+o ,a mesa y retira+o ,a comi+a$ Su pensamiento automatico &ueD OEsta 2ru?a nunca me prepara una comi+a +ecenteO$ Cuan+o trat0 +e censurar,a por e,,o, pens0 OAe esta i(noran+oO, +e mo+o 'ue ,a (o,pe0 para o2,i(ar,a a prestar,e atenci0n$ Cuan+o e, terapeuta ,e pi+i0 'ue e)a,uara ,a )a,i+e3 +e, primer enuncia+o GOEsta 2ru?a$$$OI e i+enti&icara otras reacciones posi2,es, Roe reconoci0 'ue se trata2a +e un pensamiento +istorsiona+o, puesto 'ue en rea,i+a+ Becky era un ama +e casa muy responsa2,e$ Entonces Roe y su terapeuta eEaminaron +i&erentes mo+os posi2,es +e mane?ar mFs pac-&icamente una situaci0n como esa$ %a +iscusi0n ayu+0 a, hom2re a a+)ertir 'ue Becky y sus hi?as tam2i0n necesita2an 'ue se ,as tu)iera en cuenta$ Aun'ue sin aceptar,o con entusiasmo, Roe acept0 consi+erar ,a su(erencia +e, terapeuta en cuanto a 'ue su a2uso +e ,a 2e2i+a o2stacu,i3a2a un pensamiento mFs raciona, y hacia 'ue Becky +eseara a,e?arse$ Se e)a,uaron en otras situaciones interpersona,es ,as acciones automaticas +e Roe 2asa+as en sus sentimientos +e irritaci0n y a(resi)i+a+$ Su ten+encia a entrar en pe,eas a (o,pes era una &orma +e casti(o automatico$ Si se sent-a +esa&ia+o, aun'ue &uera m-nimamente, Roe cre-a 'ue +e2-a +e&en+erse a (o,pes$ AI reseCar ,as consecuencias +e esa e,ecci0n, Roe reconoci0 'ue ser in?uria+o constitu-a una +es)enta?a concreta$ Inc,uso cuan+o supuestamente O(ana2aO ,a pe,ea, ,o t-pico era 'ue cu,ti)ara a,(unos a(ra)ios$ Se ,e pi+i0 'ue sopesara ,a )enta?a +e +esaho(arse con acciones re&,e?as inme+iatas y a )eces O(anarO, en comparaci0n con ,as +es)enta?as +e su&rir un +aCo &-sico, ser 'ui3 +eteni+o y ta, )e3 eEponerse a a(ra)ios &uturos Gpor'ue en a,(unos casos sus oponentes )o,)-a a +esa&iar,oI$ Era Roe 'uien ten-a 'ue +eci+ir si )a,-a ,a pena permitir 'ue ,os comentarios casua,es +e conoci+os o ine,uso eEtraCos ,e hicieran eEponerse a un +aCo &-sico por ,o menos tempora,$ Se eEaminaron estrate(ias a,ternati)as para ,os momentos en 'ue Roe po+r-a e,e(ir no eEponerse a un +aCo &-sico o a2stenerse +e, ra3onamiento e mociona,$ Sus opciones pre&eri+as &ueron +ecirse 'ue +e2-a +esaho(arse sin reaccionar, y tran'ui,i3arse a,e? n+ose +e ,a situaci0n sin nin(Jn contacto &-sico$ EI pro(rama +e tratamiento con internaci0n para e, a,coho,ismo y a2uso +e sustancias t0Eicas hac-a Yn&asis en ,as consecuencias ne(ati)as +e ,a a+icci0n y en e, mantenimiento +e ,a so2rie+a+ con una a2stinencia tota,$ Puesto 'ue e, paciente esta2a en un pro(rama amp,io para e, tratamiento +e ese trastorno +e, E?e I, ,a terapia in+i)i+ua, se centr0 en pro2,emas se,ecti)os pre)isi2,es en e, mantenimiento +e ,a a2stinencia &uera +e, hospita,$ Roe ,ist0 situaciones +e 2a?o, me+io y a,to ries(o re,aciona+as con e, a2uso +e sustancias t0Eicas, e i+enti&ic0 pensamientos capaces +e ,,e)ar,e a 2e2er o tomar p-,+oras$ Entre e,,os se conta2an pensamientos autom ticos ta,es como ORea,mente necesito un tra(oO o OK;u1 +ia2,os, por esta )e3 pue+o contro,arme_O$ A# eEaminar sus opciones a,ternati)as, Roe reconoci0 'ue era importante cuestionar esos pensamientos y p,ani&icar con+uctas a,ternati)as para impe+ir una reca-+a en e, a2uso +e sustancias$ Compren+i0 'ue po+-a optar por e)itar o sustraerse a una situaci0n +e a,to ries(o como ,a +e ir a un 2ar Despu1s +e, tra2a?o$ Tam2i1n p,ane0 contrarrestar ,os pensamientos 'ue po+r-an hacer,e recaer, recor+an+o 'ue e, cuerpo s0,o necesita a(ua y 'ue sentir O,a necesi+a+O +e una 2e2i+a a,coh0,ica supon-a con&un+ir +eseos con necesi+a+es$ Roe reconoci0 'ue i2a a necesitar una practica y un apoyo consi+era2,es para se(uir optan+o por ,o 'ue ,e ayu+a2a a a,can3ar sus metas, a permanecer &uera +e, hospita, o ,a carce,, y a mantener ,a &ami,ia uni+a$ Por ,o tanto pre)e-a se(uir como paciente eEterno y asistir a encuentros re(u,ares en A,coh0,icos An0nimos$ Este paciente con TAP present0 una 2uena respuesta con su con&ormi+a+ (enera, a, pro(rama +e tratamiento y con un cam2io +e con+ucta *+e?0 +e ser 'uis'ui,,oso y hosti, y se )o,)i0 mFs amistoso y positi)o*$ %a comunicaci0n positi)a 'ue mantu)o con e, terapeuta represent0 una in&,uencia importante en e, +esarro,,o +e ,a aptitu+ para consi+erar puntos +e )ista a,ternati)os$ Hay in&orrnaci0n so2re e, pro(reso sosteni+o +e este paciente +os aCos mFs tar+e, cuan+o 1, y su

mu?er )isitaron a ,a terapeuta para a(ra+ecer,e su ayu+a y pe+ir,e conse?o so2re ,a creaci0n +e un (rupo +e apoyo para )eteranos +e ietnam$ Roe ha2-a se(ui+o tra2a?an+o y a2stenien+ose +e 2e2erK ,a &arni,ia continua2a uni+a y no ha2-a )ue,to a ha2er )io,encia$ TRATAMIENTO DE RASGOS DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL %as estrate(ias +e ,a terapia co(niti)a tam2i1n pue+en ap,icarse con personas 'ue presentan ras(os +e persona,i+a+ antisocia, pero no satis&acen to+os ,os criterios +e, TAP$ Brett era un ?o)en +e ese tipoK recurri0 a ,a terapia como paciente eEterno Despu1s +e ha2er si+o +eteni+o por estar en posesi0n +e o2?etos ro2a+os$ Ten-a .@ aCos y ha2-a presenta+o ras(os +e con+ucta irresponsa2,e y antisocia, +es+e ,os #7, pero no eEist-an prue2as +e 'ue antes +e esa e+a+ hu2iera teni+o un trastorno +e con+ucta$ Era un ?o)en muy )o,u2,e y 2uen mo3o, con un encanto carism tico$ Pro+u?o un per&i, ) ,i+o en e, AAPI, pero 'ue presenta2a e,e)aciones c,-nicas mo+era+as en ,a esea,a N GCorrecci0nI, en ,a esea,a 5 GDes)iaci0n Psicop ticaI y en ,a esea,a @ GAan-aI, y una e,e)aci0n su2c,-nicaen ,a esea,a . GDepresi0nI$ Durante ,a mayor parte +e, &ina, +e ,a a+o,eseencia y e, principio +e ,a e+a+ a+u,ta, Brett ha2-a )i)i+o recurrien+o a +i)ersos ar+i+es y trampas para no tener 'ue pa(ar por ,as cosas$ Por e?emp,o, ha2-a car(a+o cientos +e +0,ares por ,,ama+as te,e&0nicas a, a3ar en ,a cuenta +e uno +^ sus compaCeros +e resi+encia$ Ha2-a si+o a,umno +e una importante uni)ersi+a+, casi continuamente +es+e su e(reso +e ,a eseue,a secun+aria$ Aun'ue sin e, t-tu,o +e 2achi,,er, ,o(r0 in(resar en un pro(rama +e comunicaciones para (ra+ua+os$ Poco antes +e ,a terapia, Brett ha2-a si+o sorpren+i+o in&ra(anti con 2ienes ro2a+os y una pe'ueCa canti+a+ +e +ro(as$ E# +ia,o(o si(uiente entre Brett y su terapeuta i,ustra +e 'u1 mo+o &ue (uia+o a pensar so2re ,as consecuencias +e sus acciones y su e&ecto en ,os +emFs, en e, conteEto +e ,a e)a,uaci0n +e si esta2a rea,mente a,can3an+o sus propias metas$ TerapeutaD Hasta 'u1 punto e, en&o'ue +e O+errotar a, sistemaO &ue )enta?oso para uste+ a ,o ,ar(o +e, tiempoT BrettD Da muy 2uen resu,ta+o$$$ hasta 'ue a,(uien te sorpren+e o empie3a a +arse cuenta$ Entonces uno tiene 'ue cam2iar +e p,anes, emp,ear un p,an nue)o$ TerapeutaD Era +i&-ci, archi)ar un es'uema y empe3ar con otroT BrettD A )eces es rea,mente &Fci,$ Hay mucho 2o2o por ah-$ TerapeutaD Siempre &ue &Fci,T BrettD Bien, no$ Otras )eces resu,ta un +esastre$ Por e?emp,o, ,o +e, te,e&ono$ Termin0 en un (ran pro2,ema$ No ha2-a mo+o +e ocu,tar,o y to+os me hicieron pasar un muy ma, rato$ TerapeutaD Fue muy &Fci, empe3ar un p,an a,ternati)oT BrettD No con ,os te,o&onos$ Nunca encontre otro p,an$ TerapeutaD = ,as otras )ecesT Encontr0 con &aci,i+a+ p,anes para +errotar a, sistema, esto es, p,anes 'ue rea,mente +ieran resu,ta+oT BrettD Bien, encontr0 muchos 2uenos, pero no era &Fci, ,,e(ar a uno )er+a+eramente pro)echoso$ TerapeutaD <n 2uen p,an +ura rnucho tiempo, o se necesitan otros nue)os muy a menu+oT BrettD Parece 'ue siempre estoy necesitan+o un 2uen p,an para +errotar a, sistema$ TerapeutaD No piensa 'ue es mFs &Fci, estar +e parte +1, sistema 'ue tratar +e +errotar,o +e a,(Jn mo+oT BrettD Bien, Despu1s +e to+o ,o 'ue he pasa+o, +ir-a 'ue s-, 'ue a )eces acompaCar a, sistema ha2r-a si+o mas &Fci, a ,ar(o p,a3o$ Cuan+o me con+enen a pa(ar compensaciones ,e(a,es, (astarY mFs 'ue ,o 'ue me ha2r-a costa+o mi e+ucaci0n$ Pero$$$ Derrotar a, sistema es un +esa&-o ta,$$$ Era eEcitante encontrar un nue)o p,an y pensar 'ue po+-a +ar resu,ta+o$ Estar +e parte +e, sistema ni si'uiera se me ocurri0 nunca$ TerapeutaD Entonces, ,o 'ue uste+ e,i(e hacer es ,o 'ue ,e +icta ,a eEcitaci0n +e ,a i+ea, +e, p,anT BrettD Si$ TerapeutaD Pero )arios +e sus p,anes en rea,i+a+ terminaron costan+o,e caro y crean+o,e pro2,emas a ,ar(o p,a3o$ BrettD S-$

TerapeutaD C0mo se compa(ina eso con su meta +e ,,e)ar una )i+a &Fci,, ,i2re +e preocupaciones, en ,a 'ue no haya 'ue tra2a?ar muchoT BrettD No se compa(ina$ GPausa$I Entonces, c0mo se consi(ue una )i+a &Fci,, +octorT TerapeutaD Bien, cuan+o empie3a uste+ a hacer p,anes para +errotar a, sistemaT BrettD Cuan+o ten(o 'ue pa(ar a,(o, o cuan+o 'uiero a,(o 'ue me cuesta +inero$ TerapeutaD Siempre piensa en to+as ,as opciones 'ue tiene y ,as sopesa se(Jn ,as consecuencias 'ue ten+ranT BrettD Por ,o comJn no$ Por ,o comJn opto +e entra+a por +errotar a, sistema$ TerapeutaD ;u1 cree 'ue suce+er-a si pensara en ,as otras opciones, en ,u(ar +e actuar +e acuer+o con ,o 'ue ,e eEcita en ese momentoT BrettD No ,o se$ TerapeutaD Hay ahora en su )i+a a,(una situaci0n 'ue ,e eEi?a +inero y ,e o2,i(ue a pensar en c0mo conse(uir,oT BrettD Si$ Ten(o 'ue pa(ar ,os a,'ui,eres +e mi apartamento y +e, ni(t c,u2, preparar e, ,u(ar como ne(ocio y pa(ar,e a mi a2o(a+o$ TerapeutaD ;u1 opciones tiene para hacer,oT BrettD Bien, a mi a2o(a+o tu)e 'ue +ar,e un anticipo, y uste+ 'uiere 'ue ,e pa(ue sesi0n por sesi0n, +e mo+o 'ue no ten(o mucha ,i2erta+ +e acci0n$ TerapeutaD En )ista +e ,os ,-mites +entro +e ,os 'ue +e2e mo)erse, cua,es son sus opcionesT BrettD Bien, he esta+o tratan+o +e ima(inar e, mo+o +e ,i2rarme +e, a,'ui,er +e mi apartamento$ Si pue+o encontrar una 2uena treta, 'ui3as ,o(re 'ue e, propietario se espere a,(Jn tiempo$ TerapeutaD Eso no po+r-a ser peor para uste+T BrettD En rea,i+a+, una )e3 ,o hice, y me +eman+aron$ No 'uiero 'ue )ue,)a a ocurrirme, por'ue a+emFs +e aca2ar en ,a carce, po+r-a per+er e, anticipo +e, a,'ui,er$ TerapeutaD ;u1 otras opciones tiene para su apartamento y ,os p,anes para e, ni(ht c,u2T BrettD He pensa+o en tratar +e encontrar un compaCero o su2a,'ui,ar e, apartamento, o per+er e, +ep0sito, romper e, contrato y mu+arrne arri2a +e, ni(hte,u2$ De ese mo+o seria mFs c0mo+o tra2a?ar en e, mismo ,u(ar, y ten+ria a,(Jn a,i)io +e ,a presi0n econ0mica hasta 'ue e, ne(ocio cre3ca$ TerapeutaD Hacer eso ten+ria a,(una consecuencia ne(ati)aT BrettD Ten+r-a 'ue )i)ir en un a(u?ero$ Sa,)o esa, no )eo nin(una otra$ E, propietario +e, apartamento ya me +i?o 'ue 2asta con 'ue ,e +e un prea)iso +e un mes$ TerapeutaD No pue+e hacer na+a para me?orar e, espacio +e, ni(ht c,u2T Arre(,ar,o un pocoT BrettD Por supuesto 'ue si$ En rea,i+a+ no esta tan ma,$ = 'uiero arre(,ar,o +e to+os mo+os, para tener una 2onita o&icina pri)a+a en e, e,u2$ TerapeutaD Parecer-a 'ue tiene )arias opciones para a&rontar su actua, situaci0n econ0mica$ En e, pasa+o uste+ casi siempre encar0 ,os pro2,emas econ0micos con a,(Jn ar+i+ para +errotar a, sistema$ Es como si hu2iera reacciona+o emociona,mente a ,a eEcitaci0n 'ue ,e pro+uc-a ,a i+ea, 'ui3as e, sentimiento +e (anar a,(o o s0,o +e hacer,o &uncionar$ Despu1s esa eEcitaci0n ,o arrastra2a, sin 'ue uste+ pensara en ,as consecuencias posi2,es ni en ,as a,ternati)as$ Esta )e3 ha consi+era+o )arias posi2i,i+a+es$ ;u1 cree 'ue ser-a mFs &Fci, y me?or para uste+ a ,ar(o p,a3oT BrettD Arre(,ar e, espacio +e, ni(hte,u2 y mu+arme a 1,$ En otra sesi0n, Brett +iscuti0 so2re su re,aci0n con una ?o)en, SaraK a ,a 'ue ten+-a a cu,par +e ,a mayor-a +e sus +i&icu,ta+es$ E, terapeuta a,ent0 a Brett a ana,i3ar sus opciones con ,as mu?eres en (enera,, para )er si esas e,ecciones ,e ha2-an ayu+a+o o no a a,can3ar sus metas$ Fue (uian+o,o hacia e, cam2io +e su con+ucta contrapro+ucente y e, apren+i3a?e +e tener en cuenta a ,as otras personas y e, or+en socia, a, consi+erar ,as a,ternati)as posi2,es$ BrettD Anoche ,e ha2,e a Sara$ %e ro(ue 'ue si(uiera acostan+ose conmi(o$ TerapeutaD Espere un momento$$$ Cre-a 'ue Sara ,e ha ,,e)a+o a ,os tri2una,es$ BrettD As- es$ Pero to+a)-a me ama$ = yo 'uiero 'ue seamos ami(os$ ;ui3a ,o(re 'ue retire a,(unas +e ,as acusaciones$ TerapeutaD Ten(o ,a impresi0n +e 'ue me esta +icien+o 'ue se acostar-a con e,,a para 'ue retire a,(unas +e ,as acusaciones$ BrettD S-, y s0,o para )er si pue+o hacer,o$$$, si ten(o ,o 'ue hace &a,ta, compren+eT

TerapeutaD ;u1 sa2e uste+ +e ,os sentimientos y ,as eEpectati)as +e SaraT BrettD E,,a es muy tra+iciona,$ Es posi2,e 'ue to+a)-a espere 'ue nos casemos$ ino +e un pe'ueCo pue2,o +on+e ,a (ente se re,aciona2a a tra)1s +e, sheri&&$ Cuan+o era a+o,escente y se met-a en pro2,emas, e, pa+re ,,ama2a a, sheri&& para 'ue ,e +iera un serm0n$ E,,a piensa 'ue es as- c0mo se mantiene a ,a (ente encarri,a+a y se ,a o2,i(a a hacer ,o 'ue uno 'uiere$ TerapeutaD Cree 'ue Sara se sentir-a mFs ,i(a+a a uste+ si se reconci,iaran y uste+ consi(uiera 'ue retire a,(unas acusaciones$ BrettD Bien, supon(o 'ue s-$ TerapeutaD <ste+ se casar-a con Sara, para tener e, tipo +e re,aci0n 'ue e,,a 'uiereT BrettD Ah no, +e nin(Jn mo+o$ No$ TerapeutaD Entonces, 'u1 pasara cuan+o a2an+one a Sara +e nue)o, cuan+o e,,a compren+a 'ue uste+ 'uiere se(uir sa,ien+o con otras mu?eresT BrettD Es +i&-ci, sa2er,o$ ;ui3a se sienta humi,,a+a$ No trato +e anticiparme tanto$ TerapeutaD Pensar-a Sara 'ue ,a us0 para sa,)arse, sin nin(una consi+eraci0n por ,o 'ue e,,a sent-aT BrettD Ta, )e3$ TerapeutaD =a sa2emos 'ue Sara cuan+o se enco,eri3a reacciona +e mo+o espectacu,arK por e?emp,o, ,,ama a, sheri&& $ No ser-a pe,i(roso para uste+ 'ue e,,a se eno?ara +e nue)oT BrettD Supon(o 'ue ser-a arries(a+o$ GPausa$I Nunca cre- 'ue una mu?er i2a a ,,e(ar a hacerme a,(o as-$ TerapeutaD ;u1 pro2a2i,i+a+es hay +e 'ue Sara )ue,)a a hacer a,(o asiT BrettD Supon(o 'ue un @7 por ciento$ TerapeutaD Es una pro2a2i,i+a+ muy a,ta$ Sa2ien+o esto, c0mo e)a,Ja ,a opci0n +e reanu+ar ,as re,aciones seEua,es con e,,aT BrettD No )a,e ,a pena correr ese ries(o$ TerapeutaD En )ista +e, inter1s 'ue e,,a tiene por una re,aci0n rnon0(ama tra+iciona, y +e, inter1s +e uste+ por sa,ir con +i&erentes mu?eres, cua, cree 'ue es e, me?or mo+o +e p,antear sus contactos con SaraT BrettD Bien, no ,a e)itarY si ,a )eo en ,a ca,,e, pero no creo 'ue ten(a 'ue &asti+iarme sa,ien+o a 2uscar,a$ Pro2a2,emente ,o me?or es +e?ar,a en pa3 y no +ar a,as a sus esperan3as, por'ue nunca )a a conse(uir ,o 'ue preten+e +e m-$ Brett y e, terapeuta continuaron +iscutien+o ,as re,aciones +e, ?o)en con ,as mu?eresK consi+eraron ,as )enta?as y +es)enta?as +e ,a costum2re +e ir a ,a casa +e mu?eres nue)as y a )eces o2tener una satis&acci0n seEua, por ,a &uer3a$ En rea,i+a+ nunca ha2-a )isto esta con+ucta como una )io,aci0n, y no parec-a tener conciencia +e 'ue esto pu+iera ser perse(ui+o por ,a ?usticia$ Se eEaminaron otras +es)enta?as potencia,esD por e?emp,o, ,a &recuencia con 'ue termina2a enemista+o con ,as mu?eres y e, mo+o como se eEpon-a a represa,ias o en&erme+a+es +e transmisi0n seEua,$ Tam2i1n ha2-a otros incon)enientes mFs pe'ueCos, inc0mo+os, como e, +e no contar con una compaCera +e con&ian3a, y una canti+a+ sorpren+enternente a,ta +e citas a2urri+as$ Por otro ,a+o, Brett +i?o 'ue +is&ruta2a con ,a eEcitaci0n +e ,a ca3a y 'ue atraer ,a atenci0n +e tantas mu?eres ,e hac-a sentirse 2ien consi(o mismo$ Se ,e pi+i0 a Brett 'ue esta2,eciera una esea,a +e intensi+a+ +e su eEcitaci0n en to+os ,os acontecimientos interesantes +e su )i+a, y 'ue Despu1s e)a,uara en esa esea,a ,as Ocon'uistasO in+i)i+ua,es$ Deseu2ri0 'ue ,a eEcitaci0n no era muy intensa o se(ura$ EI sentirse 2ien consi(o mismo se i+enti&ic0 como una &orma +e he+onismo$ Se sent-a 2ien consi(o misrno por'ue conse(u-a ,o 'ue cre-a 'uerer en un momento +a+o$ Se contrast0 esa sensaci0n con otro mo+o +e sentirse 2ien consi(o mismoD en e, tra2a?o, por ,o(rar ,as propias metas (enera,es y ,as priori+a+es +e ,a )i+a$ Brett &ue reconocien+o poco a poco 'ue para sentirse 2ien a corto p,a3o a menu+o sacri&ica2a su meta principa, a ,ar(o p,a3o, 'ue era una )i+a &Fci,$ E# terapeuta cui+0 +e i,ustrar e, mo+o como ,a consi+eraci0n +e ,os sentimientos +e ,os otros y +e ,os e&ectos a ,ar(o p,a3o +e su propia con+ucta en rea,i+a+ tra2a?a2a a &a)or suyo$

CONCLUSION Despu1s +e pro+uci+a ,a inter)enci0n terap1utica, en rea,i+a+ ya nunca mFs po+r sa2erse c0mo se ha2r-a comporta+o e, paciente +estructi)o y antisocia, +e no ha2er me+ia+o e, tratamiento$ De mo+o anF,o(o, tampoco se pue+e pre)er cuantas )eces e, antisocia, +eci+ir no mentir, no hacer trampas, no en(aCar, no (o,pear, no )io,ar, no ro2ar, no hosti(ar, no +e?ar +eu+as pen+ientes ni 'ue2rar +e otro mo+o ,a armon-a socia, por'ue a+)ierte 'ue ,e con)iene mFs no hacer,o$ Pero ca+a uno +e ,os casos +eseritos en este capitu,o i,ustra +e 'u1 mo+o ,a terapia co(niti)a pue+e tener un e&ecto positi)o en e, curso +e ,a )i+a +e ,a persona antisocia,$ Si 2ien e, &uncionamiento 0ptimo no +e?a +e ser una meta carente +e rea,ismo para e, tratamiento ,a me?oria +e ,a con+ucta socia, representa 2ene&icios o2)ios para ,a esta2i,i+a+ +e, paciente y e, 2ienestar +e sus a,,e(a+os, asi como +e ,a socie+a+ en con?unto$

A' EI' TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

INTRODUCCION Roan, una mu?er +e unos 47 aCos, ,,am0 para so,icitar terapia$ Di?o 'ue su principa, pro2,ema era 'ue aca2a2a +e sa,ir +e ,a escue,a para (ra+ua+os y no ten-a moti)aci0n para 2uscar tra2a?o$ De2er-a estar escri2ien+o cartas para o&recer sus ser)icios, necesita2a concertar entre)istas, pero termina2a +i,api+an+o to+o su tiempo senta+a a, escritorio$ Esto ha2-a +ura+o )arios meses, y se sent-a ca+a )e3 mFs +esespera+a, por'ue OSoy ,a Jnica +e mi c,ase 'ue to+a)-a no tiene tra2a?oO$ Poco antes se ha2-a casa+o y tam2i1n ha2-a o2teni+o una ,icenciatura en &inan3as en una presti(iosa uni)ersi+a+$ E,,a y e, esposo p,anearon mu+arse a Fi,a+e,&ia para 'ue 1, ,o(rara a,,su +octora+o en &i,oso&-a, y ,a paciente ha2-a pasa+o )arios meses 2uscan+o tra2a?o en esa ciu+a+, con 2uenos resu,ta+os$ Inespera+amente, a, esposo se ,e present0 ,a oportuni+a+ +e asistir a una escue,a para (ra+ua+os mucho me?or en Chica(oK entonces se mu+aron +e inme+iato, sin ha2er +iscuti+o rea,mente ,a +ecisi0n$ Despu1s +e eso, Roan no pu+o )o,)er a 2uscar tra2a?o$ E, c,-nico 'ue )io a Roan en ,a entre)ista inicia, +ia(nostic0 un pro2,ema +e a+aptaci0n con ras(os emociona,es miEtosK parec-a 'ue ,a terapia ser-a muy simp,e y +irecta$ Pero e, cua+ro se )o,)i0 consi+era2,emente mFs comp,ica+o +urante ,a primera sesi0n +e terapia$ Cuan+o e, terapeuta, +iscuti0 con Roan ,as metas +e, tratamiento, ,a paciente, a+emFs +e hacer hincapie en su &a,ta +e moti)aci0n para 2uscar tra2a?o, tam2i1n +escri2i0 una Ocrisis +e i+enti+a+O con respecto a ,a carrera y e, matrimonio, per-o+os +e +epresi0n intensa, crisis +e an(ustia, una historia +e con&,ictos con sus superiores, normas eEi(entes y carentes +e rea,ismo para con e,,a misma y temor a ser o2?eto +e hosti,i+a+ por parte +e ,os +emFs$ En s-ntesis, Roan empe30 a poner +e mani&iesto muchas +e ,as caracter-sticas +e ,a persona con un trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+ GT%PI, y resu,t0 c,aro 'ue ,a terapia no po+-a ser +e nin(Jn mo+o +irecta$ E, T%P es un trastorno re,ati)amente comJn 'ue (enera un +eterioro consi+era2,e en ,a )i+a +e, in+i)i+uo$ %o t-pico es 'ue ,a terapia +e esos su?etos sea muy comp,ica+a y eEiste e, ries(o si(ni&icati)o +e un +esen,ace psicoterap1utico ne(ati)o, cua,'uiera 'ue sea e, en&o'ue emp,ea+o en e, tratamiento GAays, #@>7I$ %a ap,icaci0n +irecta +e T1cnicas con+uctua,es es menos e&ica3 con ,os c,ientes ,-mite 'ue con ,os otros GAays,#@>7I, y hasta hace muy poco tiempo a,(unos autores cre-an 'ue estos c,ientes no po+-an tratarse e&ica3mente con terapia co(niti)a GRush y ShaM, #@>4I$ No o2stante, con e, +esarro,,o +e conceptua,i3aciones co(niti)o*con+ucta,es +e, T%P GFreeman, Pret3er, F,emin( y Simon,#@@BK %inehan,#@>#,#@>:a,2K Ai,,on, #@>#,#@>:K Pret3er,#@>4K =oun(,#@>4,#@>:K =oun( y SMi&t, #@>>I, ha si+o posi2,e esta2,ecer orientaciones o consi(nas para uti,i3ar con e&icacia ,a terapia co(niti)a en e, tratamiento +e esta po2,aci0n +i&-ci,$

LA (ISTORIA DEL CONCEPTO DE LIMITE Es importante o2ser)ar 'ue e, t1rmino O,-miteO se ha emp,ea+o +e +i)ersas maneras, muy +istintas +e ,o 'ue se entien+e por T%P en e, DSA*III*R, y 'ue e, ma, uso +e, r0tu,o +ia(n0stico ha si+o amp,iamente critica+o Gpor e?emp,o, Nni(ht,#@74I$ AI principio se uti,i3a2a esta pa,a2ra cuan+o e, c,-nico no ten-a un +ia(n0stico se(uro, por'ue e, c,iente presenta2a una me3c,a +e s-ntomas neur0ticos y psic0ticos$ Auchos c,-nicos pensa2an 'ue estos c,ientes esta2an en e, ,-mite entre ,a neurosis y ,a psicosis, por ,o cua, empe3aron a emp,ear esta +enominaci0n$ En a,(unos c-rcu,os, to+a)-a se usa e, +ia(n0stico +e O,-miteO como Oca?0n +e sastreO +on+e se amontonan to+os ,os in+i)i+uos +i&-ci,es +e +ia(nost-car, o 2ien se interpreta 'ue 'uiere +ecir Ocasi psic0ticoO, a pesar +e ,a &a,ta +e apoyo emp-rico para esta concepci0n +e, trastorno$ Tam2i1n se ha ha2,a+o +e una Oestructura ,-mite +e ,a persona,i+a+O en ,a )o,uminosa ,iteratura (enera+a por ,os autores +e orientaci0n psico+inamica Gpor e?emp,o, !un+erson y Sin(er, #@:7K Nern2er(, #@:7, #@::K Aasterson, I@:>I$ Si 2ien estos autores +i&ieren entre e,,os en a,(una me+i+a en cuanto a ,a +e&inici0n +e esa cate(or-a +ia(n0stica G)Yase Stone, #@>7I, consi+eran en (enera, 'ue se caracteri3a por Ouna po2re inte(raci0n +e ,a i+enti+a+O, O+e&ensas primiti)asO, O,-mites re,ati)arnente &irmes entre e, o2?eto y e, s-*mismoO, y una Oprue2a +e rea,i+a+ re,ati)amente intactaO GAasterson, I@:>I$ Es importante o2ser)ar 'ue a+emFs +e ser +i&-ci,es +e +e&inir operaciona,mente, esas caracter-sticas no especi&ican nin(Jn con?unto particu,ar +e con+uctas o s-ntomas$ Cierto in+i)i+uo pue+e presentar una sintomato,o(-a ,-mite con una estructura ,-mite +e ,a persona,i+a+ o sin e,,a, o poner +e mani&iesto una estructura ,-mite +e ,a persona,i+a+ con s-ntomas ,-mites o sin e,,os$ Por e?emp,o, Stone G#@>7I +escri2e a un in+i)i+uo como un O,-mite es'ui3ot-pico Gen e, senti+o +e, DSA*IIII, 'ue presenta2a una estructura psic0ticaO$ Por &in, con ,a (ran +i&usi0n reciente +e, +ia(n0stico +e O,-miteO y por ,a reputaci0n 'ue tienen estos pacientes +e ser +i&-ci,es +e tratar, a menu+o se ,es ap,ica esta +enominaci0n a ,os casos +i&-ci,es, +e manera (enerica, o como ?usti&icaci0n +e 'ue ,a terapia no pro(rese$ Por e?emp,o, pensemos en ,a si(uiente con)ersaci0n ima(inaria 'ue resume concisamente a,(unos +ia,o(os actua,esD Super)isorD Por 'ue tiene pro2,emas con e, seCor Sehu,t3T TerapeutaD Por'ue es ,-mite$ Super)isorD Por 'u1 piensa 'ue es ,-miteT TerapeutaD Por ,os pro2,emas 'ue ten(o con 1,$ Si 2ien es cierto 'ue ,os ,-mite pue+en ser +i&-ci,es +e +ia(nosticar y +e tratar, esto +e nin(Jn mo+o ocurre eEc,usi)amente con e,,os$ %a +enominaci0n +e O,-miteO como r0tu,o peyorati)o para ,os c,ientes +i&-ci,es pri)a a, t1rmino +e to+a uti,i+a+$ %os criterios +e, DSA*I##*R proporcionan una +e&inici0n c,ara, arnp,iamente acepta+a, +e ,o 'ue se entien+e por un T%PK a ,o ,ar(o +e este cap-tu,o, s0,o emp,earemos ,a pa,a2ra para re&erirnos a ,os in+i)i+uos 'ue satis&acen ,os criterios menciona+os$ %a +istinci0n entre ,os +i)ersos usos no es tri)ia, ni aca+amica$ Tiene una importancia especia, 'ue se preste atenci0n a, mo+o como ,os +i)ersos autores +e&inen a, ,-mite cuan+o se trata +e ,a amp,ia ,iteratura (enera+a por ,os estu+iosos +e orientaci0n psico+inamica$ Auchos in+i)i+uos rotu,a+os +e ,-mite por estos autores caer-an en otros +e ,os trastornos +e&ini+os por e, DSA* I##*R$ Por e?emp,o, en un estu+io +e una muestra +e pacientes c,asi&ica+os como ,-mite se(Jn ,os criterios +e ,a estructura +e ,a persona,i+a+, s0,o un 5B por ciento satis&ac-an tam2i1n ,os criterios +e, DSA*### para e, T%P$ CARACTERISTICAS En e, DSA*III*R GAPA, p (s$ 459*45:I, e, T%P es +e&ini+o como una pauta +ura+era +e percepci0n, +e re,aci0n y +e pensamiento so2re e, entorno y so2re s- mismo en ,a 'ue hay pro2,emas en +i)ersas 3onasD ,a con+ucta interpersona,, e, esta+o +e animo y ,a autoima(en$ Como pue+e )erse en ,a ta2,a @$ I, estos in+i)i+uos eEperimentan una amp,ia (ama +e

+i&icu,ta+es$ %os ras(os 'ue mFs impresionan son ,a intensi+a+ +e sus reacciones emociona,es, ,a inesta2i,i+a+ +e sus esta+os +e animo y ,a (ran )arie+a+ +e s-ntornas 'ue presentan$ Pue+en pasar a2ruptamente +e un animo pro&un+amente +eprimi+o a una a(itaci0n ansiosa o a una ira intensaK tam2i1n empren+en +e mo+o impu,si)o acciones 'ue mFs tar+e reconocen como irraciona,es y contrapro+ucentes$ %o t-pico es 'ue presenten un patr0n +e pro2,emas erraticos incon(ruentes, impre+eci2,es, y 'ue pue+an &uncionar con competencia y e&icacia en a,(unas 3onas +e ,a )i+a, mientras 'ue tienen +i&icu,ta+es enormes en otras$ %os in+i)i+uos ,-mite no estFn necesariamente en un tor2e,,ino continuo, y pue+en eEperimentar per-o+os pro,on(a+os +e esta2i,i+a+, pero ,o tipico es 'ue recurran a ,a terapia en momentos +e crisis y 'ue presenten un cua+ro c,-nico comp,e?o y un tanto ca0tico$ TAB%A @$# Criterios +ia(n0sticos +e, DSA*,,,*R para e, trastorno ,imite +e ,a persona,i+a+ Pauta (enera,i3a+a +e inesta2i,i+a+ +e, esta+o +e animo, +e ,as re,aciones interpersona,es y +e ,a autoima(en, 'ue empie3a en ,a a+u,te3 temprana y se presenta en +i)ersos conteEtos, in+ica+a a, menos por cinco +e ,os ras(os si(uientesD G#I<na pauta +e re,aciones interpersona,es inesta2,es e intensas, caracteri3a+a por ,a a,ternancia entre eEtremos +e i+ea,i3aci0n y +cs)a,ori3aci0n$ G.I Impu,si)i+a+ en a, menos +os 3onas en ,as 'ue e, su?eto pue+e per?u+icarse a si mismo, por c?cmp,o ,os (astos, e, seEo, e, uso +e sustancias t0Eicas, e, hurto en ne(ocios, e, mane?o temerario +e automotorcs, e, comer +cseontro,a+o$ GEste itcm no inc,uye ,a con+ucta suici+a o +c automuti,aci0n a2arca+a en e, punto 7$I G4I Incsta2i,i+a+ a&ecti)aD cam2ios acentua+os respccto +e, esta+o +e animo 2asico, con pasa?e a ,a +cprcsi0n, ,a irrita2i,i+a+ o ,a ansie+a+, 'ue por ,o comJn +uran unas horas, o Gs0,o raramenteI unos pocos +-as$ G5I Ira ina+ccua+a, intensa, o &a,ta +e contro, +e ,a iraK por E?emp,o, &rccuentes +csp,ic(ues +e ma, humor, c0,era constantc, ,uchas &isicas rccurrentcs$ G7I Amena3as, (cstos o con+uctas suici+as recurrentes, o con+ucta automuti,a+ora$ G9I Acentua+a y persistentc pertur2aci0n +e ,a i+enti+a+, puesta +e mani&iesto por ,a inccrti+um2rc respccto +e +os +e ,os itcms si(uientcsD ,a autoima(en, ,a orientaci0n seEua,, ,as metas +e ,ar(o p,a3o o ,a e,ecci0n +e carrera, e, tipo +e ami(os +esea+o, ,os )a,orcs prc&cri+os$ G:I Sentimientos cr0nicos +e )acio o a2urrimiento$ G>I Es&ucr3os &reneticos ten+ientes a e)itar e, a2an+ono rea, o ima(ina+o$ GEste item no inc,uye ,a con+ucta suici+a o automuti,a+ora a2arca+a en e, punto 7$I A+emFs sue,en poner +e mani&iesto otros pro2,emas, como un trastorno (enera,i3a+o por ansie+a+, un trastorno por an(ustia, un trastorno o2sesi)o*compu,si)o, trastornos somato&ormes, esta+os +e &u(a psic0(ena, +epresi0n, un trastorno 2ipo,ar, un trastorno es'ui3oa&ecti)o, psicosis reacti)as 2re)es u otros trastornos +e ,a persona,i+a+ GAi,,on,#@># I$ E,arkin y sus co,a2ora+ores GE,arkin, Li+i(er, Frances, Hurt y !i,more, #@>4I encontraron 'ue inc,uso cuan+o hu2o un consenso +e tres e)a,ua+ores en cuanto a ,a presencia o ausencia +e ca+a uno +e ,os criterios +e, DSA*III*R, e, 9B por ciento +e ,a muestra +e ,-mite tam2i1n satis&ac-a ,os criterios +e otros trastornos +e ,a persona,i+a+ *paranoi+e, es'ui3ot-pico, histri0nico, narcisista, por e)itaci0n y por +epen+encia$ EVALUACION Puesto 'ue no hay in)aria2,emente presente nin(Jn ras(o o patr0n +e caracter-sticas, y ,a )aria2i,i+a+ es una +e ,as marcas +e, T%P, ,a e)a,uaci0n y e, +ia(n0stico +e este trastorno son mFs comp,e?os 'ue ,os +e otras cate(or-as +ia(n0sticas$ Ser-a muy Jti, 'ue ,os tests psico,0(icos

proporcionaran un &n+ice Jnico +e T%P$ Hasta ahora, ,a in)esti(aci0n rea,i3a+a con ,os tests tra+iciona,es +emuestra 'ue ,os c,ientes ,-mite tien+en a o2tener punta?es a,tos en ,as esea,as +e ONeurosisO y OPsicosisO +e, AAPI, especia,mente en ,as esea,as ., 5, 9, : y > GLi+i(er, San+erson y Larner,#@>9I$ %os estu+ios emp-ricostam2i1n han proporciona+o a,(Jn respa,+o a ,a hip0tesis +e 'ue ,os c,ientes ,imite tien+en a +esempeCarse 2ien en tests estructura+os como e, Test +e Lechs,er para A+u,tos GLAISI, mientras 'ue sus resu,ta+os son po2res y presentan si(nos +e trastorno +e, pensamiento en ,os tests proyecti)os no estructura+os$ No o2stante, no se ha i+enti&ica+o nin(Jn Oper&i, ,imiteO Jnico$ %os tests psico,0(icos tra+iciona,es pue+en proporcionar in&ormaci0n Jti, para i+enti&icar a estos c,ientes pero no un mo+o Jnico y con&ia2,e para +ia(nosticar,os$ A,(unas me+iciones +estina+as espec-&icamente a e)a,uar e, T%P aparecen en ,a reseCa reciente +e Reich G#@>:I +e ,os instrumentos para e)a,uar ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Entre e,,os se cuentan ,os cuestionarios +e in&orme so2re s- mismo GBe,,,#@>#K E+e,,,#@>5K Hurt, Hy,er, Frances, E,arkin y Brent, #@>5I, ,os in)entarios +e persona,i+a+ GAi,,on, #@>.I y ,as entre)istas estructura+as GBaron, #@>#K Frances, E,arkin, !i,more, Hurt y BroMn,#@>5K No,2 y !un+crson,#@>BK Perry y N,erman,#@>BK Stan(,, P&oh,, 8immerman, BoMers y Corentha,, #@>7I$ To+os esos instrumentos tienen a,(una uti,i+a+ como &i,tros, pero necesitan mFs +esarro,,o y )a,i+aci0n para 'ue se ,es pue+a +ar un uso c,-nico$ De mo+o 'ue e, c,-nico no pue+e con&iar en esas nue)as rne+iciones para +ia(nosticar, ,o cua, no 'uiere +ecir 'ue no ,e sir)an para na+a$ A pesar +e estos pro2,emas, e, +ia(n0stico +e, T%P no tiene 'ue ser necesariamente +i&-ci,$ %os criterios +e, DSA*I##*R son su&icientemente e,aros y permiten e, +ia(n0stico con&ia2,e cuan+o se cuenta con ,a in&ormaci0n necesaria$ Para muchos c,inicos, ,a +i&icu,ta+ primaria resi+e en reconocer ,as in+icaciones 'ue aconse?an consi+erar ,a posi2i,i+a+ +e un +ia(n0stico +e, T%P$ %a ta2,a @$. enumera a,(unas caracter-sticas 'ue sue,en ser)ir como in+icaciones +e T%P$ No se preten+e 'ue sean criterios +ia(n0sticos a+iciona,es, pero pue+en ser Jti,es para recor+ar,e a, c,-nico 'ue e, c,iente po+r-a tener un trastorno +e ,a persona,i+a+ no +ia(nostica+o$ Es particu,armente Jti, estar a,erta a seis posi2,es in+icaciones +e T%PD G#I re,aciones intensas e inesta2,esK G.I &a,ta +e un senti+o c,aro +e ,a i+enti+a+ Gcon&usi0n o incoherencia respecto +e ,as metas, ,as priori+a+es y ,os )a,oresIK G4I episo+ios +e ira intensa e incontro,a+aK G5I con+ucta impu,si)aK G7I sentimientos cr0nicos +e )ac-o, a2urrirniento o so,e+a+K G9I con+uctas +e actin(*out$ E,arkin y sus co,e(as GE,arkin y otros, #@>4I encontraron 'ue aproEirna+amente e, >B por ciento +e ,os in+i)i+uos 'ue satis&acci0n ,os criterios +e, DSA*III*R para e, T%P presenta2an una com2inaci0n +e re,aciones intensas e inesta2,es y pertur2aci0n +e ,a i+enti+a+, o 2ien una com2inaci0n +e re,aciones intensas e inesta2,es, impu,si)i+a+, ira intensa e incontro,a+a$ Se(Jn Nurn2ur( y co,a2ora+ores GNurn2ur(, Hurt, Fe,+man y Suh,#@>:I, +os con?untos +e criterios proporciona2an e, e'ui,i2rio 0ptimo +e sensi2i,i+a+, especi&ici+a+ y po+er pre+icti)o para ,a i+enti&icaci0n +e in+i)i+uos con T%P$ Esos +os con?untos +e criterios eran ,a com2inaci0n +e re,aciones inesta2,es, ca0ticas, y con+ucta impu,si)a, o tres +e ,os ras(os si(uientesD G#I re,aciones inesta2,es, ca0ticas, G.I con+ucta impu,si)a, G4I sentirnientos cr0nicos +e )ac-o, a2urrimiento o so,e+a+, y G5I con+ucta +e actin(*out$ En e, caso +e Roan, un repaso comp,eto +e ,a in&ormaci0n o2teni+a en ,a e)a,uaci0n inicia, +e ,a primera sesi0n +e terapia re)e,0 muchas in+icaciones +e^ T%P$ A+emFs +e ,a &a,ta +e moti)aci0n 'ue era e, pro2,ema presenta+o, +es+e mucho antes Roan ha2-a pa+eci+o ansie+a+, crisis +e an(ustia, +epresi0n y c0,era, y tam2i1n +i&icu,ta+es para comunicarse con c,ari+a+ y ser aserti)a con ,os +emFs$ Se +eseri2&a corno Oh-perOK +i?o 'ue cuan+o esta2a muy ocupa+a pasa2a en 2,anco una noche tras otraK no o2stante, ne(0 tener cua,'uier otro s&ntoma +e episo+ios man-acos$ Roan se consi+era2a Osensi2,eO a muchas comi+as y se(u-a una +ieta

Osemi)e(etarianaO +e2i+o a su creencia +e 'ue era a,er(ica a a,(unos a,imentos muy comunes$ Tam2i1n +escri2i0 una historia +e eEperiencias psi'uicas, inc,uso sueCos 'ue pre+ec-an e, &uturo$ En cuanto a ,as re,aciones con ,os pares, Roan +i?o 'ue en e, co,,e(e ha2-a i+o a muchas &iestas, pero 'ue nunca &orm0 un (ran c-rcu,o +e ami(os$ Ten-a a,(unas re,aciones +ura+eras, ,a mayoria con personas 'ue pa+ec-an +iscapaci+a+es &-sicas o pro2,emas emociona,es$ Su esposo era cie(o, su J,timo no)io ha2-a si+o un +ia2etico ma, contro,a+o, y )arios ami(os eran +epresi)os yHo a,coh0,icos$ Ten+-a a OconectarO y O+esconectarO sucesi)amente ,as re,aciones con ,os otros, 'ue por ,o (enera, termina2an en un esta,,i+o, cuan+o e,,a sent-a 'ue e, ami(o o ,a ami(a traiciona2an su con&ian3a$ Roan se ha2-a casa+o poco antesK +i?o 'ue a+aptarse a, matrirnonio ,e resu,ta2a +i&-ci,D OEs como si ya no contro,aras tu propia )i+aO$ En apariencia, Roan era muy inte,i(ente y se ha2-a +esempeCa+o 2ien en e, estu+io y en emp,eos anteriores$ Pero ,e ha2-a resu,ta+o +i&-ci, e,e(ir carreraD pas0 un aCo en ,a escue,a +e +erecho y otro en un pro(rama +e asistencia socia,K Despu1s tra2a?0 para un (o2ierno ,oca, antes +e +eci+irse por ,as &inan3as$ %a paciente in&orm0 'ue en e, tra2a?o eEperimenta2a +i&icu,ta+es interpersona,es recurrentes$ No soporta2a ,os horarios y ,as re(,asK se sentia constanternente ma,trata+a por sus superioresK &ina,mente se enco,eri3a2a, se en&renta2a con e, ?e&e y renuncia2a impu,si)amente o ,a +espe+-an$ Esta ?o)en ha2-a pe+i+o tratamiento en cinco oportuni+a+es anteriores, y ha2-a reci2i+o psicoterapia y me+icaci0n tra+iciona,es$ Tu)o con&,ictos &uertes con ,a mayor-a +e sus terapeutasK a su ?uicio, ni ,a terapia ni ,a me+icaci0n ha2-an si+o Jti,es$ Tam2i1n +i?o ha2er teni+o una &uerte reacci0n ne(ati)a a, E,a)i,, 'ue ,e hi3o sentirse +esorienta+a y O&uera +e contro,O$ De esta re)isi0n +e ,a in&ormaci0n +isponi2,e se +espren+-a 'ue a+emFs +e, T%P, Roan, se(Jn ,os criterios +e, DSA*III*R, po+-a tener un trastorno por an(ustia y un trastorno cic,ot-mico$

CONCEPTUALIZACION Se han escrito muchos ,i2ros y art-cu,os 'ue presentan ana,isis te0ricos y c,-nicos +e, T%P$ %a (ran mayor-a +e esos tra2a?os se 2asan en ,a teor-a +e ,as re,aciones o2?eta,es, o en otros en&o'ues psicoana,-ticos contemporaneos$ %amenta2,emente, e, )oca2u,ario uti,i3a+o hace 'ue esas conceptua,i3aciones resu,ten inaccesi2,es para muchos c,-nicos no &ami,iari3a+os con ,a termino,o(-a psicoana,-tica$ Tra+uci+a a, ,en(ua?e co(niti)o*con+uctua,, e, nJc,eo +e ,a i+ea +e ,as re,aciones o2?eta,es es ,a a&irmaci0n +e 'ue e, in+i)i+uo ,-mite tiene una concepci0n eEtrema, ma, inte(ra+a, +e ,a re,aci0n con ,os primeros cui+a+ores, y como consecuencia +e e,,o sus eEpectati)as acerca +e ,as re,aciones interpersona,es carecen +e rea,ismo$ Se entien+e 'ue esas eEpectati)as +an una &orma sistematica a ,a con+ucta y ,as respuestas emociona,es, y son responsa2,es +e ,a amp,ia (ama +e s-ntomas 'ue eEperimentan estos in+i)i+uos$ %os autores +e orientaci0n psico+inamica suponen 'ue e, mo+o mFs a+ecua+o +e reso,)er esta situaci0n es rea,i3ar una terapia ta, 'ue esas eEpectati)as se pon(an +e mani&iesto en ,a re,aci0n +e, c,iente con e, terapeuta, +on+e es posi2,e reso,)er,as me+iante ,a ap,icaci0n +e tenicas psicoana,-ticas en una terapia pro,on(a+a$ E# T%P ha reci2i+o mucha menos atenci0n +e ,os autores con+uctua,es y co(niti)o* con+uctua,es$ Pero en aCos recientes %inehan G#@>#,#@>:a,2I$ Ai,,on G#@>#,#@>:2I, Pret3er G#@>4K Freeman y otros, #@@BI y =oun( G#@>4, #@>:K =oun( y SMi&t, #@>>I han presenta+o una )arie+a+ +e perspecti)as co(niti)o* con+uctua,es +e este trastorno$ %a concepci0n +e Ai,,on G #@>#,#@>:2I, 2asa+a en ,a teor-a +e, apren+i3a?e socia,, atri2uye un pape, centra, a ,a &a,ta +e senti+o coherente +e ,a propia i+enti+a+ 'ue pa+ece e, in+i)i+uo ,-mite$ Sostiene 'ue esta &a,ta resu,ta +e &actores 2io,0(icos, psico,0(icos y socio,0(icos 'ue se com2inan para +a+ar e, +esarro,,o ,o(ra+o +e un senti+o +e ,a i+enti+a+$ Puesto 'ue un aspecto

'ue esa carencia +e, paciente ,-mite consiste en ,a &a,ta +e metas c,aras y coherentes, +e este pro2,ema resu,tan acciones ma, coor+ina+as impu,sos ma, contro,a+os y ,a ausencia +e ,o(ros s0,i+os$ Como no hay una estrate(ia coherente para a2or+ar ,os pro2,emas 'ue sur(en, estos in+i)i+uos mane?an ma, sus propias emociones y +i&icu,ta+es$ Ai,,on +ice 'ue, como consecuencia, e, paciente ,-mite se )ue,)e muy +epen+iente +e ,os otros Gen 'uienes 2usca protecci0n y se(uri+a+I, y tam2i1n es muy sensi2,e a cua,'uier si(no +e per+i+a +e apoyo$ Esa situaci0n *continJa Ai,,on* se )e comp,ica+a por ,os intensos con&,ictos 'ue tienen 'ue )er con ,a +epen+encia y ,a a&irmaci0n, y por ,a comprensi0n +e 'ue ,a c0,era 'ue pro)oca e, estar atrapa+o en ,a +epen+encia pue+e ,,e)ar a per+er ,a se(uri+a+ 'ue esa +epen+encia procura$ %inehan G#@> I, I @>:a,2I presenta una Conceptua,i3aci0n mFs con+uctua, +e ,a terapia para e, T%P, 'ue esta autora +enomina Oterapia con+uctua, +ia,ecticaO$ Su i+ea es 'ue ,a caracter-stica nuc,ear +e, T%P es una O+is&unci0n +e ,a re(u,aci0n emociona,O, +e 2ase pro2a2,emente &isio,0(ica$ Se cree 'ue esa +is&unci0n es ,a responsa2,e +e ,as +ramaticas reacciones y ,os actos impu,si)os eEa(era+os +e, in+i)i+uo ,-mite$ <na hip0tesis a+iciona, es 'ue, en e, curso +e su +esarro,,o, estos in+i)i+uos tienen una eEtensa eEperiencia con otros si(ni&icati)os 'ue +esestiman sus emociones e insisten en 'ue e, su?eto ,-mite potencia, pon(a +e mani&iesto una Oactitu+ positi)aO a pesar +e su ma,estar$ Como resu,ta+o, estos in+i)i+uos Gya proe,i)es &isio,0(icamente a ,as respuestas emociona,es +esproporciona+asI reci2en una e+ucaci0n ina+ecua+a respecto +e ,a re(u,aci0n +e ,as emociones, y a, mismo tiempo apren+en a asumir una actitu+ +especti)a y puniti)a respecto +e ,o 'ue e,,os mismos sienten$ TAB%A @$. ,n+icaciones posi2,es +e, trastorno ,imite +e ,o persona,i+a+ En ,os pro2,emas y sintomas presenta+osD #$ <na )arie+a+ +e pro2,emas y sintomas, 'ue pue+e cam2iar +e semana a semana$ .$ Sintomas o com2inacioncs +e sintomas inusua,es$ 4$ Rcaccioncs emociona,cs intensas y +esproporciona+as a ,a situaci0n$ 5$ Con+ucta auto+estructi)a o autopuniti)a$ 7$ Con+ucta impu,si)a, ma, p,anca+a, mFs tar+e reconoci+a como necia, O,ocaO o contrapro+ucente$ 9$ Pcrio+os 2rc)cs +e sintomas psic0ticos 'ue satis&acen ,os critcrios +e, DSA*III*R para ,a psicosis reacti)a 2re)c Gpero 'ue po+r-an ha2cr +a+o ,u(ar a un +ia(n0stico crr0neo +e cs'ui3o&reniaI$ :$ Con&usi0n respecto +e ,as metas, priori+a+cs, sentimientos, orientaci0n seEua,, ctc$ >$ Sentimientos +e )acio, posi2,cmente ,oca,i3a+o en e, p,cEo so,ar$ En ,as re,aciones interpersona,esD #$ Fa,ta +e re,aciones intimas csta2,cs Gta, )c3 enmascara+a por re,acioncs csta2,cs no intimas o por re,acioncs csta2,es mientras no sea posi2,e una intimi+a+ tota,I$ .$ Ten+encia a i+ea,i3ar o +eni(rar a ,os +emFs, 'ui3as con cam2ios a2ruptos +e ,a i+ca,i3aci0n a ,a +eni(raci0n$ 4$ Ten+encia a con&un+ir intimi+a+ con seEua,i+a+$ En ,a tcrapiaD #$ Crisis &rccuentes, &rccuentes ,,ama+as te,c&0nicas a, tcrapcuta, o rc'uerimientos +e trato especia, en sesioncs pro(rama+as, arrc(,os +e J,timo momento, ctcYtera$ .$ Aa,a interpretaci0n cEtrema o &rccuente +e ,os +ichos, intencioncs o sentimientos +e, terapeuta$ 4$ Rcaccioncs inusua,mente &uertes a ,os cam2ios +e horario o +e consu,torio, a ,as )acaciones o ,a terminaci0n +e ,a terapia$ 5$ Ba?a to,crancia a, contacto ocu,ar +irccto, a, contacto &isico o a ,a proEimi+a+$ 7$ Am2i)a,encia inusua,mentc &ucrte accrca +e muchas cucstioncs$ 9$ Aic+o a, cam2io, o rcsistencia a, cam2io inusua,mentc &ucrtc$ En ,os tests psico,0(icosD

,$Buen resu,ta+o en tests estructura+os ta,es como e, LAIS, com2ina+o con resu,ta+o po2re o in+icaciones +e trastorno +e, pensamiento en ,os tCStS pIOyCCt, OS$ .$ E,c)aci0n +e ,as csca,as +e ONeurosisO y OPsicosisO +e, AAPI Gesea,as ., 5, 9, :, >I o in+icacioncs +e una )aric+a+ +e pro2,cmas inusua,mente a$ %a actitu+ +especti)a y puniti)a, y ,os mie+os rea,istas +e, in+i)i+uo a no ser capa3 +e contro,ar sus emociones intensas, ,e impi+en to,erar ,as emociones &uertes +urante un tiempo su&iciente para hacer e, +ue,o por ,as per+i+as si(ni&icati)as$ Cuan+o se pro+ucen nue)as per+i+as, e, su?eto eEperimenta una Oso2recar(a +e +ue,oO$ %a com2inaci0n +e respuestas emociona,es intensas, capaci+a+ ina+ecua+a para ,a re(u,aci0n emociona,, con+ucta impu,si)a y actitu+ +especti)a respecto +e ,as propias emociones (enera una serie +e crisis ineEora2,es y situaciones &recuentes 'ue e, su?eto no ,o(ra contro,ar con e&icacia pesar +e sus es&uer3os$ Entonces ,,e(a a ,a conc,usi0n +e 'ue en muchas situaciones es necesario apoyarse en otros$ No o2stante, como ha apren+i+o 'ue es necesario mantener una Oactitu+ positi)aO, es incapa3 +e pe+ir ayu+a aserti)amente, o +e 2uscar ayu+a re)e,an+o su necesi+a+$ De esto resu,ta una &acha+a +e capaci+a+ mientras se trata +e o2tener ayu+a por )-as suti,es e in+irectas$ Pero ,as respuestas emociona,es &uertes y ,os actos impu,si)os +e, in+i)i+uo ,e hacen +i&-ci, ser sistemFticamente suti, en ,a 2Js'ue+a +e ayu+a$ =oun( ha +esarro,,a+o un en&o'ue (enera, co(niti)o*con+uctua, +e, tratamiento +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ 'ue 1, +enomina Oterapia co(niti)a centra+a en e, es'uemaO$ Su en&o'ue +i&iere +e, mo+e,o estFn+ar +e ,a terapia co(niti)a y postu,a 'ue +urante ,a niCe3 pue+en +esarro,,arse patrones +e pensamiento eEtrema+amente esta2,es y +ura+eros Ge, ,os ,,ama Oes'uemas ina+apta+os tempranosOI capaces +e (enerar pautas ina+apta+as +e con+ucta 'ue a su )e3 ,os re&uer3an$ Estos es'uemas son o2?eto +e una e,a2oraci0n u,terior a ,o ,ar(o +e to+o e, +esarro,,o y hasta ,a e+a+ a+u,ta$ Para este autor, ca+a uno +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ se caracteri3a por un cierto su2con?unto +e ,os #> es'uemas ina+apta+os tempranos 'ue e, ha i+enti&ica+o hasta ahora$ =oun( propu(na 'ue estos es'uemas se con)iertan en centro +e atenci0n +e ,a terapia$ %os es'uemas ina+apta+os tempranos 'ue =oun( consi+era caracter-sticos +e, T%P aparecen en ,a ta2,a @$4$ Si 2ien 1, no presenta un mo+e,o +eta,,a+o +e, T%P, +a por senta+o 'ue cuan+o esos es'uemas ina+apta+os tempranos son acti)a+os por acontecimientos 'ue (uar+an re,aci0n con e,,os, resu,tan +istorsiones +e, pensamiento, &uertes respuestas emociona,es y con+ucta pro2,ematica$ Se po+r-a suponer 'ue ,a (ran canti+a+ +e es'uemas ina+apta+os tempranos postu,a+os para ,os pacientes ,-mite G,os otros trastornos +e ,a persona,i+a+ tienen un prome+io +e .,7 es'uemas ina+apta+os tempranos ca+a unoI eEp,ica ,a amp,ia (ama +e sintomas 'ue eEperimentan estos pacientes, y sus &recuentes crisis$ No o2stante, =oun( no presenta una +escripci0n +eta,,a+a +e, mo+o como ,os es'uemas +e ,a ta2,a @$4 pro+ucen e, T%P$ %as tres perspecti)as prece+entes se centran en aspectos muy +i&erentes +e, T%P$ Ai,,on G#@>#,#@>:2I su2raya 'ue e, trastorno +e ,a i+enti+a+ +e ,os in+i)i+uos ,-mite +esempeCa un pape, centra, en e, resto +e sus pro2,ernasK %inehan G#@>#, #@>:a,2I postu,a 'ue en e, nJc,eo +e, trastorno hay un +e&ecto +e ,a re(u,aci0n emociona, y tres O+ia,ecticasO entre ,as 'ue e, in+i)i+uo )aci,aK para =oun( G#@>4,#@>:K =oun( y SMi&t,#@>>I, este trastorno se 2asa en supuestos muy &uertes, a+'uiri+os tempranamente en e, +esarro,,o, 'ue +esempeCan un pape, importante +urante to+a su )i+a$ Si 2ien nuestras propias i+eas GPret3er,#@>4K Freeman y otros,#@@BI se han +esarro,,a+o con in+epen+encia +e esas teorias, e, mo+e,o si(uiente +e, T%P incorpora to+os ,os &actores a ,os 'ue aca2amos +e re&erirnos, en una comprensi0n (,o2a, 2asa+a primor+ia,mente en ,a concepci0n psicopato,0(ica +e Beck GBeck,#@:9K Beck, Rush, ShaM y Emery,#@:@I$ Se(Jn ,a teoria +e Beck, ,os supuestos 2asicos +e, in+i)i+uo +esempeCan un pape, centra,, a, in&,uir en ,a percepci0n e interpretaci0n +e ,os acontecimientos y con&ormar ,a con+ucta y ,as respuestas emociona,es$ TAB%A @$4 OEs'uemos ina+apta+os tempranosO postu,a+os por =oun( como caracteristicos +e, trastorno Iimite +e ,a persona,i+a+ E)/-ema) i$a*apta*") tempra$")

A2an+onoHper+i+a Depen+encia E9pre)i+$ p")i!le

No merecer ser ama+o SometimientoH&a,ta +e in+i)i+uaci0n

Auto+iseip,ina ina+ccua+a Aic+o a per+cr e, contro, emociona, Cu,paHcasti(o Pri%a i+$ em" i"$al OSiempre estar so,o$ Nunca po+re contar con na+ie$O ONa+ie me amaria o 'uerr-a estar cerca +e mi si rea,mente me conociera$O ONo puc+o )a,erme so,o$ Necesito a a,(uien en 'uien pue+a apoyarmc$O ODe2o somctcr mis +eseos a ,os +cseos +e ,os otros, o e,,os me a2an+onaran o atacaran$O O%a (ente me hara +aCo, me atacara, se apro)echara +e mi$ Ten(o 'ue prote(erme$O ONo pue+o contro,arme o a+optar nin(una +iscip,ina$O ODe2o contro,ar mis emociones o suce+er a,(o terri2,e$O OSoy una ma,a persona$ Aere3co ser casti(a+o$O ONunca hay na+ie 'ue satis&a(a mis necesi+a+es, 'ue )e,e por mi, 'ue mc cui+e$O En ,a terapia co(niti)a con in+i)i+uos ,imite se sue,en +escu2rir tres supuestos 2asicos 'ue parecen +esempeCar un pape, centra, en e, trastornoD OE# mun+o es pe,i(roso y ma,oO, OSoy impotente y )u,nera2,eO y OSoy intr-nsecamente inacepta2,eO$ Por e?emp,o Roan ten-a ,a &uerte con)icci0n +e 'ue sus superiores en e, tra2a?o, ,os terapeutas y ,os mecanicos, entre otros, eran uni)ersa,mente autoritarios, manipu,a+ores, contro,a+ores, in?ustos, tramposos y hosti,es$ Se perci2-a sistemFticamente a s- misma como +esampara+a y ma,trata+a, e incapa3 +e +esempeCarse 2ien en e, tra2a?o y en su )i+a persona,$ Tam2i1n ten-a una &uerte con)icci0n +e 'ue para ser acepta+a +e2-a ,,e(ar a cierta Oha2i,i+a+O socia, y pro&esiona, 'ue se(Jn cre-a no esta2a a su a,cance$ Es o2)io 'ue ,a creencia +e un in+i)i+uo +e 'ue e, mun+o es en (enera, pe,i(roso y 1, es re,ati)amente impotente tiene consecuencias importantes, mFs (enera,i3a+as 'ue ,os mie+os mFs espec-&icos$ Esa creencia ,,e)a +irectamente a ,a Conc,usi0n +e 'ue siempre es pe,i(roso 2a?ar ,a (uar+ia, asumir ries(os, re)e,ar ,a propia +e2i,i+a+, Oper+er e, contro,O, estar en una situaci0n +e ,a 'ue no se pue+e escapar con &aci,i+a+, y as- sucesi)amente$ Entonces aparecen una tensi0n y una ansie+a+ cr0nicas, una actitu+ +e a,erta ante posi2,es si(nos +e pe,i(ro, caute,a en ,as re,aciones interpersona,es y ma,estar con ,as emociones +i&-ci,es +e contro,ar, entre otras cosas$ %a )i(i,ancia incesante +e, in+i)i+uo ,e ,,e)a a perci2ir muchos si(nos +e pe,i(ro aparente, ,o cua, tien+e a perpetuar ,a i+ea +e, mun+o como un ,u(ar en (enera, pe,i(roso y tam2i1n a respa,+ar otros mie+os espec-&icos$ %a ten+encia a ,a caute,a, a e)itar ries(os y a permanecer en (uar+ia, en ,u(ar +e a2or+ar simp,emente ,os pro2,emas a me+i+a 'ue sur(en, respa,+a ,a creencia +e, in+i)i+uo en 'ue esa con+ucta es necesaria, y ,e impi+e +escu2rir 'ue un en&o'ue mFs +irecto y con&ia+o tam2i1n pue+e ser e&ica3$ En consecuencia, ,as eEperiencias +e, su?eto tien+en a respa,+ar ,a i+ea +e 'ue e, es re,ati)amente impotente y )u,nera2,e, y +e 'ue +e2e se(uir estan+o a,erta y a ,a +e&ensi)a$ A,(unas personas 'ue )en e, mun+o como pe,i(roso y ma,o creen 'ue pue+en con&iar en su propia &uer3a y capaci+a+ para en&rentarse a ,as amena3as G)Yase e, eEamen +e, trastorno paranoi+e +e ,a persona,i+a+ en e, cap-tu,o 9 +e este ,i2roI$ Pero ,a creencia +e ,os pacientes ,-mite +e 'ue son +e2i,es e impotentes ,es impi+e acce+er a esta so,uci0n$ Otros in+i)i+uos 'ue creen no ser capaces +e en&rentarse con e&icacia a ,as eEi(encias +e ,a )i+a coti+iana resue,)en su +i,ema hacien+ose +epen+ientes +e a,(uien 'ue consi+eran capa3 +e cui+ar,es Gy +esarro,,an una pauta +e +epen+enciaI$ En cam2io, ,a creencia +e ,os su?etos ,-mite +e 'ue son intr-nsecamente inacepta2,es 2,o'uea esta opci0n, pues ,es ,,e)a a pensar 'ue ,a +epen+encia entraCa un serio

ries(o +e recha3o$ %os in+i)i+uos ,-mite en&rentan to+o un +i,emaD con)enci+os +e estar re,ati)amente +esampara+os en un mun+o hosti,, pero sin una &uente posi2,e +e se(uri+a+, tienen 'ue )aci,ar entre ,a autonom-a y ,a +epen+encia, sin con&iar ni en ,a una ni en ,a otra$ <n &actor co(niti)o 'ue ha reci2i+o poca atenci0n en ,as otras concepciones co(niti)o* con+uctua,es +e, trastorno a(ra)a consi+era2,ernente e, esta+o +e estos in+i)i+uos$ Como ,o ha +emostra+o Beck G#@:9K Beck y otros,#@:@I, ,os seres humanos sue,en cometer errores +e pensarniento 'ue e# +enomina O+istorsiones co(niti)asO y 'ue a menu+o pro)ocan una percepci0n carente +e rea,ismo +e ,as situaciones$ %os in+i)i+uos ,-mite pue+en eEperimentar to+a ,a (ama +e +istorsiones co(niti)as, pero una en particu,ar, 'ue Beck ,,ama Opensarniento +icot0micoO, es muy comJn en e,,os y especia,mente pro2,ematica$ E, pensamiento +icot0mico tien+e a e)a,uar ,as eEperiencias en t1rminos +e cate(or-as mutuamente eEc,uyentes Gpor e?emp,o, 2uenas o ma,as, 1Eito o &racaso, ,ea,ta+ o traici0nI y no a )er,as +istri2ui+as en continuos$ Puesto 'ue &a,tan ,as cate(or-as interme+ias, este mo+o +e pensar en O2,anco o ne(roO impone ,a interpretaci0n eEtrema +e acontecimientos 'ue norma,mente caen en ,a 3ona centra, +e un continuo$ Se(Jn ,a concepci0n co(niti)a, ,a e)a,uaci0n eEtrema +e ,as situaciones ,,e)a a respuestas emociona,es y acciones tam2i1n eEtremas$ A+emFs, ,a percepci0n +icot0mica +e ,a eEperiencia &Fci,mente (enera cam2ios a2ruptos +e una opini0n eEtrema a ,a opuesta$ Por e?emp,o, una persona 'ue ha +emostra+o ser +i(na +e con&ian3a a ser )ista como comp,etamente +i(na +e con&ian3a hasta ,a primera )e3 'ue no este a ,a a,tura +e ,as eEpectati)as$ Entonces aparecer como comp,etamente in+i(na +e con&ian3a, puesto 'ue no se cuenta con cate(or-as para ,os ni)e,es interme+ios +e &ia2i,i+a+ o no &ia2i,i+a+$ %a i+ea +e 'ue una persona sea &ia2,e casi siempre es incompati2,e con e, pensamiento +icot0mico$ Como este mo+o +e pensar pro+uce respuestas emociona,es y acciones eEtremas, y cam2ios a2ruptos entre esta+os +e nirno opuestos, po+r-a ser en (ran me+i+a responsa2,e +e ,as osci,aciones an-micas sJ2itas y +e ,os cam2ios espectacu,ares +e con+ucta 'ue constituyen ,a marca +e, T%P$ %inehan G #@>:2I tiene ra30n a, o2ser)ar 'ue ,a incapaci+a+ +e, su?eto ,-mite para e?ercer un contro, a+aptati)o +e ,as respuestas emociona,es eEtremas +esempeCa un pape, principa, en sus +i&icu,ta+es, pero no parece necesario postu,ar una 2ase &isio,0(ica para este pro2,ema$ %a com2inaci0n +e, pensamiento +icot0mico con ,os supuestos 2asicos +e, su?eto ,-mite es particu,armente po+erosa$ Auchas personas encuentran 'ue ,a )i+a coti+iana presenta una )arie+a+ +e ries(os y amena3as, y to,eran 2ien ese conocimiento$ Pero e, pensamiento +icot0mico +a por resu,ta+o ,a concepci0n +e, mun+o como comp,etamente 2eni(no o a2so,utamente +estructor$ De mo+o anF,o(o, to+as ,as personas tienen +e&ectos y carencias, y ,a mayor-a +e ,os in+i)i+uos aceptan este hecho$ En cam2io, ,a cate(ori3aci0n +icot0mica 'ue ,os su?etos ,-mite se ap,ican a s- mismos tanto como a ,os +emFs, en e, senti+o +e 'ue son per&ectos o comp,etamente inacepta2,es, ,es con+uce a ,a conc,usi0n +e 'ue, si tienen cua,'uier carencia, no )a,en a2so,utamente na+a$ %a con)icci0n +e 'ue son intr-nsecamente inacepta2,es ,es ,,e)a a pensar 'ue tienen 'ue ocu,tar e, hecho para ,o(rar ser acepta+os$ Entonces e)itan ,a intimi+a+ y ,a apertura, por mie+o a ser O+eseu2iertosO$ Cuan+o esto impi+e satis&acer e, +eseo +e contacto y se(uri+a+, e, pensamiento +icot0mico hace in&erir &Fci,mente 'ue ONunca conse(uirY ,o 'ue 'uieroK na+a )a,e ,a penaO$ A+emFs, como e, su?eto ,imite se ocu,ta para e)itar e, recha3o, nunca tiene ,a oportuni+a+ +e +escu2rir 'ue no es intr-nsecamente inacepta2,e$ E, pensamiento +icot0mico crea tam2i1n y perpetJa a,(unos +e ,os con&,ictos +e estos in+i)i+uos$ Por e?emp,o, ,a &rustraci0n Grea, o pre)istaI +e, +eseo +e proEimi+a+ y +epen+encia sue,e ,,e)ar a una ira intensa, tan +e)asta+ora para e, in+i)i+uo 'ue suprime cua,'uier posi2i,i+a+ +e re,aci0n estrecha si ,,e(a a eEpresarse$ Por otro ,a+o, ,a satis&acci0n +e ese mismo +eseo es )ista corno into,era2,emente pe,i(rosa, por'ue en un mun+o hosti, ser +epen+iente es estar +esampara+o y ser )u,nera2,e$ Este intenso con&,icto re,aciona+o con ,a +epen+encia y ,a c0,era +esaparecer si e, su?eto ,-mite pu+iera a+optar un punto +e )ista mFs mo+era+o y +ecirD OCon)en+r-a eEpresar mis insatis&acciones con +ip,omacia para no pro)ocar mFs pro2,emasO y OComo eEiste ,a posi2i,i+a+ +e 'ue me hieran o me +e&rau+en, +e2o usar mi 2uen criterio para sa2er +e 'uiYn pue+o +epen+er y cuanto pue+o con&iar en 1,O$ Como ,o ha su2raya+o %inehan G #@>:2I, ,os in+i)i+uos

,-mite sue,en )aci,ar entre 2uscar ,a +epen+encia y e)itar,a acti)amente, pero no sa2en con&iar en ,os otros en una me+i+a mo+era+a$ Ai,,on G#@>#I ha hecho hincapie en 'ue e, &actor &ina, 'ue parece +esempeCar un importante pape, en e, T%P es un senti+o +e2i, o inesta2,e +e ,a i+enti+a+$ %a con&usi0n acerca +e ,as metas y priori+a+es ,es hace +i&-ci, a estos in+i)i+uos tra2a?ar con re(u,ari+a+ y e&icacia para a,can3ar metas no inme+iatas, tenien+o so2re to+o en cuenta sus cam2ios emociona,es a2ruptos$ De esto resu,ta una ine&icacia rea, y un 2a?o senti+o +e ,a propia e&icacia, ,o 'ue a su )e3 ,,e)a a una &a,ta +e moti)aci0n y +e perse)erancia, con un 1Eito aJn mFs ,imita+o cuan+o ,as con+iciones son a+)ersas$ %a &a,ta +e un senti+o c,aro +e, s- mismo ,es +i&icu,ta ,a torna +e +ecisiones en situaciones am2i(uas y pro)oca una 2a?a to,erancia a , am2i( e+a+$ Tam2i1n ,es hace +i&-ci, cuestionar su creencia +e 'ue son intr-nsecamente inacepta2,es, como rnantener un senti+o e,aro +e ,a propia i+enti+a+ cuan+o entran en re,aciones con otros 'ue eEpresan sin tra2as sus opiniones y sentimientos$ %os supuestos 2asicos, e, pensamiento +icot0mico y un +e2i, senti+o +e ,a i+enti+a+ no (eneran e, T%P en )irtu+ +e su yuEtaposici0n simp,e$ Forman un sistema comp,e?o, con a,(unos cie,os 'ue tien+en a autoperpetuarse y se resisten a ser mo+i&ica+os por ,as eEperiencias +e, in+i)i+uo$ Por e?emp,o, ,a con)icci0n +e Roan +e 'ue ,as personas con posiciones +e autori+a+ tienen ma,as intenciones y son manipu,a+oras y contro,a+oras hac-a 'ue estu)iera a,erta para +etectar cua,'uier si(no +e ma,trato$ Como resu,ta+o, a+)ert&a muchos +es+enes, e?emp,os +e in?usticia, etc1tera, 'ue parec-an con&irmar su i+ea$ E, hecho +e 'ue )iera a sus superiores como ma,os era uno +e ,os &actores 'ue ,a ,,e)a2an a posponer ,a 2Js'ue+a +e emp,eo$ No o2stante, a e,,a ,e parec-a 'ue ,a posposici0n in+ica2a 'ue no era capa3 +e +esempeCarse 2ien en e, tra2a?o, ,o cua,, a su )e3, eEacer2a2a su para,isis$ %os supuestos c,a)e +e, in+i)i+uo ,-mite se sostienen con &uer3a, pero a+emFs estos cie,os +e autorre&uer3o +an ori(en a un sistema capa3 +e resistir a, cam2io a menos 'ue sean a2or+a+os con una estrate(ia$ LA ESTRATEGIA DE INTERVENCION %as conceptua,i3aciones +e Ai,,on G#@>#, #@>:2I, %inehan G#@>#, #@>:a,2I y =oun( G#@>4, #@>:K =oun( y SMi&t, ,@>>I su(ieren, respecti)amente, 'ue ,a inter)enci0n +e2e centrarse en esta2,ecer un e,aro senti+o +e ,a i+enti+a+, me?orar ,a capaci+a+ para contro,ar ,as emociones y cam2iar ,as creencias y ,os supuestos ina+apta+os$ %os tres en&o'ues +e ,a inter)enci0n propuestos por estos +istintos autores son compati2,es con nuestro mo+e,o$ Pero +e ,a Conceptua,i3aci0n+e, T%P 'ue presentamos en este cap-tu,o se +espren+e 'ue nin(una +e esas tres inter)enciones +e2e ser e, punto +e mira inicia, +e ,a terapia$ Se postu,a 'ue e, pensamiento +icot0mico +esempeCa un pape, importante en ,as re,aciones eEtremas y en ,os a2ruptos cam2ios +e esta+o +e animo caracter-sticos +e, T%PK tam2i1n amp,i&ica e, impacto +e ,os supuestos +is&unciona,es y (enera muchos +e ,os +i,emas a ,os 'ue se en&renta e, su?eto ,-mite$ Si es posi2,e re+ucir o e,iminar e, pensamiento +icot0mico a, principio +e ,a terapia, ,os s-ntomas ce+en en intensi+a+, se simp,i&ica ,a tarea +e mo+i&icar ,os supuestos su2yacentes y resu,ta mFs &Fci, ayu+ar a encontrar so,uciones a ,os +i,ernas$ <na )e3 a2or+a+o e, pensamiento +icot0mico, es mFs &Fci, instrumentar ,as inter)enciones propuestas por Ai,,on, %inehan y =oun($ Pero e, terapeuta no pue+e atacar e, pensamiento +icot0mico en ,a primera sesi0n$ Para a2or+ar,o con e&icacia es necesario 'ue esta2,e3ca una re,aci0n terap1utica cooperati)a, con una cormprensi0n comparti+a +e, pro2,ema, su&iciente corno para 'ue e, paciente ,e encuentre Osenti+oO a, cuestionamiento +e, pensamiento +icot0mico$ Esto no es &Fci, +e ,o(rar, por'ue ,a )isi0n +e, mun+o +e, su?eto ,-mite comp,ica mucho e, proceso +e esta2,ecer una re,aci0n terap1utica y a+optar ,a posici0n +e Oempirismo cooperati)oO caracter-stico +e ,a terapia co(niti)a$ Despu1s +e to+o, e, terapeuta &orma parte +e, mun+o 'ue e, su?eto ,-mite )e como pe,i(roso y ma,oK por ,o tanto, ,e parece muy pe,i(roso +epositar su con&ian3a en e, pro&esiona,$ A+emFs e, con&,icto entre e, +eseo +e ayu+a y aceptaci0n, por un ,a+o, y por e, otro e, mie+o a ,a

)u,nera2i,i+a+ y e, recha3o, pro+uce una &uerte am2i)a,encia respecto +e ,a participaci0n en ,a terapia una am2i)a,encia 'ue no es &Fci, superar$ Si 2ien ,as inter)enciones +estina+as a re+ucir o e,iminar e, pensamiento +icot0mico pue+en ser muy e&icaces, es necesario +e+icar pre)iarnente un es&uer3o consi+era2,e a ,o(rar con&ian3a y una re,aci0n cooperati)a$ Por &ortuna, e, tiempo in)erti+o con ese prop0sito no se pier+e, por'ue cuan+o se a,can3a e, o2?eti)o, ,a 2uena re,aci0n en s- soca)a e, supuesto +e, su?eto ,&mite acerca +e ,os pe,i(ros 'ue representan ,os otros y su propia inacepta2i,i+a+ intr-nseca$ INTERVENCIONES ESPECIFICAS De)arr"ll" *e -$a rela i+$ *e tra!a>" %a re,aci0n entre terapeuta y c,iente +esempeCa en ,a terapia +e, ,-mite un pape, mucho mFs importante 'ue ,o ha2itua, en terapia co(niti)a$ Auchos +e ,os pro2,emas +e, c,iente ,-mite conciernen a ,as re,aciones persona,es y se +esp,ie(an tanto en ,a re,aci0n terap1utica como &uera +e ,as sesiones$ Si 2ien esto comp,ica mucho ,a terapia, tarn2i0n ,e proporciona a, terapeuta ,a oportuni+a+ +e o2ser)ar ,os pro2,emas ta, como se pro+ucen, sin tener 'ue con&iar primor+ia,mente en ,a +eseripci0n +e, propio c,ienteK tam2i0n ,e permite uti,i3ar ,a re,aci0n para cuestionar ,os pre?uicios +e, c,iente so2re ,os +emFs, y ,,e)ar,e a +esarro,,ar una con+ucta interpersona, mFs a+aptati)a$ Con ,os c,ientes ,-mite, e, proceso +e esta2,ecer una re,aci0n cooperati)a es comp,e?o$ %a co,a2oraci0n re'uiere a,(Jn (ra+o +e con&ian3a e intimi+a+K no o2stante, a ,a mayor-a +e ,os in+i)i+uos ,-mite ,a con&ian3a y ,a intimi+a+ ,es parecen a, principio into,era2,emente pe,i(rosas$ %os en&o'ues psicoterapeuticos estrata(icos, centra+os en e, pro2,ema, como ,a terapia co(niti)a y otras terapias co(niti)o*con+uctua,es, re'uieren 'ue terapeuta y c,iente acuer+en metas especi&icas y rnanten(an centra+a ,a inter)enci0n en su o2?eti)o +e sesi0n en sesi0n$ Pero entre ,os pro2,emas +e, in+i)i+uo ,imite, 'ue carece +e una i+enti+a+ e,ara y esta2,e, se cuenta ,a con&usi0n respecto +e ,as metas y priori+a+es, 'ue pue+en &,uctuar +e una semana a otra$ %os terapeutas co(niti)o*con+uctua,es estFn acostum2ra+os a esta2,ecer con sus c,ientes re,aciones +irectas, +e tipo practico, 'ue minimi3an ,a Otrans&erenciaO y otras comp,icaciones interpersona,es$ No o2stante, ,os su?etos ,imite se caracteri3an por sus reacciones emociona,es intensas +entro +e ,a sesi0n +e terapiaK es pro2a2,e 'ue reaccionen con &uer3a a, terapeJta a pesar +e, en&o'ue +irecto 'ue parte +e este$ %os terapeutas co(niti)os pre)en ayu+ar a, cam2io +e sus c,ientes con rapi+e3 y e&icacia, pero estos pacientes sue,en temer y resistir a, cam2io sJ2itoK ,o tipico es 'ue necesitan mucho mFs +e 'uince o )einte sesiones +e terapia$ %os terapeutas 'ue intentan tra2a?ar con ,imites sin tener en cuenta estos ras(os corren e, ries(o +e proporcionar un tratamiento ina+ecua+oK ,os c,ientes interrumpen ,a terapia prernaturamente, o son empu?a+os a una crisis (ra)e GAay,#@>7K Rush y ShaM,#@>4I$ Como e, su?eto ,-mite ha +escu2ierto a tra)1s +e su penosa eEperiencia 'ue con&iar en otras personas pue+e ser muy pe,i(roso, y compren+e 'ue en ,a re,aci0n terapeuta*c,iente e# ser a )eces muy )u,nera2,e, pocas )eces +a resu,ta+o tratar +e esta2,ecer ,a con&ian3a por me+io +e ,a persuasi0n, ,a +iscusi0n o a+ucien+o ,as propias cre+encia,es$ E, ,imite no es tan tonto como para con&iar en ,os +emFs s0,o por'ue e,,os +icen 'ue son +i(nos +e con&ian3a o por'ue tienen +ip,omas$ %a con&ian3a se ,o(ra me?or por me+io +e, reconocimiento eEp,&cito y ,a aceptaci0n +e ,as +i&icu,ta+es +e, c,iente para con&,ar en e, terapeuta Guna )e3 'ue resu,tan e)i+entesI, Despu1s +e ,o cua, este +e2e tener e, cui+a+o +e comportarse sistemFticamente +e un mo+o &ia2,e$ Es importante cui+ar mFs 'ue +e costum2re ,a comunicaci0n e,ara, aserti)a y &ranca con e, c,ienteK hay 'ue e)itar ,os e'ui)ocos, mantener ,a coherencia entre ,o 'ue se +ice y ,as c,a)es no )er2a,es, y cump,ir to+o ,o acor+a+o$ Con e, transeurso +e, tiempo, este en&o'ue (enera prue2as +e 'ue se es &ia2,e$ Es importante no presionar a, c,iente para 'ue asuma ries(os en ,a terapia mientras no se haya a,can3a+o un ni)e, su&iciente +e con&ian3a, y +e?ar en c,aro 'ue siempre tiene ,a opci0n +e no ha2,ar so2re temas +e,ica+os hasta 'ue no se sienta +ispuesto a hacer,o$ G ease una +iscusi0n mFs +eta,,a+a +e estas cuestiones en ,a secci0n so2re ,a cooperaci0n con ,os pacientes paranoi+es, en e, cap-tu,o 9 +e este ,i2ro$I

%as crisis, ,as ,,ama+as te,e&0nicas +e emer(encia y e, pe+i+o +e trato especia, son comunes +urante ,as primeras etapas +e ,a terapia con muchos c,ientes ,imite$ Tra+iciona,mente, esta con+ucta se ha consi+era+o una Opuesta a prue2aO +e ,a &ia2i,i+a+ y e, inter1s +e, terapeuta$ Si 2ien na+a +emuestra 'ue ,as crisis tempranas en ,a terapia sean monta+as intenciona,mente para )er c0mo se comporta e, terapeuta, esto es ,o 'ue hacen a menu+o$ Despu1s +e to+o, +e 'u1 mo+o pue+e un c,iente esceptico sa2er si e, terapeuta actuar como promete hacer,o, a menos 'ue o2ser)e su con+ucta concretaT Es importante 'ue e, terapeuta mane?e con e&icacia ,as ,,ama+as te,e&0nicas +e emer(encia y ,os pe+i+os +e trato especia,, para 'ue e, c,iente no a2an+one e, tratamiento$ Esto no si(ni&ica 'ue ten(a 'ue acce+er a ,os pe+i+os o a,entar ,as ,,ama+as te,e&0nicas a me+ianoche$ Es importante 'ue pon+ere hasta +0n+e esta +ispuesto a ,,e(ar en su respuesta a, c,iente y 'ue esta2,e3ca ,-mites c,aros y coherentes$ Si e, c,iente no encuentra respuesta, es pro2a2,e 'ue se eno?e o a2an+one a2ruptamente ,a terapia$ Si e, terapeuta no es coherente a, poner ,-mites, e, c,iente necesitara ensayos reitera+os para sa2er cua,es son$ Si e, terapeuta no esta2,ece ,-mites a+ecua+os y empie3a a sentirse a(ra)ia+o por ,os re'uerimientos +e, c,iente, es pro2a2,e 'ue ese resentimiento o2stacu,ice ,a terapia$ Por otro ,a+o, si e, terapeuta esta2,ece ,-mites e,aros y +entro +e e,,os respon+e a, c,iente, ,a mayoria +e estos su?etos pue+en respetar,os$ <na po,-tica 'ue sue,e +ar resu,ta+o es acce+er a ,,ama+as te,e&0nicas 2re)es 'ue s0,o +en ,u(ar a inter)enciones +e crisis, mientras se o&rece una sesi0n +e terapia ,o antes posi2,e, en )e3 +e un contacto te,e&0nico pro,on(a+o$ Tam2i1n es en (enera, recomen+a2,e 'ue e, terapeuta no otor(ue nin(Jn trato especia, 'ue no pue+a eEten+er a otros c,ientes en una situaci0n ana,o(a$ %os terapeutas +eseu2ren una y otra )e3 'ue ,as eEcepciones a sus po,iticas norma,es resu,tan contrapro+ucentes a menos 'ue est1n 2ien pensa+asK a ,as eEcepciones sue,en se(uir,es nue)os re'uerimientos +e un trato especia,$ A menu+o ,a incomo+i+a+ +e, in+i)i+uo ,-mite con ,a intimi+a+ se eEtien+e a a,(unos aspectos +e, encua+re terap1uticoK cuan+o esto suce+e, ciertos aspectos suti,es +e ,a interacci0n interpersona, entre terapeuta y c,iente pue+en suscitar en este J,tirno una ansie+a+ intensa$ Cosas tan senci,,as como +ar ,a mano, mantener un contacto ocu,ar +irecto, un cam2io en ,a postura +e, terapeuta o su &ran'ue3a, pue+en resu,tar,e a este tipo +e paciente tota,mente mo,estas$ A )eces es Jti, e)itar e, contacto &-sico, ,a &ami,iari+a+ o ,a &ran'ue3a +e, terapeuta a, principio +e, tratamiento, para no eEce+er ,a to,erancia +e, c,iente a ,a intimi+a+$ Pero es muy +i&-ci, pre)er 'u1 acciones pue+en pertur2ar,oK ta, )e3 ,o mFs pro+ucti)o sea 'ue e, terapeuta este atento a ,os si(nos +e ma,estar y 'ue respon+a a e,,os con sensi2i,i+a+$ Pue+e ser especia,mente )a,ioso 'ue e, c,iente participe +e mo+o eEp,-cito en e, proceso +e e)itar ,os ni)e,es inc0mo+os +e intimi+a+$ Si e, terapeuta so,icita retroa,imentaci0n en este senti+o y +e?a en c,aro 'ue ten+ra seriamente en cuenta cua,'uier su(erencia para 'ue ,a terapia sea mFs c0mo+a, e, c,iente ten+ra a,(Jn contro, so2re e, ni)e, +e intimi+a+ +urante ,a sesi0n$ <na )e3 'ue e, c,iente compren+e 'ue tiene a,(Jn contro, so2re ,as posiciones, ,os temas eEamina+os, etc1tera, ese contro, en s- hace menos amena3ante ,a intimi+a+ en ,a re,aci0n terap1utica, puesto 'ue esta c,aro 'ue +icha intimi+a+ no es ine)ita2,e ni pue+e ser impuesta$ E, &en0meno +e ,a Otrans&erenciaO G,a respuesta +e, c,iente a, terapeuta 2asa+a en sus eEperiencias +e re,aciones anterioresI ha reci2i+o una consi+era2,e atenci0n por parte +e ,os autores +e orientaci0n psico+in mica, pero pocas )eces se ha eEamina+o +es+e una perspccti)a con+uctua, o co(niti)o*con+uctua,$ %as re,aciones emociona,es +e, c,iente a, terapeuta por ,o (enera, no +esempeCan un pape, prominente en ,a terapia co(niti)a ni en otras terapias co(niti)o*con+uctua,es, pero es pro2a2,e 'ue s- ,o ha(an en ,a terapia co(niti)a con pacientes +e T%P$ Esto pue+e ser pro2,ematico para ,os terapeutas no acostum2ra+os a tratar con respuestas emociona,es &uertes, no pro)oca+as$ %as re,aciones Otrans&erencia,esO se pue+en compren+er &Fci,mente en ,a terapia co(niti)a si postu,amos 'ue e, c,iente respon+e so2re ,a 2ase +e creencias y eEpectati)as (enera,i3a+as, 'ue no tienen una re,aci0n +irecta con e, terapeuta como in+i)i+uo$ En una situaci0n interpersona, am2i(ua corno ,a +e ,a psicoterapia psicoana,-tica, rnuchas +e ,as respuestas +e, in+i)i+uo se 2asan en sus creencias y eEpectati)as por'ue ,a con+ucta +e,

terapeuta es +i&-ci, +e interpretar$ <n en&o'ue terap1utico acti)o, +irecti)o, ta, como e, 'ue se ap,ica en ,a terapia co(niti)a, e)ita en (ran me+i+a esa situaci0n, por'ue e, terapeuta asume un pape, +irecto y carente +e am2i( e+a+$ Sin em2ar(o, esto no e,imina por comp,eto ta,es respuestas emociona,es &uertes, en particu,ar en c,ientes como ,os ,-mite, 'ue tienen con)icciones &irmes so2re ,a natura,e3a hurnana y estFn a,ertas para +etectar cua,'uier in+icaci0n +e 'ue co2ra rea,i+a+ ,o 'ue esperan o temen$ Por e?emp,o, Roan ten-a ,a &uerte con)icci0n +e 'ue ,as personas con posiciones +e autori+a+ son ma,intenciona+as, manipu,a+oras y contro,a+oras$ Inicia,mente, esa con)icci0n se 2as0 en ,as interacciones con sus pa+res, y a ,o ,ar(o +e ,os aCos ,a ha2-an sosteni+o muchas eEperiencias +e interacciones con maestros y ?e&es$ Como ya se ha o2ser)a+o, ten-a una ,ar(a historia +e incomo+i+a+ por ,os horarios, ,as re(,as y e, trato +e ,os superiores$ Fina,mente eEp,ota2a, ten-a un en&rentamiento &uerte con su superior y renuncia2a o ,a +espe+-an$ A pesar +e ,os es&uer3os +e, terapeuta ten+ientes a +eterminar +e comJn acuer+o con ,a c,iente ,as tareas a rea,i3ar en su casa y +e sus eEp,icaciones raciona,es so2re e, pa(o y ,a cance,aci0n +e sesiones, Roan sac0 muy pronto ,a Conc,usi0n +e 'ue e, terapeuta preten+-a contro,ar,a o manipu,ar,a$ No o2stante, no eEpres0 e, resentimiento 'ue eEperimenta2a por e,,o$ Era c,aro 'ue su ira po+r-a se(uir crecien+o hasta ,,e(ar a esta,,ar$ Esto ha2-a suce+i+o por ,o menos una )e3 con un terapeuta anterior, ponien+o &in prematurarnente a un curso terap1utico pro+ucti)o$ Cuan+o se pro+ucen respuestas emociona,es &uertes, es esencia, a2or+ar,as +e mo+o rapi+o y +irecto, para o2tener primero una comprensi0n e,ara +e ,o 'ue e, c,iente piensa y siente, y Despu1s +espe?ar #os errores +e concepto y ?uicio en t1rminos &rancos y eEp,-citos$ Tiene una especia, importancia 'ue e, terapeuta ac,are per&ectamente a tra)1s +e sus pa,a2ras y acciones 'ue e, c,iente no ser eEp,ota+o ni recha3a+o por e, terapeuta a causa +e sus reacciones$ E, terapeuta +e Roan ha2-a teni+o 2astante eEito en e)itar ,as con&rontaciones eEp,osi)as mantenien+ose a,erta a ,as in+icaciones no )er2a,es +e c0,era y resentimiento ta,es como ,os nu+os crispa+os, ru2or en e, rostro o una actitu+ +esa&iante +e +iscon&ormi+a+$ Entonces po+-a +esacti)ar Ia situaci0n in+a(an+o so2re ,os sentimientos +e ira y resentimiento, a,entan+o a Roan a eEpresar sus reacciones ante ,a tarea encomen+a+a o cua,'uier otro aspecto y hacien+o,e )er 'ue no preten+-a contro,ar,a ni manipu,ar,a$ Pero ,a ira +e Roan po+-a +esenca+enarse muy pronto y e, terapeuta no siempre era ,o su&icientemente percepti)o corno para es'ui)ar esos esta,,i+os$ Conse(uia 'ue &ueran 2re)es y no ma,o(raran ,a terapia tenien+o e, cui+a+o +e no +e&en+erse ni casti(ar$ Por e, contrario se centra2a en ,as i+eas &a,sas 'ue ha2-an pro)oca+o ,a c0,era y pon-a en e,aro sus )er+a+eras intenciones y sentimientos$ Si en a,(unas ocasiones e, terapeuta ha2-a si+o +eseonsi+era+o o no cooperati)o, reconoc-a a2iertamente sus errores$ Ese en&o'ue no s0,o impi+i0 'ue ,a c0,era ina+ecua+a +e Roan ma,o(rara ,a terapia, sino 'ue, con e, tiempo, proporcion0 eEperiencias 'ue contra+ec-an ,os pre?uicios +e ,a c,iente so2re ,as &i(uras +e autori+a+, mientras tam2i1n se ,e su2raya2an muchos e?emp,os +e ,a )i+a rea, para ayu+ar,a a mane?ar su c0,era mFs a+aptati)amente$ De2i+o a su &uerte pre)isi0n +e 'ue seran recha3a+os, es pro2a2,e 'ue ,os c,ientes ,-mite eEperimenten intensas reacciones emociona,es y crisis potencia,es cuan+o se pro+ucen interrupciones +e ,a terapia, en particu,ar si hay 'ue +ar por termina+o e, tratamiento antes +e comp,etar,o$ Es importante 'ue e, terapeuta inicie ,a +iseusi0n +e ,as eEpectati)as, ,os temores y ,os sentimientos +e, c,iente rnucho antes +e ,a interrupci0n +e ,a terapia, y 'ue )ue,)a a esos temas )arias )eces si a, principio e, c,iente insiste en 'ue ,a Conc,usi0n +e, tratamiento no ,o preocupa mucho$ %a eEperiencia c,-nica in+ica 'ue sue,e ser recomen+a2,e +e+icar a este proceso no menos +e tres meses$ Cuan+o se +a por conc,ui+a ,a terapia por'ue se han a,can3a+o ,as metas +e, c,iente, a menu+o es Jti, re+ucir (ra+ua,mente ,a &recuencia +e ,as sesiones, pasan+o +e entre)istas sernana,es a entre)istas primero 'uincena,es y +espu1s mensua,es$ E# terapeuta 'ue tra2a?a con c,ientes ,-mite +eseu2rir 'ue +e )e3 en cuan+o ,as interacciones con e,,os suscitan intensas reacciones emociona,es en 1, misrno, reacciones 'ue osci,an entre sentimientos empaticos +e +epresi0n y &uerte atracci0n, +esamparo, mie+o o c0,era$ Es importante 'ue e, terapeuta tome conciencia +e esas reacciones y ,as consi+ere en &orma cr-tica, para 'ue no in&,uyan in+e2i+arnente en sus respuestas$ En particu,ar, muchos terapeutas se enco,eri3an con sus c,ientes ,-mite cuan+o empren+en con+uctas 'ue parecen manipu,a+oras, no

cump,en con tareas asi(na+as, o no respon+en a inter)enciones 'ue a ?uicio +e, terapeuta tienen 'ue ser e&icaces$ En ta,es casos pue+e ser )a,ioso 'ue e, terapeuta preste atenci0n a sus propios pensamientos autom ticos G'ui3 ,,e)an+o un re(istro +e pensamientos +is&unciona,esI$ No es inusua, 'ue e, terapeuta +escu2ra 'ue atri2uye ma,as intenciones a ,os c,ientes, o 'ue supone 'ue Ono 'uieren me?orarO$ Si e, terapeuta pue+e hacer un a,to y captar me?or e, punto +e )ista +e, c,iente, esas interacciones &rustrantes y pro2,ematicas ,e pertur2aran mucho menos$ Por e?emp,o, Despu1s +e )arias semanas +e intentar persua+ir a Roan +e 'ue cump,iera con una tarea asi(na+a, e, terapeuta se encontr0 pensan+oD OSi no 'uiere cam2iar, por 'u1 +emonios ten(o 'ue preocuparmeTO, mientras se sent-a ca+a )e3 mFs &rustra+o$ Pero +espu1s +e re&,eEionar so2re ,o 'ue esa tarea si(ni&ica2a para ,a paciente, compren+i0 'ue e,,a tem-a Ios encar(os 'ue i2an a se(uir y 'ue ,a aterra2an$ Tam2i1n se +io cuenta +e 'ue se esta2a mani&estan+o ,a ten+encia +e Roan a re2e,arse in+irectamente contra ,as &i(uras +e autori+a+, 'ue e,,a )e-a como contro,a+oras$ %a c,iente se en&renta2a con un +i,emaD tem-a 'ue e, terapeuta se eno?ara por su &a,ta +e cooperaci0n, pero ,e resu,ta2a irnposi2,e curnp,ir a causa +e ,a intensi+a+ +e su ira y e)itaci0n$ Tam2i1n ten-a mie+o +e 'ue si se ne(a2a en &orma a2ierta a rea,i3ar e, encar(o, e, terapeuta se eno?ara i(ua,mente$ E# terapeuta compren+i0 'ue no se trata2a +e 'ue Roan Ono 'uisiera cam2iarO, sino +e 'ue tem-a cump,ir con e, encar(o y tam2i1n p,antear sus o2?eciones con &ran'ue3a$ Siempre 'ue a un terapeuta ,e cuesta compren+er sus propias respuestas, o +u+a acerca +e c0mo mane?ar una situaci0n pro2,emFtica, con)iene 'ue recurra a, punto +e )ista o2?eti)o +e un co,e(a$ %e?os +e ser un impe+imento, ,os sentimientos &uertes son muy Jti,es si e, terapeuta ,o(ra compren+er,os$ %as respuestas emociona,es no se pro+ucen a, a3ar$ Cuan+o e, terapeuta eEperimenta una respuesta inusua,mente intensa, es pro2a2,e 'ue se +e2a a a,(Jn aspecto +e ,a con+ucta +e, c,ienteK ,a comprensi0n +e ,o ocurri+o pue+e proporcionar in&ormaci0n )a,iosa$ No es inusua, 'ue e, terapeuta respon+a a una$con+ucta +e, c,iente mucho antes +e 'ue esa pauta haya si+o reconoci+a inte,ectua,mente$ %a interpretaci0n precisa +e ,as respuestas emociona,es ace,era e, reconocimiento +e esas pautas$ No o2stante, hay 'ue re&,eEionar acerca +e si con)iene o no eEpresar ta,es reacciones emociona,es$ %a eEcesi)a &ran'ue3a y con&ian3a +e, terapeuta e,e)a e, ni)e, +e intimi+a+ y pue+e ser amena3ante para e, c,ienteK por otro ,a+o, ,a ne(aci0n +e una respuesta emociona, o2)ia para e, c,iente en )irtu+ +e in+icios no )er2a,es, re+uce ,a con&ian3a y estimu,a e, mie+o$ Es aconse?a2,e 'ue e, terapeuta se es&uerce por ,o(rar un en&o'ue tran'ui,o, met0+ico, a ,o ,ar(o +e to+a ,a terapia, y 'ue resista a ,a ten+encia a respon+er a ca+a nue)o s-ntoma o crisis como si &uera una emer(encia$ Auchos +e esos nue)os s-ntomas esas nue)as crisis resu,tan ser pro2,emas transitorios 'ue esaparecen tan pronto como aparecieron, so2re to+o si e, terapeuta ,os aco(e con ca,ma$ En cuanto a ,os pro2,emas 'ue s- se con)ierten en centro +e ,a terapia, es importante e)a,uar ,a situaci0n en +eta,,e antes +e inter)enir, y no precipitarse a intentar inter)enciones OestFn+arO 'ue 'ui3as no +en en e, 2,anco$ En particu,ar, si e, c,iente ,-mite empie3a a mani&estar una a(itaci0n eEtrema, si(nos +e trastorno +e, pensamiento u otras in+icaciones +e psicosis reacti)a 2re)e, una respuesta tran'ui,a y rnesura+a +e, terapeuta sue,e 2astar para tran'ui,i3ar,e y +isipar e, episo+io psic0tico$ Cuan+o no se pue+e pre)enir e, +esarro,,o +e ,a psicosis, esto no es necesariamente una tra(e+ia$ Aun'ue 'ui3as se re'uiera una hospita,i3aci0n 2re)e y pue+e ser Jti, ,a me+icaci0n psicotr0pica, ta,es reacciones psic0ticas muy pocas )eces tienen e&ectos +ura+eros si e, c,iente y e, terapeuta no +eci+en 'ue son si(nos +e O,ocuraO y renuncian a ,a terapia$ %os sintornas 'ue se presentan +urante una psicosis reacti)a 2re)e pue+en aseme?arse a una es'ui3o&renia, pero para +ia(nosticar este J,timo trastorno e, episo+io tiene 'ue pro,on(arse por ,o menos seis meses$ <na psicosis reacti)a 2re)e sue,e +urar so,amente unos +-as GAPA, #@>:I$

La ele i+$ *e la) i$ter%e$ i"$e) i$i iale)

%a amp,ia (ama +e pro2,emas y sintomas 'ue presentan ,os c,ientes ,imite p,antea una +i&icu,ta+ cuan+o hay 'ue +eci+ir cua,es ser n ,os o2?eti)os inicia,es +e ,a inter)enci0n terapeutica, so2re to+o por'ue ,a con&usi0n +e metas y priori+a+es es uno +e ,os s&ntomas +e,

trastorno$ Si 2ien ,a e,ecci0n +e ,as priori+a+es +e2e ser un proceso cooperati)o, e, terapeuta propon+ra un o2?eti)o inicia, +e, tratamiento 'ue pro2a2,emente permita a,(Jn pro(reso inme+iato y sir)a como 2uena 2ase para ,as primeras inter)enciones$ Centrarse inicia,mente en metas con+uctua,es concretas pue+e ser muy Jti, para minirni3ar ,os pro2,emas 'ue tiene e, paciente ,-mite con ,a intimi+a+ y ,a con&ian3a$ Con ,a mayoria +e estos c,ientes, tra2a?ar con pro2,emas 'ue eEi(en poca introspecci0n y tienen su &oco en ,a con+ucta Gno en ,os pensamientos y sentimientosI es menos amena3a+or 'ue a2or+ar +irectamente ,a re,aci0n terap0utica o +i&icu,ta+es persona,es pro&un+as$ As- se tiene ,a oportuni+a+ +e (anarse (ra+ua,mente ,a con&ian3a +e, c,iente y +e aumentar su to,erancia a ,a intimi+a+, mientras se rea,i3a un pro(reso +emostra2,e hacia ,as metas a a,can3ar y +e ta, mo+o si aumenta ,a moti)aci0n para persistir en ,a terapia$ En e, tra2a?o con un paciente ,imite se pro+uce un con&,icto entre ,a sensi2i,i+a+ por ,as preocupaciones inme+iatas +e, c,iente y mantener un a2or+a?e estrate(ico &oca,i3a+o$ %as preocupaciones y ,os pro2,emas +e, c,iente sue,en cam2iar +e una semana a otra, pero si ca+a sesi0n se +e+ica a una cuesti0n +i&erente, ser muy poco ,o 'ue se ,o(re$ Por otro ,a+o, si e, terapeuta insiste en ceCirse a un con?unto +etermina+o +e metas y priori+a+es, se arries(a a parecer insensi2,e y a a,e?ar a, c,iente, o a 'ue+ar atrapa+o en una ,ucha +e po+er por ,a a(en+a +e temas a tratar$ Es so2re to+o importante mantener un en&o'ue cooperati)o, aun'ue e,,o si(ni&i'ue re)isar peri0+icamente ,as metas y priori+a+es y ser mFs &,eEi2,e 'ue +e costum2re$ Ta, )e3 sea posi2,e mantener un en&o'ue sistem tico en ,a terapia me+iante ,a simp,e me+i+a +e +iscutir ,as )enta?as y +es)enta?as +e ese m1to+o, o acor+an+o reser)ar una parte +e ,a sesi0n para ,os pro2,emas +e, momento, Despu1s +e ,os cua,es se pasa a ,as rnetas +e &on+o$ Pero con a,(unos c,ientes es necesario en&ocar ca+a semana una crisis inme+iata +istinta y conser)ar ,a continui+a+ a2or+an+o ,as cuestiones su2yacentes en ,a crisis +e, momento$ Por e?emp,o, cuan+o Roan insisti0 en hacer a un ,a+o e, tra2a?o +e re+ucir ,a procrastinaci0n G+i&erir una accion o +ecisi0nI y centrarse en e, con&,icto con e, conse?ero ,a2ora, o e, ma, trato reci2i+o +e, mec nico, resu,t0 c,aro 'ue su percepci0n +e ,as &i(uras +e autori+a+ como hosti,es y +e e,,a misma corno impotente constitu-a un ras(o importante +e ,as tres situaciones$ En consecuencia, &ue posi2,e mantener un en&o'ue sistematico mientras se respon+-a a esta serie +e pro2,emas +i&erentes pero re,aciona+osD se a2or+0 ,a cuesti0n su2yacente mientras se tra2a?a2a en ca+a pro2,ema especi&ico$ En e, tra2a?o con c,ientes ,-mite, es particu,armente importante mantener un en&o'ue cooperati)o estrata(ico 2asa+o en e, +escu2rimiento (uia+o, y no en preconceptos te0ricos$ Como ,a terapia co(niti)a es rica en T1cnicas espec-&icas +estina+as a a2or+ar pro2,emas especi&icos, resu,ta &Fci, caer en un en&o'ue +e, tipo Oreceta +e cocinaOD e, terapeuta empie3a a pensar en +estinar ca+a t1enicaa un pro2,ema, en ,u(ar +e 2asar ,as inter)enciones en un p,anteamiento conceptua, so2re ca+a c,iente$ Este en&o'ue +a resu,ta+o en muchas situaciones, pero pue+e pro)ocar pro2,emas si(ni&icati)os con un c,iente Oespecia,O$ Ba?o pro2,emas aparentemente comunes, se +an en e, c,iente ,imite co(niciones i+iosincrasicas, y ,as inter)enciones 2asa+as en ,os preconceptos +e, terapeuta no +aran en e, 2,anco$ Cuan+o e, terapeuta a+opta un en&o'ue +e +escu2rimiento (uia+o y no +e Oreceta +e cocinaO, terapeuta y c,iente o2tienen constantemente +atos nue)os$ Esto sensi2i,i3a a, terapeuta a ,as pautas inusua,es 'ue estFn +etras +e s-ntomas aparentemente comunes, y proporciona ,a in&ormaci0n necesaria para esco(er pro2,emas c,a)e como o2?eti)o +e ,a inter)enci0n$

Re*- i+$ *e la *i) "$4"rmi*a*

%os c,ientes ,-mite sue,en ser muy sensi2,es a ,as cuestiones +e contro,$ En una terapia acti)a y +irecti)a, es &Fci, 'ue terapeuta y c,iente 'ue+en 2,o'uea+os en una ,ucha +e po+er por ,a a(en+a +e temas a tratar o por ,os encar(os a rea,i3ar$ Pero es +i&-ci, 'ue un c,iente empren+a una ,ucha +e po+er si e, terapeuta se nie(a a participar acti)amente en e,,a$ Cuan+o e, terapeuta este +e acuer+o con e, mo+e,o cooperati)o 'ue su2yace en ,a terapia co(niti)a, y permite 'ue e, c,iente participe en ,a con&ecci0n +e ,a a(en+a y en ,a +eterminaci0n +e ,os encar(osK cuan+o es sensi2,e

a ,os re'uerimientos y tiene e, cui+a+o +e tra2a?ar con e, c,iente, ,as ,uchas +e po+er son menos pro2a2,es$ Es importante 'ue e, terapeuta se a2sten(a +e insistir con ri(i+e3 en encar(os OestFn+arO$ No hay nin(Jn recurso ma(ico para contro,ar y cuestionar pensamientos, apren+er a re,a?arse, etc1tera, y ,os c,ientes sue,en ser mucho mFs a'uieseentes si tienen un pape, acti)o en ,a a+aptaci0n +e ,as t0enicas estFn+ar a sus propias necesi+a+es y pre&erencias$ Cuan+o aparecen pro2,emas +e +iscon&ormi+a+, pocas )eces es Jti, 'ue e, terapeuta asuma un pape, autoritario y se ,imite a insistir en 'ue ,os c,ientes rea,icen ,os encar(os$ A menu+o resu,ta mucho mFs pro+ucti)o reconocer,e a, c,iente e, +erecho +e ne(arse a hacer ,o 'ue no 'uiera hacer, y a continuaci0n eEp,orar con 1, ,as )enta?as y +es)enta?as +e rea,i3ar o no rea,i3ar ,as tareas$ Si ,a ?usti&icaci0n raciona, +e una tarea es c,ara, y e, c,iente reconoce 'ue e,i(e rea,i3ar,a y no se ,o &uer3a a hacer,o, es mucho menos pro2a2,e 'ue sur?an pro2,emas +e +iscon&ormi+a+$ Si ,a +iscon&ormi+a+ persiste, ,a eEp,oraci0n +e ,os pensamientos +e, c,iente cuan+o +eci+e no rea,i3ar ,as tareas propuestas ayu+a a i+enti&icar cuestiones a+iciona,es 'ue es preciso a2or+ar$ E, mie+o a, cam2io es un &actor 'ue sue,e contri2uir a crear pro2,emas +e +iscon&ormi+a+K tam2i1n pue+e (enerar un ma,estar acrecenta+o +urante ,a terapia o ,,e)ar a una interrupci0n prematura +e, tratamiento$ Da+a ,a )isi0n +e, mun+o 'ue tienen estos pacientes, no sorpren+e 'ue ,e teman a, cam2io$ Cuan+o a,(uien esta en una situaci0n pe,i(rosa Go 'ue 1, consi+era pe,i(rosaI tien+e a con&iar en sus respuestas Opro2a+as y se(urasO, 'ue por ,o menos ,e permiten sa,ir +e, paso, son &ami,iares y tienen +esen,aces pre+eci2,es$ Intentar una nue)a respuesta supone entrar en terreno +esconoci+o, aceptar un ries(o +e &racaso y to,erar ,a incerti+um2re por e, resu,ta+o$ %as respuestas usua,es +e, c,iente ,-mite ta, )e3 sean tota,mente insatis&actorias, pero 'ui3as a 1, ,e resu,te mucho menos terror-&ico mantener ,a con+ucta +is&unciona, 'ue intentar nue)as respuestas no puestas a prue2a$ E# mie+o a, cam2io 'ue tiene e, c,iente ,-mite se pue+e re+ucir en a,(una me+i+a a2or+an+o,o a2iertarnente cuan+o resu,ta e)i+ente, y eEaminan+o ,os ries(os in)o,ucra+os en intentar nue)as respuestas$ No o2stante, por ,o (enera, es necesario rea,i3ar cam2ios, pero pau,atinamente y sin nin(una presi0n para ace,erar e, proceso$ A menu+o e, terapeuta eEperimenta e, +eseo +e O+ar e, (o,pe +e (raciaO cuan+o )e ,a oportuni+a+ +e una inter)enci0n espectacu,ar capa3 +e pro+ucir un cam2io sJ2ito$ Con ,os c,ientes ,imite, en (enera, es me?or e'ui)ocarse por ser +emasia+o caute,oso$ Es mucho mFs &Fci, tra2a?ar con un c,iente 'ue )e un cam2io (ra+ua, y est ansioso por continuar, 'ue con un c,iente 'ue esta aterrori3a+o por ,os cam2ios sJ2itos y es reacio a se(uir con ,a terapia$ E# propio c,iente pue+e ser una (u-a )a,iosa para pautar ,os tiempos +e, tratamiento, si e, terapeuta ,e so,icita retroa,imentaci0n y esta atento a ,os si(nos +e mayor rna,estar o reticencia$ E, mie+o a, cam2io se intensi&ica cuan+o e, c,iente supone 'ue ,a terapia terminar en cuanto ,os pro2,emas 'ue+en supera+os, y teme 'ue e, terapeuta ,o a2an+one a2ruptamente$ Si eEisten esos mie+os, es importante +e?ar en e,aro 'ue, sea cua, &uere ,a me?or-a, ,a &ina,i3aci0n +e ,a terapia ser resu,ta+o +e una +ecisi0n con?unta$

Re*- i+$ *el pe$)amie$t" *i "t+mi "

%o t-pico es 'ue e, pensamiento +icot0mico sea un componente tan pro&un+o +e, &uncionamiento co(niti)o +e, in+i)i+uo ,-mite 'ue ,e resu,te +i&-ci, pensar en t0rminos +e +imensiones continuas, y no +e cate(or-as +iseretas$ E, tra2a?o e&ica3 para re+ucir e, pensamiento +icot0mico eEi(e en primer ,u(ar +emostrar,e a, c,iente 'ue 1, piensa +e esa manera y con)encer,e +e 'ue ,e interesa +e?ar +e hacer,o$ A,(unos c,ientes ,-mite *como Rean* compren+en 'ue e,,os O,o )en to+o como 2,anco o ne(roO mien tras 'ue ,as otras personas perci2en Omatices +e (risO, pero a muchos otros hay 'ue ayu+ar,os a reconocer esta pauta +an+o,es e?emp,os a me+i+a 'ue aparecen, as- como a consi+erar si e, pensar en t1rminos +e continuos es mFs rea,ista y a+aptati)o 'ue e, pensamiento +icot0mico$ Esto se pue+e hacer esco(ien+o una +imensi0n 'ue )en(a a, caso, por e?emp,o ,a &ia2i,i+a+, y pi+i0n+o,e a, c,iente +e&iniciones operaciona,es c,aras para ,os +os eEtremos, 'ue permitan c,asi&icar a ,os in+i)i+uos 'ue conoce en una +e ,as +os cate(or-asK cuan+o trate +e hacer,o para )er si ese pensamiento +icot0mico se 2asa o no en ,a rea,i+a+$ Por e?emp,oD

TerapeutaD Por e, mo+o como ha2,a, parecer-a 'ue para uste+ ,a con&ian3a es una cuesti0n +e to+o o na+a$ Se pue+e con&iar en a,(uien por comp,eto o no se pue+e con&iar en esa persona en a2so,uto$ C,ienteD C,aro, as- son ,as cosas$ TerapeutaD Bien, como una +e ,as situaciones 'ue ,e a&ectan se pro+uce cuan+o ,e ha traiciona+o a,(uien en 'uien uste+ con&i0, 'ui3as ten(amos 'ue prestar mFs atenci0n a esto$ Se(Jn uste+ ,o )e, 'u1 caracter-sticas tiene a,(uien rea, y )er+a+eramente +i(no +e con&ian3aT Supon(amos 'ue ,,e(a un marciano 'ue no sa2e na+a +e ,a Tierra, y 'uiere i+enti&icar a ,os humanos en ,os 'ue e, po+ria con&iar$ ;u1 ten+r-a 'ue 2uscarT C,ienteD %as personas &ia2,es cump,en con ,o 'ue +icen$ TerapeutaD SiempreT C,ienteD S-$ TerapeutaD Se po+r-a +ecir a,(o mFsT C,ienteD Hum$$$ Nunca mienten, no permiten 'ue na+a ,es impi+a cump,ir sus promesas, no traicionan ni per?u+ican a ,a (ente$ TerapeutaD Eso es to+o, o hay 'ue tener a,(o mFs para ser )er+a+eramente +i(no +e con&ian3aT C,ienteD Creo 'ue es to+o$ TerapeutaD C0mo ,,amar-amos a ,as personas en 'uien no se pue+e con&iarT C,ienteD Supon(o 'ue OtraicionerasO$ TerapeutaD Cua,es ser-an ,as caracter-sticas +e una persona )er+a+eramente traicioneraT C,ienteD No cump,e con ,o 'ue +ice$ TerapeutaD = en cuanto a mentirT C,ienteD Aiente y en(aCa constantemente, y en cuanto tiene ,a oportuni+a+, se apro)echa +e uno$ TerapeutaD <ste+ +ice 'ue ,a (ente +i(na +e con&ian3a no permite 'ue na+a ,e impi+a hacer ,o 'ue ha prometi+o$ ;u1 re,aci0n tiene esto con ,a (ente traicioneraT C,ienteD Cuan+o e,,os tratan +e per?u+icar, encuentran to+a c,ase +e eEcusas para ?usti&icar ,o 'ue ha suce+i+o$ TerapeutaD Esto 2asta para +e&inir a ,a (ente traicioneraT C,ienteD Creo 'ue s-$$$ Espere$$$, hay a,(o mFs$$$ Hacen promesas y +espu1s traicionan$ Eso rea,mente me in+i(na$ TerapeutaD Auy 2ien, )eamos hasta 'ue punto &unciona este mo+o +e )er ,a cuesti0n +e ,a con&ian3a$ Comencemos por su cuCa+a, ya 'ue yo se a,(o +e e,,a$ Se pue+e con&iar en e,,a, o es traicioneraT C,ienteD Oh, pue+o con&iar en e,,a$ TerapeutaD Pero consi+eremos sus criterios$ E, prirnero era 'ue ,a (ente en 'uien se pue+e con&iar siempre hace ,o 'ue ha +icho 'ue haria$ No se acuer+a +e 'ue ,a semana pasa+a uste+ se eno?0 por'ue e,,a ha2-a prometi+o ha2,ar,e por te,e&ono y no ,o hi3oT C,ienteD S-, pero Despu1s se +iscu,p0$ TerapeutaD Pero ya no es comp,etamente &ia2,e, se(Jn su +e&inici0n$ Si(ni&ica eso 'ue es traicioneraT Aiente y en(aCa constantementeT C,ienteD De nin(Jn mo+oK se pue+e con&iar en e,,a$ TerapeutaD De mo+o 'ue e,,a no es a2so,utamente &ia2,e se(Jn sus normas, pero tampoco es comp,etamente traicionera$ ;u1 conc,usi0n sacaT C,ienteD ;ue no es o 2,anco, o ne(ro$$$ TerapeutaD Bien, )eamos$ Ima(ine una esca,a en ,a 'ue e, #B correspon+e a ,a persona a2so,uta, comp,etamente &ia2,e, y e, B a ,a comp,etarnente traicionera$ C0mo ca,i&icar-a a su cuCa+aT C,ienteD Creo 'ue ,e pon+r-a un >$ Esta muy ocupa+a y se o,)i+a +e ,as cosas$ TerapeutaD = c0mo ca,i&icar-a a su ma+reT Este en&o'ue e)ita (ran parte +e ,a resistencia 'ue e, terapeuta encuentra si se ,imita a tratar +e con)encer a, c,iente +e 'ue ,as cosas no siempre son 2,ancas o ne(ras$ Como es impro2a2,e 'ue ,os conoci+os +e, c,iente cai(an en uno u otro +e ,os eEtremos +e cua,'uier continuo, sue,e ser &Fci, +emostrar 'ue ,a ca,i&icaci0n en una esca,a es mFs rea,ista, y presenta )enta?as

si(ni&icati)as para pensar en c0mo tratar con personas y situaciones$ Con un poco +e practica, ,os c,ientes ,-mite apren+en a cuestionar su propio pensamiento +icot0mico, 'ue (ra+ua,mente +ee,ina$ Pero po+r-a ser necesario 'ue e, terapeuta emp,ee este en&o'ue con )arios conceptos, antes +e 'ue e, c,iente incorpore por comp,eto e, m1to+o y cuestione ese mo+o +e pensar por propia iniciati)a$

C"$tr"l re ie$te *e la) em" i"$e)

A, ce+er e, pensamiento +icot0mico sue,e pro+ucirse una +isminuci0n nota2,e +e ,a &recuencia +e ,as osci,aciones sJ2itas +e esta+o +e animoK tam2i1n +ecrece ,a intensi+a+ +e ,as reacciones ernociona,es +e, c,iente, +e2i+o a 'ue ,as situaciones pro2,ema son e)a,ua+as en t1rminos menos eEtremos$ Pero e, c,iente pue+e ,o(rar un contro, a+iciona, +e ,as respuestas emociona,es me?oran+o su capaci+a+ para consi+erar con esp-ritu cr-tico sus propios pensamientos en ,as situaciones pro2,ema, y apren+ien+o mo+os a+aptati)os +e eEpresar ,as emociones$ Si 2ien ,as T1cnicas uti,i3a+as en e, contro, y e, cuestionarniento +e pensamientos y en e, +esarro,,o +e respuestas acti)as, aserti)as, son ,as mismas con ,os c,ientes ,-mite 'ue con ,os otros (rupos c,-nicos G)Yanse Beck y otros,#@:@K Coch0,#@>:K %inehan,#@:@K D[8uri,,a y !o,+&rie+,#@:#I, con ,os ,-mite es particu,armente importante no presionar,es y estar a,erta a ,as comp,icaciones$ Auchos c,ientes ,-mite creen 'ue si eEpresan ciertos sentimientos, como ,a ira, +e inme+iato se pro+ucir e, recha3o o e, ata'ue$ En consecuencia, sue,en tratar +e suprimir to+a eEpresi0n +e esas emociones, y son eEtrema+amente reticentes a consi+erar un en&o'ue acti)o, aserti)o, 'ue ine,uya ,a mani&estaci0n +e &asti+io o ni)e,es mo+era+os +e otras emociones pro2,ematicas$ Tanto en ,a terapia in+i)i+ua, como en ,a (rupa,, ,a re,aci0n terap1utica proporciona una eEce,ente oportuni+a+ para tra2a?ar in )i)o con e, contro, a+aptati)o +e ,as emociones$ %a terapia es una situaci0n en ,a 'ue e, c,iente pue+e eEperimentar con ,a eEpresi0n +e sus sentimientos sin tener 'ue temer consecuencias +e)asta+oras$ E# terapeuta instrumenta este proceso pre(untan+o,e peri0+icamente c0mo se siente cuan+o sur(en situaciones capaces +e pro+ucir &asti+io u otras emociones +esa(ra+a2,es en e, c,iente prome+io$ A continuaci0n reconoce y acepta eEp,icitamente ,as emociones 'ue e, c,iente esta +ispuesto a eEpresar, mo+e,a ,as respuestas a+ecua+as a esa eEpresi0n y ,e proporciona a, c,iente retroa,imentaci0n so2re e, e&ecto +e sus propias reacciones$ Po+r-a parecer 'ue es posi2,e ace,erar ese proceso pro)ocan+o intenciona,mente irritaci0n u otras emociones, pero ,o me?or es apro)echar ,as situaciones 'ue sur(en natura,mente, o 2ien suscitar reacciones con e, consentimiento +e, c,iente, por me+io +e ,a +ramati3aci0n o ,a )isua,i3aci0nK ,a autentici+a+ y ,a sinceri+a+ +e, terapeuta son muy importantes para mantener una re,aci0n +e tra2a?o s0,i+a$

Me>"ra *el "$tr"l *e l") imp-l)")

%os mismos tipos +e inter)enci0n Jti,es para me?orar e, contro, +e ,as emociones ,o son tam2i1n para me?orar e, contro, +e ,os impu,sos$ No o2stante, ,a consi+eraci0n +e ,a secuencia +e ,os pasos necesarios para 'ue un in+i)i+uo contro,e un impu,so G)Yase ,a &i(ura @$#I su(iere +i)ersos puntos +e inter)enci0n a+iciona,es$ A menu+o e, primer paso para me?orar e, contro, es a2or+ar ,a respuesta encu2ierta +e, c,ienteD OPor 'ue +emonios ten(o 'ue hacer,oTO$ A (ran canti+a+ +e c,ientes ,imite muchas &i(uras +e autori+a+ ,es han +icho a ,o ,ar(o +e ,os aCos 'ue ten-an 'ue contro,arse mFs, Oo en caso contrario$$$O$ Cuan+o e, terapeuta ,es p,antee e, tema, 'ui3a se opon(an a2iertamente$ Es importante 'ue e, terapeuta +e?e e,aro 'ue no trata +e o2,i(ar a, c,iente a contro,ar sus impu,sos ni +e imponer ,as normas +e ,a socie+a+, sino +e ayu+ar,e a +esarro,,ar ,a capaci+a+ para e,e(ir si ha +e actuar o no o2e+ecien+o a un impu,so, para no comportarse +e un mo+o 'ue mFs tar+e ten(a 'ue ,amentar$ Cuan+o esto ya ha 'ue+a+o esta2,eci+o, sue,e ser mucho mFs &Fci, ,o(rar 'ue e, c,iente a2or+e situaciones pro2,ema espec-&icas, 'ue eEp,ore ,as )enta?as y +es)enta?as +e contro,ar e, impu,so en cuesti0n y 'ue +esarro,,e m1to+os para hacer,o$ ;ui3 sea necesario tra2a?ar eEp,icitamente so2re cosas muy 2Fsicas, como a+)ertir ,os impu,sos mo+era+os antes +e 'ue cre3can hasta 'ue

resu,te +i&-ci, contro,ar,os, e i+enti&icar ,as a,ternati)as a+aptati)as$ <na )e3 i+enti&ica+as estas a,ternati)as, e, entrenamiento +e autoinstrucci0n GAeichen2aum, #@::I pue+e ser Jti, para ayu+ar a ,os c,ientes a instrumentar esas nue)as con+uctas$ %a con+ucta impu,si)a auto+estructi)a pue+e ser particu,armente pro2,ematica, puesto 'ue 'ui3a sea necesario e,iminar,a pronto y a menu+o suseita reacciones emociona,es muy &uertes en e, terapeuta$ Es importante 'ue se compren+a con c,ari+a+ su moti)aci0n, eEaminan+o en primer ,u(ar ,os pensamientos y sentimientos, y Despu1s in'uirien+o +irectamenteD O;u1 'uiere uste+ ,o(rar con esta acci0nTO o O;u1 preten+e con esoTO$ %os intentos +e suici+io, ,a automuti,aci0n y otros actos auto+estructi)os pue+en respon+er a muchos moti)os +i&erentesD e, +eseo +e casti(ar a otros con ,os 'ue e, c,iente este enco,eri3a+o, e, +eseo +e casti(arse a si mismo o +e a,i)iar ,a cu,pa, e, +eseo +e apartar otras o2sesiones aJn mFs a)ersi)as, y assucesi)amente$ <na )e3 compren+i+a ,a moti)aci0n, es posi2,e tra2a?ar con e, c,iente en ,a 2Js'ue+a +e otros m1to+os para a,can3ar e, mismo resu,ta+o pero +e un mo+o mFs a+aptati)o o con menos e&ectos secun+arios ne(ati)os$ Por e?emp,o, como recurso, a )eces es posi2,e reernp,a3ar un acto auto+estructi)o Gpor e?emp,o, herirseI por otro 'ue s0,o ,o es en (ra+o m-nimo G+i2u?arse rayas con un marca+orI$ Despu1s esta con+ucta pue+e a su )e3 sustituirse por una a,ternati)a mFs a+apta+a$ Des+e ,ue(o, si e, ries(o +e 'ue e, c,iente rea,ice actos seriamente auto+estructi)os es a,to y ,as inter)enciones 'ue hemos +eserito no +emuestran ser e&icaces en e, poco tiempo +e, 'ue se +ispone, pue+e ser precisa una hospita,i3aci0n 'ue proporcione e, tiempo necesario para o2tener resu,ta+os$ En %ei2enhu&t, !ar+ner y CoM+ry G#@>:I e, ,ector encontrar un eEce,ente in&orme so2re ,os puntos +e )ista 'ue cinco c,ientes ,-mite ten-an +e sus episo+ios +e automuti,aci0n$

F"rtale imie$t" *el )e$ti*" *e i*e$ti*a* *el lie$te

En a,(una me+i+a, ,a t1enicaterap1utica co(niti)a 'ue esco(e metas espec-&icas y ,as a2or+a +e mo+o acti)o y aserti)o (enera como e&ecto ,atera, un sen i+o mFs e,aro +e ,as propias metas, priori+a+es, capaci+a+es y ,o(ros$ Pero es posi2,e &aci,itar aJn mFs e, +esarro,,o en e, c,iente +e un senti+o mFs c,aro +e ,a i+enti+a+ ayu+an+o,e a +etectar sus caracter-sticas y ,o(ros positi)os, proporcionan+o retroa,imentaci0n positi)a a sus 2uenas +ecisiones y su comportamiento a+ecua+o, y ayu+an+o,e a e)a,uar con rea,ismo sus propias acciones$ Por ,o (enera, es pru+ente ser mo+era+o y e)itar e&usiones, pues a, principio e, c,iente Iimite pue+e sentirse muy inc0mo+o con ,a retroa,irnentaci0n positi)a$ Es especia,mente importante 'ue este sea sinceroK si carece +e rea,ismo, no hace mFs 'ue re+ucir ,a cre+i2i,i+a+ +e, terapeuta y +a ,a impresi0n +e 'ue intenta OmimarO a, c,iente$ Ahora 2ien, cuan+o un c,iente con T%P &unciona ma,, es +i&-ci, proporcionar,e retroa,imentaci0n positi)a sincera$ Pero en un marco +e re&erencia apropia+o, e, terapeuta presta atenci0n a ,os pe'ueCos pro(resos y a ,os intentos rea,es +e, c,ienteK entonces es posi2,e encontrar oportuni+a+es +e retroa,imentaci0n positi)a mucho antes +e 'ue e, c,iente se con+u3ca me?or +-a tras +-a$ Por e?emp,oK es rnuy +i&-ci, 'ue un c,iente ,-mite se arries(ue a re)e,ar un acto +e, 'ue se a)er( en3a, o a eEpresar ,a ira 'ue ,e pro)oca e, terapeuta$ Cuan+o ,o hace, e,,o constituye un paso importante en e, pro(reso +e ,a terapia$ E, terapeuta aprecia e, hecho +e 'ue e, c,iente asuma esos ries(os, aun'ue ,a &orma corno reconoce ,a )er( en3a o eEpresa ,a c0,era sea muy imper&ecta$

A!"r*ar l") )-p-e)t")

E# proceso +e i+enti&icar y cuestionar ,os supuestos o es'uemas su2yacentes +e, c,iente +i&iere +e ,a terapia co(niti)a estFn+ar +e ,a +epresi0n GBeck y otros,#@:@I, so2re to+o a causa +e ,a intensi+a+ +e ,a creencia +e estos c,ientes en sus supuestos$ En consecuencia, sue,e ser mFs e&ica3 G#I recurrir a OeEperimentos con+uctua,esO para poner a prue2a ,a )a,i+e3 +e ,as creencias, y G.I pensar en Oir +esmenu3an+oO poco a poco ,as creencias, en ,u(ar +e inter)enir intensi)amente y e,iminar,as en unas pocas sesiones$

%a con)icci0n +e, c,iente +e 'ue ,a )i+a +iaria esta ,,ena +e pe,i(ros y +e 'ue se ha,,a +esampara+o se pue+e soca)ar (ra+ua,mente con&rontan+o sus eEpectati)as con ,a eEperiencia pre)ia, i+ean+o eEperimentos con+uctua,es 'ue ,a pon(an a prue2a y ayu+an+o,e a +esarro,,ar nue)as capaci+a+es y ha2i,i+a+es para con+ucirse a+ecua+amente$ Por e?emp,o, ,a con)icci0n +e Roan +e 'ue esta2a +esampara+a ante e, trato in?usto se mo+i&ic0 ,e)emente con ,a re)isi0n +e sus eEperiencias en sus emp,eos y en ,a escue,a para (ra+ua+os, +on+e esa con)icci0n +e +esamparo se +e2i,it0 aJn mFs cuan+o amp,i0 consi+era2,emente su capaci+a+ para ,a autoa&irmaci0n y ,a reso,uci0n +e pro2,emas, pero no +esapareci0 por comp,eto hasta 'ue en un nue)o emp,eo se en&rent0 con 1Eito a )arios episo+ios +e trato in?usto$ %a con)icci0n +e, paciente ,-mite +e 'ue en 1, hay una &a,,a intr-nseca 'ue pro)ocar recha3o si es +escu2ierta sue,e ser muy +i&-ci, +e mo+i&icar$ %o tipico es 'ue se resista mucho a poner a prue2a su creencia arries(an+ose a Oa2rirseO y o2ser)ar ,as reacciones +e ,os +emFs$ Pue+e ser Jti, ha2,ar eEp,-citamente con 1, +e este +i,ema, para 'ue trate +e +eterminar si en e&ecto tiene +e&ectos inmuta2,es y uni)ersa,mente inacepta2,es, y consi+ere e, precio 'ue pa(a a, e)itar ,a intimi+a+ a &in +e no ser O+escu2iertoO$ No o2stante, ,a re,aci0n terapeuta*c,iente presenta ,a oportuni+a+ mFs po+erosa para atacar ese supuesto$ En e, curso +e ,a terapia, e, c,iente re)e,a poco a poco ,a tota,i+a+ +e su O,ocuraO, muchos +e ,os actos 'ue ,e a)er( en3an o por ,os 'ue se siente cu,pa2,e, y ,as emociones 'ue consi+era into,era2,es$ Si e, terapeuta ,o acepta ta, como es y ,e comunica su aceptaci0n con empatia e inter1s, ,e proporcionar a, c,iente ,a me?or prue2a +e 'ue pue+e ser acepta+o aun'ue se cono3can sus peores secretos$ Tam2i1n es importante 'ue ,os c,ientes compren+an 'ue no to+o e, mun+o ,os aceptar , y 'ue sepan con+ucirse ante e, recha3o tanto como ante ,a aceptaci0n mientras se corren ries(os +e una mayor apertura y +e re,aciones mFs estrechas &uera +e ,a terapia$

CONCLUSIONES
%a terapia co(niti)a con in+i)i+uos ,imite pue+e ser muy ar+ua, y se recomien+a a, c,inico 'ue +etermine e, nJmero maEimo +e estos casos 'ue acepta como c,ientesK no o2stante, tam2i1n pue+en resu,tar muy (rati&ica+ores$ Por e?emp,o, Roan asisti0 a sesiones semana,es +urante cinco meses$ A, &ina, +e ,a terapia no ha2-a teni+o pro2,emas +e osci,aci0n +e, esta+o +e nimo, ansie+a+ o +epresi0n +urante +os meses$ Ha2-a supera+o ,a posposici0n +e ,a 2Js'ue+a +e tra2a?oK ha2-a encontra+o 2uen emp,eo en su pro&esi0n y se +esempeCa2a 2ienK no eEperimenta2a resentimiento por ,os horarios, ,as re(,as y e, trato in?usto 'ue se pue+e su&rir en una empresa importante$ Roan se sent-a tam2i1n mFs c0mo+a en su matrimonio, reacciona2a con mas mo+eraci0n cuan+o sur(-an pro2,emas y era aserti)a con su esposo$ S9,o ten,a pro2,emas comunes, sa2-a a2or+ar,os correctamente y sa2-a a 'u1 atenerse so2re c0mo 'ueria tratar ,os pro2,emas mFs importantes 'ue pu+ieran aparecer en e, &uturo$ A, &ina, +e ,a terapia esta c,iente se(u-a mFs 2ien tensa y to+a)ia tra2a?a2a para re,a?ar ,as normas +emasia+o eEi(entes 'ue se &i?a2a$ AJn no ha2ia hecho rnuchas ami(as en Chica(o, por'ue consa(ra2a su tiempo y ener(-a a me?orar su matrimonio$ No o2stante, se sent-a prepara+a para continuar tra2a?an+o en esas cuestiones por si misma y para retomar e, contacto con e, terapeuta si +e?a2a +e rea,i3ar pro(resos$ %a rne?oria +e Roan &ue mFs r pi+a 'ue ,o ha2itua, por'ue e,,a ha2ia saca+o mucho parti+o +e ,a terapia pre)ia, a pesar +e 'ue a, principio preten+-a ,o contrario$$Nuestra eEperiencia su(iere 'ue un c,iente ,-mite 'ue no haya teni+o una eEtensa terapia pre)ia pue+e re'uerir sesiones semana,es +urante un aCo y me+io a +os aCos y rne+io$ G%as metas mas ,imita+as sue,en a,can3arse en un per-o+o mFs 2re)e, mientras se prepara a, c,iente para ,a Conc,usi0n +e, tratamiento$I Este es un marco tempora, muy +i&erente +e ,as 'uince o )einte sesiones t-picas +e ,a terapia co(niti)a +e una +epresi0n unipo,ar no comp,ica+aK no se trata +e una terapia 2re)e$ Pero no sa,e ma, para+o a, comparar,o con e, tratamiento a,ternati)o mFs importante, ,a psicoterapia psicoana,-tica$ Como ,a psicoterapia psicoana,-tica +e, T%P se 2asa en ,a trans&erencia, sin centrarse en sintomas o co(niciones espec-&icos GNern2er(,#@::I, ,o t-pico es 'ue ,a terapia

co(niti)a pro+u3ca mucho mFs rapi+amente ,a re+ucci0n +e ,os s-ntomas importantes$ %os psicoana,istas especia,i3a+os en e, tratamiento +e, T%P +icen 'ue re'uiere por ,o (enera, +e cinco a siete aCos GAasterson, #@>.I$ %a terapia co(niti)a +e estos pacientes no es ciertamente rapi+a y &Fci,, pero promete ser un tratamiento mFs e&ica3 'ue ,as otras a,ternati)as con ,as 'ue ahora se cuenta$ %as in)esti(aciones ernp-ricas so2re ,a e&icacia +e ,a terapia co(niti)a u otras terapias co(niti)o*con+uctua,es +e, T%P estFn en sus etapas inicia,es, y poco se sa2e a, respecto$ %inehan y sus co,a2ora+ores G%inehan, Armstron(, A,,mon, Su re3 y Ai,,er, #@>>K %inehan, Armstron(, Su re3 y A,,mon,#@>>I han eEamina+o recientemente ,a e&icacia +e ,a terapia con+uctua, +ia,ectica en comparaci0n con e, Otratamiento ha2itua,O +e una muestra +e su?etos ,-mite cr0nicamente parasuici+as$ %os pacientes 'ue reci2ieron terapia con+uctua, +ia,Yctica tu)ieron una tasa +e +eserci0n si(ni&icati)amente in&erior y con+uctas si(ni&icati)amente menos +aCosas para s- mismos 'ue ,os su?etos contro,$ No o2stante, en +oce meses +e tratamiento con am2os en&o'ues s0,o hu2o pe'ueCas me?or-as en ,as +epresiones y otras sintomato,o(-asK nin(uno +emostr0 una e,ara superiori+a+ (enera,$ Estos resu,ta+os son rno+estosK sin em2ar(o, es a,enta+or +escu2rir 'ue un aCo +e terapia co(niti)o*con+uctua, pu+o pro+ucir una me?or-a +ura+era +e ,a con+ucta parasuici+a en una muestra +e su?etos 'ue no s9,o satis&acian ,os criterios +ia(n0sticos para e, T%P, sino 'ue tam2i1n eran cr0nicamente parasuici+as, ten-an historias +e hospita,i3aci0n psi'uiatrica mJ,tip,e y no conser)a2an sus emp,eos +e2i+o a sus s-ntomas psi'ui tricos$ Es o2)io 'ue se necesitan muchas in)esti(aciones 'ue eEaminen tratamientos a,ternati)os y pon(an a prue2a ,as +i)ersas conceptua,i3aciones co(niti)o* con+uctua,es +e este trastorno$ Nuestra eEperiencia c,inica con e, en&o'ue 'ue hemos presenta+o +e, tratamiento +e, c,iente ,-mite ha si+o muy a,enta+ora, so2re to+o tenien+o en cuenta ,os po2res resu,ta+os 'ue se han comunica+o para inter)enciones co(niti)o*con+uctua,es 'ue no consi+eraron ,as caracteristicas +e este trastorno GAays, #@>7K Rush y ShaM, #@>4I$ No o2stante, innecesario es +ecir 'ue se necesitan amp,ias in)esti(aciones emp-ricas$ EEisten o2)ios pro2,emas practicos cuan+o se trata +e reunir una muestra (ran+e +e su?etos ,-mite para estu+iar ,os resu,ta+os +e, tratamiento tra+iciona, o poner a prue2a ,as hip0tesis$ E# re&ina+o +iseCo +e caso Jnico uti,i3a+o por Turkat y Aaisto G #@>7I en su in)esti(aci0n so2re e, tratamiento con+uctua, +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ 'ui3a proporcione un mo+o practico +e +esarro,,ar un en&o'ue )a,i+a+o empiricamente para compren+er y tratar a estos in+i)i+uos tan comp,e?os$

BC' EL TRASTORNO (ISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD

E# concepto +e OhisteriaO tiene una historia Gresumi+a por ieth,#@::I +e mFs +e cuatro mi, aCos$ Este t1rmino es po,emico, y e, concepto mismo ha si+o recha3a+o por ,as &eministas como un r0tu,o seEista, +estina+o a +escartar ,os pro2,emas +e ,as mu?eres cuan+o no son &Fci,es +e eEp,icar, o cuan+o p,antean eEi(encias 'ue parecen eEcesi)as$ Se ha ap,ica+o e, t1rmino OhisteriaO a &en0menos tan +i)ersos como ,a per+i+a transitoria +e, contro, resu,tante +e un estr1s a2ruma+or, e, trastorno +e con)ersi0n, e, s-n+rome +e Bri'uet, un trastorno o un ras(o +e ,a persona,i+a+$ %o mFs comJn es 'ue se +i(a 'ue son hist0ricas ,as pacientes +i&-ci,es +e tratar$ En ,a reseCa 'ue rea,i3an +e este &en0meno, Temoshok y He,,er G#@>4I +icen 'ue ,a OhisteriaO, en su carFcter +e Or0tu,o +ia(n0stico, es tan )a(o, ,a2ia, +i&uso, inesta2,e y super&icia,mente atracti)o como ,os +i)ersos &en0menos con ,os 'ue se ,o ha asocia+oO Gp ($ .B5I$ Con ,a &ina,i+a+ +e re+ucir ,a con&usi0n Gy ,as posi2,es connotaciones seEistasI en e, uso +e, t1rmino OhisteriaO, ,a American Psychiatric Association no ,o inc,uy0 en e, DSA*III GAPA,#@>BI$ En su ,u(ar, aparecen ,as cate(or-as separa+as +e, trastorno por somati3aci0n y e, trastorno +e con)ersi0n, ,a hipocon+r-a, ,os trastornos +isociati)os y e, trastorno histri0nico +e ,a persona,i+a+ GTHPI$ RESEDA (ISTORICA E# concepto +e histeria comen30 con ,a i+ea e(ipcia +e 'ue si e, Jtero no esta2a 2ien su?eto )a(a2a por e, cuerpo, se a,o?a2a en un ,u(ar y pro+uc-a en 1, ,os s-ntomas correspon+ientes$ E# tratamiento consist-a en atraer +e nue)o a, Jtero a su posici0n norma, me+iante ,a ap,icaci0n en ,a )a(ina +e per&umes o sustan cias preciosas, a )eces en &orma +e sahumerios, o eEpu,sFn+o,o +e su ,oca,i3aci0n &a,sa me+iante ,a inha,aci0n o ,a ap,icaci0n +e sustancias ma,o,ientes, &1ti+as, en e, ,u(ar +e, ma,estar$ %os hipocrFticos tam2i1n so,-an prescri2ir casarse y tener hi?os, cosa 'ue ,os me+icos han recomen+a+o +es+e entonces a sus pacientes hist1ricas$ Ai,,on G #@># I proporciona una eEce,ente reseCa +e ,as prirneras +escripciones a,emanas +e, caracter hist0rico, resumien+o ,a pro,on(a+a contro)ersia so2re e, emp,eo +e, termino$ Por e?emp,o, se(Jn Ai,,on, y a en #@.4 Sehnei+er uti,i30 ,a eEpresi0n O2Js'ue+a +e atenci0nO como sustituto +e OhisteriaO, sostenien+o 'ue esta J,tima pa,a2ra imp,ica2a un ?uicio mora, y ha2-a a+'uiri+o un si(ni&ica+o +emasia+o amp,io y )a(o$ Aun'ue ,a teor-a psicoana,-tica se ori(in0 en ,a eEp,icaci0n por Freu+ +e ,os s-ntomas histericos, su inter1s primor+ia, era ,a histeria +e con)ersi0n, y no ,os ras(os +e ,a persona,i+a+ histerica$ %as primeras +eseripciones psico+in micas hicieron hincapie en ,os con&,ictos e+-picos no resue,tos como +eterminantes primarios +e este trastorno, mientras se consi+era2a 'ue ,a

represi0n era ,a +e&ensa mFs caracter&stica$ A2raham GI @.#H#@5>I, Feniche, G#@57I y Reich G#@57I su2rayaron ,a preeminencia +e, comp,e?o +e E+ipo, ,a an(ustia +e castraci0n y ,a en)i+ia +e, pene en e, +esarro,,o +e ,a persona,i+a+ hist0rica$ E,,os consi+era2an ,a &antasias ora,es como una re(resi0n +e&ensi)a contra ,os ras(os e+-picos +ominantes$ So2re ,a 2ase +e ,a creencia +e 'ue ,a +escar(a +e ,as emociones seEua,es reprimi+as pro+uc-a ,a cura, e, primer tratamiento ana,itico +e ,a histeria consist-a en su(esti0n e hipnosis para &aci,itar ,a a2reacci0n$ AFs tar+e, Freu+ mo+i&ic0 su meto+o, ine,uyen+o e, emp,eo +e ,a asociaci0n ,i2re y ,a interpretaci0n +e ,a resistencia y ,a trans&erencia a &in +e +esarro,,ar insi(ht y a2reacci0n$ Aun'ue e, tratamiento +e ,a histeria ha si+o caracteri3a+o corno ,a 2ase +e, m1to+o psicoana,-tico, son pocos ,os estu+ios emp-ricos contro,a+os 'ue se han pu2,ica+o a, respecto$ Aarmor G#@74I cuestion0 e, pensamiento psicoana,-tico +e, si(,o, a, p,antear 'ue ,a &i?aci0n in)o,ucra+a en ,a persona,i+a+ histerica es +e una natura,e3a prirnariamente ora,, y no &a,ica, ,o 'ue su(iere una pertur2aci0n mFs pro&un+a y primiti)a$ arios pensa+ores psicoana,-ticos han ,,e(a+o a una transacci0n entre estas +os concepciones, proponien+o una +i&erenciaci0n +entro +e, espectro +e ,a persona,i+a+ histerica GEasser y %esser,#@97K Nern2er(,#@:7K 8et3e,,#@9>I$ AFs recientemente, Baurn2acher y Arnini G#@>B*#@>#I +iscriminaron tres (rupos +entro +e, THPD G#I ,a neurosis caractero,0(ica histerica, asocia+a con ,os pro2,emas e+ipicos trip+icos c,FsicosK G.I e, trastorno histerico +e ,a persona,i+a+, enrai3a+o en ,a &ase &a,ica inicia, y por ,o tanto asocia+o con cuestiones +ia+icas Grna+re*hi?oI, y G4I ,a or(ani3aci0n ,imite +e ,a persona,i+a+ con ras(os histericos, 'ue uti,i3a +e&ensas mFs primiti)as, caracter-sticas +e ,as &ases pree+-picas$ En estu+ios &actoria,es, %a3are, N,erman y Armor G#@99,#@:BI encontraron 'ue cuatro +e siete ras(os 2asicamente asocia+os con ,a persona,i+a+ histerica se a(rupan ta, como se ha2-a espera+o$ %os ras(os +e ,a emociona,i+a+, e, eEhi2icionismo, e, e(ocentrismo y ,a pro)ocaci0n seEua, aparecian &uertemente asocia+os entre s-, mientras 'ue ,os ras(os +e ,a su(estiona2i,i+a+ y e, temor a ,a seEua,i+a+ no &orma2an (rupos$ %a +epen+encia 'ue+a2a en una posici0n interme+ia$ Otros ras(os inespera+os 'ue aparecian en e, con?unto histerico eran ,a a(resi0n, ,a eEpresi0n ora,, ,a o2stinaci0n y e, recha3o +e ,os otros$ So2re ,a 2ase +e estos ha,,a3(os, %a3are y otros ,,e(aron a ,a conc,usi0n +e 'ue su muestra histerica po+r-a ha2er correspon+i+o a ,a )ariante mas primiti)a, pre(enita,, +e ,a histeria$ =a en e, DSA*I GAPA,#@7.I, se ha2-a tra3a+o una +iscriminaci0n entre ,o 'ue se consi+er0 aspectos neur0ticos +e ,a histeria Greacci0n +e con)ersi0nI y ,os aspectos +e ,a persona,i+a+ histMrica Gentonces +enomina+a persona,i+a+ emociona,mente inesta2,eI$ E# DSA*II GAPA, #@9>I +i&erencia2a ,a neurosis histerica G'ue ine,u&a ,a reacci0n +e con)ersi0n y ,a reacci0n +isociati)aI +e ,a persona,i+a+ histerica$ Aun'ue ,as teorias psicoana,-ticas so2re ,a persona,i+a+ histerica han si+o ,as +ominantes, parecen no ha2er in&,ui+o mucho en ,as cate(ori3aciones o&icia,es$ Por e?emp,o, e, +ia(n0stico +e ,a persona,i+a+ hist1rica en e, DSA*II se &un+a2a en a(rupamientos +e ras(os y con+uctas 'ue +e&in-an una pauta con+uctua, Ocaracteri3a+a por ,a eEcita2i,i+a+, ,a inesta2i,i+a+ emociona,, ,a reacti)i+a+ eEcesi)a y ,a +ramati3aci0n +e si mismo$$$ Estas persona,i+a+es son tam2ien inma+uras, centra+as en s- rnismas, a menu+o )ani+osas y muy +epen+ientes +e ,os +emFsO Gp ($ 54I$ Como ya hemos seCa,a+o, en e, DSA*III GAPA, #@>BI e, t1rmino OhisteriaO no aparece en a2so,uto, pero se +e&ine ,a cate(oria in+epen+iente +e trastorno histri0nico +e ,a persona,i+a+$

EVALUACION CLINICA
Se(Jn e, DSA*III*R GAPA,#@>:I, e, THP se caracteri3a por ,a eEcesi)a emociona,i+a+ y ,a ten+encia a ,,arnar ,a atenci0n Gta2,a #B$#I$ %os in+i)i+uos con THP constantemente procuran o eEi(en 'ue se ,es apoye, se ,es aprue2e o se ,es e,o(ie$ A +i&erencia +e ,as personas con un trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia, 2uscan acti)amente ,a atenci0n +e ,os +emFs por me+io +e una con+ucta espectacu,ar y ,,amati)a$ Desean a2iertamente ser &-sicamente atracti)os, sue,en ser mani&iestamente se+uctores, y se sienten mFs c0mo+os cuan+o ocupan e, centro +e

atenci0n$ Su emociona,i+a+ parece ser eEa(era+a, ,a2i, y super&icia,K tien+en a tener un ,en(ua?e +e esti,o )a(o, (,o2a,i3a+or$ %os otros ,os )en como centra+os en s- mismos y sin capaci+a+ para esperar ,a (rati&icaci0n$ Estos pacientes son )i)aces, teatra,es y, como ,o imp,ica e, r0tu,o +ia(n0stico, tienen un esti,o histri0nico$ Su con+ucta es a2iertarnente reacti)a e intensa$ Son emociona,mente eEcita2,es y anhe,an ser estimu,a+osK a rnenu+o respon+en a pe'ue+os est-mu,os con esta,,i+os irraciona,es +e c0,era o +escontro,$ Sus re,aciones interpersona,es estFn +eteriora+as, y ,os +emFs ,os perci2en como super&icia,es, carentes +e autentici+a+, eEi(entes y a2iertamente +epen+ientes$ EI DSA*III*R +eseri2e ,as re,aciones interpersona,es +e, histri0nico como ha2itua,mente tormentosas e insatis&actorias$ Estos in+i)i+uos +epen+en +e ,a atenci0n 'ue ,es 2rin+en ,as otras personas, por ,o cua, son especia,mente )u,nera2,es a ,a an(ustia +e separaci0n, y es posi2,e 'ue recurran a, tratamiento cuan+o ,os ha pertur2a+o intensamente ,a ruptura +e una re,aci0n$ TAB%A #B$# Criterios +ia(n0sticos +e, DSA*III*R para e, trastorno histri0nico +e ,o persona,i+a+ <na pauta (enera,i3a+a +e emociona,i+a+ cEccsi)a y 2Js'ue+a +e atenci0n, inicia+a a principios +e ,a a+u,tc3 y presentc en +i)ersos conteEtos, in+ica+a a, menos por cuatro +e,os ras(os si(uientesD G#I Constantemente 2usca o cEi(e rease(uramiento, apro2aci0n o e,o(io$ G.I Inapropia+a se+ucci0n seEua, en e, aspccto o ,a con+ucta$ G4I %c prcocupa a2iertamentc su atracti)o &isico$ G5IEEprcsa ,as emocio^cs con una cEa(craci0n ina+ccua+aK por e?emp,o, a2ra3a a conoci+os casua,es con un ar+or cEccsi)o, so,,o3a +e mo+o incontro,a2,e por episo+ios sentimenta,cs poco importantcs, tienc csta,,i+os +e ma, (enio$ G7I Se sientc inc0mo+o en ,as situacioncs en ,as 'ue no cs e, centro +e ,a atenci0n$ G9I EEprcsa ,as cmociones +e un mo+o rapi+amentc cam2iante y supcr&icia,$ G:I Esta centra+o en si mismoK sus accioncs apuntan a o2tener una satis&acci0n inmc+iataK no to,era ,a &rustraci0n o ,a +emora +e ,a (rati&icaci0n$ G>I Tiene un esti,o +e ,en(ua?e cEcesi)amente impresionista y &a,to +e +eta,,csK por e?emp,o, cuan+o se ,c pi+e 'ue +eseri2a a ,a ma+rc, no puc+e +ecir na+a mFs especi&ico 'ue Oera una 2e,,a pcrsonaO$

En su estu+io +e treinta y +os pacientes interna+os en un hospita, psi'ui trico con e, +ia(n0stico +e persona,i+a+ histri0nica, S,a)ney y AcHu(h G#@:5I encontraron 'ue casi e, >B por ciento +e e,,os +e2ieron ser hospita,i3a+os por su ten+encia suici+a, su +epresi0n o arn2as cosas$ %a mayor-a +e ,os intentos suici+as no ha2-an puesto en pe,i(ro ,a )i+a y se ha2-an pro+uci+o Despu1s +e un acceso +e c0,era o una +ecepci0n$ %os trastornos por ansie+a+ ta,es como e, trastorno por an(ustia, con a(ora&o2ia y sin e,,a, son tam2i1n comunes entre ,os pro2,emas presenta+os$ Otras comp,icaciones &recuentes +e, THP 'ue pue+en ,,e)ar a 'ue se 2us'ue tratamiento son e, a,coho,ismo y otros a2usos +e sustancias t0Eicas, e, trastorno +e con)ersi0n, e, trastorno por somati3aci0n y ,a psicosis reacti)a 2re)e$ Por e?emp,o, De22ie era una mu?er +e )eintiseis aCos 'ue tra2a?a2a como )en+e+ora en una tien+a +e mo+a e inici0 ,a terapia por un trastorno por an(ustia con a(ora&o2ia$ est-a +e un mo+o rim2om2ante y su peina+o era muy e,a2ora+o y teatra,$ Impresiona2a su aspecto, por'ue era muy 2a?a Gme+-a menos +e un metro y me+ioI y presenta2a un so2repeso +e unos treinta y cuatro ki,os$ Aun +entro +e, consu,torio y ante ,a e)a,uaci0n us0 ,entes para e, so,, ?u(an+o sin cesar con e,,osK se ,os pon-a y saca2a ner)iosamente, a(it n+o,os a )eces para su2rayar una &rase$ En +i)ersos momentos ,,or0 +e mo+o rui+oso y teatra,, son n+ose con una (ran canti+a+ +e

paCue,os +e pape,$ Continuamente pe+-a ser tran'ui,i3a+a GOAe pon+re 2ienTO, OPo+re superar estoTOI$ Durante ,a e)a,uaci0n ha2,0 sin parar$ Cuan+o e, e)a,ua+or ,a interrumpia con sua)i+a+, e,,a se +iscu,pa2a, rien+o y +icien+oD O=a se 'ue ha2,o +emasia+oO, pero no +e?0 +e hacer,o en to+a ,a sesi0n$ Como e, r0tu,o +ia(n0stico ,o su(iere, ,a in+icaci0n mFs &uerte +e un THP es una presentaci0n +e si mismo a2iertamente +ramatica, teatra, o histri0nica$ S,a)ney G#@:>I pi+i0 a &uncionarios y pro&esores uni)ersitarios 'ue or+enaran se(Jn su importancia +ia(n0stica ,os ras(os caracter-sticos +e ,a persona,i+a+ histerica$ Sus encuesta+os consi+eraron 'ue ,os ras(os mFs importantes +es+e e, punto +e )ista +e, +ia(n0stico y reconoci+os con mFs se(uri+a+ eran ,a autoteatra,i3aci0n, ,a 2Js'ue+a +e atenci0n, ,a inesta2i,i+a+ emociona, y ,a intenci0n +e se+ucir$ %a )ani+a+, ,a inma+ure3 y ,os s-ntomas +e con)ersi0n se consi+eraron re,ati)amente poco importantes y reconoci+os con menos certi+um2re$ %a me+ici0n +irecta +e ,a autoteatra,i3aci0n ha si+o +i&-ci,, pero hay in)esti(aciones so2re e, ras(o +e ,a ,a2i,i+a+ emociona,$ En una serie +e estu+ios, S,a)ney y sus co,a2ora+ores +emostraron 'ue ,a )aria2i,i+a+ +e, esta+o +e animo esta2a positi)amente corre,aciona+a con ,a autoca,i&icaci0n en ras(os hist1ricos +e hom2res y mu?eres norma,es, y 'ue ,os pacientes a ,os 'ue se ha2-a +ia(nostica+o un THP presenta2an una mayor )aria2i,i+a+ +e, esta+o +e animo 'ue ,os pacientes +e contro, GRa2ins y S,a)ney, #@:@K S,a)ney, Breitner y Ra2ins, #@::K S,a)ney y Rich,#@>BI$ Stan+a(e, Bi,s2ury, Rain y Smith G#@>5I encontraron 'ue ,as mu?eres con e, +ia(n0stico +e THP presenta2an una capaci+a+ +eteriora+a para perci2ir y e)a,uar su propia con+ucta ta, como era perci2i+a y e)a,ua+a por otros miem2ros +e ,a misma cu,tura$ E# paciente con THP ha si+o conceptua,i3a+o como una caricatura +e ,o 'ue en nuestra cu,tura se +e&ine como &emini+a+D es )ani+oso, super&icia,, a&ecta+oK es inma+uro, +epen+iente en eEceso y e(o-sta$ Cuan+o se ,es pi+i0 'ue e)a,uaran ,os conceptos +e Omu?erO, Ohom2reO, Opersona,i+a+ histri0nicaO, Opersona,i+a+ antisocia,O y Opersona,i+a+ cornpu,si)aO, uti,i3an+o una tecnica semantica +i&erencia,, ,os resi+entes psi'uiatricos y ,os psi'uiatras esta2,ecieron irnp,-citamente una coneEi0n mFs &uerte entre ,os si(ni&ica+os +e ,os conceptos Omu?erO y Opersona,i+a+ histri0nicaO 'ue entre ,os conceptos +e Ohorn2reO y Opersona,i+a+ antisocia,O o Opersona,i+a+ compu,si)aO GS,a)ney,#@>5I$ E# THP se +ia(nostica con mayor &recuencia en mu?eres, y en ,os hom2res se asocia con ,a homoseEua,i+a+$ No o2stante, esta +i&erenciaci0n por seEos po+r-a +e2erse mFs a nuestras eEpectati)as socia,es 'ue a ,os hechos rea,es 'ue se mani&iestan en e, trastorno$ Se ha su(eri+o 'ue ,o mFs a+ecua+o es )er,o como una caricatura +e cua,'uiera +e ,os +os ro,es seEua,es, tanto +e ,a mascu,ini+a+ eEtrema como ,a &emini+a+ eEtrema GNo,2,#@9>K AacNinnon y Aichae,s, #@:#K Aa,m'uist, #@:#I$ Ahora 2ien, una &emini+a+ eEtrema sue,e ser +ia(nostica+a como histri0nica, mientras 'ue una caricatura +e mascu,ini+a+ Gun )ar0n a2iertamente OmachoO, teatra,, 2usca+or +e sensaciones, super&icia,, )ani+oso y e(ocentricoI ,o es raramente, aun'ue satis&a(a ,os criterios +e, DSA*III*R$ No es pro2a2,e 'ue un hom2re +e este tipo 2us'ue tratamiento$ %as re,aciones entre e, THP, ,a persona,i+a+ antisocia, y e, trastorno por somati3aci0n han si+o estu+ia+as por %i,ien&e,+, an a,ken2ur(, %arnt3 y Akiska, G#@>9I$ Estos autores encontraron 'ue ta,es trastornos se superponen consi+era2,ernente en ,os in+i)i+uosK ,a re,aci0n mFs &uerte es ,a 'ue eEiste entre e, THP y ,a persona,i+a+ antisocia,$ A+ern s, e, THP mo+era ,a re,aci0n entre ,a persona,i+a+ antisocia, y e, trastorno por somati3aci0n, pues esa re,aci0n s0,o resu,t0 si(ni&icati)a en in+i)i+uos sin THP$ En ra30n +e esto, hay autores 'ue su(ieren ,a posi2i,i+a+ +e 'ue ,os in+i)i+uos histri0nicos +esarro,,en una persona,i+a+ antisocia, si son )arones y un trastorno por somati3aci0n si son mu?eres$ %as emociones +e, in+i)i+uo histri0nico se eEpresan con intensi+a+, pero parecen eEa(era+as o poco con)incentes, como si e, paciente estu)iera interpretan+o un pape, teatra,$ En ,a e)a ,uaci0n, e, c,-nico pue+e remitirse a sus propias reacciones como in+ica+oras +e ,a posi2i,i+a+ +e 'ue esta en presencia +e este tipo +e trastorno$ Si un paciente eEpresa una ma,estar eEtremo, pero e, c,-nico tiene ,a sensaci0n +e o2ser)ar una interpretaci0n teatra,, sin eEperimentar una )er+a+era empat-a con e, c,iente, ta, )e3 sea Jti, 'ue eEp,ore ,a posi2,e eEistencia +e un THP$ Estos pacientes son ca,i+os, encanta+ores e inc,uso se+uctores, pero a,(o &a,ta$ Sus sentimientos parecen carecer +e pro&un+i+a+ o autentici+a+$

Por e?ernp,o, en una sesi0n +e terapia (rupa,, uno +e ,os terapeutas coment0 e, hecho +e 'ue De22ie siempre aparec-a con un (ran )aso +e a(ua$ De22ie respon+i0D OE, a(ua es ,o +e menos miren to+as ,as otras cosas 'ue ten(o 'ue ,,e)ar conmi(oO$ Entonces tom0 teatra,mente su 2o,so y sac0 una Bi2,ia, sa,, un impermea2,e, una 2o,sa +e pape, y un &rasco +e me+icamento, eEp,ican+o e, uso 'ue ten-a 'ue +ar,e a ca+a uno +e esos o2?etos si su&r-a una crisis +e an(ustia$ Aun'ue esta2a +escri2ien+o ,o ansiosa 'ue se pon-a y a&irma2a 'ue +e nin(Jn mo+o po+-a sa,ir a ,a ca,,e sin to+os esos o2?etos, en rea,i+a+ parec-a or(u,,osa +e ,a eEhi2ici0n +e, e'uipo, y se ,e )e-a +is&rutar Omostran+o y contan+oO$ Estos pacientes sue,en presentar sus propios s-ntomas, pensamientos y acciones como si &ueran enti+a+es eEternas impuestas contra su )o,unta+$ Tien+en a &ormu,ar enuncia+os a2so,utos, como por e?emp,oD OEstas cosas siempre me pasan a m-O$ Su ,en(ua?e sue,e ser intenso y +ramatico, con una (ran canti+a+ +e hip0r2o,es$ Tien+en a emp,ear &rases &uertes y sorpren+entes a, mismo tiempo, pero +espu1s e, c,-nico +escu2re 'ue no tiene ,a rnenor i+ea +e ,o 'ue e, paciente 'uiso +ecir$ %os histri0nicos emp,ean una entonaci0n teatra,, con (estos y eEpresiones &acia,es +ramaticos$ Sue,en )estir +e un mo+o 'ue atrae ,a atenci0n, con co,ores 2ri,,antes, esti,os sorpren+entes y pro)ocati)os, y un eEceso +e cosmeticos y +e tinte para e, ca2e,,o$ Aun'ue una presentaci0n +ramatica +e si mismo pue+e in+icar ,a presencia +e un posi2,e THP, un esti,o teatra, o una manera inusua, +e )estir no 2astan por s- so,os para &un+ar un +ia(n0stico +e este trastorno$ Si se preten+e 'ue e, t1rmino no se ,imite a reemp,a3ar a ,a pa,a2ra OhistericoO con to+o su caracter ten+encioso, ,os c,-nicos +e2en uti,i3ar escrupu,osamente to+os ,os criterios +ia(n0sticos +e, DSA*III*R, y no c,asi&icar a un paciente como histri0nico s0,o so2re ,a 2ase +e in+icaciones +e 'ue tiene ta,ento teatra,$ No o2stante, si estas caracter-sticas se uti,i3an como in+icios 'ue e, c,-nico tiene 'ue son+ear con cui+a+o en 2usea +e mFs in&ormaci0n Jti, para ,,e(ar a, +ia(n0stico, e, e)entua, +ia(n0stico apropia+o +e THP resu,tar 2ien &un+amenta+o$ Es Jti, eEp,orar en pro&un+i+a+ ,as re,aciones interpersona,es$ De2en o2tenerse +eta,,es so2re e, inicio +e ,a re,aci0n, ,os hechos u,teriores y ,a ruptura$ Hay 'ue prestar atenci0n a in+icaciones ta,es como una concepci0n romantica 'ue pronto se &rustra, re,aciones 'ue tienen un principio i+-,ico y terminan +esastrosamente o re,aciones tormentosas con &ina,es +ramaticos$ Tam2i1n hay 'ue o2tener in&ormaci0n so2re e, mo+o como estos in+i)i+uos mane?an ,a ira, ,as pe,eas y ,os +esacuer+os$ E# c,-nico +e2e pe+ir e?emp,os espec-&icos y 2uscar si(nos +e esta,,i+os +ramaticos, +escontro, ner)ioso y emp,eo manipu,a+or +e ,a c0,era$ Por e?emp,o, De22ie ten-a una historia +e re,aciones tormentosas con ,os hom2res$ A ,os +ieciseis aCos ha2-a esta+o con un ?o)encito muy ce,oso 'ue ,a se(u-a sin 'ue e,,a ,o supiera$ Esta re,aci0n termin0 con un ata'ue con arma 2,anca, aun'ue en e, momento +e iniciar e, tratamiento De22ie to+a)-a )e-a a, muchacho +e )e3 en cuan+o$ Poco +espu1s +e cump,ir )einte aCos, cuan+o e, no)io +e pronto +e?o +e ,,amar,a, De22ie conoci0 a otra muchacho con e, 'ue Ose caso por +espechoO$ Cuan+o se ,e pre(unt0 'u1 ha2-a teni+o +e 2ueno ese matrimonio, e,,a +i?o 'ue ,a pare?a era compati2,e por'ue Oa ,os +os ,es (usta2a ,a ropaO$ %a re,aci0n ha2-a si+o muy 2uena, pero poco +espu1s +e casa+os O1, empe30 a contro,armeO$ No o2stante, esta a&irmaci0n &ue contra+icha por +escripciones posterioresD ,a noche anterior a ,a 2o+a e,,a ,e ha2ia ro(a+o 'ue no se casaran, ante ,o cua, 1, ,a amena30 con matar,a si no ,o hac-an$ S0,o cuan+o e, terapeuta ,e pre(unt0 +eta,,a+amente 'u1 'uer-a +ecir a, re&erirse a 'ue e, hom2re O,a contro,a2aO, De22ie +i?o concretamente 'ue era un a,coh0,ico y un ?u(a+or compu,si)o, 'ue ,a ma,trata2a &-sicamente y 'ue ,e era in&ie,$ Se ha2-an +i)orcia+o a, ca2o +e unos meses$ %a mayor-a +e ,as personas no estFn +ispuestas a reconocer 'ue presentan muchos +e ,os ras(os ne(ati)os +e, THP, pero pre(untan+o,es a ,os pacientes c0mo tien+en a )er,os ,os +emFs es posi2,e o2tener materia, pertinente re,aciona+o con estos &actores$ <n mo+o +e hacer,o consiste en eEaminar ,as re,aciones anteriores 'ue no se +esano,,aron 2ien, in+a(an+o +e 'u1 se 'ue?a2an ,as otras personas$ Con cua,'uier paciente hay 'ue tratar +e reco(er +eta,,es so2re ,as i+eas, arnena3as e intentos +e suici+io, para +eterminar si eEiste en ese momento a,(Jn ries(o a, respecto$ Con un paciente potencia,mente histri0nico, esta in&ormaci0n es tam2i1n Jti, para +eterminar si hay una caracter-stica teatra, o rnanipu,ati)a en ,as amena3as o intentos +e,

presente$ Tam2i1n pue+e ser Jti, pe+ir +eta,,es so2re ,os tipos +e acti)i+a+es con ,os 'ue e, paciente +is&ruta mFs, para )er si ,e (usta especia,mente ser e, centro +e ,a atenci0n o si 2usca procurarse acti)i+a+ y eEcitaci0n$

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA
Aun'ue para Shapiro G#@97I ,a represi0n es si(ni&icati)a en e, +esarro,,o +e ,a pato,o(ia hist0rica, 1, consi+era 'ue e, Oesti,o neur0ticoO +e, histerico no se +e2e s0,o a ,a eEc,usi0n +e conteni+os i+eaciona,es o ernociona,es espec-&icos +e ,a conciencia$ A ?uicio +e este autor, e, mo+o (enera, +e co(nici0n +e, histerico es (,o2a,, +i&uso y )a(o, con in+epen+encia +e, conteni+o$ E, histerico seria incapa3 +e una concentraci0n inte,ectua, intensa o coherente, ,o 'ue ,e ,,e)ar-a a ser en (enera, +e +istracci0n &Fci, y su(estiona2,e, a+emFs +e presentar conocimientos (enera,es +e&icientes ine,uso en campos 'ue no es ra3ona2,e suponer su?etos a ,a in&,uencia +e ,a represi0n$ Entre ,os te0ricos +e ,a terapia co(niti)a y con+uctua,, Beck G #@:9I ha rea,i3a+o una Conceptua,i3aci0nco(niti)a +e ,a histeria, pero mFs re,aciona+a con ,a histeria +e con)ersi0n 'ue con e, THP$ Ai,,on G #@># I presenta respecto +e este trastorno una Oteoria +e, apren+i3a?e 2iosocia,O, se(Jn ,a cua, e, THP concuer+a con ,a pauta +e ,a persona,i+a+ acti)o*+epen+iente$ <no +e ,os supuestos su2yacentes +e, in+i)i+uo con THP es O=o soy ina+ecua+o e incapa3 +e rnane?ar ,a )i+a por mi mismoO$ Otros trastornos pue+en 2asarse en un supuesto anF,o(o, pero es e, mo+o como e, su?eto se encuentra con esta creencia ,o 'ue +istin(ue especi&icamente a, THP$ Por e?emp,o, ,os +epresi)os con esta creencia 2asica hacen hincapie en ,os aspectos ne(ati)os +e si mismosD se sienten in+i(nos y +esampara+os$ %os su?etos con un trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia optan por su2rayar su +esarnparo y esperan pasi)amente 'ue a,(uien se ha(a car(o +e e,,os$ %as personas histri0nicas tien+en a asumir un en&o'ue mFs pra(matico, sin +e?ar na+a ,i2ra+o a, a3ar$ %,e(an a ,a conc,usi0n +e 'ue, puesto 'ue son incapaces +e cui+arse por s- mismas, necesitan encontrar e, mo+o +e 'ue otros ,as cui+en$ Entonces empren+en acti)amente ,a 2Js'ue+a +e atenci0n y ,a apro2aci0n, para ase(urar 'ue ,os +emFs satis&a(an sus necesi+a+es$ Como consi+era 'ue ,as otras personas son esencia,es para su super)i)encia en e, mun+o, e, paciente histri0nico tien+e tam2i1n a tener ,a creencia 2 sica +e 'ue es necesario 'ue to+os ,o amen por ,o 'ue hace$ Esto (enera un &uerte temor a, recha3o$ Inc,uso ,a i+ea +e 'ue e, recha3o es posi2,e resu,ta eEtrema+amente amena3a+ora, pues ,e recuer+a a, histri0nico 'ue su posici0n en e, mun+o es muy +e2i,$ To+a in+icaci0n +e recha3o es +e)asta+ora, inc,uso aun'ue ,a persona 'ue recha3a en rea,i+a+ no sea importante para e, paciente$ Como se siente 2asicamente ina+ecua+a pero se +esespera por o2tener ,a apro2aci0n como su Jnica posi2i,i+a+ +e sa,)aci0n, ,a persona con un THP no pue+e re,a?arse ni +e?ar ,i2ra+o a, a3ar e, ,o(ro +e ese o2?eti)o$ En ,u(ar +e e,,o, siente una constante presi0n 'ue ,e ,,e)a a atraer ,a atenci0n con ,os me+ios 'ue me?or ha apren+i+o, y 'ue a menu+o consisten en asumir un eEtremo +e, estereotipo +e su ro, seEua,$ %os histri0nicos +e seEo &emenino Gas- como a,(unos )aronesI parecen ha2er si+o recompensa+os +es+e e+a+ temprana por ser 2e,,os, por su atracti)o &-sico y su encanto, mFs 'ue por su capaci+a+ o por a,(Jn es&uer3o 'ue eEi(iera pensamiento y p,ani&icaci0n sistematicos$ %os histri0nicos )arones OmachosO han apren+i+o a interpretar un ro, maseu,ino eEtremo, pues se ,es recompensa2a por ,a )iri,i+a+, ,a ru+e3a y e, po+er, mFs 'ue por su capaci+a+ rea, o por ,a aptitu+ para reso,)er pro2,emas$ Es entonces comprensi2,e 'ue ,os histri0nicos )arones y mu?eres apren+an a concentrarse en e, +esempeCo +e ro,es y ,a Ointerpretaci0n teatra,O para otros$ Por e?emp,o, ,os pa+res +e De22ie se +i)orciaron cuan+o e,,a era to+a)-a un 2e2e, tras ,o cua, su pa+re se mu+0 a Nue)a =ork y entr0 en e, ne(ocio +e, espect cu,o$ De niCa e,,a ,o )e-a una )e3 a, aCoK sent-a c,aramente 'ue ten-a 'ue competir con to+os esos interesantes ami(os +e, teatro y con Oto+as ,as mu?eresO 'ue ro+ea2an a, pa+re$ E# hom2re siempre ha2-a 'ueri+o 'ue e,,a &uera O,a niCita per&ectaOK a De22ie ,a ha2-a preocupa+o constantemente ,a posi2i,i+a+ +e +e&rau+ar,e$

En e, eEamen +e un caso +e THP, Turkat y Aaisto G#@>7I &ormu,aron ,os pro2,emas +e estos pacientes como Ouna necesi+a+ eEcesi)a +e atenci0n, e incapaci+a+ para ap,icar ,as ha2i,i+a+es socia,es apropia+as a &in +e ,o(rar esa atenci0n +e ,os otrosO Gp($ 74BI$ De mo+o 'ue aun'ue ,a apro2aci0n +e ,os +emas es ,a meta primaria, estos in+i)i+uos no han apren+i+o meto+os e&icaces para o2tener,a$ En ,u(ar +e apren+er a o2ser)ar y ana,i3ar ,as reacciones +e otras personas, y +e encontrar p,anes sistematicos para a(ra+ar,es o impresionar,es, e, histri0nico ha si+o mFs &recuentemente recompensa+o por ,a interpretaci0n (,o2a, +e ciertos ro,es, +e mo+o 'ue so,o apren+e a +esarro,,ar +e esa mancra$ %a ,ucha por a(ra+ar a ,os +emFs no es necesariamente +is&unciona, en y por s- misma$ Pero ,as personas histri0nicas 'ue+an tan enre+a+as en esta estrate(ia 'ue )an mucho mFs a,, +e ,o rea,mente e&ica3$ Arrastra+as por ,a teatra,i+a+ y e, +eseo +e ,,amar ,a atenci0n, pier+en +e )ista ,a meta rea, y ,,e(an a perse(uir ,a estimu,aci0n y e, +ramatismo por si mismos$ %as personas con un THP se )en a s- mismas como socia2,es, amistosas y a(ra+a2,es$ De hecho, a, principio se ,as sue,e perci2ir como encanta+oras$ No o2stante, a me+i+a 'ue ,a re,acion se pro,on(a, e, encanto )a +esaparecien+o, y poco a poco se ,as )e como a2iertamente eEi(entes y necesita+as +e un apoyo constante$ En sus intentos ten+ientes a ,o(rar aceptaci0n y apro2aci0n, rea,i3an +i)ersas manio2ras$ Ser aserti)os y pe+ir +irectamente #o 'ue se 'uiere supone e, ries(o +e, recha3o, por ,o cua, a menu+o ap,ican en&o'ues mFs in+irectos, ta,es como ,a manipu,aci0n, pero si estos m1to+os mFs suti,es &a,,an recurren a ,a intimi+aci0n, ,a coerci0n, e, esta,,i+o +e ma, (enio y ,a amena3a +e suici+io$ A ,os histri0nicos ,es importa tanto o2tener apro2aci0n eEterna 'ue apren+en a )a,orar ,os hechos eEternos mFs 'ue su propia eEperiencia interna$ Con una atenci0n tan +e2i, a ,a propia )i+a interior, pier+en to+o senti+o e,aro +e su i+enti+a+ in+epen+iente +e ,as otras personas y se )en a si mismos primor+ia,mente en re,aci0n con e,,as$ De hecho, es posi2,e 'ue sientan por comp,eto eEtra^a e inc0mo+a su propia eEperiencia internaK a )eces e)itan acti)amente e, autoconocimiento, por'ue no sa2en c0mo en&rentarse a 1,$ Tienen una sensaci0n )a(a +e ,a natura,e3a super&icia, +e sus sentimientos, ,o cua, pue+e in+ucir,as a apartarse aJn mFs +e una )er+a+era intimi+a+ con otro ser humano, por mie+o a ser O+escu2iertosO$ Como han presta+o poca atenci0n a sus propios recursos internos, cuan+o una re,aci0n eEi(e una cierta pro&un+i+a+ no tienen ,a menor i+ea +e c0mo respon+er$ De mo+o 'ue sus re,aciones tien+en a ser rnuy super&icia,es$ E, en&asis en ,o eEterno y ,o teatra, pue+e con+ucir a un esti,o +e pensamiento caracteristico, 'ue ha si+o +escrito por Shapiro G#@97I$ Se consi+era 'ue e, pensamiento +e, paciente histri0nico es )a(o, )i)i+o e interesante, pero &a,to +e +eta,,es y +escentra+o$ Esto parece ser ,a consecuencia no s0,o +e ,a &a,ta +e introspecci0n +e, histri0nico, sino tam2i1n +e 'ue no presta atenci0n a ,os +eta,,es$ Si a,(o no ha si+o a+)erti+o e,aramente, no pue+e ser recor+a+o +e un mo+o especi&icoK ,os recuer+os 'ue e, histri0nico tiene +e ,os hechos siempre son (,o2a,es y +i&usos$ De esto resu,ta una +e&iciencia rea, +e, conocimiento +e ,os +eta,,es y hechos espec-&icos 'ue, ?unto con ,a &a,ta +e eEperiencia en ,a reso,uci0n sistematica +e pro2,emas, pue+e pro)ocar +i&icu,ta+es serias en e, mane?o constructi)o +e ,as situaciones pro2,ematicas$ Esta incapaci+a+ no hace mFs 'ue &orta,ecer ,a creencia +e, histri0nico +e 'ue es ina+ecua+o para en&rentarse so,o a ,a )i+a y necesita apoyarse en ,a ayu+a +e otros$ E, esti,o )a(o +e ,a co(nici0n con+uce a un senti+o +i&uso +e si mismo, no 2asa+o en ,as caracter&sticas y ,os ,o(ros propios y espec-&icos$ Si uno no )e ,as propias acciones y sentimientos +e una &orma +eta,,a+a, es +ii&ci, 'ue ten(a una impresi0n rea,ista +e si mismo$ A+emFs, como se(Jn ,a terapia co(niti)a ,os pensamientos e?ercen una &uerte in&,uencia so2re ,as emociones, se si(ue 'ue ,os pensamientos (,o2a,es y eEa(era+os ,,e)an a emociones tam2i1n eEa(era+as y (,o2a,es$ Estas emociones (,o2a,es pue+en ser muy intensas y ,a2i,esK ,os pacientes histri0nicos se +e?an arrastrar por e, a&ecto aun cuan+o no se sientan tota,mente conecta+os consi(o misrnos$ Como no +isponen +e una inte(raci0n co(niti)a comp,e?a, esas emociones in+i&erencia+as pue+en ser muy +i&&ci,es +e contro,ar, ,o cua, +e?a a, su?eto a merce+ +e esta,,i+os y eEp,osiones$ EI esti,o +e pensamiento caracteristico +e, paciente histri0nico (enera )arias +e ,as +istorsiones co(niti)as +e&ini+as por Beck G#@:9I$ Como estos pacientes tien+en a ser mFs in&,ui+os por ,as irnpresiones 'ue por ,a re&,eEi0n escrupu,osa, son especia,mente proe,i)es a, pensamiento

+icot0mico$ Tienen reacciones intensas y sJ2itas, y se precipitan a conc,usiones eEtremas, positi)as o ne(ati)as$ As-, una persona es )ista inme+iatamente como mara)i,,osa, mientras 'ue a otra se ,a consi+era horri2,e$ En ra30n +e ,a intensi+a+ +e sus emociones y +e ,a &a,ta +e atenci0n a, +eta,,e y ,a ,0(ica, ,os pacientes histri0nicos son tam2i1n proc,i)es a ,a +istorsi0n en e, senti+o +e una (enera,i3aci0n cEcesi)a$ Si se ,os recha3a una )e3, in&ieren +ramaticamente 'ue se ,os ha recha3a+o siempre y siempre seran recha3a+os$ Pero, a +i&erencia +e ,os +epresi)os, pue+en ser tam2i1n eEtremistas en sus conc,usiones positi)as so2re ,as personas y ,as re,aciones, y no es +i&ici, 'ue osci,en entre am2os po,os$ Como no son capaces +e un eEamen critico +e sus propias respuestas, tam2i1n pa+ecen ,a +istorsi0n +e, ra3onamie^to emociona, *es +ecir, toman sus emocio^es como prue2a +e ,a )er+a+*$ E# in+i)i+uo histri0nico tien+e a suponer 'ue si se siente ina+ecua+o, ,o es rea,menteK 'ue si se siente estJpi+o, es estJpi+o$

ENFOQUES DEL TRATAMIENTO

So2re e, tratamiento +e ,a histeria +es+e un punto +e )ista con+uctua, es poco ,o 'ue se ha escrito, y esos pocos tra2a?os se han ,imita+o a, tratamiento +e ,a histeria +e con)ersi0n y e, trastorno por somati3aci0n Gresumi+o por Bir+, #@:@I$ AFs restrin(i+a aJn es ,a ,iteratura so2re e, tratamiento con+uctua, espec-&ico +e, paciente con THP$ Nass, Si,)ers y A2rams G#@:.I +escri2en un tratamiento (rupa, con+uctua, +e cinco mu?eres interna+as con +ia(n0stico +e persona,i+a+ histerica Gse(Jn criterios +e ,os mismos autoresI$ Cuatro +e esas cinco mu?eres in(resaron +e ur(encia y &ueron aten+i+as por intentos +e suici+io$ Ca+a miem2ro +e, (rupo ten-a e, encar(o +e especi&icar ,as con+uctas histericas +e, resto G'ue ha2-an si+o +e&ini+as operaciona,menteI, con acti)i+a+es +iarias 'ue con to+a pro2a2i,i+a+ suscitar-an ,as con+uctas ina+apta+as y con ,as conespon+ientes recompensas y casti(os acor+a+os pre)iamente$ Entre ,as T1cnicas terap1uticas espec-&icas se conta2an ,a retroa,imentaci0n positi)a y ne(ati)a, e, entrenamiento aserti)o, ,a +esensi2i,i3aci0n y e, mane?o +e ,a contin(encia$ Se(Jn ,os autores, ,as con+uctas ina+apata+as +e ,as pacientes aumentaron, ,,e(aron a un pico +urante e, pro(rama y +espu1s +ecreci0 su &recuencia$ No hu2o nin(Jn (rupo +e contro,, y aun'ue se +ice 'ue hu2o mJ,tip,es me+iciones +e ,os pro(resos o2teni+os, e, estu+io pu2,ica+o no ,as inc,uye$ Sa,)o una, to+as ,as pacientes +e este (rupo se comporta2an 2ien en e, momento +e, a,ta y presenta2an me?or-as sintomaticas y respuestas con+uctua,es mFs a+aptati)as a, &ina, +e, tratamiento y en un se(uimiento a ,os +ieciocho meses, pero tampoco se pu2,icaron ,os +atos pertinentes en apoyo +e esta a&irmaci0n$ De mo+o anF,o(o, Loo,son y SManson G#@:.I presentan un en&o'ue +e, tratamiento +e cuatro Omu?eres histericasO Gtam2i1n +ia(nostica+as se(Jn ,os criterios +e ,os autoresIK ese en&o'ue es primor+ia,mente psico+inamico, pero tam2i1n inc,uye a,(unos componentes con+uctua,es$ Se uti,i3aron +ia(ramas y (ra&icos para enseCar con+uctas empaticas a ,as pacientes, 'ue tam2i1n apren+ieron a re&or3ar se,ecti)amente a sus a,,e(a+os para me?orar ,as re,aciones interpersona,es$ Estos autores +icen 'ue ,as cuatro pacientes rea,i3aron un pro(reso sustancia, hacia ,as metas enuncia+as en cuatro meses +e terapiaK no o2stante, tampoco en este caso se pu2,ican me+iciones o2?eti)as$ De mo+o 'ue con estos +os estu+ios 'ue uti,i3aron por ,o menos en parte tratarnientos con+uctua,es se in&orma ha2er o2teni+o resu,ta+os positi)os en pacientes 'ue se reconocen como muy +i&-ci,es +e tratar$ %os en&o'ues 'ue hemos +escrito se centraron en ,a mo+i&icaci0n +e ,a con+ucta interpersona, +e, histri0nicoK sin em2ar(o, e, mo+e,o co(niti)o +e, THP 'ue presentamos antes su(iere 'ue tam2i1n ser-a una meta importante ayu+ar a, paciente a pasar +e un esti,o +e pensarniento (,o2a, e impresionista a un pensamiento mFs sistematico, centra+o en e, pro2,ema$ Se ha +icho 'ue tenemos 'ue OenseCar,e a, histerico a pensar y a, o2sesi)o a sentirO GA,,en, #B::, p ($ 4#:I$ Como e, esti,o +e pensarniento caracter-stico +e, paciente con THP es c,aramente +is&unciona, en muchos senti+os, ,a terapia co(niti)a po+r-a ser un tratamiento particu,armente a+ecua+o$ Sin em2ar(o, ,a natura,e3a misma +e, esti,o +e, pensamiento +is&unciona, +e, paciente histri0nico si(ni&ica 'ue ,,e(a a ,a sesi0n con un en&o'ue +e ,a )i+a +iametra,mente opuesto a ,a natura,e3a sistematica y estructura+a +e ,a terapia co(niti)a$

Con esti,os 2asicos tan +i&erentes, ,a terapia co(niti)a pue+e resu,tar a, principio muy +i&-ci, y &rustrante, tanto para e, terapeuta como para e, pacienteK si este con&,icto +e esti,os pue+e ir reso,)ien+ose poco a poco, ,os cam2ios co(niti)os posi2i,ita+os por ,a terapia son muy Jti,es$ E, +esa&-o primor+ia, +e ,a terapia co(niti)a con e, paciente histri0nico consiste en sostener un es&uer3o constante y coherente, con ,a su&iciente &,eEi2i,i+a+ como para 'ue e, paciente acepte (ra+ua,mente un en&o'ue 'ue a, principio ,e resu,ta tan poco natura,$ %a terapia co(niti)a eEpone a, paciente histri0nico a un en&o'ue tota,mente nue)o +e ,a percepci0n y e, procesamiento +e ,a eEperiencia$ Pue+e 'ue ,as aptitu+es a+'uiri+as con e, apren+i3a?e +e, proceso +e ,a terapia co(niti)a constituyan ,a parte mFs si(ni&icati)a +e, tratamiento$ Des+e ,ue(o, en e, curso +e, tra2a?o con situaciones pro2,ematicas especi&icas es Jti, to+a ,a (ama +e T1cnicas co(niti)o *con+uctua,es G+eseritas en Beck, Rush, ShaM y Emery, #@:@I$ Se(Jn sean ,as metas +e, paciente, es Jti, uti,i3ar +i)ersas tecnicas, inc,uso ,a puntua,i3aci0n y e, cuestionamiento +e ,os pensamientos autom ticos, ,a rea,i3aci0n +e eEperimentos con+uctua,es para poner a prue2a esos pensamientos, ,a pro(ramaci0n +e ,a acti)i+a+ y e, entrenamiento en re,a?aci0n, so,uci0n +e pro2,emas y aserti)i+a+$ Esta conceptua,i3aci0n +e, THP su(iere 'ue para ,o(rar cam2ios 'ue persistan mucho +espu1s +e 'ue e, tratamiento haya termina+o, ha2ra 'ue cuestionar ,os supuestos su2yacentes OSoy ina+ecua+o e incapa3 +e mane?ar mi )i+a por mi mismoO y ONecesito ser ama+o Gpor to+os y siempreIO$ LA RELACION TERAPEUTA,PACIENTE A, menos a, principio +e ,a terapia, es pro2a2,c 'ue e, paciente )ea a, terapeuta como a un sa,)a+or omnipotente 'ue har 'ue to+o marche me?orK cuanto mFs acti)o sea e, ro, 'ue se ,e pi+e a, paciente 'ue +esempeCe, menos po+r 1, mantener esa ima(en$ E# emp,eo coherente +e ,a cooperaci0n y e, +escu2rimiento (uia+o tiene una importancia especia,, en )ista +e ,a ten+encia +e, paciente histri0nico a ser +epen+iente en sus re,aciones$ Siernpre 'ue e, paciente ,e pi+e ayu+a a, terapeuta, este +e2e tener cui+a+o +e no +e?arse se+ucir y no asumir e, a )eces tenta+or pape, +e sa,)a+orK en ,u(ar +e e,,o ha2ra +e se(uir interro(an+o, para ayu+ar a, paciente a ,,e(ar a su propia so,uci0n +e ca+a pro2,ema$ E# terapeuta incauto pue+e ser &Fci,mente ,,e)a+o a asumir e, pape, +e Osa,)a+orO, Despu1s +e ,o cua, car(ar con +emasia+a cu,pa si e, paciente no tra2a?a por e, cam2io y ce+er a +emasia+as eEi(encias$ Entonces es posi2,e 'ue se sienta manipu,a+o, pro)oca+o y en(aCa+o$ <n terapeuta con intensos +eseos +e ser Jti, a ,os +ern s pue+e estar re&or3an+o ina+)erti+amente ,os sentimientos +e +esamparo 'ue tiene e, paciente +e THP, y terminar enre+a+o en una +e ,as re,aciones t-picas +e, paciente$ Cuan+o e, terapeuta toma conciencia +e tener &uertes reacciones emociona,es &rente a, paciente y +e 'ue no es coherente en e, re&uer3o eEc,usi)o +e ,as respuestas aserti)as y aptas, 'ui3a sea oportuno 'ue contro,e sus propias co(niciones y sentirnientos$ %a a+aptaci0n +e ,os proce+imientos +e ,a terapia co(niti)a para uso +e, propio terapeuta pue+e ayu+ar,e a reconocer ,as incoherencias +e su con+ucta 'ue 'ui3as o2stacu,icen e, proceso +e, tratamiento$ Por e?emp,o, e, terapeuta +e De22ie +escu2ri0 'ue esta ,e pro+uc-a una me3c,a +e sentimientos$ Por una parte ,a encontra2a a(ra+a2,e y po+-a ima(inar ,o +i)erti+o 'ue era tener,a como ami(a$ Pero, como terapeuta, De22ie ,e pro)oca2a una sensaci0n +e &rustraci0n$ Por e?emp,o, cuan+o intent0 son+ear ,os pensamientos y sentimientos 'ue prece+ieron y acompaCaron a una crisis +e an(ustia reciente, ,o Jnico 'ue pu+o o2tener +e ,a ?o)en &ue ,a re&,eEi0n super&icia, +e OAe )oy a +esmayarO, reitera+a una y otra )e3$ Se sinti0 entonces inJti, y &rustra+o, con (anas +e +arse por )enci+o y renunciar$ Pens0, por e?emp,oD OPor 'u1 preocuparme por estoT Na+a )a a cam2iar, +e to+as manerasO$ En momentos como Yse tenia necesi+a+ +e contrarrestar esos pensamientos re&,eEionan+oD ONo pue+o estar se(uro +e, e&ecto +e ,o 'ue estamos hacien+o$ E,,a esta me?oran+o, +e mo+o 'ue en rea,i+a+ pro(resamos$ Esto es un +esa&-o$ Simp,emente ten(o 'ue se(uir ayu+an+o,e a procesar ,os hechos, puesto 'ue a e,,a e, m1to+o ,e resu,ta muy eEtraCoO$

Como a,(unos in+i)i+uos 'ue tienen THP han si+o pre)iamente muy recompensa+os por ,a emociona,i+a+ eEtrema y ,a manipu,aci0n, es importante re&or3ar,os por ,a capaci+a+ y por ,a atenci0n presta+a a ,os +eta,,es en ,as sesiones +e terapia$ Apren+er 'ue prestar atenci0n a ,os +eta,,es y ,a aserti)i+a+ recompensan en ,as sesiones, es e, primer paso$ Importa mucho 'ue e, terapeuta no cai(a en ,a pauta +e muchas +e ,as re,aciones pre)ias +e, paciente$ Esto pue+e ser un +esa&&o ine,uso para e, terapeuta eEperimenta+o, puesto 'ue e, esti,o +e, paciente histri0nico sue,e ser muy atracti)o, y e, re,ato +ramatico +e ,a eEperiencia, sumamente interesante, entreteni+o, a2sor2ente$ Es esencia, 'ue e, terapeuta no 'ue+e +emasia+o imp,ica+o en e, +rama +e ,a presentaci0n +e, paciente, y 'ue sea consciente +e ,os intentos +e manipu,aci0n +entro +e ,a terapia, para 'ue pue+a esta2,ecer en e,,a ,-mites c,aros y no recompensar esas tentati)as$ Durante meses De22ie trat0 +e acor+ar honorarios especia,es +e +i)erso tipo, a )eces Opasan+o por encima +e, terapeutaO y toman+o contacto con a+ministra+ores +e, hospita,, para hacer OtratosO sin su conocimiento$ Por &ortuna, 1, se enter0 muy pronto, +e mo+o 'ue e,ara y repeti+amente ,e estipu,0 a De22ie ,os misrnos honorarios 'ue a ,os otros pacientes$ Cuan+o e,,a )io esas ne(ati)as a satis&acer su pe+i+o como un recha3o, se eEaminaron sus sentimientos, pero sin ce+er en cuanto a ,a &i?aci0n +e honorarios mas 2a?os$ E,,a puso a prue2a ,os ,imites insistien+o en 'ue entonces s0,o po+r-a tomar sesiones 'uincena,es, y ,e sorpren+i0 y enco,eri30 'ue e, terapeuta estu)iera +e acuer+o, en ,u(ar +e hacer una eEcepci0n para 'ue pu+iera acu+ir una )e3 por semana$ Despu1s +e unas cuantas sesiones 'uincena,es y +e per+er ,as esperan3as +e a,(una consi+eraci0n especia,, De22ie )o,)i0 a ,a terapia semana,$ AFs a+e,ante en e, tratamiento, cuan+o sus in(resos rea,mente cam2iaron y p,ante0 aserti)amente ,a cuesti0n con e, terapeuta, esa aserti)i+a+ ,e &ue recompensa+a y se rea,i30 un a?uste a+ecua+o +e ,os honorarios$ TECNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES ESPECIFICAS Antes +e 'ue se pue+a iniciar e, tra2a?o rea, +e ,a terapia co(niti)a, e, in+i)i+uo con THP tiene 'ue apren+er a en&ocar ,a atenci0n en un pro2,ema por )e3$ Esta2,ecer una a(en+a +e temas permite comen3ar a enseCar,e a centrar ,a atenci0n en temas espec-&icos +urante ,a sesi0n +e terapia$ E, histri0nico tien+e +e mo+o natura, a +e+icar ,a mayor parte +e ,a sesi0n a, re,ato +ramatico +e to+os ,os hechos eEcitantes y traumaticos 'ue ,e ocurrieron +urante ,a semana$ En ,u(ar +e ,uchar contra esta ten+encia, con)iene reser)ar a ta, &in una parte +e ca+a sesi0n$ Entonces, un -tem +e ,a a(en+a pue+e ser repasar e, mo+o como marcharon ,as cosas +urante ,a semana Gcon un ,-mite +e tiempo c,aroI, +e mo+o 'ue e, terapeuta pue+a 2rin+ar e, apoyo con)eniente y e, paciente se sienta compren+i+oK Despu1s se +e+ica e, resto +e ,a sesi0n a tra2a?ar so2re ,as metas esta2,eci+as$ <no +e ,os rnayores pro2,emas en e, tratamiento +e ,os in+i)i+uos con THP consiste en 'ue sue,en a2an+onar ,a terapia antes +e 'ue se pro+u3can cam2ios si(ni&icati)os$ %o mismo 'ue con ,as otras acti)i+a+es y re,aciones, son proe,i)es a per+er inter1s y a pasar a a,(o 'ue ,os entusiasme mFs$ <na manera esencia, +e retener a ,os pacientes histri0nicos en e, tratamiento es esta2,ecer metas automaticamente si(ni&icati)as e importantes para e,,os y 'ue permitan o2tener a,(unos 2ene&icios mFs o menos inme+iatos, a+emFs +e )enta?as a ,ar(o p,a3o$ Estos pacientes tien+en a esta2,ecer metas amp,ias y )a(as 'ue se a+ecuan a ,o 'ue e,,os piensan 'ue se espera +e un paciente, pero 'ue no parecen particu,armente autenticas$ Es esencia, 'ue ,as metas sean espec-&icas y concretas$ E# terapeuta pue+e ayu+ar a, paciente a +e&inir sus metas +e &orma operati)a hacien+o pre(untas ta,es como O;u1 ,e permitir-a a uste+ a&irmar 'ue ha a,can3a+o su metaTO, O;u1 es eEactamente ,o 'ue )er-a y sentir-a +e &orma +istinta, +e 'u1 mo+oTO, O%Por 'u1 eEactamente 'uiere uste+ ,o(rar estoTO$ ;ui3a sea Jti, 'ue e, paciente &antasee en ,a sesi0n so2re c0mo se sentir-a si hu2iera cam2ia+o su )i+a, para ayu+ar,e a empe3ar a or+enar sus i+eas en un mo+e,o hipotetico +e ,a persona en ,a 'ue ,e (ustar-a con)ertirse$ <na )e3 esta2,eci+as ,as metas, pue+en enumerarse, como m1to+o para enseCar,e a, paciente a centrar su atenci0n +urante ,a sesi0n$ Cuan+o e, paciente +i)a(a o se +emora en +eta,,es menu+os so2re a,(Jn tema eEtraCo, e,

terapeutaK con sua)i+a+ e insistencia, ,e pre(unta 'u1 re,aci0n tiene ese tema con ,a meta 'ue ,os +os ha2-an acor+a+o eEaminar$ AI principio, De22ie ,,e(0 a, tratamiento con metas muy practicas como )o,)er a, tra2a?o, con+ucir so,a su autom0)i, y permanecer so,a en su casa$ No o2stante, e, tratamiento empe30 a interesar,e mucho mFs cuan+o ,as metas se amp,iaron para inc,uir ,a +e entrar en situaciones 'ue ,e ase(ura2an una (rati&icaci0n mFs inme+iata$ E, tra2a?o con metas ta,es como ir +e compras GOKEspecia,rnente a comprar 3apatos_OI, asistir a conciertos +e rock, comer en restaurantes e ir a ,a i(,esia Gpuesto 'ue se consi+era2a una cristiana renaci+aI reten-a su inter1s mFs tiempo 'ue otras metas mFs practicas$ <na +e ,as moti)aciones mFs po+erosas +e De22ie &ue ,a oportuni+a+ +e )o,ar hacia un eE0tico ,u(ar +e )eraneo$ Esa meta ten-a ta, atracti)o para e,,a 'ue en e, 2re)e per-o+o anterior a, )ia?e hi3o mFs pro(resos 'ue en cua,'uier otro momento anterior +e ,a terapia$ Despu1s +e ,as etapas inicia,es +e, tratamiento, ,as inter)enciones rea,es +epen+en en a,(una me+i+a +e, pro2,ema 'ue presenta e, paciente y +e sus metas$ No o2stante, para rea,i3ar cam2ios +ura+eros en e, sin+rome (enera, es importante a2or+ar ca+a uno +e ,os +i)ersos e,ementos +e ,a conceptua,i3aci0n co(niti)a +e, THP$ Como ,os pro2,emas +e, paciente histri0nico son eEacer2a+os por su esti,o +e pensamiento (,o2a, y )a(o G'ue inc,uye ,a incapaci+a+ para centrarse en +eta,,es espec-&icosI, enseCar,e a contro,ar y puntua,i3ar con eEactitu+ pensamientos espec-&icos constituye una parte importante +e, tratamiento, con in+epen+encia +e, pro2,ema presenta+o$ A, enseCar,es a esos pacientes a o2ser)ar ,os pensamientos por me+io +e un re(istro +e pensamientos +is&unciona,es, es pro2a2,e 'ue se ten(a 'ue +e+icar mucho tiernpo a especi&icar ,os acontecimientos, ,os pensamientos y ,os sentimientos en ,as primeras tres co,umnas$ Aun'ue muchos otros tipos +e pacientes )ue,)en a sus casas y o2ser)an con precisi0n sus pensamientos Despu1s +e una eEp,icaci0n simp,e y una +emostraci0n en ,a sesi0n, esperar esto +e ,os histri0nicos carece +e rea,ismo$ Es mucho mFs pro2a2,e 'ue o,)i+en e, prop0sito +e o2ser)ar ,os pensamientos autom ticos y en ,u(ar +e e,,o apare3can con un eEtenso re,ato +e to+o ,o 'ue ,es suce+i0 +urante ,a semana$ EI terapeuta tiene 'ue recompensar,es por to+o intento +e rea,i3ar ,as tareas encomen+a+as, pero es pro2a2,e 'ue +e2a eEp,icar )arias )eces ,o 'ue es e, re(istro +e pensamientos +is&unciona,es, antes +e 'ue e, paciente compren+a y recuer+e 'ue ,a meta no consiste en comunicarse con e, terapeuta, sino en a+'uirir ,a capaci+a+ +e i+enti&icar y cuestionar esos pensamientos, a &in +e mo+i&icar ,as emociones$ A,(unos pacientes histri0nicos sienten una intensa necesi+a+ +e comunicar,e to+os sus pensamientos y sentimientos a, terapeuta$ En ta, caso, se ,es propone 'ue eseri2an un re,ato no estructura+o, a+emas +e, re(istro +e pensamientos +is&unciona,es Gpero no para reemp,a3ar,oI$ E, proceso +e i+enti&icar pensamientos y sentimientos es e, primer paso hacia e, ,o(ro +e cam2ios (ra+ua,es en e, esti,o +e pensamiento pro2,em tico +e, histri0nico, mientras cump,e tam2i1n ,a &unci0n +e centrar ,a atenci0n en ,as emociones, ,os +eseos y ,as pre&erencias$ Este re(istro ayu+a a ,os pacientes a cuestionar cua,'uiera +e ,os numerosos pensamientos 'ue +emuestran ser +is&unciona,es, as- como a puntua,i3ar y mo+i&icar ,as +istorsiones co(niti)as$ Es so2re to+o Jti, para enserCar,e a, c,iente a no con&un+ir ,a rea,i+a+ con sus &antas-as eEtremas, y a ?u3(ar con mFs eEactitu+ ,as atri2uciones +e causa y e&ecto$ De22ie atri2u-a cua,'uier ,e)e cam2io +e su esta+o &-sico a una en&erme+a+ terri2,e, y +e inme+iato ,,e(a2a a ,a conc,usi0n +e 'ue ten-a cancer o si+a, y +e 'ue i2a a morir$ No pensa2a 'ue sent-a )erti(o y ,e costa2a respirar por'ue ,a ha2itaci0n era ca,urosa y esta2a atesta+a, o por'ue ten-a una crisis +e an(ustia$ Cua,'uiera 'ue &uese ,a causa rea, +e, )erti(o, en se(ui+a ,,e(a2a a ,a Conc,usi0n +e 'ue se i2a a +es)anecer o a rnorir$ EnseCar,e a hacer un a,to y eEp,orar ,as causas a,ternati)as posi2,es +e sus s-ntornas &-sicos ,e ayu+0 a rea,i3ar atri2uciones causa,es mFs a+ecua+as y a interrumpir e, cie,o +e ,a an(ustia$ Como es pro2a2,e 'ue ,a i+ea +e eseri2ir en su casa ,e resu,te a, paciente histri0nico a2urri+a y tonta, 'ui3 s haya 'ue +e+icar a,(Jn tiempo +e ,as sesiones +e terapia a con)encer,e +e ,a uti,i+a+ +e este p,anteamiento$ En ,u(ar +e ,uchar contra e,

senti+o +e, +rama +e, histri0nico, e, terapeuta pue+e sacar parti+o +e ,a )-)i+a ima(inaci0n +e estos pacientes para cuestionar ,os pensamientos +is&unciona,es$ Por e?emp,o, a,ienta a, su?eto a ser +ramatico cuan+o &ormu,a sus respuestas raciona,es, +an+o,es mFs &uer3a y po+er 'ue a ,os pensamientos automaticos$ Como e, paciente histri0nico tiene una ima(inaci0n a2i(arra+a y sus co(niciones sue,en tomar ,a &orma +e im (enes mFs 2ien 'ue +e )er2a,i3aciones, tam2i1n con)iene estimu,ar ,a mo+i&icaci0n )i)i+a +e ,as im (enes$ E, cuestionamiento )er2a, +ramatico +e ,os pensamientos automaticos *por e?emp,o ,a eEterna,i3aci0n +e )oces, en ,a 'ue e, terapeuta enuncia ,os pensamientos automsticos +e, paciente y este +a respuestas mFs a+aptati)as* resu,ta particu,armente con)incente para e, paciente histri0nico$ E# terapeuta +e De22ie encontr0 'ue presta2a mFs atenci0n cuan+o po+-a uti,i3ar sus propias pa,a2ras +ramaticas a, p,antear,e tareas$ As- ,e hi3o encar(os ins0,itos, como Oencuentro con ,a cucarachaO, en ,u(ar +e ,a eEpresi0n mFs corriente Oencuentro con mi ?e&eO$ %a eEterna,i3aci0n +e )oces resu,t0 para De22ie un m1to+o +rarn tico y por ,o tanto po+eroso +e respuesta raciona, a ,os pensamientos automaticos$ Despu1s +e una eEteriori3aci0n +ramatica +e )oces en ,a sesi0n, a, )o,)er a casa era mFs capa3 +e cuestionar sus pensamientos automaticos y escri2ir,os$ %a rea,i3aci0n +e eEperimentos con+uctua,es +ramsticos es otro meto+o po+eroso para cuestionar ,os pensamientos automaticos$ Por e?emp,o, ca+a )e3 'ue De22ie sent-a )ah-+os, tenia pensamientos +e, tipo OAe )oy a +esmayar y )oy a hacer e, ri+-cu,oO$ Para cuestionar esos pensamientos, era importante 'ue a+)irtiera ,os in+icios intracepti)os +e, mareo, ,o cua, po+-a ,o(rarse +e un mo+o +ramatico en ,a terapia (rupa,$ TerapeutaD De22ie, parece 'ue e, s-ntoma principa, 'ue ,a asusta es e, mareo$ De22ieD S-, ,o o+io$ Es horri2,e, no es ciertoT TerapeutaD Bien, se 'ue uste+ siente eso$ Pero s0,o pue+o ayu+ar,e pre(untan+o,e si esta con)enci+a +e 'ue es terri2,e, cuan+o 'ui3a sea simp,emente +esa(ra+a2,e$ Nos pue+e +ecir 'u1 hace 'ue e, mareo sea horri2,eT De22ieD Es terri2,e$ Ae )oy a morir y 3ne )oy a poner en aprietos$ TerapeutaD De mo+o 'ue cree 'ue si se marea se )a a morir$ = si se muere, 'u1 es ,o 'ue ,e asustaT De22ieD Ae )eo ,e)antan+ome y )o,)ien+ome a morir una y otra )e3, eternamente$ TerapeutaD e 'ue ocurre continuamenteT Durante cuanto tiempoT De22ieD Para siempre, como si nunca &uera a terminar$ GDe22ie rie$I TerapeutaD <ste+ misma se r-e +e ,o 'ue +ice$ Du+a +e su pre+icci0nT De22ieD Bien, se 'ue suena un poco tonto, pero es as- como yo ,o siento continuamente$ TerapeutaD De mo+o 'ue uste+ hace una pre+icci0n 2asa+a en sus sentimientos +e, momento$ = cuantas )eces se ha senti+o marea+aT De22ieD Oh, mi,es +e )eces$ <ste+ sa2e 'ue siempre estoy ha2,an+o +e eso$ TerapeutaD Entonces, cuantas +e ,as mi,es +e )eces 'ue uste+ se sinti0 marea+a y supuso 'ue se i2a a +es)anecer eso suce+i0 rea,menteT De22ieD Nin(una$ Pero esto es s0,o por'ue ,ucho contra e, mareo$ Estoy se(ura +e 'ue si no ,o hiciera me +esmayar-a$ TerapeutaD Eso es eEactamente ,o 'ue necesitamos poner a prue2a$ Ta, como yo ,o )eo, e, pro2,ema no es e, mareo en s-, sino e, mie+o 'ue uste+ ha %,e(a+o a tener,e$ Cuanto mFs ,,e(ue a aceptar e, mareo y menos ,o consi+ere una catastro&e, mFs se ,i2erara +e ,a a(ora&o2ia$ De mo+o 'ue ,o 'ue tenemos 'ue hacer es tra2a?ar para 'Je uste+ se sienta mFs c0mo+a con e, mareo$ Tiene esto senti+oT De22ieD S-, supon(o 'ue tiene senti+o$ Pero no )eo c0mo hacer,o$ Ha2,amos +e e,,o, pero me parece 'ue si(ue asustan+ome i(ua,$ TerapeutaD Es cierto, y eso se +e2e a 'ue uste+ necesita prue2as rea,es +e 'ue no ocurrir nin(una catastro&e si uste+ se marea$ %as prue2as 'ue tenemos hasta este momento son muy +e2i,es$ Tiene 'ue eEponerse intenciona+amente a, mareo, en ,u(ar +e permitir 'ue ,e ocurra en cua,'uier momento$ Esta +ispuesta a intentar un eEperimento 'ue ,e sera Jti,T De22ieD No, si me )a a +ecir 'ue ha(a a,(o ri+-cu,o$ TerapeutaD Esta +e acuer+o con ,o 'ue he +icho hasta este momentoT De22ieD Supon(o 'ue si$

TerapeutaD Entonces, si 2ien ,o 'ue ,e )oy a pe+ir pue+e parecer un poco eEtraCo, concuer+a con ,o 'ue uste+ aca2a +e aceptar$ Ae (ustar-a 'ue )aya a, centro +e, (rupo y (ire hasta 'ue este muy marea+a$ De22ieD No 'uiero hacer eso$ TerapeutaD %e )oy a hacer una +emostraci0n$ GE, terapeuta se pone +e pie y +a unas cuantas )ue,tasI$ As-$$$ Ae he marea+o en se(ui+a$ Cuan+o era chico ,o hac-a siempre$ <ste+ noT De22ieD S-$ Pero ahora es +istinto$ Entonces era +i)erti+o y ahora me +a mie+o$ TerapeutaD Si no esta +ispuesta a (irar hasta marearse mucho, +ar-a una canti+a+ ,imita+a +e )ue,tasT De22ieD <nas +os )ue,tas$ Nin(una mFs$ TerapeutaD Auy 2ien$ DY22ie GSe ,e)anta con reticencia y (ira +os )eces tantean+o timi+amenteID Detesto esta sensaci0n_ TerapeutaD AFs ra30n para hacer,o$ Cuan+o se en&rente +irectamente con esa sensaci0n en ,u(ar +e tratar +e e)itar,a, espero 'ue ,a aceptara mFs$ ;u1 ha +eseu2iertoT De22ieD ;ue no me +esmayo$ Pero esto se +e2e pro2a2,emente a 'ue se 'ue estoy en un hospita, y ten+r-a ayu+a a, a,cance +e ,a mano$ GDe22ie rie$I TerapeutaD Por eso ,e )oy a pe+ir 'ue practi'ue +ar )ue,tas to+os ,os +-as, primero en su casa, para 'ue pue+a en&rentarse a, mareo en su am2iente natura,$ Despues, en ,a pr0Eima sesi0n +e (rupo, )eremos si pue+e +ar a,(unas )ue,tas mFs$ De22ieD ;uiere +ecir 'ue ten(o 'ue hacer esto +e nue)oT TerapeutaD Creo 'ue es e, mo+o mFs rapi+o +e tra2a?ar con su pro2,ema$ EI hecho mismo +e 'ue )aci,e in+ica 'ue )amos por 2uen camino$ Pero po+emos tra2a?ar con esto a, ritmo 'ue a uste+ ,e resu,te to,era2,e$ De22ieD Parece a,(o ,oco, pero supon(o 'ue tiene senti+o$ Otra )enta?a +e enseCar a ,os pacientes histri0nicos a puntua,i3ar ,os pensamientos automaticos consiste en 'ue e, proceso +e o2ser)aci0n tam2i1n ayu+a a contro,ar ,a impu,si)i+a+$ Aientras reaccionan automaticamente +e un mo+o emociona,, manipu,a+or, +estina+o a ,,amar ,a atenci0n, es muy +i&-ci, 'ue ,o(ren a,(Jn cam2io en su con+ucta$ Si apren+en a +etenerse antes +e reaccionar, ,o su&iciente como para re(istrar sus pensamientos, ya han +a+o un paso importante hacia e, autocontro,$ Entonces, ine,uso antes +e apren+er a cuestionar con e&icacia sus co(niciones, ,a simp,e puntua,i3aci0n +e ,os pensamientos sir)e para empe3ar a re+ucir ,a impu,si)i+a+$ <na t1cnica co(niti)a )a,iosa para me?orar ,a capaci+a+ +e contro, +e, in+i)i+uo con THP es ,a enumeraci0n +e )enta?as y +es)enta?as$ Con)iene intro+ucir esta t1cnica a, principio +e, tratamiento, en cuanto e, paciente se resista a mantener ,a atenci0n so2re e, tema acor+a+o$ Si e, terapeuta simp,emente insiste en no +istraerse +e ,as metas, 'ui3 se pro+u3ca una ,ucha por e, po+er y e, paciente +eci+a 'ue e, terapeuta es O+esconsi+era+oO y Ono compren+eO$ Por e, contrario, si e, terapeuta seCa,a coherentemente 'ue e, paciente pue+e e,e(ir c0mo pasar e, tiempo +e ,a terapia, pero 'ue ,a )enta?a +e ceCirse a ,a meta esta2,eci+a consiste en 'ue +e ta, mo+o es mFs pro2a2,e a,can3ar,a, ,a +ecisi0n en si esta en manos +e, propio paciente$ %o 'ue entonces se +eci+a se sentir como pro)enien+o +e, paciente, mFs 'ue +e, terapeuta$ Rea,i3an+o e,ecciones conscientes +entro +e ,a sesi0n +e terapia me+iante e, eEamen +e ,as )enta?as y +es)enta?as +e ,os +i)ersos cursos +e acci0n, e, paciente se prepara para e,e(ir y reso,)er acti)amente ,os pro2,emas tam2i1n en ,a )i+a coti+iana$ Aun'ue De22ie ha2-a enumera+o como una +e sus metas primarias Opo+er estar so,a en mi casaO, nunca ha2-a cump,i+o con ,os encar(os +e permanecer so,a per-o+os 2re)es Gpor e?emp,o cinco minutosI$ En ,u(ar +e eEi(ir,e una mayor cooperaci0n, e, terapeuta p,ante0 ,a cuesti0n +e si De22ie rea,mente 'uer-a tra2a?ar en esa +irecci0n$ Con&eccionar una ,ista con ,as )enta?as y +es)enta?as +e estar en casa +e ,a ma+re, en cornparaci0n con ,as +e permanecer en su propia casa, ,a ayu+0 a +eci+ir 'ue rea,mente 'ueria a,can3ar esa meta G)Yase ,a ta2,a #B$.I$ Despu1s +e ,,e(ar a esa +ecisi0n por si misma, empe30 a tra2a?ar con mFs coherencia para rea,i3ar ,os encar(os$

A+emas +e con estas estrate(ias co(niti)as, ,os histri0nicos pue+en tam2i1n me?orar su capaci+a+ para en&rentarse a ,as situaciones me+iante e, entrenamiento en ha2i,i+a+es especi&icas e reso,uci0n +e pro2,emas$ Como pocas )eces tienen conciencia +e ,as consecuencias antes +e actuar, ,es resu,ta Jti, apren+er ,o 'ue se ha +enomina+o Opensamiento +e me+ios y &inesO GSpi)ack y Shure, #@:5I$ Este proce+imiento para ,a reso,uci0n +e pro2,emas supone (enerar una )arie+a+ +e so,uciones posi2,es Grne+iosI para un pro2,ema, y +espues e)a,uar con eEactitu+ ,as consecuencias pro2a2,es G&inesI +e ,as +i)ersas a,ternati)as$ Pocas )eces e, tratamiento +e pacientes con THP es comp,eto si no se ha presta+o atenci0n a sus re,aciones interpersona,es pro2,ematicas$ A estos in+i)i+uos ,es interesa tanto conser)ar ,a atenci0n y e, a&ecto +e ,os +emFs 'ue manipu,an sus re,aciones, aun'ue +e mo+os in+irectos, con ,o 'ue e, ries(o +e recha3o parece menor$ %os m1to+os mFs usa+os para manipu,ar ,as re,aciones son ,as crisis emociona,es, pro)ocar ce,os, se+ucir y usar su encanto, ne(arse a tener re,aciones seEua,es, sermonear, re(aCar y 'ue?arse$ Aun'ue estas con+uctas sue,en +ar un resu,ta+o ,o su&icientemente 2ueno como para 'ue se repitan, a ,ar(o p,a3o tienen costes a menu+o no perci2i+os por ,os pacientes, +e2i+o a 'ue e,,os se concentran en ,os 2ene&icios inme+iatos$ Pero 'ui3 no 2aste con cuestionar ,os pensamientos inme+iatos, por'ue estos in+i)i+uos sue,en uti,i3ar ,os esta,,i+os emociona,es con prop0sitos +e mayor a,cance$ Asi, si una mu?er con THP pier+e e, contro, por'ue e, esposo )ue,)e tar+e +e, tra2a?o, sus pensamientos inme+iatos sonD OComo pue+e hacerme estoT =a no me ama KAe morire si me a2an+onaO$ No o2stante, como resu,ta+o +e su eno?o, es posi2,e 'ue e, esposo a&irme con ener(ia su eterno amor por e,,a, con ,o cua, ,a mu?er satis&ace su +eseo +e apoyo$ As&, a+emFs +e cuestionar sus pensamientos cuan+o se siente emociona,mente pertur2a+a, tam2ien es necesario 'ue esta paciente apren+a a pre(untarse 'u1 es ,o 'ue rea,mente 'uiere y eEp,ore otras opciones para ,o(rar,o$ En cuanto e, paciente ha apren+i+o a suspen+er su reacci0n y a +eterminar ,o 'ue 'uiere +e ,a situaci0n Gen ,os pacientes histri0nicos, sue,e tratarse +e apoyo y atenci0nI, pue+e ap,icar su capaci+a+ para reso,)er pro2,emas a ,a eEp,oraci0n +e ,os +i)ersos m1to+os para ,o(rar esa meta, y consi+erar ,as )enta?as y +es)enta?as +e ca+a uno +e e,,os$ Entonces, en ,u(ar +e tener automaticamente un esta,,i+o, +e2e e,e(ir entre ese esta,,i+o y otras a,ternati)as$ No se ,e pi+e 'ue rea,ice cam2ios permanentes en su con+ucta Gcomo por e?emp,o, renunciar por comp,eto a ,0s ata'ues +e iraIK e, terapeuta su(iere ,a rea,i3aci0n +e eEperimentos con+uctua,es 2re)es para +escu2rir cua,es son ,os m1to+os mFs e&icaces y menos costosos a ,ar(o p,a3o$ Esto pue+e ser mucho menos amena3a+or para e, paciente 'ue ,a i+ea +e rea,i3ar cam2ios con+uctua,es +ura+eros, y 'ui3a ,e ayu+e a ensayar a,(unas con+uctas 'ue a, principio ha2r-a recha3a+o$ En cuanto ,os pacientes es2o3an +i)ersos me+ios para ,o(rar ,o 'ue 'uieren, e, terapeuta ,es ,,e)a a consi+erar ,as )enta?as +e un m1to+o pro2a2,ernente nue)o para e,,osD ,a aserti)i+a+$ E# proceso +e entrenamiento en aserti)i+a+ con pacientes histri0nicos supone a,(o mFs 'ue ayu+ar,es a apren+er a comunicar sus +eseos con mayor e,ari+a+ y e&icacia$ Antes +e 'ue pue+an comunicar sus +eseos a otros, tienen 'ue apren+er a i+enti&icar,os y a prestar,es atenci0n$ Despu1s +e ha2er pasa+o tanto tiempo concentra+os en c0mo o2tener atenci0n y a&ecto, estos pacientes han per+i+o +e )ista ,o 'ue rea,rnente 'uieren, y tienen muy poco senti+o +e su propia i+enti+a+$ Por e,,o, e, entrenamiento aserti)o e&ica3 con ,os pacientes histri0nicos supone e, emp,eo +e meto+os co(niti)os para ayu+ar,es a prestar atenci0n a ,o 'ue 'uieren y a iniciar e, +esarro,,o +e un senti+o +e i+enti+a+, a+emFs +e ,os m1to+os con+uctua,es para ense^ar,es a comunicarse +e un mo+o mFs a+ecua+o$ Por e?emp,o, en una sesi0n +e terapia (rupa,, e, ,-+er a,ent0 a De22ie a aceptar un encar(o +i&-ci,$ E,,a estu)o +e acuer+oK pero &a,t0 a una sesi0n, y a, reaparecer en ,a sesi0n si(uiente permaneci0 en&urruCa+a$ Cuanto otro miem2ro +e, (rupo ,e reproch0 su con+ucta, se puso muy ansiosa y tu)o una crisis +e an(ustia$ A# principio no esta2a en con+iciones +e concretar ,o 'ue ha2-a pensa+o y senti+o, sino s0,o +e re&erirse a una sensaci0n )a(a +e +esa(ra+o en cuanto a se(uir pertenecien+o cua,'uier (rupo$ Fina,mente pu+o i+enti&icar sus pensamientos$y +ecir,e aserti)amente a, ,i+er +e, (rup0 'ue sent-a 'ue ,a esta2a casti(an+o con eEcesi)a +ure3a, y 'ue e, encar(o 'ue ,e ha2-a asi(na+o era +emasia+o +i&ici,$ %os miem2ros +e, (rupo y e, ,i+er ,e recompensaron (enerosamente por su aserti)i+a+ y e,,a ,,e(0 a ,a conc,usi0n +e 'ue ha2-a )a,i+o ,a pena soportar ,a ansie+a+$

E, concepto +e Oi+enti+a+O o +e Osenti+o +e si mismoO es con to+a pro2a2i,i+a+ una &uente +e muchos pensamientos +is&unciona,es en e, paciente histri0nico, 'ue tien+e a )er ,a i+enti+a+ como a,(o enorme y ma(ico 'ue +e a,(Jn mo+o ,as otras personas tienen pero 'ue a e, ,e &a,ta$ %a i+ea +e eEp,orar su senti+o +e si mismo ,e resu,ta tota,mente a2ruma+ora, y se inc,ina a )er ,a i+enti+a+ como a,(o 'ue uno ya tiene o 'ue no tiene$ En cuanto este paciente comien3a a uti,i3ar a,(unas +e ,as T1cnicas co(niti)as 'ue hemos consi+era+o, ya presta a,(una atenci0n a sus emociones, +eseos y pre&erencias, pero 'ui3a no ,os )ea como partes importantes +e su i+enti+a+$ Entonces es Jti, +escri2ir e, +esarro,,o +e, senti+o +e ,a i+enti+a+ simp,emente como ,a suma tota, +e muchas cosas +i)ersas 'ue no sa2e acerca +e s- mismo$ Terapeuta y paciente pue+en enumerar a,(unas +e e,,as en ,a sesi0n, empe3an+o por items &ri)o,os y concretos, como ,os co,ores y ,as comi+as &a)oritos, etc0tera$ %a e,a2oraci0n +e esta ,ista pue+e ser un encar(o 'ue acompaCe a, resto +e ,a terapiaK ca+a )e3 'ue e, paciente +i(a a,(o so2re si mismo +urante ,as sesiones Gpor e?emp,oD ORea,mente +etesto 'ue me ha(an esperarOI, e, terapeuta pue+e seCa, rse,o y hacer 'ue ,o aCa+a a ,a ,ista$ A+emFs +e tra2a?ar en ,a me?ora +e ,as re,aciones interpersona,es, es importante 'ue estos pacientes &ina,mente cuestionen su creencia +e 'ue ,a pYr+i+a +e una re,aci0n seria +esastrosa$ Aun'ue sus re,aciones me?oren, mientras si(an creyen+o 'ue no pue+en so2re)i)ir si una re,aci0n termina, ,es resu,tar +i&-ci, continuar asumien+o e, ries(o +e ser aserti)os$ E# &antaseo so2re ,o 'ue suce+er&a en rea,i+a+ si una re,aci0n se cortara, y e, recuer+o +e, mo+o como se so2re)i)-a antes +e, comien3o +e esa re,aci0n son +os m1to+os para ayu+ar a, paciente a O+escatastro&i3arO ,a i+ea +e, recha3o$ Otro m1to+o Jti, consiste en i+ear eEperimentos con+uctua,es 'ue +e,i2era+amente susciten pe'ueCos Orecha3osO Gpor e?emp,o, con eEtraCosI, +e mo+o 'ue e, paciente pue+a rea,mente practicar sentirse recha3a+o sin 'ue+ar +estro3a+o$ Por J,timo, e, paciente tiene 'ue apren+er a cuestionar su supuesto &un+amenta,D ,a creencia OSoy ina+ecua+o y para so2re)i)ir ten(o 'ue apoyarme en otrosO$

TAB%A #B$. Ana,isis por Dc22ie +e ,as )enta?as y +cs)enta?as +e 'ue+arse so,a en su +cpartamento ;ue+armc en casa +e mama enta?as Des)enta?as Ae c)ito tener 'ue hacer muchas co* A mama ,e (usta e, ca,or y a mi e, sas Gcomi+a,,impie3aI$ &rescoK mc siento inc0mo+a$ Ten(o a,(uien 'ue me hace compaCia$ No ten(o ,a misma in+cpen+encia Haccmos muchas cosas ?untas$ 'ue en mi propia casa$ Cuan+o cstoy a,,i no me asusto tanto Aama me re(aCa muchas )eces Gpor como cuan+o cstoy so,a$ E?emp,o,por'ue como +emasia+o Estar con mama cs casi siempre +i* o por'ue &umoI$ )crti+o$ Siento como un &racaso no estar en mi propia casa$ No ten(o e'uipo esterco&0nico$ E#)i+eo +e mama no &unciona para 'ue (ra2c cuan+o no cstoy en casa$

Pcrmancccr en mi propio +epartamento enta?as Dcs)enta?as Ae (usta e, aspecto y ,a atm0s&cra +e Ahora no mc siento c0mo+a en mi mi casa$ casa$ Espcro una ,,ama+a$ E#a,'ui,er cs a,to,y no ,o cstoy Pue+o poner a, )o,umen 'ue mc p,a3* usan+o$ ca ,a te,e)isi0n o e, e'uipo esterco* Pienso en como esta2a yo antes +e ,a

&0nico$ Aanten(o ,a casa &resca$ Ae siento in+epen+ientc$ Ai )i+eo &unciona,+e mo+o 'ue pue* +o (ra2ar mientras cstoy a&uera$

a(ora&o2ia,y mc siento ma, por no +is&rutar,o ahora +e ,a misma manera$

Auchos +e ,os proce+imientos 'ue hemos eEamina+o Ginc,uso ,a aserti)i+a+, ,a reso,uci0n +e pro2,emas y ,os eEperimentos con+uctua,esI tienen ,a &ina,i+a+ +e acrecentar ,a capaci+a+ +e, paciente para e, mane?o eEitoso, y +e ta, mo+o ayu+ar,o a eEperimentar una sensaci0n +e aptitu+$ No o2stante, en )ista +e ,a +i&icu,ta+ 'ue tienen estos pacientes para eEtraer Conc,usiones ,0(icas, es importante seCa,ar,es sistemFticamente +e 'u1 mo+o ca+a tarea 'ue rea,i3an re&uta ,a i+ea +e 'ue no pue+en ser compctentes$ Tam2i1n sue,e resu,tar Jti, empren+er eEperimentos con+uctua,es pe'ueCos y concretos cuya meta eEp,-cita es poner a prue2a ,a i+ea +e 'ue no pue+en hacer ,as cosas por s- mismos$ Ine,uso a,(unos pacientes 'ue a+)ierten ,as )enta?as +e pensar con mFs c,ari+a+ y ser aserti)os se aterrori3an ante ,a i+ea +e 'ue, si apren+en a ser mFs Ora3ona2,esO, per+eran ,o 'ue resu,ta mFs eEcitante en su )i+a y se con)ertir n en personas (rises e ins-pi+as$ %a compaC-a +e ,os histri0nicos sue,e ser anima+a, estimu,ante y +i)erti+a, y e,,os per+er-an mucho si renunciaran por comp,eto a su emoti)i+a+$ Por ,o tanto, es importante ac,arar a ,o ,ar(o +e to+o e, tratamiento 'ue ,a meta no consiste en e,iminar ,as emociones, sino en uti,i3ar,as +e mo+o mFs constructi)o$ De hecho, e, terapeut a,ient e, emp,eo a+aptati)o +e ,a ima(inaci0n )-)i+a y e, senti+o teatra, +e, paciente +urante to+o e, tratamiento, ayu+ n+o,e a emp,ear me+ios +ramaticos y con)incentes para cuestionar sus pensamientos automaticos$ Tam2i1n es posi2,e estimu,ar otras )-as constructi)as para ,a 2Js'ue+a +e sensaciones, como por e?emp,o ,a participaci0n en acti)i+a+es teatra,es, en empresas interesantes y +eportes competiti)os, en ,a e)asi0n ocasiona, me+iante ,a ,iteratura +ramatica, e, cine y ,a te,e)isi0n$ A De22ie, su cristianismo recien +escu2ierto ,e proporcion0 una )-a mFs constructi)a para una parte +e su 2Js'ue+a +e sensacionesK ,,e(0 a 'ue+ar muy a2sor2i+a por ,a espectacu,ari+a+ +e su 2autismo y ,a imposici0n +e manos 'ue practica2a su i(,esia$ Con ,os pacientes reacios a renunciar a, trauma emociona, +e sus )i+as 'ue insisten en no tener mFs opci0n 'ue estar terri2,emente +eprimi+os y pertur2a+os, un recurso posi2,e es ayu+ar,es a o2tener por ,o menos a,(Jn contro, enseCan+o,es a Opro(ramar un traumaO$ E# paciente eseo(e un momento especi&ico +e, +-a o ,a semana +urante e, cua, se entre(ar a sus sentimientos mFs &uertes +e +epresi0n, ira, esta,,i+os +e ra2ia, ete$ En ,u(ar +e 'ue+ar a2ruma+o ca+a )e3 'ue esos sentimientos aparecen, ap^en+e a posponer,os hasta e, momento con)eniente, y a mantener,os +entro +e un marco tempora, esta2,eci+o$ Esto sue,e tener un e&ecto para+0?ico$ Cuan+o e, paciente eEperimenta 'ue rea,mente ,e es posi2,e Opro(ramar ,a +epresi0nO y atenerse a ,0s ,imites tempora,es, sin permitir 'ue ese esta+o +e animo inter&iera en su )i+a, pocas )eces siente ,a necesi+a+ +e pro(ramar,a re(u,armente$ No o2stante, Ysa si(ue sien+o una opci0n, +e mo+o 'ue, mucho Despu1s +e 'ue ,a terapia haya conc,ui+o, su2siste ,a con)icci0n +e 'ue O2asta con romper e, c-rcu,o )iciosoO, y e, paciente ha apren+i+o un mo+o rnenos +estructi)o +e ,o(rar,oD Como a, paciente histri0nico ,e importa tanto reci2ir apro2aci0n y atenci0n, e, (rupo estructura+o +e terapia co(niti)a representa un mo+o +e tratamiento particu,arrnente e&ica3$ Nass y otros G#@:.I han +emostra+o 'ue se pue+e comprometer a ,os miem2ros +e, (rupo para 'ue ayu+en a re&or3ar ,a aserti)i+a+ y contri2uyan a ,a eEtinci0n +e ,as respuestas +is&unciona,es, a2iertamente emociona,es$ Por e?emp,o, ,a mayor parte +e, tratamiento +e De22ie se rea,i30 en un (rupo +e a(ora&02icos$ Como e,,a era ,a mFs histri0nica, pronto asumi0 un pape, +e +irecci0n, +an+o e, tono para e, re&uer3o +ramatico +e, pro(reso a ,o ,ar(o +e ,a ?erar'u-a +e eEposiciones$ A,enta+os por De22ie, ,os miem2ros +e, (rupo ap,au+-an y a )eces o)aciona2an a a,(unos compaCeros por e, ,o(ro +e ciertas metas particu,armente +i&-ci,es$ E, (rupo ,e proporcion0 una pa,estra i+ea, para

'ue e,,a +esarro,,ara su aserti)i+a+ y para su necesi+a+ +e entretener y a(ra+ar$ Por e?emp,o, en una sesi0n De22ie hi3o una 2roma 'ue no encontr0 ,a respuesta 'ue ha2-a espera+o$ En ,a sesi0n si(uiente, e, (rupo +eci+i0 +e+icar a,(Jn tiempo a, eEamen +e ,a aserti)i+a+$ De22ie +i?oD OBien, ya 'ue ha2,amos so2re ,a aserti)i+a+, 'uiero +ecir,es c0mo me sent- ,a sesi0n pasa+aO$ Entonces pu+o +escri2ir pensamientos como OAe puse a hacer chistes, as- 'ue ahora me echaran a pata+asO, OHice a,(o err0neoO y O%a (ente 'uiere 'ue sea +i&erente +e ,o 'ue soyO$ A, eEaminar este tema, se +i?o 'ue csta2a so2re to+o preocupa+a por ,a posi2,e reacci0n +e, ,-+er mascu,ino +e, (rupoD Esta +iscusi0n y e, cuestionamiento +e esos pensamientos ,a ,,e)aron a tra2a?ar +urante )arias sesiones con e, o2?eti)o +e +eci+ir 'u0 era ,o 'ue 'uer-a y 'u1 era ,o me?or para e,,a, con in+epen+encia +e ,as otras personas, inc,uso +e ,os hom2res con autori+a+$ %a terapia +e pare?a pue+e ser especia,mente Jti, con pacientes 'ue tienen re,aciones si(ni&icati)as$ En e, tratamiento +e pare?a, se pue+e ayu+ar a am2os c0nyu(es a reconocer ,as pautas +e ,a re,aci0n y ,os mo+os como uno y otro ,as sostienen$

CONCLUSIONES %a e&icacia +e ,a terapia co(niti)a en e, tratamiento +e, THP aJn no ha si+o puesta a prue2a emp-ricamente$ A &a,ta +e +atos contro,a+os y emp&ricos, s0,o se cuenta con in&ormes c,inicos$ De22ie tu)o un tota, +e ciento una sesiones en e, curso +e tres aCos$ A# empe3ar ,a terapia era incapa3 +e tra2a?ar +e2i+o a su a(ora&o2ia, y en e, In)entario +e ,a Depresi0n +e Beck ten-a una puntuaci0n +e .5$ Despu1s +e seis sesiones ha2-a )ue,to a, tra2a?o y su puntuaci0n con e, mismo in)entario ha2-a +escen+i+o a ## G,o 'ue est +entro +e ,a (ama norma,I$ Aun'ue +emostr0 una rapi+a me?oria sintomatica en ,as primeras etapas +e ,a terapia, ,e ,,e)0 mucho rn s tiempo ,o(rar cam2ios +ura+eros no s0,o en su a(ora&o2ia y +epresi0n, si no tam2i1n en su THP$ No pue+e +ecirse 'ue ciento una sesiones en un per-o+o +e tres aCos constituyan una terapia 2re)e, pero +e2e o2ser)arse 'ue De22ie &ue trata+a por ,a a(ora&o2ia y ,a +epresi0n recurrente, a+emFs +e, THP$ Aun'ue ,a mo+i&icaci0n +e ,os sintomas +e, E?e I pue+e ,o(rarse en per&o+os +e tiempo mucho menores, nuestra eEperiencia ha si+o 'ue cam2iar ,as caracter&sticas +e, THP en si sue,e re'uerir +e uno a tres aCos$ Es e)i+ente 'ue ,os in&ormes no someti+os a contro, tienen una uti,i+a+ ,imita+a$ Es preciso rea,i3ar con ur(encia in)esti(aciones emp-ricas para )eri&icar ,a e&icacia +e, tratamiento con esta po2,aci0n, c,ari&icar ,os componentes in+ispensa2,es +e ,a terapia y, &ina,mente, +eterminar 'u1 tipo +e pacientes son ,os mFs a+ecua+os para 'u1 )ariantes +e, en&o'ue terap1utico$ O<n nue)o paciente, Da)i+, recurri0 a ,a terapia por ,o 'ue a, principio pareci0 un trastorno a+aptati)o o un episo+io +epresi)o ,e)e$ Durante ,as entre)istas inicia,es, Da)i+ puso +e mani&iesto un (ra+o consi+era2,e +e cr&tica y hosti,i+a+ a su esposa, as- como &uertes +eseos +e )en(arse +e e,,a y poner,a en su ,u(ar$ Se 'ue?0 +e no tener ,a ca,i+a+ +e )i+a 'ue merec-a y ha2,0 +e, resto +e, mun+o en t1rminos ne(ati)os, +especti)os$ Parec-an ocupar su mente &antas-as +e ,o(ro y reconocimiento eEcepciona,es, pero era muy poco ,o 'ue ha2-a empren+i+o para hacer,as rea,i+a+$ Aun'ue ,e ase(ur0 a, terapeuta 'ue no 'uer-a matarse e,a2or0 un p,an eEtrema+amente (rF&ico y +eta,,a+o para pe(arse un tiro +e un mo+o +e ,o mas ,impio$ E# terapeuta se a,arm0 por ,a )i)i+e3 con ,a 'ue Da)i+ +eseri2i0 este p,an, pero tam2i1n se pre(unt0 a 'u1 se +e2-a 'ue e, ar(umento &uese tan cru3a+o +e +eta,,es, tan +ram tico e impactante$ E, tipo +e pro2,ema 'ue Da)i+ presenta2a en ese momento, tanto c0mo su historia prem0r2i+a, su(er-a ,a posi2i,i+a+ +e un trastorno +e, E?e ## anterior a su +epresi0n presente$ Cuan+o e, terapeuta se p,ante0 ,a hip0tesis +e 'ue Da)i+ po+r-a tener un trastorno +e ,a persona,i+a+, estas y otras pie3as +e ,a in&ormaci0n c,-nica empe3aron a coinci+ir, apuntan+o a una pauta narcisista +e (ran+iosi+a+, hipersensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n y &a,ta +e empat-a con ,os +emFs$ E, concepto +e trastorno narcisista +e ,a persona,i+a+ GTNPI, ta, como ,o +e&inen e, DSA* III y DSA*III*R G)Yase ,a ta2,a # ,$,I, se 2asa so2re to+o en ,a ,iteratura psicoana,-tica GAkhtar y Thomson,#@>.K Frances,#@>7I$ %o mismo 'ue con ,os otros trastornos +e ,a persona,i+a+,

cuan+o se ?u3(a ,a presencia o ausencia +e ,os criterios +ia(n0sticos para e, narcisismo c,-nico, hay in)o,ucra+o un (ra+o consi+era2,e +e su2?eti)i+a+ y +e+ucci0n GStan(,, P&oh,, 8immerman, BoMers y Corentha,, #@>7K Li+i(er y Frances,#@>7K APA,#@>B, p ($ :I$ %a &ia2i,i+a+ +e, +ia(n0stico +e este trastorno +e ,a persona,i+a+ es 2a?a GSpit3er, Forman y Nee, #@:@I$ Para aumentar,a y +emostrar ,a )a,i+e3 conceptua, se necesita una +e&inici0n mFs espec-&ica +e una muestra representati)a +e con+uctas in+epen+ientes y o2ser)a2,es, ?unto con criterios espec-&icos +e cronici+a+ y consistencia en +istintas situaciones, mFs posi2,emente una me+ici0n +e ,a representati)i+a+ +e, caso GLi+i(er y Frances, #@>7I$ TAB%A ##$# Criterios +ia(n0sticos +e, DSA*I,,*R para e, trastorno narcisista +e ,a persona,i+a+ <na pauta (enera,i3a+a +e (ran+iosi+a+ Gen ,a &antasia o ,a con+uctaI, &a,ta +e empatia e hipersensi2i,i+a+ a ,a conc,usion +e ,os otros, inicia+a a# principio +e ,a a+u,tc3 y presente en +i)ersos conteEtos, se(Jn ,o in+ican a, menos cinco +e ,os ras(os si(uientesD G#I EI su?eto rcacciona a #as criticas con sentimientos +e ra2ia, )er(uen3a o humi,,aci0n Gaun'ue no ,os cEpreseI$ G.I Es eEp,ota+or en ,as re,acioncs intcrpersona,esD se apro)echa +e ,os otros para ,o(rar sus propios &incs$ G4I Tiene un senti+o (ran+ioso +e su propia importanciaK por e?emp,o, cEa(cra sus ,o(ros y ta,entos, cspera ser a+)erti+o como Oespecia,O sin rca,i3aciones apropia+as$ G5I Crcc 'ue sus pro2,cmas son Jnicos y 'ue s0,o pue+en compren+er,os otras personas especia,cs$ G7I Ocupan su mente &antasias +e 1Eito, po+er, 2ri,,o, 2e,,e3a o amor i+ea, i,imita+os$ G9I Cree tener +crcchosD cspcra, sin nin(una ra30n, un tratamiento espccia,mente &a)ora2,eK por e?cmp,o, suponc 'ue no +c2c csperar en una co,a mientras ,as otras personas tienen 'ue hacer,o$ G:I Rec,ama constantc atenci0n y a+miraci0nK por c?cmp,o, esta ,a pcsca +e cump,i+os$ G>I Fa,ta +e empatiaD incapaci+a+ para reconoccr y eEperimentar ,os sentimientos +e ,os +cmFsK por e?cmp,o, &asti+io y sorpresa cuan+o un ami(o seriamentc en&crmo cance,a una cita$ G@I Ocupan su mente sentimientos +e en)i+ia$ En este es&uer3o parece promete+ora ,a in)esti(aci0n 'ue especi&ica actos con+uctua,es mJ,tip,es )incu,a+os a ras(os espec-&icos Gpor e?emp,o Buss y Craik, #@>4K %i)es,ey,#@>9I$ <n en&o'ue co(niti)o pue+e tam2i1n rea,3ar ,a especi&icaci0n +e ,as in+icaciones o2ser)a2,es +e, narcisismo$

RESEDA (ISTORICA
E%"l- i+$ *e la "$ ep i+$ p)i "a$aliti a EI t1rmino OnarcisismoO pro)iene +e, mito (rie(o tie Narciso 'ue se enamor0 +e su propia ima(en re&,e?a+a en ,as a(uas +e una &uente$ Su +estino &ue consumirse en un +eseo insatis&echo y trans&ormarse en ,a &,or 'ue ,,e)a su nom2re$ %a primera re&erencia a este mito en ,a ,iteratura psico,0(ica apareci0 en una historia c,-nica pu2,ica+a por Ha)e,ock E,,is G#>@>I, 'ue +escri2-a ,as practicas mastur2atorias o Oautoer0ticasO +e un ?o)en$ AFs tar+e, Freu+ incorpor0 e, t1rmino OnarcisistaO en sus primeros ensayos te0ricos so2re e, +esarro,,o psicoseEua, G #@B7I, y Despu1s +esarro,,0 una concepci0n +e, narcisismo como un proceso psico,0(ico preciso G#@#5I$ Para 1,, e, narcisismo era una &ase +e, +esarro,,o norma, 'ue se(u-a a una etapa autoer0tica y con ,a ma+uraci0n +esern2oca2a en e, amor o2?eta,$ Consi+era2a 'ue ,os cui+a+ores irre(u,ares, poco &ia2,es en ,a )i+a temprana, o ,os pa+res 'ue )a,ora2an eEcesi)amente a, niCo eran ,os principa,es o2st cu,os para e, +esarro,,o +e, amor o2?eta,, +e mo+o 'ue pro)oca2an una &i?aci0n en ,a &ase narcisista$ En consecuencia, ,os narcisistas ser-an incapaces +e constituir )-ncu,os )er+a+eros a causa +e una &i?aci0n en esta etapa +e inter1s en si mismo$ %os u,teriores te0ricos

psicoana,iticos se centraron en ,os aspectos interpersona,es +e, narcisismo, y comen30 a sur(ir e, concepto +e Opersona,i+a+ narcisistaO Gpor e?emp,o Lae,+er I@.7I$ No o2stante, como ,o seCa,an Akhtar y Thomson G#@>.I, no hu2o acuer+o so2re si e, narcisismo era un componente +e ,a neurosis, ,a psicosis o ,os trastornos +e, caracter$ %a o2ra +e ,a (eneraci0n actua, +e te0ricos +e ,as re,aciones o2?eta,es presenta a, narcisismo corno un trastorno +e, car cter o ,a persona,i+a+$ En esta ,iteratura se +estacan ,os escritos +e Nern2er( G,@9:, #@:BI y Nohut G#@99,#@:#I$ Para Nern2er(, ,a (ran+iosi+a+ y e, a2uso +e ,as +emFs caracteristicas +e, narcisista constituyen prue2as +e ,a Ora2ia ora,O, 'ue es un proceso pato,0(ico en e, +esarro,,o ,i2i+ina, GpsicoseEua,I$ Ese proceso se ori(ina presumi2,emente en ,a carencia emociona, pro)oca+a po) una ma+re cr0nicamente in+i&erente o con una ma,e)o,encia encu2ierta$ A, mismo tiempo, a,(Jn ta,ento o ro, sin(u,ares ,e procuran a, niCo ,a sensaci0n +e ser especia,, como )a,)u,a +e escape emociona, en un mun+o +e in+i&erencia o amena3as perci2i+as$ E# sentimiento +e (ran+e3a o +e tener +erecho a pri)i,e(ios sir)e para amparar a un Osi*mismo rea,O 'ue esta Oescon+i+oO o es inaccesi2,e a ,a conciencia$ Nern2er( cree 'ue e, si*mismo rea, contiene sentimientos &uertes pero en (ran me+i+a inconseientes +e en)i+ia, mie+o, pri)aci0n y ra2ia$ Como ,a teoria +e Nern2er( sostiene 'ue esta me(a,oman-a es un proceso pato,0(ico, su en&o'ue +e, tratamiento re'uiere ,a con&rontaci0n e interpretaci0n +e ,os con&,ictos inconscientes, para reparar e, +aCo su&ri+o por ,a estructura intraps-'uica a causa +e ,a +etenci0n en e, +esarro,,o$ En contraste, Nohut ha conceptua,i3a+o a, narcisismo como una &orma +e ,a ,i2i+o, con un curso norma, propio +e, +esarro,,o, y no ya como una +es)iaci0n pato,0(ica +e ese proceso$ Se(Jn ,a teor-a +e Nohut, e, narcisismo pato,0(ico resu,ta +e una +etenci0n e)o,uti)a 'ue se pro+uce cuan+o no estFn a+ecua+amente inte(ra+as esas importantes estructuras +e ,a persona,i+a+ 'ue son e, Os-*mismo (ran+iosoO y ,a Oima(o parenta, i+ea,i3a+aO$ Ta, +etenci0n ser-a consecuencia +e una +ecepci0n traumatica pro)oca+a por una ma+re no su&icientemente con&irmatoria en sus respuestas emociona,es a, niCo, o 'ue, a ,a in)ersa, no ha permiti+o 'ue e, hi?o aprecie sus ,imites rea,es$ Entonces, e, sentimiento +e (ran+e3a arcaico y ,a irna(o parenta, i+ea,i3a+a se O+isocianO y con)ierten en una 2Js'ue+a +e satis&acci0n repetiti)a, inconseiente$ Se(Jn e, en&o'ue +e Nohut, e, tratamiento re'uiere un terapeuta emp tico 'ue comp,ete ,as tareas e)o,uti)as +e aternperar e, sentimiento +e (ran+e3a y aceptar ,a +ecepci0n 'ue acompa^a a, hecho +e compren+er 'ue ,as personas i+ea,i3a+as tienen ,imites$ Otros teEtos ana,iticos han +eta,,a+o +i)ersas mani&estaciones emociona,es y con+uctua,es +e, narcisisrno c,-nico Gpor e?emp,o, Bursten, #@:4K Ao+e,,, #@:9K S)rakic, #@>7I$ En a,(unos +e e,,os encontramos o2ser)aciones Jti,es para un tratamiento +e orientaci0n co(niti)a$ Por e?emp,o, Bach G#@::I ha eEamina+o un Oesta+o narcisista +e concienciaO, 'ue se re&iere a +i)ersas +istorsiones co(niti)as, como e, pre+ominio +e una percepci0n +e ,a rea,i+a+ orienta+a hacia s- mismo y ,a ten+encia a una autoestimu,aci0n eEcesi)a$ E# ,en(ua?e y e, pensamiento narcisistas &,uctJan entre ,a concreci0n y ,a a2stracci0n eEtremas$ A, narcisista ,e resu,ta +i&-ci, entrar en un proceso +e apren+i3a?e, en )irtu+ +e sus reacciones emociona,es a, hecho +e encontrarse en esta+o +e i(norancia$* %os narcisistas tien+en a con&iar en ciertas circunstancias eEternas, como e, e,o(io repeti+o o ,a atenci0n +e ,os +emFs, para re(u,ar sus esta+os +e nimo$ Tam2i1n interpretan e, tiempo, e, espacio y ,a causa,i+a+ +e un mo+o persona,, no interpersona,$ HoroMit3 G#@:7I se ha re&eri+o a un esti,o +e&ectuoso +e, procesamiento +e ,a in&ormaci0n, 'ue presta mucha atenci0n a ,as &uentes +e e,o(io y cr-tica, +e ,o cua, resu,tan actitu+es psico,0(icas incompati2,es$ Aparentemente esas actitu+es con)er(en en una sensaci0n su2?eti)a +e incerti+um2re y necesi+a+ +e con&irmaci0n$ De mo+o 'ue e, tema +e, amor a s- mismo y +e, inter1s en s- misrno ha e)o,uciona+o +es+e ser una eEp,icaci0n +e ,a mastur2aci0n hasta caracteri3ar un trastorno caracteria, +e amp,io espectro, +enomina+o Onarcisism0O$ %a ,iteratura psicoana,itica so2re e, narcisismo proporciona amp,ios +eta,,es acerca +e ,a &enorneno,o(-a +e este trastorno$ Pero se +ir-a 'ue ,a teor-a psicoana,-tica +e ,a etio,o(-a +e, narcisismo est ,imita+a por su eEcesi)o en&asis en ,as presuntas ina+ecuaciones +e ,os aspectos emociona,es +e ,a crian3a por parte +e ,a ma+re$

Es importante o2ser)ar 'ue nin(una prue2a emp-rica )incu,a c,aramente ,a pri)aci0n en ,a crian3a con ,as caracteristicas +e, narcisismo a+u,to$ %os estu+ios 'ue e)a,Jan ,a pri)aci0n en ,a crian3a +urante ,as primeras etapas +e, +esarro,,o en anima,es y seres humanos in+ican e&ectos +e apat-a emociona,, retracci0n, con+ucta socia, ina+ecua+a GHar,oM,#@7@K Pro)ence y %ipton, #@9.K =arroM, #@9#I, y un s-n+rome +e crecimiento retar+a+o 'ue se ha ,,ama+o Oimposi2i,i+a+ +e pro(resarO GCupo,+i, Ha,,ock y ^Barnes,#@>BK !a(an, Cupo,+i y Latkins,#@>5K Oates, Peacock y Forest,#@>7I$ Estos e&ectos no son compati2,es con ,os ras(os narcisistas +e ,a eEp,otaci0n +e ,os +emFs, e, sentimiento +e (ran+e3a y ,a ,ucha constante por ,a a+miraci0n$ En (enera,, no se cuenta con estu+ios +e pron0stico so2re ,a a+aptaci0n +e ,a persona,i+a+ a+u,ta, rea,i3a+os con niCos carentes +e cui+a+os$ <n estu+io ,on(itu+ina, +e pron0stico +e 579 )arones con ries(o +e +e,incuencia ?u)eni, G ai,,ant y Drake, #@>7I in&orm0 recientemente 'ue ,as O+e&ensas inma+urasO asocia+as con ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ en ,a e+a+ a+u,ta eran in+epen+ientes +e ,a ca,i+a+ +e ,a in&ancia +e, su?eto, en t1rminos +e ,a e)a,uaci0n c,-nica +e ,a atm0s&era ho(areCa y +e ,a c,asi&icaci0n +e Opro)eniente +e una &ami,ia pro2,ematicaO$ De mo+o 'ue ,os supuestos psicoana,-ticos so2re ,a etio,o(-a +e, narcisismo no tienen mFs respa,+o emp-rico 'ue ,as historias c,inicas +e a,(unos casos$ Por cierto, ,as otras in)esti(aciones re,aciona+as con e, tema parecen contra+ecir ,os supuestos so2re e, ro, causa, +e ,a ina+ecuaci0n materna$ %a posi2i,i+a+ +e 'ue eEista una pre+isposici0n +etermina+a por e, seEo tam2i1n +e2e +estacarse como un &actor +e ,a teor-a psicoana,-tica +e ,a etio,o(-a +e, narcisismoD %as o2ser)aciones cEistentes se 2asaron en pacientes )arones GAkhtar y Thomson, #@>.I y han si+o comunica+as so2re to+o por autores )arones$ ;ui3a ,os hom2res sean +e a,(Jn mo+o particu,armente )u,nera2,es a, narcisismo, como ,o su(ieren Akhtar y Thomson$ Ta, )e3 ,n in)esti(aci0n comp,eta +e estas y otras posi2i,i+a+es re,aciona+as con e, narcisismo se )ea o2stacu,i3a+a por una &a,ta +e conciencia y por ,a aceptaci0n acr-tica +e ,os supuestos te0ricosK tra+iciona,es$ Por e?emp,o, se si(ue sin(u,ari3an+o a ,as ma+res como &i(uras responsa2,es$ O2ras ana,iticas recientes proponen ,a i+ea +e 'ue e, &uturo narcisista nace como sustituto en ,a )i+a +e ,a ma+re +e a,(Jn otro si(ni&icati)o 'ue aca2a +e morirK ,a ma+re consi+era entonces 'ue e, niCo es Oespecia,O, per0 su +ue,o no resue,to hace 'ue ,a ma+re no +esempeCe su &unci0n +e &orma a+ecua+a G o,kan,#@>,I$ %a incu,paci0n +e ,a ma+re es un pro2,ema (ra)e y pro&un+o, 'ue sin +u+a ,e +a un ses(o ten+encioso a ,a ,iteratura c,-nica pro&esiona, GCap,an y Ha,,*AcCor'uo+a,e,#@>7I$ En e, am2ito +e ,a pri)aci0n, se ha puesto +e mani&iesto 'ue correspon+e mFs estu+iar ,a pri)aci0n paterna 'ue ,a pri)aci0n materna, y 'ue un aspecto cr-tico +e, pro2,ema es ,a &a,ta +e apoyo y cui+a+o para ,a ma+re G!a(an y otros, #@>5I$ Es +ecir 'ue ,a teor-a psicoana,-tica so2re e, trastorno narcisista +e ,a persona,i+a+ po+r-a presentar ,a ,imitaci0n +e una ten+enciosi+a+ seEua, +e ,a po2,aci0n +e te0ricos, en ,os su?etos +e, estu+io c,-nico y en ,os supuestos 2asicos concernientes a ,a etio,o(-a$ Es necesario +esarro,,ar a,ternati)as 'ue corri?an este c,aro caracter ten+encioso +e ta,es teor-as$ La apli a i+$ *e la te"ria *el apre$*i0a>e )" ial <na teor-a +e, apren+i3a?e socia, propuesta por Ai,,on G#@9@I +eseana ,a hip0tesis +e ,a pri)aci0n materna y se centra primor+ia,rnente en ,a )a,oraci0n parenta, eEcesi)a como causa +e, narcisismo$ Se(Jn Ai,,on, cuan+o ,os pro(enitores respon+en a, niCo +e un mo+o ta, 'ue amp,i&ican ,a sensaci0n 'ue este tiene +e su propio )a,or, ,a autoima(en interna,i3a+a se )e rea,3a+a mFs +e ,o 'ue ,a rea,i+a+ eEterna pue+e )a,i+ar$ Esta autoima(en in&,a+a es ,a &uente +e, esti,o +e ,a persona,i+a+ narcisista$ Am2os pa+res Gy no s0,o ,a ma+reI si(uen +esempeCan+o e, ro, primario, pero ,a causa est so2re to+o en ,a in&ormaci0n 'ue ,e proporcionan +irectamente a, niCo, por me+io +e ,a retroa,imentaci0n, o in+irectamente, a tra)0s +e, mo+e,a+o$ %a Jnica estructura intraps-'uica in&eri+a es #a autoima(en +e, niCo$

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA
%a teor-a co(niti)a pue+e eEten+er a, narcisismo e, en&o'ue +e, apren+i3a?e socia,$ <ti,i3an+o e, concepto +e tr-a+a co(niti)a &ormu,a+o por Beck, Rush, ShaM y Emery G#@:@I, proponemos 'ue

e, TNP pue+e conceptua,i3arse como +eri)a+o +e una com2inaci0n +e es'uemas +is&unciona,es so2re s- mismo, e, mun+o y e, &uturo$ %a 2ase inicia, +e estos es'uemas se +esarro,,a en )irtu+ +e ,os rnensa?es +irectos e in+irectos reci2i+os +e pa+res, hermanos y otros si(ni&icati)os, y (racias a ,as eEperiencias 'ue +an &orma a ,as creencias so2re ,a sin(u,ari+a+ e importancia persona,es$ Esta conste,aci0n (enera a,(unas creencias +istorsiona+as +e (ran peso y acti)i+a+$ %os narcisistas se consi+eran especia,es, eEcepciona,es y con +erecho a centrarse eEc,usi)amente en ,a (rati&icaci0n persona,K esperan ,a a+miraci0n, ,a +e&erencia y ,a sumisi0n +e ,os +emFsK en cuanto a, &uturo, su o2?eti)o es ,a rea,i3aci0n +e &antas-as (ran+iosas$ A, mismo tiempo, es notoria ,a &a,ta +e creencias acerca +e ,a importancia +e ,os sentimientos +e ,as otras personas$ %a con+ucta se )e a&ecta+a por e, +Y&icit +e cooperaci0n e interacci0n socia, reciproca, ,o mismo 'ue por ,os eEcesos +e con+uctas eEi(entes, autocomp,acientes y a )eces a(resi)as$ %a sensaci0n +e ser Jnico, importante y +i&erente +e ,os +emFs por a,(una ra30n especia, se +esarro,,a a partir +e +i)ersas eEperiencias$ Es o2)io 'ue e, +esarro,,o +e, narcisismo pue+e ha2er si+o promo)i+o por ,a a+u,aci0n, ,a in+u,(encia y e, &a)oritisrno reitera+os$ %a creencia +e 'ue uno es un ser Jnico o eEcepciona, se +esarro,,a tam2i1n a partir +e ,a eEperiencia +e ,os +e&icit, ,as ,imitaciones, ,a eEe,usi0n o e, recha3o$ Entre ese tipo +e eEperiencias se cuentan ,a +e ha2er si+o sin(u,ari3a+o * como 2,anco +e, a2uso +,e un pro(enitor, ,a +e ha2er si+o ti,+a+o como +e2i, o en&ermi3o por ,os pa+res o ,a +e pertenecer a una &ami,ia consi+era+a O+i&erenteO por ,a mayor parte +e ,a comuni+a+ en ra30n +e su status Ytnico, (eo(r &ico, racia, o econ0mico$ Esta autoima(en 2asa+a en e, +e&icit o recha3o se aseme?a a ,a pauta +e, narcisismo 'ue Frances G#@>7I seCa,a como una &orma mFs suti,, caracteri3a+a por sentimientos +e in&eriori+a+, en)i+ia, car cter &antasioso y ape(o a otros omnipotentes$ E, comJn +enomina+or +e ,as creencias en ,a propia in&eriori+a+ o superiori+a+ consistir-a simp,emente en 'ue e, su?eto se perci2e como +i&erente +e, resto en a,(Jn senti+o importante$ Despu1s esa +i&erencia se asociaria con reacciones emociona,es eEa(era+as, pues se consi+era mara)i,,osa o terri2,e$ %a presencia rea, +e a,(Jn ta,ento o atri2uto &-sico cu,tura,mente )a,ora+o Go +es)a,ori3a+oI ten+er a suscitar respuestas socia,es 'ue re&uer3an e, es'uema OsuperiorHespecia,O$ %a retroa,imentaci0n capa3 +e mo+i&icar e, es'uema +e ser Oespecia,O pue+e &a,tar por cornp,eto o ha2er si+o +istorsiona+a$ Por e?emp,o, e, narcisista sue,e reco(er muy poco +e ,a eEperiencia +e sus seme?an3as con ,os otros$ %os pa+res sue,en ne(ar o +istorsionar sistemFticamente ,a retroa,imentaci0n eEterna ne(ati)a 'ue ,e ,,e(a a, niCo$ Este ais,amiento contri2uye a (enerar ,a hipersensi2i,i+a+ &rente a ,a e)a,uaci0n, tan comJn entre ,os narcisistas$ A ,a in)ersa, en casos mFs suti,es, ,a retroa,imentaci0n ne(ati)a continua se con)ierte en una eEperiencia 'ue a,imenta ,as reacciones eEtremas, catastr0&icas, ante ,as criticas perci2i+as, y hace 'ue e, in+i)i+uo esta siempre en (uar+ia en cuanto a ,a atenci0n 'ue se ,e +e+ica$ %os pro2,emas sur(en principa,mente cuan+o estos es'uemas so2re s& mismo se )ue,)en hiperacti)os y no son e'ui,i2ra+os por ?uicios mFs inte(ra+ores$

EVALUACION COGNITIVA
C"$te9t" lE$i " #e$eral %o t-pico es 'ue ,as personas narcisistas recurran a, tratamiento cuan+o +esarro,,an a,(Jn inc0mo+o trastorno +e, E?e I, o cuan+o se en&rentan con a,(Jn pro2,ema (ra)e en una re,aci0n$ ;ui3 ,os trastornos +epresi)os sean ,a pertur2aci0n sintomatica mFs comJn 'ue ,,e)a a, narcisista a iniciar un tratamiento$ Entre estos trastornos +epresi)os se cuentan e, trastorno +e ,a a+aptaci0n con esta+o +e nimo +eprimi+o, e, trastorno +istimico y a )eces ,a +epresi0n mayor$ %os narcisistas no to,eran 2ien e, ma,estar, +e mo+o 'ue sue,en 2uscar tratamiento para ,a +epresion$ No o2stante, cuanto mFs (ra)e sea ,a +epresi0n presenta+a, mFs +i&-ci, resu,tar e)a,uar con eEactitu+ ,a presencia +e un trastorno +e ,a persona,i+a+$ A,(unos &actores 'ue precipitan ,a +epresi0n sue,en ser e, trastorno o ,a ruptura +e a,(una re,aci0n, ,os pro2,emas en e, tra2a?o o a,(una crisis 'ue O+eshinchaO e, sentimiento +e (ran+e3a y pro+uce +esa,iento o humi,,aci0n$ A )eces ,as eEpectati)as (ran+iosas no satis&echas se )an

acumu,an+o a ,o ,ar(o +e, tiempo, y &ina,mente imponen ,a Conc,usi0n +is&0rica +e 'ue ,os (ran+es sueCos nunca se haran rea,i+a+$ Ca2e esperar 'ue e, senti+o +e ,a propia (ran+e3a y sin(u,ari+a+ continJe eEpresan+ose en e, propio Yn&asis 'ue se hace en ,a ca,i+a+ eEcepciona, +e ,a +esesperaci0n$ Es tipico 'ue ,a +epresi0n narcisista supon(a una +iscrepancia entre ,as eEpectati)asH&antasias y ,a rea,i+a+$ %os pensamientos automsaicos se centran respecti)amente en eEpectati)as no satis&echas, en ,as carencias e in&eriori+a+es +e ,os +emFs y en ,a sin(u,ari+a+ +e ,os pro2,emas +e, paciente$ ;ui3a haya una sensaci0n concomitante +e +esesperan3a respecto +e 'ue ,as cosas ,,e(uen a,(una )e3 a ser Orea,mente 2uenasO, ?unto con una retracci0n en ,as acti)i+a+es y ,os contactos a(ra+a2,es$ E, paciente narcisista pue+e tam2i0n pa+ecer una sensaci0n +e humi,,aci0n por e, hecho +e estar +eprii+o$ Tam2i1n otros trastornos sintomFticos o pro2,emas +e con+ucta ,,e)an a, narcisista a iniciar un tratamiento$ A )eces sus a,,e(a+os se cansan +e 1, y ,e ,an3an un u,timaum 'ue ,e o2,i(a a iniciar una psicoterapia, o 2ien e, narcisista 2usea tratamiento para poner &in a, ma,estar +e un trastorno sintomFtico +istinto +e ,a +epresi0n$ Pue+e tratarse +e una &o2ia socia,, +e una hipocon+ria +e, a2uso +e sustancias t0Eicas$ %a hipersensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n$ por parte +e otros se pue+e poner +e mani&iesto en &orma +e &o2ia socia,$ %a preocupaci0n eEcesi)a por presuntos +e&ectos en e, aspecto persona, precipita con+uctas &02icas, pues e, in+i)i+uo 2usea ,,amar ,a atenci0n pero simu,t neamente teme ,a e)a,uaci0n$ En ,a hipocon+r-a, e, eEcesi)o inter1s en simismo se concentra en ,a protecci0n y e, cui+a+o +e, &&sico$ Este es un mo+o socia,mente acepta2,e +e +e+icarse tiempo y ener(-a, con ,os c,Fsicos 2ene&icios secun+arios +e ,a atenci0n y ,a simpat&a +e ,os +emFs, %a )u,nera2i,i+a+ &-sica ?usti&ica 'ue se necesite una consi+eraci0n especia,, como e, hecho +e 'ue ,a rea,i+a+ no estaa ,a a,tura +e ,as capaci+a+es &antasea+as$ %a en&erme+a+, rea, o potencia,, proporciona una eEp,icaci0n to,era2,e +e 'ue no se haya ,,e(a+o a ser ,o 'ue Ose po+r-a ha2er si+oO$ EI patr0n narcisista (enera, +e inter1s y comp,acencia consi(o mismo pue+e con+ucir a, a2uso +e sustancias psicoacti)as$ E, narcisista se siente particu,armente atra-+o por +ro(as +e Oa,to statusO, como ,a coca-na$ A )eces e, emp,eo +e sustancias 'uimicas permite e, a,i)io inme+iato +e, ma,estar persona, y pro+uce una sensaci0n +e ser importante y po+eroso$ %as tensiones no reconoci+as, crea+as por ,a sensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n, se atemperan con unos pocos tra(os o p-,+oras$ %a i+ea +e 'ue se es Jnico y especia, ,e sir)e a, su?eto para e)itar e, reconocimiento +e su +epen+encia +e, a,coho, o ,as +ro(as$ Tam2ien ,e permite se(uir creyen+o 'ue e,u+ir ,os e&ectos ne(ati)os +e ,a a+icci0n y 'ue po+r-a a2an+onar,a &Fci,mente$ En a,(unos casos, e, paciente narcisista +esarro,,a un pensamiento con ten+encias paranoi+es$ Pre+omina una actitu+ +e Oyo contra e, rnun+oO, pues e, narcisista perci2e 'ue ,os otr0s tienen ce,os +e sus ta,entos especia,es, 'ue 'uieren O'uitarse,osO[ o re+ucir,os +e a,(Jn mo+o$ %a in&ormaci0n +iscrepante +e ,as &antasias (ran+iosas pue+e pro)ocar una c0,era intensa, ma,tratos )er2a,es o &-sicos a otras personas e importantes manio2ras +e autoprotecci0n$ En ,os casos eEtremos en 'ue ,a prue2a +e rea,i+a+ esta seriamente restrin(i+a, ,os narcisistas paranoi+es son capaces +e atacar con )io,encia a personas 'ue perci2en como amena3a+oras para su superiori+a+$ E# si(uiente es un e?emp,o tra(ico +e ta, actitu+$ <n hom2re mFs tar+e caracteri3a+o como a&ecta+o por un TNP su&ri0 una serie +e tensiones 'ue ,e pro)ocaron intenso su&rimiento y ,e ,,e)aron a ais,arse$ Esta2a separa+o +e su mu?er, pero ten-a ,a custo+ia +e ,os cuatro hi?os pe'ueCos +e, matrimonio, +os +e ,os cua,es ,,e)a2an su mismo nom2re$ En su emp,eo ha2-a si+o ,icencia+o temporariarnenteK ese tra2a?o tam2i1n ,e ha2-a pro)oca+o estr1s &-sico$ Como resu,ta+o +e ,as +i&icu,ta+es econ0micas ha2-a teni+o 'ue +espren+erse +e ,os mue2,es, +e mo+o 'ue en su casa no ha2-a ni camas ni si,,as$ Tra2a?a2a espora+icamente por ,a noche y cui+a2a +e ,os niCos +urante e, +-a$ %a eE esposa +e este hom2re se ha2-a comunica+o te,e&0nicamente con 1, en )arias oportuni+a+es, a(re+ien+o,e con re,atos so2re ,as proe3as seEua,es +e su nue)o ami(o, 'ue a+emFs ten-a posesiones materia,es ta,es como una pisto,a nue)a$ A# hom2re cornen30 a irritar,e y a preocupar,e ca+a )e3 mFs ,a i+ea +e 'ue e, compaCero +e su mu?er tu)iera Ouna pisto,a mFs

(ran+e 'ue ,a miaO y +e 'ue ,a rnu?er y e, no)io pu+ieran tramar a,(o para 'uitar,e a sus hi?os +urante un &in +e semana$ A &in +e impe+ir,o, compr0 un ri&,e e i+e0 p,anes para matar a ,a pare?a$ E, +-a &i?a+o para hacer,o tam2ien Ose ocup0O +e ,os cuatro hi?osD ,os e,imin0 a to+os para no +e?ar,os so,os$ Proce+i0 a asesinar a ,a mu?er, y en su &renesi mat0 asimismo a ,a sue(ra$ Despu1s esper0 +urante seis horas a 'ue e, no)io sa,iera +e su tra2a?o, y en cuanto apareci0 ,e +ispar0 y ,e hiri0$ A, ca2o +e una +eteni+a e)a,uaci0n +e, caso, se ,,e(0 a ,a conc,usi0n +e 'ue este acto eEtremo +e )io,encia &ue en ,o sustancia, un es&uer3o +estina+o a impe+ir nue)as ,esiones a su autoestima, a )en(arse +e 'uienes amena3a2an con humi,,ar,e y a resta2,ecer su sensaci0n +e superiori+a+ y +ominio$ A &ines ,e(a,es &ue consi+era+o responsa2,e por e, asesinato +e su esposa y su sue(ra y +e, ata'ue a, compaCero +e ,a mu?er, pero ena?ena+o ternpora,mente en cuanto a, asesinato +e ,os niCos$ Este caso +estaca ,a necesi+a+ +e estar a,erta a ,a posi2,e aparici0n +e una con+ucta )io,enta, en particu,ar cuan+o e, narcisista suspica3 y co,0rico ur+e una )en(an3a$ %a presencia +e un TNP su2yacente por ,o (enera, comp,ica e, tratamiento estFn+ar +e ,os trastornos asocia+os +e, E?e I$ Sue,e ocurrir 'ue e, +ia(n0stico a+iciona, +e, trastorno +e ,a persona,i+a+ se rea,ice cuan+o e, tratamiento +e, trastorno sintomFtico se atasca o no pro+uce ,a me?oria espera+a$ Nosotros recomen+amos 'ue cuan+o hay trastornos +e, E?e I y +e, E?e II, unos y otros se ten(an en cuenta simu,t neamente$ En ,a practica, 'ui3as haya 'ue +e+icar a,(Jn tiempo +e ca+a sesi0n a un trastorno, y a,(Jn tiempo a, otro$ E# trastorno +e, E?e I re'uiere un a2or+a?e estFn+ar, y 'ue se ,e +e+i'uen canti+a+es crecientes +e tiempo, proporciona,es a ,a se)eri+a+ +e ,os s&ntomas$ Pero si simu,tFneamente no se a2or+a e, narcisismo +e mo+o +irecto y sistematico, pue+e ocurrir 'ue ,a me?or-a +e, paciente si(a sien+o mar(ina,$

Pr" e*imie$t") e)pe i4i ") *e e%al-a i+$

%a e)a,uaci0n precisa +e, TNP es +i&ici,, so2re to+o cuan+o hay tam2ien presente un trastorno +e, E?e I, o ras(os caracteristicos +e otros trastornos +e ,a persona,i+a+$ %os trastornos histri0nico, antisocia, y ,imite son ,os 'ue con mayor pro2a2i,i+a+ se superponen con e, narcisismo GStan(, y otros,#@>7I$ %a herramienta mFs importante para +i&erenciar,o sue,e ser una entre)ista e,inica cui+a+osa$ Tam2i1n resu,ta muy Jti, inc,uir en esa entre)ista a otra persona 'ue pue+a aportar in&ormaci0n$ %as me+iciones estFn+ar +e sintomas Gpor e?emp,o e, In)entario +e ,a Depresi0n +e BeckI permiten e)a,uar e, ni)e, presente +e ma,estar$ Tam2i0n otros instrumentos psicometricos estFn+ar ayu+an a precisar e, ni)e, +e ma,estar y ,a presencia +e ciertas caracteristicas +e ,a persona,i+a+$ Es pro2a2,e 'ue e, per&i, con e, AAPI presente e,e)aciones e,inicas con(ruentes con e, ma,estar presenta+o, y 'ue en ,a esca,a 5 GDes)iaci0n Psicop ticaI apare3ca una e,e)aci0n si(ni&icati)a, +e2i+o a 'ue ,os narcisistas se )en a s- misrnos como +i&erentes y eEcepciona,es, y preten+en ser Jnicos y a2rir camino$ %as esca,as 9 GParanoiaI y @ GAan-aI tam2i1n presentan a )eces e,e)aciones mo+era+as, por ,a hipersensi2i,i+a+ y e, sentimiento +e (ran+e3a caracter-sticos$ %os +atos o2teni+os con muestras no c,-nicas +e estu+iantes su(ieren 'ue ,as esca,as > GEs'ui3o&reniaI, @ GAan-aI y ,as +e )a,i+e3 acusan en e, per&i, ,as e,e)aciones mFs representati)as +e, esti,o narcisista +e ,a persona,i+a+ GRaskin y No)acek, #@>@I$ En e, Estu+io +e ,as Actitu+es Dis&unciona,es es pro2a2,e 'ue e, su?eto suseri2a en (ra+o eEtremo ,as creencias so2re e, ,o(ro, e, per&eccionismo y ,a apro2aci0n$ %a in)esti(aci0n +irecta +e ,os ras(os narcisistas se )e ,imita+a por ,a incapaci+a+ +e, paciente para e)a,uar o2?eti)amente esas caracter-sticas Gpor e?emp,o, cuan+o respon+e a OEEa(era uste+

sus ,o(rosTOI, o su &a,ta +e +isposici0n a reconocer ciertas con+uctas suyas Gpor e?emp,o, ,a +e eEp,otar a ,os +emFsI$ Como a,ternati)a, e, terapeuta pue+e e)a,uar sistemFticamente ,os ras(os narcisistas re)e,a+os por ,a presentaci0n +e, paciente en ,as sesiones, por ,o 'ue este +ice so2re sus re,aciones socia,es y so2re su &uncionamiento en e, m2ito +e, tra2a?o o su ren+imiento pro&esiona,$ %as +eseripciones si(uientes presentan a,(unas in+icaciones (enera,es so2re ,o 'ue hay 'ue 2uscar en ca+a uno +e ta,es am2itos$

Pre)e$ta i+$ "$*- t-al

E# terapeuta atento sa2e reco(er si(nos potencia,es +e narcisismo en ,as primeras impresiones 'ue tiene +e, paciente$ Es &recuente 'ue e, narcisista pon(a +e mani&iesto su sensaci0n +e Otener +erechoO por e, mo+o eEi(ente como concierta ,a primcra entre)ista$ En su presentaci0n, ,o primero 'ue a+)ierte e, terapeuta es un aspecto muy atracti)o o cui+a+o, 'Je resu,ta +e una constante atenci0n a, peina+o, ,a ropa y e, esta+o &-sico$ No o2stante, ,a preocupaci0n eEcesi)a por e, aspecto y e, 2ienestar persona,es tiene mFs )a,or +ia(n0stico 'ue ,a pu,critu+ en si misma$ E# paciente re)e,a esa preocupaci0n eEcesi)a en numerosas pe'ueCas con+uct s )er2a,es y no )er2a,es, como por e?ern^,o a,isarse con &recuencia ,a ropa, 'uitar,e pe,usas, a?ustar y contro,ar +eta,,es +e su aspecto$ Estos pacientes a+optan posturas muy re,a?a+as o muy r-(i+as y conser)an una eEpresi0n &acia, a,tanera$ De&ectos &-sicos in&imos, como una uCa rota, o pe'ueCos ma,estares &-sicos, por e?emp,o tener ham2re, pro+ucen una reacci0n eEcesi)a caracter-stica$ <na 2re)e in+a(aci0n +e ,os p ensamientos y sentimientos +e, paciente cuan+o se +etecta a,(uno +e estos si(nos ayu+a a esta2,ecer si es un -n+ice +e narcisismo o s0,o un ras(o concurrente +e a,(una otra circunstancia Gpor e?emp,o, tener ham2re pue+e ser un pro2,ema ur(ente si uno es +ia2eticoI$ E# narcisista a )eces se 'ue?a o se resiste a 'ue se ,e e&ectJe un test +e +ia(n0stico, por'ue este ,e eEi(e un es&uer3o y c,asi&ica su pro2,ema *,o 'ue imp,ica 'ue ese pro2,ema es comJn, como e, +e cua,'uier otro*$ %a resistencia a, test o a ,a retroa,imentaci0n tam2i1n pue+e in+icar hipersensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n y a ,a potencia, retroa,imentaci0n ne(ati)a$ %os narcisistas reaccionan ma, a ,a retroa,irnentaci0n con c0,era o )er( en3a caracteristicas$ Sue,en sentirse muy c0mo+os ha2,an+o +e s- mismos, a )eces hasta un eEtremo +e o2)ia autoeEa,taci0n, con &recuentes re&erencias a ta,entos, ,o(ros, coneEiones o posesiones materia,es$ Tam2i1n son tipicos +e, narcisismo ,a pretensi0n +e estar siempre en ,o ?usto ante ,as +i&icu,ta+es, y ,a ten+encia a 'ue?arse +e ,os +e&ectos +e ,os +emFs$ E# mo+o +e interacci0n +e, paciente con e, terapeuta proporciona importante in&ormaci0n +ia(n0stica$ En ,os casos mFs o2)ios, e, paciente pue+e +escri2irse a si mismo como a,ti)o, arro(ante o inso,ente$ ;ui3 s ha(a hincapiY en su a,ta posici0n, su ape,,i+o nota2,e o su status +e ce,e2ri+a+, por ,os 'ue espera una consi+eraci0n especia,$ A )eces e, narcisista pue+e tratar +e manipu,ar a, terapeuta para sostener su propio senti+o +e (ran+e3a o sus pri)i,e(ios$ AFs a,,a +e ,a 2Js'ue+a +e cump,i+os, si(nos posi2,es +e esta actitu+ son ,a a)eri(uaci0n +e ,os t-tu,os +e, terapeuta GOEsta se(uro +e po+er tratar a a,(uien tan sin(u,ar o resistente como yoTOI y ,os intentos insistentes +e ne(ociar ,os horarios +e ,as sesiones y ,os honorariosK e, narcisista se eno?a cuan+o unos u otros no se a?ustan a sus pre&erencias o con)eniencias$ En ,a interacci0n con e, terapeuta tam2i1n sue,e ponerse +e mani&iesto ,a ten+encia +e, narcisista a i+ea,i3ar o +es)a,ori3ar a ,os +emFs$ E# terapeuta pue+e a+)ertir cuan+o e, paciente ,e trata +e &orma eEcesi)amente atenta$ A ,a in)ersa, tam2i1n es posi2,e 'ue sus interpretaciones sean critica+as o recha3a+as +e mo+o automatico$ E, paciente narcisista ,,e(a inc,uso a insu,tar a, terapeuta$ A )eces re)e,a esas actitu+es en ,a +eseripci0n +e ,os intentos +e ayu+ar,e por parte +e terapeutas anteriores$ In+a(an+o c0rno &ueron ,os contactos terap1uticos pre)ios se +eseu2re +e 'ue mo+o e, paciente )e esas eEperiencias y c0mo se comport0 a, &ina,i3ar e, tratamiento$ %o pre)isi2,e es una pauta +e eEpectati)as e,e)a+as, ,ue(o ,a +ecepci0n y un &ina, a2rupto$

Rela i"$e) )" iale)

%as re,aciones +e, narcisista representan para 1, una &uente +e tensi0n$ Pue+e 'ue ten(a amp,io un c-rcu,o +e conoci+os, pero ,e &a,tan re,aciones esta2,es y +ura+eras$ S0,o ha2,a en t1rminos )a(os +e +etermina+os ami(os$ Durante ,as entre)istas inicia,es, ,as personas mFs pr0Eimas no son menciona+as, o son +escritas como causa +e ,os pro2,emas$ Son comunes ,os +i)orcios o rupturas mJ,tip,es, aun'ue a,(unos narcisistas ni si'uiera encontraron nunca a a,(uien Osu&icientemente 2uenoO como para iniciar una re,aci0n$ E# narcisista sa2e 2ien ,o 'ue 2usca en un CompaCero o compaCera, y en se(ui+a pier+e inter1s en a,(uien 'ue no satis&ace to+os esos re'uisitos +e aspecto, persona,i+a+ y posici0n$ En e, matrimonio, e, narcisista es proe,i)e a tener pro2,emas +e cornpetencia con su c0nyu(e$ Despu1s +e ha2er e,e(i+o ,a pare?a por sus caracter&sticas Oespecia,esO, a, narcisista no ,e (usta 'ue a e,,a se ,e preste mFs atenci0n 'ue a 1,$ ;uiere estar casa+o con a,(uien especia,, pero se enco,eri3a cuan+o +e?a +e estar en e, primer p,ano$ Su c0,era se pone +e mani&iesto en una +i)ersi+a+ +e con+uctas a(resi)as y pasi)o* a(resi)as$ En un conteEto socia, (enera,, e, narcisista causa una primera impresi0n a(ra+a2,e y &a)ora2,e, pero ,a pro,on(aci0n +e, contacto re)e,a ru+e3a y &a,ta +e +ecoro$ Pue+en ser rusticos, (roseros e in(ratos$ Esperan un trato cort0s, pero no ,o retri2uyen$ ;uieren 'ue ,es ce+an e, paso, 'ue no ,os ha(an esperar, 'ue ,os emp,ea+os o camareros ,es atien+an +e inrne+iato$ Desean re,aciones socia,es a su (usto y con)eniencia$ Si retri2uyen un &a)or, es pro2a2,e 'ue ,o ha(an +e un mo+o 'ue, mFs 'ue consi+eraci0n especia, por e, +estinatario, re)e,a (usto por ,,amar ,a atenci0n$ Sue,e suce+er 'ue su esti,o impersona, eEi(ente e insensi2,e sea re)e,a+o por ,os in&ormes +e sus a,,e(a+os$ Por e?emp,o, una ma+re +i?o 'ue su hi?o, un a+u,to ?o)en, ,e eEi(ia 'ue, para +e?ar,e ha2,ar por te,e&ono a 1,, interrurnpiera su propia con)ersaci0n y cortara +e inme+iato, aun'ue &uera en me+io +e una &rase, si no 'uer-a 'ue ,e (ritara o2sceni+a+es$ Otro e?emp,oD una secretaria re)e,0 'ue su ?e&e ha2-a preten+i+o 'ue )o,)iera a tra2a?ar e, mismo +-a 'ue ha2-a su&ri+o un a2orto$ Cuan+o e,,a ,e respon+i0 'ue e, me+ico ,e ha2-a or+ena+o )arios +-as +e reposo, 1, ,e ech0 en cara to+o e, tra2a?o 'ue ha2-a por hacer, y 'ue por cu,pa +e su ausencia no se po+r-a cump,ir con ,os p,a3os &i?a+os$ %a eEp,osi0n +e ma, (enio, ,os esta,,i+os )er2a,es y e, ma,trato emociona,, &-sico o seEua, pue+en poner +e mani&iesto ,a creencia narcisista +e 'ue a ,os +emFs tiene 'ue preocupar,es primor+ia,mente ,a &e,ici+a+ o e, 2ienestar +e 1,$ Es posi2,e 'ue ,os otros +escri2an sus re,aciones con e, narcisista como +e Oamor* o+ioOD sienten su encanto y a, mismo tiempo se sienten eEp,ota+os +e a,(Jn mo+o$ E# narcisista se o&en+e con 'uien preten+e pe+ir,e cuentas por su con+ucta eEp,ota+ora y e(ocentrica, a ,o 'ue respon+e con +es+en$

Tra!a>" 3 l"#r")
Pue+e ,,e(ar a tra2a?ar intensamente, pero con &ines e(ocentricos$ %a rneta +e, reconocimiento persona, moti)a a ,os narcisistas mucho mFs 'ue e, )a,or socia, +e ,a tarea 'ue rea,i3an su aporte a ,a se(uri+a+ +e ,a &ami,ia, o e, simp,e p,acer y +is&rute +e, tra2a?o en s-$ Si no o2tiene )enta?as persona,es, e, narcisista tien+e a creer 'ue se ,e +e2e eEceptuar +e ,as tareas +i&-ci,es o a2urri+as$ En su emp,eo, e, narcisista )io,a +e +i)ersos mo+os ,os ,-mites +e ,a autori+a+$ ;ui3a tome +ecisiones 'ue no ,e correspon+en a e,, o ,es &a,te e, respeto a sus superiores$ Por ,o (enera, no ,e (ustan ,as posiciones su2or+ina+as, en ,as 'ue se siente a(ra)ia+o$ Cuan+o tiene autori+a+, usa e, po+er para eEp,otar a sus su2a,ternos$ Otra posi2i,i+a+ es e, acoso seEua,$ Otro e?emp,o es e, +e, a(ente +e 2o,sa 'ue )en+e y compra para (enerar comisiones, sin importar,e 'ue e, c,iente (ane o pier+a +inero con operaciones in?usti&ica+as$ Hay e?emp,os pJ2,icosD ,as &i(uras po,-ticas 'ue se comportan corno si su autori+a+ ,as eEceptuara +e ,as normas +e con+ucta (enera,mente acepta+as$ Auchos e?emp,os pue+en i,ustrar ,a con+ucta

eEp,ota+ora 'ue re&,e?a ,a creencia narcisista +e 'ue O,o Jnico 'ue importa es conse(uir ,o 'ue 'uiero o ,o 'ue yo pienso 'ue esta 2ienO$ En su )i+a, e, narcisista si(ue ,a re(,a +e 'ue esta por encima o eEceptua+o +e ,as ,eyes comunes 'ue ri(en a to+os ,os +emFs$ Por e?emp,o, una reina re(iona, +e ,a 2e,,e3a pensa2a 'ue se ,a +e2-a eEcu,par +e ,a acusaci0n +e con+ucir en esta+o +e e2rie+a+, a pesar +e 'ue ine,uso ha2-a choca+o contra un auto estaciona+o$ Su ar(urnento era 'ue en caso contrario se ma,o(raria su carrera y to+o ,o 'ue ha2ia tra2a?a+o para ,,e(ar a competir en un pr0Eimo concurso naciona,$ Cuan+o se ,a encontr0 cu,pa2,e, e, ?ue3 ,e recomen+0 'ue recor+ara 'ue O,as chicas ,in+as tam2i1n pue+en matarO$

CASO ILUSTRATIVO
E# caso +e Da)i+, 'ue presentamos a, principio +e, capitu,o, proporciona una i,ustraci0n +e muchos +e estos si(nos +ia(n0sticos +e TNP$ Con poco mFs +e 5B aCos, Da)i+ recurri0 a, tratamiento por su esta+o +e nimo +eprimi+o$ Aencion0 como &uentes +e su ma,estar ,os pro2,emas pro&esiona,es y matrimonia,esK se pre(unta2a si esta2a pasan+o por ,a crisis +e ,a mita+ +e ,a )i+a$ Da)i+ parec-a un hom2re a)enta?a+o 'ue presta2a una atencion minuciosa a su aspecto$ Insisti0 en o2tener ,a a+miraci0n +e, terapeuta por su tra?e reciYn estrena+o +e +iseCo eEc,usi)o, su moreno in)erna, y su nue)o +escapota2,e importa+o$ Tam2i1n ,e pre(unt0 a, terapeuta 'u1 auto ten-a y a cuantos c,ientes importantes aten+-a$ ;uer-a estar se(uro +e tratar con a,(uien 'ue &uese ,o me?or en su pro&esi0n$ Tam2i1n temia 'ue a,(uien importante ,e )iera en e, consu,torio$ Aun'ue eEpres0 a,(unas i+eas (enera,es so2re ,a psicoterapia, +eci+i0 empren+er,a por'ue ,e o&reci0 un Otratamiento JnicoOD ,a terapia co(niti)a$ Da)i+ se ha2-a cria+o en un 2arrio con&orta2,e +e una (ran ciu+a+, hermano mayor y Jnico hi?o )ar0n +e un hom2re +e ne(ocio triun&a+or y una eE secretaria$ Siempre ha2-a teni+o a,(o +e ma, (enio, y so,-a &or3ar a sus pa+res y hermanas a ce+er a sus +eseos$ Se(Jn +i?o, ine,uso cuan+o ,a respuesta era OnoO, termina2an hacien+o ,o 'ue 1, 'uer-a$ Di?o 'ue era Oun asO como estu+iante, a+emFs +e un Osuperat,etaO, aun'ue sin proporcionar +eta,,es para +emostrar,o$ Da)i+ recor+0 ha2er teni+o ,as me?ores no)ias, pues ,a mayor-a +e ,as mu?eres Osuspira2anO por ,a posi2i,i+a+ +e sa,ir con 1,$ Su estrate(ia consistia en actuar con ca,ma a, principioK +e to+os mo+os, ten-a un patr0n +e cornpromisos intensos y 2re)es$ Si una chica romp-a ,a re,aci0n, o ine,uso si ,,e(a2a a +emostrar inter1s por a,(Jn otro, Da)i+ so,-a reaccionar con una eEp,osi0n +e ma, (enio$ A ,os #: aCos a2o&ete0 a una no)ia 'ue se cit0 con otro muchacho, pro)oc n+o,e a,(unas contusiones en ,a cara$ E,,a era mo+e,o pro&esiona, y arnena30 con ,,e)ar,e a ?uicioK 1, se 'ue+0 pasma+o cuan+o e,,a os0 cuestionar ,a ,e(itimi+a+ +e su c0,era$ Da)i+ in(res0 en e, co,,e(e &antasean+o hacerse &amoso por su 2ri,,ante carrera$ Se especia,i30 en comunicaciones, con ,a i+ea +e pasar a ,a &acu,ta+ +e +erecho y +e+icarse a ,a po,-tica$ Conoci0 a su primera mu?er mientras esta2a en e, co,,e(e, e, aCo en 'ue e,,a &ue e,e(i+a reina estu+ianti,$ Se casaron poco +espu1s +e (ra+uarse$ E# entr0 en ,a &acu,ta+ +e +erecho y e,,a empe30 a tra2a?ar para mantener a ,a pare?a$ En ,a &acu,ta+, Da)i+ se con)irti0 en un a+icto a, tra2a?o nutri+o por &antasias +e 1Eito y reconocimiento internaciona,$ Pasa2a muy poco tiempo con su mu?erK cuan+o naci0 su hi?o, se a,e?0 aJn mFs +e, ho(ar, mientras ten-a una serie +e re,aciones eEtramatrimonia,es, so2re to+o encuentros seEua,es 2re)es$ Ha2,a2a +e su primera mu?er +e mo+o +es+eCoso, en tono mo,esto, 'ue?an+ose +e 'ue e,,a no hu2iera esta+o a ,a a,tura +e sus eEpectati)as$ A(uar+0 a estar ra3ona2,emente se(uro en su primer emp,eo, y cuan+o +e?0 +e necesitar apoyo econ0mico, ,e pi+i0 e, +i)orcio$ Si(ui0 )ien+o a su mu?er ocasiona,mente, pero pocas )eces pa(0 ,a pensi0n para e, hi?o$

Despues +e, +i)orcio, Da)i+ sinti0 'ue ten-a ,a ,i2erta+ tota, 'ue ,e (usta2a$ Po+-a (astar to+o su +inero en s- mismo, +ecor0 pr0+i(amente su casa y se compr0 ropa ,,amati)a$ Se procur0 ,a compaC-a constante +e +i&erentes mu?eres atracti)as$ Ten-a mucho 1Eito en e, contacto inicia, y en conse(uir una primera cita, pero no so,-a encontrar mu?eres su&icientemente interesantes como para sa,ir con e,,as mFs +e una )e3 o +os$ En ocasiones se +i)ert-a con ?ue(os seEua,es ta,es como e, +e pro2ar cuanto tar+a2a en ,,e)arse a una mu?er a ,a cama, o cuantas mu?eres acepta2an acostarse con 1,$ %o +e?a2a perp,e?o e, hecho +e no sentirse rea,mente triun&ante cuan+o ,o(ra2a OapuntarseO cinco mu?eres en un +-a$ Empe30 a anhe,ar ,a como+i+a+ y ,a atenci0n +e una so,a pare?a constante$ Entonces &i,tr0 a sus ami(as con una ,ista +e re'uerimientos, y &ina,mente se cas0 con Susan, ,a hi?a +e un po,-tico muy conoci+o$ A Da)i+ ,e costa2a i+enti&icar sus pensamientos automaticos o ,os pro2,emas 'ue precipita2an sus esta+os +e animo ne(ati)os, +e mo+o 'ue ,as inter)enciones terap1uticas inicia,es se centraron en rastrear sus &,uctuaciones an-micas$ Descu2ri0 'ue so,ia empeorar cuan+o entra2a en su o&icina, cuan+o ten-a consu,ta con ciertos co,e(as y cuan+o esta2a con su mu?er$ Se sentia me?or cuan+o po+-a &antasear p,anes &uturos, cuan+o mane?a2a su auto sport y atra-a ,a atenci0n +e ,as mu?eres, o Oen socie+a+O Uuna &iesta o un c0cte,$ E, hecho +e 'ue se sintiera peor en e, tra2a?o ten-a 'ue )er con ,a sensaci0n acentua+a +e ma,estar 'ue ,e pro)oca2a una rutina 'ue 1, consi+era2a por +e2a?o +e sus posi2i,i+a+es$ Pensa2a en 'ue rea,mente merec-a y en 'ue no se esta2an reconocien+o sus ta,entos y aptitu+es$ %a consu,ta +e co,e(as so,-a acti)ar e, pensamiento +e 'ue e,,os no ,e 2rin+a2an un reconocimiento apropia+o, o +e 'ue se atre)-an a criticar,e, aun'ue &uera +e un mo+o muy mar(ina,$ Da)i+ cre-a 'ue, como 1, era O+i&erenteO +e ,as otras personas, na+ie ten-a +erecho a criticar,e$ En cam2io 1, ten-a to+o e, +erecho a criticar a ,os +emFs$ Tam2i1n cre-a 'ue ,os otros eran +e2i,es y necesita2an e, contacto con a,(uien como 1, 'ue +iri?iera a p,acer sus )i+as$ No )e-a nin(Jn pro2,ema en apro)echarse otras personas si eran ,o 2astante OestJpi+asO como para permit-rse,o$ E, paciente a+miti0 'ue por ,o (enera, se sent-a peor con su mu?er cuan+o pensa2a en a,(Jn ras(o ne(ati)o +e, aspecto o ,a inte,i(encia +e e,,a$ %o t-pico era 'ue pensara 'ue e,,a no merec-a estar con 1,$ Si Susan ,e pe+-a a,(o, se irrita2aD 2astante suerte tenia con ha2erse casa+o con 1,, como para consi+erarse a+emFs con +erecho a pe+ir cosas$ Ha2-a muchas otras mu?eres mFs 2onitas a ,as 'ue ,es (ustar-a aten+er a sus necesi+a+es$ Da)i+ se sentia me?or cuan+o a,(uien ,o ha,a(a2a, cuan+o esta2a en una situaci0n socia, en ,a 'ue po+-a ocupar e, centro +e atenci0n +e, (rupo y cuan+o &antasea2a ha2er ,o(ra+o una posici0n +e a,to ni)e,, ser honra+o por su (ran ta,ento o tener un &ortuna &a2u,osa$ E, cua+ro o2teni+o con ,a e)a,uaci0n +e ,a historia c,inica +e Da)i+K sus sintomas +e, momento, sus actitu+es y sus pensamientos automaticos, in+ica2a un episo+io +epresi)o mayor ,e)e, con un TNP concomitante$ En ,o 'ue 'ue+a +e este cap-tu,o eEaminaremos otros +eta,,es +e ,a terapia +e Da)i+$

OB@ETIVOS DE LA TERAPIA COGNITIVA

%os o2?eti)os c,-nicos inicia,es +e ,a terapia co(niti)a +e, TNP suponen e, +esarro,,o +e una re,aci0n +e cooperaci0n, ,a a+aptaci0n Psocia,i3ationI +e, paciente a, mo+e,o co(niti)o +e, tratamiento Ges +ecir, ,a ense^an3a +e, mo+e,oI y e, mutuo acuer+o respecto +e ,a

C"$ ept-ali0a i+$ *el pr"!lema 3 el e$4"/-e *el tratamie$t"'

A, tratar +e a,can3ar esos o2?eti)os con pacientes narcisistas se tropie3a a )eces con importantes +i&icu,ta+es$ Desarro,,ar una co,a2oraci0n pue+e ser muy +i&-ci,, puesto 'ue ,os narcisistas tienen un &uerte compromiso con su propia superiori+a+, as- como +e&icit importantes en e, am2ito +e ,a interacci0n cooperati)a$ %a autori+a+ +e, terapeuta pue+e o&en+er, ser cuestiona+a, +es)a,ori3a+a o +esea,i&ica+a +e otro mo+o$

;ui3as e, paciente )ea ,a terapia corno un ?ue(o competiti)o en e, 'ue +e2e ,uchar para conser)ar su superiori+a+$ A, respon+er a esos +esa&-os, e, terapeuta tiene 'ue +ar importancia a ,a comprensi0n +e ,as respuestas su2?eti)as +e, paciente, pero tam2i1n a (uiar,e con coherencia hacia un mo+o menos ,imita+o +e tomar +ecisiones$ %a consi+araci0n +e ,as a,ternati)as +e2e )incu,arse c,aramente a metas ta,es como esta+os +e animo mFs a(ra+a2,es o re,aciones esta2,es, ,i2res +e tensi0n$ En otro aparta+o consi+eraremos su(erencias espec-&icas para ,a interacci0n +e paciente y terapeuta$ A+emFs +e ,os o2?eti)os inicia,es +e cooperaci0n, conceptua,i3aci0n +e, pro2,erna y a+aptaci0n a, mo+e,o co(niti)o, ,as metas +e, tratamiento )an +es+e ,a reso,uci0n +e ,a 'ue?a presenta+a hasta e, +esarro,,o +e con+uctas y actitu+es a,ternati)as a ,ar(o p,a3o$ Es o2)io 'ue ,a reso,uci0n +e s-ntomas o crisis se ,o(ra con una rapi+e3 mucho mayor 'ue ,a mo+i&icacion +e un esti,o +e )i+aK e, ritmo +e, tratamiento +e2e ser puesto en c,aro con e, paciente en t1rminos +e metas a corto y a ,ar(o p,a3o$ Entre ,as metas a ,ar(o p,a3o se cuentan ,a correcci0n +e ,a )isi0n (ran+iosa 'ue e, paciente tiene +e s- misrno, ,a re+Jcci0n +e ,a importancia co(niti)a asi(na+a a ,a e)a,uaci0n por parte +e ,os +emFs, un me?or contro, +e ,as reacciones a&ecti)as a ,a e)a,uacion y una mayor conciencia +e ,os sentimientos +e ,os otros, 'ue acti)e mFs a&ectos empaticos y e,imine ,a con+ucta +e a2usos$ INTERVENCIONES ESPECIFICAS En cuanto e, terapeuta ha reuni+o +atos su&icientes como para consi+erar con&irma+a ,a presencia +e un TNP, inicia ,a conceptua,i3aci0n +e, pro2,ema presenta+o G+epresi0n, pro2,emas +e re,aci0n, procrastinaci0n, +i&icu,ta+es en e, tra2a?o, etcI como re,aciona+o con e,$ esti,o +e )i+a$ Emp,ean+o e, mo+e,o co(niti)o, +iscute +icho esti,o c0n e, paciente en ,os terminos +e ,as situaciones espec-&icas, con ,os sentimientos, pensamientos, supuestos y con+ucta asocia+os$ %as inter)enciones a,ternan entre aumentar ,a responsa2i,i+a+ con+uctua,, re+ucir ,as +istorsiones co(niti)as y e, a&ecto +is&unciona, y &ormu,ar nue)as actitu+es$ Entre ,as mFs espec-&icas metas posi2,es a ,ar(o p,a3o se cuentan una con+ucta posi2,e y rec-proca respecto +e ,os sentimientos +e ,os +emFs ^or e?emp,o, mayor cortes-aIK ,a cooperaci0n con otras personas, asumir una parte +e, tra2a?oK eEpectati)as mFs ra3ona2,es respecto +e ,a (enteK un mayor autocontro, +e ha2itos y esta+os +e animo y una autoo2ser)aci0n mas +iscriminati)a, 'ue recono3ca ,o 'ue e, su?eto tiene en comJn con ,as +emas personas$ %a moti)aci0n para perse(uir metas +e mayor a,cance pue+e pro)enir +e, +eseo +e ,o(rar esta+os +e nimo mFs esta2,es, mantener ciertas re,aciones o carreras, o reso,)er s-ntomas persistentes y recurrentes$ Es Jti, +ar a ,as estrate(ias c,-nicas una &orma acor+e con ,os tres principios componentes +e, narcisismoD e, sentimiento +e (ran+e3a, ,a hipersensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n, ,a &a,ta +e empat-a$ En cuanto a, sentimiento +e (ran+e3a, se pue+e poner e, en&asis en ,a uti,i3aci0n +e T1cnicas co(niti)as para a?ustar ,a concepci0n +istorsiona+a 'ue e, paciente tiene +e s- mismo y mane?ar ,os a&ectos eEtremos asocia+os$ %a creencia +e, paciente +e 'ue es un in+i)i+uo especia, sue,e ser muy &ra(i, y tien+e a osci,ar entre ,os eEtremos positi)o y ne(ati)o +e ,a e)a,uaci0n$ E# narcisista se compara automaticamente con otros y tien+e a acentuar ,as +i&erencias como superiori+a+ y sin(u,ari+a+, o 2ien como in&eriori+a+$ Otro error comJn 'ue contri2uye a, sentimiento +e (ran+e3a es una cate(ori3aci0n +e Oto+o o na+aO$ En su ra3onamiento +ua,ista, ,os narcisistas son mara)i,,osamente superiores o tota,mente in+i(nos$ %a correcci0n +e esta &orma +e ra3onar ayu+a a ,imitar ,a eEa(eraci0n +e ,a propia importancia$ Otra a,ternati)a mFs a+apta+a consiste en hacer 'ue e, paciente se compare consi(o mismo, o 'ue 2us'ue ras(os comunes con otros G)Yase ,a ta2,a ##$.I$ %a reestructuraci0n por me+io +e ima(enes pue+e ser Jti, para mo+i&icar e, ensimismamiento en &antasias so2re atri2utos i,imita+os o i+ea,es$ Para +esp,a3ar ,as ima(enes narcisistas, es posi2,e +esarro,,ar una &antasia sustitutoria 'ue pon(a en&asis en (rati&icaciones y p,aceres coti+ianos 'ue estFn a, a,cance +e ,a mano$ Dicha &antasia tam2i1n sir)e para un ensayo encu2ierto +e acti)i+a+es capaces +e e,e)ar ,a autoestima$ Por e?emp,o, en ,u(ar +e &antasear con

cantar un OhitO ante una au+iencia +e mi,es +e personas, e, paciente &antasea con e, p,acer +e cantar en ,a i(,esia o en e, coro +e ,a comuni+a+$ TAB%A ##$. Creencias a,ternati)as Ser norma,$ %as cosas corrientcs pue+en ser muy a(ra+a2,es$ <no pue+e ser humano, como to+o e, mun+o, sin +c?ar +e ser Jnico$ Formar parte +e un e'uipo puc+e ser (rati&icantc$ Puc+o +is&rutar +e ser como ,os +cmFs, en ,u(ar +etencr 'ue ser sicmprc me?or$ Puc+o optar por ser micm2ro +e un (rupo, en ,u(ar +e ser sicmprc ,a eEccpci0n$ Pue+o conse(uir e, rcspcto +e ,os +cmFs a ,ar(o p,a3o, en ,u(ar +e una a+miraci0n a corto p,a3o$ %as otras personas tienen necesi+a+es y opinioncs 'ue tam2ien importan$ %os co,e(as puc+en ser recursos, no s0,o compcti+orcs$ %a retroe,imentaci0n pue+e ser )a,i+a y Jti,$ EEc,uir,a como ,o ha(o cs +esastroso$ Na+ie me +c2e na+a$ Pensar en ,as situacioncs rca,es puc+e ser mFs sano 'ue a,imentar sucCos eEa(cra+os$ En rca,i+a+ no ncccsito ,a atenci0n y ,a a+miraci0n constantes +e to+os para cEistir y ser &e,i3$ %a supcriori+a+ y ,a in&criori+a+ +e ,as personas son ?uicios +e )a,or y estan siempre su?etos a cam2ios$ To+os tencmos +e&ectos$ To+a pcrsona es +e a,(Jn mo+o cspecia,$ Puc+o e,c(ir ser rcsponsa2,c +e mis propios esta+os +e nimo$ <n importante aspecto tecnico +e esta inter)enci0n es ayu+ar a, paciente a +esarro,,ar una sensaci0n +e p,acer en ,a acti)i+a+ ima(ina+a en si, y a +esp,a3ar +e, centro +e atenci0n ,as a,e(rias i+ca,i3a+as +e ,a a+miraci0n y e, reconocimiento +e ,os +emFs$ %a +esensi2i,i3aci0n sistematica con incorporaci0n +e meto+os co(niti)os para e, contro, a+ecua+o y ,a a+aptacSi0n es Jti, en e, a2or+a?e +e, pro2,ema narcisista +e ,a hipersensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n$ E, terapeuta ayu+a a estructurar una ?erar'u-a +e eEposiciones (ra+ua,es a ,a retroa,imentaci0n +e otras personas$ E# paciente tiene 'ue en&rentarse a, pensamiento catastr0&ico y a, ra3onamiento +icot0mico, +esarro,,an+o su aptitu+ para to,erar, emp,ear y 2ene&iciarse con ,a e)a,uaci0n$ A,(o importante 'ue hay 'ue poner a prue2a es si e, paciente narcisista pue+e conser)ar una concepci0n positi)a Gno (ran+iosaI +e s- mismo sin 2asar,a constantemente en ,as reacciones positi)as +e ,os otros$ Como e?ercicio espec-&ico, e, paciente p,ani&ica pe+ir retroa,imentaci0n a +etermina+as personas$ A, estructurar esta situacion, con)iene empe3ar con una retroa,imentaci0n 'ue se pre)e positi)o$ Este es un punto +e parti+a mFs to,era2,e para empe3ar a asumir ries(os emociona,es y para eEaminar e, pape, +e ,os pensamientos e interpretaciones persona,es$ %a tarea +e, paciente no consiste en ir a ,a ca3a +e e,o(ios, sino en pe+ir +irectamente una retroa,imentaci0n espec-&ica$ %a eEposici0n continua a &uentes mFs cr-ticas +e retroa,imentaci0n ,e permite a, paciente uti,i3ar aptitu+es co(niti)as para mane?ar ,as reacciones emociona,es y ,,e(ar a ?uicios +iscriminati)os so2re e, emp,eo +e ,a retroa,imentaci0n$ No recomen+ar-amos ,a +esensi2i,i3aci0n simp,e para Osentirse no tan &antasticoO, menciona+a por Frances G#@>:I, por'ue es una ap,icaci0n con+uctua, potencia,mente ,imita+a$ No se trata +e 'ue e, paciente apren+a a aceptar 'ue se siente ma,, sino +e 'ue asimi,e mo+os mFs e&icaces +e interpretar ,as situaciones 'ue tien+en a pro)ocar esos sentimientos +esa(ra+a2,es$ %os narcisistas pue+en tam2i1n apren+er a +iseriminar mFs en ,a atenci0n 'ue prestan a ,a e)a,uaci0n$ Estos pacientes se centran compu,si)amente en e, mo+o como son e)a,ua+os por otros, a menu+o sin prestar atenci0n a ,a e)a,uaci0n en si misma$ Se +e+ican mucho a O,eer ,os pensamientosO y so,icitan con&irmaciones in+irectas +e ,as opiniones positi)as$ %a +etenci0n y ,a +istracci0n +e, pensamiento son a )eces t0enicas Jti,es

para 'ue2rar esos ha2itos +e pensamiento so2re ,o 'ue ,os otros estFn pensan+o$ Es posi2,e or+enar +i&erentes situaciones o eEperiencias en &unci0n +e su importancia como &uentes +e retroa,imentaci0n, para 'ue e, narcisista tra2a?e en ,a mo+eraci0n +e su sensi2i,i+a+ a ,o 'ue otros piensen +e 1,$ Fina,mente, e, paciente tiene 'ue po+er a2an+onar su preocupaci0n por ,os pensamientos +e ,os otros, 2usean+o retroa,imentaci0n +irecta cuan+o es pertinente, y +iseriminan+o sus reacciones ante e,,a$ E, +esarro,,o +e empat-a con ,os +emFs es e, tercer am2ito importante 'ue hay 'ue a2or+ar en e, tra2a?o c,-nico$ En esta +irecci0n son Jti,es tres estrate(ias$ En prirner ,u(ar, e, paciente +e2e prestar atenci0n a su &a,ta +e empat-a, para ,o cua, a )eces 2asta una simp,e pre(unta so2re e, reconocimiento +e ,os sentimientos +e ,os +emFs$ En otros casos ha2ra 'ue seCa,ar y nom2rar como ta,es e, +es+en y ,a eEp,otaci0n$ Se(un+o, hay 'ue acti)ar ,os es'uemas emociona,es re,aciona+os con ,os sentimientos y reacciones +e ,os +emFs$ Es pro2a2,e 'ue e, mo+o mFs e&ica3 +e ,o(rar,o sea ,a in)ersi0n +e ro,es y ,a +ramati3aci0n, en ,a 'ue e, paciente asume e, pape, +e otra persona$ Hay 'ue p0ner en&asis en como es pro2a2,e 'ue e, otro se sienta, y no s0,o en ,a &orma como reaccionar-a e, paciente en esas circunstancias$ Tercero, se su(ieren y eEaminan mo+os a,ternati)os, aptati)os, +e tratar con ,os otros$ Se &ormu,an nue)os enuncia+os +e creencias para eEpresar e, reconocimiento a&ecti)o +e ,as acciones +e ,os +emFs *por e?emp,oD O%os sentimientos +e e,,a tam2i1n importanO*$ Se pue+en pro(ramar mo+os espec-&icos +e actuar so2re esa nue)a a,ternati)a *por e?emp,oD ODe?e pasar a a,(uien en ,a co,aO, OE,o(ie a a,(uienO, O%,ame por te,e,0&ono a a,(uien con 'uien hace tiempo 'ue no se comunica y pre(Jnte,e c0mo esta O*$ En con?unto, esas tres estrate(ias pr0porcionan re&erencias co(niti)as, a&ecti)as y con+uctua,es a centrar ,a inter)enci0n$ <na ,ista +e pro2,emas espec-&icos ayu+a a centrar ,a +iscucion terap1utica en +i&icu,ta+es concretas$ En e, caso +e Da)i+, a2o(a+o a, 'ue ya nos hemos re&eri+o, ,a ,ista +e pro2,emas inc,uy0 ma, humor y +i&icu,ta+es en e, tra2a?o, en ,as re,aciones con sus co,e(as y en e, matrimonio$ Para ca+a pro2,ema, e, terapeuta 2usc0 pensamientos y con+uctas 'ue re&,e?aran ,a ruta narcisista pato,0(ica +e me(a,oman-a, &a,ta +e empat-a e insensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n por parte +e otros$ En e, tra2a?o con ,os pensamientos autom ticos +e Da)i+, e, simp,e cam2io +e, centro +e atenci0n, ,,e)an+o,o +e, OyoO a, OnosotrosO o e, Oe,,osO, resu,t0 a menu+o Jti, en ,a reorientaci0n +e su posici0n$ Como muchos pacientes narcisistas, Da)i+ ten+-a a persona,i3ar ,os acontecimientos y ,as situaciones$ Se situa2a en e, centro +e ,a acci0n, y por ,o (enera, no consi+era2a 'ue, a+emFs +e 1,, po+r-a ha2er otros con sus propias reacciones$ E# ro,e p,ayin( y ,a in)ersi0n +e ro,es ayu+aron mucho a Da)i+ a )er mFs a,,a +e sus reacciones emoti)as persona,es$ Este paciente tam2i1n ten+-a a usar un ra3onamiento +icot0mico +e 2ase emociona, y (enera,i3a2a en eEceso sus Conc,usiones$ Sa2-a +esarro,,ar ar(umentaciones ,0(icas en su tra2a?o en ,os tri2una,es, pero ,e costa2a mucho ,,e(ar a )er a,ternati)as en su )i+a persona,$ %a puesta a prue2a sosteni+a +e ,os pensamientos +is&unciona,es automaticos en ,as sesiones +e terapia ayu+0 a Da)i+ a interna,i3ar e, ha2ito +e cuestionar e, caracter ra3ona2,e o no +e ,o 'ue pensa2a so2re s- mismo$ Aun'ue ,a (enera,i3aci0n +e ,os cam2ios &uera +e, consu,torio &ue ,imita+a y ,enta, e, terapeuta a,enta2a a Da)i+ a concentrarse en ,a puesta a prue2a +e a,(unas creencias 2Fsicas a,ternati)as, como O%as otras personas tam2ien importanO o OTo+os somos Jnicos +e a,(Jn mo+oO$ E# paciente compro20 'ue esas a,ternati)as no s0,o eran Ome?ores mo+os +e pensarO, sino tarn2i0n opciones mFs 2ene&iciosas para e, a ,ar(o p,a3o$ %a ta2,a ##$. presenta a,(unas +e ,as a,ternati)as +esarro,,a+as por +i&erentes pacientes narcisistas$ <n componente principa, +e, ensayo +e esas actitu+es nue)as y a,ternati)as consisti0 en especi&icar ,os mo+os +e pensar y actuar con(ruentes con ca+a creencia$ De ese mo+o, se )incu,0 ca+a creencia a mo+os concretos +e pensar, actuar y sentir$ Por e?emp,o, Da)i+ puso a prue2a ,a creencia +e 'ue OTo+os somos Jnicos +e a,(Jn mo+oO es&or3an+ose por a+)ertir a,(o especia, en to+as ,as personas con ,as 'ue entrara en contacto +urante +os semanas$ A+emFs rea,i30 acciones 2asa+as en esa creenciaD e,o(i0 a a,(unas personas por ,os ras(os 'ue +eseu2r-a en e,,as y recomen+0 a co,e(as por sus aptitu+es especia,es$

Fina,mente, e, terapeuta ,e ayu+0 a concentrarse en ,os sentimientos positi)os 'ue ,e procura2a ca+a nue)a creencia, a no pasar,os por a,to ni consi+erar,os tri)ia,es$

ORIENTACION PARA LA INTERACCION TERAPEUTA,PACIENTE

%a atenci0n cui+a+osa presta+a a ,a re,aci0n terap1utica es una parte importante +e ,a terapia co(niti)a +e, TNP$ EI narcisisrno se +e&ine por ,as +es)iaciones +e, mo+o como esos in+i)i+uos se re,acionan con ,as otras personas, y en ,o 'ue piensan +e si mismos &rente a ,os +emFs$ %a psicoterapia co(niti)a proporciona una eEce,ente oportuni+a+ para intro+ucir a,(unos e,ementos en ,as re,aciones interpersona,es +e, narcisista$ %as reacciones persona,es +e, terapeuta ante ,os pacientes narcisistas merecen una particu,ar atenci0n$ Como con ,a mayor parte +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, e, tra2a?o con un paciente narcisista sue,e ser un +esa&io y resu,ta muy estresante$ Si 2ien ,as cuestiones +e ,a trans&erencia y ,a contratrans&erencia no son mecanismos centra,es +e, tratamiento en ,a terapia co(niti)a, ,a consi+eraci0n +e ,a re,aci0n terap1utica es parte inte(ra, +e este en&o'ue$ Para mane?ar con e&icacia ,os ,imites +e ,a re,aci0n terap1utica y usar sus propias reacciones en e, proceso e, tratamiento, ,os terapeutas co(niti)os +e2en empe3ar por ser o2ser)a+ores sensi2,es +e sus propios pensamientos, sentimientos y creencias$ Se(un+o, ,os terapeutas co(niti)os +e2en hacerse eEpertos en e, emp,eo oportuno +e ,a automostraci0n se,ecti)a +e reacciones persona,es$ A )eces esas rearciones se p,antean como Oprue2a eEperimenta,O +e, impacto 'ue e, paciente pue+e tener so2re otras personas +e su am2iente$ Tercero, e, terapeuta tiene 'ue encontrar mo+os +e contro,ar ,as reacciones persona,es &uertes 'ue pue+an ser ne(ati)as para este tipo +e paciente$ Es preciso 'ue a2or+e esas reacciones, rastrean+o y ponien+o a prue2a ,os pensarnientos automaticos, para c)itar una in+e2i+a tensi0n persona, y promo)er e, pro(reso +e ,a terapia$ Tam2i1n es necesario 'ue e, terapeuta ten(a conciencia +e ,a )u,nera2i,i+a+ 'ue sus propias reacciones pro+ucen en ,a re,aci0n terap1utica, como pro2,emas +e con&ian3a o preocupaciones por sentirse apro2a+o, o 2ien un sentimiento +e omnipotencia$ Con e, paciente narcisista, e, terapeuta tiene a,(unas reacciones pre+eci2,es, 'ue a )eces son ine,uso ,as seCa,es mFs importantes +e 'ue es posi2,e 'ue e, narcisismo &orme parte +e, cua+ro c,-nico$ A# principio 'ui3 s e, terapeuta +is&rute y sienta a(ra+o con ,a compaCia +e, narcisista, so2re to+o cuan+o e, paciente ,e ha,a(a con su i+ea,i3aci0n y ,e consi+era como a,(uien muy especia, e importante$ $Esto pue+e oseurecer ,a natura,e3a +e, pro2,ema terapeutico y o2stacu,i3ar e, pro(reso$ Especia,rnente en ,a terapia &ami,iar o matrimonia,, hay 'ue estar a,erta ante ,a a+u,aci0n +e, narcisista, 'ue trata +e crear una a,ian3a con e, terapeuta para 'ue am2os se con)iertan en Osuper)isoresO +e ,os otros Opacientes i+enti&ica+osO$ Es rnuy importante +i&erenciar ,a (ratitu+ (enuina +e ,a a+u,aci0n manipu,a+ora 'ue &orma parte +e ,a pato,o(ia$ Esa sensaci0n +e 'ue hay un potencia, tra2a?o +e e'uipo, (enera+a por ,a a+u,aci0n +e, narcisista, pue+e ser se(ui+a por un &asti+io y una &rustraci0n crecientes cuan+o e, paciente no cump,e con ,os p,anes acor+a+os$ %o t-pico es 'ue a, narcisista ,e cueste asumir ,a responsa2i,i+a+ por ,os es&uer3os +e, tratamiento, +entro +e, consu,torio o &uera +e e,D Espera 'ue ,as cosas si(an su propio camino, y 'ue a,(Jn otro rea,ice e, tra2a?o rea,$ Su con+ucta respon+e a un par +e supuestosD ONa+ie ests hacien+o por mi to+o to+o ,o 'ue correspon+eO, OAere3co 'ue a,(uien se ha(a car(o +e #as cosas por m-O$ Estos pacientes insisten en 'ue se estFn es&or3an+o to+o ,o posi2,e por hacer ,o 'ue se ,es pi+e, pero no hay prue2as +e 'ue cump,an con ,os encar(os espec-&icos$ Cuan+o e, terapeuta trata +e ae,arar ,o 'ue se espera +e ,os es&uer3os mutuos, e, narcisista ,o +esacre+ita a 1, o a, tratamiento, y mani&iesta un a2ierto +es+Yn, in+i&erencia o c0,era$ Ta, )e3 e, paciente narcisista preten+a 'ue e, terapeuta es incapa3 +e compren+er ,a natura,e3a Jnica +e su pro2,ema, por ,o cua, recha3a sus intentos +e ayu+ar,e$ <na paciente puso +e mani&iesto esta actitu+ con )arias ,,ama+as a, +irector +e ,a c,inica pi+ien+o un terapeuta O+e mFs a,to ni)e,O, capa3 +e a2or+ar su Ocaso +i&-ci,OK sin em2ar(o ya ,a aten+-a a,(uien con e,

maEimo +e autori+a+ en esa instituci0n$ Otros pacientes narcisistas &rustran ,a co,a2oraci0n sien+o pasi)os o e,u+ien+o ,os pro2,emas, o a2steniYn+ose persistenternente +e cump,ir con un p,an acor+a+o$ A )eces a2an+onan a2ruptamente ,a terapia, a causa +e eEpectati)as insatis&echas, sin nin(Jn eEamen pre)io +e esa +ecisi0n en ,as sesiones$ Para e,u+ir esas trampas, es importante 'ue e, paciente sepa 'ue e, pro(reso sosteni+o +e ,a terapia re'uiere es&uer3os comparti+os$ En este punto e, terapeuta pue+e ser )u,nera2,e y ponerse a tra2a?ar con mFs ernpeCo para o2tener ,a apro2aci0n +e, paciente$ %a &rustraci0n crece si se intentan +i)ersas estrate(ias para 'ue este se comprometa *por e?emp,o aumentan+o o re+ucien+o ,as sesiones*$ A )eces e, empeCo +e, terapeuta ,e a(ra+a a, narcisista ,o 2astante como para 'ue continJe con ,a terapia, pero es poco e, cam2io 'ue se a+)ierte$ Tanto e, paciente como e, terapeuta se sienten +e&rau+a+os por e, pro(reso eseaso, mientras no se tocan +irectamente ,os pro2,emas narcisistas esencia,es +e, sentimiento +e (ran+e3a, ,a hipersensi2i,i+a+ a ,a e)a,uaci0n y ,a &a,ta +e cmpatia$ E, terapeuta tiene 'ue prestar atenci0n a sus propias atri2uciones +icot0micas 'ue cu,pan por ese estancamiento a, paciente ma,o o OresistenteO, o ,e cu,pan a e# mismo or ser un Oma,O pro&esiona,$ Es posi2,e 'ue ,a terapia este empantana+a por'ue nin(una +e ,as +os partes a2or+a +e mo+o a+ecua+o ,os pro2,emas +e persona,i+a+$ $ Para +esa,entar ,as actitu+es y ,a con+ucta narcisistas +entro +e ,a terapia hay 'ue poner ,-mites espec-&icos a ,a re,aci0n$ E, terapeuta tiene 'ue ac,arar cua,es son ,os ,-mites y ,as eEpectati)as +e una con+ucta acepta2,e o pro+ucti)a en ,a terapia, sin ^ermitir 'ue se )io,en sus +erechos persona,es$ %a protecci0n +e sus +erechos persona,es sue,e consistir en mantener ,os horarios honorarios estipu,a+os$ Pue+e tam2i1n inc,uir e, re'uerimiento o2e+iencia a otras re(,as (enera,es *por e?emp,o, no &umar e, consu,torio*$ En a,(unos casos, e, terapeuta tiene 'ue o2ser)ar sus +erechos &-sicos, pues e, paciente narcisista sue,e )io,ar e, espacio persona, o permitirse insinuaciones seEua,es por e?emp,o reor+enan+o ,os mue2,es para sentarse mFs cerca insistien+o en contactos corpora,es$ E, emp,eo se,ecti)o +e retroa,imentaci0n respecto +e ,as reacciones y ,os pensamientos terapeuta como Opersona rea,O sue,e ser un componente importante +e ,a eEperiencia correcti)a$ Esa con+ucta en ,a terapia pue+e ser o2?eto +e una ,imitaci0n +irectaK a, mismo tiempo, ca2e eEp,orar sus )incu,os posi2,es con ,os es'uemas +is&unciona,es y +espu1s +iscutir a,ternati)as$ Da+a su hipersensi2i,i+a+, e, narcisista es capa3 +e reaccionar en eEceso a cua,'uier retroa,imentaci0n Se recomien+a a, terapeuta 'ue no emp,ee un tono +e )o3 cr-tico o acusatorio, y 'ue contro,e ,as reacciones y ,os pensamientos +e, paciente$ %a reacci0n eEcesi)a a ,a interacci0n terap1utica sue,e o&recer una importante oportuni+a+ para c,ari&icar e, mo+e,o co(niti)o e inter)enir en cuestiones nuc,eares$ Inc,uso ,as pe'ueCas interacciones cooperati)as pue+en ser pasos terap1uticos, por e, compromiso mismo 'ue re'uieren por parte +e, paciente$ Concor+amos con e, comentario +e Frances G#@>:I so2re ,a necesi+a+ a2so,uta +e mantener e, propio senti+o +e ,a autoestima y ,a o2?eti)i+a+ en e, trato con ,os pacientes narcisistas$ Ni e, ha,a(o ni ,a +es)a,ori3aci0n +e2en tomarse +emasia+o en serio$ Hay 'ue resistir ,a tentaci0n +e rotu,ar y +escartar a este tipo +e pacienteK esa rotu,aci0n sue,e re&,e?ar e, hecho +e 'ue e, terapeuta +esespera +e 'ue e, tratamiento pro(rese$ ;ui3a piense 'ue e, narcisista esta tan atrinchera+o en sus actitu+es y su con+ucta, 'ue nunca cam2iar $ O ta, )e3 e, terapeuta consi+ere 'ue )a a per+er un tiempo )a,ioso con a,(uien tan e(ocentrico, en ,u(ar +e apro)echar,o con otras personas$ AFs 'ue renunciar, con)iene 'ue e, terapeuta pase re)ista a sus propias concepciones (enera,es y procure i+enti&icar a,(unas metas ra3ona2,es +e corto p,a3o$ Por e?emp,o, es posi2,e tra2a?ar con una creencia especi&ica en un +etermina+o conteEto y ayu+ar a, narcisista a ser mFs comprensi)o con ,os sentimientos +e su c0nyu(e o +e un ami(o, o inc,uso con ,os +e, terapeuta, sin tratar +e 'ue sea mFs consi+era+o con to+as ,as personas$

INTERVENCIONES ADICIONALES
%as T1cnicas +e ,a terapia con+uctua, y otras inter)enciones comp,ementarias pue+en +esempeCar un pape, importante en ,a terapia co(niti)a +e, narcisismo$ Estos pacientes sue,en presentar con+uctas +estructi)as para otros, ta,es como e, ma,trato &-sico o )er2a,, o e, acoso

seEua,, 'ue +e2en ser cam2ia+as y ,imita+as$ %a terapia ser-a por ,o menos incornp,eta si no se rea,i3a nin(Jn intento ten+iente a mo+i&icar esas acciones +aCinas$ %a Pre)enci0n +e ,a respuesta con+uctua, o ,os p,anes +e mane?o +e ,a contin(encia ayu+an a +e2i,itar ,os ha2itos +estructi)os Gpor e?emp,o 2e2er, (astar en eEceso, no tra2a?arI$ %as inter)enciones co(niti)as son Jti,es para e)a,uar ,os pensamientos 'ue &uncionan como antece+entes +e, h 2ito +estructi)o o como o2stacu,os +e ,a con+ucta mFs +esea2,e$ Ciertas co(niciones especi&icas sir)en como est-mu,os 'ue permiten suscitar y (uiar una con+ucta mFs a+aptati)a o +esea2,e$ Por e?emp,o, Da)i+ usa2a ,a &rase OHacer a,(o es me?or 'ue na+aO para estimu,ar su concentraci0n en e, tra2a?o$ Entre ,as inter)enciones a+iciona,es se cuentan ,a terapia conyu(a, y ,a terapia &ami,iar$ En e, caso +e Da)i+, ,a terapia conyu(a, proporcion0 un ha2ito importante para ayu+ar,e a +esarro,,ar empat-a y cooperaci0n con una persona si(ni&icati)a$ Hay 'ue sa2er 'ue e, paciente narcisista sue,e entrar en e, tratamiento como e, miem2ro reticente +e una uni+a+ matrimonia, o &ami,iar, mientras insiste en 'ue e, 'ue tiene pro2,emas es otro$ %os miem2ros +e ,a &ami,ia o e, c0nyu(e ayu+an a su2rayar ,a natura,e3a interacti)a +e ,os pro2,emas comparti+os$ Tam2i1n ,e insisten a, narcisista en ,a necesi+a+ +e ciertos cam2ios con+uctua,es y ayu+an a instrumentar ,os p,anes para e, mane?o +e ,a contin(encia$ En a,(unos casos, son a2so,utamente necesarios cam2ios con+uctua,es o2)ios para 'ue ,os otros si(ni&icati)os no opten por a2an+onar a su suerte a, paciente$ <na &ami,ia a+opti)a con tres hi?os, +e ,5,#@ y .B aCos, se en&renta2a con numerosos pro2,emas, entre e,,os ,a persona,i+a+ narcisista +e, hi?o mayor$ Amy y Rohn, ,os pa+res, recurrieron a terapia &ami,iar en e, primer aCo +e su matrimonioK menciona2an muchas tensiones &ami,iares, so2re to+o con e, hi?o mayor, +es+e su e(reso +e ,a eseue,a secun+aria, Roy ha2-a tra2a?a+o s0,o cuan+o Osentia 'ue ten-a (anasO$ No aporta2a nin(Jn +inero a, ho(ar, no hac-a tareas +omesticas y consi+era2a natura, 'ue ,e +ieran +e comer y ,e ,a)aran ,a ropa$ Ten-a e, +ormitorio +ecora+o con sus propias &otos$ Con e, +inero 'ue ,e re(a,aron cuan+o se (ra+u0 ha2-a pa(a+o e, anticipo +e un auto costoso y +es,um2rante, y +e+ica2a su tiempo ,i2re a pasear con e, en 2usca +e chicasK pocas )eces ,,ama2a a ,a &ami,ia para 'ue supieran +0n+e esta2a$ A Amy y Rohn ,es preocupa2a esa &a,ta +e +irecci0n en ,a )i+a +e, ?o)en y ,es mo,esta2a e, mo+o como se apro)echa2a +e, ho(ar sin nin(una reciproci+a+ por su parte$ E# cam2io inicia, en ,a &ami,ia suponia re'uerir,e a Roy 'ue aportara una cierta canti+a+ +e +inero para ,a casa y ,a comi+a, y 'ue se hiciera car(o +e ,as cuotas +e, autoK si no tra2a?a2a para conser)ar esos pri)i,e(ios, se en&rentaria con ,a consecuencia ,0(ica +e per+er,os$ Se espera2a tam2i1n 'ue e, propio Roy se ,a)ara ,a ropa, ,a)ara ,os p,atos Despu1s +e comer y rea,i3ara su parte +e ,as tareas +omesticas y +e cui+a+o +e, ?ar+in$ EI pensa2a 'ue eso no era ra3ona2,eK reaccion0 con hosti,i+a+ y ma,a )o,unta+ a, enuncia+o +e esos ,-mites por parte +e sus pa+res$ Rohn y Amy &ueron consecuentes, y se ne(aron a +ar (arantias cuan+o Roy +e?0 impa(as a,(unas cuotas$ %e +i?eron 'ue no ten-a +erecho a casa y comi+a (ratuitasK ,e asi(naron tareas +omesticas a+iciona,es cuan+o uti,i30 +inero +e, Oa,'ui,erO para pa(ar cuotas$ Esas tareas a+iciona,es correspon+-an a OinteresesO por e, Oa,'ui,er atrasa+oO, y ,a +eu+a +e Roy continua2a crecien+o$ Si traspasa2a cierto ,imite, ser-a +esa,o?a+o$ Por &ortuna, e, respon+i0 esta2i,i3an+ose en un tra2a?o y hacien+ose responsa2,e +e sus o2,i(aciones$ A,(Jn tiempo Despu1s +e, tratamiento, Amy eEpres0 su &asti+io por e, sosteni+o e(ocentrismo +e, ?o)en, 'ue s0,o pensa2a en si mismo y no +emostra2a nin(una preocupaci0n por ,os otros miem2ros +e ,a &ami,ia$ No o2stante, tanto a Amy como a Rohn ,es a,i)i0 'ue por ,o menos ,a con+ucta +e Roy hu2iera cam2ia+o si(ni&icati)amente, y 'ue &uera mFs responsa2,e en casa$

CONCLUSION
%os pacientes narcisistas sue,en ser +i&-ci,es +e tratar$ No con to+os se pue+en ap,icar ,os proce+imientos tra3a+os en este cap-tu,o$ %a paciencia, ,a persistencia y ,a con&ian3a en e,

esta2,ecimiento +e ,-mites a+ecua+os pro2a2,emente +emostraron ser a,ia+os importantes +e, terapeuta 'ue tra2a?a con in+i)i+uos narcisistas$ %as mismas herr mientas se ,es pue+en o&recer a ,as personas a,,e(a+as 'ue apare3can en e, tratamiento como ,as O)-ctimasO +e ,a con+ucta +e, paciente$ %a terapia co(niti)a es muy promete+ora como mo+a,i+a+ espec-&ica para mo+i&icar ,os ras(os psico,0(icos esencia,es +e, narcisisrno c,-nico$

BF' EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION

%a mayor-a +e ,as personas, ine,uso ,as 'ue presentan +i)ersos s-n+romes c,-nicos, emp,ean a )eces ,a e)itaci0n para a,i)iar ,a ansie+a+ o anticiparse a situaciones +i&-ci,es$ E# trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n GTPEI se caracteri3a por una e)itaci0n (enera,i3a+a, con+uctua,, emociona, y co(niti)a$ Esa e)itaci0n se nutre +e$temas ta,es como ,a auto+esapro2aci0n, una eEpectati)a +e recha3o en ,as re,aciones interpersona,es y ,a creencia +e 'ue ,as emociones y ,os pensamientos +esa(ra+a2,es no pue+en to,erarse$ En ,a terapia, ,os pacientes con TPE eEpresan +eseo +e a&ecto, aceptaci0n y amista+K sin em2ar(o, sue,en tener pocos ami(os y es poca ,a intimi+a+ 'ue comparten con a,(uien$ De hecho, 'ui3a ,es resu,te +i&-ci, inc,uso ha2,ar +e esos temas con e, terapeuta$ Sus &recuentes so,e+a+ y triste3a son sosteni+as por e, mie+o a, recha3o, 'ue inhi2e e, inicio o ,a pro&un+i3aci0n +e ,as amista+es$ <n paciente t-pico con TPE creeD OSoy socia,mente inepto e in+esea2,eO y O%as otras personas son superiores a m- y me recha3ar-an o criticar-an si me conocieranO$ Cuan+o e, terapeuta suscita ,os pensamientos y sentimientos inc0mo+os 'ue se +espren+en +e esas creencias, e, paciente sue,e iniciar ,a e)itaci0n o Ose reprimeO cam2ian+o +e temaK se pone +e pie y empie3a a caminar, o +ice 'ue tiene O,a mente en 2,ancoO$ A me+i+a 'ue a)an3a ,a terapia se +eseu2re 'ue esta e)itaci0n emociona, y co(niti)a se acompaCa por creencias ta,es como ONo pue+o mane?ar ,os sentimientos intensosO, O<ste+ pensar 'ue soy +e2i,O, O%a mayor parte +e ,as personas no tienen sentimientos como 1stosO y OSi ce+o a estos sentimientos no se ir nunca si ,os i(noro, a,(Jn +-a esto me?oraraO$ Estos pacientes tienen una 2a?a to,erancia a ,a +is&oria, +entro y &uera +e ,a terapia, y uti,i3an +i)ersas acti)i+a+es Ga )eces inc,uso a+iccionesI para +istraerse +e ,as co(niciones y ,os esta+os +e animo ne(ati)os$ RESEDA (ISTORICA %a eEpresi0n Opersona,i+a+ e)itati)aO &ue primero emp,ea+a por Ai,,on G#@9@I, 'uien atri2uy0 a esta persona,i+a+ una pauta +e Oseparaci0n acti)aO 'ue representa Omie+o y +eseon&ian3aO$ Estos in+i)i+uos se mantienen en esta+o +e a,erta constante, por temor a 'ue sus impu,sos y su anhe,o +e a&ecto ocasionen una repetici0n +e +o,or y ,a an(ustia 'ue antes han eEperimenta+o con otros$ S0,o pue+en prote(erse me+iante un rep,ie(ue acti)o$ A pesar +e sus +eseos +e re,acionarse, han apren+i+o 'ue ,o me?or es ne(ar esos sentimientos y mantener ,a +istancia interpersona,$ GAi,,on, #@>#, p ($ 9#I %a &ormu,aci0n +e Ai,,on +e, TPE se 2asa en (ran me+i+a en ,a teor-a +e, apren+i3a?e socia,$ A,(unos te0ricos +e ,as re,aciones o2?eta,es, como Burnharn, !,a+stone y !i2son G#@9@I, han presenta+o una teor-a 'ue pone Yn&asis en ,a moti)aci0n, atri2uyen+o ,os s-ntomas +e, TPE a, O+i,ema necesi+a+*mie+oOD Tiene una necesi+a+ eEcesi)a +e estructura y contro, eEternos$ Su eEistencia +epen+e +e 'ue manten(a e, contacto con ,os o2?etos$ E, mismo caracter eEcesi)o +e su necesi+a+ +e o2?etos hace 'ue 1stos sean +emasia+o pe,i(rosos y temi2,es, puesto 'ue pue+en +estruir,e por rne+io +e, a2an+ono$ Por ,o tanto, ,es teme y +escon&-a +e e,,os$ <n mo+o +e +es)iar o a,i)iar e, +o,or +e su +i,ema necesi+a+ mie+o es ,a e)itaci0n +e ,os o2?etos$ %os intentos +e otras personas ten+ientes a comprometer,e en una interacci0n son consi+era+os intrusiones 'ue ,,e)an consi(o ,a amena3a +e una catastro&e$

Se pue+e encontrar una perspecti)a mFs co(niti)a en ,os escritos +e Naren Horney G#@57I, 'uien +escri2i0 a ,a persona Ointerpersona,mente e)itati)aO mFs +e cuarenta aCos antes +e ,a actua, &ormu,aci0n +e, DSA*###*RD OHay una tensi0n into,era2,e en ,a asociaci0n con otras personas, y ,a so,e+a+ se con)ierte primor+ia,mente en un me+io para e)itar,a$ EEiste una ten+encia (enera, a suprimir to+o sentimiento, inc,uso a ne(ar su eEistenciaO$ En un ,i2ro u,terior G#@7BI, Horney present0 una +escripci0n +e una persona e)itati)a, coherente con ,as &ormu,aciones co(niti)asD Con poco o nin(una pro)ocaci0n, siente 'ue ,os +emFs ,o menosprecian, no ,o toman en serio, no +esean su compaC-a y, +e hecho, ,e +esprecian$ Su auto+esprecio ,e )ue,)e pro&un+amente inse(uro acerca +e ,as actitu+es +e ,os otros respecto +e 1,$ Incapa3 +e aceptarse como es, ta, )e3 no pue+e creer 'ue ,os +emFs, conocien+o,e con to+os sus +e&ectos, ,e aceptan con un espiritu amistoso o ,e aprecian$ Des+e ,a aparici0n +e ,a terapia co(niti)a es poco ,o 'ue se ha escrito +es+e esta perspecti)a so2re e, TPE$ En este cap-tu,o +emostraremos +e 'u1 mo+o e, eEamen +e ,os pensarnientos automaticos, ,os supuestos su2yacentes y ,os es'uemas +e ,os pacientes con TPE con+ucen a una Conceptua,i3aci0n sintetica 'ue +escri2e e, +esarro,,o y mantenimiento +e este trastorno$ %ue(o se su(ieren estrate(ias c,-nicas capaces +e ayu+ar a mo+i&icar ,os pensamientos y ,as con+uctas pro2,ematicas, as- como ,os supuestos su2yacentes y ,as creencias nuc,eares en ,os 'ue se sostiene e, trastorno$ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL %a ta2,a #.$# resume ,os criterios +e, DSA*III*R para e, TPE GAmerican Psychiatric Association,#@>:I$ Es c,aro 'ue muchos ras(os +e este trastorno coinci+en con ,os +e otras cate(or-as +ia(n0sticas, so2re to+o e, trastorno es'ui3oi+e +e ,a persona,i+a+, ,a &o2ia socia, y ,a a(ora&o2ia$ Por ,o tanto, para rea,i3ar un +ia(n0stico +i&erencia, es importante 'ue e, terapeuta in+a(ue ,as creencias y ,os si(ni&ica+os asocia+os con ,os +i)ersos s-ntornas$ TAB%A #.$# Criterios +e, DSA*,,,*R poro e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n <na pauta (enera,i3a+a +e incomo+i+a+ socia,, mie+o a ,a e)a,uaci0n ne(ati)a y timi+e3, inicia+a a, principio +e ,a a+u,te3 y presentc en +i)ersos conteEtos, in+ica+a a, menos por cuatro +e ,os ras(os si(uientesD G#I %a cr-tica o ,a +esapro2aci0n ,o hieren &Fci,mente$ G.I No tiene ami(os -ntimos o con&i+entes Go s9,o tiene unoI 'ue no sean parientes +e primer (ra+o$ G4I No esta +ispuesto a in)o,ucrarse con personas a menos 'ue este se(uro +e 'ue (ustan +e 1,$ G5I E)ita ,as acti)i+a+es socia,cs o ,a2ora,es 'ue suponen un contacto interpersona, si(ni&icati)oK por e?emp,o, recha3a una promoci0n 'ue aumentar ,as eEi(encias socia,es$ G7I Es reticente en ,as situaciones socia,es por temor a +ecir a,(o ina+ecua+o o tonto, o a ser incapa3 +e respon+er una pre(unta$ G9I Teme 'ue ,o pertur2e un acceso +e ru2or o ,,anto, o mostrar si(nos +e ansie+a+ &rente a otras personas$ G:I EEa(era ,as +i&icu,ta+es, ,os pe,i(ros &-sicos o ,os ries(os potencia,es 'ue supone hacer a,(o comJn pero 'ue este &uera +e su rutinaK por e?emp,o, cance,a p,anes socia,es por'ue pre)e 'ue e, es&uer3o +e ,,e(ar a, ,u(ar ,o +e?ar eEhausto$ Por e?emp,o, tanto e, TPE como e, trastorno es'ui3oi+e +e ,as persona,i+a+ se caracteri3an por ,a ineEistencia +e re,aciones estrechas$ Pero e, paciente e)itati)o +esea amista+es y su&re por ,a cr-tica, +os ras(os 'ue no comparten ,os es'ui3oi+es, a 'uienes ,a cr-tica +e ,os +emFs ,es resu,ta in+i&erente y estFn satis&echos con su poca participaci0n socia,$

E# TPE comparte a,(unos +e ,os ras(os co(niti)os y con+uctua,es +e ,a &o2ia socia, y ,a a(ora&o2ia$ No o2stante, ,as personas con &o2ias socia,es temen ,a humi,,aci0n y tienen poca con&ian3a en sus aptitu+es socia,es, pero no e)itan ,as re,aciones estrechas sino s0,o ciertas circunstancias socia,es Gha2,a en pJ2,ico o ,as (ran+es reunionesI$ %os pacientes con a(oro&o2ia sue,en presentar con+uctas sirni,ares a ,as +e, TPE, pero ,a e)itaci0n a(ora&02ica est asocia+a con e, mie+o a estar en un ,u(ar en e, 'ue no +ispon+r +e auEi,io en caso +e un acci+ente persona,, y no con e, mie+o a ,a intimi+a+$ Otra consi+eraci0n +ia(n0stica es 'ue e, paciente con TPE a menu+o recurre a, tratamiento por trastornos asocia+os +e, E?e I, como ,os trastornos por ansie+a+ Gpor e?emp,o, una &o2ia, un trastorno por an(ustia, trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+aI, ,os trastornos a&ecti)os Gta,es como ,a +epresi0n mayor o ,a +istimiaI, ,os trastornos por a2uso +e sustancias y ,os trastornos +e, sueCo$ En ,a terapia +e, TPE es importante e, +ia(n0stico temprano$ Como )eremos mFs a+e,ante, ,os trastornos +e, E?e I se pue+en tratar con ,os m1to+os co(niti)os estFn+ar, rnientras e, terapeuta inc,uye estrate(ias para superar ,a caracter-stica e)itaci0n 'ue +e otro mo+o po+r-a causar 2,o'ueos en e, tratamiento$ Tam2i1n pue+en acompaCar a, TPE trastornos somato&ormes y +isociati)os, aun'ue esto J,timo es menos comJn$ %os trastornos somato&ormes aparecen en )irtu+ +e, 2ene&icio secun+ario +e ?usti&icar ,a e)itaci0n socia,$ %os trastornos +isociati)os se pro+ucen cuan+o ,as pautas +e e)itaci0n co(niti)a y emociona, +e, paciente son tan eEtremas 'ue eEperimenta una pertur2aci0n +e ,a i+enti+a+, ,a memoria o ,a conciencia$ CONCEPTUALIZACION %os pacientes con TPE +esean acercarse a otras personas, pero por ,o (enera, tienen pocas re,aciones socia,es, en particu,ar pocas re,aciones -ntimas$ Temen iniciar,as o respon+er a ,a iniciati)a +e otros 'ue 'uieren re,acionarse con e,,os, por'ue estFn se(uros +e, recha3o &ina,$ Ese recha3o ,es parece insoporta2,e$ Por ,o (enera,, su e)itaci0n socia, es mani&iesta$ Aenos o2)ia es su e)itaci0n co(niti)a y emociona, *e)itan pensar en ,as cosas 'ue ,es hacen sentirse +is&0ricos$ %a 2a?a to,erancia a ,a +is&o2ia tam2i1n ,es I,e)a a +istraerse con+uctua,mente +e sus co(niciones ne(ati)as$ En esta secci0n se eEp,icar ,a e)itaci0n socia,, con+uctua,, co(niti)a y emociona, +es+e una perspecti)a co(niti)a$ E%ita i+$ )" ial' E)/-ema) %os pacientes e)itati)os tienen )arias creencias o es'uemas +is&unciona,es anti(uos 'ue inter&ieren en su &uncionamiento socia,$ Esas creencias pue+en no ha2er si+o tota,mente eEpresa+as, pero re&,e?an ,a comprensi0n 'ue tiene e, paciente +e s- mismo y +e ,os +emFs$ De niCo, 'ui3 s haya ha2i+o una persona si(ni&icati)a Gpa+re o ma+re, hermano, parI 'ue ,es critica2a y ,os recha3a2a$ A partir +e ,as interacciones con +icha persona +esarro,,aron ciertos es'uemas so2re s- mismos GOSoy ina+ecua+oO, OSoy +e&ectuosoO, ONo (ustoO, OSoy +i&erenteO, ONo enca?oOI, y so2re ,os +emFs GOA ,a (ente no ,e importoO, O%a (ente me recha3ar OI$ Pero no to+os ,os niCos cuyos otros si(ni&icati)os son cr-ticos y ,es recha3an se con)ierten en e)itati)os$ E, e)itati)o ha +e2i+o esta2,ecer ciertos supuestos para eEp,icar ,as interacciones ne(ati)asD OTen(o 'ue ser una ma,a persona para 'ue mi ma+re rne trate as-OK ODe2o ser +i&erente o +e&ectuosoK por eso no ten(o ami(osO, OSi no ,es (usto a mis pa+res, c0mo ,es po+r-a (ustar a otras personasTO$

Mie*" al re .a0"
De niCos, y mFs tar+e como a+u,tos, ,os pacientes e)itati)os cometen e, error +e suponer 'ue to+os reaccionaran +e ,a misma manera ne(ati)a 'ue e, otro si(ni&icati)o 'ue ,os critica2a$ Continuamente tcmen 'ue se +cseu2ran 'ue son +e&ectuosos y ,os rechacen$

Tienen mie+o +e no soportar ,a +is&oria 'ue creen 'ue ,es pro)ocar e, recha3o, +e mo+o 'ue e)itan ,as re,aciones y situaciones socia,es, a )eces ,imitan+o se)eramente sus )i+as para no su&rir e, +o,or Ga su ?uicio ine)ita2,eI +e sentirse recha3a+os$ Esta pre)isi0n +e, recha3o causa una +is&oria 'ue en y por s- misma es eEtrema+amente penosa$ Pero ,a perspecti)a +e, recha3o es sumamente +o,orosa por'ue e, e)itati)o consi+era ?usti&ica+as ,as reacciones ne(ati)as +e ,os otros$ Interpreta e, recha3o +e un rno+o muy persona,, como pro)oca+o eEe,usi)amente por sus carencias persona,esD OAe recha30 por;ue soy ina+ecua+oO OSi 1, piensa 'ue no soy inte,i(ente Gatracti)o, etc1teraI, +e2e +e ser as-O$ %as atri2uciones son (enera+as por ,os autoes'uemas ne(ati)os y, a su )e3, re&uer3an esas creencias +is&unciona,es, Despu1s +e ,o cua, e, paciente se siente aJn mFs ina+ecua+o y sin esperan3as$ Entonces trata +e e)itar ,a +is&oria pro+uci+a por ,a pre)isi0n +e, recha3o y ,as autoatri2uciones +e ina+ecuaci0n, sustrayen+ose a ,as re,aciones$

A-t" rEti a
%os e)itati)os sue,en tener una ca+ena +e pensamientos autocr-ticos automaticos, tanto en ,as situaciones socia,es como cuan+o piensan en &uturos encuentros$ Esos pensamientos pro+ucen +is&oria, pero pocas )eces son someti+os a e)a,uaci0n, pues ,os pacientes +an por se(uro 'ue son eEactos$ Sur(en +e ,os es'uemas ne(ati)os antes +eseritos$ %as co(niciones ne(ati)as t-picas son ONo soy atracti)oO, OSoy a2urri+oO, OSoy estJpi+oO OSoy un per+e+orO, OSoy patYticoO, ONo enca?oO$ A+emFs, tanto antes como +urante ,os encuentros socia,es, e, paciente e)itati)o tiene una corriente +e pensamientos automaticos 'ue pre+icen una +irecci0n ne(ati)a para ,o 'ue suce+er D ONo ten(o +e 'u1 ha2,arO, OAe )oy a poner en ri+-cu,oO, ONo ,e (ustarYO, OAe criticar O$ AI principio, e, paciente pue+e tener o no una comp,eta conciencia +e esos pensamientosD eEperimenta so2re to+o ,a +is&oria 'ue ,e pro+ucen$ Ine,uso cuan+o reconoce sus co(niciones, ,as acepta como ) ,i+as sin poner,as a prue2a$ Su m1to+o para tratar ,a +is&oria es ,a e)itaci0n$ E)ita acti)amente ,as situaciones 'ue cree 'ue ,e pro)ocarFn co(niciones ne(ati)as y +is&oria$

S-p-e)t") )-!3a e$te) )"!re la) rela i"$e)

%os es'uemas +e ,os paeientes e)itati)os tam2i1n +an ori(en a supuestos +is&unciona,es so2re ,as re,aciones$ Sue,en creen 'ue no pue+en (ustar,e a na+ie, pero 'ue si ocu,tan sus )er+a+eras persona,i+a+es en(aCar^n a ,os +emFs, por ,o menos un poco o +urante un tiempo$ Des+e ,ue(o, es preciso 'ue na+ie se acer'ue ,o 2astante como para +eseu2rir ,o 'ue e,,os Osa2enO so2re smismosD 'ue son ina+ecua+os, +i&erentes, y as- sucesi)amente$ %os supuestos su2yacentes t-picos son ODe2o ocu,tarme tras una &acha+a para (ustarO, OSi me conocieran, no ,es (ustar-aO, OEn cuanto me cono3can, se +aran cuenta +e 'ue soy in&eriorO, OEs pe,i(roso 'ue ,a (ente se me acer'ue +emasia+o y )ea ,o 'ue soy rea,menteO$ Cuan+o esta2,ecen una re,aci0n con a,(uien, ,os e)itati)os tienen supuestos so2re ,o 'ue +e2en hacer para preser)ar ,a arnista+$ Se retraen para e)itar con&rontaciones y no son aserti)os$ %os supuestos t-picos son OTen(o 'ue resu,tar,e a(ra+a2,e en to+o momentoO, O%e (ustarY s0,o si ha(o ,o 'ue 'uiereO, ONo se +ecir 'ue noO$ ;ui3as se sienta permanentemente a, 2or+e +e, recha3oD OSi cometo un error, )a a cam2iar +e i+ea y empe3ar a )erme +e mo+o ne(ati)oO, OSi ,e +esa(ra+o +e a,(Jn mo+o, pon+re &in a nuestra amista+O, OA+)ertir cua,'uier imper&ecci0n m-a y me recha3ar O$

E%al-a i+$ i$ "rre ta *e la) rea i"$e) *e l") *em;)

%os pacientes tienen +i&icu,ta+es para e)a,uar ,as reacciones +e ,os otros$ ;ui3as interpreten una reacci0n neutra o positi)a como ne(ati)a$ Ta, )e3 2us'uen reacciones positi)as inc,uso en personas 'ue no tienen importancia en sus )i+as, como emp,ea+os +e tien+as o cho&eres +e auto2JsK ,e atri2uyen una (rari si(ni&icaci0n a 'ue na+ie piense ma, +e e,,os, +e2i+o a su creencia +e 'ue OSi a,(uien me ?u3(a ne(ati)amente, ,a cr-tica tiene 'ue ser ?ustaO$ %es parece pe,i(rosa cua,'uier posici0n en ,a 'ue pue+an ser e)a,ua+os, por'ue ,as reacciones ne(ati)as o inc,uso neutras +e ,as otras personas con&irman su propia creencia +e 'ue son +e&ectuosos y no ,e

(ustan a na+ie$ Carecen +e criterios interiores para ?u3(arse a s- mismos +e manera positi)aD se 2asan eEc,usi)amente en ,a percepci0n 'ue tienen +e, ?uicio +e otros$

E9 l-)i+$ *e l") *at") p")iti%")

Aun cuan+o se ,e presentan prue2as, incontro)erti2,es para otros, +e 'ue es acepta+o o +e 'ue (usta, e, paciente e)itati)o ,as +escarta$ Cree 'ue e, ?uicio 'ue +etermina+a persona tiene so2re 1, es e'ui)oca+o, 'ue ,e &a,ta ,a in&ormaci0n necesaria para conocer,e rea,mente o 'ue 1, ,a ha en(aCa+o$ Pensamientos automaticos t-picos son OCree 'ue soy ,istoK ,o 'ue ocurre es 'ue ,e he en(aCa+oO, OSi me conociera rea,mente, no ,e (ustar-aO, OA# &ina, )a a tener 'ue +escu2rir 'ue no soy tan (uapoO$

Ca)" il-)trati%"
Rane era un e?emp,o +e estos pacientes$ %a ha2-a cria+o una rna+re a,coh0,ica con un trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+, 'ue ,a ma,trata2a )er2a, y &-sicamente$ De niCa, Rane ?usti&ica2a e, trato a2usi)o +e su ma+re con ,a creencia +e 'ue e,,a G,a pacienteI +e2-a +e ser una persona intr-nsecamente in+i(na$ Ni si'uiera po+-a recurrir corno eEp,icaci0n a su ma,a con+ucta, pues en rea,i+a+ se comporta2a muy 2ien y trata2a +esespera+amente +e a(ra+ar a su ma+re$ Por ,o tanto, Rane ,,e(0 a ,a Conc,usi0n +e 'ue en e, &on+o +e su cora30n era ma,a$ GNunca ha2-a pensa+o 'ue e, ma,trato po+-a +e2erse a pro2,emas interiores +e ,a propia ma+re$I Como a+u,ta +e cerca +e treinta aCos, Rane to+a)-a pre)e-a e, recha3o cuan+o se +eseu2riera 'ue era intr-nsecamente in+i(na y ma,a$ Antes +e ca+a encuentro socia,, Rane ten-a una mu,titu+ +e pensamientos automaticos$ Era muy autocr-tica y esta2a se(ura +e 'ue no i2a a ser acepta+a$ Pensa2a 'ue no i2a a (ustar, 'ue ,a )er-an como a una per+e+ora y 'ue no sa2r-a +e 'u1 ha2,ar$ Para Rane era muy importante 'ue to+a persona 'ue conoc-a respon+iera a e,,a positi)amente$ %a pertur2a2a 'ue a,(uien, aun'ue &uera en e, encuentro mFs &u(a3, reaccionara Gse(Jn e,,a ,o perci2-aI +e mo+o ne(ati)o o neutro$ Si un )en+e+or +e peri0+icos +e?a2a +e sonre-r,e, o en un ne(ocio ,a trata2an con un m-nimo +e se'ue+a+, +e inme+iato pensa2a 'ue e,,o se +e2-a a 'ue era +e a,(Jn mo+o in+i(na y no ,e (usta2a a na+ie, ,o cua, ,a entristec-a much-sirno$ Aun'ue reci2iera retroa,imentaci0n positi)a +e un ami(o, ,a +escarta2a$ En ta, caso cre-a ha2er presenta+o s0,o una &acha+a, y 'ue su ami(o cortar-a ,a re,aci0n en cuanto +escu2riera ,o 'ue e,,a era rea,mente$ En consecuencia, Rane ten-a pocos ami(os, y nin(uno -ntimo$

La e%ita i+$ "#$iti%aG "$*- t-al 3 em" i"$al

A+emFs +e ,a e)itaci0n socia,, ,a mayor-a +e ,os pacientes e)itati)os tam2i1n presentan una e)itaci0n co(niti)a, con+uctua, y emociona,$ E)itan pensar so2re temas 'ue ,es pro+ucen +is&oria, y actJan +e mo+os 'ue ,es perrniten pro,on(ar esa e)itaci0n$ Se pro+uce una pauta t-pica$ E# paciente torna conciencia +e un sentimiento +is&0rico Ga+)ierta o no a+)ierta p,enamente ,os pensamientos 'ue prece+ieron o acompaCan a ,a emoci0nI$ Su to,erancia a ,a +is&oria es 2a?a, +e mo+o 'ue 2usea a,(Jn reme+io r pi+o para +istraerse y sentirse me?or$ ;ui3as interrumpa una tarea o no ,a inicie aun'ue haya p,anea+o hacer,o$ Pue+e ser 'ue encien+a ,a te,e)isi0n, 2us'ue a,(o para ,eer, comi+a o un ci(arri,,o, 'ue camine un poco, y as- sucesi)amente$ En s-ntesis, se procura una +istracci0n para eEpu,sar +e su mente ,os pensamientos inc0mo+os$ Esa pauta +e e)itaci0n co(niti)a y con+uctua,, re&or3a+a por una re+ucci0n +e ,a +is&oria, &ina,mente 'ue+a (ra2a+a y se )ue,)e automatica$ %os pacientes tienen conciencia Gpor ,o menos en a,(una me+i+aI +e su e)itaci0n con+uctua,$ In)aria2,emente se critican en t1rminos (,o2a,es esta2,esD OSoy pere3osoO, OAe resistoO OSoy un pasi)o*a(resi)oO$ Estos pronunciamientos re&uer3an sus creencias acerca +e ,a propia ina+ecuaci0n y sus +e&ectos, y con+ucen a ,a +esesperan3a$ No se +an cuenta +e 'ue ,a e)itaci0n es e, mo+o 'ue tienen +e ,i+iar con ,as emociones inc0mo+as$ Por ,o (enera, no tienen conciencia +e su e)itaci0n co(niti)a y con+uctua, hasta 'ue se ,es ha(a patente esa pauta con c,ari+a+$

La) a tit-*e) re)pe t" *e Ha e9perie$ ia *i)4+ri a

%os pacientes e)itati)os presentan a )eces ciertas actitu+es +is&unciona,es respecto +e ,a eEperiencia +e emociones +is&0ricasD OEs ma,o sentirse ma,O, ONo +e2er-a sentirme ansiosoO, OSiempre +e2o sentirme 2ienO, O%os +em^s muy pocas )eces se asustan o se sienten ma, o pertur2a+osO$ %os pacientes e)itati)os creen 'ue si se permiten sentirse +is&0ricos, e, sentimiento ,os en(u,,ir y nunca po+ran reco2rarseD OSi ,es +oy )-a ,i2re a mis sentimientos, 'ue+are a2ruma+oO, OSi empie3o a sentirme un poco ansioso, me hun+ireO, OSi empie3o a sentirme a2ati+o, per+ere e, contro, y no po+re &uncionarO$ A +i&erencia +e ,os anoreEicos 'ue temen ,as consecuencias con+uctua,es +e ,a per+i+a +e, contro, Gcomer en eEcesoI, ,os e)itati)os tienen mie+o a ,a emoci0n a2ruma+ora 'ue pre)en sentir si ,o ,,e(an a per+er$ Temen 'ue+ar empantana+os en ,a +is&oria y sentirse ma, para siempre$

E9 -)a) 3 ra i"$ali0a i"$e)

%os pacientes e)itati)os tienen un &uerte +eseo +e a,can3ar ,a meta a ,ar(o p,a3o +e esta2,ecer re,aciones estrechas$ En ta, senti+o +i&ieren +e ,os es'ui3oi+es, para 'uienes ,a &a,ta +e intimi+a+ con ,os +emFs es e(osint0nica$ %os pacientes e)itati)os se sienten )ac-os y so,osK 'uieren cam2iar sus )i+as, hacer ami(os mFs -ntimos, conse(uir un me?or emp,eo, y as- sucesi)amente$ Por ,o (enera, sa2en 'u1 tienen 'ue hacer para rea,i3ar sus +eseos, pero e, costo inme+iato en emociones ne(ati)as ,es parece +emasia+o a,to$ Encuentran una mu,titu+ +e eEcusas a &in +e no hacer ,o necesario para a,can3ar sus metasD ONo me )a a (ustar hacer,oO, OEstoy +emasia+o cansa+oO, OSi ,o ha(o me sentire peor GmFs ansioso, a2urri+o, etc1teraIO, O%o hare mFs a+e,anteO, ONo ten(o (anas +e hacer,o ahoraO$ Cuan+o e, OmFs a+e,anteO ,,e(a, in)aria2,emente )ue,)en a +ar ,as mismas eEcusas, continuan+o con ,a e)itaci0n con+uctua,$ Por otra parte, e, paciente e)itati)o no se cree rea,mente capa3 +e a,can3ar sus metas$ Tiene ciertos supuestosD ONo hay na+a 'ue pue+a hacer para cam2iar mi situaci0nO, O^Para 'u1 intentar,oT De to+os mo+os no ,o po+re hacerO, OAFs )a,e &racasar por omisi0n 'ue hacer ,a prue2a y &a,,ar +e to+os mo+osO$

La 4a$ta)ia *e la reali0a i+$ *e l") *e)e")

%os pacientes e)itati)os &antasean so2re su &uturo$ Creen 'ue a,(Jn +-a caera +e, cie,o ,a re,aci0n per&ecta o e, emp,eo inme?ora2,e, sin 'ue e,,os rea,icen ni un m-nimo es&uer3o$ De hecho sue,en pensar 'ue no pue+en a,can3ar sus metas por su propio es&uer3oD OA,(Jn +-a me +espertarY y to+o estar 2ienO, O=o mismo no pue+o hacer na+a para me?orar mi )i+aO, O%as cosas me?oraran, pero no por o2ra m-aO$ En esto ,os e)itati)os +i&ieren +e ,os o2sesi)os, 'ue en rea,i+a+ no creen 'ue nunca ,,e(aran a ,i2erarse +e sus +i&icu,ta+es$

Ca)" il-)trati%"
Rane, ,a paciente a ,a 'ue ya nos hemos re&eri+o, tra2a?a2a en un ni)e, pro&esiona, 'ue esta2a por +e2a?o +e sus capaci+a+es$ No o2stante, e)ita2a +ar ,os pasos 'ue po+r-an I,e)ar,a a ocupar una posici0n me?orD ha2,ar con e, ?e&e +e un aseenso, eEp,orar otras oportuni+a+es +e emp,eo, hacer circa,ar su curr-cu,um$ Se a&erra2a a ,a esperan3a +e 'ue suce+er-a a,(o 'ue ,a sacar-a +e su situaci0n$ Tam2i1n a ,a terapia ,,e)a2a una actitu+ +e ese tipo$ Con&ia2a en 'ue e, terapeuta i2a a Ocurar,aO sin necesi+a+ +e 'ue e,,a hiciera nin(Jn es&uer3oK cre-a 'ue ,a OcuraO ten-a 'ue ,,e(ar,e +e a&uera, puesto 'ue e,,a era comp,etamente ine&ica3 para rea,i3ar cam2ios por s- misma$

Re)-me$ *e la "$ ept-ali0a i+$

De mo+o 'ue ,os pacientes e)itati)os tienen pro&un+as creencias ne(ati)as so2re s- mismos, cuyo ori(en pro2a2,e este en ,a in&ancia, cuan+o ,as interacciones con personas si(ni&icati)as recha3a+oras y cr-ticas ,es ,,e)aron a )erse como ina+ecua+os y carentes +e )a,or$ En ,o socia,, e)itan ,as situaciones en ,as 'ue otras personas intiman y +eseu2ren su Oser rea,O$

En cuanto a ,a con+ucta, e)itan ,as tareas capaces +e pro)ocar,es sentimientos inc0mo+os$ En e, p,ano co(niti)o, e)itan pensar en temas 'ue pro+ucen +is&oria$ Su to,erancia a ,a incomo+i+a+ es muy 2a?a, y recurren a Oreme+ios r pi+osO siempre 'ue empie3an a sentirse ansiosos, tristes o a2urri+os$ No estFn contentos con ,a )i+a 'ue ,,e)an, pero se sienten incapaces +e cam2iar por smismos$

ENFOQUES DEL TRATAMIENTO C-e)ti"$e) *e "$4ia$0a

%o mismo 'ue con ,a mayor-a +e ,os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+, ,a re,aci0n terap1utica en s- misma se con)ierte con ,os e)itati)os en un &erti, campo para ,a puesta a prue2a +e ,os pensamientos, supuestos y es'uemas +is&unciona,es$ Pero, a +i&erencia +e ,o 'ue ocurre con otros trastornos +e ,a persona,i+a+ Gpor e?emp,o, e, ,-mite o e, paranoi+eI, en ,os 'ue ,a cuesti0n +e ,a con&ian3a (ira en torno +e, mie+o a 'ue e, terapeuta ha(a +aCo, ,os e)itati)os +escon&-an +e, inter1s +e, terapeuta, 'ue no ,es parece autYntico, y a+emFs temen e, recha3o$ Sue,en tener una mu,titu+ +e co(niciones ne(ati)as so2re ,a re,aci0n terap1utica, ,o mismo 'ue so2re ,as otras re,aciones$ E# proceso +e i+enti&icar y poner a prue2a esos pensamientos +is&unciona,es +urante ,a terapia sir)e como mo+e,o para hacer ,o mismo en ,a )i+a coti+iana$ Inc,uso cuan+o ,os pacientes e)itati)os tienen conciencia +e sus pensamientos automaticos so2re e, terapeuta y ,a re,aci0n, a, principio no sue,en estar +ispuestos a re)e,ar,os$ A menu+o in&ieren cr-ticas GO<ste+ se(uramente pensar 'ue no hice 2ien e, tra2a?oOI y +esapro2aci0n GOSe(uramente ,e +is(usta 'ue yo ,,ore as-OI$ Tam2i1n +eseartan ,as eEpresiones +irectas +e ,a apro2aci0n o e, inter1s +e, terapeutaD O=o ,e (usto s0,o por'ue uste+ es un terapeuta y esta entrena+o para 'ue ,e (uste to+o e, mun+oO, O;ui3as uste+ piense 'ue ahora soy una persona como tiene 'ue ser, pero si ,e ha2,ara so2re mi re,aci0n con mi ma+re ,e +is(ustar-aO$ Estos pensamientos automaticos se pue+en sacar a ,u3 cuan+o e, paciente +emuestra un cam2io +e a&ecto GO;u1 ,e pasa por ,a ca2e3a en este momentoTOI, en me+io +e una +iscusi0n GTrata +e ima(inar ,o 'ue yo siento o pienso ahoraTOI, o hacia e, &ina, +e ,a sesi0n GOEn a,(Jn momento +e esta sesi0n se +io cuenta +e 'ue me esta2a ,eyen+o e, pensamientoT ;ui3a cuan+o eEaminamos su +i&icu,ta+ para comp,etar e, tra2a?o +e hoyTOI$ <na )e3 eEpresa+os, ,os pensamientos automaticos se pue+en e)a,uar +e +i)ersos mo+os$ A, principio e, terapeuta pue+e re)e,ar +irectamente ,o 'ue esta pensan+o, y ayu+ar a, paciente a +escu2rir c0mo se e'ui)oca tam2i1n con otras personas$ Es Jti, 'ue e, paciente ca,i&i'ue e, (ra+o en 'ue cree en ,a retroa,imentaci0n +e, terapeuta en una esca,a +e, B a, #BB por ciento, y o2ser)ar ,os cam2ios en esa ca,i&icaci0n a me+i+a 'ue crece ,a con&ian3a en e, terapeuta$ Despu1s +e )arias +e ta,es eEpresiones +irectas, se a,ienta a, paciente a e)a,uar sus co(niciones ne(ati)as so2re ,a re,aci0n terap1utica a ,a ,u3 +e esas eEperiencias pasa+as con e, terapeuta GORecuer+a c0mo reaccionY ,a J,tima )e3 'ue uste+ no rea,i30 e, tra2a?oTOI$ EI paciente pue+e tam2i1n poner a prue2a sus pensamientos autom ticos con pe'ueCos eEperimentos$ Como ,o +emuestra e, e?emp,o si(uiente, se ,e pue+e pe+ir 'ue re,ate parte +e, a,(Jn acontecimiento 'ue a su ?uicio e, terapeuta consi+erar inacepta2,e, para e)a,uar ,a )a,i+e3 +e esa creencia en pe'ueCas etapas$ <na paciente esta2a se(ura +e 'ue e, terapeuta se +is(ustar-a por'ue e,,a ha2-a inicia+o una re,aci0n eEtraconyu(a,$ E, &ra(mento si(uiente muestra +e 'u1 rno+o tra2a?0 con e, terapeuta so2re e, pensamiento automatico, y +espu1s pas0 a i+enti&icar y e)a,uar e, supuesto so2re ,a re,aci0n terap1utica$ PacienteD No ,e pue+o contar esto$ TerapeutaD ;u1 piensa 'ue suce+er si me ,o cuentaT PacienteD <ste+ no 'uerra )o,)er a )erme$ TerapeutaD = 'u1 cree 'ue ocurrir si no me ,o cuentaT PacienteD ;ue uste+ se interesara por m- s0,o por'ue no sa2e ,o 'ue he hecho$ TerapeutaD ,ma(ina a,(unas otras posi2,es respuestas m-asT GDurante a,(unos minutos, paciente y terapeuta consi+eran este temaK so2re ,a 2ase +e su eEperiencia en e, tratamiento, ,a paciente +eci+e 'ue 'ui3as e, terapeuta no reaccionara con un

recha3o, aun'ue ,e cuesta ima(inar,o$ Se ponen +e acuer+o en hacer ,a prue2a ,a paciente ira ce+ien+o in&ormaci0n en pe'ueCos pasos$I PacienteD Bien, uste+ sa2e 'ue no he si+o &e,i3 en mi matrimonio$ TerapeutaD S-$ PacienteD Bien, +is&ruto mFs +e, tiempo 'ue paso con Aark en e, tra2a?o 'ue +e, 'ue paso con mi esposo$ TerapeutaD D-(ame 'u1 es ,o 'ue ,e (usta en ese tiempo 'ue pasa con Aark$ GPoco a poco, ,a paciente re)e,a su romance, y +espu1s empie3a a I,orarI$ PacienteD Ahora ya sa2e 'ue no soy ,a 2uena persona 'ue uste+ pensa2a$ TerapeutaD As- 'ue uste+ esta con)enci+a +e 'ue ?u3(o su re,aci0n con Aark en t1rminos a2so,utos, )ien+o,a a uste+ como una persona 2uena o ma,aT PacienteD GpausaI S-$ No ,o haceT GEI ,,anto ce+eI$ TerapeutaD Bien, Yse ser-a un mo+o +e )er ,as cosas$ Es as- como ,as )e uste+T PacienteD s-, por supuesto$ TerapeutaD Nin(una ami(a suya ha teni+o un amanteT Paciente GpausaID S-, mi ami(a Ann$ TerapeutaD = uste+ s0,o ,a ?u3(a en t1rminos mora,esT PacienteD No$ Creo 'ue compren+o por 'u1 ,o hi3o$ Era muy +es+icha+a$$$ En este e?emp,o y en e, +ia,o(o 'ue si(ui0 e, terapeuta ayu+0 a ,a paciente a reconocer 'ue ten-a un pensamiento +icot0mico respecto +e su a)entura amorosa, y 'ue pre)e-a 'ue e, terapeuta i2a a pensar +e ,a misma manera$ Recor+an+o sus propias reacciones a ,a con+ucta ana,o(a +e una ami(a, ,a paciente ,,e(0 a )er 'ue esas con+uctas son comp,e?as$ E# terapeuta ,e su2ray0 'ue Ann se(u-a importan+o,e, aun'ue ,a paciente pensa2a 'ue tener una a)entura no era ,o me?or 'ue su ami(a po+-a ha2er hecho con su in&e,ici+a+$ De mo+o anF,o(o, e,,a po+-a se(uir importan+o,e a, terapeuta, con in+epen+encia +e 'ue este pensara 'ue tener un romance ha2-a si+o a+ecua+o o no$ A, &ina, +e ,a sesi0n, e, terapeuta seCa,0 un tema simi,ar +e una sesi0n anterior, +urante ,a cua, ha2-an +escu2ierto una Ore(,aO +e su &ami,ia +e ori(enD ODesa&iar ,as con)enciones I,e)a a, recha3oO$ %a paciente pu+o )er 'ue a,(unas personas ,a recha3ar-an por tener un amante, pero otras no$ Como ,os pacientes e)itati)os son reticentes a re,atar cosas 'ue ,es parece 'ue har-an 'ue e, terapeuta pensara ma, +e e,,os, con)iene pre(untar,es a )eces si no tienen mie+o +e re)e,ar a,(o$ A menos 'ue e, paciente +e eEpresi0n a estos temas reprimi+os, continuar creyen+o 'ue e, terapeuta ,o recha3ar-a Go por ,o menos, 'ue ,o )er-a ne(ati)amenteI si tu)iera ,a in&ormaci0n pertinente, como se a+)ierte en e, si(uiente e?emp,o$ TerapeutaD Des+e nuestra primera sesi0n, hemos ,,e(a+o a conocernos mucho me?or$ Hay a,(o 'ue tema +ecirmeT PacienteD No estoy se(ura$ TerapeutaD A,(unos pacientes temen +ecir,e a,(o a, terapeuta, so2re to+o si piensan 'ue ,es hara 'ue+ar ma,$ Este es su casoT* PacienteD S-$ Hay a,(o$$$ Pero no 'uiero 'ue ha2,emos +e eso$ TerapeutaD C0mo cree 'ue reaccionare si me ,o cuentaT PacienteD Pensar 'ue soy horri2,e$ Terapeuta y paciente +iscutieron entonces otras reacciones a,ternati)as, so2re ,a 2ase +e ,as eEperiencias pasa+as +e ,a re,aci0n terap1utica$ %a paciente re)e,0 un a2uso seEua, in&anti,, ,a terapeuta +escri2i0 con &ran'ue3a su propia reacci0n en ese momento y ?untas eEaminaron e# caracter in&un+a+o +e, temor inicia,$ %os e)itati)os sue,en +ar por senta+o 'ue cuan+o han esta2,eci+o una re,aci0n tienen 'ue tratar incesantemente +e a(ra+ar a ,a otra persona$ Creen 'ue si eEponen a2iertamente sus +eseos, e, otro ten+ra 'ue cortar e, )-ncu,o$ En ,a terapia, esto pue+e ,,e)ar a una con&ormi+a+ eEtrema y a 'ue nunca se respon+a a, terapeuta con retroa,imentaci0n ne(ati)a$ <n mo+o +e a,entar ,a aserti)i+a+ en ,a terapia consiste en emp,ear un &ormu,ario +e retroa,imentaci0n para e, terapeuta, 'ue se ,,ena Despu1s +e ,as sesiones$ E# paciente ca,i&ica a,

terapeuta en una ,ista +e cua,i+a+es re&eri+as a procesos Gpor e?emp,o, OHoy e, terapeuta me escuch0 y pareci0 compren+ermeOI y conteni+os Gpor e?emp,o, OE, terapeuta me eEp,ic0 ,a tarea con su&iciente c,ari+a+OI$ En ,a sesi0n si(uiente, e, terapeuta re)isa ,as ca,i&icaciones, +etenien+ose en ,as 'ue son re,ati)amente 2a?as$ Como asume una posici0n no +e&ensi)a, y +iscute ,os cam2ios posi2,es en e, proceso y e, conteni+o +e ,as sesiones, recompensa a, paciente por ,as cr-ticas aserti)as, corri(e ,o 'ue ha si+o un moti)o +e 'ue?a ,e(-tima y +emuestra e, potencia, +e cam2io +e ,as re,aciones$ AFs tar+e se estimu,a a, paciente a proporcionar mFs retroa,imentaci0n )er2a, +irecta$ Se pue+en +iseCar eEperimentos para ,a practica +e ,a aserti)i+a+ +entro +e otras re,aciones$ %as tareas +e +ramati3aci0n Gro,e p,ayin(I y e)ocaci0n (uia+a +e ima(enes son muy Jti,es como preparaci0n para ,a aserti)i+a+ in )i)o$

I$ter%e$ i"$e) e)pe i4i a)

%os en&o'ues estFn+ar +e terapia co(niti)a GBeck, Rush, ShaM y Emery,#@:@K Beck y Emery con !reen2er(,#@>7I son Jti,es para ayu+ar a estos pacientes a mane?ar ,a +epresi0n, ,a ansie+a+, ,as crisis +e an(ustia, ,as &o2ias y e, insomnio$ E# m1to+o socratico y ,as T1cnicas con+uctua,es escritas para poner a prue2a ,os pensamientos automaticos y ,os supuestos su2yacentes ,es ayu+an a empe3ar a contrarrestar ,a autocr-tica, ,as pre)isiones ne(ati)as, ,os supuestos ina+apta+os so2re ,as re,aciones y ,a e)a,uaci0n incorrecta +e ,as reacciones +e ,os +emFs$ Ciertas T1cnicas especia,es, +eta,,a+as in&ra, ayu+an a estos pacientes a superar ,a e)itaci0n co(niti)a y emociona, 'ue +e otro mo+o o2stacu,i3an estos en&o'ues estFn+ar$

La )-pera i+$ *e la e%ita i+$ "#$iti%a 3 em" i"$al

Aun'ue ,os pacientes con TPE eEperimentan to+a una (ama +e esta+os +e animo +is&0ricos, no es +esea2,e ni posi2,e enseCar,es simp,emente a e,iminar ,a +epresi0n y ,a ansie+a+$ <na +e ,as comp,icaciones 'ue per?u+ican e, tratamiento es 'ue e, e)itati)o trata +e no pensar en ,o 'ue ,e causa emociones +esa(ra+a2,es$ Como ya hemos +icho, tam2i1n tiene muchos supuestos ne(ati)os so2re ,a eEperiencia +e emociones ne(ati)as$ Puesto 'ue ,a terapia co(niti)a re'uiere 'ue e, paciente eEperimente esas emociones y re(istre ,os pensamientos e im (enes 'ue acompaCan a ,as +i)ersas eEperiencias emociona,es, esa e)itaci0n co(niti)a y emociona, resu,ta a )eces un serio impe+imento para e, tratamiento$ %os pacientes e)itati)os no s0,o e)itan eEperirnentar ,as emociones ne(ati)as entre sesiones Gpor e?emp,o, sue,e ocurrir 'ue no inicien o comp,eten ,as tareasI, sino 'ue tam2i1n e,u+en ,a +is&oria en e, curso +e ,a sesi0n +e terapia Gpor e?emp,o, no comunican pensamientos ne(ati)os, o cam2ian +e temaI$ Es +esea2,e +ia(ramar e, proceso +e ,a e)itaci0n para 'ue e, paciente eEamine e, mo+o como se pro+uce y c0mo pue+e 1, inter)enir para +etener,o$ E, paciente +e2e ser a,enta+o a +escu2rir pautas simi,ares +-a tras +-a$ Cuan+o es posi2,e, resu,ta Jti, rep,antear ciertas i+eas 'ue tiene so2re s- mismo, como ,a +e 'ue es Opere3osoO o OresistenteO Gcaracter-sticas 'ue parecen mFs +i&-ci,es +e mo+i&icarI$ A, e)a,uarse a ,a ,u3 +e, +ia(rama, e, paciente compren+e en cam2io 'ue e)ita ,as situaciones en ,as 'ue tiene pensamientos automFticos y 'ue ,e pro)ocan +is&oria$ E# terapeuta y e, paciente pue+en e)a,uar ?untos esas co(niciones ne(ati)as y acrecentar ,a to,erancia +e, paciente a ,as emociones 'ue ,o pertur2an$ Antes +e em2arcarse en e, proceso +e aumentar esa to,erancia, con)iene proporcionar una ?usti&icaci0n raciona,$ Ae+iante ,a interro(aci0n socratica, ,os pacientes con&irman ,as +es)enta?as +e ,a e)itaci0n *por e?emp,o, ,a impro2a2i,i+a+ +e 'ue a,cancen sus metas y +e 'ue, a, eEc,uir ,as emociones ne(ati)as, eEperimenten p,enamente ,as positi)as$ Cuan+o es posi2,e, terapeuta y paciente eEp,oran e, ori(en +e ,a e)itaci0n +e ,a +is&oria$ A menu+o esa e)itaci0n se ha inicia+o en ,a niCe3, cuan+o e, paciente era sin +u+a mFs )u,nera2,e y menos capa3 +e superar ,os sentimientos +esa(ra+a2,es$ <no +e ,os rne?ores mo+os +e empe3ar a aumentar ,a to,erancia emociona, consiste en e)ocar emociones en ,a sesi0n, +iscutien+o ,as eEperiencias 'ue ,os pacientes +icen 'ue ,es pro)ocan ma,estar$ Cuan+o empie3an a reaccionar con intensi+a+, 'ui3as aparece a,(o +e e)itaci0n

co(niti)a Ge, paciente cam2ia +e tema, se pone +e pie y camina, tiene ,a mente Oen 2,ancoOI$ E# terapeuta )ue,)e a ,os sentimientos, para i+enti&icar y poner a prue2a ,as creencias 'ue con+ucen a ,a e)itaci0n$ FI!<RA #.$#$ EI proceso +e ,a e)itaci0nD un e?emp,o Paciente Gen me+io +e un e?ercicio +e e)ocaci0n +e ima(enesID No 'uiero se(uir ha2,an+o +e esto$ TerapeutaD ;u1 siente ahoraT PacienteD Ae siento +eprirni+a$$$, y asusta+a$ Rea,mente asusta+a$ TerapeutaD ;u1 cree 'ue ocurrir si se si(ue sintien+o as-T PacienteD Ae )o,)ere ,oca$ Ai caso no tiene reme+io$ TerapeutaD Como hemos )isto antes, esos sentimientos 'ue uste+ e)ita pue+en aportarnos a,(una in&ormaci0n Jti,$ Trate +e permanecer con e,,os por e, momento$ Si(a ima(inan+o 'ue ,e ha2,a a su esposo so2re su in&e,ici+a+$ D-(ame ,o 'ue ocurre$ G%ar(a pausa$I Paciente Gentre so,,orosID Ae +e?ara$ Soy una persona per)ersa por hacer,e tan +es+icha+o$ Ais hi?os su&riran e, +esastre, y yo ten(o ,a cu,pa$ En este &ra(mento +e sesi0n, e, terapeuta ayu+0 a ,a paciente a tomar conciencia +e sus pensamientos e ima(enes an(ustiosos, y a Opermanecer con e,,osO$ A# mismo tiempo, e,,a pu+o poner a prue2a su creencia +e 'ue Oen,o'uecer-aO y per+er-a e, contro, si se permit-a eEperimentar emociones &uertes$ EI terapeuta ,e recor+0 su pre+icaci0n y ,e +io tiempo para 'ue re&,eEionara acerca +e 'ue ha2-a eEperimenta+o emociones &uertes sin 'ue nunca hu2iera per+i+o rea,mente e, contro,$ ;ui3a se necesiten reitera+as eEperiencias +e este tipo para cu,ti)ar ,a to,erancia a ,a +is&oria y +iso,)er ,as creencias +is&unciona,es so2re ,a eEperiencia +e emociones +esa(ra+a2,es$ A &in +e +esensi2i,i3ar a, paciente, se pue+e esta2,ecer una ?erar'u-a +e ,os temas ca+a )e3 mFs penosos 'ue se +iscutir n en ,a terapia$ EI terapeuta saca a ,u3 ,o 'ue e, paciente pre)a y teme 'ue suce+a antes +e pasar a +iscutir ca+a tema sucesi)o, pone a prue2a ,as pre+icciones y acumu,a +atos 'ue re&utan ,as creencias &a,sas Gpor e?emp,o, ODiscutir ser +emasia+o penosoO, OSi empie3o a sentirme ma,, nunca me ,i2rarY +e ese sentimientoO etc1teraI$ Otro recurso es 'ue e, paciente esta2,e3ca una ?erar'u-a ana,o(a para ,o 'ue se ,e encar(a hacer &uera +e, consu,torio tam2i1n a &in +e acrecentar ,a to,erancia a ,as emociones ne(ati)as$ A estos encar(os se ,os pue+e +enominar Opractica +e ,a +is&oriaO o Oacti)i+a+es antie)itaci0nO$ En e,,os se empren+en ciertas con+uctas GOTra2a?e en su tesis +urante 4B minutos sin interrupcionesOI o una re&,eEi0n estructura+a GOPiense en +ecir,e a su ?e&e 'ue 'uiere mFs tiernpo ,i2reOI$ Tam2i1n en este caso es Jti, 'ue ,os pacientes pre)ean ,o 'ue temen 'ue ocurrir si rea,i3an una acti)i+a+ asi(na+a, y 'ue pon(an a prue2a esas i+eas y ,as mo+i&i'uen$ A ,os pacientes e)itati)os sue,e resu,tar,es +i&-ci, ,a tarea +e i+enti&icar sus pensamientos automaticos como tarea para ,a casa Go inc,uso en ,a misma sesi0n +e terapiaI$ %es ayu+a a conse(uir,o ima(inar y +escri2ir minuciosamente una situaci0n como si se estu)iera pro+ucien+o en e, consu,torio$ <na se(un+a tecnica ap,ica2,e a )eces parte +e ,a +ramati3aci0nD e, paciente se interpreta a s- mismo, y e, terapeuta asume e, ro, +e ,a otra persona in)o,ucra+a en una situaci0n espec-&ica$ Aientras se re)i)e una situaci0n pertur2a+ora, se instruye a, paciente para 'ue trate +e captar ,os pensamientos automaticos$ Si estas T1cnicas mFs estFn+ar no +an resu,ta+o, e, terapeuta hace una ,ista +e pensamientos hipoteticos, 2asa+a en ,os pensamientos y creencias espec-&icos i+enti&ica+os pre)iamente, y en ,a conceptua,i3aci0n 'ue e, terapeuta hace +e, paciente$ Se ,e pi+e a este 'ue repase ,a ,ista, seCa,an+o ,os pensamientos 'ue e&ecti)amente ha teni+o en ,a situaci0n$ En e, &uturo po+ra usar esa ,ista para i+enti&icar ,as co(niciones mientras aJn se encuentra en una situaci0n 'ue ,e pro)oca ma,estar$ Con ,os pacientes capaces +e i+enti&icar sus pensarnientos pero 'ue no cump,en con ,as tareas, es Jti, usar ,a e)ocaci0n +e im (enes para e, ensayo y ,a p,ani&icaci0n &uera +e ,as sesiones, como ,o i,ustra e,,e?emp,o si(uiente$

TerapeutaD Hemos acor+a+o 'ue )a a ir a ,a 2i2,ioteca maCana a, me+io+-a para tra2a?ar en ,a reseCa +e ,iteratura +estina+a a su tesis$ Ae (ustar-a 'ue ahora se ima(ine a s- mismo unos minutos antes +e, me+io+-a y )ea si hay a,(o 'ue ,e o2struye e, camino en esa tarea$ Paciente GpausaID Auy 2ien$ Estoy en mi casa, preparan+o ,os ,i2ros, y pienso OIrY mFs tar+eO$ TerapeutaD C0mo )a a respon+er a ese pensamientoT PacienteD No ,o se$ Es pro2a2,e 'ue no ,e respon+a$ ;ui3a +e?e ,os ,i2ros y no )aya$ TerapeutaD No ,e ayu+ar ,a i+ea +e ,o(rar ,a meta +e comp,etar ,a tesisT PacienteD No$ TerapeutaD ;u1 po+r-a uste+ hacer o +ecir para 'ue aumenten ,as pro2a2i,i+a+es +e 'ue )ayaT PacienteD Po+r-a ,eer ,a &icha 'ue escri2imos hoy, 'ue me recuer+a 'ue ca+a )e3 'ue e)ito &orta,e3co mis ha2itos +is&unciona,es ca+a )e3 'ue )oy hasta e, &ina, con mis p,anes, &orta,e3co mis ha2itos nue)os y me?ores$ TerapeutaD Auy 2ien$ Ima(-nese empe3an+o a +e?ar sus ,i2ros y toman+o ,a &icha$ ;u1 suce+e a continuaci0nT GE, paciente +escri2e e, proceso +e iniciar y comp,etar e, tra2a?o, con una inter&erencia pre)ista +e pensamientos automaticos espec-&icos$ Runtos e,a2oran respuestas raciona,es para ca+a pensamiento$I Si es necesario, e, terapeuta emp,ea en ese momento un en&o'ue +e contrapunto$ Primero, e, paciente a+uce con su )o3 Oemociona,O ,as ra3ones por ,as 'ue no tiene 'ue rea,i3ar e, encar(o, mientras e, terapeuta respon+e Gy mo+e,aI con )o3 Oantie)itaci0nO$ A continuaci0n cam2ia +e ro,es, para 'ue e, paciente practi'ue e, emp,eo +e respuestas antie)itaci0n$ Fina,mente, e, paciente escri2e sus pensamientos automaticos pre)istos en una &icha +e cartu,ina, y ,as respuestas antie)itaci0n con sus propias pa,a2ras, a, +orso$ Despu1s ,ee esas &ichas to+os ,os +-as, so2re to+o antes +e a2or+ar una tarea 'ue es pro2a2,e 'ue e)ite$ %as eEperiencias en ,as sesiones +e terapia y entre e,,as +e, tipo +e ,as 'ue hemos +escrito, ayu+an a ,os pacientes a i+enti&icar pensamientos +is&0ricos y a to,erar ,os pensamientos ne(ati)os$ A me+i+a 'ue esa to,erancia aumenta, e, paciente empie3a a re,acionarse +e otro mo+o con ,os miem2ros +e ,a &ami,ia Gpore?emp,o, se )ue,)e mFs aserti)oI$ ;ui3as tam2i1n eEperirnente una triste3a, un temor o una c0,era mFs intensos, mientras sur(en en su conciencia recuer+os y reacciones e)ita+os +urante muchos aCos$ En este punto es Jti, enseCar,e en&o'ues co(niti)os y con+uctua,es para mane?ar esos esta+os +e animo$ E# terapeuta seCa,a 'ue inc,uso aun'ue e, paciente ya compren+a ,a importancia +e ,os pensamientos ne(ati)os y este +ispuesto a to,erar,os, no es necesario o +esea2,e eEperimentar constantemente sentimientos intensos$ Se instruye a, paciente para 'ue ,,e)e un +iario +e sus pensamientos y sentimientos cuan+o se pro+ucen, y Despu1s emp,ee ,a reestructuraci0n co(niti)a a &in +e corre(ir ,as +istorsiones$ Si to+a)-a no ha apren+i+o ,os m1to+os +e ,a reestructuraci0n co(niti)a para e)a,uar y corre(ir ,as creencias +istorsiona+as, pue+e usar ,a +istracci0n Despu1s +e consi(nar por escrito sentimientos y pensamientos, y ,,e)ar e, +iario a ,as sesiones para 'ue e, terapeuta ,o ayu+e a poner a prue2a sus co(niciones$ En este punto pue+e ser Jti, hacer terapia +e pare?a o +e &ami,ia, si e, paciente tiene una re,aci0n o )i)e con sus pa+res$ %as sesiones +e terapia proporcionan un m2ito Ose(uroO para poner a prue2a ,a )a,i+e3 +e ,as creencias y pensamientos correspon+ientes$ <na paciente, por e?emp,o, tem-a 'ue su esposo hu2iera esta+o eno?a+o +urante cierto tiempo por'ue e,,a no tra2a?a2a &uera +e casa$ En una +e ,as sesiones con e, matrimonio, e, terapeuta ,a a,ent0 a poner en +iseusi0n e, tema$ E,,a ,o hi3o, y entonces compro20 'ue su creencia era err0nea$ En e, curso +e ,a sesi0n, e, esposo re)e,0 otras situaciones 'ue ,e mo,esta2anK ,as +i&icu,ta+es +e am2os &ueron supera+as con una reso,uci0n con?unta +e ,os pro2,emas$ %a terapia +e pare?a o &ami,iar tam2i1n pue+e ser in+ica+a cuan+o ,as pautas e)itati)as tienen e, respa,+o +e, sisterna socia, +e, paciente$ Por e?emp,o, e, esposo +e otra paciente ten-a sus propios supuestos ne(ati)os so2re ,a eEpresi0n +e ,a emoci0n GOEEpresar ,os propios sentimientos pro+uce con&,icto y +aCos irrepara2,esOI$ %a terapia con ,a &arni,ia ayu+a a a2or+ar ,os supuestos +is&unciona,es +e to+os ,os miem2ros, y proporciona un am2ito para enseCar ha2i,i+a+es constructi)as +e comunicaci0n y so,uci0n +e pro2,emas Gpor e?emp,o, Beck,#@>>I$

E$)e:a$0a *e .a!ili*a*e)
A )eces ,os pacientes con TPE tienen un +e&icit +e ha2i,i+a+es +e2i+o a ,a po2re3a +e sus eEperiencias socia,es$ En estos casos hay 'ue inc,uir en ,a terapia e?ercicios +e entrenamiento en ha2i,i+a+es, para 'ue e, paciente ten(a una pro2a2i,i+a+ ra3ona2,e +e 1Eito en ,as interacciones socia,es crea+as con e, &in +e poner a prue2a sus creencias +is&unciona,es$ Con a,(unos pacientes, e, entrenamiento en ha2i,i+a+es socia,es se inicia con seCa,es no )er2a,es Gpor e?emp,o, contacto ocu,ar, postura y sonrisaI, 'ue pue+en practicarse en ,as sesiones +e terapia, en e, ho(ar y Despu1s en situaciones socia,es +e 2a?o ries(o$ A,(unos pacientes con eEperiencia socia, eseasa necesitan in&ormaci0n e+ucati)a para e)a,uar con mFs eEactitu+ ,o 'ue ,es ocurre Gpor e?emp,o, OSi espera hasta e, J,timo momento para concertar sa,i+as ,os &ines +e semana, ,a mayor-a +e sus ami(os ya estar n comprorneti+osOI$ <n entrenamiento mFs a)an3a+o en ha2i,i+a+es socia,es ine,uye instrucciones so2re ,os m1to+os +e con)ersaci0n, ,a aserti)i+a+, ,a seEua,i+a+ y e, mane?o +e con&,ictos$ %as creencias ne(ati)as +e ,os pacientes so2re s- mismos sue,en o2stacu,i3ar ,a puesta a prue2a +e ,as nue)as ha2i,i+a+es a+'uiri+as$ Entonces se ,os a,ienta a actuar Ocorno siO poseyeran una cierta capaci+a+$ Por e?emp,o, una paciente pensa2a ONo sa2re con)ersar en ,a reuni0n$ No ten(o su&iciente con&ian3a en m- mismaO$ Se ,a a,ent0 a actuar como si se tu)iera con&ian3a +escu2ri0 'ue po+-a participar a+ecua+amente en ,a con)ersaci0n$ Durante e, entrenamiento en ha2i,i+a+es con+uctua,es es esencia, suscitar pensamientos automaticos, so2re to+o a'ue,,os con ,os 'ue e, paciente +esca,i&ica sus pro(resos o e, entrenamiento en s-D OEstos e?ercicios me enseCan a en(aCar a ,a (ente para 'ue no se +e cuenta +e mi ina+ecuaci0nO, OHay 'ue ser un )er+a+ero per+e+or para tener 'ue apren+er a ha2,ar a esta e+a+O$ A continuaci0n terapeuta y paciente tra2a?aron ?untos para poner a prue2a ,a )a,i+e3 y uti,i+a+ +e estas creencias$

I*e$ti4i a i+$ 3 p-e)ta a pr-e!a *e l") e)/-ema) mal a*apta*")

<na parte importante +e ,a terapia consiste en ayu+ar a, paciente a i+enti&icar y poner a prue2a ,os cimientos co(niti)os +e sus pautas e)itati)as$ Para hacer,o, primero terapeuta y paciente ,,e(an a una comprensi0n +e ,as ra-ces e)o,uti)as +e ,os es'uemas ne(ati)os$ A continuaci0n, estos es'uemas se ponen a prue2a con eEperimentos pre+icati)os, o2ser)aci0n (uia+a y +ramati3aciones +e ,os inci+entes tempranos re,aciona+os con ta,es creencias$ Por J,timo, se orienta a, paciente para 'ue a+)ierta y recuer+e +atos 'ue +esmienten +ichos es'uemas con respecto a 1, y sus eEperiencias socia,es$ E# caso 'ue resumimos a continuaci0n i,ustra estos puntos$ A ,a e+a+ +e .5 aCos, Peter nunca ha2-a sa,i+o con chicas, y su Jnin0 ami(o era su hermano$ Despu1s +e casi un aCo +e terapia, +urante e, cua, apren+i0 reestructuraci0n co(niti)a y ha2i,i+a+es socia,es 2Fsicas e ine,uso ,o(r0 iniciar una re,aci0n esta2,e con una mu?er 'ue conoci0 en e, tra2a?o, se(u-a a&erra+o a, es'uema ne(ati)o +e ONo pue+o (ustar,e a na+ieO$ E# terapeuta y Peter acor+aron concentrarse en poner a prue2a ,a )a,i+e3 +e esta creencia, 'ue parec-a e, tema nuc,ear +e sus pensamientos autom ticos ne(ati)os$ Primero, e, terapeuta ,o ayu+0 a compren+er y re)isar ,os or-(enes +e este es'uema en su +esarro,,o$ E, se ha2-a consi+era+o incapa3 +e (ustar +es+e 'ue po+-a recor+ar, y su pa+re su2raya2a a2usi)amente esa conc,usi0n (ritan+o,e con &recuenciaD ONo eres un 2uen hi?o$ O?a, no hu2ieras naci+o_ KNo hay na+a 'ue me (uste +e ti_O$ <n m1to+o po+eroso, uti,i3a2,e cuan+o e, paciente recuer+a esas )-)i+as escenas in&anti,es, es un psico+rama +i ,ico$ Primero Peter se represent0 a s- mismo y e, terapeuta actu0 como e, pa+re$ %e pi+i0 a Peter 'ue reeEperimentara ,os sentimientos +e ,a in&ancia como si tu)iera 5 aCos, y 'ue Despu1s ,os +escri2iera$ A continuaci0n Peter actu0 como e, pa+re, y e, terapeuta interpret0 e, pape, +e, paciente a ,os 5 aCos$ Tam2i1n en este caso Peter +escri2i0 su eEperiencia emociona, y co(niti)a$ Peter pu+o empati3ar con e, pa+re y reconocer ,a +epresi0n y &rustraci0n +e ese hom2re, 'ue se encontra2a sin tra2a?o y ten-a 'ue mantener a cinco hi?os pe'ueCos$ Por primera )e3, Aeter

compren+i0 'ue e, pa+re sent-a ira contra s- mismo, mFs 'ue contra su hi?o$ Con ,a(rimas en ,os o?os, Peter +i?oD OAi pa+re ha2-a si+o (o,pea+o por e, suyo, y no sa2-a amarO$ Despu1s +e ha2er ,o(ra+o una mayor comprensi0n +e ,a situaci0n (,o2a,, e, paciente pu+o re&,eEionar 'ue ta, )e3 no ha2-a si+o tan incapa3 +e (ustar como +ec-a su pa+re$ <n tercer psico+rama ,e permiti0 Opro2arO ese nue)o punto +e )ista$ Primero e, terapeuta y Peter eEaminaron +e 'u1 mo+o un a+u,to menos +eprimi+o y co,erico po+r-a ha2er con&ronta+o a, pe'ueCo Peter y contrarresta+o e, ata'ue +e, pa+re$ E, terapeuta ,e pi+i0 'ue pensara en e, hi?ito +e 7 aCos +e un )ecino, para recor+ar c0mo actJan ,os niCos pe'ueCos y su ni)e, +e responsa2i,i+a+ ante ,os pro2,emas &ami,iares$ Peter ten-a 'ue )o,)er a tener 5 aCos, pero esta )e3 se +e&en+er-a aserti)amenteD Pa+re Ginterpreta+o por e, terapeutaID No eres un 2uen hi?o_ O?a,a no hu2ieras naci+o_ KNo hay na+a 'ue me (uste +e ti_ PeterD No +i(as eso, papa Por 'u1 estas tan eno?a+oT Pa+reD Estoy eno?a+o por'ue eres un ma, hi?o_ PeterD ;u1 hice para ser tan ma,oT Pa+reD Hacer rui+o to+o e, +-a$ S0,o eres un pro2,ema, una 2oca mFs para a,imentar$ Peter G(uar+a si,encio hasta 'ue ,e incita e, terapeutaID Tienes pro2,emas +e +ineroT Pa+reD S-$ Estoy tan eno?a+o por'ue no consi(o emp,eo$ <ste+es pensaran 'ue soy un inJti,$ PeterD Eso es ,o 'ue tJ +ices 'ue soy yo$ Ten+r-as 'ue eno?arte con ,a (ente 'ue no te +a tra2a?o, y no conmi(o$ Pa+reD Ae eno?o, pero no ,es pue+o +ecir na+a$ = tJ estas to+o e, +-a a'u-, tropie3o constantemente conti(o$ PeterD Rue(o, como to+os ,os chicos +e 5 aCos$ Pa+reD Eso me en&urece$ =o no +is&ruto +e mi )i+a$ PeterD %o siento, papa$ Ae (ustar-a 'ue &ueras mFs &e,i3$ Entonces no me (ritar-as tanto$ Pa+reD Supon(o 'ue te (rito por'ue soy in&e,i3$ <na )e3 'ue Peter compren+i0 'ue ,as in)ecti)as +e, pa+re se +e2-an a su in&e,ici+a+ persona, y no eran ?uicios )a,i+os so2re 1,, pu+o consi+erar ,a posi2i,i+a+ +e 'ue su creencia +e 'ue no po+-a (ustar mereciera un eEamen mFs atento$ En ese punto, Peter y su terapeuta iniciaron un test hist0rico +e, es'uema G=oun(, #@>5I$ De+ican+o ca+a pa(ina a unos cuantos aCos +e su )i+a, Aeter y e, terapeuta reco(ieron +atos hist0ricos a &a)or y en contra +e ,a proposici0n +e 'ue e, paciente no po+-a (ustar,e a na+ie$ Peter in&iri0 'ue si e, es'uema re&,e?a2a ,a rea,i+a+, ha2r-a pocos -tems en ,a co,umna +e Oprue2as en contraO, y ca+a )e3 mFs -tems en ,a co,umna +e Oprue2as a &a)orO a me+i+a 'ue 1, i2a crecien+o$ De hecho, e, paciente +escu2ri0 'ue ,as prue2as +e 'ue po+-a (ustar eran mucho mFs numerosas +e ,o 'ue ha2-a ima(ina+o Gpor e?emp,o, tu)o ami(os en ,a escue,a secun+aria, ha2-a (ente amistosa con 1, en e, tra2a?o, ,a no)ia ,e ha2-a +icho 'ue ,e 'uer-aI$ E# 2a,ance tam2i1n se inc,ina2a hacia ,a capaci+a+ para (ustar +espu1s +e 'ue se &ue +e casa e inici0 ,a terapia$ Empe30 a compren+er 'ue su +epresi0n en e, co,,e(e ,e ha2-a ais,a+o, impi+ien+o 'ue ,a (ente tu)iera ,a oportuni+a+ +e conocer,e$ E# terapeuta tam2i1n ,e ayu+0 a encontrar eEp,icaciones a,ternati)as para ,os +atos 'ue parec-an con&irmar e, es'uema +e Ono (ustarO$ %a reseCa hist0rica +e un es'uema ne(ati)o no ,o pri)a +e su po+er, aun cuan+o eEistan prue2as con)incentes, como en e, caso +e Peter$ Como +urante to+a su )i+a 1, ha2-a interpreta+o Ge interpreta+o ma,I ,as eEperiencias +e mo+o 'ue con&irmaran ese es'uema, no ten-a nin(Jn es'uema +e O(ustarO 'ue reemp,a3ara a, +e Ono (ustarO$ %a etapa &ina, +e ,a terapia, por ,o tanto, consist-a en ayu+ar a Peter a construir y )a,i+ar un es'uema mFs positi)oD OPue+o (ustar, por ,o menos a a,(unas personasO$ En esa etapa +e ,a terapia &ueron Jti,es T1cnicas ta,es como ,a +e ,os cua+ernos +e pre+icci0n +e eEperiencias positi)as, o e, ensayo )isua,i3a+o +e nue)as con+uctasD En ,os cua+ernos pre+icti)os, Peter re(istra2a e, resu,ta+o 'ue espera2a +e +i&erentes eEperiencias socia,es Gpor e?ernp,o, OIn)itarY a +ie3 personas a ,a reuni0n y nin(una 'uerra )enirOI, y Despu1s e, resu,ta+o rea, GOOcho personas aceptaron ,a in)itaci0nOI$ Estos es'uemas ayu+aron a Peter a )er 'ue su es'uema ne(ati)o no pre+ec-a 2ien sus eEperiencias corrientes$

A+emFs, Peter ,,e)a2a una ,ista +e ,as interacciones socia,es 'ue respa,+a2an a, nue)o es'uema +e O(ustarO$ E# cua+erno +e eEperiencias positi)as eEi(-a 'ue e, paciente +e?ara +e prestar atenci0n a ,as eEperiencias +e recha3o y se centrara en ,as 'ue supon-an aceptaci0n o +i)ersi0n socia,$ Cuan+o se )o,)-a autocr-tico y se acti)a2a e, es'uema ne(ati)o, repasa2a e, cua+erno +e eEperiencias positi)as para reacti)ar e, es'uema mFs positi)o$ Fina,mente, a, empe3ar a cam2iar ,as creencias so2re sus posi2i,i+a+es +e (ustar, Peter se sinti0 +ispuesto a participar en mFs situaciones socia,es Gpor e?emp,o, in)itar a comer a a,(unas personas, or(ani3ar una (ran &iesta, tratar +e sa,ir con otras mu?eresI$ Para esas nue)as eEperiencias se prepara2a por me+io +e ensayos )isua,i3a+os con e, terapeuta$ Ten-a esas eEperiencias ima(inariamente y ,e +escri2-a a, terapeuta ,as +i&icu,ta+es o pertur2aciones 'ue encontra2a$ Despu1s +iseut-an so,uciones posi2,es a esos pro2,emas socia,es, y Peter ensaya2a ,a con+ucta y ,as con)ersaciones +esea+as, tam2i1n ima(inariamente, antes +e ,a practica en )i)o$

Re)-me$ *el tratamie$t"

EI tratamiento +e ,os pacientes con TPE imp,ica esta2,ecer una a,ian3a con&ia2,e entre terapeuta y paciente, &omenta+a por ,a i+enti&icaci0n y ,a mo+i&icaci0n +e ,os pensamientos y creencias +is&unciona,es +e, paciente so2re esa re,aci0n$ %a re,aci0n terapeutica sir)e como mo+e,o para 'ue ,os pacientes cuestionen sus creencias so2re sus otras re,acionesK tam2i1n proporciona un m2ito se(uro para ensayar nue)as con+uctas Gcomo ,a aserti)i+a+I$ Para enseCar a, paciente a mane?ar su +epresi0n, ansie+a+ u otros trastornos, se emp,ean T1cnicas +e contro, +e, esta+o +e animo$ %a meta no es e,iminar tota,mente ,a +is&oria, sino aumentar ,a to,erancia a ,a emoci0n ne(ati)a$ <n +ia(rama 'ue i,ustre e, proceso +e ,a e)itaci0n y una con)incente ?usti&icaci0n raciona, +e ,a mayor to,erancia a ,a +is&oria ayu+an a conse(uir 'ue e, paciente acepte eEperimentar sentimientos ne(ati)os en ,a sesi0n, estrate(ia Ysta 'ue pue+e instrumentarse +e manera pro(resi)a o ?erar'uica$ %a to,erancia a, a&ecto ne(ati)o en ,a sesi0n +e2e prece+er a ,a practica +e ,a O+is&oriaO o practica Oantie)itaci0nO &uera +e ,a terapia$ <na c,a)e importante para aumentar ,a to,erancia es e, +esmenti+o constante +e ,as creencias concernientes a ,o 'ue e, paciente cree 'ue suce+er si eEperimenta +is&oria$ Para este trastorno se pue+e in+icar terapia +e pare?a o &ami,iar, as- como e, entrenamiento en ha2i,i+a+es socia,es$ Fina,mente, e, tratamiento tam2i1n inc,uye ,a i+enti&icaci0n y mo+i&icaci0n +e ,os es'uemas ina+apta+os por me+io +e inter)enciones 'ue inc,uyen e)ocaci0n +e ima(enes, psico+rama, re)isiones hist0ricas y cua+ernos +e pre+icci0n$ ;ui3as haya 'ue construir y )a,i+ar es'uemas mFs positi)os me+iante +i)ersas T1cnicas +e, tipo +e ,as 'ue hemos +escrito$

PREVENCION DE LA RECAIDA
%a &ase &ina, +e ,a terapia inc,uye ,a Pre)enci0n +e ,a recurrencia$ Es esencia, pre)er y hacer p,anes para e, caso +e una reca-+a, puesto 'ue es muy &Fci, 'ue estos pacientes )ue,)an a ser e)itati)os$ Para pre)enir ,a reca-+a hay 'ue tra2a?ar tanto en ,a es&era con+uctua, como en ,a co(niti)a$ %as metas con+uctua,es sue,en ine,uir acti)i+a+es como ,as si(uientesD Hacer nue)as amista+es$ Pro&un+i3ar re,aciones eEistentes$ Asumir mFs responsa2i,i+a+es en e, tra2a?o o cam2iar +e emp,eo$ Actuar +e un mo+o a+ecua+amente aserti)o con ,a &ami,ia, ,os ami(os, compaCeros +e tra2a?o y otras personas$ A2or+ar tareas antes e)ita+as en e, tra2a?o, ,a escue,a o e, ho(ar$ Intentar nue)as eEperienciasD un curso, iniciar un nue)o ho22y, un )o,untaria+o, etc1tera$ Esas metas pue+en parecer,e arries(a+as a, pacienteK e, so,o hecho +e pensar en e,,as (enera a )eces un ma,estar consi+era2,e$

E# terapeuta enmarca ,a ansie+a+ +e mo+o positi)oD ,a aparici0n +e ansie+a+ in+ica ,a reacti)aci0n +e una actitu+ +is&unciona, 'ue re'uiere atenci0n, as- como una &ie2re recurrente in+ica ,a necesi+a+ +e mFs me+icaci0n$ Se ,e enseCa a, paciente a usar ,a ansie+a+ como acicate para 2uscar ,os pensamientos automaticos 'ue tra2an ,a capaci+a+ +e a,can3ar metas$ Terapeuta y paciente i+ean ?untos un sistema para 'ue Yste respon+a +e mo+o consciente a esas con(niciones y actitu+es ne(ati)as Despu1s +e 'ue ,a terapia haya termina+o$ Es importante 'ue e, paciente atenJe sus actitu+es +is&unciona,es resi+ua,es y 'ue &orta,e3ca sus creencias nue)as, mFs &unciona,es$ Sea coti+iana o semana,mente, tiene 'ue pasar re)ista a ,as prue2as 'ue contra+icen ,a anti(ua creencia y a ,as 'ue con&irman ,as nue)as$ <n mo+o +e ,o(rar esta meta consiste en a,entar a ,os pacientes a ,,e)ar un cua+erno en e, 'ue re(istraran +-a a +-a sus eEperiencias, ne(ati)as y positi)as, en e, per-o+o en 'ue esas creencias estFn acti)a+as$ Despu1s +esarro,,an ar(umentaciones para soca)ar ,a creencia +is&unciona, y &orta,ecer ,a &unciona,$ Dos entra+as t-picas +e, cua+erno +e una paciente son ,as si(uientesD .:H@ * Asisti a una reuni0n con mi ?e&e y ,os a2o(a+os$ Hice una su(erencia sin 'ue na+ie me ,o pi+iera$ Fue 2ien reci2i+a$ Esto es una prue2a en contra +e mi anti(ua creencia +e 'ue soy estJpi+a e incompetente$ Esto es una prue2a +e mi creencia +e 'ue soy competente$ #H#B *HoMar+ se irrit0 cuan+o ,e +i?e 'ue no 'ueria sa,ir a comer$ Ae sent- ma, y penseD ONo +e2er-a ha2er +icho esoO$ Se(Jn mi anti(ua creencia, me ha2r-a consi+era+o ma,a GOSoy ma,a si pertur2o a otroOI$ Se(Jn mi nue)a creencia, no soy ma,a$ Es ine)ita2,e 'ue otras personas se mo,esten a )eces, y cso no tiene na+a 'ue )er con ,o 'ue yo )a,(o$ No es +esea2,e pensar siempre primero en ,os +emFs$ Tam2i1n es 2ueno a&irmar mis propios +eseos$ Tiene una particu,ar importancia 'ue ,os pacientes se manten(an a,ertas para i+enti&icar ,as situaciones 'ue e)itan, y 'ue tomen conciencia +e ,as co(niciones 'ue nutren esa e)itaci0n$ Para hacer,o, pue+en emp,ear Ocua+ernos +e 2itacoraO como ,os 'ue hemos +escritoK o 2ien Ore(istros +e pensamientos +is&unciona,esO, a &in +e +escu2rir ,as actitu+es +is&unciona,es 'ue estFn +etras +e, +eseo +e e)itar, y +esarro,,ar o &orta,ecer actitu+es mFs &unciona,es$ <na +e ,as entra+as t-picas so2re ,a e)itaci0n +e ,a paciente anterior +ec-a ,o si(uienteD .5H#B * PensY en pe+ir,e tiempo ,i2re a, ?e&e$ Ae sent- muy ansiosa$ P$ A$ Gpensamiento automaticoID OSe eno?ara conmi(oO$ Actitu+ +is&unciona,D Es terri2,e 'ue ,a (ente se eno?e$ Actitu+ &unciona,D Si se eno?a, paciencia$;ui3a ni si'uiera se eno?e, pero, en to+o caso, no se )a a eno?ar para siempre$ Actuar aserti)amente es una 2uena practica para m-$ Nunca conse(uire ,o 'ue 'uiero si permito 'ue mi actitu+ se me cruce en e, camino$ %o peor 'ue pue+e ocurrir es 'ue me +i(a 'ue no$ <na creencia particu,armente pertur2a+ora para e, paciente con TPE es ,a si(uienteD OSi ,a (ente me conociera rea,mente, me recha3ar-aO$ Es pro2a2,e 'ue esa creencia se acti)e cuan+o e, paciente +esarro,,a nue)as re,aciones y se eEpone mFs a ,os +emFs$ En ta, caso, sue,e ser Jti, 'ue pase re)ista a su mie+o inicia, a mostrarse como es a, terapeuta y re)ise 'u1 ,e suce+i0 cuan+o por &in se anim0 a hacer,o$ Entonces pue+e eEperimentar, re)e,an+o a a,(uien a,(Jn hecho re,ati)amente Ose(uroO pero antes secreto so2re 1,, y eEaminan+o ,o 'ue suce+e$ Despu1s continJa hacien+o ,o mismo +e una manera pro(resi)a, ?erar'uica, +escu2rien+o poco a poco a terceros otros hechos 'ue ,e conciernen$ A+emFs +e ,os cua+ernos +e 2itacora con anotaciones +iarias y +e ,os re(istros +e pensamientos +is&unciona,es, tam2i1n es Jti, e, repaso coti+iano o semana, +e &ichas +e cartu,ina especia,mente con&ecciona+as$ En un ,a+o, e, paciente re(istra una actitu+ +is&unciona, pertur2a+ora, y +e2a?o ,as prue2as en contra$ En ,a otra cara se especi&ica ,a actitu+ mFs &unciona, con prue2as 'ue ,e respa,+an$ E# propio paciente e)a,Ja peri0+icamente su (ra+o +e creencia en ca+a una +e esas actitu+es$ <n aumento si(ni&icati)o +e ,a creencia en ,a actitu+ +is&unciona, o una re+ucci0n si(ni&icati)a +e ,a creencia en ,a nue)a actitu+, in+ican ,a necesi+a+ +e tra2a?ar en esa 3ona$

Hacia e, &ina, +e ,a terapia, e, terapeuta +e2e sopesar ,a posi2i,i+a+ y ,as )enta?as +e espaciar ,as sesiones$ %os pacientes e)itati)os sue,en necesitar a,iento para eEperimentar con una &recuencia re+uci+a +e ,as sesiones +e terapia, 'ue ,es +e?a mFs tiempo para a2or+ar nue)as eEperiencias entre sesi0n y sesi0n y poner a prue2a ,a o2?eti)i+a+ +e sus mie+os$ Por otra parte, a,(unos pacientes e)itati)os +esean terminar y se sienten prepara+os para hacer,o, pero temen 'ue heriran ,os sentimientos +e, terapeuta si su(ieren ,a Conc,usi0n +e, tratamiento$ Fina,mente, es Jti, 'ue e, terapeuta y e, paciente e)itati)o +esarro,,en ?untos un p,an para 'ue este J,timo continJe con una autoterapia Despu1s +e 'ue haya termina+o ,a terapia &orma,$ Por e?emp,o, e, paciente +e+icar una hora por sernana a acti)i+a+es +estina+as a pro,on(ar e, pro(reso terap1utico ya rea,i3a+o$ Pue+e pasar re)ista a ,os encar(os 'ue se asi(n0 a s- mismo en ,a sesi0n anterior +e autoterapia, o tratar +e i+enti&icar ,as situaciones 'ue e)it0, in)esti(an+o ,as i+eas u o2stacu,os 'ue se interpusieron$ Otra posi2i,i+a+ es pensar en ,a semana si(uiente, pre)er ,as posi2,es situaciones pertur2a+oras e i+ear un r^o+o +e a&rontar ,a e)itaci0n 'ue po+r-a pro+ucirse$ O 2ien repasar ,as notas pertinentes a ,os re(istros +e pensamientos +is&unciona,es rea,i3a+os +urante ,a terapia, y asi(narse nue)as tareas y esta2,ecer e, momento +e ,a pr0Eima sesi0n +e autoterapia$ <na meta importante +e ,a Pre)enci0n+e ,a reca-+a es pre+ecir ,as +i&icu,ta+es pro2a2,es en e, per-o+o 'ue si(ue a ,a &ina,i3aci0n +e, tratamiento$ Despu1s se a,ienta a, paciente a p,ani&icar e, contro, +e ,as situaciones pertur2a+oras y se ,e (u-a en esta tarea$ Por e?emp,o, ta, )e3 ,e resu,te Jti, re+actar a,(unos parra&os con sus i+eas para en&rentarse a +i&icu,ta+es como ,as 'ue p,antean ,as pre(untas si(uientesD * ;u1 ten(o 'ue hacer si a+)ierto 'ue +e nue)o empie3o a tener una con+ucta +e e)itaci0nT * ;u1 +e2o hacer si empie3o a creer mFs en mis anti(uos supuestos +is&unciona,es 'ue en mis nue)as creenciasT *;u1 +e2o hacer si su&ro un retrocesoT E# repaso +e estos parra&os en e, momento oportuno es tam2i1n una parte importante +e ,a Pre)enci0n +e ,a reca-+a en ,os pacientes e)itati)os$

LAS REACCIONES DEL TERAPEUTA

E# terapeuta pue+e eEperimentar una &rustraci0n consi+era2,e con estos pacientes, por'ue su pro(reso sue,e ser ,ento$ De hecho, con &recuencia cuesta ine,uso conse(uir 'ue e, paciente e)itati)o no a2an+one ,a terapia, pues 'ui3 tam2i1n e)ite ,as sesiones y cance,e citas$ Con)iene 'ue e, terapeuta compren+a 'ue ,a e)itaci0n por parte +e, paciente +e ,as tareas con+uctua,es asi(na+as, o +e ,a terapia en s-, proporciona ,a oportuni+a+ +e +escu2rir ,os pensamientos autom ticos y ,as actitu+es asocia+as con ,a e)itaci0n$ Si esa e)itaci0n eEiste, ,a +esesperan3a pue+e )encer a, terapeuta Gy tam2i1n a, pacienteI$ Es importante pre)er esa +esesperan3a y 'uitar,e 2ase, concentr n+ose en e, pro(reso rea,i3a+o en ,as sesiones$ <n mo+o &unciona, +e a2or+ar ,a e)itaci0n +e ,as tareas es centrarse en ,os pensamientos 'ue impi+en iniciar o comp,etar ca+a una +e e,,as, a &in +e 'ue e, paciente 'ue+e prepara+o para respon+er a esos pensamientos en e, &uturo$ Entre ,as co(niciones t-picas +e, terapeuta so2re e, paciente e)itati)o se cuentan ,as si(uientesD OEI paciente no hace e, intento$O ONo me +e?a ayu+ar,e$O OAun'ue yo pon(a to+o mi empeCo, a2an+onara ,a terapia +e to+os mo+os$O OEsta &a,ta +e pro(reso es una )er( en3a para m-$O OOtro terapeuta po+r-a hacer,o me?or$O E# terapeuta 'ue tiene pensamientos +e este tipo empie3a a sentirse inerme, incapa3 +e ayu+ar a, paciente a ,o(rar un cam2io si(ni&icati)o$ Cuan+o esas creencias aparecen, e, terapeuta pue+e poner,as a prue2a pasan+o re)ista a ,o 'ue ha suce+i+o en ,a terapia$ Es importante 'ue ,as eEpectati)as +e pro(reso sean rea,istas y 'ue pue+a reconocerse e, ,o(ro +e metas mo+estas$ Por J,timo, e, terapeuta tiene 'ue +i&erenciar ,a raciona,i3aci0n +e ,a e)itaci0n por parte +e, paciente, por un ,a+o, y ,os o2stacu,os rea,es, por e, otro, antes +e ,,e(ar a ,a Conc,usi0n +e 'ue

esa e)itaci0n no es suseepti2,e +e cam2io$ Por e?emp,o, Emi,y preten+-a 'ue ,e resu,ta2a imposi2,e reanu+ar sus c,ases en e, co,,e(e por'ue su ma+re, 'ue ahora era una in)a,i+a, +epen+-a +e e,,a$ %a paciente y su terapeuta e)a,uaron ,a situaci0nK resu,t0 c,aro 'ue ,a ma+re po+-a )a,erse por s- misma hasta cierto punto, 'ue era posi2,e tornar otras me+i+as para cui+ar,a, y 'ue Emi,y po+-a )o,)er a estu+iar Gpor ,o rnenos en horario parcia,I$ Es pro2a2,e 'ue e, terapeuta 'ue no sepa en&rentarse con ,as eEcusas +e, paciente e)itati)o se sienta +es)a,i+o y +esesperan3a+o, ,o mismo 'ue e, propio paciente$

DIRECCIONES FUTURAS DE LA INVESTIGACION

En )ista +e ,a escase3 +e in)esti(aciones so2re e, TPE, son muchas ,a )-as irnportantes 'ue se pue+en eEp,orar$ Primero, no se sa2e si eEiste una )u,nera2i,i+a+ (enetica espec-&ica como terreno &a)ora2,e para e, trastorno$ Este cap-tu,o ha +escrito a,(unos &actores co(niti)os y socia,es 'ue parecen pertinentes en ,a historia e)o,uti)a +e ,os pacientes e)itati)os$ Hacen &a,ta estu+ios 'ue eEaminen si ,as eEperiencias interpersona,es y ,as creencias concornitantes +e ,os pacientes son esencia,es en e, +esarro,,o +e, TPE$ %a +eterminaci0n +e ,a etio,o(-a pue+e ser una paso importante en ,a creaci0n +e pro(rarnas para pre)enir o i+enti&icar y tratar este trastorno en ,os niCos$ So2re e, TPE hay s0,o unos pocos estu+ios pu2,ica+os, y muchos +e e,,os son +eseripciones +e tratamientos in+i)i+ua,es con me+icaci0n Gpor e?emp,o, Da,tito y Peru(i, #@>>I o terapia psico+inamica Gpor e?emp,o, Frances y Nemiah,#@>4I$ No se ha comunica+o ,a rea,i3aci0n +e nin(Jn estu+io emp-rico so2re e, TPE +es+e e, punto +e )ista +e ,a terapia co(niti)a$ %a ansie+a+ socia, ha si+o amp,iamente estu+ia+a +es+e una perspecti)a con+uctua, GOak,ey y Pa+esky, en prensaI$ Si 2ien a,(unos +e estos estu+ios G!reen2er( y Stra)ynski, #@>7I a+)ierten ,a seme?an3a entre ,a sintomato,o(-a +e sus pacientes y e, TPE, ,a mayor-a +e ,os estu+ios con+uctua,es +e ,a ansie+a+ socia, no +eseri2en a sus su?etos en ,os t1rminos +e ,as cate(or-as +ia(n0sticas +e, DSA*III*R$ No se pue+e +ar por senta+o 'ue estos estu+ios se re&ieran a, TPE$ En rea,i+a+, ,a mayor-a +e ,os su?etos consi+era+os en ,as in)esti(aciones so2re ,a ansie+a+ socia, pro2a2,emente satis&acen ,os criterios +e ,a &o2ia socia,, y no ,os +e, TPE$ <na eEcepci0n nota2,e es ,a +e Turner y co,a2ora+ores GTurner, Bei+e,, Dancu y Neys, #@>9I, 'ue compararon +irectamente in+i)i+uos con &o2ia socia, y su?etos +ia(nostica+os como e)itati)os$ A to+os ,os pacientes se ,es pi+i0 'ue participaran en un test +e +ramati3aci0n estructura+a y en una situaci0n en ,a 'ue ha2-a 'ue ha2,ar impro)isan+o$ Aun'ue ,os +os (rupos comunicaron i(ua,es ni)e,es +e ansie+a+ y pensamientos ansiosos anF,o(os, ,os pacientes con +ia(n0stico +e TPE +emostraron ha2i,i+a+es socia,es mFs po2res 'ue ,as +e ,os in+i)i+uos con &o2ia socia, en ,a e)a,uaci0n +e, contacto )isua,, e, tono +e )o3 y ,as ha2i,i+a+es socia,es (enera,es$ Estos ha,,a3(os +e2en consi+erarse pro)isiona,es, puesto 'ue e, estu+io inc,uy0 s0,o #> pacientes G#B con &o2ia socia,, > con TPEI$ Pero esta in)esti(aci0n es un paso importante hacia e, eEamen emp-rico +e este trastorno$ %a Conceptua,i3aci0n co(niti)a +e, pro2,ema su(iere 'ue ,os in)esti(a+ores +e2en e)a,uar ,os autoes'uemas ne(ati)os, a+emFs +e ,os pensamientos ansiosos situaciona,es eEp,ora+os en e, estu+io +e Turner y sus co,a2ora+ores$

CONCLUSION
P,anteamos 'ue ,a &ormu,aci0n co(niti)a +e, TPE es senci,,a y 'ue ,a terapia co(niti)a pue+e ser e&ica3$ Si 2ien presentamos +atos c,-nicos en apoyo +e estas Conc,usiones, re'uieren una +emostraci0n eEperimenta,$ Puesto 'ue a,(unos pacientes con TPE se han 2ene&icia+o con ,a terapia co(niti)a 'ue +escri2imos a'u-, se pue+en proyectar estu+ios +e resu,ta+os para comparar ,a terapia co(niti)a con otras &ormas +e tratamiento +e este trastorno$ Si resu,ta 'ue ,a terapia co(niti)a es e&ica3, ,as nue)as in)esti(aciones 'ue +eterminen 'u1 actitu+es +is&unciona,es son ,as esencia,es en e, mantenimiento +e ,a e)itaci0n &orta,eceran y +aran &,ui+e3 a esa terapia$ %a Conceptua,i3aci0n 'ue hemos +esarro,,a+o su(iere ciertos temas co(niti)os como o2?etos pro2a2,es +e ta, in)esti(aci0n$

B&' EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

Se +ice 'ue ,os sentimientos +e +epen+encia y ape(o son con+uctas uni)ersa,es y 'ui3a +e&initorias +e ,os mam-&eros GFrances,#@>>I$ Si 2ien apoyarse en a,(una me+i+a en ,os otros es sin +u+a a+aptati)o para ,os in+i)i+uos, una +epen+encia eEcesi)a resu,ta muy pro2,ematica, y e, (ra+o eEtremo +e +epen+encia ha si+o +e&ini+a en e, DSA*III GAPA,#@>BI como Otrastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+enciaO GTPDI$ E# tratamiento +e, TPD ,e p,antea a, terapeuta un interesante +i,ema$ A, principio +e ,a terapia, estos pacientes parecen a )eces &Fci,es +e tratar$ Prestan tanta atenci0n a ,os es&uer3os +e, terapeuta y ,os aprecian tanto 'ue proporcionan un oportuno a,i)io, en contraste con muchos otros pacientes 'ue no parecen escuchar o respetar ,o 'ue e, terapeuta +ice$ Es &Fci, comprometer,os con e, tratamiento, y empie3an sien+o tan coopera+ores 'ue crean ,a eEpectati)a +e 'ue ha2ra un pro(reso terap1utico muy rapi+o$ Pero 'ui3as esto s0,o incremente ,a &rustraci0n +e, terapeuta en ,as etapas u,teriores, en ,as 'ue esos pacientes se a&erran a, tratamiento, resistien+ose a ,os es&uer3os +e, terapeuta ten+ientes a 'ue asuman una mayor autonom-a$ Hi,, G#@:BI resume parte +e ,a &rustraci0n 'ue imp,ica e, tra2a?o con ,os +epen+ientes a, +eseri2ir su me?or-a inicia,D OE# paciente se siente a,enta+a por contar con una nue)a persona 'ue +emuestra interesarse por e,,a, satis&ace sus necesi+a+es +e +epen+encia y ,e o&rece una )i+a mFs (rati&icante P$$$I In)aria2,emente e, paciente tiene un retroceso cuan+o compren+e 'ue ,a terapia no es una eEperiencia pasi)aO Gp ($ 4@I$ Ayu+ar a, paciente a superar ,a +epen+encia respecto +e, terapeuta y a,entar,e a a)an3ar hacia ,a autonom-a respecto +e, terapeuta y respecto +e sus a,,e(a+os son ,os +esa&-os 'ue se p,antean en e, tra2a?o con e, TPD$

RESEDA (ISTORICA
%as primeras +eseripciones +e ,os in+i)i+uos +epen+ientes &ueron a menu+o peyorati)as$ En ,os escritos +e ,os psi'uiatras +e, si(,o WIW, ,a pasi)i+a+, ,a ine&icacia y ,a +oci,i+a+ eEcesi)a caracter-sticas +e estos pacientes se consi+era2an +e&icit +e, +esarro,,o mora,K en ,a +escripci0n +e, +epen+iente se emp,ea2an eEpresiones ta,es como OinJti,O, O+e )o,unta+ +e2i,O y

O+e(enera+oO$ Aun'ue o2ser)a+a con &recuencia, ,a persona,i+a+ a2iertamente +epen+iente no tu)o su propio +ia(n0stico como tipo en casi nin(uno +e ,os primeros sistemas +e c,asi&icaci0n$ <na perspecti)a muy +i&erente a+optaron ,os primeros te0ricos +e, psicoana,isis$ Tanto Freu+ como A2raham atri2uyeron e, caracter Oora,*pasi)oO a ,a in+u,(encia eEcesi)a o a ,a pri)aci0n en ,a etapa ora, Go +e ,actanciaI +e, +esarro,,o$ A2raham G#@.5H #@5>I escri2i0D OA,(unas personas son +omina+as por ,a creencia +e 'ue siempre ha2r a,(uien *+es+e ,ue(o, un representante +e ,a ma+re* 'ue cui+ar +e e,,as y ,es 2rin+ar to+o ,o 'ue necesitan$ Esta creencia optimista ,as con+ena a ,a inacti)i+a+$$$ no hacen nin(Jn tipo +e es&uer3o, y en a,(unos casos inc,uso +es+eCan tra2a?ar para (anarse e, panO$ E, antece+ente +e ,a cate(ori3aci0n +ia(n0stica +e ,os tipos +e persona,i+a+ pasi)o*a(resi)a y +epen+iente &ue ,a cate(or-a Gemp,ea+a +urante ,a Se(un+a !uerra Aun+ia,I +e Oreacci0n inma+uraO, +e&ini+a como Oun tipo neur0tico +e reacci0n a ,as tensiones mi,itares +e rutina, 'ue se mani&iesta como +esamparo o respuestas ina+ecua+as, pasi)i+a+, o2struccionismo o esta,,i+os a(resi)osO GAn+erson, #@99, p ($ :79I$ %a persona,i+a+ +epen+iente s0,o apareci0 menciona+a 2re)emente en e, DSA*I GAPA, #@7.I como su2tipo pasi)o*+epen+iente +e, trastorno pasi)o* a(resi)o, caracteri3a+o por un a&erramiento ina+ecua+o &rente a ,a &rustraci0n am2ienta,$ %a persona,i+a+ +epen+iente era i(nora+a tota,rnente en e, DSA*II GAPA,#@9>IK ,a cate(or-a mFs pr0Eima era e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por ina+ecuaci0n, caracteri3a+o por Orespuestas ine&icaces a ,as eEi(encias emociona,es, socia,es, inte,ectua,es y &-sicas$ E# paciente no parece ni &-sica ni rnenta,mente +e&iciente, pero pone +e mani&iesto ina+apta2i,i+a+, ineptitu+, ?uicio po2re, inesta2i,i+a+ socia, y &a,ta +e )i(or &-sico y emociona,O$ Emp,ean+o ,as po,ari+a+es e, sicas +e acti)oHpasi)o, p,acerH +o,or y s-*mismoHotro, Ai,,on G#@9@I +eri)0 un sistema c,asi&icatorio con ocho tipos 2 sicos +e persona,i+a+$ %a pauta pasi)o* +epen+iente Gori(ina,mente conoci+a como Opersona,i+a+ sumisa +e Ai,,onOI supone 2Js'ue+a +e p,acer y e)itaci0n +e, +o,or, con espera pasi)a +e 'ue otras personas proporcionen re&uer3o$ Ai,,on arnp,i0 esta cate(or-a en )arios ensayos sucesi)os, hasta ,,e(ar a, TPD ta, como apareci0 por primera )e3 en e, DSA*III GAPA,#@>BI$ %a Conceptua,i3aci0npsico+in mica contemporanea +e, TPD sostiene 'ue ,a eEcesi)a in+u,(encia o ,a pri)aci0n pue+en por i(ua, con+ucir a una +epen+encia eEcesi)a e ina+apta+a resu,tante +e ,a &i?aci0n en ,a etapa ora,*,actante +e, +esarro,,o$ En su estu+io +e ,a so2reprotecci0n materna, %e)y G#@99I consi+er0 'ue ,a in+u,(encia eEcesi)a (enera2a ras(os +e +epen+encia eEcesi)a como ,a eEi(encia, ,a &a,ta +e iniciati)a y ,a insistencia en 'ue ,os otros ha(an por e, su?eto ,o 'ue 1, se siente incapa3 +e hacer por s- mismo$ En a,(unos casos, se entien+e 'ue ,a +epen+encia eEcesi)a representa ,a eEpresi0n re(resi)a +e ,os anhe,os &a,icos insatis&echos +e una mu?er, 'u1 espera 'ue por me+io +e un ape(o eEcesi)o ,o(rar e, pene 'ue cree necesario para ,a autoestima GEsman, #@>9I$ Esman G#@>9I su2raya ,a preeminencia +e ,a hosti,i+a+ ,atente e inconseiente +e, in+i)i+uo +epen+iente hacia sus &i(uras primariasK ,a +u,3ura y ,a sumisi0n empa,a(osas son )istas como una &ormaci0n reacti)a contra ,a eEpresi0n +e ,os sentimientos hosti,es 'ue po+r-an amena3ar ,o 'ue se consi+era una re,aci0n )ita,$ Para Lest y She,+on G#@>>I, e, TPD es un c,aro e?emp,o +e trastorno +e, sistema +e, ape(o, eEamina+o so2re to+o por BoM,2y G#@9@,#@::I$ %a pauta +e ape(o mFs caracter-stica +e, TPD es e, Oape(o ansiosoO, 'ue se(Jn BoM,2y se +esarro,,a a partir +e eEperiencias 'ue I,e)an a, su?eto a +u+ar +e ,a +isponi2i,i+a+ y ,a respuesta +e ,a &i(ura con ,a 'ue se ha esta2,eci+o e, ape(o$ Cuan+o estos in+i)i+uos esta2,ecen re,aciones se )ue,)en eEcesi)amente +epen+ientes y )i)en en una constante ansie+a+ por temor a per+er,as$ Pi,konis G#@>>I ha rea,i3a+o otros tra2a?os so2re e, ape(o y ,a +epen+encia, con una meto+o,o(-a protot-pica mo+i&ica+a, para %,e(ar a una concepci0n +i&erencia+a +e ,os constructos +e ,a eEcesi)a +epen+encia y ,a eEcesi)a autonom-a ta, como ,os perci2en ,os c,-nicos con eEperiencia en e, tratamiento +e ,a +epresi0n$ %os in+ica+ores +e +epen+encia eEcesi)a se a(rupan en +os su2tiposD in+ica+ores +e Oape(o ansiosoO y ras(os t-picamente asocia+os con e, trastorno ,-mite +e ,a persona,i+a+$ %as caracter-sticas +e, su2tipo Oape(o ansiosoO Gentre otras, 'ue e, su?eto Otien+e a +epen+er +emasia+o +e ,os +emFsO, 'ue Oe, recha3o +e otra persona ,,e)a a una per+i+a +e con&ian3a y autoestimaO y 'ue Oson comunes ,os

sentimientos +e +esamparoOI parecen correspon+er con (ran aproEimaci0n a, +ia(n0stico +e TPD$

CARACTERISTICAS
Se(Jn e, DSA*III*R GAPA, #@>:, p ($ 475I e, ras(o esencia, +e, TPD es Ouna pauta (enera,i3a+a +e con+ucta +epen+iente y sumisa, 'ue se hace patente +es+e e, inicio +e ,a )i+a a+u,ta y 'ue se +a en +i)ersos conteEtosO G)Yase ,a ta2,a #4$#I$ Estas personas son incapaces +e tomar ,as +ecisiones coti+ianas, o no estFn +ispuestas a hacer,o a menos +e 'ue cuenten con e, conse?o y e, apoyo +e otras personas y 'ue pue+an estar acuer+o con ,o 'ue otras personas su(ieren$ %es cuesta iniciar proyectos o hacer cosas por s- mismosK cuan+o estFn so,os sienten tanto ma,estar 'ue hacen (ran+es concesiones para estar con otros$ Cuan+o termina una re,aci0n estrecha se sienten +estro3a+os y +esampara+os, y tien+en a sentir temor a ser a2an+ona+os$ Se sienten &Fci,mente heri+os por ,a cr-tica o ,a +esapro2aci0nK tien+en a someterse a otros y se es&uer3an mucho por (ustar$ Tienen tanto mie+o a, recha3o 'ue se mani&iestan +e acuer+o con otro inc,uso cuan+o creen 'ue est e'ui)oca+o$ Estos in+i)i+uos carecen +e autocon&ian3aK tien+en a +eseartar sus propias capaci+a+es y &uer3as$ TAB%A #4$# Criterios +e, DSA*III*R para e, trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia <na pauta (enera,i3a+a +e con+ucta +epen+iente y sumisa, 'ue se hace e)i+ente +es+e e, inicio +e ,a )i+a a+u,ta y se +a en +i)ersos conteEtos$ Esta pauta se mani&iesta a, menos por cinco +e ,as si(uientes caracter-sticasD #I E# su?eto no pue+e tomar ,as +ecisiones coti+ianas sin una eEcesi)a canti+a+ +e conse?os o recomen+aciones por parte +e ,os +emFsD .I Permite 'ue otras personas tomen ,a mayor parte +e ,as +ecisiones importantesK por e?emp,o, +on+e )i)ir, 'u1 tra2a?o rea,i3ar, etc$ 4I Tien+e a estar +e acuer+o con ,os +emFs, inc,uso cuan+o estan e'ui)oca+os, por temor a 'ue ,o rechacen$ 5I Tiene +i&icu,ta+ para iniciar proyectos, o hacer cosas por propia iniciati)a$ 7I Acepta hacer cosas 'ue ,e +esa(ra+an, con e, &in +e a(ra+ar a ,os +emFs$ 9I Se siente +es)a,i+o e inc0mo+o cuan+o se encuentra so,o y hace (ran+es es&uer3os para e)itar esa situacion$ :I Se siente +estro3a+o o +es)a,i+o cuan+o una re,acion -ntima se aca2a$ >I Con &recuencia se preocupa por e, temor +e ser a2an+ona+o$ @I Es &Fci,mente heri+o por ,as criticas o ,a +esapro2aci0n$ %a +epresi0n es uno +e ,o pro2,emas mFs comunes 'ue se presentan en e, TPD$ De hecho, ,a +epresi0n mayor y e, trastorno a+aptati)o eran ,os +ia(n0sticos +e, E?e I 'ue Noeni(s2er(, Nap,an, !i,more y Cooper G#@>7I encontraron asocia+os con mFs &recuencia con e, TPD$ <ti,i3an+o criterios +e in)entarios +e persona,i+a+, Reich y Noyes G#@>:I ha,,aron 'ue e, 75 a +e sus su?etos +eprimi+os merec-an un +ia(n0stico +e TPD$ O)erho,ser, Na2ako&& y Norman G#@>@I seCa,an 'ue ,os criterios para este trastorno ine,uyen muchos ras(os 'ue tam2i1n aparecen en ,a +epresi0n, entre e,,os ,a &a,ta +e iniciati)a, sentimientos +e +es)a,imiento y +i&icu,ta+ para tomar +ecisiones$ Como estos su?etos se sostienen +emasia+o en otras personas +e 'uienes esperan apoyo y cui+a+os, y se sienten +es)a,i+os ante un a2an+ono potencia,, parecen tener una mayor pre+isposici0n a ,a +epresi0n GBirtchne,,,#@>5K 8uro&& y Aon(rain, #@>:I$ %os trastornos por ansie+a+ son tam2i1n comunes entre ,os in+i)i+uos con TPD$ Como para su super)i)encia cuentan con ,as otras personas, son especia,mente proe,i)es a ,a an(ustia +e separaci0n y ,es preocupa ,a posi2i,i+a+ +e ser a2an+ona+os y tener 'ue cui+arse por s- mismos$

Cuan+o pre)en y temen nue)as responsa2i,i+a+es 'ue no se creen capaces +e asumir, pue+en pro+ucirse crisis +e an(ustia$ %as &o2ias tien+en a atraer cui+a+os y protecci0nK tam2i1n permiten e)itar ,as responsa2i,i+a+es, procuran 2ene&icios secun+arios y concuer+an p,enamente con ,a orientaci0n +epen+iente 2asica +e, in+i)i+uo GAi,,on, #@># I$ En su estu+io +e pacientes con trastorno por an(ustia, Reich, Noyes y Trou(hton G#@>:I encontraron 'ue e, TPD era e, +ia(n0stico mFs &recuente +e, E?e II, especia,mente en e, su2(rupo con e)itaci0n &02ica$ Con a,(una osci,aci0n +etermina+a por e, instrumento uti,i3a+o, mFs o menos e, 5B a +e ,os su?etos con a,(una e)itaci0n &02ica satis&acen ,os criterios para e, TPD$ A+emFs, en una rnuestra +e pacientes psi'uiatricos internos, O)erho,ser y otros G#@>@I ha,,aron 'ue ,os pacientes +epen+ientes presenta2an en e, AAPI per&i,es 'ue su(er-an ansie+a+, +u+as so2re s- mismos o inse(uri+a+ socia,, con in+epen+encia +e, ni)e, +e +epresi0n$ Otros pro2,emas 'ue preseritan comJnmente ,os in+i)i+uos con TPD son ,as 'ue?as somaticas, 'ue )an +es+e s-ntomas +e con)ersi0n hasta hipocon+r-a y trastorno por somati3aci0n$ En un estu+io +e 7B mu?eres e,asi&ica+as como pasi)o*+epen+ientes y aten+i+as como pacientes eEternas, Hi,, G#@:BI encontr0 'ue to+as comunica2an 'ue?as somaticas, 'ue por ,o (enera, ,es procura2an mFs atenci0n por parte +e ,a &ami,ia y ,os pro&esiona,es$ Auchas +e esas pacientes cre-an 'ue ,a me+icaci0n era ,a principa, &uente potencia, +e ayu+a$ Se(Jn !reen2er( y Dattore G#@>#I, ,os hom2res 'ue pa+ec-an un trastorno &-sico Gcancer, tumores 2eni(nos, hipertensi0n o J,cera (astrointestina,I ten-an puntuaciones prem0r2i+as en ,as esea,as +e, AAPI re,aciona+as con ,a +epen+encia si(ni&icati)amente mFs a,tas 'ue ,as +e hom2res 'ue se mantu)ieron con 2uena sa,u+ +urante un per-o+o +e #B aCos$ De mo+o anF,o(o, ai,,ant G#B:>I y Hink,e G#@9#I encontraron una re,aci0n entre ras(os +e ,a persona,i+a+ +epen+iente y una pre+isposici0n (enera, a ,a en&erme+a+$ En una reseCa reciente +e ,a ,iteratura emp-rica, !reen2er( y Bornstein G#@>> aI ,,e(an a ,a Conc,usi0n +e 'ue Oun in+i)i+uo con orientaci0n +e persona,i+a+ +epen+iente corre in+u+a2,emente mayor ries(o +e pa+ecer +i)ersos trastornos &-sicos, 'ue +e a presentar un tipo particu,ar +e s-ntomaO Gp ($ I 4.I$ A+emFs conc,uyen 'ue ,as personas +epen+ientes tien+en mFs a consi+erar sus pro2,emas en t1rminos som ticos 'ue en t1rminos psico,0(icos y 'ue es mFs pro2a2,e 'ue 2us'uen ayu+a pro&esiona,, 'ue ,o ha(an antes, y 'ue cump,an con e, tratamiento +e mo+o mFs eserupu,oso 'ue ,as personas in+epen+ientes$ E, a,coho,ismo y otros a2usos +e sustancias son tam2i1n pro2,emas 'ue presentan comJnmente ,os in+i)i+uos +epen+ientes, 'ue sue,en )er en ese consumo un mo+o &Fci, y pasi)o +e a2or+ar sus pro2,emas, o por ,o menos +e huir +e e,,os$ En su reseCa +e ,a ,iteratura emp-rica Gcompuesta primor+ia,mente por ca,i&icaciones +e in+icaciones +e +epen+encia ora, en ,os tests proyecti)osI, !reen2er( y Bornstein G#@>> 2I in&ieren 'ue un in+i)i+uo con orientaci0n +e persona,i+a+ +epen+iente corre e, ries(o +e pa+ecer +i)ersas con+iciones psicopato,0(icas, entre e,,as +epresi0n, a,coho,ismo, o2esi+a+ y ta2a'uismo$

DIAGNOSTICO
Cuan+o un in+i)i+uo se presenta a, tratamiento con poca con&ian3a en s- mismo y una c,ara y e,e)a+a necesi+a+ +e apoyo +e2e consi+erarse ,a posi2i,i+a+ +e un TPD$ Por e?emp,o, Naren era una mu?er casa+a +e 57 aCos +eri)a+a por su me+ico +e2i+o a pro2,emas +e crisis +e an(ustia$ Durante ,a e)a,uaci0n pareci0 preocupa+a, se mostr0 sensi2,e e in(enua$ %a emoci0n ,a +es2or+a2a &Fci,menteK I,or0 )arias )eces$ No +esper+ici0 nin(una ocasi0n para ,a autocr-tica$ Por e?emp,o, cuan+o se ,e pre(unt0 c0mo se ,,e)a2a con ,a (ente, eEpres0D OTo+os piensan 'ue soy tonta e ina+ecua+aO, aun'ue no po+-a a+ucir nin(una prue2a$ Di?o tam2i1n 'ue no ,e ha2-a (usta+o ,a eseue,a por'ue Oera tontaO, y 'ue siempre sinti0 'ue no era su&icientemente 2uena$ E, terapeuta tu)o 'ue 2rin+ar,e mucho apoyo para 'ue por ,o menos intentara rea,i3ar una cuenta re(resi)a +es+e #BB, y +e : en :, como parte +e un eEamen +e su esta+o menta,$ A+emFs +e ,as crisis +e an(ustia y ,a con+ucta +e e)itaci0n, mani&est0 'ue ha2-a esta+o seriamente +eprimi+a, con a,ternancias, +urante por ,o menos cinco aCos, y 'ue pa+ec-a un s-n+rome premenstrua, se)ero$ Be2-a +e una a tres copas +iarias +e a,(una 2e2i+a a,coh0,ica, pero no consi+era2a 'ue &uera un pro2,ema para e,,a$ No o2stante, para +ia(nosticar un TPD es importante ir mFs a,,a +e ,a

presentaci0n inicia, y e)a,uar con cui+a+o ,a historia +e ,as re,aciones +e, paciente, o2ser)an+o en particu,ar +e 'u1 mo+o reaccion0 a ,as rupturas y ,o 'ue han +icho otras personas so2re e, mo+o como ,o )en$ Pue+e ser Jti, in+a(ar con +eta,,e como toma ,as +ecisiones, tanto ,as coti+ianas corno ,as importantes$ Tam2i1n se +e2e reco(er in&ormaci0n so2re ,o 'ue siente e, paciente en cuanto a estar so,o +urante per-o+os pro,on(a+os$ Con)iene a)eri(uar +e 'u1 mo+o mane?a ,as situaciones en 'ue +iscrepa con a,(uien, o se ,e pi+e 'ue ha(a a,(o +esa(ra+a2,e, o es menosprecia+o$ %a propia reacci0n +e, terapeuta pue+e a,ertar,e +e ,a posi2i,i+a+ +e 'ue e, su?eto ten(a un TPD$ <n terapeuta 'ue se siente tenta+o +e reseatar a, paciente, o se sorpren+e hacien+o eEcepciones +e2i+o a ,as necesi+a+es 'ue este a+uce, +e2eria sospechar ,a eEistencia +e un TPD y reunir mFs +atos para con&irmar o re&utar este +ia(n0stico$ Naren eEp,ic0 'ue su primer matrimonio ha2-a +ura+o +ie3 aCos, aun'ue era Oun in&iernoO$ Su esposo tu)o re,aciones con muchas otras mu?eres y ,a ma,trata2a )er2a,mente$ E,,a intent0 +e?ar,e muchas )eces, pero ce+-a ante sus rue(os insistentes y )o,)-a con 1,$ Fina,mente pu+o +i)orciarse, y poco +espu1s conoci0 a su actua, esposo y se cas0 con 1,, a 'uien +escri2i0 como un hom2re 2ueno y sensi2,e, 'ue ,e 2rin+a2a su apoyo$ Naren mani&est0 'ue pre&er-a 'ue otros tomaran ,as +ecisiones importantes, y 'ue e,,a esta2a +e acuer+o para e)itar con&,ictos$ %e preocupa2a 'ue ,a +e?aran so,a sin 'ue na+ie )e,ara por e,,a, y +i?o 'ue sin e, apoyo +e otras personas se sent-a per+i+a$ Era &Fci, 'ue se sintiera heri+a, +e rno+o 'ue tra2a?a2a con empeCo para no hacer na+a 'ue ,e atra?era cs-ticas$ %os ras(os +e +epen+encia pue+en &ormar parte +e +i)ersos trastornos, +e mo+o 'ue es importante ser escrupu,osos para +i&erenciar un autYntico TPD$ Por e?emp,o, aun'ue ,os pacientes con trastorno histri0nico +e ,a persona,i+a+ y con TPD parecen i(ua,mente in&anti,es y proc,i)es a, ape(o, ,os +epen+ientes son menos en(re-+os, e(ocentricos y super&icia,es$ E, in+i)i+uo con TPD tien+e a ser pasi)o, sumiso, +iscreto y +0ci,K esto contrasta con ,as con+uctas acti)amente manipu,ati)as, (re(arias, atracti)as y se+uctoras +e, in+i)i+uo con trastorno histri0nico +e ,a persona,i+a+$ %a persona con un trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n tiene tam2i1n una intensa necesi+a+ +e, a&ecto +e ,os otros, pero +u+a y teme mucho 'ue no ,,e(ar a ,o(rar,oK e, +epen+iente tien+e a con&iar y apoyarse en ,os otros sin temorK pre)e 'ue sus es&uer3os se )eran recompensa+os con a&ecto y cui+a+o$ %os a(ora&02icos +epen+en +e otros +e un mo+o muy espec-&icoD necesitan +e una persona +e con&ian3a para sa,ir con e,,a y no correr e, pe,i(ro +e su&rir ,a crisis +e an(ustia 'ue pue+e pro)ocar,es e, hecho +e estar so,os$ Por ,o (enera, ,os a(ora&02icos insisten mFs en a&irmar su +epen+encia 'ue ,os in+i)i+uos con TPDK eEi(en acti)amente 'ue se ,es acompaCe a cua,'uier ,u(ar a +on+e )ayan$ Pero es posi2,e 'ue e, paciente satis&a(a tanto ,os criterios +e, trastorno por an(ustia con a(ora&o2ia como ,os +e, TPD, en cuyo caso correspon+en ,os +os +ia(n0sticos G+e, E?e I y e, E?e II, respecti)amenteI$ Aun'ue Naren recurri0 a, tratamiento por sus crisis +e an(ustia y ha2-a +emostra+o pautas amp,ias +e e)itaci0n en ,os J,timos siete aCos, reconoci0 'ue muchos +e sus pro2,emas +ata2an +e mucho antes +e ,a a(ora&o2ia y ,as crisis +e an(ustia$ No ,e (usta2a hacer cosas so,a, y por ,o menos +es+e e, tercer (ra+o ha2-a teni+o pensamientos +e, tipo ONo soy 2uenaO$ Era c,aro 'ue esta paciente satis&ac-a ,os criterios +e, TPD y tam2i1n +e ,a crisis +e an(ustia con a(ora&o2ia, as- como ,os +e ,a +epresi0n mayor$

CONCEPTUALIZACION
Aun'ue en ,a ,iteratura con+uctua, no se ha +e+ica+o mucho espacio a, TPD, estos pacientes han si+o consi+era+os a )eces como eEtrema+amente su2aserti)os$ Turkat y Car,son G#@>5I asumen un en&o'ue +i&erente, y &ormu,an e, pro2,ema en t1rminos +e ansie+a+ respecto +e ,a toma in+epen+iente +e +ecisiones, en su estu+io +e caso +e un paciente con TPD, aun'ue sin rea,i3ar nin(Jn intento +e (enera,i3ar esa noci0n a, TPD consi+era+o (,o2a,mente$ Si 2ien ,os in+i)i+uos con TPD son eEtrema+amente no aserti)os y muy ansiosos en cuanto a ,a toma in+epen+iente +e +ecisiones, un p,anteamiento co(niti)o*con+uctua, amp,io tiene 'ue a2arcar mFs 'ue esas +os caracter-sticas$ E# TPD pue+e conce2irse como +eri)a+o +e +os supuestos e,a)e$ Primero, estos in+i)i+uos se )en a s- mismos como intr-nsecamente ina+ecua+os y

+es)a,i+os, y por ,o tanto incapaces +e en&rentarse con 1Eito a, mun+o por s- so,os$ E, mun+o ,es parece un ,u(ar &r-o, so,itario e ine,uso pe,i(roso, en e, 'ue es pro2a2,e 'ue no pue+an mane?arse so,os$ Se(un+o, ,,e(an a ,a Conc,usi0n +e 'ue ,a bo,uci0n a, pro2,ema +e ser ina+ecua+o en un mun+o espantoso consiste en tratar +e ha,,ar a a,(uien 'ue ,es prote?a y ,es cui+e$ Deci+en 'ue )a,e ,a pena renunciar a ,a responsa2i,i+a+ y su2or+inar sus propias necesi+a+es y +eseos, a cam2io +e 'ue a,(uien se ha(a car(o +e e,,os$ Des+e ,ue(o, esta a+aptaci0n tiene consecuencias a+)ersas para e, in+i)i+uo$ Por un ,a+o, a, apoyarse en otros para mane?ar ,os pro2,emas y tomar +ecisiones, e, su?eto tiene pocas oportuni+a+es +e apren+er ,as ha2i,i+a+es necesarias para ,a autonom-a$ A,(unos in+i)i+uos nunca a+'uieren ,as ha2i,i+a+es +e ,a )i+a in+epen+iente Gcomo ,a aserti)i+a+, ,a reso,uci0n +e pro2,emas y ,a toma +e +ecisianesI, mientras otros no reconocen ,as aptitu+es 'ue s- tienen, +e mo+o 'ue no ,as usan, y as- se perpetJa ,a +epen+encia$ A+emFs, ,a i+ea +e )o,)erse mFs competente pue+e ser terror-&ica, por'ue ,os +epen+ientes temen 'ue si +e?an +e estar necesita+os ,os a2an+onar n, y e,,os no estFn en con+iciones +e en&rentarse so,os a, mun+o$ Este or+en +e cosas tiene )arias +es)enta?as a+iciona,es para ,a persona +epen+iente, 'ue siempre cui+a mucho +e a(ra+ar a ,os otros y e)itar e, con&,icto por temor a poner en pe,i(ro esas re,aciones +e suma importancia y 'ue+arse so,a$ Por esto, ,a aserti)i+a+ y ,a eEpresi0n +e ,a propia opini0n estFn c,aramente eEc,ui+as$ Por otro ,a+o, ,a persona +epen+iente parece tan +esespera+a y necesita+a, y se a&erra tanto a ,os +emFs, 'ue pue+e resu,tar +i&-ci, encontrar,e un compaCero +ispuesto a satis&acer esas necesi+a+es +urante un per-o+o pro,on(a+o, o capa3 +e hacer,o$ Si ,a re,aci0n cone,uye, e, +epen+iente se siente +estrui+o y no )e nin(una a,ternati)a sa,)o encontrar a a,(uien nue)o +e 'uien pue+a ernpe3ar a +epen+er$ Naren +i?o 'ue siempre ha2-a teni+o una re,aci0n eEce,ente K con su pa+reD O=o era su an(e,itoO$ A(re(0 'ue se ha2-a eno?a+o con e,,a so,amente una )e3, por una cuesti0n sin importancia, pero 'ue, sa,)o eso, entre e,,os ,as cosas siempre ha2-an marcha+o 2ien$ Descri2i0 a ,a ma+re como a una persona mFs +ominante, con ,a 'ue ten+-a mucho a chocar, pero O=o recurr-a a e,,a para to+oO$ Ha2-a si+o en ,a eseue,a +on+e apren+i0 'ue era tonta y Ono su&icientemente 2uenaO$ Coment0 'ue so,-a O,eer hacia atrasO, y 'ue ,as mon?as +e ,a eseue,a cat0,ica ,a ri+icu,i3a2an ante ,os otros niCos$ Estu)o en&erma, a )eces &a,ta2a a ,a escue,a, y otras e)ita2a ir$ Naren se ha2-a casa+o ?o)en, y pas0 +irectamente +e apoyarse en sus pa+res a apoyarse en su mari+o, sin nin(Jn per-o+o interme+io en e, 'ue hu2iera )i)i+o por su propia cuenta$ %e resu,t0 muy +i&-ci, +e?ar a su primer esposo, aun'ue 1, ,a ma,trata2a y ,e era in&ie,K cuan+o &ina,mente se separaron, )i)ir sin 1, ,e resu,t0 horri2,e$ Auy pronto Despu1s +e, +i)orcio enta2,0 una nue)a re,aci0n, y cuan+o un nue)o compaCero se hi3o car(o +e e,,a se sinti0 tremen+amente a,i)ia+a$ E, in+i)i+uo con TPD tien+e a tener creencias 2Fsicas como ONo pue+o so2re)i)ir sin a,(uien 'ue se ha(a car(o +e m-O, OSoy ina+ecua+o para mane?arme en ,a )i+a por m- mismoO, OSi mi esposo Gpa+re, etc1tera^ me +e?a, me +esmoronarYO, OSi &uera mFs in+epen+iente, estar-a ais,a+o y so,oO, O%a in+epen+encia si(ni&ica )i)ir comp,etamente por s- mismoO$ %a principa, +istorsi0n co(niti)a +e, TPD es e, pensamiento +icot0mico con respecto a ,a in+epen+encia$ Estos in+i)i+uos creen 'ue uno es comp,etamente +es)a,i+o y +epen+iente, o es comp,etamente in+epen+iente y esta so,o, sin nin(una (ra+aci0n interme+ia$ Tam2i1n presentan un pensamiento +icot0mico respecto +e sus aptitu+esD hacen ,as cosas 2ien, o estFn tota,mente ma,$ Des+e ,ue(o, como no se consi+eran capaces +e &uncionar +e mo+o a+ecua+o, por ,o (enera, ,,e(an a ,a Conc,usi0n +e 'ue son incapaces, un &racaso tota,$ Tam2i1n tien+en a presentar ,a +istorsi0n co(niti)a +e, Ocatastro&ismoO, so2re to+o cuan+o se trata +e ,a pYr+i+a +e una re,aci0n$ Se preocupan mucho mFs +e ,o norma, por ,o triste y +i&-ci, 'ue ser-a )i)ir sin esa re,aci0nK creen 'ue per+er,a representar-a un +esastre tota, y +eterminar-a e, hun+imiento tota, y permanente +e su persona$ %as creencias 2Fsicas y ,as +istorsiones co(niti)as +e, TPD con+ucen a pensamientos autom ticos ta,es como ONo pue+oO, ONunca serY capa3 +e hacer esoO y OSoy +emasia+o estJpi+o y +e2i,O$ Cuan+o a estos pacientes se ,es pi+e 'ue ha(an a,(o tienen tam2i1n pensamientos +e, tipo OOh, mi esposo pue+e hacer esto mucho me?or 'ue yoO y OEstoy se(uro +e 'ue en rea,i+a+ no esperan rea,mente 'ue yo sea capa3 +e hacer estoO$ Por e?emp,o, cuan+o se ,e pi+i0 'ue recitara

,a esca,a +e, : en e, curso +e ,a e)a,uaci0n inicia,, Naren hi3o comentarios como OOh, no sir)o para ,a aritmetica, nunca po+re hacer,oO y OEs rea,mente necesarioT No hace &a,ta, ya ,e +i(o 'ue no pue+o hacer,oO$ En ,a primera sesi0n +e terapia, cuan+o e, terapeuta es2o30 e, p,an +e tratamiento, +i?oD OOh, no serY capa3 +e re(istrar ,os pensamientosO y OEstoy se(ura +e 'ue esto ayu+a a a,(unas personas, pero yo soy +emasia+o tonta para hacer,oO$

ENFOQUES DEL TRATAMIENTO

Es &Fci, suponer 'ue ,a meta +e, tratamiento con e, TPD es ,a in+epen+encia$ En rea,i+a+, ,o 'ue rn s temen muchos pacientes +epen+ientes es 'ue ,a terapia ,es ,,e)e a una in+epen+encia y un ais,amiento tota,esD 'ue ten(an 'ue en&rentarse a ,a )i+a por sus propios me+ios, sin nin(una ayu+a ni respa,+o +e otros$ <na pa,a2ra me?or para +esi(nar ,a meta +e ,a terapia con e, TPD ser-a Oautonom-aO$ Se ha +icho 'ue tener autonorn-a es actuar con in+epen+encia +e ,os +emFs, pero sien+o tam2i1n capa3 +e +esarro,,ar re,aciones estrechas e -ntimas GBirtchne,,, #@>5I$ Para 'ue e, paciente ,o ,o(re, es necesario ayu+ar,e a apren+er a separarse (ra+ua,mente +e ,os otros si(ni&icati)os Ginc,uso e, terapeutaI y a acrecentar su autocon&ian3a y su senti+o +e ,a propia e&icacia$ Ahora 2ien, en )ista +e su mie+o ha2itua, a 'ue ,a capaci+a+ con+u3ca a, a2an+ono, esto se +e2e hacer poco a poco y con a,(una +e,ica+e3a$ %o mismo 'ue con cua,'uiera +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, en ,as primeras etapas +e, tratamiento se tra2a?a por e, ,o(ro +e ,as metas enuncia+as +e, paciente, con inter)enciones ta,es como ayu+ar,e a puntua,i3ar y cuestionar sus pensamientos automaticos +is&unciona,es$ Aun'ue a, terapeuta po+r-a resu,tar,e o2)io +es+e e, principio 'ue ,a +epen+encia es e, pro2,ema principa,, pocas )eces e, propio paciente ,a reconoce como parte +e, pro2,ema p,antea+o$ De hecho, ine,uso e, uso +e ,as pa,a2ras c+epen+enciaO, Oin+epen+enciaO O Oautonom-aO pue+e asustar,e en e, inicio +e, tratarniento, si no se siente prepara+o para eEp,orar esas cuestiones$ Sean cua,es &ueren ,as metas espec-&icas +e ,a terapia, ,a cuesti0n +e ,a +epen+encia ,es resu,tar o2)ia a terapeuta y paciente a me+i+a 'ue a)ance e, tratamiento$ Pero po+r-a ser mas natura, y menos temi2,e para e, paciente 'ue sea 1, 'uien empiece a usar esos t1rminos cuan+o este ma+uro para traer,os a co,aci0n$ Aun'ue en ,as primeras sesiones +e, tratamiento no se emp,earon eEp,-citamente pa,a2ras como O+epen+enciaO, Naren pu+o enunciar como metas +e ,a terapia, por e?emp,o, OAumentar mi autocon&ian3a para GaI ser mFs espont nea e iniciar contactosK G2I iniciar proyectosK GcI asumir tareas en e, tra2a?oK G+I sentirme mFs c0mo+a con otras personas, y GeI re+ucir mi mie+o a, &racaso y atri2uirme mFs meritos por ,o 'ue ha(oO$ En e, tra2a?o con estos pacientes tienen una irnportancia articu,ar e, +escu2rimiento (uia+o y ,a interro(aci0n socratica$ E,,os pro2a2,emente consi+eren a, terapeuta como e, eEperto y estan pen+ientes +e ca+a una +e sus pa,a2ras, +e mo+o 'ue resu,ta tenta+or +ecir,es eEactamente en 'u1 consiste e, pro2,ema y ,o 'ue e,,os tienen 'ue hacer, asumien+o un pape, autoritario$ %amenta2,emente, esto a,ienta a, paciente a )o,)erse +epen+iente +e, terapeuta, y no a +esarro,,ar autonom-a$ Pero a, menos a,principio, estos pacientes necesitan a,(una (u-a acti)a y su(erencias practicas para comprometerse con e, tratamiento$ <n en&o'ue tota,mente no +irecti)o po+r-a (enerar +emasia+a ansie+a+ como para 'ue e,,os ,o to,eren por mucho tiempo$ No o2stante cuan+o e, paciente ,e pi+e a, terapeuta 'ue ,e +i(a ,o 'ue tiene 'ue hacer, este +e2e usar ,a interro(aci0n socratica y e, +escu2rimiento (uia+o, ayu+an+o,e as- a ,,e(ar a sus propias so,uciones$ Naren parec-a esperar 'ue e, terapeuta ,e +iera ,as respuestas, so2re to+o cuan+o se trata2a +e compren+er y eEp,icar sus propios sentimientos$ Inicia2a ,as sesiones +icien+oD OEsta semana me sent- +eprimi+a y +esa,enta+a$ Por 'u1TO$ Cre-a 'ue e, terapeuta se i2a a sentar a eEp,icar,e to+o, sin nin(Jn es&uer3o por su parte$ E#, en cam2io, ,e hac-a pre(untas so2re c0mo se ha2-a senti+o y cu n+o parecieron cam2iar sus sentimientos, y acerca +e +eta,,es +e ,os pensamientos y sentimientos espec-&icos 'ue ha2-a teni+o cuan+o esta2a mFs pertur2a+a$

Ae+iante este proceso +e in+a(aci0n, Naren po+-a pro&un+i3ar en su propia comprensi0n +e ,o 'ue ha2-a suce+i+o +urante ,a semana y +e, mo+o como sus sentimientos se re,aciona2an con sus pensamientos$

LA RELACION TERAPEUTA,PACIENTE
Tiene una particu,ar importancia 'ue se preste una cui+a+osa atenci0n a un &actor a menu+o i(nora+o en ,os escritos +e ,os terapeutas co(niti)o*con+uctua,esD ,a re,aci0n terapeuta*paciente$ %a con+ucta +epen+iente +e estos pacientes esta ,o su&icientemente (enera,i3a+a como para 'ue se mani&ieste con intensi+a+ en ,a re,aci0n terap1utica$ Esto ha ,,e)a+o a a,(unos a su(erir 'ue ,os en&o'ues human-sticos o no +irecti)os son pre&eri2,es a ,os co(niti)o*con+uctua,es, mFs +irecti)os, 'ue corren e, ries(o +e a,entar a, paciente a se(uir sumiso en su re,aci0n con un terapeuta +ominante Gpor e?emp,o, Ai,,on,#@>#I$ Pero ,a uti,i3aci0n a+ecua+a +e, en&o'ue co(niti)o*con+uctua,, ine,uyen+o e, emp,eo +e ,a interro(aci0n socratica y e, empirismo cooperati)o GBeck, Rush, ShaM y Emery,#@:@I, ayu+a a superar cua,'uier ten+encia +e, terapeuta a caer en un ro, autoritario$ Como ,os in+i)i+uos con TPD inician e, tratamiento 2uscan+o +esespera+amente a a,(uien 'ue ,es so,ucione sus pro2,emas, para comprometer,os con ,a terapia a, principio pue+e ser necesario permitir,es en e,,a a,(una +epen+enciaK no o2stante, e, terapeuta tiene 'ue tra2a?ar sistemFticamente a ,o ,ar(o +e to+o e, tratamiento para 'ue e, paciente )aya a2an+onan+o poco a poco su +epen+encia$ %a cooperaci0n no siempre +e2e ser a partes i(ua,esK es posi2,e 'ue a, principio e, terapeuta ten(a 'ue hacer mFs 'ue ,a mita+ +e, tra2a?o$ Sin em2ar(o, esa pauta +e2e cam2iar en e, curso +e, tratamiento, mientras se ,e )a pi+ien+o (ra+ua,mente a, paciente 'ue aporte -terns para ,a a(en+a, tareas para hacer en casa, etc1teraK +e un mo+o ca+a )e3 mFs ine'u-)oco, ,a terapia pasa a ser o2ra +e, propio paciente$ Aientras e, terapeuta persiste en e, emp,eo +e, +escu2rimiento (uia+o para ayu+ar a, paciente a eEp,orar sus pensamientos y sentimientos, ,as interacciones entre am2os en e, seno +e ,as sesiones con+uce a inter)enciones 'ue pue+en tener un impacto particu,armente &uerte so2re e, paciente, +e2i+o a su inme+iate3$ Para usar con mFs e&icacia ,a re,aci0n entre terapeuta y paciente como e?emp,o +e pauta actua, +e re,aci0n +epen+iente es necesario a,entar a, paciente a eEp,orar sus pensamientos y sentimientos respecto +e, terapeuta y tam2i1n respecto +e otras re,aciones$ Estos pacientes sue,en estar tan concentra+os en otras re,aciones +e sus )i+as 'ue 'ui3a ni si'uiera ,es pase por ,a ca2e3a 'ue pue+e ser importante, o ine,uso apropia+o, 'ue +iscutan sus pensamientos respecto +e, terapeuta$ En un momento +e, tratamiento, cuan+o e, terapeuta se centra2a en enseCar,e a Naren a puntua,i3ar y eEaminar sus pensamientos automaticos, e,,a inici0 ,a sesi0n pertur2a+a, +iscu,pan+ose por no ha2er rea,i3a+o ,os encar(os$ EI terapeuta opt0 por uti,i3ar ,os pensamientos y sentimientos +e Naren en ese momento como e?emp,o para ,a puntua,i3aci0n +e ,os pensamientos automaticos$ Naren +i?o 'ue eEperimenta2a a,tos ni)e,es +e ansie+a+ y cu,paK su pensamiento autorn tico primario era O oy a +ecepcionar a Sam Ge, terapeutaIO$ Pu+ieron entonces eEaminar ese pensamiento mFs o2?eti)amente, y )o,)ieron a e)a,uar ,a ansie+a+ y ,a cu,pa Despu1s +e ,a +iseusi0n$ Naren se sinti0 mucho menos pertur2a+a$ E, ernp,eo +e ,os pensamientos y sentimientos inme+iatos so2re e, terapeuta como 2ase para eEp,orar #os pensamientos automaticos no s0,o permiti0 rea,i3ar una +emostraci0n po+erosa +e ,a uti,i+a+ +e, proceso para cam2iar ,os sentimientos, sino 'ue tam2i1n ,e 2rin+0 a ,a paciente un permiso eEp,-cito para +iscutir a2iertamente sus sentimientos respecto +e, terapeuta$ Otra parte importante +e ,a atenci0n +iri(i+a a ,a re,aci0n paciente*terapeuta consiste en 'ue e, terapeuta o2ser)e sus propios pensamientos y sentimientos respecto +e, paciente$ %a tentaci0n +e rescatar a este tipo +e paciente sue,e ser &uerteK a menu+o resu,ta muy &Fci, aceptar ,a creencia +e, paciente en su propio +es)a,imiento, y sentirse impu,sa+o a sa,)ar,e +e su &rustraci0n por ,a ,entitu+ +e, pro(reso$ %amenta2,emente, ,os intentos +e rescatar a estos pacientes son incompati2,es con ,a meta +e aumentar su in+epen+encia y autosu&iciencia$ Cuan+o e, terapeuta +escu2re 'ue esta hacien+o eEcepciones Gpor e?emp,o, prescri2ien+o me+icaci0n o rea,i3an+o inter)enciones sin pasar por ,a e)a,uaci0n comp,eta ha2itua,I por'ue parece ur(ente 'ue estos

pacientes OpateticosO o2ten(an una ayu+a inme+iata, es ra3ona2,e 'ue pon+ere si no se esta ,imitan+o a aceptar ,a i+ea +e, O+esamparoO 'ue e, +epen+iente tiene +e s- mismo$ Siempre 'ue e, terapeuta se siente tenta+o a ser mFs +irecti)o y menos cooperati)o, o a hacer eEcepciones, con)iene 'ue con&eccione un re(istro +e pensamientos +is&unciona,es para eEaminar si ,a eEcepci0n respon+e a ,os me?ores intereses a ,ar(o p,a3o +e, paciente o s0,o sir)e para a,entar ,a +epen+encia$ A menu+o e, terapeuta +e Naren ,e hac-a una pre(unta simp,e so2re sus pensamientos o sentimientos, e,,a respon+-a +icien+oD OTen(o ,a mente en 2,anco, no pue+o pensarO$ Despu1s +e ha2er trope3a+o con esas reacciones muchas )eces, 1, eEperimenta2a una intensa &rustraci0n y &asti+io por ,a autocensura y e, aparente +es)a,imiento +e ,a paciente$ En esos momentos toma2a conciencia +e tener pensamientos +e, tipo +e OKOh, )amos, tJ pue+es hacer,o_O, OEs muy simp,eO,OOh, +e?a +e hacerte ,a +es)a,i+a y ha3,o_O$ Pero en ,u(ar +e &,a(e,ar,a con su impaciencia, e, terapeuta respon+-a a sus propios pensamientos con re&utaciones como ,as si(uientesD OEn rea,i+a+ no es estJpi+aK so,o esta acostum2ra+a a )erse as-$ A m- pue+e parecerme simp,e, pero sin +u+a no ,o es para e,,a$ Si actJo con impaciencia e irritaci0n, no hare mFs 'ue con&irmar,e su creencia +e 'ue es estJpi+a$ %o 'ue ten(o 'ue hacer es ir mFs +espacio y ayu+ar,a a a+)ertir esos pensamientos y re&,eEionarO$ En otros momentos +e ,a terapia, e, terapeuta se sent-a &rustra+o por e, ,ento pro(reso +e Naren$ Por e?emp,o, mientras e,,a se somet-a a una eEposici0n en )i)o 'ue consist-a en con+ucir su autom0)i,, e, terapeuta ,a espera2a en ,a puerta$ Naren con+uc-a por s- misma hasta y +es+e e, tra2a?o$ Aientras espera2a, e, terapeuta se sinti0 in)a+i+o por ,a &rustraci0n e i+enti&ic0 pensamientos automaticos como ODemonios, mira ,o 'ue estamos hacien+o_ KTo+o este a,2oroto por con+ucir +os ki,0metros y me+io hasta e, tra2a?o_ Cua, es e, pro2,ema +e con+ucir un estJpi+o autom0)i, +os ki,0metros y me+ioT KBasta con meterse y hacer,o _ O$ Pero en ,u(ar +e +e?arse ,,e)ar por su &rustraci0n, cuestion0 esos pensamientos automaticos con respuestas como OAis metas no pue+en ser ,as suyas$ No pue+o o2,i(ar,a a 'ue ha(a ,o 'ue yo 'uiero$ Tiene 'ue a)an3ar a su propia )e,oci+a+$ No ten(o 'ue tener tanta prisa por mis o2?eti)os$ %o 'ue es insi(ni&icante para m- no ,o es para e,,aO$ Como ,os pacientes con TPD son especia,mente proc,i)es a +esarro,,ar re,aciones a2iertamente +epen+ientes, es esencia, esta2,ecer ,-mites e,aros en ,a re,aci0n pro&esiona, con e,,os$ Se(Jn nuestra eEperiencia c,-nica, estos pacientes, con mFs pro2a2i,i+a+es 'ue otros, +icen 'ue se han enamora+o +e, terapeuta$ Aun cuan+o e)itar e, contacto &-sico &orma parte +e, esti,o ha2itua, +e, terapeuta, en estos casos es mFs se(uro 'ue ese contacto se re+u3ca a, m-nimo Gno se ,es +a ,a mano, no se ,es +an pa,mea+as en ,a espa,+a, no se ,es a2ra3a nuncaI, y es importante hacer cump,ir ,as re(,as usua,es 'ue impone una re,aci0n c,aramente pro&esiona,$ Si ,a eEposici0n a situaciones 'ue pro)ocan ansie+a+ eEi(e 'ue e, terapeuta sa,(a +e, consu,torio con e, paciente, es importante 'ue sea eEp,-cito acerca +e ,as metas +e, e?ercicio, y 'ue ,o manten(a +entro +e ,-mites pro&esiona,es Gpor e?emp,o, toman+o nota +e ,as co(niciones y +e ,os ni)e,es +e ansie+a+ a inter)a,os re(u,aresI, re+ucien+o a, m-nimo ,a con)ersaci0n in&orma,$ Por e?emp,o, cuan+o Naren, por su ansie+a+ e,u+-a ,a tarea +e con+ucir e, autom0)i,, e, terapeuta sa,i0 con e,,a para ayu+ar,a a superar ese o2stacu,o$ Pero pre)iamente +iscutieron ,os +eta,,es +e, e?ercicio y p,ani&icaron una ruta espec-&icaK mientras e,,a con+uc-a 1, o2ser)0 sus ni)e,es +e ansie+a+ y sus co(niciones, +e mo+o 'ue Naren no pu+iera interpretar ma, ,a situaci0n como si se tratara +e O+ar un paseo con SamO$ Si e, terapeuta a+)ierte 'ue e, paciente esta empe3an+o a sentir un )-ncu,o emociona, con 1, o si e, paciente eEpresa a2iertamente ese sentimiento, es esencia, 'ue e, terapeuta mane?e ,a situaci0n con cui+a+o y re&,eEi0n$ Si ,a +iscusi0n +e ,os pensamientos y sentimientos +e, paciente respecto +e, terapeuta ha si+o corriente en e, tratamiento, resu,ta per&ectamente natura, 'ue tam2i1n se puntua,icen y eEaminen +e esa manera ,os pensarnientos y sentimientos +e ape(o eEcesi)os$ Es importante 'ue e, terapeuta recono3ca ,os sentimientos +e, paciente y ,e eEp,i'ue 'ue esas reacciones son comunes en ,a terapia$ Pero tam2i1n es crucia, 'ue esta2,e3ca eEp,-citamente 'ue, a pesar +e esos sentimientos no hay posi2i,i+a+ +e 'ue ,a re,aci0n +e?e +e ser pro&esiona, para con)ertirse en persona,$ Es pro2a2,e 'ue e, paciente presente intensas reacciones emociona,es en e, proceso +e +iscutir esos sentimientos y ante ,os ,-mites c,aros esta2,eci+os por e, terapeuta$ %os pensamientos y

sentimientos +e, paciente so2re esta cuesti0n ten+ran 'ue ser eEamina+os en e, curso +e )arias sesiones, y 'ui3as a ,o ,ar(o +e to+o ,o 'ue resta +e, tratamiento$

INTERVENCIONES COGNITIVAS Y CONDUCTUALES

E, en&o'ue cooperati)o estructura+o 'ue se uti,i3a en ,a terapia co(niti)a tam2i1n sir)e para a,entar a, paciente a asumir un pape, mFs acti)o en e, a2or+a?e +e sus pro2,emas$ Inc,uso ,a con&ecci0n +e una a(en+a es un e?ercicio +e iniciati)a$ Por ,o comJn, estos pacientes intentan +e,e(ar en e, terapeuta to+o e, po+er +e ,a terapia$ Por e?emp,o, si se ,es pre(untaD OEn 'u1 'uiere 'ue nos concentremos hoyTO, respon+enD OOh, en ,o 'ue uste+ 'uieraO, o 2ienD OC0mo po+r-a sa2er,oT Estoy se(uro +e 'ue ,o 'ue piensa uste+ es me?orO$ En ,a terapia co(niti)a estFn+ar, e, terapeuta ,e permite a, paciente 'ue su(iera temas para ,a a(en+a +e ,a sesi0n, pero ,os propone 1, si e, paciente no tiene en rnente na+a en particu,ar$ No o2stante, con estos pacientes es importante +ar un paso mFs, y eEp,icar,es 'ue, como se trata +e su terapia, se espera 'ue en ca+a sesi0n in+i'uen a 'u1 'uieren +e+icar e, tiempo$ En e, caso +e Naren, e, terapeuta pu+o hacer,e co,a2orar en ,a con&ecci0n +e ,a a(en+a reco(ien+o to+o ,o 'ue e,,a +ec-a a, comien3o +e ,a sesi0n y pre(untan+o,e si +e2-an +iscutir,o$ Por e?emp,o, cuan+o a, comien3o +e ,a sesi0n Naren +i?o 2ruscamenteD ONo hice na+a esta semanaO, e, terapeuta ,e pre(unt0D OTen+remos 'ue inc,uir eso en nuestro p,an para esta semana, y +iscutir,oTO, a pesar +e 'ue Naren, en principio, no preten+-a proponer un -tem eEp,-cito +e ,a a(en+a$ Entre ,os encar(os escritos para ,a semana se pue+e ine,uir tomar nota +e a,(unas i+eas +e temas para ,a sesi0n si(uiente$ Si e, terapeuta +e?a e,aro 'ue se espera 'ue e, paciente propon(a -tems para ,a a(en+a, si(ue pre(untan+o a, principio +e ca+a sesi0n Gaun'ue esas propuestas no apare3canI, y espera ,as su(erencias +e, paciente antes +e a)an3ar, +e esa manera a,ienta ,a participaci2n acti)a +es+e e, inicio +e, tratamiento$ Como estos pacientes sue,en estar ansiosos por a(ra+ar, por ,o (enera, tratan +e hacer ,o 'ue se espera +e e,,os$ Naren termin0 ,,e)an+o sus propios temas para ,a sesi0n Gpor e?emp,o, Ome siento +eca-+aO, Opro2,emas con mi hi?aOI$ Esta2,ecer metas e,aras y espec-&icas es una parte temprana crucia, +e, tratamiento, +e mo+o 'ue e, proceso en esa +irecci0n se pue+e a+ucir como prue2a po+erosa para re&utar e, supuesto su2yacente +e, +epen+iente 'ue est +es)a,i+o$ Despu1s +e to+o, uno +e ,os me?ores mo+os +e re&utar esta creencia consiste en reunir prue2as concretas +e ,a capaci+a+ persona,$ Puesto 'ue e, principa, pro2,ema presenta+o por Naren era ,a a(ora&o2ia, entre sus metas se encontra2an ,as si(uientesD a$ Ser capa3 +e con+ucir$ 2$ Ir so,a a, merca+o$ c$ Ir +e compras so,a$ +$ Sentarme en ,a i(,esia en cua,'uier ,u(ar 'ue yo 'uiera$ %a eEposici0n (ra+ua, a esas situaciones pro)oca+oras +e ansie+a+ proporcion0 una eEce,ente re&utaci0n +e ,a creencia +e Naren en su +es)a,imiento$ Cuan+o Naren pu+o ir so,a a, merca+o, sa,ir +e compras y &irmar che'ues, se sinti0 muy or(u,,osa +e s- misma y un poco mFs capa3$ Pero no es necesario 'ue e, paciente tra2a?e con una ?erar'u-a +e ansie+a+es para reco(er prue2as sistem ticas +e capaci+a+$ E, ,o(ro +e cua,'uier meta concreta sir)e a, mismo prop0sito$ Cuan+o Naren pu+o rea,i3ar un proyecto +e costura, tu)o mFs con&ian3a en ser capa3 +e hacer cosas a,(o mFs +i&-ci,es para e,,a$ Se(Jn e, es'uema +e un caso i,ustrati)o +e tratamiento +e TPD rea,i3a+o por Turkat y Car,son G # @>5I terapeuta y paciente pue+en +esarro,,ar en cooperaci0n una ?erar'u-a +e acciones in+epen+ientes ca+a )e3 mFs +i&-ci,es$ Por e?emp,o, una ?erar'u-a +e toma +e +ecisiones pue+e ir +es+e ,a e,ecci0n +e ,a &ruta para e, a,muer3o hasta opciones re,aciona+as con e, tra2a?o y e, ,u(ar +e resi+encia$ Ca+a +ecisi0n toma+a re&uer3a _a creencia +e, paciente en 'ue pue+e hacer por ,o menos a,(unas cosas sin +epen+er +e na+ie$ Sean cua,es &ueren ,as inter)enciones espec-&icas en ,a terapia, es pro2a2,e 'ue e, TPD ,e impi+a a, paciente pro(resar hacia sus metas$ Cuan+o esto ocurre, a )eces sus pensamientos automaticos se con)ierten en un &oco pro+ucti)o para ,a inter)enci0n$ En ,a se(un+a sesi0n +e Naren, cuan+o se ,e present0 e, concepto +e ?erar'u-a, ,e cost0 compren+er,o y se puso muy

autocr-tica$ %e parec-a +emasia+o comp,ica+o ca,i&icar su ansie+a+ en una esca,a +e B a #BB, +e mo+o 'ue se p,ante0 emp,ear una esca,a +e B a #B$ Cuan+o se ,e eEpuso ,a i+ea +e, entrenamiento en re,a?aci0n, en ,a tercera sesi0n, comunic0 ,os pensamientos si(uientesD ONo po+re hacer,oO, OEs +emasia+o comp,ica+oO y OFracasarYO$ En particu,a3, es pro2a2,e 'ue inter&ieran pensamientos automaticos acerca +e ,a ina+ecuaci0n cuan+o e, paciente intenta cump,ir con ,os encar(os entre sesi0n y sesi0nK por ,o cua, es necesario suseitar y e)a,uar esos pensamientos +es+e e, principio +e, tratamiento$ Para re&utar a,(unas +e esas i+eas son muy Jti,es ,os eEperimentos con+uctua,es rea,i3a+os en ,as sesiones$ Por[e?emp,o, cuan+o se ,e eEpuso a Naren ,a i+ea +e o2ser)ar y cuestionar ,os pensamientos autom ticos, e,,a respon+i0 con su t-pico ONo pue+o hacer,oO$ En ,u(ar +e asumiE un pape, autoritario y se(uir a)an3an+o +e to+os mo+os, e, terapeuta ,e ayu+0 a con&eccionar una ,ista con ,as )enta?as y +es)enta?as +e, re(istro +e pensamientos +is&unciona,es$ Aientras se rea,i3a2a esa eEp,oraci0n, e,,a +i?o 'ue pensa2aD ONo pue+o compren+er na+a escritoO$ E, terapeuta hi3o un eEperimento con+uctua, para cuestionar esa i+ea, toman+o un ,i2ro +e su 2i2,ioteca, a2rien+o,o a, a3ar en cua,'uier pa(ina y pi+ien+o,e a Naren 'ue ,eyera ,a primera oraci0n en )o3 a,ta$ Despu1s ,e pi+i0 'ue ,e eEp,icara ,o 'ue 'uer-a +ecir ,o 'ue ha2-a ,e-+o$ E,,a pu+o hacer,o, y entonces re+actaron una respuesta raciona, con)incente para e, pensamiento automaticosD OEs cierto 'ue me resu,ta +i&-ci, compren+er a,(unas cosas escritas, pero si tra2a?o, por ,o (enera, ,o ,o(roO$ En )ista +e ,a ten+encia +e, paciente a sentirse incapa3 +e hacer cosas por s- mismo, tiene senti+o 'ue practi'ue nue)as tareas y encar(os para e, ho(ar en ,a sesi0n, antes +e empren+er,os so,o$ Por e?emp,o, con ,a mayor-a +e ,os pacientes es posi2,e eEp,icar ,as primeras tres co,umnas +e un re(istro +e pensamientos +is&unciona,es y encar(ar ,a i+enti&icaci0n +e pensamientos +e ese tipo entre sesi0n y sesi0n$ En e, caso +e Naren, &ue necesario 'ue e,,a y e, terapeuta acor+aran tra2a?ar ?untos en ,a puntua,i3aci0n +e pensamientos +urante ,a sesi0n hasta 'ue se sintiera c0mo+a hacien+o,o por s- misma$ !ra+ua,mente e,,a &ue asumien+o mFs responsa2i,i+a+ en ,a con&ecci0n +e ,as ho?as +e pensamientos en e, consu,torioK s0,o a, ca2o +e )arias sesiones +e practica transeri2i0 so,a sus pensamientos y ,as correspon+ientes respuestas +urante ,a sesi0n y se sinti0 prepara+a para empe3ar a hacer,o sin ayu+a$ Aun'ue menospreci0 su primer intento en casa, en rea,i+a+ no ha2-a si+o peor 'ue ,os es&uer3os inicia,es +e muchos pacientes G)Yase ,a &i(ura #4$#I$ Despu1s +e a,(unas su(erencias +e, terapeuta, su se(un+o intento en casa me?or0 mucho G)Yase ,a &i(ura #4$.I$ Cuan+o se p,antean ,as inter)enciones, no se pue+e presuponer 'ue e, paciente tiene )er+a+eros +e&icit, aun'ue pare3ca incapa3 +e )a,erse por s- mismo$ A,(unos pacientes poseen en rea,i+a+ muchas +e ,as aptitu+es necesarias para un comportamiento a+ecua+o e in+epen+iente, pero no reconocen su propia capaci+a+ o no sa2en usar,a$ Cuan+o rea,mente eEiste un +e&icit +e aptitu+es, se pue+e entrenar a, paciente en aserti)i+a+ Gpor e?emp,o, %an(e y Racu2oMski, I@:9I, reso,uci0n +e pro2,emas GD[8uri,,a y !o,+&rie+, #@:#I, toma +e +ecisiones GTurkat y Car,son,#@>5I e interacci0n socia, GCurran,#@::I para aumentar su competencia$ Naren se ha2-a apoya+o en ,os +emFs +urante tanto tiempo, 'ue ten-a autenticos +e&icit +e aptitu+, +e mo+o 'ue necesita2a ser entrena+a en +i)ersas ha2i,i+a+es para comportarse a+ecua+amente, a+emFs +e ser ayu+a+a a re&utar sus pensamientos ne(ati)os so2re su propia capaci+a+$ Para en&rentarse con ,a ansie+a+ ,e hac-a &a,ta entrenamiento en re,a?aci0n Gpor e?emp,o, Bernstein y B0rko)ec, #@:9I$ Cuan+o se eEaminaron +i&erentes mo+os +e re,aciones con su esposo y con su hi?a, necesit0 a,(Jn entrenamiento eEp,-cito en aserti)i+a+$ Ni si'uiera en es&eras concretas +e ,a )i+a se po+-a +ar por senta+o su ni)e, +e aptitu+$ En ,a eEposici0n (ra+ua, a situaciones como con+ucir, no 2ast0 con re+ucir ,a ansie+a+$ Ha2-a esta+o con)enci+a +urante tanto tiempo +e 'ue era incapa3 +e hacer,o, 'ue +u+a2a so2re ,as +ecisiones !,ementa,es +e, proceso Gpor e?emp,o, pre(unta2aD OC0mo se +eci+e cuan+o +etenerse si e, sema&oro esta en am2arTO y ha2-a 'ue a2or+ar esos interro(antes$ A+emFs +e entrenar a ,os pacientes +epen+ientes en +i)ersas ha2i,i+a+es (enera,es para comportarse a+ecua+amente y para reso,)er pro2,emas, O)erho,ser G#@>:I recomien+a 'ue se ,es

enseCen ha2i,i+a+es +e autocontro, como ,as +esarro,,a+as por Rehm G #@::I para e, tratamiento +e ,a +epresi0n$ EI entrenamiento +e, autocontro, inc,uye tres componentes 2asicosD ,a autoo2ser)aci0n, ,a autoe)a,uaci0n y e, autorre&uer3o$ %a autoo2ser)aci0n consiste en re(istrar ,a &recuencia, ,a intensi+a+ y ,a +uraci0n +e con+uctas espec-&icas, con sus antece+entes y consecuencias respecti)os$ Ta,es re(istros ,e ayu+an a, paciente a a+)ertir sus cam2ios y su me?or-a, en ,u(ar +e tra2a?ar s0,o por ,a apro2aci0n +e, terapeuta$ %a autoe)a,uaci0n se rea,i3a comparan+o ,a propia actuaci0n o2ser)a+a con ,as normas +e actuaci0n$ %as personas +epen+ientes Gcomo NarenI pue+en tener normas +e actuaci0n e,e)a+as, carentes +e rea,ismo, o 2ien atenerse tanto a ,as normas +e otros 'ue no )en con e,ari+a+ ,as normas 'ue ,es con)ienen$ E# entrenamiento +e una autoe)a,uaci0n mFs a+ecua+a ayu+a a estos pacientes a +esarro,,ar esas normas propias mFs rea,istas, y a a+)ertir cuan+o tienen 'ue pe+ir ayu+a y cuan+o e, pe+i+o +e ayu+a no es mFs 'ue un si(no +e su propia incerti+um2re$ E, autorre&uer3o supone proporcionar consecuencias apropia+as a ,a actuaci0n, con respecto a ,as norrnas$ EnseCar a, in+i)i+uo +epen+iente a re&or3ar su con+ucta +esea2,e es pro2a2,emente e, aspecto mFs importante +e, autocontro,, puesto 'ue e, +epen+iente tien+e a 2asarse eEc,usi)amente en e, re&uer3o 'ue pue+an 2rin+ar,es otras personas$ Entre ,os autorre&or3a+ores inicia,es se cuentan ,as recompensas concretas Gpor e?emp,o, &ichas can?ea2,es por un re(a,o +esea+o, ir a +ar un paseo a(ra+a2,e, ,eer un cap-tu,o +e una no)e,aI, pero tam2i1n +e2en incorporarse re&or3a+ores co(niti)os positi)os Gpor e?emp,o, OEh, rea,mente &ui hasta e, &ina, e hice un 2uen tra2a?o_OI$ Si 2ien a, principio +e, tratamiento ,os pacientes con TPD son por ,o (enera, co,a2ora+ores y estFn ansiosos por a(ra+ar, no sue,en cump,ir con ,as tareas para rea,i3ar por su cuenta, y este pro2,ema se +e2e a 'ue e, paciente cree 'ue no es capa3 +e rea,i3ar,as, o 2ien a un +e&icit rea, +e aptitu+es$ Pero tam2i1n es posi2,e 'ue se asuste +e a)an3ar con +emasia+a rapi+e3 en ,a terapia y +e a,can3ar pronto sus metas$ En ta, caso es Jti, hacer una ,ista +e ,as )enta?as y +es)enta?as +e cam2iar, eEp,oran+o seriamente ,as +es)enta?as 'ue supone a,can3ar ,as metas$ A menu+o, cuan+o por primera )e3 se ,e pre(unta a, paciente cua,es son ,as +es)enta?as +e me?orar en ,a terapia, 1, se sorpren+er e insistir en 'ue a,can3ar ,os o2?eti)os es tota,mente positi)o$ <n eEamen cui+a+oso +escu2re 'ue cua,'uier tipo +e cam2io presenta tam2i1n +es)enta?as$ %a eEp,oraci0n +e ,as ra3ones para no cam2iar in+uce a, paciente a tratar +e con)encer a, terapeuta +e 'ue e, carn2io )a,e ,a penaK ya no es e, terapeuta 'uien empu?a hacia ,a autonom-a, y entonces es mFs pro2a2,e 'ue e, paciente consienta$ Como ya hemos +icho, Naren tu)o su primera sesi0n Oen )i)oO con+ucien+o con e, terapeuta a su ,a+o$ Aun'ue esa sesi0n se +esarro,,0 muy 2ien, y su ansie+a+ +e e,,a se re+u?o +e acuer+o con ,o espera+o, +e mo+o 'ue pu+o mantenerse a, )o,ante mFs +e ,o pre)isto, a, &ina, no esta2a se(ura +e c0mo se sent-a y +i?o eEperimentar Omuchos sentimientos me3e,a+osO, 'ue se a2or+aron como si(ue en ,a sesi0n si(uienteD TerapeutaD Aun'ue ,a sesi0n se +esarro,,0 muy 2ien, uste+ tu)o a,(unos sentimientos me3c,a+os$ Cua,es son sus pensamientos +e esta semana so2re ese asuntoT NarenD No estoy se(ura +e ,o 'ue sent- so2re ,a semana pasa+a$ Estoy muy con&un+i+a$ Inc,uso pense en +e?ar ,a terapia$ TerapeutaD Esto me sorpren+e un poco$ Por un ,a+o, ,o hi3o 2ien y su ansie+a+ se re+u?o en se(ui+a, pero +e pronto piensa en a2an+onar ,a terapia$ ;u1 cree 'ue este suce+ien+oT NarenD No ,o se$ A,(o me ocurri0 ,a semana pasa+a$ Ten(o un con&,icto por'ue se 'ue pue+o hacer,o$Ten(o mie+o +e ,,e(ar a ser in+epen+ienteT Ae (usta 'ue !eor(e Psu esposoQ me cui+e$ TerapeutaD Esto parece muy importante$ AyJ+eme a enten+er,o$ Para uste+ con+ucir si(ni&ica 'ue po+r-a )o,)erse mFs in+epen+iente, y eso ,a preocupaT NarenD Ta, )e3$ TerapeutaD ;u1 suce+er-a si se )ue,)e mFs in+epen+ienteT NarenD Bien, po+r-a &racasar$ TerapeutaD ;u1 'uiere +ecirT NarenD %as personas in+epen+ientes hacen cosas$ = yo po+r-a &racasar$ Supon(o 'ue si me apoyo en !eor(e, no pue+o &racasar$

TerapeutaD Entonces, si es capa3 +e con+ucir si(ni&ica 'ue es mFs in+epen+iente, y en ta, caso estar mFs eEpuesta a, &racaso en a,(unas cosas$ NarenD Eso creo$ TerapeutaD Auy 2ien$ Hay mucho 'ue +ecir so2re eso, pero me ayu+a a compren+er ,o 'ue esta pasan+o$ Parecer-a 'ue su 1Eito ,e asusta por'ue recha3a e, mo+o como se )e a s- misma$ Po+emos +e+icar a,(Jn tiernpo a +iscutir esto, para tratar +e compren+er +e 'u1 se trataT NarenD S-, me (ustar-a hacer,o, por'ue to+o me parece muy con&uso$ G!ran parte +e ,a sesi0n se +e+ic0 a reunir y eEaminar ,a re+ +e co(niciones re&erentes a ,a +epen+encia$I TerapeutaD Auy 2ien, resumien+o, se +ir-a 'ue no esta2a uste+ prepara+a para to+os ,os cam2ios 'ue pue+e acarrear una mayor in+epen+encia$ Ae pre(unto si no ten+r-a senti+o ir un poco mFs +espacio, para 'ue sienta 'ue contro,a mFs su cam2io y 'ue ,o rea,i3a a un ritmo 'ue pue+e contro,ar$ NarenD Po+emos hacer esoT Ae siento mFs c0mo+a ahora$ Estoy empe3an+o a tran'ui,i3arme$ TerapeutaD Se ,e ocurren &ormas +e a)an3ar mFs +espacio, a una )e,oci+a+ mFs acepta2,e para uste+T A )eces, una eEp,oraci0n +e ,as )enta?as y +es)enta?as +e cam2iar re)e,ar 'ue para e, paciente e, cam2io rea,mente no )a,e ,a pena$ Por e?emp,o, Dorothy, una ama +e casa +e .5 aCos, recurri0 a, tratamiento por su +epresi0n$ Siempre ha2-a si+o eEtrema+amente +epen+iente +e su ma+re, y no ha2-a apren+i+o a hacer cosas por s- misma$ Cre-a, sin a+mitir ,a menor +u+a, 'ue e,,a so,a no po+-a hacer na+a con 1Eito, y por ,o tanto ,a aterra2a intentar a,(o nue)oD esta2a se(ura +e &racasar$ Se ha2-a casa+o con su no)io, a 'uien conoci0 en ,a eseue,a secun+aria, y se ha2-a i+o a )i)ir a otro esta+oK inme+iatamente se +eprimi0$ Se sent-a a2ruma+a por ,o 'ue espera2a +e smisma como esposa, y +es)a,i+a para asumir sus nue)as responsa2i,i+a+es sin tener cerca a su ma+re$ Pensa2a constantemente en su incompetencia y cre-a 'ue to+o estar-a 2ien +e nue)o si po+-a )o,)er a su ciu+a+ nata,$ A me+i+a 'ue a)an3a2a e, tratamiento, re)e,0 su temor +e 'ue, si ce+-a su +epresi0n y apren+-a a aceptar ,a )i+a ,e?os +e su ciu+a+ nata,, su esposo no ten+r-a ra30n para )o,)er$ Cuan+o reconoci0 'ue su meta principa, era con)encer a, mari+o +e 'ue )o,)ieran a su ciu+a+ nata,, resu,t0 c,aro por 'u1 se ha2-a opuesto a, tratamiento$ De hecho, su esta+o +e animo no me?or0 hasta 'ue su esposo acept0 )o,)er en e, p,a3o +e un aCo$ De mo+o 'ue a )eces eEisten ra3ones muy &uertes para 'ue ,a persona +epen+iente sea am2i)a,ente respecto +e, cam2io$ Aun* 'ue ,uche contra su +es)a,imiento, 'ui3 sienta 'ue no tiene po+erK asumir e, pape, +e +es)a,i+o pue+e en rea,i+a+ procurar mucho po+er y re&uer3o Gcomo en e, caso +e DorothyI, y 'ui3a resu,te +i&-ci, renunciar a ese ro,$ Si se pue+e ayu+ar a, paciente a i+enti&icar ,o 'ue per+er-a sien+o menos +es)a,i+o, es posi2,e ha,,ar un sustituto mFs constructi)o$ Por e?emp,o, si a Naren ,e preocupa2a 'ue e, esposo no pasara tiempo con e,,a por'ue +e?a2a +e ser necesario 'ue ,a acompaCara en ,as compras, po+r-an pro(ramar una OcitaO semana,$ De ese mo+o se(uir-a pasan+o tiempo con 1,, sin necesi+a+ +e mostrarse +es)a,i+a para ,o(rar,o$ %a i+ea +icot0mica 'ue e, paciente tiene +e ,a in+epen+encia es una es&era crucia, a eEp,orar$ Cuan+o e, paciente cree 'ue uno es tota,mente +epen+iente y +es)a,i+o o tota,mente in+epen+iente, ais,a+o y so,o, cua,'uier mo)imiento hacia ,a autonom-a pue+e parecer un paso hacia e, ais,amiento comp,eto y permanente$ Pue+e ser Jti, tra3ar con e, paciente un continuo +es+e ,a +epen+encia hasta ,a in+epen+encia G&i(ura #4$4I$ Cuan+o 1, )e 'ue entre ,os eEtremos +e ,a +epen+encia tota, y ,a tota, in+epen+encia hay muchos puntos interme+ios, ,e resu,ta menos terror-&ico pro(resar +an+o pe'ueCos pasos$ <na i,ustraci0n Jti, para ,os pacientes es 'ue inc,uso ,os a+u,tos in+epen+ientes y 'ue sa2en arre(,arse,as tornan me+i+as para ase(urarse ayu+a cuan+o ,a necesitan, por e?emp,o asocian+ose a un autom0)i, e,u2$ Es +ecir 'ue na+ie tiene 'ue ser tota,mente in+epen+iente siempre, y no es nin(una )er(uen3a a+mitir 'ue se necesita ayu+a +e )e3 en cuan+o$ E# pensamiento +icot0mico +e Naren ,a I,e)a2a a in&erir 'ue era OestJpi+aO o Oato,on+ra+aO cuan+o perci2-a 'ue no a,can3a2a ,a per&ecci0n Gpor e?emp,o, si comet-a un error pe'ueCo y simp,eI$ %e resu,t0 Jti, re&utar esa +istorsi0n co(niti)a, rea,i3a+a ponien+o +e mani&iesto ,a +up,ici+a+ +e normas inherentes a su p,anteamiento$ Cuan+o ,e pre(untamos si sacar-a ,as mismas

Conc,usiones ante e, mismo error cometi+o por un ami(o, a+)irti0 'ue ten-a normas tota,mente +istintas para e,,a misma y para ,os +emFs$ Tenien+o presente ese pensamiento +icot0mico a, asi(nar,e tareas, e, terapeuta ,e in+ic0 'ue con&eccionara +e,i2era+amente un re(istro imper&ecto +e pensamientos +is&unciona,es Gpor e?emp,o, con ma,a orto(ra&-a y re+acci0n con&usa, sin inc,uir to+os sus pensamientos, ponien+o a,(unos -tems en una co,umna err0neaI$ Se ,e eEp,ic0 a Naren 'ue se preten+-a Oc0rtocircuitearO su ten+encia a iniciar una tarea, a2an+onar,a en cuanto )e-a 'ue e, resu,ta+o no era per&ecto y ,,e(ar a ,a Conc,usi0n +e 'ue era una estJpi+a$ En a,(Jn momento +e, tratamiento, e, paciente +epen+iente necesitar eEp,orar ,a creencia +e 'ue si se )ue,)e mFs competente ser a2an+ona+o$ <n mo+o Jti, +e cuestionar,a consiste en +es+eCar eEperimentos con+uctua,es espec-&icos en ,os 'ue se comporte con a,(o mFs +e capaci+a+ y o2ser)e ,a reacci0n +e ,os +emFs$ Como en este tipo +e eEperimento con+uctua, participan otras personas, se trata )er+a+eramente +e un OeEperimentoO, en e, senti+o +e 'ue ni e, terapeuta ni e, paciente estFn se(uros +e cJa, ser e, resu,ta+o$ Aun'ue 'ui3 ser-a irraciona, creer 'ue uno aca2ar tota,mente a2an+ona+o y so,o para siempre si es aserti)o, e, terapeuta rea,mente no sa2e si una mayor autonom-a con+ucira o no a, a2an+ono por parte +e +etermina+a persona$ Sin conocer a !eor(e, e, esposo +e Naren, e, terapeuta no ten-a &orma +e pre)er c0mo reaccionar-a a ,os cam2ios +e su mu?er$ Auchas personas se sienten atra-+as por ,o in+i)i+uos +epen+ientes, +e mo+o 'ue es posi2,e 'ue un c0nyu(e Go pro(enitor, etc1teraI reaccione ne(ati)amente si e, paciente empie3a a cam2iar, )o,)iYn+ose mFs aserti)o e in+epen+iente$ %a con+ucta +epen+iente pue+e ser re&or3a+a acti)amente por ,as personas mFs pr0Eimas, 'ue 'ui3a casti(uen ,os intentos +e cam2iar$ Pero es tam2i1n posi2,e 'ue e, c0nyu(e reaccione 2ien a esos cam2ios, aun'ue e, paciente haya esta+o con)enci+o +e 'ue i2a a suce+er ,o contrario$ Empe3an+o con pe'ueCos pasos se pue+e o2ser)ar ,a reacci0n +e, c0nyu(e sin pro)ocar consecuencias serias o +e&initi)as$ A Naren ,a preocupa2a mucho #a posi2,e reacci0n +e su esposo a su mayor in+epen+encia$ Su primera esposa ha2-a teni+o una re,aci0n eEtraconyu(a,, y 1, ha2-a mani&esta+o muchas )eces e, temor +e 'ue con Naren ,e ocurriera ,o mismo$ Parec-a &aci,itar +e muchos mo+os ,a +epen+encia +e su mu?er UacompaCan+o,a a comprar, o&recien+ose a hacer cosas 'ue e,,a po+r-a hacer por s- misma y preocupan+ose por e,,a cuan+o no sa2-a eEactamente +0n+e esta2a en cua,'uier momento$ Aun'ue a Naren ,e importa2an ,as reacciones +e su mari+o, se ha2-a esta+o sometien+o a una eEposici0n (ra+ua, a situaciones tota,mente ca+a )e3 mFs pro)oca+oras +e ansie+a+, inc,uso ,a +e ir so,a a, supermerca+o y con+ucir$ Trat0 +e o2ser)ar ,as reacciones +e su esposoK para su sorpresa, ante su pro(reso hu2o s0,o respuestas positi)as$ +epen+iente B # . 4 5 7 9 : > @ #B in+epen+iente No hace na+a so,a$ Es otro 'uien toma ,as +ecisiones Hace ,o 'ue se ,e +ice$ %o hace to+o so,a$ Toma sus propias +ecisiones sin consi+erar a na+ie mFs$ Esta +e acuer+o con ,o 'ue se ,e +ice$ Hace ,o 'ue 'uiere$ Siempre hay otro 'ue ,e resue,)e EEpresa sus opiniones sin ,os pro2,emas$ Esta comp,etamente +es)a,i+a$ Se somete, es +0ci,$ Como un cachorrito, siempre actJa &e,i3 y contenta$ importar,e ,o 'ue piense cua,'uier otro$ E,,a misma so,uciona sus pro2,emas$

Es tota,mente competente$ No neccsita a na+ie$ Es &ranca, a(resi)a, impetuosa$ Ais,a+a y so,a$ FI!<RA #4$4 <n tipico continuo +o in+epen+encia +esarro,,a+o en co,a2oraci0n con una paciente +epen+iente$ E# terapeuta ha2-a o&reci+o )er ?untos a Naren y a su esposo en unas cuantas sesiones si parec-a necesario hacer,o, pero cuan+o ,a paciente pu+o perci2ir ,a situaci0n o2?eti)arnente compren+i0 'ue no hac-a &a,ta, por'ue e, c0nyu(e acepta2a per&ectamente su pro(reso$ Cuan+o ,a reacci0n +e un c0nyu(e a ,a mayor aserti)i+a+ +e, otro es +e hecho ne(ati)a, ta, )e3 sea necesario eEp,orar otras opciones para e, tratamiento$ %a terapia conyu(a, o &ami,iar sue,e ayu+ar a ,a pare?a a a+aptarse a ,os cam2ios +e, paciente *y a )eces ine,uso a cam2iar ?untos*$ Pero si e, paciente o e, c0nyu(e no estFn +ispuestos a se(uir un tratamiento con?unto, eEiste ,a posi2i,i+a+ +e eEp,orar ,as )enta?as y +es)enta?as +e +i)ersas posi2i,i+a+es, inc,uso ,a +e mantener e, en&o'ue presente +e ,a re,aciones, mo+i&ican+o ,a nue)a aserti)i+a+ para 'ue ,e resu,te mFs to,era2,e a, c0nyu(e, o aun ,a +e poner &in a ,a re,aci0n$ Esta J,tima i+ea *poner &in a ,a re,aci0n* pro2a2,emente asuste mucho a, paciente, pero 'ui3as haya 'ue reconocer,a como una +e ,as mJ,tip,es a,ternati)as posi2,es$ Sea 'ue e, su?eto +eci+a conser)ar ,a re,aci0n y tra2a?ar por e, carn2io, se(uir con ,a re,aci0n y aceptar,a ta, como es, o 2ien cortar,a, e, terapeuta &ina,mente ten+r 'ue +iseutir ,a posi2i,i+a+ +e 'ue ,a re,aci0n termine, y cuestionar e, pensarniento catastr0&ico +e, paciente en re,aci0n con ,a pYr+i+a +e re,aciones$ Aun'ue e, paciente insista en 'ue ,as cosas marchan a ,as mi, mara)i,,as en ,a re,aci0n +epen+iente, na+ie pue+e +ar por senta+o 'ue siempre contar con ,a otra persona, puesto 'ue eEiste ,a posi2i,i+a+ +e un acci+ente$ Des+e ,ue(o, e, terapeuta no preten+er minimi3ar e, +ue,o 'ue supone ,a per+i+a +e una re,aci0n importante$ %a meta no es con)encer a, su?eto +epen+iente +e 'ue e, otro no tiene importancia, sino ayu+ar,e a )er 'ue, aun'ue e, trastorno sea intenso, 1, pue+e so2re)i)ir y so2re)i)ir-a a ,a pYr+i+a +e ,a re,aci0n$ Cam2ian+o ,a estructura misma +e ,a terapia se pue+e &omentar e, pro(reso +es+e ,a +epen+encia hacia ,a autonom-a$ Pasar +e ,a terapia in+i)i+ua, a ,a (rupa, sue,e ayu+ar a re+ucir ,a +epen+encia +e, paciente respecto +e, terapeuta, y permite atemperar ,a intensi+a+ +e ,a re,aci0n$ En un escenario (rupa,, e, paciente si(ue tenien+o mucho apoyo, pero empie3a a o2tener mFs +e ,os pares 'ue +e, terapeuta$ Este es un 2uen primer paso para encontrar me+ios mFs natura,es +e apoyo a ,a autonom-a en e, c-rcu,o &ami,iar y +e ami(os +e, paciente$ Se ha )isto 'ue e, mo+e,a+o aumenta ,a con+ucta in+epen+iente G!o,stein, Aartens, Hu22en, an Be,,e, Sehaa& Lirsma y !oe+hart,#@:4I, y en ,a terapia (rupa, ,os otros pacientes sir)en como mo+e,o para e, +esarro,,o +e muchas ha2i,i+a+es$ En otros miem2ros +e, (rupo 'ue ,e eEpresan aserti)amente su c0,era a, ,-+er, o en una pare?a 'ue )a +an+o con cui+a+o pasos para reso,)er pro2,emas o un +i,ema, se encuentran e?emp,os Jti,es +e ,as con+uctas 'ue e, paciente trata +e apren+er$ A+emFs, e, encua+re (rupa, proporciona un espacio re,ati)amente se(uro para practicar nue)as aptitu+es, como ,a aserti)i+a+$ Por e?emp,o, practican+o ,a eEpresi0n mFs a2ierta y aserti)a +e ,os sentimientos, primero en +ramati3aciones y Despu1s compartien+o sentimientos rea,es con ,os ,-+eres o ,os miem2ros +e, (rupo, o2tenien+o +e ,os pares retroa,imentaci0n constructi)a, e, paciente a+'uiere con&ian3a para intentar con+uctas simi,ares en ,as re,aciones &uera +e, (rupo$

EL FIN DE LA TERAPIA
E, &in +e ,a terapia pue+e resu,tar,es muy amena3a+or a ,as personas con TPD, con)enci+as +e 'ue sin e, apoyo +e, terapeuta no po+ran conser)ar sus pro(resos$ En ,u(ar +e cuestionar esta creencia por me+ios estrictamente )er2a,es, espaciar ,as sesiones sir)e como eEperimento con+uctua, para poner,a a prue2a$ Si ,as sesiones eran semana,es, a, hacer,as 'uincena,es e, paciente

comprue2a 'ue no pier+e ,os carn2ios a+'uiri+os en un inter)a,o +e +os semanas$ A continuaci0n se pue+e pasar a sesiones mensua,es$ Si e, paciente no conser)a ,os cam2ios a+'uiri+os entre ,as sesiones 'uincena,es, es posi2,e 'ue aJn no este prepara+o para e, &in +e, tratamiento, y 'ue sea con)eniente )o,)er a ,as sesiones semana,es hasta 'ue 'ue+en resue,tos mFs pro2,emas$ Cuan+o e, paciente tiene un (ra+o importante +e contro, so2re e, espaciamiento +e ,as sesiones, es pro2a2,e 'ue se sienta menos amena3a+o y mFs +ispuesto a intentar,o, puesto 'ue no se trata +e a,(o irre)oca2,e$ E# terapeuta pue+e ir +istancian+o ,as sesiones ca+a )e3 mFs, o&recien+o entre)istas mensua,es, trimestra,es o inc,uso semestra,es$ Pero entonces, si e, paciente comprue2a 'ue pue+e pasar un mes sin terapia, compren+e 'ue ya no necesita se(uir con e, tratamiento$ Otra t1cnica 'ue &aci,ita e, &in +e ,a terapia con estos pacientes consiste en o&recer sesiones +e ayu+a cuan+o resu,ten necesarias$ A# +ar por cone,ui+a ,a terapia, e, terapeuta eEp,ica 'ue si e, paciente eEperimenta en e, &uturo cua,'uier +i&icu,ta+, sea por pro2,emas ya +iseuti+os o por otros nue)os, ser una 2uena i+ea 'ue )ue,)a a tomar contacto con e, pro&esiona, en una o +os sesiones +e re&uer3o$ Esas sesiones sir)en para O)o,)er a encarri,arO a, paciente, a,entan+o,e a reacti)ar ,as inter)enciones 'ue resu,taron Jti,es en e, pasa+o$ E, so,o hecho +e sa2er 'ue se tiene esa posi2i,i+a+ &aci,ita ,a transici0n hacia e, &in +e ,a terapia$ Si e, paciente +epen+iente ,o(ra mFs autonom-a, tomar +ecisiones in+epen+ientesK entonces 'ui3as e, tratamiento si(a un curso +istinto +e, pre)isto por e, terapeuta$ A )eces es necesario Oa&,o?ar ,as rien+asO con e, paciente para permitir,e ser mFs in+epen+iente$ Por e?emp,o, hu2o )arias sesiones con Naren en ,as 'ue su moti)aci0n pareci0 +es)anecerse, aparte +e 'ue no rea,i3a2a ,as tareas para casa$ Sus pensamientos y sentimientos so2re esas tareas ya ha2-an si+o eEamina+os eEtensamente en a,(unas sesiones$ <n +-a mani&est0 (ran+es +u+as$ NarenD No 'uiero hacer na+a mFs$ TerapeutaD AyJ+eme a compren+er$ Cre- 'ue uste+ 'uer-a po+er con+ucir me?or$ NarenD As- es, pero no ahora$ Siento 'ue uste+ me empu?a$ TerapeutaD Casi parece un poco eno?a+a$$$ Naren GDespu1s +e una pausaID Bien, 'ui3a ,o este$ Tam2i1n me siento cu,pa2,e$ TerapeutaD Cu,pa2,eT NarenD Por'ue +e2er-a poner mFs empeCo, y uste+ se en&a+ara si no ,o ha(o$ TerapeutaD Pero, 'u1 es ,o 'ue 'uiere uste+T Naren Gcon&irme3aID Tra2a?ar este tema a mi propio ritmo$ TerapeutaD Se +ir-a 'ue ,o tiene muy c,aro$ ;u1 hay +e ma,o en esoT NarenD Bien, supon(o 'ue na+a$ Pero Despu1s me pre(unto si he rea,i3a+o a,(Jn pro(reso$ TerapeutaD %e (ustar-a 'ue +e+icaramos a,(Jn tiempo a pasar re)ista a sus pro(resos, a )er 'u1 nos +icen ,os hechos y ,o 'ue si(ni&ican para ,o 'ue ha(amos en a+e,anteT NarenD S-$ Es una muy 2uena i+ea$ =a me siento a,i)ia+a$ Cre-a 'ue uste+ i2a a en&a+arse conmi(o$ TerapeutaD Siente a,(una presi0n 'ue ,a empu?a a a(ra+armeT NarenD S-, pero supon(o 'ue pro)iene +e m- y no +e uste+$ GSe +e+icaron #7 minutos a pasar re)ista a sus pro(resos$ Naren se con)enci0 +e ha2er rea,i3a+o pro(resos importantes con respecto a siete u ocho metas$I NarenD Ahora me siento mucho mFs tran'ui,a$ No se c0mo he ,,e(a+o tan ,e?os$ TerapeutaD %os hechos parecen +emostrar 'ue ,o ha hecho$ Hacia +0n+e 'uiere ir ahoraT NarenD ;uiero tra2a?ar e, tema +e ,a con+ucci0n por m- misma$ Se 'ue necesito hacer,o$ TerapeutaD Entonces, +esea 'ue +e+i'uemos a,(o +e tiempo a consi+erar c0mo ,o hara, y ,o 'ue ira a,can3an+o con un pro(reso sosteni+oT GSe tra2a?0 con estos temas +urante #7 minutos$I TerapeutaD Auy 2ien$ Parece 'ue ahora uste+ tiene un p,an c,aro para continuar pro(resan+o, ascomo a,(unas i+eas so2re 'u1 hacer si sur(en pro2,emas$ ;u1 impresi0n ,e +e?aT

NarenD Auy 2uena$ Cre-a 'ue hoy me i2a a ir sintien+ome ma,$ Pero se 'ue esto es ,o 'ue 'uiero$ TerapeutaD De mo+o 'ue uste+ espera2a 'ue si era c,ara so2re ,o 'ue 'uer-a +e m- se pro+ucir-a un +esastre$ ;u1 es ,o 'ue +escu2ri0T NarenD ;ue es to+o ,o contrario$ = 'ue esta muy 2ien tomar una +ecisi0n so2re ,o 'ue 'uiero$ TerapeutaD =, +es+e ,ue(o, sa2e 'ue si +esea mFs ayu+a o presenta si(nos +e retroceso ,o ra3ona2,e es 'ue me ,,ame para 'ue consi+eremos cu , es ,a me?or &orma +e actuar$ Aun'ue e, tratamiento +e, TPD pue+e ser un proceso ,ento, ar+uo y a )eces &rustrante, tam2i1n es posi2,e 'ue resu,te (rati&ica+or$ Como ,o +emostraron Turkat y Car,son G#@>5I en su estu+io +e un paciente con TPD, e, reconocimiento +e, trastorno una &ormu,aci0n (,o2a, +e, caso y ,a p,ani&icaci0n estrata(ica +e ,as inter)enciones so2re ,a 2ase +e +icha &ormu,aci0n pro2a2,emente ,o(ren 'ue e, tratamiento sea mFs e&ica3 y menos &rustrante 'ue e, tratamiento sintomFtico por s- so,o$ Con una concepci0n a+ecua+a y una p,ani&icaci0n estrate(ica cui+a+osa, ta, )e3 e, terapeuta po+ra )er 'ue e, paciente se con)ierte en un a+u,to aut0nomo, ,o cua, procura una satis&acci0n nota2,emente an ,o(a a ,a +e o2ser)ar e, crecimiento +e un niCo$

B2' EL TRASTORNO OBSESIVO,COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

E# trastorno o2sesi)o*compu,si)o +e ,a persona,i+a+ GTOCPI es muy comJn, so2re to+o en hom2res, en ,a cu,tura occi+enta, actua, GAmerican Psychiatric Association, #@>:I$ Esto se +e2e en parte a, a,to )a,or 'ue ,a socie+a+ atri2uye a ,a eEpresi0n mo+era+a +e a,(unas +e ,as caracter-sticas +e este esti,o +e persona,i+a+, como ,a atenci0n a ,os +eta,,es, ,a auto+iscip,ina, e, contro, emociona,, ,a perse)erancia, ,a con&ia2i,i+a+ y ,a ur2ani+a+$ Pero en a,(unos in+i)i+uos, esas caracter-sticas a+ 'uieren una &orma tan eEtrema 'ue (eneran un +eterioro &unciona, si(ni&icati)o o rna,estar su2?eti)o$ Cuan+o eEiste un trastorno +e ,a persona,i+a+ +ia(nostica2,e, e, in+i)i+uo o2sesi)o es r-(i+o, per&eccionista, +o(m tico, rumia+or, mora,ista, in&,eEi2,e, in+eciso y esta emociona, y co(niti)amente 2,o'uea+o$ ANTECEDENTES (ISTORICOS Se(Jn Carr G#@:5I, Es'uiro, &ue 'uien primero escri2i0 so2re e, TOCP, en ,a primera parte +e, si(,o WW$ Despu1s, este trastorno ha si+o una +e ,as es&eras primor+ia,es +e inter1s en e, campo +e ,a sa,u+ menta, +urante e, si(,o WW$ Freu+ G #@B>H#@94I y a,(unos otros psicoana,istas GA2raham, #@.#H#@74K Rones, #@#@H#@9#I &ueron ,o primeros en +esarro,,ar una teor-a y una &orma +e tratamiento eEp,-citas para esos in+i)i+uos$ EEisti0 a, una con&usi0n con ,os t1rminos Oo2sesi0nO y Ocompu,si0nO, por'ue ,os primeros ana,istas ,os emp,earon para +esi(nar con+uctas pato,0(icas sintomaticas espec-&icas y tam2i1n un tipo +e trastorno +e ,a persona,i+a+$ Tanto a ,a neurosis, o trastorno o2sesi)o* compu,si)o +e, E?e I Gse(Jn ,a +enominaci0n +e, DSA*III*RI, como a, trastorno +e ,a persona,i+a+ Gahora TOCP +e E?e III se ,es atri2uy0 por hip0tesis un ori(en en ,a etapa ana, +e, +esarro,,o G+e # a 4 aCosI y en una ina+ecua+a e+ucaci0n +e es&-nteres$ %os s-ntomas +e, trastorno o2sesi)o*compu,si)o son o2sesiones G'ue consisten en pautas +e pensamiento persistentes y ritua,i3a+asI y compu,siones Gpautas +e con+ucta tam2i1n persistentes y ritua,i3a+asI$ E# TOCP, o car cter ana,, se caracteri3a por ,os si(uientes ras(os +e ,a persona,i+a+D o2stinaci0n, or+en y econom-a, o una com2inaci0n +e o2sesiones y compu,siones$ %a hip0tesis es 'ue esos ras(os +e persona,i+a+ se han +esarro,,a+o a partir +e ,os mismos con&,ictos y emp,ean ,os mismos mecanismos +e +e&ensa Gre(resi0n, &ormaci0n reacti)a, ritua,i3aci0n, ais,amiento y anu,aci0nI 'ue su2yacen en ,os s-ntomas +e, trastorno o2sesi)o* compu,si)o$ No o2stante, ,os ras(os +e persona,i+a+ se re&,e?an en e, esti,o (enera, +e ,a persona,i+a+, e(osint0nico, y no en con+uctas sintom ticas espec-&icas$ Se(Jn Feniche, G#@57I, no se conocen ,as ra3ones por ,as 'ue una persona +esarro,,a un TOCP rnientras otra presenta o2sesiones o compu,siones espec-&icas$ Pero es posi2,e 'ue e, trastorno +e ,a persona,i+a+ represente una +etenci0n +e, +esarro,,o, mientras 'ue ,os s-ntoinas o2sesi)os o compu,si)os in+ican una re(resi0n a ,a etapa ana, +e ,a ma+uraci0n psicoseEua,$ Li,he,m Reich es otro te0rico +e ,a escue,a psicoana,-tica 'ue escri2i0 so2re e, trastorno o2sesi)o*compu,si)o, o so2re ,as Oma'uinas )i)ientesO, 'ue es como 1, +enomin0 a ,os pacientes o2sesi)o*compu,si)os GReich,#@57, p ($ .#7I$ Tam2i1n para 1, e, trastorno se +e2-a a una e+ucaci0n +e es&-nteres imparti+a por pa+res r-(i+os y puniti)os +urante ,a etapa ana, +e, +esarro,,o$ En ra30n +e esto, e, niCo +esarro,,a un supery0 o conciencia mora, muy estricta, 'ue mFs tar+e con+uce a un contro, eEcesi)o y a, con&,icto en ,a eEpresi0n +e ,os impu,sos, +eseos o emociones$ Reich cre-a 'ue esa temprana pauta +e, +esarro,,o (enera2a a,(unas caracter-sticas 'ue )e-a en ,os pacientes con TOCPD cu,pa, necesi+a+ +e contro,, pasi0n +e co,eccionista, inhi2ici0n, senti+o pe+ante +e, or+en y reser)a en ,a mani&estaci0n +e sentimientos$ Harry Stack Su,,i)an, psicoana,ista hetero+oEo, escri2i0 so2re e, TOCP +es+e una perspecti)a un tanto +i&erente GSu,,i)an #@79I$ Su,,i)an e,a2or0 ,a teor-a +e, psicoana,isis interpersona,$ Cre-a 'ue ,os pro2,emas psico,0(icos +eri)a2an +e ,a re,aci0n con ,os +emFs, y no +e &i?aciones en ,as +i)ersas etapas +e, +esarro,,o psicoseEua,, como pensa2an ,os &reu+ianos$ A ?uicio +e Su,,i)an e, pro2,ema primor+ia, +e ,as personas con TOCP es su ni)e, eEtrema+amente 2a?o +e autoestima$ Se(Jn su hip0tesis, e, ori(en esta en un am2iente &ami,iar en e, 'ue hay mucha ira y o+io, pero en su mayor parte se ha,,an ocu,tos +etras +e un amor y una +e,ica+e3a super&icia,es$ A causa +e esto, e, o2sesi)o apren+e ,o 'ue Su,,i)an ,,ama Oma(ia )er2a,O$ Se usan ,as pa,a2ras para enmascarar o eEcusar e, )er+a+ero esta+o +e cosas Gpor e?emp,o, OEsta pa,i3a me +ue,e a m-

mFs 'ue a tiOI$ %os o2sesi)os apren+en a 2asarse a2iertamente en ,as pa,a2ras y en ,as re(,as eEternas como (u-as +e ,a con+ucta$ No +esarro,,an aptitu+es emociona,es e interpersona,esK sue,en e)itar ,a intimi+a+ por mie+o a 'ue ,os cono3can$ Otro psicoana,ista hetero+oEo 'ue su2ray0 ,a importancia +e ,a 2a?a autoestima en e, TOCP &ue An+ras An(ya, G #@97I$ An(ya,, como Su,,i)an, cre-a 'ue ,a 2ase +e ,as +is&unciones +e, o2sesi)o es ,a con+ucta err tica, a menu+o contra+ictoria, +e sus pro(enitores$ %as acciones y sentimientos +e ,os pa+res sue,en contra+ecir sus pa,a2ras, o 2ien se comportan +e mo+os incoherentes, aparenternente irraciona,esD por e?emp,o, son a&ectuosos en un momento y &r-os y +istantes inme+iatamente Despu1s$ %as eEi(encias contra+ictorias +e ,os pa+res y su &racaso o2)io en ,a practica +e ,o 'ue pre+ican crean con&usi0n en e, niCo$ <n tercer psicoana,ista hetero+oEo 'ue ha eserito amp,iamente so2re e, TOCP es %eon Sa,3man$ Sa,3man a&irma 'ue Oe, +inamismo primor+ia, en to+os ,os casos o2sesi)o* compu,si)os se pone +e mani&iesto como un intento +e ,o(rar e, contro, +e uno mismo y +e, propio am2iente para e)itar o superar sentimientos an(ustiosos +e +es)a,imientoO GSa,3man,#@:4, p ($ .:I$ Sa,3man cree 'ue esa pauta se eEacer2a por ,a ten+encia +e, o2sesi)o a caer en ,os eEtremos$ A menos 'ue sienta 'ue tiene e, contro,, tien+e a eEperimentar una &a,ta tota, +e contro,$ EI o2sesi)o trata +e +esarro,,ar su inte,ecto hasta a,can3ar ,a omniseiencia$ Esa necesi+a+ +e omnisciencia y per&ecci0n (enera una &a,ta +e +isposici0n para asumir ries(os, in+ecisi0n, posposici0n Gpara no cometer erroresI, ri(i+e3, (ran+iosi+a+ y ma,estar con ,a propia )i+a emociona,, 'ue es eEperimenta+a como &uera +e, contro, consciente$ %os te0ricos con+uctistas han eserito muy poco so2re e, TOCPK se han centra+o mFs en ,as o2sesiones y compu,siones espec-&icas caracter-sticas +e, trastorno o2sesi)o*compu,si)o +e, E?e I +e, DSA*III*R$ Esto se +e2e principa,mente a ,a concepci0n con+uctista +e, trastorno psico,0(ico, 'ue se consi+era consistente en patrones espec-&icos y apren+i+os +e con+ucta ina+apta+a, y a ,a incre+u,i+a+ (enera, +e, con+uctismo en ,o 'ue se re&iere a ,a eEistencia +e esti,os o ras(os +e persona,i+a+ arnp,ios y esta2,es$ Ai,,on G#@>#K Ai,,on y E)er,y,#@>7I ha escrito so2re e, TOCP +es+e ,a perspecti)a +e ,a teor-a 2-osocia, +e, apren+i3a?e$ En esta teor-a se intenta inte(rar ,a teor-a 2io,0(ica +e, apren+i3a?e con en&o'ues psicoana,-ticos para compren+er e, +esarro,,o +e ,a persona,i+a+$ Ai,,on sostiene 'ue e, o2sesi)o se pue+e +escri2ir +e, me?or mo+o con una pa,a2raD Ocon&ormarseO$ E, o2sesi)o ha2r-a si+o e+uca+o por pa+res eEcesi)amente contro,a+ores 'ue ,e casti(a2an por comportarse con autonom-a o +e a,(Jn mo+o 'ue e,,os +esapro2a2an, +e mo+o 'ue e, niCo nunca ,,e(0 a +esarro,,ar una i+enti+a+ separa+a y se con+uce en ,a )i+a con&orman+ose a normas parenta,es interna,i3a+as estrictas, as- como a ,as normas +e 'uienes ,o ro+ean$ DATOS EMPIRICOS E INVESTIGACIONES So2re e, TOCP se han rea,i3a+o pocas in)esti(aciones +e&initi)as$ Hasta ahora, ,a mayor parte +e ,o 'ue se sa2e so2re este trastorno pro)iene +e, tra2a?o c,-nico$ EEisten rnuchas prue2as +e 'ue e, TOCP es rea,mente una enti+a+ c,-nica espec-&ica$ De )arios an ,isis &actoria,es se +espren+e 'ue ,os +i)ersos ras(os 'ue se(Jn ,a hip0tesis caracteri3an a, TOCP tien+en a aparecer ?untos GHi,,,#@:9K %a3are, N,erman y Armor, I @99K Tor(erson, #@>BI$ Pero son pocas ,as prue2as +e 'ue e, trastorno ten(a su ori(en en una e+ucaci0n +e es&-nteres ina+ecua+a, como ,o postu,a ,a teor-a psicoana,-tica GPo,,ack, #@:@I$ A+ams G#@:4I, tra2a?an+o con niCos o2sesi)os, encontr0 'ue ,o pa+res ten-an a,(unos ras(os o2sesi)os, como ser estrictos y contro,a+ores eEcesi)amente eEi(entes, carecer +e empat-a y +esapro2ar ,a eEpresi0n espontanea +e a&ecto$ AJn no se ha +etermina+o 'u1 porcenta?e +e niCos con ras(os +e persona,i+a+ o2sesi)o* compu,si)a se con)ierten en a+u,tos con TOCP$ Ernpe3amos a +isponer +e a,(unas in)esti(aciones so2re ,as 2ases (eneticas &isio,0(icas +e, TOCP$ En un estu+io +e E,i&&or+ Aurray y Fu,ker G,@>BI se encontr0 una corre,aci0n +e ,os ras(os o2sesi)os, me+i+os con ,a esea,a +e ras(os +e, In)entario +e ,a O2sesi0n +e %ayton, si(ni&icati)amente mFs a,ta en una muestra +e (eme,os monoci(0ticos 'ue en una muestra +e (eme,os +ici(0ticos$ En otro estu+io, Smok,er y She)rin G#@:@I eEaminaron ,os esti,os +e persona,i+a+ histri0nico y o2sesi)o en re,aci0n con ,a hemis&erici+a+ cere2ra, re&,e?a+a por ,os

mo)imientos ocu,ares ,atera,es$ Estos autores ha,,aron 'ue ,os su?etos o2sesi)os mira2an pre+ominantemente hacia ,a +erecha, ,o 'ue in+ica2a un (ra+o mFs a,to +e acti)aci0n +e, hemis&erio i3'uier+o, mientras 'ue ,os histri0nicos mira2an pre+ominantemente hacia ,a i3'uier+a$ E# hemis&erio i3'uier+o ha si+o asocia+o con e, ,en(ua?e, e, pensamiento ana,-tico y ,a ra30n *'ue son ,as acti)i+a+es pro2a2,es en e, o2sesi)o*$ EI hemis&erio +erecho se ha asocia+o con ,a ima(inaci0n y e, pensamiento sintetico$ LA CONCEPTUALlFACION DE LA TERAPIA COGNITIVA Se(Jn Beck, Rush, ShaM y Emery G#@:aI, ,a teor-a co(niti)a tiene O,a 2ase te0rica su2yacente +e 'ue e, a&ecto y ,a con+ucta +e un in+i)i+uo estFn en (ran me+i+a +etermina+os por e, mo+o como estructura e, mun+o$ Sus co(niciones Gacontecimientos )er2a,es o pict0ricos en su corriente +e concienciaI se 2asan en actitu+es o supuestos Ges'uemasI +esarro,,a+os a partir +e eEperiencias pre)iasO$ EI primer te0rico 'ue eseri2i0 eEtensamente so2re e, TOCP +es+e e, punto +e )ista primor+ia,mente co(niti)o &ue Da)i+ Shapiro$ Shapiro, &orma+o como psicoana,ista, e,a2or0 sus concepciones a causa +e su insatis&acci0n con ,a teor-a psicoana,-tica +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Este autor +e,ine0 ,a estructura y ,as caracter-sticas +e a,(unos +e ,os 'ue +enomin0 Oesti,os neur0ticosO$ Se(Jn 1,, Oe, esti,o (enera, +e, pensamiento G+e una personaI pue+e consi+erarse una matri3 en ,a 'ue crista,i3an ,os +i)ersos ras(os, s-ntomas y rnecanismos +e +e&ensaO GShapiro,#@97, p ($ .IK mFs tar+e eseri2i0 'ue O,a concepci0n +e ,a con+ucta sintomatica como un re&,e?o +e, mo+o caracter-stico como ,os in+i)i+uos piensan y )en ,as cosas es en cierto senti+o no so,o +i&erente +e ,a concepci0n +inamica tra+iciona,, sino +irectamente opuesta a e,,aO GShapiro, #@>#, p (s$ 4*5I$ Aun'ue sin presentar una teor-a amp,ia +e, TOCP, Shapiro eEamina ,o 'ue consi+era tres +e sus caracter-sticas primor+ia,es$ %a primera es un esti,o +e pensarniento r-(i+o, intenso, concentra+o$ Shapiro encuentra 'ue ,as co(niciones +e ,os o2sesi)os muestran una e,e)a+a +epen+encia con respecto a, est-mu,o, ,o 'ue es simi,ar en cierto mo+o a ,o 'ue ocurre en personas 'ue tienen a,(Jn +aCo cere2ra, or( nico$ EstFn continuamente atentos y concentra+osK pocas )eces +e?an )a(ar su atenci0n, por ,o cua, tien+en a reso,)er 2ien ,as tareas T1cnicas y +eta,,a+as pero pocas )eces se asom2ran, y no +isciernen 2ien ,as cua,i+a+es mFs (,o2a,es y suti,es +e ,as cosas, como por e?emp,o e, tono +e una reuni0n socia,$ Shapiro +ice 'ue ,os o2sesi)os presentan una Ocontraatenci0n acti)aO$ %a nue)a in&ormaci0n o ,as in&,uencias eEternas ,es +istraen o pertur2an, y tratan acti)amente +e 'ue esas +istracciones no penetren en e, estrecho campo +e su atenci0n$ %a se(un+a caracter-stica 'ue Shapiro +iseute es ,a +istorsi0n +e, senti+o +e ,a autonom-a$ Para e, o2sesi)o, Oe, autocontro, esta +istorsiona+oK no tiene e, senti+o norma, +e e,ecci0n )o,untaria y +e,i2era+a, +e acci0n intenciona,, sino +e un contro, autoconseiente +e to+a acci0n, +e, e?ercicio +e una continua presi0n y +irecci0n )o,untarias +e s- mismo, seme?antes a ,a +e un super)isor y, por eEtraCo 'ue pare3ca, +e un es&uer3o ten+iente a +iri(ir a )o,unta+ ,os propios +eseos y emocionesO GShapiro #@97, p (s$ 49*4:I$ E, aspecto &un+amenta, +e ,a eEperiencia +e, o2sesi)o es ,a co(nici0n Ose +e2eO$ %os o2sesi)os eEperimentan cua,'uier re,a?amiento +e ,a acti)i+a+ intenciona, y +e,i2era+a como impropia e inse(ura$ In)ocan ,a mora,, ,a ,0(ica, ,as costum2res socia,es, ,a propie+a+, ,as re(,as +e ,a &ami,ia y ,a con+ucta pasa+a en situaciones simi,ares, para +eterminar ,o 'ue Ose +e2eO hacer en un caso +a+o, y Despu1s actJan en consecuencia$ %a caracter-stica &ina, menciona+a por Shapiro es ,a per+i+a +e ,a rea,i+a+ o +e, senti+o +e con)icci0n so2re e, mun+o$ Como e, o2sesi)o esta en (ran me+i+a separa+o +e sus +eseos, pre&erencias y a&ectos, sus +ecisiones, acciones y creencias tien+en a ser mucho mFs tenues 'ue ,as +e ,a mayor-a +e ,as personas$ Esto con+uce a +i)ersas com2inaciones +e +u+a continua o +o(matismo, 'ue son intentos a,ternati)os +e a2or+ar este con&,icto$ !ui+ano y %iotti G#@>4I son terapeutas co(niti)os 'ue han escrito so2re e, TOCP$ Sostienen 'ue e, per&eccionismo, ,a necesi+a+ +e certi+um2re y una &uerte creencia +e ,a eEistencia +e una so,uci0n a2so,utamente correcta para ,os pro2,emas hurnanos son ,as componentes ina+apta+as 'ue su2yacen tanto en e, TOCP como en ,a con+ucta ritua,ista +e, trastorno o2sesi)o* compu,si)o +e, E?e I$ Esas creencias ,,e)an a +u+ar en eEceso, a posponer to+a acci0n,

preocuparse +emasia+o por ,os +eta,,es y a ,a incerti+um2re en ,a torna +e +ecisiones$ %o mismo 'ue Su,,i)an y An(ya,, !ui+ano y %iotti han encontra+o 'ue ,os o2sesi)os por ,o (enera, pro)ienen +e ho(ares en ,o 'ue reci2ieron rnensa?es muy me3e,a+os, contra+ictorios, +e por ,o menos uno +e ,os pro(enitores$ CARACTERISTICAS %os o2sesi)o*compu,si)os se caracteri3an por cierto conteni+o, esti,o y estructura +e sus procesos +e pensamiento$ %os pensamientos +e, o2sesi)o sue,en ser irraciona,es y +is&unciona,es, y con+ucen a emociones, con+uctas y respuestas &isio,0(icas ina+apta+as$ Entre ,os pensamientos autom ticos t-picos +e, o2sesi)o*compu,si)o se cuentan ,os si(uientesD ODe2o rea,i3ar esta tarea a ,a per&ecci0n$O OTen(o 'ue hacer esto yo mismo, o no 'ue+ar 2ien hecho$O OTen+r-a 'ue estar hacien+o a,(o Jti, en ,u(ar +e per+er e, tiempo ,eyen+o esta no)e,a$O OAFs )a,e 'ue piense a,(o mFs so2re esto antes +e +eci+ir 'u1 hacer, o 'ui3a cometa un error$O O= si me o,)i+o +e hacer a,(oTO OEsa persona se comport0 ma, y tiene 'ue ser casti(a+a$O OAFs )a,e 'ue ha(a esto +e nue)o, para estar se(uro +e 'ue este 2ien$O OAFs )a,e 'ue conser)e esta )ie?a ,amparaK 'ui3a ,a necesite a,(Jn +-a$O ODe2o 'uerer hacer este encar(o$O ODe2o +is&rutar en esta &iesta$O %os pensamientos automaticos +e, o2sesi)o*compu,si)o se 2asan en ciertos supuestos 'ue 1, tiene so2re s- mismo y so2re e, mun+o$ AcFa,, y Lo,,ersheim G#@:@I, y Freeman, Pret3er y Simon G#@@BI han i+enti&ica+o a,(unos +e ,os mFs importantes y pro2,ematicos +e esos supuestos$ Entre ,os mFs comunes se cuentan ,os si(uientesD ,$ O%as con+uctas, +ecisiones y emociones son correctas o incorrectas$O %o t-pico es 'ue ,a (ama +e actos y sentimientos consi+era+os per&ectamente acepta2,es sea estrecha$ Cua,'uier cosa 'ue cai(a &uera +e ese +ominio ,imita+o es imper&ecta, y por ,o tanto Oerr0neaO$ Por e?emp,o, una ?o)en estu+iante se 'ue?0 +e Oper+er e, e'ui,i2rioO a, irritarse con su compaCera +e )i)ien+a, 'ue se ha2-a mu+a+o +e?an+o ,a casa tota,mente +esor+ena+a$ Aun'ue esa irritaci0n era mo+era+a y ,a mayor-a +e ,as personas ,a ha2r-a ?usti&ica+o, e,,a se sent-a muy pertur2a+a por'ue no 'uer-a eEperimentar nin(una emoci0n ne(ati)a$ .$ OPara ser una persona )a,iosa +e2o e)iiar ,os errores$O Si ,os o2sesi)os hacen o sienten a,(o imper&ecto ,,e(an a ,a conc,usi0n +e 'ue son personas ma,as o carentes +e )a,or$ Como no es posi2,e ser siempre per&ecto, e, o2sesi)o eEperimenta 2a?a autoestima y +epresi0n$ %a perspecti)a +e ser imper&ecto en e, &uturo ,e (enera ansie+a+, an(ustia y e)itaci0n$ <n e?emp,o es e, +e, pintor 'ue e)ita tra2a?ar en su J,timo cua+ro por'ue po+r-a Oestar ma,O +e a,(Jn mo+oD 'ui3a no ten(a su&iciente re,e)ancia socia,, no ocupe una 2uena posici0n en ,a historia +e, arte o no ,e (uste a un ami(o$ Cua,'uiera +e esas +e&iciencias si(ni&ica 'ue 1, no tiene meritos como artista$ 4$ OCometer un error es &rncasarO y OE, &racaso es into,era2,eO$ %a i+ea +e, o2sesi)o +e 'ue e, 1Eito eEi(e per&ecci0n hace ine)ita2,e ,a eEperiencia +e, &racaso$ E# supuesto a+iciona, +e 'ue e, &racaso es terri2,e +etermina 'ue eEperimente como into,era2,es, tra(icas y horri2,es muchas +e ,as +e&iciencias norma,es +e ,a )i+a$ <n e?emp,o +e este mo+o +e pensar es e, +e, hom2re +e ne(ocios 'ue 'uiere re(a,ar,e a,(o especia, a su secretaria, 'ue ,e atrae mucho$ Despu1s +e encar(ar una ?oya para e,,a, se atorrnenta con ,a +u+a +e si a ,a ?o)en ,e (ustar o no$ E# pensamiento +e 'ue 'ui3as haya cometi+o un error Ues +ecir, 'ue ta, )e3 a e,,a no ,e (uste* ,e pro)oca +epresi0n y ansie+a+$ 5$ O;uien comete un error merece ser censura+o$O E# ra3onamiento es e, si(uienteD uno es Gine)ita2,ementeI imper&ecto, y por ,o tanto tiene 'ue sentirse muy cu,pa2,e Ges +ecir, con+enarse a s- mismoI$ Si uno no es se)eramente autocr-tico ante sus propios errores transi(e con e,,os y ser ca+a )e3 mFs imper&ecto y menos )a,ioso$ Por e?emp,o, una mu?er o2sesi)a 'ue inicia una +ieta para a+e,(a3ar sentir 'ue cua,'uier +es)iaci0n, por pe'ueCa 'ue sea, respecto +e,

pro(rama esta2,eci+o, si(ni&ica 'ue ha &racasa+o$ ;ui3a si(a a ,a per&ecci0n ,a +ieta +urante once +-as, pero si a, +-a si(uiente come un 2i3cocho, se )er como tota,mente &uera +e contro,, (or+a y +esa(ra+a2,e$ Si e, terapeuta su(iere 'ue esa cu,pa y +epresi0n no (uar+an proporci0n con su Opeca+oO, e,,a respon+er 'ue sin cu,pa se contro,ar-a ca+a )e3 menos y &ina,mente se con)ertir-a en o2esa$ 7$ ODe2o tener un contro, per&ecto +e mi am2iente y tam2i1n +e mi mismoO, O%a per+i+a +e, contro, es into,era2,eO y OPer+er e, contro, es pe,i(rosoO$ Estos son ,os supuestos 'ue sostienen ,a insistencia +e, o2sesi)o en ,a certi+um2re y ,a pre+eci2i,i+a+$ Si e, mun+o no es pre+eci2,e, ^c0mo po+r una persona conser)ar e, contro, tota, +e s- misrna y no cometer erroresT <na )e3 mFs, e, o2sesi)o se impone eEi(encias imposi2,es$ Cuan+o no ,o(ra estar a ,a a,tura +e sus imperati)os, eEperimenta terror &rustraci0n$ Hay 'ue )i)ir con enorme cui+a+o, para no correr e, terri2,e ries(o +e cometer un error$ 9$ OSi a,(o es o pue+e ser pe,i(roso tiene 'ue trastornarnos terri2,emente$O Consi+eremos e, caso +e una mu?er o2sesi)a 'ue se entera +e 'ue un hom2re su&ri0 un ata'ue car+-aco mientras con+uc-a, choc0 y muri0 en e, acci+ente$ %a o2sesi)a 'ui3a reaccione con panico a con+ucir so,a, por'ue tam2i1n teme tener un ata'ue y morir$ No ,e importa 'ue e,,a sea una mu?er sana +e 4. aCos, mientras e, hom2re ten-a 9. y una historia +e tensi0n san(u-nea e,e)a+a e in&artos$ A# o2sesi)o no ,e 2asta con reconocer 'ue a,(o es pe,i(roso, tomar me+i+as para re+ucir e, ries(o y +e?ar +e pensar en e, asunto$ Se siente compe,i+o a preocuparse mucho$ %a ra30n es ,a si(uiente$ :$ OTenemos e,po+er +e iniciar opre)enir catastro&es me+iante ritua,es ma(icos o rumiaciones o2sesi)as$O Se consi+era 'ue ,a preocupaci0n es e&ica3$ Si uno se preocupa ,o 2astante pue+e impe+ir 'ue se pro+u3can ,as horri2,es consecuencias 'ue pre)e como posi2,es$ A+emFs, Orea,i3ar un ritua, u o2sesionarse es mFs &Fci, 'ue en&rentarse +irectamente con ,os propios pensamientos o sentimientosO$ Asimismo, Osi piensas ,os su&iciente en a,(o, sur(ir ,a +ecisi0n o e, curso +e acci0n per&ectosO$ %os actos ritua,es y ,a rumiaci0n o2sesi)os se consi+eran esencia,es, Jti,es y pro+ucti)osK cua,'uiera otra cosa ser-a temeraria y pe,i(rosa$ >$ OSi e, curso per&ecto +e una acci0n no se )e con c,ari+a+, es pre&eri2,e no hacer na+a$O Como ,a imper&ecci0n tiene consecuencias terri2,es, es &recuente 'ue e, o2sesi)o opte o actJe s0,o cuan+o est se(uro +e, 1Eito$ Como en ,a )i+a no hay muchas certi+um2res, ,a me?or a,ternati)a sue,e ser no hacer na+a$ Si uno no hace na+a, no pue+e &racasar, y no corre e, ries(o +e censurarse a s- mismo o ser censura+o por ,os +emFs$ %a posposici0n +e +ecisiones +e, estu+iante o +e, a2o(a+o son e?emp,os +e este supuesto en acci0n$ E# pro2,ema 'ue supone esta estrate(ia es o2)io, si tenemos en cuenta 'ue e, am2iente ree,ama pro+ucti)i+a+ con mFs &recuencia 'ue per&eccion, y por ,o (enera, pena,i3a ,o impro+ucti)o$ @$ OSin mis re(,as y ritua,es, me +errum2arY como un mont0n +e escom2ros$O %os o2sesi)os a )eces no compren+en 'ue es pro2a2,e 'ue ten(an muchas ra3ones para hacer cosas 'ue son importantes para e,,os$ En consecuencia, si e, terapeuta su(iere mo+i&icar o a2an+onar a,(unas re(,as o ritua,es, e, o2sesi)o teme e, +esastreD ODe?arY +e tra2a?ar si ha(o estoO$ Puesto 'ue pre)e esas consecuencias, e, o2sesi)o no se atre)e a cuestionar sus re(,as$ %os supuestos su2yacentes eEp,ican ,as caracter-sticas importantes y menores +e, TOCP, y es necesario re&utar,os para 'ue estos c,ientes superen ,os e&ectos noci)os +e su esti,o$ A+emFs +e ta,es supuestos, hay ciertas +istorsiones co(niti)as Ges +ecir, errores sistem ticos en e, procesamiento +e ,a in&ormaci0nI tam2i1n caracter-sticas +e este trastorno$ Entre e,,as esta e, pensamiento +icot0mico, ,a ten+encia a )er ,as cosas en t1rminos +e Oto+o o na+aO y O2,anco o ne(roO$ Esa es ,a ten+encia en 'ue se 2asan ,a ri(i+e3, ,a posposici0n +e +ecisiones y e, per&eccionismo +e, o2sesi)o$ Sin este esti,o +e pensamiento primiti)o, (,o2a,, e, o2sesi)o perci2ir-a ,os matices 'ue son o2)ios para otras personasD ,as cosas pue+en ser per&ectas, eEce,entes, muy 2uenas, 2uenas, re(u,ares, ma,as, muy ma,as, eEtrema+amente ma,as$ E# o2sesi)o ser-a entonces capa3 +e to,erar e, hecho +e ha2er toma+o una +ecisi0n imper&ecta, por'ue +e to+os mo+os es 2uena$ Para e, pensamiento +icot0mico una +ecisi0n imper&ecta es por +e&inici0n una +ecisi0n err0nea y, como ta,, into,era2,e$ Otra +istorsi0n eo(niti)a en ,a 'ue sue,e caer e, o2sesi)o* compu,si)o es ,a ma(ni&icaci0n o e, catastro&ismo$ Estos pacientes eEa(eran much-simo ,a importancia o ,as consecuencias +e una imper&ecci0n o error$ Si en un test o2tienen menos +e, #BB a, ,o consi+eran un &racaso Gen

)irtu+ +e, pensarniento +icot0micoI pero a+ern s )en e, O&racasoO como a,(o horri2,e, 'ue ten+ra (ra)es consecuencias$ A# o2sesi)o sue,e costar,e ca,i2rar ,a importancia rea, +e ,o hechos$ Con &recuencia su&re ,a +istorsi0n co(niti)a comp,ementaria +e ,a minimi3aci0n o insu&iciente )a,oraci0n +e Ia importancia +e una acci0n o hecho$ Por e?emp,o 'ui3a preste atenci0n a 'ue to+os ,os +eta,,es +e un proyecto ten(an una per&ecci0n tota,, pero no a+)ierte 'ue e, proyecto en su con?unto estF muy atrasa+o, ,o 'ue es mucho mFs importante y 'ui3a per?u+icia,$ <na caracter-stica +e muchos o2sesi)os es 'ue piensan en t1rminos +e O+e2er-aO y O+e2oO$ Este esti,o +e pensamiento primiti)o, a2so,utista y mora,ista ,os I,e)a a hacer ,o 'ue +e2er-an o +e2en hacer se(Jn sus normas interna,i3a+as estrictas, y no ,o 'ue +esean hacer o es pre&eri2,e 'ue ha(an$ Ca+a tarea tiene entonces ,a &uer3a +e un imperati)o 'ue reemp,a3a a ,a presi0n +e ,a )o,ici0n persona, como &uente primor+ia, +e ,a moti)aci0n$ Si e, o2sesi)o no hace ,o 'ue O+e2er-aO tiene 'ue eEperimentar cu,pa y sentirse autocr-tico$ A+emFs, si ,os otros no hacen ,o 'ue O+e2er-anO merecen ,a ira y ,a con+ena$ Naren Horney G#@7BI eEamin0 con (ran +eta,,e este esti,o +e pensamiento, +enominan+o,o Otiran-a +e ,os +e2er-aO Gp ($ 97I$ Beck G#@9:,#@:9I y E,,is G#@9.I tam2i1n han eserito so2re a,(unos +e ,os pro2,emas psico,0(icos 'ue pue+e en(en+rar este mo+o +e pensamiento$ CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y ESTRATEGIAS DE EVALUACION %os criterios +ia(n0sticos +e, DSA*III*R para e, TOCP aparecen en ,a ta2,a #5$#$ %a e)a,uaci0n y e, +ia(n0stico +e este trastorno no sue,en ser +i&-ci,es si e, c,-nico tiene presentes y o2ser)a sus +i)ersas mani&estaciones$ En e, primer contacto te,e&0nico con e, o2sesi)o, es posi2,e +etectar si(nos +e ri(i+e3 o in+ecisi0n para acor+ar ,a primera entre)ista$ %a in+ecisi0n +e, o2sesi)o se 2asa en e, mie+o a cometer un error, y no a +esa(ra+ar o importunar a, terapeuta, corno seria e, caso con un paciente +epen+iente$ En e, contacto persona,, se a+)ierte 'ue e, paciente es a,tisonante y &orma,, y no particu,armente ca,i+o o eEpresi)o$ Aientras trata +e eEpresarse correctamente, e, o2sesi)o sue,e rumiar mucho so2re ca+a temaK ,e puntua,i3a a, terapeuta to+os ,o +eta,,es y consi+era to+as ,as opciones$ A Ia in)ersa, 'ui3as ha2,e +e manera ,enta y +u2itati)a, ,o 'ue tam2i1n se +e2e a su ansie+a+ por eEpresarse correctamente$ E# conteni+o +e, +iscurso +e, o2sesi)o se re&iere mucho mFs a hechos e i+eas 'ue a sentimientos y pre&erencias$ En ,a in&ormaci0n hist0rica y actua, so2re ,a )i+a +e, paciente, entre ,os posi2,es in+ica+ores +e TOCP se cuentan ,os si(uientesD e, paciente se ha cria+o en e, tipo +e am2iente &ami,iar r-(i+o y contro,a+or a, 'ue nos hemos re&eri+oK no tiene re,aciones interpersona,es estrechas y no se con&-a a ,os +emFsK su pro&esi0n es t1enicay eEi(e atenci0n a ,os +eta,,es Gciencias econ0micas, +erecho, in(enier-aIK no tiene acti)i+a+es +e tiempo ,i2re, o 2ien estas sir)en a prop0sitos +etermina+os, apuntan a metas y no s0,o a procurar p,acer$

TAB%A #5$# Criterios +ia(n0sticos +e, DSA*I,,*R para e, trastorno o2sesi)o*compu,si)o +e ,a persona,i+a+ <na pauta (enera,i3a+a +e per&eccionismo e in&,eEi2i,i+a+, 'ue se hace patente +es+e e, inicio +e ,a )i+a a+u,ta y se +a en +i)ersos conteEtos$ Esta pauta se caracteri3a por a, menos cinco +e ,as si(uientes caracter-sticasD G#I$Pcr&cccionismo 'ue inter&iere en ,a e?ecuci0n +e ,as tareasK por e?emp,o, incapaci+a+ para comp,etar un proyecto a causa +e 'ue ,os criterios +e, su?eto, eEa(era+amente estrictos, son casi imposi2,es +e cump,ir$ G.I Preocupaci0n por ,os +eta,,es, normas, ,istas, 0r+enes, or(ani3aciones y horarios, a, eEtremo +e 'ue se pier+e en eso casi to+o e, tiempo +isponi2,e$

G4I Irra3ona2,e insistencia en 'ue ,os +emFs ha(an ,as cosas eEactamentc +e acuer+o con sus i+eas, o reticencia tam2i1n irra3or,a2,e a permitir 'ue otras personas ha(an ,as cosas, +e2i+o a, con)encimiento +e 'ue no ,as haran correctamente$ G5I EEccsi)a +e)oci0n a, tra2a?o y ,a pro+ucti)i+a+, con eEc,usi0n +e amista+es y acti)i+a+es recreati)as G'ue no se eEp,ica, a+emFs, por necesi+a+es economicas o2)iasI$ G7I In+ecisi0nD ,a toma +e +ecisiones se e)ita, se pospone o se +e,e(a$ E# in+i)i+uo no hace ,as cosas cuan+o es necesario, por'ue pier+e mucho ticmpo pensan+o en ,as posi2,es priori+a+es Gse eEe,uye ,a in+ecisi0n +e2i+a a una necesi+a+ eEcesi)a +e conse?os o recomen+aciones por partc +e ,os +emFsI$ G9I E# su?eto es eEcesi)amente consciente, escrupu,oso e in&,eEi2,e en ,o 'ue respecta a ,a mora,, etica o ,os )a,orcs Gno eEp,ica+os por i+enti&icaci0n cu,tura, o re,i(iosaI$ G:I EEpresion restrin(i+a +e ,os a&ectos$ G>I Fa,ta +e (enerosi+a+ con e, tiempo, e, +inero o ,os re(a,os cuan+o no hay posi2i,i+a+es +e o2tener (anancia persona,$ G@I Incapaci+a+ para +esechar ,os o2?etos usa+os o inJti,es, inc,uso cuan+o carecen +e )a,or sentimenta,$ A )eces es Jti, e, emp,eo +e tests psico,0(icos &orma,es para +ia(nosticar e, TOCP$ E, In)entario C,-nico Au,tiaEia, +e Ai,,on GAi,,on, #@>4I &ue crea+o espec-&icamente para +ia(nosticar trastornos +e ,a persona,i+a+, y sue,e ayu+ar a compren+er ,as +i)ersas mani&estaciones +e, TOCP$ %as respuestas t-picas a ,os tests proyecti)os re)e,an mucha atenci2n presta+a a ,os pe'ueCos +eta,,es en e, Rorsehach, e historias ,ar(as, +eta,,a+as, mora,i3a+oras en e, Test +e Apercepci0n Tematica$ Pero hay 'ue e)a,uar si con)iene +e+icar tiempo y +inero a ,a rea,i3aci0n +e tests proyecti)os, puesto 'ue es pro2a2,e 'ue tam2i1n sin e,,os se ,,e(ue a, +ia(n0stico y a ,a comprensi0n precisos +e, paciente$ E# mo+o mFs simp,e y econ0mico +e +ia(nosticar e, TOCP consiste en pre(untar,e +irectamente a, paciente, sin tono cr-tico, si ,e parece 'ue se ,e ap,ican ,os +i)ersos criterios +e, DSA* III*R$ %a mayor-a +e ,os o2sesi)os estFn +ispuestos asentir a criterios ta,es como e, +e 'ue no se sienten c0mo+os eEpresan+o a&ecto, o como e, per&eccionismo y ,a +i&icu,ta+ para +espren+erse +e cosas )ie?as, aun'ue 'ui3 no compren+an ,a re,aci0n entre esas caracter-sticas y ,os pro2,emas 'ue ,es han ,,e)a+o a iniciar ,a terapia$ TRASTORNOS RELACIONADOS DEL E@E I %os pacientes con TOCP recurren a, terapeuta por una amp,ia )arie+a+ +e pro2,emas$ Pero muy pocas )eces o nunca pi+en ayu+a por su trastorno +e ,a persona,i+a+, aun'ue en a,(unos casos tienen conciencia +e 'ue ciertos aspectos +e su caracter, como e, per&eccionismo eEcesi)o, inci+en en sus +i&icu,ta+es psico,0(icas$ E# pro2,ema presenta+o mFs comJn +e ,as personas con TOCP es a,(una &orma +e ansie+a+$ E# per&eccionismo, ,a ri(i+e3 y una con+ucta permanentemente (o2erna+a por &0rmu,as imperati)as pre+isponen a, o2sesi)o a eEperirnentar ,a ansie+a+ mo+era+a cr0nica caracter-stica +e, trastorno por ansie+a+ (enera,i3a+a$ Auchos o2sesi)os se preocupan y se pre(untan continuamente si se con+ucen ,o 2astante 2ien o estFn rea,i3an+o ,as cosas +e mo+o correcto$ Esto sue,e con+ucir a ,os ras(os caracter-sticos +e ,a in+ecisi0n y posposici0n +e acciones, 'ue son &recuentemente 'ue?as presenta+as$ En ciertos o2sesi)os ,a ansie+a+ cr0nica se intensi&ica hasta con)ertirse en crisis +e an(ustia si se encuentran en un con&,icto se)ero entre su o2sesi)i+a+ y ,as presiones eEternas$ Por e?emp,o, si un o2sesi)o tra2a?a en un proyecto y pro(resa con rnucha ,entitu+ +e2i+o a su per&eccionismo, a pesar +e 'ue cuenta s0,o con un ,apso 2re)e para comp,etar ,a tarea, su ansie+a+ pue+e intensi&icarse hasta con)ertirse en an(ustia$ E# o2sesi)o sue,e comen3ar a rumiar y preocuparse por ,os +i)ersos s-ntomas &-sicos 'ue acompaCan a ,a an(ustia *como ,as pa,pitaciones o ,a respiraci0n a(ita+a*$ Esto con+uce a, c-rcu,o )icioso a )eces o2ser)a2,e en ,os pacientes con trastorno por an(ustiaD ,a mayor preocupaci0n intensi&ica ,os s-ntomas concomitantes, ,o cua, (enera mayor preocupaci0n, y as- sucesi)amente$

%os pacientes con TOCP tam2i1n pa+ecen o2sesiones y compu,siones espec-&icas en un porcenta?e superior a, prome+io$ En un estu+io rea,i3a+o por Rasrnussen y Tsuan( G#@>9I se encontr0 'ue e, 77 por ciento +e una muestra +e 55 pacientes con s-ntomas o2sesi)os o compu,si)os ten-a un TOCP$ Otro pro2,ema 'ue se presenta comJnmente cuan+o eEiste este trastorno es ,a +epresi0n, 'ue pue+e tomar ,a &orma +e, trastorno +ist-mico o ,a +epresi0n mayor unipo,ar$ %os o2sesi)os sue,en ,,e)ar una )i+a chata, a2urri+a, insatis&actoria, y pa+ecer una +epresi0n cr0nica mo+er +a$ Con e, tiempo, a,(unos se percatan +e e,,o, aun'ue no compren+en a 'u1 se +e2e, y ,,e(an a ,a terapia 'ue?an+ose +e anhe+onia, a2urrimiento, &a,ta +e ener(-a y +e no +is&rutar ,a )i+a como parecen hacer,o otras personas$ A )eces ,os empu?a a ,a terapia e, c0nyu(e, 'ue ,os )e +eprimi+os y +eprimentes$ De2i+o a su ri(i+e3, per&eccionismo y &uerte necesi+a+ +e tener e, contro, +e s- mismos, +e su am2iente y +e sus emociones, ,os o2sesi)os son muy proe,i)es a sentirse a2ruma+os, +esesperan3a+os y +eprimi+os cuan+o pier+en e, contro, +e sus )i+as y sus mecanismos ha2itua,es +e contro, resu,tan ine&icaces$ %os o2sesi)os sue,en eEperimentar +i)ersos trastornos psicosomtaicos$ EstFn pre+ispuestos a +esarro,,ar esos pro2,emas a causa +e ,os e&ectos &-sicos +e su esta+o +e acti)aci0n y eEcitaci0n continuas$ Es &recuente 'ue pa+e3can +o,or +e ca2e3a o +e espa,+a, estreCimiento o J,cera$ Tam2i1n es posi2,e 'ue ten(an persona,i+a+es +e Tipo A, con mayor ries(o +e pro2,emas car+io)aseu,ares, en particu,ar si a menu+o sienten c0,era y hosti,i+a+$ %os pacientes con estos trastornos sue,en ser +eri)a+os a ,a terapia por sus me+icos, pues ,o comJn es 'ue e, o2sesi)o piense 'ue esos pro2,emas tienen causas &-sicas$ Pue+e resu,tar +i&-ci, conse(uir 'ue compren+an y recono3can ,os aspectos psico,0(icos +e sus pato,o(-as$ A,(unos pacientes con TOCP se presentan con trastornos seEua,es$ %a incomo+i+a+ 'ue a, o2sesi)o ,e pro)ocan ,as emociones, ,a &a,ta +e espontanei+a+, e, contro, eEcesi)o y ,a ri(i+e3 no &a)orecen una eEpresi0n ,i2re y c0mo+a +e su seEua,i+a+$ %as +is&unciones seEua,es comunes 'ue eEperimenta e, o2sesi)o son +eseo seEua, inhi2i+o, incapaci+a+ para %,e(ar a, or(asmo, eyacu,aci0n preco3 y +ispareunia$ Por J,timo, ,os o2sesi)os ,,e(an a ,a terapia incita+os por otros, 'ue tienen pro2,emas en e, trato con e,,os$ <n c0nyu(e inicia a )eces una terapia +e pare?a a causa +e, ma,estar 'ue ,e pro)oca ,a inaccesi2i,i+a+ emociona,, ,a a+icci0n a, tra2a?o o e, escaso tiernpo 'ue e, o2sesi)o +e+ica a ,a &ami,ia$ Es posi2,e 'ue una &ami,ia con un pro(enitor o2sesi)o recurra a ,a terapia por e, esti,o r-(i+o y estricto con ,os hi?os, 'ue pue+e con+ucir a ,uchas cr0nicas con e,,os$ A )eces e, +irector +e una empresa en)-a a terapia a un emp,ea+o o2sesi)o por su continua posposici0n +e +ecisiones y tareas o su incapaci+a+ para ,as re,aciones interpersona,es )incu,a+as a, tra2a?o$ ENFOQUES DEL TRATAMIENTO %a meta (enera, +e ,a terapia con estos pacientes es ayu+ar,es a mo+i&icar o reinterpretar ,os supuestos pro2,em ticos su2yacentes, para 'ue cam2ien ,a con+ucta y ,as emociones$ %a terapia comien3a centran+ose en e, pro2,ema presenta+o$ %os terapeutas co(niti)os estFn por ,o (enera, mucho mFs +ispuestos 'ue ,os terapeutas psico+in micos$ Estos J,timos centran mucho mFs su atenci0n en ,os &actores inconseientes$ Si e, paciente empie3a 'ue?an+ose +e ansie+a+, +o,or +e ca2e3a o impotencia, e, terapeuta co(niti)o por ,o (enera, a2or+a esos pro2,emas$ A )eces e, o2sesi)o eEteriori3a mFs sus 'ue?as *por e?emp,o, OAis super)isores son muy cr-ticos con mi tra2a?o, sin nin(una ra3onO*$ Con este tipo +e presentaci0n +e, pro2,ema, e, tra2a?o sue,e ser mFs +i&-ci,$ No o2stante, tam2i1n en este caso se pue+e tratar ,a 'ue?a presenta+a, esta2,ecien+o con e,ari+a+ 'ue, como ,a terapia no po+ra cam2iar +irectamente ,a con+ucta +e ,os super)isores, ,a meta ten+r 'ue ser rno+i&icar ,a con+ucta +e, paciente +e un mo+o ta, 'ue ,,e)e a esos super)isores a actuar +e otra manera$ Como en to+as ,as terapias, es importante empe3ar esta2,ecien+o rapport con e, paciente$ Esto pue+e resu,tar +i&-ciI con ,os o2sesi)os a causa +e su ri(i+e3, +e ,a incomo+i+a+ 'ue ,es pro+ucen ,as emociones y +e ,a ten+encia a su2estimar ,a importancia +e ,as re,aciones interpersona,es$ %a terapia con e, o2sesi)o tien+e a ser +e un tipo mFs OpracticoO y centra+o en e, pro2,ema, con menos en&asis en e, apoyo emociona, y ,a re,aci0n$ E, rapport sue,e 2asarse en e,

respeto 'ue e, paciente ,e tiene a ,a capaci+a+ +e, terapeuta, as- como en ,a creencia +e 'ue e, terapeuta respeta a, paciente y pue+e ser,e Jti,$ Es per?u+icia, 'ue en ,a terapia se intente +emasia+o pronto una re,aci0n emociona, mFs estrecha +e ,o 'ue e, 02sesi)o to,era sin incomo+i+a+K e, resu,ta+o sue,e ser un a2an+ono preco3 +e, tratamiento$ Este tema es eEamina+o mFs eEtensamente en e, art-cu,o +e Beck G#@>4I so2re e, tratamiento +e ,a +epresi0n autonoma$ %os o2sesi)os suseitan en e, terapeuta +i)ersas reacciones emociona,es$ A,(unos terapeutas encuentran 'ue estos pacientes son a,(o ari+os y a2urri+os por su &a,ta (enera, +e emoti)i+a+, y en particu,ar por su ten+encia a &i?arse en ,os aspectos &acticos +e ,os acontecimientos, en +etrirnento +e su tona,i+a+ a&ecti)a$ Tam2i1n pue+en eEasperar por su ,entitu+ y por ,a atenci0n 'ue +e+ican a ,os +eta,,es, so2re to+o cuan+o e, terapeuta )a,ora ,a e&iciencia y ,a orientaci0n hacia metas$ A,(unos terapeutas (ustan +e ,a i+ea,i3aci0n y ,a +epen+encia 'ue muchos pacientes +esarro,,an en ,a terapia, pero e, o2sesi)o no tien+e a esta2,ecer este tipo +e re,aci0n terap1utica, por ,o cua, ,es resu,ta menos (rati&icante$ Hay o2sesi)os 'ue en ,a terapia hacen un actin( out +e sus necesi+a+es +e contro,, sea +e manera +irecta o pasi)o* a(resi)a$ Por e?emp,o, cuan+o se ,es asi(na una tarea, +icen 'ue ese encar(o este &uera +e ,u(ar o es estJpi+o, o 2ien ,o aceptan pero ,o o,)i+an o no tienen tiempo para cump,ir$ Estos pacientes pue+en pro)ocar ira y &rustraci0n, o (enerar con&,ictos re,aciona+os con ,a propia necesi+a+ +e, terapeuta +e tener e, contro,$ %as reacciones +e, terapeuta proporcionan a )eces in&ormaci0n )a,iosa so2re ,os pacientes o2sesi)os y ,as &uentes +e sus +i&icu,ta+es$ No o2stante, e, terapeuta +e2e 2asarse en ,as necesi+a+es y pro2,emas 'ue presenta e, paciente, y no tratar +e cam2iar,o +e acuer+o con sus propios )a,ores$ Por e?emp,o, un paciente o2sesi)o pue+e ser rnucho menos eEpresi)o +e ,o 'ue e, terapeuta consi+era psico,0(icamente sano, sin 'ue para ese paciente ta, hecho sea una &uente +e +i&icu,ta+es si(ni&icati)as o +e ma,estar su2?eti)o$ En ,a terapia co(niti)a es )ita, 'ue a, paciente se ,e presente muy pronto e, mo+e,o co(niti)o, se(Jn e, cua, ,os sentimientos y con+uctas se 2asan en ,a percepci0n +e ,os hechos +e ,a )i+a, en ,o 'ue se piensa so2re e,,os y en ,os si(ni&ica+os 'ue se ,es atri2uye$ Esto se pue+e +emostrar estan+o a,erta a cua,'uier cam2io +e a&ectos 'ue se pro+u3ca en ,a sesi0n, y pre(untan+o,e a, paciente 'u1 pens0 inme+iatamente antes$ Otra +emostraci0n consiste en +escri2ir, por e?emp,o ,a situaci0n +e a,(uien 'ue espera a un ami(o 'ue se retrasa, ,istan+o ,as +i)ersas emociones 'ue eEperimenta mientras tanto *ira, ansie+a+ o +epresi0n*, y re,acionan+o,as con ,os pensamientos 'ue pro2a2,emente ,as pro+ucenD OC0mo se atre)e a hacerme esperarTO, O;ui3a tu)o un acci+enteO o OEsto no hace mFs 'ue +emostrar 'ue no ,e (usto a na+ieO$ A+emFs +e enseCar,es a ,os pacientes ,a teor-a co(niti)a +e ,a emoci0n, a, principio +e ,a terapia co(niti)a es importante esta2,ecer sus metas, 'ue +es+e ,ue(o estFn re,aciona+as con ,os pro2,emas p,antea+os y 'ue en e, caso +e, o2sesi)o son +e, ti o rea,i3ar a tiempo ,as tareas en ,a empresaO, Ono su&rir mFs +o,ores +e ca2e3a por tensi0nO o Otener or(asmosO$ Hay 'ue ser concreto en ,a enumeraci0n +e ,as metasK es mFs +i&-ci, tra2a?ar con metas (enera,es ta,es como Ono estar +eprimi+oO$ Si a, paciente ,e preocupa so2re to+o su +epresi0n, hay 'ue &ra(mentar,a en sus +i)ersos aspectos *por e?emp,o, no po+er ,e)antarse por ,a maCana o no conse(uir terminar na+a* para tra2a?ar e&ica3mente so2re e, trastorno$ Despu1s +e esta2,eci+as ,as metas 'ue e, paciente y e, terapeuta consi+eran pertinentes y a,can3a2,es, +e mutuo acuer+o, se +etermina e, or+en en 'ue seran a2or+a+as, pues sue,e ser +i&-ci, y a menu+o impro+ucti)o 'ue se tra2a?e con to+as a ,a )e3$ Dos criterios posi2,es para ese or+enamiento son ,a importancia +e ca+a pro2,ema y ,a &aci,i+a+ con 'ue se pue+e reso,)er$ Con &recuencia con)iene o2tener un 1Eito temprano y rapi+o, para re&or3ar ,a moti)aci0n +e, paciente y su &e en e, proceso terapeutico$ Despu1s +e +eterminar ,as 3onas pro2,ema, hay 'ue i+enti&icar ,os pensamientos y es'uemas autom ticos asocia+os con e,,as$ Por ,o (enera,, e, pro2,ema so2re e, 'ue se tra2a?a es o2ser)a+o semana,rnente entre sesiones, e+iante un re(istro +e pensamientos +is&unciona,es GBeck y otros, #@:@I$ E, re(istro +e pensamientos +is&unciona,es ,e permite a, paciente +e&inir ,a situaci0n, as- como cu ,es son sus sentimientos y pensamientos cuan+o se pro+uce e, pro2,ema$ <n o2sesi)o 'ue tra2a?a so2re ,a posposici0n +e acti)i+a+es, por e?emp,o, re(istra 'ue est rea,i3an+o una tarea en ,a o&icina, se siente ansioso, y piensaD ONo 'uiero terminar esta tarea por'ue no po+rY rea,i3ar,a a ,a

per&ecci0nO$ Despu1s +e reunir a,(unos e?emp,os anF,o(os +e pensamiento automatico, e, o2sesi)o )e con c,ari+a+ 'ue (ran parte +e su ansie+a+ y e, hecho +e ^ue pospon(a sus tareas se +e2en a, per&eccionismo$ A continuaci0n se +eterminan ,os supuestos o es'uemas su2yacentes a ,os +i)ersos pensamientos automaticos$ En e, e?emp,o +e, per&eccionismo, un supuesto su2yacente posi2,e esD OPara ser una persona )a,iosa no +e2o cometer erroresO$ A continuaci0n se ayu+a a, paciente a compren+er c0mo apren+i0 e, es'uema$ Por ,o (enera, se ha +esarro,,a+o a partir +e ,a interacci0n con sus pa+res o con otras &i(uras si(ni&icati)as, aun'ue a )eces se 2asa mFs en normas cu,tura,es o se ha (enera+o +e un mo+o mFs pecu,iar +e, su?eto$ %a terapia consiste en orientar a, paciente o2sesi)o para 'ue i+enti&i'ue y compren+a ,as consecuencias ne(ati)as +e esos supuestos o es'uemasK ,ue(o se e,a2oran maneras +e re&utar,os, a &in +e 'ue +e?en +e contro,ar ,os sentimientos y ,a con+ucta pro+ucien+o ,os pro2,ernas ta, como se mani&iestan$ TECNICAS ESPECIFICAS DE LA TERAPIA COGNITIVA Dentro +e ,a amp,ia estructura (enera, +e ,a terapia co(niti)a, hay a,(unas T1cnicas espec-&icas 'ue son Jti,es con ,os pacientes o2sesi)o*compu,si)os$ Es importante estructurar ,as sesiones +e terapia esta2,ecien+o una a(en+a con priori+a+es y uti,i3an+o T1cnicas +e reso,uci0n +e pro2,emasK esto &aci,ita e, tra2a?o +a+as a,(unas caracter-sticas +e, o2sesi)o *como ,a in+ecisi0n, ,a rumiaci0n y ,a posposici0n*$ %a estructura o2,i(a a, paciente a esco(er y tra2a?ar con un pro2,ema espec-&ico hasta conse(uir un ni)e, acepta2,e$ Si a, o2sesi)o ,e resu,ta +i&-ci, tra2a?ar so2re ,a estructura, e, terapeuta ,o (u-a para 'ue consi+ere sus pensamientos automaticos y re,acione ca+a +i&icu,ta+ con ,os pro2,emas (enera,es +e ,a in+ecisi0n y ,a posposici0n$ E, Opro(rama +e acti)i+a+ semana,O GBeck y otros,#@:@I, un &ormu,ario en e, 'ue e, paciente proyecta hora por hora ,as acti)i+a+es +e ,a semana, es muy 2ene&icioso para ayu+ar,e a estructurar su )i+a y ser mFs pro+ucti)o con menos es&uer3o$ %as T1cnicas +e re,a?aci0n y me+itaci0n sue,en ser Jti,es, en ra30n +e ,a ansie+a+ y ,os s-ntomas &-sicos, &recuentes en e, o2sesi)o$ A, principio a, paciente ,e cuesta ap,icar esas tecnicas, por'ue cree 'ue pasar me+ia hora re,a?an+ose o me+itan+o es una per+i+a +e tiempo$ <n m1to+o terap1utico co(niti)o uti,i3a2,e para a2or+ar ,as cuestiones +e este tipo consiste en ,istar ,as )enta?as y +es)enta?as +e una con+ucta o creencia espec-&icas$ <na +es)enta?a +e ,as T1cnicas+e re,a?aci0n para e, o2sesi)o es 'ue toman tiempoK ,a )enta?a es 'ue Despu1s e, paciente pue+e hacer mas cosas por'ue est +espe?a+o y se siente menos ansioso$ Con estos pacientes sue,e ser Jti, rea,i3ar un eEperimento con+uctua, Gotra t1cnica espec-&ica +e ,a terapia co(niti)aI$ Por e?emp,o, en ,u(ar +e cuestionar +irectamente una cierta creencia e, terapeuta a+opta respecto +e e,,a una actitu+ neutra,, eEperimenta,$ Si un hom2re +e ne(ocios o2sesi)o piensa 'ue no tiene tiempo para re,a?arse, e, terapeuta ,e encar(a intentar ,a re,a?aci0n s0,o a,(unos +-as, usan+o a )eces una cinta (ra2a+a, y otras sin recurrir a e,,aK Despu1s se comparan ,os resu,ta+os$ Tam2i1n es Jti, e)a,uar hasta 'u1 punto e, paciente +is&ruta +e ,os +-as en ,os 'ue hace re,a?aci0n, en comparaci0n con a'ue,,os en ,os 'ue no ,a hace$ %os o2sesi)os tien+en a )a,orar e, p,acer mucho menos 'ue ,a pro+ucti)i+a+$ Sue,e ser terap1utico ayu+ar,es a tomar conciencia +e esto y e)a,uar con e,,os ,os supuestos 'ue estFn +etras +e sus )a,ores acerca +e, pape, +e, p,acer en ,a )i+a$ arias T1cnicas co(niti)as y con+uctua,es sir)en para ayu+ar a, paciente o2sesi)o a contro,ar su preocupaci0n y rumiaci0n cr0nicas$ <na )e3 'ue ha acepta+o 'ue son +is&unciona,es, se ,e enseCan T1cnicas +e +istracci0n o +etenci0n +e, pensamiento, para reorientar sus procesos menta,es$ Si si(ue creyen+o 'ue preocuparse es Jti, o pro+ucti)o, 'ui3as acepte hacer,o s0,o +urante cierto ,apso en e, curso +e, +-a, ,i2eran+ose as- por ,o menos +urante e, resto +e ,a ?orna+a$ E# encar(o +e tareas (ra+ua,es me+iante ,a &ra(mentaci0n +e una meta o tarea en pasos +e&ini2,es espec-&icos tam2i1n sue,e +ar resu,ta+o$ Sir)e para contrarrestar e, pensamiento +icot0mico y e, per&eccionismoK +emuestra 'ue ,a mayor-a +e ,as cosas se ,o(ran pro(resan+o poco a poco, y no hacien+o,as a ,a per&ecci0n +es+e e, principio$ ESTUDIO DE UN CASO

E# si(uiente estu+io +e un caso i,ustra e, emp,eo +e ,a terapia co(niti)a con un paciente o2sesi)o*compu,si)o$ EI seCor S$ era un in(eniero 2,anco +e 57 aCos, casa+o y con un hi?o +e #B aCos$ Recurri0 a ,a terapia co(niti)a Despu1s +e ,a eEacer2aci0n +e un pro2,ema 'ue ten-a +es+e mucho tiempo antesD un +o,or muscu,ar se)ero en ,a espa,+a, e, cue,,o y ,os hom2ros$ Pa+ec-a ese s-ntoma +es+e ,os .> aCos$ A, principio pens0 'ue era puramente &-sico, pero e, me+ico ,e ac,ar0 'ue, si 2ien ten-a una artritis ,e)e en e, cue,,o, Ysa no po+-a ser ,a causa +e un +o,or +e ,a ma(nitu+ +e, 'ue esta2a eEperimentan+o$ En ,os +ie3 aCos 'ue si(uieron, e, seCor S$ &ue peri0+icamente trata+o por oste0patas, &isioterapeutas y 'uiropracticos$ Se ,e ha2-an prescrito a,ium y aspirina$ Esos tratamientos ,o a,i)iaron hasta cierto punto, pero a ,os 4> aCos tu)o un episo+io +e &uerte +o,or y per+i0 tres meses +e tra2a?o en un proyecto comp,ica+o e importante$ Entonces comen30 a consi+erar seriamente ,a posi2i,i+a+ +e 'ue e, +o,or +e cue,,o y espa,+a estu)iera re,aciona+o con ,a tensi0n psico,0(ica 'ue esta2a eEperimentan+o$ Durante ,os +ieciocho meses 'ue si(uieron, e, seCor S$ hi3o una psicoterapia +e orientaci0n psico+inamica, 'ue ,e pareci0 Jti,, pues ,e ayu+0 a compren+er 'ue su +o,or +e espa,+a eEpresa2a tensi0n y ansie+a+K tam2i1n ,e ae,ar0 a,(o mFs ciertos pro2,emas +e su historia &ami,iar$ Pero a, &ina,i3ar esa terapia e, seCor S$ se(u-a pa+ecien+o a,(Jn (ra+o +e ma,estar casi to+os ,os +-as$ Peri0+icamente ten-a episo+ios +e tirones en ,os mJseu,os +e ,a espa,+a, con un (ran +o,or 'ue +ura2a )arios +-as$ Durante unos aCos se mane?0 con T1cnicas +e re,a?aci0n, toman+o aspirinas y tratan+ose ocasiona,mente con un oste0pata$ Despu1s +e uno +e esos episo+ios mFs se)eros, e, seCor S$ +eci+i0 +iri(irse a, Centro +e Terapia Co(niti)a, so2re e, 'ue ha2-a ,e-+o a,(o en un art-cu,o +e re)ista$ Este paciente ha2-a naci+o y ha2-a si+o cria+o en e, sur +e ,os Esta+os <ni+os$ Ten-a una hermana siete aCos mayor$ Pro)en-a +e una &ami,ia +e c,ase me+ia, re,i(iosa y conser)a+ora$ E# pa+re era (erente +e )entas$ E, seCor S$ ,o +eseri2i0 como un hom2re simp tico, un tanto ansioso, con e, 'ue ten-a una re,aci0n 2uena pero no muy estrecha$ Se sent-a mucho mFs pr0Eimo a su ma+re, ama +e casa, y siempre ,e import0 ,a opini0n 'ue e,,a ten-a +e 1,$ De niCo, ,a ma+re ha2-a esta+o muy ,i(a+a a su hi?o$ A 1, ,e (usta2a eso, pero tam2i1n ,a )e-a como una mu?er muy cr-tica y un ?ue3 se)ero, con montaCas +e Ose +e2eO so2re e, mo+o como supuestamente correspon+-a comportarse$ E# seCor S$ recor+0 un inci+ente en particu,ar$ Cuan+o 1, esta2a en primer (ra+o, un ami(o ,e ha2-a eserito una carta, y 1, intent0 re+actar ,a respuesta$ No ,e resu,t0 &Fci, hacer,oK sin 'ue e,,a ,o +i?era eEp,-citamente, tu)o ,a impresi0n +e 'ue ,a ma+re esta2a insatis&echa y pensa2aD OTu ami(o te ha escrito una carta$ Por 'u1 no pue+es hacer,o tJTO$ E, seCor S$ +i?o 'ue su in&ancia ha2-a si+o ra3ona2,emente &e,i3$ Pero en seEto (ra+o empe30 a preocuparse por su ren+imiento esco,ar y socia,$ En ,a eseue,a mantu)o contro,a+a esa preocupari0n tra2a?an+o con mucho empeCo Gsiempre temeroso +e no hacer,o 2ienI, posponien+o sus tareas y tratan+o +e no pensar en ,o 'ue se supon-a 'ue esta2a hacien+o$ Des+e e, punto +e )ista socia, se )o,)i0 intro)erti+o, e)itati)o y emociona,mente po2re$ Cuanto menos participa2a y se eEpresa2a, parec-a correr menor ries(o +e ser critica+o o recha3a+o$ Estas pautas +e con+ucta se &orta,ecieron en ,a a+o,eseencia$ Durante su se(un+o aCo +e co,,e(e, e, seCor S$ pa+eci0 un a,to (ra+o +e ansie+a+ por su incapaci+a+ para ren+ir en e, estu+io a ,a a,tura +e sus eEpectati)as$ Ca+a )e3 ,e resu,ta2a mFs +i&-ci, rea,i3ar ,os tra2a?os eseritos, por'ue ,e preocupa2a 'ue no estu)ieran ,o su&icientemente 2ien$ A+emFs, se sent-a muy so,o y ais,a+o, por estar ,e?os +e casa y por su incapaci+a+ para hacer ami(os o tener una re,aci0n heteroseEua, en e, co,,e(e$ Se )o,)i0 ca+a )e3 mFs pesimista so2re 1, mismo y su &uturoK esto cu,min0 en un episo+io +epresi)o mayor, +urante e, cua, per+i0 inter1s por cua,'uier acti)i+a+ y pasa2a +urmien+o ,a mayor parte +e, tiempo$ Ese esta+o se pro,on(0 un par +e rneses, y +etermin0 'ue e, seCor S$ a2an+onara ,os estu+ios y se incorporara a, E?ercito$ %a mayor estructuraci0n y e, compaCerismo +e, E?ercito &ueron 2uenos para 1,K se +esen)o,)i0 satis&actoriamente +urante ,os tres aCos 'ue estu)o en ser)icio$ Entonces )o,)i0 a estu+iar y o2tu)o e, t-tu,o +e in(eniero$ Tra2a?a2a como ta, +es+e ,os .: aCos, con un mo+era+o 1Eito en su carrera$ Cuan+o recurri0 a, tratamiento, rea,i3a2a a,(unas tareas a+ministrati)as y +e super)isi0nK con e,,as se sent-a menos

c0mo+o 'ue en e, tra2a?o +e in(enier-a, mFs estructura+o, tecnico y +eta,,ista, a, 'ue +e+ica2a ,a mayor parte +e, tiempo$ EI seCor S$ nunca se sinti0 c0mo+o con ,as mu?eres ni tu)o mucho 1Eito con e,,as$ A ,os 4# aCos ,e )o,)ieron a presentar a una mu?er 'ue ha2-a trata+o 2re)emente )arios aCos antes$ E,,a ,e recor+a2a *,o 'ue ,e sorpren+i0 y ha,a(0*, y empe3aron a sa,ir ?untos$ Se casaron un aCo mFs tar+e, y a, ca2o +e +os aCos tu)ieron un hi?o$ E, seCor S$ +i?o 'ue su matrimonio era 2ueno, pero en 1, no ha2-a tanta intimi+a+ como ,e hu2iera (usta+o$ Con su mu?er se sent-a emociona, y seEua,mente ,imita+oK compren+-a 'ue eso &orma2a parte +e, pro2,ema$ E, paciente no ten-a ami(os -ntimos, pero participa2a mar(ina,mente en +i)ersos (rupos c-)icos y en ,a i(,esia$ %a meta +e, seCor S$ en ,a terapia era e,iminar, o por ,o menos re+ucir consi+era2,emente, e, +o,or 'ue su&r-a en e, cue,,o y ,a espa,+a$ A +i&erencia +e muchos pacientes psicosomaticos, ya ha2-a acepta+o 'ue ,os &actores psico,0(icos +esempeCa2an una parte importante en su trastorno$ E# terapeuta eEamin0 e, mo+e,o co(niti)o con e, seCor S$, 'ue &ue tota,mente recepti)o$ %a tarea 'ue se ,e encomen+0 +urante ,as primeras semanas &ue ,a o2ser)aci0n +e, +o,or en e, pro(rama +e acti)i+a+es semana,esK ca+a hora ten-a 'ue ca,i&icar +e # a #B ,a se)eri+a+ +e ,a mo,estia, anotan+o tam2i1n ,o 'ue esta2a hacien+o en ca+a uno +e esos momentos$ A, principio, e, paciente a+)irti0 'ue e, +o,or era mayor por ,a noche, cuan+o esta2a en su casa con ,a &ami,ia$ %e costa2a compren+er,o, pues por ,o (enera, +is&ruta2a +e esos momentos +e +istensi0n$ Pero ,a terapia re)e,0 'ue e,,o se +e2-a a 'ue ha2-a apren+i+o muy 2ien a +istraerse +e, +o,or, y no a+)ert-a c0mo i2a aumentan+o +urante e, +-a$ A )eces ,a +istracci0n es una t1cnica Jti, para ,os o2sesi)os, so2re to+o con su pensamiento circu,ar e impro+ucti)o$ Pero en e, caso +e, seCor S$ inter&er-a en ,a e)a,uaci0n +e, pro2,ema$ A# tomar mFs conciencia +e, +o,or, a+)irti0 'ue comen3a2a como una especie +e hormi(ueo, una sensaci0n +e ca,or y 'uema+ura, 'ue se con)ert-a en un +o,or mo+era+o primero, y se)ero Despu1s$ Ba?o un estr1s pro,on(a+o, ,os mJscu,os +e su cue,,o y espa,+a se contractura2an, y ten-a 'ue 'ue+arse en cama un par +e +-as$ Despu1s +e 'ue e, seCor S$ apren+iera a o2ser)ar con mFs atenci0n su +o,or, resu,t0 c,aro 'ue con ,a tensi0n muscu,ar aparec-an asocia+os tres tipos +e situacionesD tener 'ue rea,i3ar tareas o encar(osK ha2er pospuesto y tener to+a una ,ista +e tareas incomp,etas pen+ientes, y ,a perspecti)a +e participar en reuniones socia,es con personas +eseonoci+as$ EI terapeuta y e, seCor S$ +eci+ieron tra2a?ar inicia,mente con ,a primera situaci0n, pues se pro+uc-a con mucha mFs &recuencia 'ue ,a tercera, y ,a se(un+a G,a posposici0nI era en (ran me+i+a una consecuencia +e ,a prirnera$ E, paciente empe30 a re,,enar su re(istro +e pensamientos +is&unciona,es ca+a )e3 'ue a+)ert-a cua,'uier tensi0n o +o,or en ,a espa,+a, asocia+os con ,a rea,i3aci0n +e una tarea$ Por e?emp,o, una )e3 not0 'ue sent-a un +o,or mo+era+o mientras esta2a +e pie en?ua(an+o ,os p,atos, antes +e intro+ucir,os en e, ,a)a)a?i,,a$ Pensa2a 'ue ten-an 'ue estar per&ectamente ,impios antes +e poner,os en ,a ma'uina, ,o cua, hac-a ,a tarea estresante y pro,on(a+a$ Reuni0 a,(unos e?emp,os mFs +e ese tipo, sin importancia en s- mismos, pero 'ue ,e ayu+aron a perci2ir 'ue su per&eccionismo +etermina2a 'ue +urante e, +-a numerosas tareas se )o,)ieran &uentes +e, estr1s 'ue &ina,mente se mani&esta2a como +o,or$ Entonces empe30 a 2uscar ,os supuestos o es'uemas (enera,es su2yacentes en sus pensamientos automaticos$ Como mo+e,o +e su con+ucta, e, seCor S$ e,a2or0 e, +ia(rama +e ,a &i(ura #5$#$ E# terapeuta y 1, eEaminaron e, si(ni&ica+o +e esa pauta +e pensamiento y con+ucta$ TerapeutaD De mo+o 'ue eEperimenta mucho estr1s cuan+o tiene 'ue hacer a,(o, por'ue cree 'ue, por mFs 'ue se esmere, siempre ser inacepta2,eT PacienteD S-, y creo 'ue por eso tien+o a no tomar +ecisiones o a posponer,as, para no tener 'ue en&rentarme con esos senti mientos$ TerapeutaD %e +a resu,ta+o para re+ucir e, estr1sT PacienteD No$ Ap,a3ar una tarea s0,o empeora ,as cosas$ Ae (usta pensar 'ue soy una persona responsa2,e, y rea,mente me &asti+io no terminar un tra2a?o$ Cuan+o pospon(o mucho a,(o, ,ue(o su&r0 ,os peores episo+ios +e +o,or +e espa,+a$ TerapeutaD <ste+ eseri2i0 en su +ia(rama 'ue cree 'ue ,o 'ue ha(a nunca ser acepta2,e$ Por 'u1 se +e?a pertur2ar por esoT PacienteD ;u1 'uiere +ecirT

TerapeutaD No sa2e 'ue a,(unas personas no hacen 2ien ,as cosas, o son ?u3(a+as por a,(uien 'ue consi+era 'ue su tra2a?o es inacepta2,e, y sin em2ar(o no se sienten ma,T PacienteD S-, cono3co personas as-$ Pero yo siento 'ue soy inacepta2,e o +e&iciente como persona si no &unciono a cierto ni)e, 'ue por ,o (enera, no a,can3o$ De2o tratar +e no hacer a,(o inacepta2,e, y empren+er ,a menor canti+a+ posi2,e +e acti)i+a+es GOasumir ,a menor canti+a+ posi2,e +e ries(osOI$ OHa(a ,o 'ue ha(a, no ser acepta2,e$O Si ten(o 'ue hacer a,(o, Ono ,o termino nuncaO, por'ue no 'uiero terminar,oD ,a tarea termina+a ser inacepta2,e$

Si ten(o 'ue hacer a,(o, Oconsi+ero to+as ,as a,ternati)as posi2,esO para encontrar ,a menos inacepta2,e$ FH!<RA I5$#$ Ao+e,o +e, seCor S$ +e su con+ucta De mo+o 'ue se(Jn e, es'uema o creencia nuc,ear +e, seCor S$, si no &unciona2a continuamente en un ni)e, muy a,to era inacepta2,e como persona$ Puesto 'ue ,a creencia +e, paciente era su mayor parte con+iciona,, y ten-a pocas oportuni+a+es +e a,can3ar e, ren+imiento su&iciente como para ser acepta2,e, su s-ntoma principa, Ge, estr1s &-sico en ,a espa,+aI era una &orma +e ansie+a+$ No o2stante, a )eces se +a2a por )enci+o y ,,e(a2a a ,a conc,usi0n +e 'ue, +e to+os mo+os, siempre ser-a inacepta2,e$ En esos per-o+os, como en e, co,,e(e, se 'ue+a2a +es)a,i+o y se +eprim-a$ Despu1s +e +escu2rir ,a creencia nue,ear +e, seCor S$, e, centro +e atenci0n principa, +e, tratamiento consisti0 en cam2iar,a, pues Ysa era ,a &uente principa, +e ,os s-ntomas y tam2i1n +e su TOCP$ A tra)1s +e, eEamen +e +icha creencia en ,as sesiones si(uientes, ,,e(0 a compren+er me?or 'ue ha2-a interna,i3a+o ,as normas e,e)a+-simas 'ue cre-a 'ue su pa+re ,e ap,ica2a$ A+emFs se ha2-a )ue,to muy autocr-tico, +e, mismo mo+o 'ue ,a ma+re ,e critica2a cuan+o 1, no satis&ac-a ,as eEpectati)as 'ue e,,a ten-aK tam2i1n +a2a por senta+o 'ue ,os +emFs ser-an muy cr-ticos con 1,$ E# terapeuta y e, seCor S$ eEaminaron ,a )a,i+e3 +e esas creencias, consi+eran+o en primer ,u(ar si eran o no interpretaciones correctas +e, pasa+o$ Como tarea a rea,i3ar en casa, e, paciente ,ist0 to+as ,as oportuni+a+es 'ue po+-a recor+ar en ,as 'ue otras personas ha2-an si+o muy cr-ticas con 1,, y tam2i1n posi2,es ra3ones a,ternati)as +e esa con+ucta$ S0,o pu+o recor+ar unas pocas situaciones +e ese tipo, y ,a mayor-a +e e,,as se ha2-an pro+uci+o con su sar(ento en e, E?ercito *un sar(ento 'ue critica2a a to+o e, mun+o*$ Sin em2ar(o, e, seCor S$ pensa2a 'ue pro2a2,emente en muchas ocasiones otros ,o censura2an sin +ecir,e na+a$ A continuaci0n, terapeuta y paciente eEaminaron ,o 'ue po+-an hacer respecto +e esa creencia$ TerapeutaD De mo+o 'ue ,e si(ue parecien+o 'ue ,o censuran aun'ue haya encontra+o muy pocas prue2as s0,i+as en e, pasa+o +e 'ue esto sea rea,mente as-$$$ PacienteD S-$ AJn pienso a menu+o 'ue a ,os +emFs no ,es a(ra+a ,o 'ue ha(o, y entonces no me siento c0mo+o con e,,os$ TerapeutaD C0mo ,e parece 'ue po+r compro2ar si esas creencias 'ue uste+ tiene son o no correctasT PacienteD No ,o se$ TerapeutaD Bien, en (enera,, si uste+ 'uiere sa2er c0rno piensa otra persona, 'u1 haceT PacienteD %e pre(unto$$$ TerapeutaD = por 'u1 entonces no pre(unta en esas situaciones, para )er si es correcta su creencia +e 'ue ,os otros ,o censuranT

PacienteD Supon(o 'ue po+r-a hacer,o, pero 'ui3as a e,,os no ,es (uste y no me +i(an ,a )er+a+$ TerapeutaD Es posi2,e, pero casi siempre, se(Jn mi eEperiencia, si uno ,e pre(unta a a,(uien 'u1 es ,o 'ue siente, y si ,o hace +e &orma tran'ui,a y se muestra recepti)o, consi(ue una respuesta sincera$ Por e?emp,o, c0mo po+r-a pre(untar,e a su ?e&e 'u1 piensa +e uste+ y su tra2a?oT PacienteD Po+r-a +ecir,e a,(o as-D ORack, te )eo preocupa+o por a,(o$ Hay a,(o 'ue no te (usta en ,a marcha +e mi proyectoO$ TerapeutaD S-, creo 'ue Yse ser-a un 2uen mo+o +e a2or+ar e, tema$ %e propon(o una tarea para ,a semana 'ue )iene$ Ca+a )e3 'ue piense 'ue a,(uien censura ,o 'ue hace, pre(Jnte,e si es as-, y re(istre ,a respuesta 'ue espera2a y ,a 'ue rea,mente ,e +ieron$ PacienteD De acuer+o, tratare +e hacer,o$ Este es un e?emp,o +e eEperimento con+uctua, para poner a prue2a una creencia +is&unciona, espec-&ica$ Durante ,as +os semanas si(uientes, en )arias ocasiones e, seCor S$ ,es pre(unt0 a otras personas ,o 'ue pensa2an cuan+o 1, cre-a 'ue ten-an una opini0n +es&a)ora2,e so2re su actuaci0n$ Deseu2ri0 'ue en to+os ,os casos, sa,)o en uno, sus con?eturas so2re ,os pensamientos +e ,os +emFs eran err0neas$ <no +e sus superiores en e, tra2a?o esta2a rea,mente mo,esto con e, seCor S$, pero por'ue se ha2-a atrasa+o en una tarea$ Ese hecho ,e permiti0 compren+er 'ue ,o 'ue causa2a pro2,emas e insatis&acci0n era su &orma +e posponer ,as tareas, y no su aptitu+$ E# seCor S$, como muchos o2sesi)os, ten-a ,a creencia +e 'ue retrasar ,as cosas era 2ueno, por'ue permit-a hacer,as me?or$ E, terapeuta ,e hi3o e)a,uar esa creencia, encar( n+o,e ca,i&icar +e # a #B su ni)e, +e aptitu+ en +i)ersas tareas$ Despu1s compar0 su ren+imiento prome+io en ,as tareas 'ue ha2-a rea,i3a+o con retraso con su ren+imiento en ,as 'ue ha2-a rea,i3a+o a tiempo$ E# ren+imiento prome+io era ,e)emente mayor en ,as tareas 'ue ha2-a rea,i3a+o +e inme+iatoK e, seCor S$ ,o atri2uy0 a, mayor estr1s 'ue ,e pro)oca2an ,as tareas 'ue +e?a2a para mFs a+e,ante$ Otra t1enica'ue +emostr0 su uti,i+a+ con e, seCor S$ consisti0 en hacer,e comparar ,os )a,ores y normas 'ue ten-a para s- mismo con ,os 'ue ap,ica2a a ,os +emFs$ Pu+o entonces compren+er 'ue era mucho mFs cr-tico y eEi(ente consi(o mismo, y estu)o +e acuer+o en 'ue no ten-a mucho senti+o esa +up,ici+a+ +e )a,ores$ E, terapeuta apro)ech0 para hacer 'ue e, paciente se pre(untara, cuan+o aparec-an sus pensamientos autocr-ticos, 'u1 pensar-a +e su propia aptitu+ si 1, &uera otra persona$ E# seCor S$ encontr0 'ue esa t1enica,e ayu+a2a a ser mFs comprensi)o y rnenos cr-tico consi(o mismo$ Sin em2ar(o, esto no +a resu,ta+o con muchos o2sesi)os 'ue son tan cr-ticos y eEi(entes con ,os otros como consi(o mismo$ E# terapeuta y e, seCor S$ tam2i1n i+enti&icaron ,as +istorsiones co(niti)as y ,os mo+os +e pensamiento ina+apta+os mFs importantes y &recuentes$ Entre e,,os se conta2an e, pensamiento +icot0mico GOSi no rea,i3o esta tarea a ,a per&ecci0n, e, resu,ta+o ser horri2,eOIK ,a ma(ni&icaci0n GOSer-a terri2,e 'ue no hiciera 2ien* estoOIK y ,os enuncia+os +e, tipo Ohay 'ueO GODe2o hacer esto a ,a per&ecci0n I$ EI paciente o2ser)0 e, uso +e esas pautas con un re(istro +e pensamientos +is&unciona,es, y perci2i0 c0mo e,e)a2an su ni)e, +e estr1s y so,-an hacer +eseen+er su ni)e, +e ren+imiento$ A me+i+a 'ue e, seCor S$ reconoc-a y compren+-a ca+a )e3 rne?or ,as +istorsiones +e sus procesos menta,es, i2a +an+o respuestas raciona,es mFs e&icaces a sus pensamientos automaticos y 'ue2ran+o ,as pautas co(niti)as y con+uctua,es ha2itua,es 'ue ,e pro)oca2an a, +o,or muscu,ar$ Se +e+icaron +os sesiones a tra2a?ar con ,a ansie+a+ socia,, tam2i1n re,aciona+a con e, per&eccionismo y e, mie+o +e ser un impresenta2,e$ Como resu,ta+o +e, pro(reso 'ue ya ha2-a rea,i3a+o en esas es&eras, e, seCor S$ compro20 'ue esta2a eEperimentan+o menos ansie+a+ socia,, y si(ui0 pro(resan+o (racias a ,as mismas T1cnicas 'ue ha2-a apren+i+o para superar ,a ansie+a+ en ,a rea,i3aci0n +e tareas$ Despu1s +e 'uince sesiones +istri2ui+as a ,o ,ar(o +e seis meses, e, paciente eEperimenta2a pocas )eces e, +o,or +e espa,+a, y cuan+o eso ocurr-a por ,o (enera, reconoc-a ,a &uente +e, estr1s

y sus pensamientos +is&unciona,es autom ticos, 'ue a continuaci0n mo+i&ica2a$ En una sesi0n +e se(uimiento a ,os seis meses, e, seCor S$ +i?o 'ue continua2a estan+o re,ati)amente ,i2re +e +o,or$ Ha2-a pasa+o un &in +e semana +i&-ci, a ,a espera +e tener 'ue pronunciar un +iscurso, pero ,o(r0 contro,ar ,a situaci0n, preparar e, teEto y presentarse ante ,a au+iencia con 1Eito$ PREVENCION DE LA RECAIDA Es &Fci, 'ue ,a mayor-a +e ,os pacientes se +es,icen +e nue)o hacia pautas co(niti)as y con+uctua,es con ,as 'ue estFn &ami,iari3a+os, y 'ue son +is&unciona,es$ Esto es so2re to+o cierto con ,os pacientes con un trastorno +e ,a persona,i+a+, pues sus pro2,emas estFn muy arrai(a+os$ %a terapia co(niti)a tiene ,a )enta?a, so2re otras &ormas +e terapia, +e 'ue a2or+a este pro2,ema$ Se ,es eEp,ica a ,os pacientes con c,ari+a+ y en un ni)e, consciente en 'u1 consisten sus pro2,emas, y se ,es enseCan mo+os e&icaces +e a2or+ar,os$ Apren+en a emp,ear herramientas ta,es como e, re(istro +e pensamientos +is&unciona,es automaticos, con ,as 'ue se pue+e tra2a?ar so2re ,as +i&icu,ta+es &uera +e, conteEto +e ,a terapia$ A# &ina, +e, tratamiento es esencia, a+)ertir,es a ,os pacientes 'ue eEiste ,a posi2i,i+a+ +e ,a reca-+a,y 'ue +e2en estar a,ertas a ,as pe'ueCas recurrencias +e ,os pro2,emas 'ue ,os ,,e)aron a ,a terapia$ Si esto ocurre, in+ica ,a necesi+a+ +e rea,i3ar a,(Jn tra2a?o mFs *sea con e, terapeuta o 2ien a so,as, emp,ean+o ,as herramientas a+'uiri+as en ,a terapia*$ Cuan+o ,a terapia termina, es importante 'ue e, terapeuta ,e +i(a a, paciente 'ue es a,(o corriente 'ue se re'uieran sesiones ocasiona,es +e re&uer3o, +e mo+o 'ue no ten+ra 'ue a)er(on3arse por pe+ir asistencia si reaparece a,(Jn pro2,ema$ %a mayor-a +e ,os terapeutas co(niti)os incorporan a ,a terapia sesiones peri0+icas +e re&uer3o Despu1s +e ha2erse comp,eta+o ,a parte principa, +e, tratamiento$

RESUMEN De ,a eEperiencia c,-nicase +espren+e 'ue ,a terapia co(niti)a parece ser un tratamiento e&ica3 y e&iciente +e, TOCP$ A menu+o e, o2sesi)o respon+e muy 2ien a ciertos aspectos +e esta terapia, entre e,,os su caracter +e tratamiento centra+o en e, pro2,ema, o e, hecho +e 'ue emp,ee +i)ersas &ormas +e tareas para hacer en casa, y tam2i1n su Yn&asis en ,a importancia +e ,os procesos +e pensamiento$ Estos pacientes sue,en pre&erir en&o'ues terapeuticos mFs estructura+os y centra+os en e, presente, y no ,as terapias centra+as en e, proceso terap1utico y en ,a re,aci0n +e trans&erencia corno me+ios para ,o(rar e, cam2io +e persona,i+a+ GRuni y Seme,, I@>.I$ %amenta2,emente, por e, momento no hay +atos +e in)esti(aciones 'ue )eri&i'uen ,a )a,i+e3 +e ,a terapia co(niti)a Uni nin(una otra &orma +e tratamiento* en su ap,icaci0n a, TOCP$ Da+o 'ue es +i&-ci, reunir un nJmero sustancia, +e o2sesi)os en cua,'uier centro +e in)esti(aci0n, y +a+a ,a +i)ersi+a+ +e pro* 2,emas 'ue estos pacientes presentan, 'ui3 no resu,te senci,,o rea,i3ar estu+ios +e&initi)os +e ,os resu,ta+os 'ue se o2tienen con este trastorno$

B8' EL TRASTORNO PASIVO,AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD RASGOS DIAGNOSTICOS

EI ras(o mFs nota2,e +e, trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ GTPAPI es ,a resistencia a ,os re'uerimientos eE ternos, 'ue t-picamente se pone +e mani&iesto con con+uctas +e oposici0n y o2strucci0n, entre ,as 'ue se cuentan ,a posposici0n +e tareas y +ecisiones, e, tra2a?o ma, rea,i3a+o y e, Oo,)i+oO +e ,as o2,i(aciones$ Estas personas sue,en tener una historia +e ha2i,i+a+es in&eriores a ,as norma,es en ,os am2itos ocupaciona, y socia,$ Como es +e esperar, ,o t-pico es 'ue ,es irrite tener 'ue con&ormarse a normas esta2,eci+as por otros$ Si 2ien estas caracter-sticas tam2i1n son ocasiona,mente o2ser)a2,es en muchos otros in+i)i+uos, en e, TPAP constituyen una pauta con+uctua, cr0nica e in&,eEi2,e$ Aun'ue ,a con+ucta pasi)o*a(resi)a en (enera, no sue,e ser ,a &orma mFs )enta?osa +e interacci0n, no es tampoco (ra)emente +is&unciona, hasta 'ue impi+e ,o(rar ,as metas )ita,es +e, in+i)i+uo$ %as personas con TPAP no son aserti)as, por'ue creen 'ue ,a con&rontaci0n +irecta es pe,i(rosa$ A +i&erencia +e, su?eto con un trastorno +e ,a persona,i+a+ por e)itaci0n, 'ue no es aserti)o por mie+o a, recha3o o a ,a e)a,uaci0n ne(ati)a, e, pasi)o*a(resi)o piensa 'ue ,a con&rontaci0n es una acci0n 'ue se 2rin+a a ,os +emFs para 'ue se entrometan y ,e contro,en$ Cuan+o se ,e pi+en cosas 'ue no esta +ispuesto a hacer, ,a com2inaci0n +e ,a mo,estia por ,as eEi(encias eEternas y ,a &a,ta +e aserti)i+a+ ,e ,,e)a a respon+er en t1rminos +e pro)ocaci0n pasi)a$ A+emFs se eno?a con 'uien ,e pi+e 'ue ha(a cosas, y no )e ,as a,ternati)as +e ne(arse o mo+i&icar e, pe+i+o$ A estos in+i)i+uos tam2i1n ,es &asti+ian e irritan ,as o2,i(aciones en e, tra2a?o o e, estu+io$ En (enera,, ,a persona con un TPAP )e a ,as &i(uras +e autori+a+ como ar2itrarias e in?ustas$ En consecuencia, ,o t-pico es 'ue cu,pe a otros por sus propios pro2,emas y no )ea 'ue su propia con+ucta es ,a 'ue en parte ,e crea +i&icu,ta+es$ Ai,,on G#@9@I ha o2ser)a+o 'ue, a+emFs +e oponerse a ,os re'uerimientos eEternos, estos in+i)i+uos se caracteri3an por su ma,humor y pesimismo (enera,es$ En otras pa,a2ras, se centran en ,os e,ementos ne(ati)os +e to+o ,o 'ue ,es ocurre$

En ,a ta2,a #7$# presentamos ,os criterios +e, DSA*III*R GAPA,#@>:I para e, TPAP$ PERSPECTIVA (ISTORICA Aun'ue e, concepto +e esti,o +e persona,i+a+ pasi)o*a(resi)o ha2-a si+o +eserito en tra2a?os anteriores, ,a eEpresi0n no se acuC0 hasta ,a Se(un+a !uerra Aun+ia,$ En #@57, e, Departamento +e !uerra caracteri30 ,a Oreacci0n +e inma+ure3O como una reacci0n a, Oestr1s mi,itar +e rutina, mani&esta+a con +es)a,imiento o respuestas ina+ecua+as, pasi)i+a+, o2struccionismo o esta,,i+os a(resi)osO$ AFs tar+e, un <$ S$ Roint Arme+ Ser)ices Technica, Bu,,etin +e #@5@ emp,e0 ,a eEpresi0n O pasi)o*a(resi)oO para +esi(nar a ,os so,+a+os 'ue presenta2an esa pauta +e con+ucta$ En e, DAS*I GAPA, #@7.I, ,a cate(or-a Opasi)o*a(resi)aO aparec-a +i)i+i+a en tres su2tiposD pasi)o*a(resi)o, pasi)o*+epen+iente y a(resi)o$ E# tipo pasi)o*+epen+iente, correspon+iente a, actua, trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia, se caracteri3a2a por +es)a,imiento, in+ecisi0n y ten+encia a a&errarse a otros$ %os tipos pasi)o*a(resi)o y a(resi)o +i&erian por sus respuestas a ,a &rustraci0n$ Como era +e esperar, e, tipo a(resi)o Gcorrespon+iente en a,(unos aspectos a, actua, trastorno antisocia, +e ,a persona,i+a+I reacciona2a con irrita2i,i+a+ e ira, esta,,i+os +e ma, (enio y con+ucta +estructi)a$ EI pasi)o*a(resi)o mani&esta ,a a(resi0n +e manera pasi)a *por e?emp,o, con en&urruCamiento, ter'ue+a+, posponien+o ,as tareas, con ine&icacia y o2struccionismo*$ En e, DAS*II GAPA,#@9>I, e, su2tipo pasi)o*a(resi)o aparec-a como cate(or-a separa+a, mientras 'ue ,os otros +os su2tipos pasi)o*a(resi)os +e, DSA*I esta2an ine,ui+os en ,a cate(or-a +e Ootros trastornos +e ,a persona,i+a+O$ TAB%A #7$# Criterios +e, DSA*III*R para e, trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ <na pauta (enera,i3a+a +e resistencia pasi)a a ,as +eman+as ra3ona2,es +e ren+imiento socia, y pro&esiona,, 'ue se hace patente +es+e e, inicio +e ,a )i+a a+u,ta y 'ue se +a en +i)ersos conteEtos$ Esta pauta se pone +e mani&iesto por a, menos cinco +e ,as si(uientes caracter-sticasD G#I Retrasos, +emoras en ,a e?ecuci0n +e ,as tareas, +e mo+o 'ue no se cump,en ,os p,a3os$ G.I EI su?eto se )ue,)e ma,humora+o, irrita2,e o +iscuti+or cuan+o se ,e pi+e 'ue ha(a a,(o 'ue no +esea hacerK G4I Parece tra2a?ar +e un mo+o +e,i2era+amente ,ento o hace ma, ,as tareas 'ue no +esea hacer$ G5I Se 'ue?a in?usti&ica+amente +e 'ue ,os +emFs ,e pi+en cosas irra3ona2,es$ G7I E)ita ,as o2,i(aciones preten+ien+o 'ue ,as ha Oo,)i+a+oO$ G9I Cree 'ue csta hacien+o ,as cosas mucho me?or +e ,o 'ue ,os +emFs piensan$ G:I Recha3a ,as su(erencias Jti,es +e ,os +emFs para 'ue sea mFs pro+ucti)o$ G>I Aa,o(ra ,os cs&uer3os +eotras personas a, entorpecer ,a parte +e, tra2a?o 'ue ,e correspon+e$ G@I Critica o se 2ur,a +emanera irra3ona2,e +e ,as personas 'ue tienen posiciones +e autori+a+$ En e, DSA*### GAPA,#@>BI, e, pasi)o*a(resi)o no s0,o si(ui0 sien+o un trastorno +e ,a persona,i+a+ +i&erencia+o, sino 'ue ,os in+i)i+uos caracteri3a+os por ras(os +e +epen+encia &ueron ine,ui+os en ,a actua, cate(or-a +ia(n0stica +e trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia$ Pero a, principio e, trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ 'ue+0 &uera +e, 2orra+or +e, DSA*###, por'ue Spit3er G#@::I se re&er-a a ese trastorno con ,a eEpresi0n Oreacti)i+a+ situaciona,O$ Como ,o seCa,0 Aa,inoM G#@>#I, Spit3er +ec-a 'ue ,a con+ucta pasi)o*a(resi)a po+-a ser una +e&ensa emp,ea+a por ,a mayor-a +e ,os in+i)i+uos en situaciones +e +es)a,imiento Ges +ecir, una +e&ensa tempora,I y no un trastorno +e ,a persona,i+a+ Gesto es, una pauta +e ina+aptaci0n cr0nicaI$ Por su parte, Ai,,on o2ser)0 'ue ,os otros trastornos +e ,a persona,i+a+ se caracteri3a2an por un cierto nJmero +e ras(os +istintos, pero e, TPAP 'ue+a2a +e&ini+o casi eEc,usi)amente por ,a resistencia a ,os re'uerimientos eEternos$ En consecuencia, cre-a 'ue &a,ta2a ,a (ama +e criterios

+ia(n0sticos necesaria para +e&inir un trastorno +e ,a persona,i+a+$ Pero propuso inc,uir en ,a +escripci0n +e este trastorno +e ,a persona,i+a+ caracter-sticas ta,es como ,a irrita2i,i+a+, ,a 2a?a to,erancia a ,a &rustraci0n, ,a autoima(en insatis&actoria, e, pesimismo e, y emp,eo +e con+uctas impre+eci2,es y una actitu+ huraCa para pro)ocar ma,estar en ,os +emFs GAi,,on, #@>#I$ Aun'ue esos ras(os no &ueron ine,ui+os en ,a +eseripci0n +e, DSA*IIIK a,(unos +e e,,os han si+o incorpora+os en e, DSA*III*R GAPA, #@>:K )ease ,a ta2,a #7$#I, y permiten reco(er mFs in&ormaci0n para +ia(nosticar este trastorno$ %os primeros te0ricos +e ,a psicopato,o(-a +escri2ieron un tipo +e persona,i+a+ 'ue presenta2a )arias caracter-sticas +e, TPAP$ Por e?emp,o, Nraepe,in G#@#4I y B,eu,er G#@.5I se re&irieron a in+i)i+uos 'ue sistemFticamente respon+-an +e manera ne(ati)a$ Nraepe,in ha2,0 +e &,uctuaciones eEtremas +e, esta+o +e animo y respuesta eEcesi)a a ,as eEperiencias ne(ati)as, mientras 'ue B,eu,er +eseri2i0 un (rupo 'ue se &rustra2a e irrita2a muy pronto tras hacer interpretaciones ne(ati)as +e cua,'uier situaci0n en su esti,o caracter-stico$ A,(unos te0ricos +e, psicoana,isis tam2i1n han +eserito un caracter anF,o(o$ Reich G#@57I, por e?emp,o, i+enti&ic0 un tipo +e persona,i+a+ maso'uista, con 'ue?as permanentes y ten+encia a a(re+ir a ,os +emFs +e mo+o pasi)o$ Esas personas no to,eran ,os sentimientos +esa(ra+a2,es ni ,a eEcitaci0n aut0noma$ Ai,,on #@># I su(iere 'ue e, TPAP no tiene una estructura intraps-'uica comp,e?aK e, su?eto eEperimenta ,os sentimientos sin posi2i,i+a+ +e una mo+i&icaci0n intraps-'uica$ Esta eEp,icaci0n es coherente con e, esta+o emociona, )aci,ante +e ,a persona,i+a+ pasi)o*a(resi)a$ <na )ariante +e este trastorno ha si+o +eserita por Berne G#@95I en e, ana,isis transacciona,$ Berne se re&iere a una pauta +e +estructi)i+a+ mo+era+a *por e?emp,o, +erramar 2e2i+a en una &iesta* para ,a 'ue se o2tiene e, per+0n$ En esta pauta o ?ue(o, ,,ama+o e, seh,emie,, ,a persona pasi)o*a(resi)a o2tiene satis&acci0n por e, hecho +e ser +estructi)a y tam2i1n por'ue se ,a per+ona$ DATOS EMPIRICOS Y DE INVESTIGACIONES Aun'ue eEisten pocas in)esti(aciones so2re e, TPAP, +os estu+ios han eEamina+o sus caracter-sticas$ Lhitman, Trosman y Noenin( G#@75I eEaminaron a 5BB pacientes eEternos y ha,,aron 'ue e, +ia(n0stico mFs cornJn 2asa+o en ,a nomene,atura +e, DSA*I era e, +e tipo pasi)o*a(resi)oK e, .4 por ciento satis&ac-a ,os criterios +ia(n0sticos para e, tipo +epen+iente y e, #@ por ciento ca-a en ,a cate(or-a pasi)o*a(resi)o$ Estos autores o2ser)aron tam2i1n 'ue +os )eces mFs hom2res 'ue mu?eres satis&ac-an ,os criterios +e, TPAP$ E, cua+ro sintomFtico asocia+o mFs a menu+o con este trastorno +e ,a persona,i+a+ eran ,a ansie+a+ G5# por cientoI y ,a +epresi0n G.7 por cientoI$ Tanto en e, su2tipo pasi)o*a(resi)o como e, pasi)o*+epen+iente, ,a eEpresi0n a2ierta +e ,a a(resi0n esta2a inhi2i+a por ,a cu,pa o e, mie+o a, casti(o$ Se su(iri0 'ue una componente e,a)e +e, p,an +e tratamiento +e2-a +iri(irse contra ,a +epen+encia e, mie+o a ,a a(resi0n$ Sma,,, Sma,,, A,i( y Aoore G#@:BI rea,i3aron un se(uimiento +e : a #7 aCos con #BB pacientes +ia(nostica+os como pasi)o* a(resi)os Gse(Jn e, DSA*III +urante una hospita,i3aci0n psi'uiatrica$ Compro2aron 'ue ,a +i&icu,ta+ en ,as re,aciones interpersona,es y ,a con+ucta socia,, ?unto con ,as 'ue?as a&ecti)as y somaticas, eran ,as &ormas principa,es +e ,a sintomato,o(-a$ Tam2i1n ha,,aron una a,ta proporci0n +e pasi)o*a(resi)os 'ue ha2-an esta+o +eprimi+os y 'ue a2usa2an +e, a,coho,$ CONCEPTUALIZACION DE LA TERAPIA COGNITIVA Pensamientos automaticos y actitu+es +e ,os in+i)i+uos con TPAP re&,e?an su ne(ati)ismo, autonom-a y +eseo +e se(uir ,a )-a +e ,a menor +i&icu,ta+$ Por e?emp,o, consi+eran 'ue cua,'uier re'uerimiento +e ,os +emFs es intrusi)o y eEi(ente$ Su respuesta consiste en resistirse automaticamente, en ,u(ar +e e)a,uar si +esean o no cump,ir$ aci,an entre ,a i+ea +e 'ue se apro)echan +e e,,os y ,a +e 'ue carecen +e mYritos$ Este ne(ati)ismo es (enera, en su pensarniento$ %os pacientes pasi)o*a(resi)os 2uscan una interpretaci0n ne(ati)a +e ,a mayor-a +e ,os acontecimientosK se centran en ,o ne(ati)o ine,uso cuan+o #os hechos en s- mismos son

neutros$ En esto resi+e ,a +i&erencia con ,os pensamientos ne(ati)os +e ,a +epresi0nD ,os in+i)i+uos +eprimi+os se centran en pensamientos +e auto+esapro2aci0n o en pensamientos ne(ati)os so2re e, am2iente o e, &uturo, mientras 'ue ,os pasi)o* a(resi)os suponen 'ue ,os +emFs no ,es aprecian o 'ue tratan +e contro,ar,es$ Cuan+o reci2en +e a,(uien retroa,imentaci0n ne(ati)a, consi+eran 'ue una )e3 mFs son unos incompren+i+os$ %os pensamientos automaticos ne(ati)os tam2i1n in+ican ira$ Este (rupo +e pacientes sue,e insistir en 'ue ,as cosas tienen 'ue ser +e cierto mo+o, y esos imperati)os irra3ona2,es resu,tan en una 2a?a to,erancia a ,a &rustraci0n$ Su ri(i+e3 es +i&erente +e ,a orientaci0n hacia ,a meta +e ,a persona,i+a+ o2sesi)o*compu,si)a, pues e, en&asis +e, paciente pasi)o*a(resi)o no esta en un ,o(ro GODe2o hacer estoOI, sino en ,a autonom-a, en +ecir, en no someterse a ,as re(,as +e otro GONo +e2o tener 'ue hacer estoOI$ En ,a ta2,a #7$. presentamos a,(unos pensamientos automaticos t-picos +e, trastorno$ A+emFs encontramos en estos pacientes un supuesto t-pico +e personas 'ue eEperimentan +i&icu,ta+es para mostrarse ener(icasD creen 'ue e, con&,icto a2ierto es terri2,e y pro)ocar +esapro2aci0n o ine,uso recha3o$ Pero si 2ien e, pasi)o*a(resi)o no se a&irma a s- mismo, someterse a ,os re'uerimientos +e ,os +emFs ,e +is(usta pro&un+amente$ No 'uiere se(uir instruccio nes imp,-citas o eEp,-citas, sino s0,o &rustrar a ,os +emFs +e un mo+o pasi)oD no +esea e, con&,icto a2ierto, pero tampoco cump,ir$ e ,as re(,as como e, mo+o 'ue tienen ,os otros +e &rustrar,e$ A# pasi)o*a(resi)o no ,e importa 'ue tam2i1n a ,os otros se ,es pi+a 'ue si(an ,as re(,as$ S0,o perci2e ,a situaci0n +es+e su propio marco +e re&erencia, se(Jn e, cua, se ,e est tratan+o +e un mo+o in?usto$ Por e?emp,o, una paciente esta2a &uriosa por no ha2er reci2i+o un resumen +e cuenta$ Esta paciente se ha2-a ne(a+o a acor+ar una entre)ista, no ha2-a respon+i+o a ,as ,,ama+as te,e&0nicas ni a ,as cartas +e, terapeuta, y nunca ha2-a +icho 'ue necesita2a un resumen +e cuenta, hasta 'ue empe30 a hacer ,,ama+as co,ericas$ TAB%A #7$. Pensamientos automaticos tipicos en e, trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ C0mo se atre)en a hacerme estoT Hare ,o 'ue 'uiera$ Na+ie me reconoce e, tra2a?o 'ue ha(o$ %a (ente se apro)echa +e mi$ Na+a me +a resu,ta+o$ %a (ente ten+ria 'ue tratarme con mFs respeto$ A +i&erencia +e, su?eto con persona,i+a+ paranoi+e, 'ue po+r-a sospechar moti)os ocu,tos, esta paciente pensa2a 'ue ha2-a si+o ma, trata+a$ Otro paciente se eno?0 por'ue +urante un &in +e semana ,a (rJa se ha2-a I,e)a+o su autom0)i, ma, estaciona+o, aun'ue ,a 3ona esta2a c,aramente marca+a como +e estacionamiento prohi2i+o$ En parte como resu,ta+o +e sus po2res ha2i,i+a+es ,a2ora,es y socia,es, e, pasi)o*a(resi)o +esarro,,a un mo+o +e )er pesimista$ Cree 'ue O,a )i+a es misera2,eO, y se centra en ,os aspectos ne(ati)os +e ,a eEperiencia$ Es como si ,o perci2iera to+o a tra)1s +e, &i,tro +e ,a ne(ati)i+a+$ A +i&erencia +e ,os +epresi)os, 'ue se +escri2en con una actitu+ ne(ati)a en (enera,, e, pasi)o* a(resi)o no espera 'ue ,a )i+a ,o recompense por su ar+uo tra2a?o$ Esto pue+e +e2erse a ,a creencia +e 'ue en e&ecto ha tra2a?a+o mucho, y a su imposi2i,i+a+ +e reconocer ,os e&ectos ne(ati)os +e su esti,o co(niti)o y con+uctua,, 'ue es ,o 'ue ,e impi+e tener 1Eito$ %e parece 'ue e, ,o(ro +e ,as metas respon+e a &actores a3arosos$ Supone 'ue es una )-ctima +e, +estino, no a+)ierte e, mo+o como sus propias acciones inci+en en su )i+a$ Cuan+o a, pasi)o*a(resi)o ,e )a 2ien, +a por senta+o 'ue ten+ra 'ue ocurrir a,(o ne(ati)o$ A,(unos +e esos supuestos y actitu+es t-picos aparecen en ,a ta2,a #7$4$

C"$*- ta
%as con+uctas +e ,os c,ientes con TPAP re&,e?an sus pautas co(niti)as$ %a con+ucta +e oposici0n pasi)a Gpor e?emp,o posponer tareas y un ma, ren+imiento ,a2ora,I se re,aciona con co(niciones 'ue parten +e, +is(usto por tener 'ue cump,ir con o2,i(aciones GONo +e2er-a tener 'ue hacer estoOI$ %a posposici0n +e tareas esta asocia+a con ,a actitu+ +e se(uir ,a )-a +e ,a menor resistencia GONo es necesario 'ue ha(a esto ahoraOI$ Como e, pasi)o*a(resi)o no 'uiere arries(arse a pro)ocar consecuencias a+)ersas por en&rentarse +e mo+o +irecto a esas situaciones Gy por'ue a menu+o carece +e ,as ha2i,i+a+es necesarias para ser rea,mente aserti)oI, respon+e a ,os re'uerimientos Ore2e,an+oseO con ,os me+ios pasi)os 'ue hemos +eserito$ Ante ,as consecuencias ne(ati)as +e no ha2er cump,i+o con sus o2,i(aciones, se enco,eri3a con ,as personas 'ue ocupan posiciones +e autori+a+, en ,u(ar +e a+)ertir ,a inci+encia +e su propia pauta +e con+ucta$ Esta ira pue+e eEpresarse ocasiona,mente en esta,,i+os, pero es mFs pro2a2,e 'ue ,o ha(a a tra)1s +e me+ios pasi)os +e )en(an3a, como e, sa2ota?e$ En ,a terapia, e, paciente pue+e no pa(ar ,as sesiones, ,,e(ar con retraso o ne(arse a cooperar en e, tratamiento$ <na paciente pasi)o*a(resi)a se o,)i+0 +e ,a sesi0n$ E, terapeuta ,a ,,am0 por te,e&ono para proponer una nue)a cita, +os +-as mFs tar+e$ E,,a, co,erica por ha2er per+i+o ,a primera sesi0n y por'ue ,a se(un+a no &uera inme+iata, respon+i0 co,(an+o a2ruptamente Despu1s +e +ecirD OIre si to+a)ia estoy )i)aO$ Esa respuesta o2,i(a2a a, terapeuta a una mayor interacci0n antes +e ,a sesi0n, o eso ,o manten+r-a preocupa+o +urante ese tiempo$ TAB%A #7$4 Actitu+es y supuestos tipicos +e, trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ %a (ente no me compren+e$ %a )i+a es misera2,e *na+a me +a resu,ta+o*$ %a (ente se apro)echa +e ti, si se ,o permites$ No importa ,o 'ue ha(asD na+a +a resu,ta+o$ Ser +irecto con ,as personas pue+e ser pe,i(roso$ %as re(,as son ar2itrarias y me as&iEian$

A4e t"
%os esta+os a&ecti)os ne(ati)os ha2itua,es en ,os pacientes con TPAP son ,a ira y ,a irrita2i,i+a+$ Esto no tiene na+a +e sorpren+ente, pues e,,os creen 'ue se ,es eEi(e 'ue cump,an normas ar2itrarias, 'ue son unos incompren+i+os y ,os +emFs no ,es aprecian como merecen$ Por e?emp,o, una paciente esta2a en&a+a+a por'ue ,os carte,es seCa,i3a+ores +e una ciu+a+ eran +emasia+o pe'ueCos para 'ue e,,a pu+iera ,eer,os$ A+emFs, ,os pasi)o*a(resi)os no sue,en a,can3ar sus propias metas pro&esiona,es y socia,es$ No a+)ierten +e 'u1 mo+o su con+ucta y sus actitu+es contri2uyen a crear,es pro2,emas, as- 'ue piensan 'ue e, am2iente es ,a causa +e su &rustraci0n$ %a ira y ,a irrita2i,i+a+ +e estos su?etos tam2i1n son consecuencias +e su )u,nera2i,i+a+ a, contro, eEterno y +e su interpretaci0n +e ,os re'uerimientos +e ,os otros *perci2i+os como o2stacu,os a su ,i2erta+*$ En ,as interacciones +an por senta+o e, contro, +e ,os +emFs, y se oponen a 1, con )ehemencia$

Ra0"$e) para e$trar e$ la terapia

Entre ,as ra3ones t-picas 'ue I,e)an a, paciente con TPAP a iniciar una terapia estFn ,as 'ue?as +e otras personas 'ue +icen 'ue e, su?eto se resiste a satis&acer +etermina+as eEpectati)as$ Esto ocurre tanto en e, matrimonio como en ,as re,aciones ,a2ora,es entre superior y su2a,terno$ EI c0nyu(e sue,e 'ue?arse +e 'ue e, paciente no asume sus responsa2i,i+a+es en e, ho(ar$ <na mu?er +i?o 'ue su mari+o no ,e hac-a caso hasta 'ue e,,a misma +e?a2a +e respon+er,e y amena3a2a con a2an+onar,e$ Entonces 1, coopera2a transitoriamente, hasta 'ue e,,a )o,)-a a comprometerse en ,a re,aci0nK Despu1s 1, )o,)-a a su pauta +e rep,ie(ue y resistencia a ,os

re'uerimientos$ A menu+o estos pacientes entran en e, tratamiento por insistencia +e sus superiores, +e2i+o a 'ue posponen sus tareas y a 'ue e,u+en ,as re(,as en e, tra2a?o$ Tam2i1n ,a +epresi0n ,,e)a a ,a terapia a ,os pacientes con TPAP$ <n &actor 'ue contri2uye a pro)ocar ,a +epresi0n es una carencia cr0nica +e recompensas interpersona,es y ,a2ora,es$ Por e?emp,o, e, hecho +e 'ue si(an ,a )-a +e, menor es&uer3o, y ,a resistencia a ,os re'uerimientos eEternos, pue+en ,,e)ar,es a creer 'ue na+a marcha 2ien para e,,os$ Tam2i1n ,a i+ea 'ue tienen +e 'ue en su am2iente son )u,nera2,es a, contro, +e ,os +emFs (enera una concepci0n ne(ati)a +e, mun+o en (enera,$ De esto sue,e resu,tar un ni)e, cr0nico +e +istimia$ Pero ante un &racaso o per+i+a, ,a +epresi0n +e estos pacientes pue+e ser mFs se)era$ Si son aut0nomos, procuran preser)ar su ,i2erta+ +e acci0n$ Si se pro+ucen circunstancias en ,as 'ue e, paciente cree 'ue no esta +iri(ien+o su )i+a sin nin(una inter&erencia eEterior, pue+e caer en una +epresi0n se)era$

ESTRATEGIAS DE EVALUACION
A, e)a,uar un TPAP en una situaci0n +e entre)ista, 'ui3a resu,te +i&-ci, o2tener in&ormaci0n comp,eta$ Estos pacientes sue,en +ar respuestas 2re)es e incomp,etas, y a )eces se irritan, aun'ue se trate +e ,as mismas pre(untas 'ue ,os pacientes con otros +ia(n0sticos respon+en sin nin(Jn pro2,ema$ Inc,uso cuan+o parecen respon+er acti)amente, no ,o hacen +e mo+o +irectoK cam2ian +e tema o se +emoran en +eta,,es eEtraCos$ Entre ,as co(niciones posi2,es se cuentan ONo +e2o tener 'ue hacer estoO y OE# entre)ista+or trata +e contro,armeO$ A continuaci0n ,o ha2itua, es e, +esp,ie(ue +e una actitu+ ne(ati)ista, mientras e, paciente +eseri2e ,o +i&-ci, 'ue es su )i+a y sus ine)ita2,es &rustraciones$ No +emostrar nin(una comprensi0n +e 'ue 1, mismo contri2uye a crear sus +i&icu,ta+esK cu,pa tota,mente a otros$ Des+e ,ue(o, una actitu+ +e tipo ONo me +e?arY empu?ar por ,a (enteO no 2asta para +ia(nosticar un TPAP$ Se necesita in&ormaci0n so2re ,os ,o(ros +e ,a persona en ,os estu+ios y en ,as acti)i+a+es socia,es y ,a2ora,es$ E# paciente pasi)o*a(resi)o por ,o (enera, menciona a,(unas Osa,i+as nu,asO V e intentos &rustra+os +e a,can3ar metas$ Esta pauta es mFs cr0nica 'ue ,a +e ,os pacientes +eprimi+os$ Si se pro&un+i3a ,a in+a(aci0n, e, pasi)o* a(resi)o eEp,ica 'ue per+i0 un tra2a?o por'ue Oe, ?e&e era in?ustoO, o 'ue Oese emp,eo no me +e?a2a nin(una ,i2erta+O, o 2ien 'ue O&ui )-ctima +e ,a +iscriminaci0nO$ Aun'ue tam2i1n ,os paranoi+es atri2uyen a otros moti)aciones +iseriminatorias y a2usi)as, son mFs suspicaces 'ue ,os pasi)o*a(resi)os$ Estos J,timos se centran mFs en ,as inter&erencias 'ue perci2en y 'ue ,es impi+en hacer ,as cosas a su manera$ Despu1s +e, +ia(n0stico, para ,a p,ani&icaci0n +e, tratamiento es Jti, ,a e)a,uaci0n +e ,as ha2i,i+a+es socia,es$ A,(unos pacientes tienen capaci+a+ autoaserti)a, pero 'ui3 no ,a apro)echen en ra30n +e sus actitu+es +is&unciona,es$ Por e?emp,o, en situaciones en ,as 'ue po+r-an +iseutir +e &orma acti)a, no ,o hacen, si(uien+o as- ,a )-a +e ,a menor resistencia$ A+emFs e, +eseo +e hacer ,as cosas a su mo+o no &aci,ita 'ue se acer'uen a ,a (ente con animo +e pactar$ Si 2ien ,a mayor-a +e ,os pacientes pasi)o*a(resi)os tienen actitu+es 'ue o2stacu,i3an ,a con+ucta socia, apropia+a, a,(unos carecen +e ,as ha2i,i+a+es 'ue ta, con+ucta re'uiere, ,o cua, +e2e tenerse muy en cuenta en e, p,an +e tratamiento$

ESTRATEGIAS CLINICAS GLOBALES

Con &recuencia, cuan+o e, paciente con un trastorno +e ,a persona,i+a+ inicia e, tratamiento, ,o 'ue ,e interesa no es cam2iar sus pautas a+'uiri+as +e pensamiento y con+ucta$ %o 'ue ,e ,,e)a a ,a terapia es un +ia(n0stico +e, E?e I, como ,a +epresi0n, o 2ien ,a presi0n +e otras personas$ Este es so2re to+o e, caso en e, TPAP, puesto 'ue ,o pro2a2,e es 'ue estos su?etos crean 'ue sus +i&icu,ta+es ,as pro)ocan otros, y no e,,os mismos$ Por ,o tanto, a, principio hay 'ue centrarse en +eterminar e, o2?eti)o 'ue ,,e)0 a, paciente a, tratamiento$* Con estos su?etos, un primer p,anteamiento (enera, se centra en ,o(rar un esp-ritu practico +e cooperaci0n, es +ecir, 'ue e, paciente se comprometa acti)amente en e, proceso terap1utico GBeck, #@:9I$ Aun'ue Yste es un componente nuc,ear +e ,a terapia co(niti)a en (enera,, con ,os pasi)o*a(resi)os tiene una importancia especia,, +e2i+o a su +esa&-o ha2itua, +e ,as &i(uras +e

autori+a+$ Por ,o tanto, hay 'ue sa2er 'ue en e, tratamiento rea,i3an acti)amente e,ecciones no orienta+as ni contro,a+as por e, terapeuta$ A, principio e, terapeuta pue+e a,entar,os a esco(er entre )arias tareas para rea,i3ar por su cuenta, o entre )arias cuestiones para eEaminar en ,a sesi0n$ Despu1s se anima a, paciente a 'ue cree sus propias estrate(ias para a2or+ar ,os pro2,emas$ As- se satis&ace e, +eseo +e autonom-a +e, paciente, y a, mismo tiempo se re+uce e, t-pico en&o'ue pasi)o$ Esa cooperaci0n tam2i1n se &aci,ita con un en&o'ue eEperimenta,$ Por e?emp,o, si un paciente cree &irmemente en sus pensamientos automaticos o supuestos, es me?or 'ue e, terapeuta no intente +iscutir su eEactitu+, sino 'ue ,es +e e, carecter +e hip0tesis 'ue pue+en ser correctas o no$ Entonces terapeuta y paciente, ?untos, pue+en montar un OeEperimentoO para poner a prue2a su )a,i+e3$ <na se(un+a estrate(ia con ,os pacientes pasi)o* a(resi)os consiste en ayu+ar,es a tomar contacto con sus pensamientos automaticos$ Su &a,ta +e insi(ht V in+ica 'ue muy pocas )eces eEaminan e, mo+o como sus co(niciones inci+en en sus a&ectos y con+uctas$ Esta estrate(ia (,o2a, es &un+amenta, en e, pro(rama +e tratamiento, y a, principio hay 'ue +e+icar un tiempo consi+era2,e a eEp,icar ,a 2ase raciona, +e, mo+e,o co(niti)o$ O isi0n hacia +entroO, resu,ta+o +e cierta introspecci0n$ Termino muy usa+o en ,a corriente psicoana,-tica americana ,,ama+a E(o*psycho,o(y$ PT$Q A, tomar mFs conciencia +e sus pensamientos, e, paciente apren+e a i+enti&icar ,os pensamientos autom ticos 'ue contri2uyen a (enerar a&ectos ne(ati)os y con+uctas +is&unciona,es$ Fina,mente, +es+e ,ue(o, tiene 'ue apren+er a e)a,uar esos pensamientos +e &orma mFs o2?eti)a$ Otra estrate(ia (enera, importante es 'ue e, terapeuta manten(a ,a coherencia +e, tratamiento$ Como estos pacientes cu,pan a ,os +emFs por sus pro2,emas, e, proce+imiento ser)ir para i,ustrar 'ue a menu+o son sus propias actitu+es y con+uctas ,as 'ue pro)ocan consecuencias ne(ati)as$ Por e?emp,o, si e, paciente ,,e(a tar+e G,o 'ue es &recuente con ,os pasi)o*a(resi)osI, e, terapeuta +e to+os mo+os +a por cone,ui+a ,a sesi0n en e, horario concerta+o$ Cuan+o se pro+u3ca esa con+ucta, 'ui3 con)en(a 'ue e, terapeuta so,icite retroa,imentaci0n a, paciente, para +eterminar si se trata +e una t-pica respuesta pasi)o*a(resi)a a, terapeuta o ,a terapia$ E# pensamiento automatico po+r-a ser ONo estoy o2,i(a+o a ,,e(ar a tiempoK na+ie )a a +ecirme ,o 'ue ten(o 'ue hacerO$ Con esa +iscusi0n, e, terapeuta ayu+a a, paciente a apren+er me+ios +irectos +e eEpresi0n para reemp,a3ar a ,os in+irectos$ Es +ecir 'ue si e, c,iente no 'uiere pro(ramar una sesi0n para cierta hora o +-a, +e2e +ecir 'ue no ,e )a 2ien, o 'ue ese horario no ,e con)iene$ ;ui3a tome a,(Jn tiempo ,,e)ar,e a eEaminar e, mo+o como sus actitu+es y con+uctas contri2uyen a crear,e +i&icu,ta+es, pero este en&o'ue pone ,as 2ases para hacer,o$ %a si(uiente componente importante +e, tratamiento consiste en ayu+ar a, su?eto con TPAP a consi+erar sus m1to+os +e Ore2e,i0nO$ Por e?emp,o, si e, paciente est irrita+o con a,(uien y respon+e tra2a?an+o ma,, hay 'ue +iseutir creencias ta,es como OHay 'ue casti(ar a ,a (enteO o OHarY ,o 'ue me )en(a en (anaO eEp,oran+o ,as )enta?as y +es)enta?as, y (eneran+o mo+os +e proce+er a,ternati)os$ Para a,can3ar ese &in ser necesario eEaminar ,a secuencia +e ,os acontecimientos 'ue se pro+ucen en ,a interacci0n con ,os +emFs$ A pesar +e ,as +es)enta?as o2)ias +e ser ne(ati)o e impre)isi2,e, esa con+ucta presenta a,(unos 2ene&icios *pues +e ,o contrario no persistir-a*$ Por e?emp,o, (racias a sus antece+entes +e 2a?o ren+imiento y caracter impre)isi2,e, e, pasi)o*a(resi)o se sa,)a +e 'ue ,e encar(uen ciertas tareas in+esea2,es$ GPara+0?icamente, esto sue,e +espertar su resentimiento, pues piensa 'ue as- tratan +e contro,ar,e$I Terapeuta y paciente tienen 'ue consi+erar esos resu,ta+os Opositi)osO, a &in +e 'ue no s0,o perci2a ,as consecuencias +e esa con+ucta, sino tam2i1n como moti)aci0n para emp,ear otros mo+os +e respuesta$ Tam2i1n es Jti, una estrate(ia (enera, 'ue in+u3ca a ,os pacientes a +esp,e(ar ha2i,i+a+es socia,es a+ecua+as$ Con 'uienes carecen +e ha2i,i+a+es socia,es, e, terapeuta ten+ra 'ue enseCarse,as paso a paso$ Cuan+o haya co(niciones 'ue inter&ieren en una con+ucta socia, a+ecua+a 'ue e, paciente es capa3 +e poner en practica, ha2ra 'ue mo+i&icar +ichas co(niciones$ TECNICAS ESPECIFICAS

Con estas estrate(ias (enera,es en mente, se pue+en emp,ear a,(unas T1cnicas espec-&icas para mo+i&icar ,as co(niciones, ,os a&ectos y ,a con+ucta +e ,os pacientes pasi)o*a(resi)os$ Con e, &in +e ayu+ar,es a i+enti&icar pensamientos automaticos, a, principio se +an ,os mismos pasos 'ue con e, resto +e pacientes$ Concretamente, en ,a sesi0n se i+enti&ican ,os pensamientos automaticos 'ue se pro+ucen a, mismo tiempo 'ue ,os cam2ios a&ecti)osK ,os pensamientos autom ticos 'ue aparecen entre sesi0n y sesi0n se i+enti&ican con tareas espec-&icas$ Por e?emp,o, un paciente se irrit0 en e, curso +e ,a sesi0n y +i?o 'ue en ese momento pensa2aD ONo ten(o ,a o2,i(aci0n +e hacer na+a, uste+ trata +e +ominarmeO$ Como estos pacientes sY resisten a ,os re'uerimientos, y ,es interesa se(uir ,a )-a +e ,a menor resistencia, ,o pro2a2,e es 'ue no ,es resu,te &Fci, i+enti&icar ,os pensamientos automaticos$ En este punto, terapeuta y paciente +e2en tra2a?ar ?untos para i+enti&icar ,as co(niciones 'ue 'ui3 s inter&ieran en e, comportamiento +e, su?eto$ Por ,o (enera,, esas co(niciones son +e +os tiposD ,as +e, primer tipo contri2uyen a crear a&ectos ne(ati)os Gpor e?emp,o, +epresi0n e irrita2i,i+a+I, y ,as +e, se(un+o son respuestas a ,os Ore'uerimientosO Gpor e?emp,o, OTen(o 'ue hacer,o a mi maneraO, O^Por 'u1 siempre me estFn o2,i(an+o a hacer cosasTO, O%o mas &Fci, es sentarse y a(uar+ar 'ue se asiente ,a po,)are+aOI$ Cuan+o esas co(niciones 'ue+an i+enti&ica+as, terapeuta y paciente pue+en e)a,uar si hay prue2as 'ue respa,+en ta,es Conc,usiones o interpretaciones, y si eEisten eEp,icaciones a,ternati)as, mFs )a,i+as$ Cuan+o se +etermina 'ue ,a interpretaci0n en s- no est +istorsiona+a, terapeuta y paciente +e2en eEaminar ,as consecuencias +es+e un punto +e )ista rea,ista, as- como estrate(ias para reso,)er e, pro2,ema$ Por e?emp,o, e, paciente se siente triste cuan+o piensaD OTo+os me o+ian en e, tra2a?o, y yo no estoy tra2a?an+o 2ienO$ %a i+ea +e 'ue to+os ,e o+ian es pro2a2,emente una (enera,i3aci0n eEcesi)aK e, terapeuta pue+e ayu+ar a, paciente a re&utar,a (enera,i3an+o +atos 'ue ,a contra+icen$ %a i+ea +e no estar actuan+o 2ien en e, tra2a?o 'ui3a sea rea,rnente correcta$ %o mFs Jti, es entonces e)a,uar ,a ma(nitu+ +e esta +e&iciencia y ,os &actores co(niti)os y moti)aciona,es 'ue inci+en en e,,a, a+emFs +e, mo+o como e, paciente pue+e mo+i&icar +ichos &actores$ %os pacientes pasi)o*a(resi)os, cuan+o se ,es pi+en prue2as en apoyo +e su creencia, sue,en respon+erD OAs- es como ,o sientoO$ Este Ora3onamiento emociona,O aparece con &recuencia en estos su?etos, y con)iene a2or+ar,o$ Pue+e ser Jti, 'ue e, paciente ,,e)e consi(o una tar?eta 'ue +i(a O%os sentimientos no son hechosO, para recor+ar 'ue sus esta+os emociona,es se 2asan en su interpretaci0n +e ,as situaciones *y no necesariamente en ,a rea,i+a+*$ Otro recurso es 2uscar e?emp,os +e, pasa+o en ,os 'ue e, paciente Osinti0O 'ue era cierta a,(una cosa, con pocas prue2as 'ue ,o apoyaran, y mFs tar+e +escu2ri0 'ue se ha2-a e'ui)oca+o$ Cuan+o a ,os pacientes se ,es pi+e 'ue anoten sus pensamientos automaticos, con)iene eEp,icar,es 'ue pase ,o 'ue pase ser siempre Jti,$ Cump,i+a ,a tarea, terapeuta y paciente pue+en )er cu ,es son ,os pensamientos automaticos 'ue contri2uyen a (enerar ansie+a+ y +epresi0n$ Pero si e, paciente no cump,e e, encar(o, +e to+os mo+os es Jti,, por'ue entonces po+rFn i+enti&icarse ,as co(niciones 'ue inter&ieren en esa tarea$ Por e?emp,o, una paciente no rea,i30 e, encar(o +e re(istrar ,os pensamientos automaticos$ Durante ,a semana ,o ha2-a recor+a+o )arias )eces, pero en to+os ,os casos pens0D OXPor 'u1 tomarme ese tra2a?oT Na+ie rne )a a o2,i(ar a hacer a,(o 'ue no 'uiero hacer$ =o no creo 'ue sir)a para na+a, as- 'ue no )oy a hacer,oO$ Con estos pacientes son importantes ,as T1cnicas+e ,a terapia co(niti)a 'ue esta2,ecen cooperaci0n$ A# principio +e ca+a sesi0n, paciente y terapeuta +e2en pro(ramar ?untos su conteni+o y estructura$ A# &ina, +e ,a sesi0n y Despu1s +e ca+a inter)enci0n se pe+ira retroa,imentaci0n a, paciente, para ase(urarse +e 'ue compren+i0 e, &un+amento raciona, +e ,os proce+imientos y tam2i1n para +etectar sus e)entua,es co(niciones ne(ati)as so2re e, terapeuta o ,a terapia$ Como ya se ha o2ser)a+o se pue+en montar eEperimentos 'ue pon(an a prue2a ,a )a,i+e3 +e ciertas co(niciones +e, paciente$ Con &recuencia es Jti, un an ,isis +e costes y 2ene&icios$ Por e?emp,o, si e, paciente no asiste a una reuni0n en e, tra2a?o por'ue ONo pue+en o2,i(armeO o O%a pro(ramaron a una hora ina+ecua+aO, 'ui3a crea 'ue una )enta?a +e su ausencia &ue 'ue eEpres0 in+irectamente su

insatis&acci0n por ,a Oin?usticiaO +e ,a situaci0n$ Pero e, ana,isis +e costes y 2ene&icios in+ica con c,ari+a+ 'ue tam2i1n hu2o consecuencias ne(ati)as$ Terapeuta y paciente pue+en entonces consi+erar mo+os mFs +irectos +e eEpresar insatis&acci0n, para 'ue su superior no interprete ma, ,a inasistencia a ,a reuni0n$ Cuan+o e, paciente ya ha compren+i+o 'ue sus estrate(ias sue,en no comunicar 2ien e, mensa?e 'ue 1, 'uiere en)iar, es importante re&or3ar sus aptitu+es para ,a aserti)i+a+$ Estos pacientes a )eces tienen en su repertorio ,a respuesta a,ternati)a e&ica3, pero no ,a ap,ican +e2i+o a sus supuestos +is&unciona,es$ No o2stante, ,o t-pico es 'ue haya un +e&icit +e ha2i,i+a+es +e respuesta, en cuyo caso con)iene eEaminar ,as respuestas a,ternati)as posi2,es y +ramati3ar,as en ,a sesi0n, para Despu1s poner,as en practica como tareas para 'ue rea,ice por su cuenta$ ESTUDIO DE CASO W$ era una estu+iante (ra+ua+a +e .> aCos 'ue entr0 en tratamiento ansiosa, +es)a,i+a y con +epresi0n se)era$ Se ne(0 a +ar in&ormaci0n +eta,,a+a en ,a e)a,uaci0n +e a+misi0n, por'ue, se(Jn +i?o, no se sent-a c0mo+a con e, psic0,o(o entre)ista+or$ Coment0 'ue sus ca,i&icaciones ha2-an +escen+i+o en e, J,timo aCo$ Antes se ha2-a hecho i,usiones con ,a escue,a para (ra+ua+os, pero no era ,o 'ue e,,a espera2a$ %os pro&esores ,e parec-an ar2itrarios e in?ustosK ,e +is(usta2a tener 'ue tra2a?ar tanto para o2tener su t-tu,o$ Para comp,icar ,as cosas, W$ ha2-a termina+o una re,aci0n unos seis meses antes$ Osci,a2a entre sentirse heri+a por'ue ha2-a si+o a2an+ona+a y ,a ira por no ha2er toma+o e,,a ,a iniciati)a +e romper$ G%a re,aci0n no era 2uena, se(Jn ,a propia W$ ,o a+miti0, y pensa2a 'ue, +e ha2er teni+o a,(o mFs +e autocon&ian3a, ,e ha2r-a puesto &in$I Di?o poco so2re su in&anciaK ,a ha2-a pasa+o separa+a +e su hermana y con ,a con)icci0n +e 'ue ,os pa+res Ono +e2-an ha2er teni+o hi?osO$ AFs tar+e coment0 'ue nunca supo 'u1 po+-a esperar +e e,,osD OPer+-an ,os estri2os por cua,'uier cosaO y proporciona2an respa,+o econ0mico pero no emociona,$ %as re,aciones actua,es con ,a hermana y ,os pa+res eran tensasK sus sentimientos respecto +e e,,os, arn2i)a,entes$ A )eces ,a enco,eri3a2an y en otros momentos +esea2a una re,aci0n mFs estrecha$ No &ue &Fci, ,o(rar 'ue W$ especi&icara metas e,aras para e, tratarniento, aun'ue sin +u+a 'uer-a re+ucir su +epresi0n y ansie+a+$ Durante to+a ,a terapia se resisti0 a ,as propuestas$ Se ne(0 a ,,e)ar un re(istro +iario +e pensamientos +is&unciona,es, pues esta2a se(ura +e 'ue no +ar-a resu,ta+o$ Cuan+o eEpresa2a +esa,iento por muchos aspectos +e su )i+a Gpor e?emp,o ,a ropaI +escarta2a to+as ,as su(erencias +e, terapeuta$ A )eces cump,-a con esos re'uerimientos &uera +e ,a sesi0n, a pesar +e su &irme ne(ati)a en e, curso +e 1sta$ <na +e ,as primeras &acetas +e, tratamiento consisti0 en ayu+ar a W$ a e)a,uar su re,aci0n amorosa$ Aun'ue ha2-a termina+o seis meses antes, con &recuencia pensa2a en e,,a$ En ,as sesiones, e, terapeuta y W$ acumu,aron muchas prue2as +e 'ue esa re,aci0n no ha2-a si+o satis&actoria para ,a paciente$ <n tipo +e inter)enci0n 'ue se puso en practica &ue contrarrestar ca+a ima(en positi)a con una ne(ati)a, a &in +e recor+ar e, e ui,i2rio +e ,a re,aci0n$ Aun'ue W$ cre-a 'ue Oso,o e, tiernpoO cura2a esas heri+as y 'ue e,,a no po+-a &aci,itar e, proceso, (ra+ua,mente ,o(r0 ir apartan+o esa eEperiencia +e su mente$ Ha2-a e)ita+o a su eE no)io +urante meses, pero a, cru3arse un +-a en ,a ca,,e se sinti0 heri+a por'ue 1, no ,a sa,u+0$ Se (eneraron eEp,icaciones a,ternati)as +e esa con+ucta$ Por e?emp,o, era posi2,e 'ue e, eE no)io respon+iera +e ese mo+o a, hecho +e 'ue e,,a ,e i(nora2a, y no 'ue ,a o+iara, como e,,a ha2-a in&eri+o automaticamente$ W$ tam2i1n eEperimenta2a un ma,estar consi+era2,e por sus estu+ios$ %es +e+ica2a rnucho tiempo, y sin em2ar(o se(u-a o2tenien+o notas 2a?as$ Sent-a 'ue e,,o se +e2-a en (ran me+i+a a 'ue ,os pro&esores no eran ?ustos$ Aientras trata2a +e estu+iar, pasa2a mucho tiempo +an+o,e )ue,tas a, in?usto &ina, +e su re,aci0n amorosa y a, hecho i(ua,mente in?usto +e 'ue tu)iera 'ue tra2a?ar tanto$ E# terapeuta ,e su(iri0 una t1enica+e +etenci0n +e, pensamientoD a ,os pensamientos +e ese tipo ten-a 'ue respon+er,es con una )o3 +e OA,to_O menta,, y )o,)er a concentrarse en su tra2a?o$ AI principio W$ se ne(0 a intentar ,a tecnica$ AFs tar+e, a, aumentar su preocupaci0n por ,as notas, pu+o emp,ear,a en un .B por ciento +e ,as )eces 'ue se sorpren+-a

rumian+o$ E# terapeuta us0 este e?emp,o para a2or+ar su ma,a +isposici0n a tra2a?ar en pos +e sus metas y su +i&icu,ta+ para a,can3ar,as$ Concretamente, eEist-a una so,uci0n posi2,e para uno +e sus pro2,emas, y e,,a se ha2-a ne(a+o a intentar,a$ So2re ,a 2ase +e, mo+e,o co(niti)o, e, terapeuta +io por senta+o 'ue ,o 'ue ,e impe+-a a,can3ar sus o2?eti)os eran ,os pensamientos 'ue pro+uc-an inter&erencias$ %e encar(0 a W$ 'ue tomara conciencia +e esos pensamientosK para eEaminar,os en e, consu,torio$ W$ no ,o hi3o a, principio, pero en ,a se(un+a sesi0n Despu1s +e encar(arse,e esta tarea, e,,a y e, terapeuta pu+ieron i+enti&icar a,(unos pensamientos 'ue inter&er-an en e, tra2a?o, como OPor 'u1 ten+r-a 'ue hacer,oTO, ONo +ar resu,ta+oO y ONo estoy o2,i(a+o a hacer estoO$ En sesi0n se puntua,i30 'ue W$ no ten-a 'ue rea,i3ar e, encar(o para e, terapeuta, sino 'ue +esa&iar esas co(niciones po+r-a ser 2ene&icioso para e,,a misrna$ Runto con e, terapeuta, W$ (ener0 a,(unas respuestas y ,as escri2i0 en tar?etas para recor+ar,as &uera +e ,a sesi0n$ Como era +e esperar, coment0 'ue no esta2a se(ura +e 'ue &uera una 2uena i+ea, ni +e po+er hacer,o$ En ,a sesi0n si(uiente +i?o 'ue ha2-a usa+o ,as tar?etas y ,a t1cnica +e, OA,to_O, y 'ue esto ,e ha2-a ayu+a+o a concentrarse mientras estu+ia2a$ <na respuesta &recuente +e W$ era OSo2re esto mis sentimientos son con&usosO$ E# terapeuta trat0 +e +i&erenciar esos sentimientos y ,os pensamientos 'ue contri2uian a (enerar,os$ Tam2i1n era importante ae,arar 'ue, aun +espu1s +e en&rentarse a esas +istorsiones +e, pensarniento, resu,ta2a ra3ona2,e tener sentimientos con&usos so2re muchas cuestiones$ De mo+o 'ue ,a primera &ase +e, tratamiento se +e+ic0 a re+ucir ,a +epresi0n y ,a ansie+a+$ Cuan+o W$ enten+i0 'ue se ha2-a ,o(ra+o en parte su preocupaci0n y 'ue po+-a sostener me?or su concentraci0n en e, estu+io, 'uiso +ar por termina+a ,a terapia$ Entonces terapeuta y paciente consi+eraron ,as )enta?as y +es)enta?as +e continuar Gpor un ,a+o, ,a posi2i,i+a+ +e eEaminar y mo+i&icar ,as actitu+es +is&unciona,es 'ue ha2-an pro)oca+o ,a +epresi0n y ,as +i&icu,ta+es interpersona,es, as- como re&or3ar ,as T1cnicas'ue ha2-a apren+i+o para superar ,as emociones ne(ati)asK en e, otro p,ati,,o +e ,a 2a,an3a, e, tiempo y ,os (astosI$ Aun'ue con reticencia, ,a paciente +eci+i0 continuar e, tra2a?o a2or+an+o ,as pautas cr0nicas$ Se a2or+aron su ne(ati)ismo y ,a creencia +e 'ue se ,e esta2a tratan+o +e mo+o in?usto$ Cuan+o e)a,ua2a a,(o como ne(ati)o Go +esespera+o, inJti,, etc1teraI, se ,e aconse?0 'ue apreciara e, impacto +e ese aspecto ne(ati)o y tam2i1n tomara nota +e ,os ras(os positi)os$ Por e?ernp,o, W$ se ha2-a 'ue?a+o +urante a,(unas sesiones +e no tener tiempo para rea,i3ar un proyecto +e in)esti(aci0n$ <n +-a +escu2ri0 'ue, como su pro&esor se i2a, no ten-a nin(una posi2i,i+a+ +e continuar con ese proyecto$ %a irrit0 much-simo per+er ,a oportuni+a+ +e pu2,icar su tra2a?o$ En ,as sesiones, e, terapeuta y W$ se centraron en ,as )enta?as y +es)enta?as +e ese (iro +e ,os acontecimientos, en ,u(ar +e consi+erar,o tota,mente ne(ati)o$ A+emFs eEaminaron si ,a parti+a +e, pro&esor ten-a a,(o 'ue )er con W$ en t1rminos persona,es, o con otras cosas$ Tam2i1n sur(ieron prue2as +e 'ue e,,a ten+r-a ,a oportuni+a+ +e rea,i3ar nue)as in)esti(aciones, tanto +urante su estancia en ,a escue,a como mFs a+e,ante$ Cuan+o W$ empe30 a consi+erar mFs a2iertamente sus pautas +e respuesta, inici0 ?unto con e, terapeuta un Ocua+erno +e tra2a?oO en e, 'ue re(istra2a ,as situaciones 'ue ,a pertur2a2an$ A,,- anota2a sus pautas autom ticas +e respuesta tanto co(niti)as como con+uctua,es, y e)a,ua2a su eEactitu+ y e&icacia$ Despu1s, ?untos, e, terapeuta y W$ +es rro,,a2an pautas a,ternati)as y hac-an una ,ista +e ,as )enta?as y +es)enta?as +e ca+a uno +e ,os m1to+os$ Rastrean+o ta,es situaciones, pu+ieron a(rupar,as en unas pocas cate(or-as, como Otrato in?ustoO OeEi(enciasO ne(ati)i+a+$ Despu1s e,a2oraron una estrate(ia para ca+a cate(or-a$ Por e?emp,o, W$ +a2a automFticamente por senta+o e, trato in?usto$ A )eces ,o toma2a como a,(o persona, y seCa,a2a a, presunto cu,pa2,eK otras )eces a+opta2a una con+ucta +e pro)ocaci0n pasi)a respecto +e esa persona$ <na estrate(ia mas raciona, consist-a en e)a,uar primero si ha2-a eEisti+o una in?usticia rea,$ Cuan+o W$ ,,e(a2a a ,a Conc,usi0n +e 'ue ha2-a si+o trata+a con in?usticia, ten-a 'ue +eterminar si era una cuesti0n persona, o si tam2i1n otros ha2-an si+o trata+os +e ,a misma manera Gpor e?emp,o, +urante una c,aseI$ Despu1s +e2-a +eci+ir con 'ue tipo +e acci0n respon+er-a a ese trato Gsi es 'ue i2a a hacer a,(oI$ Tam2i1n ten-a 'ue consi+erar sus eEpectati)as so2re e, mo+o como 'uer-a 'ue ,os +emFs ,a trataran o 'ue &ueran ,as cosas$

A )eces se inc,u-a en e, cua+erno +e tra2a?o ,a con+ucta +e W$ +urante ,as sesiones$ Por e?emp,o, cuan+o e, terapeuta se +ispon-a a irse +e )acaciones, W$ se ne(0 a pro(ramar una sesi0n con un sustituto, Pero hi3o a,(Jn comentario acerca +e 'ue Ono i2a a estar por a,,- cuan+o )o,)iera ,a terapeuta$ Esta ,e eEp,ic0 'ue esos comentarios ,e hac-an sentirse inc0mo+a, y ,e pi+i0 'ue enunciara sus preocupaciones +irectamente$ Se puso +e mani&iesto 'ue W$ sent-a c0,era por'ue e, terapeuta interrump-a e, tratamiento y ,a a2an+ona2a$ Runtos pu+ieron entonces a2or+ar esas cuestiones, e ine,uso ha,,aron a,(unas )enta?as en ,a 2re)e interrupci0n +e ,a terapia Gpor e?emp,o, ,e +a2a a W$ ,a oportuni+a+ +e practicar por s- misma ,as T1cnicas terap1uticasI$ W$ rea,i30 pro(resos si(ni&icati)os so2re to+o en ,a re+ucci0n +e ,a ne(ati)i+a+ y ,a con+ucta pasi)o*a(resi)a$ AJn respon+-a automaticamente con irritaci0n a muchas situaciones, pero ,a &recuencia y +uraci0n +e esa irritaci0n &ueron +isminuyen+o$ En a,(unas situaciones po+-a asumir ,a responsa2i,i+a+ por su con+ucta y respon+er +e un mo+o mFs a+ecua+o para a,can3ar sus o2?eti)os$ PREVENCION DE LA RECAIDA <na +e ,as me?ores estrate(ias para ,a Pre)enci0n +e ,a reca-+a es ,a +e ,as sesiones +e re&uer3o$ %o mismo 'ue con ,os otros pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+, ,as creencias +is&unciona,es enrai3a+as +e ,os pacientes con TPAP pue+en permanecer en esta+o +e ,atencia hasta 'ue e, su?eto se encuentra en una situaci0n 'ue ,as +esenca+ena$ Antes +e &ina,i3ar e, tratamiento, se pue+en i+enti&icar ,as situaciones en ,as 'ue e, paciente es )u,nera2,e$ Como ya hemos o2ser)a+o, eEiste ,a posi2i,i+a+ +e un Ocua+erno +e tra2a?oO 'ue re(istra esas situaciones, en e, cua, se anotan ,as pautas automaticas +is&unciona,es t-picas, as- como co(niciones y c0n+uctas mFs raciona,es y &unciona,es$ Son e?emp,os +e ta,es situaciones +e )u,nera2i,i+a+ e, ser trata+o con in?usticia, reci2ir ,a or+en +e hacer a,(o o e)a,uar una situaci0n ne(ati)a$ %as sesiones +e re&uer3o impi+en 'ue e, paciente )ue,)a a asumir pautas +is&unciona,es$ Durante e,,as se repasan ,as estrate(ias ,o(ra+as, se eEaminan 3onas* pro2,ema y se +esacti)an ,as +i&icu,ta+es potencia,es$ A ,o ,ar(o +e, tratamiento hay 'ue eEp,icar 'ue #a terapia es un mo+o +e apren+er a mane?ar e&ica3mente +i)ersas situaciones$ Es ra3ona2,e 'ue en ,os momentos +e estr1s a+iciona, e, paciente re'uiera terapia como ayu+a para +esen)o,)erse con 1Eito$ PROBLEMAS DEL TERAPEUTA No +e2e sorpren+er 'ue e, tra2a?o con estos pacientes resu,te +i&-ci,, a causa +e su actitu+ ne(ati)ista y +e 'ue por ,o (enera, no estFn +ispuestos a pro2ar mo+os a,ternati)os +e a2or+ar sus pro2,emas$ A+emFs, +es+e ,ue(o, e, paciente pasi)o*a(resi)o se resistir a muchos +e ,os pasos 'ue supone e, tratamientoK tam2i1n +emostrar ser +i&-ci, en cuestiones practicas ta,es como ,os pa(os, ,a puntua,i+a+ y ,a &ia2i,i+a+$ =a hemos seCa,a+o 'ue un en&o'ue cooperati)o atempera a,(unos +e estos pro2,emas$ Por e?emp,o, Despu1s +e eEp,icar e, &un+amento +e una tecnica terap1utica o +e una tarea para hacer por su cuenta, es importante 'ue e, paciente +eseri2a 'u1 uti,i+a+ ,e parece 'ue ten+r eso para ayu+ar,e a a,can3ar sus metas$ %o(rar 'ue ,os pacientes e,a2oren sus propias OminimetasO es i+ea,, pero no ca2e esperar,o a, principio$ En ,o 'ue se re&iere a ,a &rustraci0n +e, terapeuta, es Jti, 'ue conci2a ^,a con+ucta +e ,os pacientes con TPAP como una pauta con+uctua, ina+apta+a apren+i+a, y no como a,(o 'ue ,e concierne persona,mente$ Aun'ue es en e&ecto +i&-ci, tra2a?ar con e,,os, e, pro(reso es posi2,e, y resu,ta (rati&icante )er,es respon+er +e un mo+o mFs &unciona,$

B<' SINTESIS Y PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO

E# concepto +e trastorno +e ,a persona,i+a+ est en cam2io constante$ A# reseCar su +esarro,,o a tra)1s +e ,as e+iciones sucesi)as +e, Dia(nostic an+ Statistica, Aanua, o& Aenta, Disor+ers, ,a (ama +e pro2,emas, ,as +e&iniciones y ,a termino,o(-a continJan e)o,ucionan+o Go, se(Jn a,(unos, +e(eneran+oI$ Se i+enti&ican nue)os trastornos mientras 'ue otros +e e,iminan$ Por e?emp,o, ,a persona,i+a+ ina+ecua+a G4B#$>.I y ,a persona,i+a+ astenica G4B#$:I +e, DSA*II +esaparecieron en e, DSA*III, mientras 'ue e, trastorno narcisista +e ,a persona,i+a+ G4B,$ :I, 'ue no eEist-a en e, primero, apareci0 en e, se(un+o$ Otras +enominaciones cam2ian$ Por e?emp,o, ,a persona,i+a+ inesta2,e G7#$BI +e, DAS*I se con)irti0 en ,a persona,i+a+ histerica G4B#$7I +e, DSA*II y en e, trastorno histri0nico +e ,a persona,i+a+ +e, DSA*III y e, DSA*III*R$ Aientras escri2imos esto, ,as comisiones +e +ia(n0stico y nomene,atura +e ,a American Psychiatric Association rea,i3an e, ar+uo tra2a?o +e re)isar e, es'uema actua, +e, +ia(n0stico para e, DSA*I $ B,ash&ie,+ y Breen G#@>@I sostienen 'ue ,a )a,i+e3 +e muchas +e ,as actua,es cate(or-as +ia(n0sticas +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+ es eseasa, y 'ue en )arios casos eEisten ni)e,es a,tos +e superposici0n +e si(ni&ica+os$ %a actua, con&usi0n se acentJa cuan+o consi+erarnos ,as +i&erencias entre ,os criterios +e, DSA*III*R y ,os +e ,a Internationa, E,assi&ication o& Diseases, @^ e+ici0n GICD*@K Lor,+ Hea,th Or(ani3ation, #@::I o ,a ICD*#B, +e aparici0n inminente GLor,+ Hea,th Or(ani3ation, en preparaci0nI, para ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Es esencia, 'ue ,a in)esti(aci0n en curso +e,imite me?or ,as cate(or-as +e, E?e II 'ue se superponen, y 'ue i+enti&i'ue ,os &actores +ia(n0sticos espec-&icos 'ue in+ican ,a eEistencia +e ca+a trastorno$ A+emFs ,os criterios +e ,as cate(or-as noso,0(icas +e2en tener a,(o mFs 'ue una )a,i+e3 nomina, o c,-nicaK por me+io +e estu+ios esta+-sticos hay 'ue +emostrar 'ue poseen )a,i+e3 +iscriminati)a y &actoria,$ %a e,ecci0n &ina, +e ,as cate(or-as +epen+e +e ,a me+i+a en 'ue ,e o&re3can a, c,-nico un marco conceptua, para e, +ia(n0stico, capa3 +e con+ucir a estrate(ias e inter)enciones Jti,es$ EVALUACION Esca,as como e, In)entario C,-nico Au,tiaEia, +e Ai,,on GAi,,on E,inica, Au,ti*AEia, In)entoryK #@>:aI, e, EEamen +e ,os Trastornos +e ,a Persona,i+a+ GPersona,ity Disor+er EEaminationK %oren(er, Sussman, O,+ham y Russako&&,#@>(I o ,a Entre)ista C,-nicaEstructura+a para e, DSA*I##*R GStructure+ E,inica, Inter)ieM &or the DSA*III*RK Spit3er, Li,,iam y !i22on, #@>:I ayu+an a i+enti&icar ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Entre ,os instrumentos mFs Jti,es para e, terapeuta co(niti)o se cuentan ,os 'ue e)a,Jan +irectamente ,os es'uemas +e, paciente y comparan ,as creencias eEpresas Go in&eri+asI con ,as estructuras es'uemFticas c,-nicamente reconoci+as +e ,os +i)ersos trastornos$ En e, apen+ice presentamos una +e ta,es esca,as 'ue ,istan ,as creencias espec-&icas +e ca+a uno +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ CUESTIONES CLINICAS Si 2ien no eEisten protoco,os +e tratamiento )a,i+a+os emp-ricamente, po+emos proponer un resumen +e ,as orientaciones para ,a terapia presenta+as en este ,i2roK nuestro resumen se 2asa en parte en una reseCa +e ,a ,iteratura +isponi2,e GPret3er y F,emin(,#@>@I y en parte en ,a eEperiencia c,-nica$ #$ %as inter)enciones son mFs e&icaces cuan+o se 2asan en una conceptua,i3aci0n in+i)i+ua,i3a+a +e ,os pro2,emas +e, paciente$ Turkat y co,a2ora+ores Gso2re to+o en Turkat y

Aaisto,#@>7I han +emostra+o e, )a,or +e ,a conceptua,i3aci0n in+i)i+ua,i3a+a +e ,os pro2,emasK esa conceptua,i3aci0n parte +e una e)a,uaci0n +eta,,a+a y se pone a prue2a con +atos a+iciona,es y o2ser)an+o ,os e&ectos +e ,as inter)enciones$ %a &ormu,aci0n c,ara +e ,os pro2,emas +e, paciente ayu+a a e,a2orar un p,an +e tratamiento e&ica3 y re+uce a, m-nimo ,os ries(os +e 'ue e, terapeuta se )ea con&un+i+o por ,a comp,e?i+a+ +e, caso$ A+emas, ,a practica +e poner a prue2a e, p,anteamiento conceptua, con&rontan+o,o con +atos emp-ricosGTurkat y Aaisto, #@>7I o con ,a o2ser)aci0n c,-nicaGFreeman, Pret3er, F,ernin( y Simon, #@@B, cap$ .I ,e permite a, terapeuta i+enti&icar y corre(ir ,os errores +e concepci0n, ine)ita2,es en )ista +e ,a comp,e?i+a+ +e ,os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+$ Es importante e)a,uar ,os cinco e?es +e, DSA*III*R GS-n+romes c,-nicos y c0+i(os K Trastornos +e, +esarro,,o y trastornos +e ,a persona,i+a+K Trastornos y esta+os som ticosK Intensi+a+ +e, estr1s psicosocia,K E)a,uaci0n (,o2a, +e, su?etoI para 'ue ,a in&ormaci0n reco(i+a sea ,o mFs comp,eta posi2,e$ E# p,anteamiento +e, caso +e2e consi+erar ,os +atos hist0ricos comp,etos, inc,uso ,a historia &ami,iar, ,a historia e)o,uti)a, ,a historia socia,, ,a in&ormaci0n e+ucaciona, y pro&esiona,, ,a historia me+ica y psi'uiatrica, y e, esta+o &unciona, actua,$ Nunca se pon+ra +emasia+o en&asis en ,a necesi+a+ +e 'ue ,a conceptua,i3aci0n +e, caso se si(a re)isan+o a me+i+a 'ue se reJnen nue)as in&ormaciones$ %a pie+ra +e to'ue para reconocer su )a,i+e3 es 'ue eEp,i'ue ,as con+uctas pasa+a y presente, y permita pre+ecir ,a &utJra$ %os e,ementos 2asicos se resumen en ,a ta2,a #9$#$ TAB%A #9$# A$ Conceptua,i3aci0n +e, caso #$ Historia pasa+a, historia e)o,uti)a .$ Conccpciones 2Fsicas +e s& mismo y ,os +cmFs 4$ Crcencias con+iciona,es y nue,earcs 5$ Re,aci0^ +e ,as crcencias con ,as co(niciones 7$ Estrate(ias +is&unciona,es 9$ Creencias y cstrate(ias a+aptati)as :$ Desarro,,o +e ,a psicopato,o(ta >$ Con&ccci0n +e, +ia(rama B$ Coopcraci0n y +escu2rimiento (uia+o C$ Re,aci0n tcrapeutica #$ Intcres por ,ass mctas, ,a &ami,ia, e, tra2a?o .$ Ao+e,o +e ro, 4$ EEpcriencias persona,es como E?emp,os 5$ Ayu+a en ,as +ecisioncs y a+'uisici0n +e ha2i,i+a+cs 7$ Empatia y comprensi0n 9$ Emp,co +e ,as Orcacciones trans&erencia,csO D$ OPensamientos automaticosO y Orcspuestos raciona,esO E$ Dramati3aci0n Gro,c p,ayin(I #$ Desarro,,o +e ha2i,i+a+es, entrenamiento en aserti)i+a+ .$ In)ersi0n +e ro,cs a$ EI terapeuta mo+e,a ,as ha2i,i+a+es 2$ Aumentan ,a empatia y ,a comprensi0n 4$ ORc)i)irO ,as cEperiencias tempranas F$ E)ococi0n +e ima(encs #$ Ima(encs +e ,as &i(uras c,a)e en e, presente .$ EEpcriencias +e ,a niCe3

!$ I+enti&icar y poncr a pruc2a ,as Ocreencias 2asicasO #$ Tecnica +e ,a &,echa hacia a2a?o .$ EEperimentos con+uctua,cs H$ ,mp,antaci0n +e nuc)os Ocs'uemasO #$ Tecnica +e, casi,,cro ,$ Esta2,ecerHcam2iar matas y priori+a+cs #$ Tecnica +e, O2a,anceO R$ Cuestioncs re,aciona+as con ,os Oencar(os para e, ho(arO #$ Nccesi+a+ +e una 2ase raciona, c,ara .$ Emp,eo +e +iarios 4$ Practica +e ,as ha2i,i+a+cs en e, consu,torio a$ Pensamientos automaticos 2$ OErrorcsO +e +csi(nacion c$Puesta a pruc2a +e ,os pensamientos automaticos, y rcspuesta a ,os mismos 5$ Pro2,cmas a$ Dcsarro,,o +e ha2i,i+a+cs 2$ Re,aci0n con ,as crcencias y cstratc(ias #I Discon&ormi+a+ .I Toma +e notas o2sesi)a 4I EEhi2icion histri0nica N$ Terapia +e apoyo %$ Pre)enci0n +e recai+a .$ %os es'uemas pue+en reconstruirse, mo+i&icarse o reinterpretarse$ E_ cam2io +e es'uemas en to+os ,os trastornos pue+e pensarse como +istri2ui+o a ,o ,ar(o +e un continuo$ E# cam2io mFs pro&un+o ser-a ,a construcci0n +e nue)os es'uemas o ,a reconstrucci0n +e ,os es'uemas ina+apta+os$ EI punto si(uiente +e, continuo es e, mantenimiento +e ,os es'uemas con mo+i&icaciones importantes o pe'ueCas$ E# otro punto +e re&erencia con e, continuo es ,a reinterpretaci0n +e ,os es'uemas, conser)an+o su estructura pero enmarcan+o +e un mo+o mFs &unciona, esos es'uemas antes ina+apta+os$ 4$ Es importante 'ue terapeuta y paciente tra2a?en en cooperaci0n en pos +e metas comparti+as y e,aramente i+enti&ica+as$ Para no sa,tar +e un pro2,ema a otro sin rea,i3ar nin(Jn pro(reso +ura+ero es necesario 'ue ,a terapia ten(a metas e,aras y con(ruentes$ Pero es importante 'ue esas metas se esta2,e3can +e comJn acuer+o, para re+ucir a, m-nimo ,a +iseon&ormi+a+ por parte +e, paciente y ,as ,uchas +e po+er 'ue sue,en o2stacu,i3ar e, tratamiento +e ,os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+$ No es &Fci, +e&inir ,as metas comparti+as +e, tratamiento cuan+o e, paciente presenta 'ue?as muy )a(as y no se mani&iesta +ispuesto a mo+i&icar ,as co^+uctas 'ue e, terapeuta consi+era particu,armente pro2,ematicas$ Pero por ,o (enera, )a,e ,a pena +e+icar tiempo y es&uer3o a esta2,ecer ,as metas +e comJn acuer+o$ Como ,a terapia co(niti)a es cooperati)a, terapeuta y paciente tra2a?an en e'uipo$ %a natura,e3a y se)eri+a+ +e, trastorno +e ,a persona,i+a+, y ,as comp,icaciones +e ,os mJ,tip,es pro2,emas +e, E?e I y e, E?e II, no siempre permiten una cooperaci0n en partes i(ua,es G7BaI$ Con a,(unos pacientes ,os porcenta?es son +e 4B y :B, o ine,uso #B*@BD es e, terapeuta 'uien aporta ,a mayor parte +e ,a ener(-a o e, tra2a?o en ,as sesiones o, mFs en (enera,, en ,a tota,i+a+ +e ,a terapia$ En e, tratamiento +e a,(unos pacientes con un trastorno +e ,a persona,i+a+, parte +e, es&uer3o terap1utico se centra en ayu+ar,es a usar a, maEimo sus propios recursos, para

superar ,as +i&icu,ta+es +e re,aci0n 'ue o2struyen e, +esarro,,o +e una a,ian3a +e tra2a?o s0,i+a$ Con ,os otros pacientes *so2re to+o ,os +epen+ientes* e, pro2,ema +e ,a persona,i+a+ en s- pue+e ponerse a, ser)icio +e ,a re,aci0n terap1utica$ Se pue+e satis&acer ,a necesi+a+ 'ue tiene e, paciente +epen+iente +e a,(uien 'ue ,e ayu+e, pero con e'ui,i2rio, sin permitir ,a renuncia a2so,uta a to+o pensamiento y acci0n in+epen+ientes$ 5$ EI terapeuta +e2e ser rea,ista respecto +e ,a +uraci0n +e ,a terapia, sus metas y ,as normas para ,a autoe)a,uaci0n$ Auchos terapeutas 'ue apren+en en&o'ues con+uctua,es y co(niti)o* con+uctua,es +e ,a terapia, tenien+o en cuenta ,a e)a,uaci0n +e resu,ta+os, empie3an a creer 'ue +e2en ser omnipotentes y )encer a ,a psicopato,o(-a con &aci,i+a+ y rapi+e3, en +oce sesiones o menos$ %a consecuencia es ,a &rustraci0n y ,a ira por e, paciente resistente cuan+o ,a terapia a)an3a con ,entitu+ y ,a cu,pa y autocr-tica cuan+o marcha ma,$ Des+e ,ue(o, ,os pro2,emas comp,e?os y enrai3a+os re'uieren mFs +e 'uince o )einte sesiones +e terapia$ %as inter)enciones con+uctua,es y co(niti)o*con+uctua,es pue+en ,o(rar cam2ios sustancia,es aparentemente +ura+eros, pero en ciertos casos ,os resu,ta+os son mFs mo+estos, y en a,(unos es muy poco ,o 'ue se consi(ue GFreeman y otros, #@@BK Turkat y Aaisto, #@>7I$ Cuan+o ,a terapia a)an3a con ,entitu+, tiene importancia 'ue no se a2an+one prematuramente ni se insista en ap,icar un en&o'ue +e tratamiento 'ue &racasa$ Cuan+o e, tratamiento no tiene 1Eito, hay 'ue recor+ar 'ue ,a capaci+a+ +e, terapeuta no es e, Jnico &actor 'ue in&,uye en e, resu,ta+o$ 7$ Es importante concentrar mFs atenci0n 'ue ,a ha2itua, en ,a re,aci0n terapeuta*paciente$ %as con+uctas interpersona,es +is&unciona,es 'ue esos pacientes ponen +e mani&iesto en ,as re,aciones +e &uera +e ,a terapia con to+a pro2a2i,i+a+ tam2i1n aparecer n en ,a re,aci0n terapeuta*paciente$ Es pro2a2,e 'ue ta,es con+uctas ma,o(ren ,a terapia si no se a2or+an con 1Eito, pero tam2i1n es cierto 'ue su aparici0n proporciona ,a oportuni+a+ +e rea,i3ar un tra2a?o mFs e&ica3, puesto 'ue ,e permiten a, terapeuta ,a o2ser)aci0n y ,a inter)enci0n en )i)o GFreeman y otros,#@@BK %inehan,#@>:a, cK Aa s #@>7I$ Con ,os in+i)i+uos 'ue tienen pro2,emas interpersona,es +e ,a ma(nitu+ comJn entre ,os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+, ,a e&icacia y ,a e&iciencia +e ,a inter)enci0n pue+en aumentar sustancia,mente cuan+o se apro)echan ,as oportuni+a+es 2rin+a+as por ,a re,aci0n terapeuta*paciente, en ,u(ar +e consi+erar,as pro2,emas 'ue hay 'ue e,iminar ,o antes posi2,e$ <n tipo +e pro2,ema +e ,a re,aci0nSterapeuta*paciente 'ue es mFs comJn entre ,os pacientes con un trastorno +e ,a persona,i+a+ es ,a percepci0n err0nea, eEtrema+a yHo persistente +e, terapeuta por parte +e, paciente$ Este &en0meno pue+e compren+erse en &unci0n +e ,as creencias y eEpectati)as ina+ecua+amente (enera,i3a+as +e, in+i)i+uo$ %os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ a menu+o estFn a,ertas ante cua,'uier in+icaci0n +e 'ue ,o 'ue temen pue+a pro+ucirse, y reaccionan +ramFticamente cuan+o ,a con+ucta +e, terapeuta parece con&irmar sus precisiones$ Cuan+o se pro+ucen esas &uertes respuestas emociona,es, es importante 'ue e, terapeuta a+)ierta ,o 'ue suce+e, ,,e(ue pronto a una comprensi0n e,ara +e ,o 'ue piensa e, paciente y +espe?e +e mo+o +irecto, pero con sensi2i,i+a+, ,os errores +e concepci0n y comprensi0n$ Si no ,o hace, esas reacciones pue+en comp,icar mucho ,a terapia$ 9$ %as inter)enciones 'ue aumentan ,a sensaci0n 'ue e, paciente tiene +e su propia e&icacia, a menu+o re+ucen ,a intensi+a+ +e ,a sintomato,o(&a y &aci,itan ,a terapia$ Auchos pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ se sienten muy inc0mo+os a, tener 'ue ser &rancos *a causa +e su &a,ta +e con&ian3a en e, terapeuta, por e, ma,estar 'ue ,es pro)ocan ine,uso ,os ni)e,es mo+era+os +e intimi+a+, por mie+o a, recha3o, etc1tera*$ Si resu,ta &acti2,e, pue+e ser Jti, empe3ar e, tratamiento tra2a?an+o con un pro2,ema a2or+a2,e me+iante inter)enciones con+uctua,es 'ue no re'uieran mostrarse muy a2iertamente$ GFreeman y otros, #@@B, cap$ >$I Est0 +a tiempo para 'ue e, paciente )aya sinti1n+ose mFs c0mo+o con ,a terapia Gy con e, terapeutaI, y para 'ue e, terapeuta a2or+e (ra+ua,mente e, ma,estar +e, paciente cuan+o tiene 'ue con&iarse$ Con a,(unos pacientes, to+o e, curso +e ,a terapia pue+e )erse ,imita+o por ,a +i&icu,ta+ 'ue tienen para con&iarse a otros o, en t1rminos mFs (enera,es, para con&iar en a,(uien$ Con un &oco con+uctua, como e, 'ue hemos recomen+a+o, e, terapeuta ,os ayu+a a a,i)iar ciertos s-ntomas, pero es posi2,e 'ue si(an ponien+o +e mani&iesto e, mismo esti,o +e persona,i+a+$

:$ E, terapeuta no +e2e con&iar principa,mente en ,as inter)enciones )er2a,es$ Cuanto mFs (ra)es son ,os pro2,emas +e un paciente, mFs importante es e, uso +e ,as inter)enciones con+uctua,es para ,o(rar e, cam2io co(niti)o y +e ,a con+ucta GFreeman y otros,#@@B, cap$ 4$I Por e?emp,o, muchos pacientes escasamente aserti)os o2tienen un 2ene&icio sustancia, cuan+o ana,i3an ,a autoa&irmaci0n y ,os temores 'ue sienten a, respecto, y ensayan con+uctas aserti)as con e, auspicio +e, terapeuta$ Sin em2ar(o, ,os pacientes con un trastorno +e ,a persona,i+a+ por +epen+encia o un trastorno pasi)o*a(resi)o +e ,a persona,i+a+ sue,en temer tanto ,a autoa&irmaci0n, 'ue ine,uso in+ucir,os a +ramati3ar,a se torna +i&-ci,, para no ha2,ar +e intentar con+uctas aserti)as en ,a )i+a rea,$ <na ?erar'u-a (ra+ua, +e OeEperimentos con+uctua,esO no so,o +a oportuni+a+ a, paciente +e +ominar ,as ha2i,i+a+es 'ue se necesitan para actuar aserti)amente, sino 'ue tam2i0n pue+e ser muy e&ica3 para cuestionar ,as eEpectati)as poco rea,istas$ >$ EI terapeuta +e2e consi+erar ,a posi2i,i+a+ +e comen3ar con inter)enciones 'ue no pon(an a, paciente en situaci0n +e tener 'ue re)e,ar muchas cosas so2re si mismo$ Auchos pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ se sienten inc0mo+os cuan+o tienen 'ue ha2,ar +e s- mismos, a causa +e su &a,ta +e con&ian3a en e, terapeuta, ,a incomo+i+a+ 'ue ,es pro+uce ,a intimi+a+ U inc,uso en ni)e,es mo+era+os*, e, temor a, recha3o, etc$ En ,a me+i+a +e ,o posi2,e +e2e comen3arse e, tratamiento atacan+o un pro2,ema 'ue pue+a a2or+arse me+iante inter)enciones con+uctua,es 'ue no o2,i(uen a, paciente a re)e,ar mucho so2re s- mismo GFreeman y otros,#@@B, cap$ >$I Esto +a tiempo a, paciente para sentirse ca+a )e3 mFs c0mo+o con ,a terapia Gy con e, terapeutaI, y a, terapeuta para a2or+ar (ra+ua,mente ,a cuesti0n +e ,a incorno+i+a+ 'ue eEperienta e, paciente a, tener 'ue re)e,ar cosas so2re s- mismo$ En e, caso +e a,(unos pacientes, ,a terapia pue+e resu,tar a&ecta+a en to+o su +esarro,,o por ,a +i&icu,ta+ 'u1 encuentran para ha2,ar +e s- mismos o, en (enera,, para con&iar en ,os +emFs$ A+optan+o e, tipo +e inter)enciones con+uctua,es menciona+as prece+enternente, e, terapeuta pue+e ayu+ar,os a a,i)iar a,(unos s-ntomas, aun'ue es posi2,e 'ue no se pro+u3can cam2ios en su esti,o +e persona,i+a+$ @$ EI terapeuta +e2e tratar +e i+enti&icar y a2or+ar ,os mie+os +e, paciente antes +e instrumentar ,os cam2ios$ %os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ sue,en tener mie+os, &uertes pero no eEpresa+os, a ,os cam2ios 'ue e,,os mismos persi(uen o 'ue se ,es pi+e 'ue rea,icen en e, curso +e ,a terapiaK si no se empie3a por a2or+ar esos mie+os, sue,e ser inJti, 'ue se intente in+ucir a, paciente a se(uir a)an3an+o GAays,#@>7I$ Pero si e, terapeuta eEamina ,as eEpectati)as y preocupaciones +e, paciente antes +e intentar ca+a cam2io, es pro2a2,e 'ue se re+u3ca su ni)e, +e ansie+a+ respecto +e ,a terapia y 'ue aumente su con&ormi+a+$ E# paciente pue+e temer e, cam2io GOC0mo sera ser +i&erenteTOI, ,os e&ectos +e, cam2io so2re otros si(ni&icati)os GOAe se(uiran 'uerien+o si soy +i&erenteTOI o 'ue ,e resu,te imposi2,e cam2iar GO= si trato +e cam2iar y a pesar +e mis es&uer3os &racasoTOI$ #B$ EI terapeuta +e2e pre)er 'ue ha2r pro2,emas con ,a +iscon&ormi+a+$ Entre ,os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+, son muchos ,os &actores 'ue in+ucen una tasa a,ta +e +iscon&ormi+a+ +e, paciente con e, tratamiento$ A+emFs +e ,as comp,e?i+a+es +e ,a re,aci0n terapeuta*paciente y +e ,os &uertes mie+os a ,os 'ue aca2amos +e re&erirnos, ,as con+uctas +is&unciona,es +e ,os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ estFn muy enrai3a+as y son a menu+o re&or3a+as por ciertos aspectos +e, entorno$ Por otra parte, ca+a trastorno +e ,a persona,i+a+ pro+uce sus propios pro2,emas espec-&icos +e +iscon&ormi+a+$ <n in+i)i+uo con persona,i+a+ e)itati)a pro2a2,emente se resistir a ,,e)ar a ca2o ,as tareas 'ue supon(an interacci0n socia,, mientras 'ue otro con un trastorno ,-mite ten+er a oponerse a, tratamiento para +ernostrar su autonom-a$ Estos episo+ios proporcionan ,a oportuni+a+ +e i+enti&icar cuestiones 'ue impi+en e, pro(reso +e ,a terapiaK es posi2,e a2or+ar,os y con)ertir,os en a(ua para e, mo,ino +e ,a terapia$ ##$ E, terapeuta no +e2e +ar por supuesto 'ue e, paciente )i)e en un am2iente ra3ona2,e o&unciona,$ A menu+o ,os pacientes con trastornos +e ,a persona,i+a+ son e, pro+ucto +e &ami,ias

seriamente at-picas o +is&unciona,es, y si(uen )i)ien+o en am2ientes at-picos$ E# terapeuta pue+e en(aCarse por ,a simp,ici+a+ aparente +e a,(unas inter)enciones$ Ciertas con+uctas, como ,a aserti)i+a+, son en (enera, tan a+aptati)as 'ue uno tien+e a pensar 'ue siempre constituyen una 2uena i+ea y 'ue se pue+en instrumentar con &aci,i+a+$ A# instrumentar ,os cam2ios, es importante e)a,uar ,as respuestas pro2a2,es +e ,as personas si(ni&icati)as +e, am2iente +e, paciente, y no +ar por senta+o 'ue reaccionar n autom ticamente +e un mo+o ra3ona2,e$ %a ayu+a a, paciente para ,i+iar con sus es'uemas internos se )e comp,ica+a por ,a necesi+a+ +e 'ue apren+a tam2i1n a ,i+iar con ,os es'uemas +e otras personas, o con ,os es'uemas mFs (enera,es +e ,a &ami,ia, ,a re,i(i0n o ,a cu,tura$ #.$ EI terapeuta +e2e prestar atenci0n a sus propias reacciones emociona,es en e, curso +e ,a terapia$ %a interacci0n con ,os pacientes 'ue presentan trastornos +e ,a persona,i+a+ pue+e suscitar en e, terapeuta reacciones emociona,es &uertes, 'ue osci,an entre ,a triste3a empatica y ,a c0,era, e, +esa,iento, e, mie+o o ,a atracci0n seEua, intensos$ Es importante 'ue e, terapeuta tome conciencia +e sus propias reacciones, por )arias ra3ones$ Primero, es importante ase(urarse +e 'ue esas reacciones no impi+an e, tra2a?o terap1utico ni con+u3can a actitu+es incon)enientes para e, paciente$ Se(un+o, esas respuestas emociona,es constituyen una Jti, &uente +e +atos$ Como no se pro+ucen por a3ar, es pro2a2,e 'ue cuan+o sean &uertes permitan )is,um2rar importa^tes creencias +is&unciona,es +e paciente y terapeuta, o 'ue ,as haya pro)oca+o a,(una con+ucta +e, paciente$ E, reconocimiento preciso +e ,as propias respuestas +e, terapeuta ace,era ,a i+enti&icaci0n +e ,as pautas co(niti)as +e, paciente$ Tercero, e, terapeuta +e2e reconocer sus respuestas emociona,es para re&,eEionar con cui+a+o so2re si tiene 'ue re)e,ar,as o no$ Por una parte, re)e,ar esas reacciones e,e)a e, ni)e, +e intimi+a+ +e ,a re,aci0n, y pue+e resu,tar amena3ante con pacientes a 'uienes ,a intimi+a+ ,es crea ma,estar$ Por otro ,a+o, si e, terapeuta ocu,ta una reacci0n 'ue e, paciente perci2e +e to+os mo+os a tra)1s +e c,a)es no )er2a,es, es posi2,e 'ue sea ma, interpreta+o o 'ue pro)o'ue +escon&ian3a$ Fina,mente, e, reconocimiento por parte +e, terapeuta +e sus reacciones emociona,es a, paciente ,e permite emp,ear T1cnicas co(niti)as como e, re(istro +e pensamientos +is&unciona,es GBeck, Rush, ShaM y Emery, #@:@I para eEaminar e, &en0meno con perspecti)a$ Si ,as reacciones emociona,es persisten, 'ui3a sea necesario consu,tar con un co,e(a mFs o2?eti)o$ #4$ EI terapeuta +e2e ayu+ar a, paciente a a2or+ar ,as emociones +esa(ra+a2,es 'ue pue+en o2stacu,i3ar ,a terapia$ E, cam2io, ,as eEp,oraciones en ,o +esconoci+o o ,os )ia?es a 3onas temi+as sue,en pro)ocar respuestas emociona,es$ Estas pue+en ser mo+era+as y &Fci,es +e mane?ar, o se)eras y +e2i,itantes$ Cuan+o a ,os pacientes con un trastorno +e ,a persona,i+a+ se ,es pi+e 'ue cuestionen ,a esencia misma +e su ser y 'ue se perci2an +e otro mo+o, es pro2a2,e 'ue apare3can emociones ne(ati)as, 'ui3a ,o 2astante po+erosas como para 'ue a2an+onen ,a terapia, en un intento +e Orea(rupar &uer3asO y re&or3ar ,a cora3a$ Pero si a esos pacientes se ,es a+)ierte con ante,aci0n 'ue eEiste ,a posi2i,i+a+ +e 'ue apare3can reacciones ansi0(enas o +is&0ricas y se ,es ayu+a a e,a2orar estrate(ias a+ecua+as, es mFs pro2a2,e 'ue no a2an+onen ,a terapia y tra2a?en en e, +i&-ci, proceso +e, cam2io +e es'uemas$ #5$ Esta2,ecer ,-mites es una parte esencia, +e, pro(rama (enera, +e tratamiento$ Te0ricos +e +i)ersas posiciones, +es+e ,a psicona,-tica G!un+erson, #@>5K Nern2er(, #@>5I hasta ,a co(niti)o*con+uctua, GFreeman y otros,#@@BI comparten ,a i+ea +e 'ue esta2,ecer ,-mites &irmes y ra3ona2,es sir)e para )arios prop0sitos en ,a terapia +e ,os pacientes +e, E?e II$ Primero, ayu+a a, paciente a or(ani3ar su )i+a y a prote(erse +e sus propios eEcesos, 'ue en e, pasa+o 'ui3a ,e hayan causa+o pro2,emas a 1, mismo y otros$ Se(un+o, ayu+a a, terapeuta a mo+e,ar un en&o'ue estructura+o, ra3ona+o, +e ,a so,uci0n +e pro2,emas$ Tercero, o&rece una estructura 'ue ,e permite a, terapeuta mantener e, contro, +e una re,aci0n terap1utica pro,on(a+a y ta, )e3 tormentosa$ Consi+eramos 'ue este ,i2ro +ara un impu,so a ,a ap,icaci0n +e nuestro tra2a?o a, tratamiento +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+, esperamos 'ue, ,o mismo 'ue Co(niti)e Therapy o& Depression GBeck y otros,#@:@I, sir)a como (u-a +e tratamiento para ,os estu+ios +e resu,ta+os

c,-nicos 'ue e)a,Jen ,a e&icacia +e ,a terapia co(niti)a con este (rupo tan comp,e?o y +i&-ci,$ Con ta, &in, ha2ra 'ue e,a2orar protoco,os +e in)esti(aci0n para poner a prue2a e, mo+e,o, conceptua,i3aciones te0ricas y estrate(ias +e tratamiento$ Aientras eseri2imos esto, se estFn &ormu,an+o p,anes para poner a prue2a en un estu+io contro,a+o ,a e&icacia +e nuestro en&o'ue en e, tratamiento +e tres trastornos +e ,a persona,i+a+D e, trastorno por e)itaci0n, e, trastorno por +epen+encia y e, o2sesi)o*compu,si)o$ AFs a+e,ante nos proponemos rea,i3ar prue2as +e ,a e&icacia +e otros trastornos +e ,a persona,i+a+, y +e ta, mo+o esta2,ecer una s0,i+a 2ase +e tra2a?o para ,a terapia co(niti)a +e este +i&-ci, (rupo +e pacientes$ A me+i+a 'ue a)an3amos en ,a +eca+a +e #@@B )is,um2ramos nue)as esperan3as +e 'ue ciertos esta+os, a,(una )e3 consi+era+os re&ractarios a ,as inter)enciones terap1uticas, resu,taran mo+i&ica2,es, como ya ,o son ,os trastornos a&ecti)os o por ansie+a+$

APENDICE CONTENIDO DE LOS ESQUEMAS EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

A continuaci0n se enumeran a,(unas +e ,as creencias t-picas asocia+as con ca+a uno +e ,os trastornos +e ,a persona,i+a+$ Aun'ue entre ,as cate(orias eEiste una cierta superposici0n +e items, ine)ita2,e y necesaria, estas ,istas son Jti,es para +ia(nosticar$ A+emFs ayu+an a, terapeuta a esco(er ,as creencias c,a)e a ,as 'ue apuntar su inter)enci0n terap1utica$

l'Tra)t"r$" *e la per)"$ali*a* p"r e%ita i+$

#$ Soy socia,mente inepto e in+esea2,e en e, tra2a?o y en ,as situaciones socia,es$ .$ %as otras personas son potencia,mente criticas, in+i&erentes o +especti)as,o pue+en recha3arme$ 4$ No to,ero ,os se^timientos +esa(ra+a2,es$ 5$ Si ,os +emFs se acercan a mi +escu2riran mi yo Orea,O y me recha3aran$ 7$ ;ue+ar eEpuesto como in&erior o ina+ecua+o ser&a into,era2,e$ 9$ De2o e)itar a to+a costa ,as situaciones +esa(ra+a2,es$ :$ Si siento o pienso a,(o +esa(ra+a2,e,+e2o tratar +e apartar,o +e mi mente o +istraerme *por e?emp,o,pensan+o en otra cosa toman+o un tra(o,con +ro(as o )ien+o te,e)isi0n$ >$De2o e)itar ,as situaciones en ,as 'ue atrai(o ,a atenci0n, o ser ,o menos ,,amati)o posi2,e$ @$%os sentimientos +esa(ra+a2,es aumentan +e intensi+a+ y se )ue,)en incontro,a2,es$ #B$ Si otros me critican, +e2en +e tener ra30n$ ##$ Es me?or no hacer na+a 'ue intentar a,(o 'ue pue+a &racasar$ #.$ Si no pienso en un pro2,ema, no ten(o 'ue hacer na+a a, respecto$ #4$ Cua,'uier si(no +e tensi0n en una re,aci0n in+ica 'ue )a ma,K por ,o tanto, +e2o cortar,a$

II' Tra)t"r$" *e la per)"$ali*a* p"r *epe$*e$ ia

,$ Soy a,(uien necesita+o y +e2i,$ .$Necesito 'ue a,(uien estY siempre a mi a,cance para ayu+arme en ,o 'ue ten(o 'ue hacerK +e ,o contrario suce+er a,(o ma,o$ 4$%a persona 'ue me ayu+a pue+e ser se(ura, +arme ,o ;ue necesito y apoyarme, si 'uiere hacer,o$ 5$ Si me +e?an so,o, no pue+o )a,erme por m- mismo$ 7$ Estoy 2asicamente so,o, a menos 'ue pue+a a&errarme a una persona mFs &uerte$ 9$ Ser a2an+ona+o es ,o peor 'ue me pue+e pasar$ :$ Si no me aman, serY siempre in&e,i3$ >$ No +e2o hacer na+a 'ue o&en+a a 'uien me apoya o me ayu+a$ @$ De2o ser sumiso para conser)ar su 2ene)o,encia$ #B$ De2o tener acceso a esa persona en to+o momento$ ##$ De2o cu,ti)ar ,a re,aci0n mFs intima posi2,e$ #.$ No pue+o tomar +ecisiones por m- mismo$ #4$ No se +esen)o,)erme 2ien como otras personas$ #5$Necesito 'ue otros me ayu+en a tomar +ecisiones o me +i(an 'u1 ten(o 'ue hacer$

III' Tra)t"r$" pa)i%",a#re)i%" *e la per)"$ali*a*

,$ Soy autosu&iciente, pero necesito 'ue ,os otros me ayu+en a a,can3ar mis o2?eti)os$ .$ E# Jnico mo+o +e se(uir respet n+ome a m- mismo es a&irmarme +e mo+o in+irecto *por e?emp,o, no cump,ien+o eEactamente con ,as instrucciones$ 4$ Ae (usta tener re,aciones estrechas, pero no a costa +e ser +omina+o$ 5$ %as &i(uras +e autori+a+ tien+en a ser intrusi)as, eEi(entes, entrometi+as y contro,a+oras$ 7$Ten(o 'ue resistir ,a +ominaci0n +e ,as personas con autori+a+, pero a, mismo tiempo conser)ar su apro2aci0n y aceptaci0n$ 9$ Ser contro,a+o o +omina+o por ,os +emFs es into,era2,e$ :$ Ten(o 'ue hacer ,as cosas a mi manera$ >$Esta2,ecer p,a3os, satis&acer ,os re'uerimientos y a+aptarse a ,os +emFs son (o,pes +irectos a mi or(u,,o y autosu&iciencia$ @$ Si si(o ,as re(,as eomo ,a (ente espera 'ue ,o ha(a, ,imitarY mi ,i2erta+ +e acci0n$

#B$ Es me?or no eEpresar mi ira +e mo+o +irecto, sino mostrar mi +esa(ra+o +eso2e+ecien+o$ ##$ Se ,o 'ue es me?or para m-, y na+ie tiene 'ue +ecirme ,o 'ue +e2o hacer$ #.$ %as re(,as son ar2itrarias y me as&iEian$ #4$ To+os sue,en ser +emasia+o eEi(entes$ #5$ Si una persona me parece +emasia+o man+ona, ten(o +erecho a no hacer ,o 'ue me pi+e$

IV' Tra)t"r$" "!)e)i%", "mp-l)i%" *e la per)"$ali*a*

I$ Soy tota,mente responsa2,e por m- m-smo y ,os +emFs$ .$ Para 'ue ,as cosas se ha(an,s0,o pue+o contar conmi(o mismo$ 4$ %os +emFs tien+en a ser +emasia+o in&orma,es,a rnenu+o irresponsa2,es,autocomp,acientes o incompetentes$ 5$ Es importante 'ue cua,'uier tarea se rea,ice a ,a per&ecci0n$ 7$ Necesito or+en,sistema y re(,as para 'ue ,a tarea se rea,ice 2ien$ 9$ Si no soy sistem tico,to+o se +errum2ar D :$ Cua,'uier &a,,a o +e&ecto en ,a e?ecuci0n pue+e pco)ocar una catastro&e$ >$ En to+os ,os casos en necesario atenerse a ,as normas mFs estrictas,o ,as cosas se +errum2an$ @$ Necesito un contro, tota, +e mis emociones$ #B$%a (ente tiene 'ue hacer ,as cosas a mi manera$ ##$Si no actJo con ,a mayor competencia,&racasarY$ #.$%os &a,,os,+e&ectos o errores son into,era2,es$ #4$%os +eta,,es son eEtrema+amente importantes$ #5$Por ,o (enera,,mi mo+o +e hacer ,as cosas es e, me?or$

V' Tra)t"r$" a$ti)" ial *e la per)"$ali*a*

#$ Ten(o 'ue preocuparme por m- mismo$ .$%a &uer3a o ,a astucia son ,os me?ores me+ios para hacer ,as c0sas$ 4$ i)imos en una se,)a en ,a 'ue so2re)i)en ,os mFs &uertes$ 5$ Ae (o,pear n a m- si no (o,peo primero$ 7$ No es importante cump,ir ,as promesas ni pa(ar ,as +eu+as$ 9$ Aentir y hacer trampas esta 2ien, mientras a uno no ,o atrapen$ :$ He si+o trata+o in?ustamente y ten(o +erecho a conse(uir por cua,'uier me+io ,o 'ue me correspon+e$ >$ %os otros son +e2i,es, y merecen 'ue ,os +ominen$ @$ Si no +esp,a3o a ,os +emFs, e,,os me +esp,a3ar n a mI$ #B$ De2o hacer to+o ,o 'ue pue+o hacer$ ##$ %o 'ue ,os +emFs piensen +e m- no tiene nin(una importancia$ #.$ Si 'uiero a,(o, +e2o hacer to+o ,o necesario para conse(uir,o$ #4$ Pue+o hacer ,as cosas y no ten(o 'ue preocuparme por ,as ma,as consecuencias$ #5$ Si una persona no sa2e +e&en+erse, ese es su pro2,ema$

VI' Tra)t"r$" $ar i)i)ta *e la per)"$ali*a*

,$ Soy una persona muy especia,$ .$ Puesto 'ue soy superior,ten(o +erecho a un trato y pri)i,e(ios especia,es$ 4$ A m- no me o2,i(an ,as re(,as 'ue )a,en para ,os +emFs$ 5$ Es muy importante o2tener reconocimiento,e,o(io y a+miraci0n$ 7$ Si ,os +emFs no respetan mi status,+e2en ser casti(a+os$ 9$ To+os tienen 'ue satis&acec mis necesi+a+es$ :$ %os +emFs +e2en reconocer ,o especia, 'ue soy$ >$ Es into,era2,e 'ue no se me ten(a e, +e2i+o respeto o 'ue no consi(a a'ue,,o a ,o 'ue ten(o +erecho$ @$ %as otras personas no merecen ,a a+miraci0n o ,a ri'ue3a 'ue tienen$

#B$ %a (ente no tiene nin(Jn +erecho a criticarme$ ##$ Ais necesi+a+es estFn por encima +e ,as +e cua,'uier otro$ #.$ %a (ente +e2eria preocuparse por promocionarme, por'ue ten(o ta,ento$ #4$ Ten(o to+as ,as ra3ones para esperar (ran+es cosas$

VII' Tra)t"r$" .i)tri+$i " *e la per)"$ali*a*

#$ Soy una persona interesante,estimu,ante$ .$ Para ser &e,i3 necesito 'ue otras personas me presten atenci0n$ 4$ Si no entreten(o o impresiono a ,a (ente,no soy na+a$ 5$ Si no atrai(o ,a atenci0n +e ,os +emFs,no ,es (ustarY$ 7$ E#mo+o +e conse(uir ,o 'ue 'uiero consiste en +es,um2rar o +i)ertir a ,a (ente$ 9$ %as personas 'ue no me respon+en muy positi)amente,son ma,as$ :$ Es terri2,e 'ue ,a (ente me i(nore$ >$ De2o estar en e, centro +e atenci0n$ @$No ten(o 'ue preocuparme por pensar mucho ,as cosasD pue+o se(uir mis intuiciones$ #B$ Si entreten(o a ,a (ente, no a+)ertir n mis +e2i,i+a+es$ ##$ No soporto e, a2urrimiento$ #.$ Si siento 'ue me (usta hacer a,(o, +e2o hacer,o$ #4$ %a (ente so,o me prestar atenci0n si actJo +e manera eEtrema$ #5$ %os sentimientos y ,a intuici0n son mucho mFs importantes 'ue e, pensamiento y ,a p,ani&icaci0n raciona,es$

VIII'Tra)t"r$") e)/-i0"i*e 3 e)/-i0"tEpi " *e la per)"$ali*a*

#$ No importa ,o 'ue otras personas piensen +e m-$ .$ Para m- es importante ser ,i2re e in+epen+iente +e ,os +emFs$ 4$ Dis&ruto mFs hacien+o cosas a so,as 'ue con otros$ 5$ En muchas situaciones,estoy mucho me?or si me +e?an so,o$ 7$ En ,o 'ue +eci+o hacer,,os otros no in&,uyen so2re m-$ 9$ Para m- no tiene importancia ,a intimi+a+ con otras personas$ :$ =o esta2,e3co mis propias normas y metas$ >$ Para m- ,a pri)aci+a+ es mucho mFs importante 'ue ,a re,aci0n con ,a (ente$ @$ No me importa ,o 'ue piensan otras personas$ #B$Pue+o mane?ar ,as cosas a mi manera,sin ,a ayu+a +e na+ie$ #I$Es pre&eri2,e estar so,o y no sentirse Ope(a+oO a otras personas$ #.$No +e2o con&iar en ,os +emFs$ #4$En ,a me+i+a en 'ue yo mismo no me comprometo,pue+o usar a ,a (ente para mis propios &ines$ #5$%as re,aciones son comp,ica+as y coartan ,a ,i2erta+$

II' Tra)t"r$" para$"i*e *e la per)"$ali*a*

#$ No pue+o con&iar en ,os +emFs$ .$ %a (ente actJa por moti)os ocu,tos$ 4$ Si no me manten(o a,erta, tratar n +e usarme o manipu,arme$ 5$ Ten(o 'ue estar constantemente en (uar+ia$ 7$ No es se(uro con&iar en^otras personas$ 9$Si ,as personas actJan amistosamente, 'ui3 traten +e usarme o eEp,otarme$ :$ %a (ente se apro)echar +e mi si ,e +oy ,a oportuni+a+$ >$ En su mayor parte, ,as otras personas son hosti,es$ @$ Tratar n +e,i2era+amente +e re2a?arme$ #B$ A menu+o ,a (ente trata +e,i2era+amente +e mo,estarme$ ##$ Si ,,e(an a pensar 'ue pue+en tratarme ma,, ten+re un pro2,ema (ra)e$ #.$ Si +escu2ren cosas so2re mi, ,as usaran en mi contra$

#4$ A menu+o ,a (ente +ice una cosa y 'uiere +ecir otra$ #5$ <na persona pr0Eima a mi pue+e ser +es,ea, o in&ie,$