HOSPITAL PEABLANCA SERVICIO DE MEDICINA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Y MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO DESCOMPENSADO

SIEMPRE SE DEBE HOSPITALIZAR: Cetoacidosis Con glicemias > a 400 mg % y con patologas asociadas como factor descompensante. Todo paciente con DM 1 al momento del diagnstico. Sndrome o Coma Hiperosmolar. Sindrome diabetico agudo con hiperglicemia severa > 600 y/o cetonemia o cetonuria. Hipoglicemia sintomtica, especialmente 2 a HGO. Episodios reiterados de hipoglicemia

RECOMENDABLE: En DM 1 y DM 2 con glicemias > a 400 mg % sin patologa intercurrente.

TRATAMIENTO DE LA DESCOMPENSACION DIABETICA HIPERGLICEMICA

INGRESO Y 1 DIA DE HOSPITALIZACION 1.- EVALUACION: Clnica: Evaluar factor descompensante bsqueda de foco infeccioso. Descartar IAM. Laboratorio: Hemograma, Electrolitos Plasmticos, BUN, GSA, cetonemia, cetonuria, EKG, creatinemia, uremia, troponina I, CK y CKMB. Evaluar exmenes necesarios para identificar foco sptico (Rx; sed. Orina, hemocultivos). 2.- ALIMENTACION: Rgimen cero. 3.- HIDRATACION: Iniciar con solucin salina isotnica (S. Fisiologica al 9 %) 1000cc la primera hora. Luego calcular el dficit de VEC.

En caso de sospecha de coma hiperosmolar utilizar SNG como va anexa para hidratacin enteral en conjunto con hidratacin parenteral.

4.- POTASIO: Iniciar el aporte de potasio a partir del 2 litro de suero, siempre que se haya restablecido la diuresis si los niveles de ste son menores de 5 mEq/lt. a razn de 20-40 mEq (1 a 3 ampollas kcl al 10% por Lt de S.F.) por cada Lt., con un total de 100 a 140 mEq en 24 hrs. 5.- BICARBONATO: En acidosis metablica con Ph < 7,1 y/o bicarbonato < de 10 mEq. Usar 50 a 100 mEq de bicarbonato de Na. (50 -100cc de bicarbonato al 8,4%) 6.- INSULINOTERAPIA:
Dosis de carga de insulina rpida 0.1-0.2 U/Kg/ev en bolo. Preparar bomba de infusin continua: cargar 250 U de Insulina Rpida en un matraz de 250cc de Solucin Fisiolgica (concentracin 1U=1ml). Iniciar el goteo a 0.1 U/kg/hr (0,1 ml/kg/hr), controlar HGT a las 2 hrs para eventual cambio de goteo segn el siguiente esquema: HGT entre 50-79mg/dl se disminuye el goteo previo a la mitad HGT entre 80- 180 mg/dl se mantiene el goteo previo HGT sobre 181 mg/dl se aumenta al doble el goteo previo Luego control de HGT cada 4 hrs. Si goteo se mantiene en 2 controles se pueden espaciar los controles HGT cada 6 hrs, si se modifica dosis en cualquier momento se debe aumentar la frecuencia de controles cada 4 hrs. En caso de hipoglicemia (HGT < 50) detener infusin durante 2 horas y reevaluar HGT, reiniciar infusin al 50% de la dosis pevia. A partir de las 22 y durante toda la noche se debe disminuir goteo al 50%, independiente del valor de glicemia, excepto en caso de hipoglicemia < 50, en que se debe suspender goteo por 2 horas y reiniciar segn lo anterior. A las 7 se controlar HGT y se ajustar dosis para infusin diurna.

Indicada especialmente en: * Paciente descompensado que requiere restriccin de volumen por patologas agregadas (cardipatas). * Coma cetoacidtico o hiperosmolar que no responde al manejo habitual por gran resistencia a la insulina.

2 Y EVENTUALMENTE TERCER DA HOSPITALIZACION UNA VEZ ALCANZADO EL CONTROL METABOLICO ACEPTABLE (200 - 250) Reiniciar rgimen diabtico precozmente ALIMENTACION: Rgimen de 50 gramos de hidratos de carbono (H DE C) c/6 horas. Seguir con solucin fisiolgica o glucosalina isotnica o hipertnica INSULINOTERAPIA: INSULINA CRISTALINA s.c. C/6 horas. E inicio de insulina NPH segn peso inmediatamente. La bomba de infusin se suspende a las 6 horas de colocada la primera dosis de Insulina NPH CONTROL: HGT c/6 horas para ajustar insulina. HORARIO: 08:00 12:00 18:00 00:00 horas. (Rgimen, HGT e IC SC). Mantener dosis de IC con esquema.

Criterios de control
Idealmente 100-180 mg%

SE SUGIERE INICIO INSULINA SEGUN EL SIGUIENTE ESQUEMA HGT MENOS DE 150 mg/% 151-200 201-250 251-300 301-350 Mayor a 350 INSULINA CRISTALINA Nada 2 uds 4 uds 6 uds 8 uds 10 uds

SE SUGIERE AJUSTAR INSULINA SEGUN EL SIGUIENTE ESQUEMA 120 - 160 mg % 161 - 240 mg % 241 - 299 mg % 300 - 400 mg % 70 - 119mg % > DE 400 mg % < DE 70 mg % Mantener la dosis anterior Aumentar 2 U Aumentar 4 U Aumentar 6 U Disminuir 2 -4 U Evaluar condicin clnica y proceder segn norma. Suspender por 6 horas y reiniciar insulina HGT siguientes.

3 DA HOSPITALIZACION Y SIGUIENTES. CAMBIO A INSULINA LENTA De acuerdo a la patologa subyacente y condicin clnica. En esta etapa debe evaluarse el dao orgnico multisistmico derivado de la diabetes. (Neurolgico, ocular, cardiovascular, renal, etc).

INSULINA LENTA * ALIMENTACION: Rgimen 200 grs de H de C (25 - 25 - 50 - 25 -50 - 25) * INSULINOTERAPIA: Insulina Lenta a las 08 AM. Iniciar con 2/3 de la dosis total de IC del da anterior. * CONTROL: HGT cada 8 hrs. (7:00- 13:00- 21:00 horas) * AJUSTE DE DOSIS: REFORZAR A LAS 19 HORAS SEGN TABLA. Menor de 200 mg % 200 - 300 mg % 300 - 400 mg % Mayor de 400 mg % No administrar refuerzo de insulina. Administrar de la dosis de insulina Lenta matinal. Igual que el anterior + 4-6 U de IC SC. Evaluar condicin clnica y proceder segn norma.

* Al da siguiente sumar la dosis de Insulina Lenta adicionada de la tarde a la matinal y proceder igual de 1 a 4 hasta lograr dosis til para glicemia.

Manejo Hipoglicemia
Hipoglicemias; DM 1 con HGT < 50 dar 2 ampollas de glucosa al 30%, interrumpir bomba de insulina o suspender prxima dosis de insulina. Estudiar y corregir factores causales: Si no hay causa aparente, reducir la dosis de insulina correspondiente. En hipoglicemia refractaria (a criterio mdico; considerar 3 controles con HGT menor a 60 o compromiso de conciencia SIN OTRA CAUSA por ms de 30 minutos) usar siempre hidrocortisona 200 a 300mg en bolo (segn peso del paciente). Iniciar goteo de solucin glucosada al 5% 1000 cc/ 24hrs. para favorecer la recuperacin del glicgeno heptico Considerar glucagon 1mg EV o IM si la prxima medicin post hidrocortisona no es satisfactoria.

Dra. Soledad Palma Gonzlez Jefe del Servicio de Medicina HPB. Dra. Maria Soledad Bez Endocrinloga HGF Agosto 2011

ANEXO 1
Rgimen diabtico nico actual en HPB Desayuno 08:15 26.8 g H. de C. Colacin 10:15 5.4 g H. de C. Almuerzo 12:15 84.8 g H. de C. Once 16:00 18.4 g H. de C. Cena 19:00 48.8 g H. de C. Colacin 22:00 5.4 g H. de C.

Preparacin Desayuno 08:15

Alimento Leche Pan Margarina

Gr./cc Caloras Protenas 25 60 10 38.7 189 54 282 8.6 4.8 0 13.4

H. de. C 10.5 36.8 0 47.3

Lpidos 2.7 2.4 6 11.6

Almuerzo 13:00 Fideos c/carne

Fideos Carne mol. Tomate Zanahoria Aceite Tomate Jalea diet

70 30 50 20 7 150 7.5

235 39 10 17 63 30 28 422

8.7 7 0.4 0.1 0 1.2 1.5 16.2

48.1 0.5 1.6 1.6 0 4.8 5.4 62

0.1 0.9 0.2 0,1 7 0.6 0 8.9

Ensalada

Cena 19:00 Sopa

Granizo Clara huevo Zanahoria Aceite Carne Papas Zapallo Zanahoria Aceite P.verde

15 10 15 7 30 150 50 50 7 100

50.4 5 12.8 63 39 120 17 43 63 31 444

1.8 1 0.1 0 7 4.6 0.1 0.4 0 2.3 14.4

10.2 0 1.2 0 0.5 24.7 3.5 4 0 4.7 48.8

0 0 0.1 7 0.9 0.2 0.3 0.2 7 0.3 16

Charquicn

Ensalada

Colacin 23:00 Smola c/leche

Smola Leche

30 20

104 92 196

2.4 6.2 8.6

23.2 7.6 30.8

0.2 4.2 4.4

ANEXO 2 Rgimen insulina NPH

Preparacin Desayuno 08:15 Alimento Leche Pan Margarina Gr./cc Caloras Protenas 20 30 10 31 94.5 54 180 6.9 2.4 0 9.3 H. de. C 8.4 18.4 0 26.8 Lpidos 2.2 1.2 6 9.4

Colacin 10:15 Smola c/leche Sopa

Smola Leche Smola Clara huevo Zanahoria Aceite

15 10 5 10 15 7

52 46 17.3 5 12.8 63 196

1.2 3.1 0.4 1 0.1 0 5.8

11.6 3.8 3.8 0 1.2 0 20.4

0.1 2.1 0 0 0.1 7 9.3

Almuerzo 12.15 Fideos c/carne

Fideos Carne mol. Tomate Zanahoria Aceite Tomate Jalea diet

70 30 50 20 7 150 7.5

235 39 10 17 63 30 28 422 31 94.5 54 180

8.7 7 0.4 0.1 0 1.2 1.5 18.9 6.9 2.4 0 9.3

48.1 0.5 1.6 1.6 0 4.8 5.4 62 8.4 18.4 0 26.8

0.1 0.9 0.2 0,1 7 0.6 0 8.9 2.2 1.2 6 9.4

Ensalada

Once 16:00

Leche Pan Margarina

20 30 10

Cena 19:00 Sopa

Granizo Clara huevo Zanahoria Aceite

15 10 15 7

50.4 5 12.8 63

1.8 1 0.1 0

10.2 0 1.2 0

0 0 0.1 7

Charquicn

Carne Papas Zapallo Zanahoria Aceite P.verde

30 150 50 50 7 100

39 120 17 43 63 31 444

7 4.6 0.1 0.4 0 2.3 17.3

0.5 24.7 3.5 4 0 4.7 48.8

0.9 0.2 0.3 0.2 7 0.3 16

Ensalada Colacin 22:00 Smola c/leche

Smola Leche

15 20

52 92 144 1566

1.2 6.2 7.4 68

11.6 7.6 19.2 204

0.1 4.2 4.3 57

Total

ANEXO 2 Nuevo rgimen que se quiere implementar

Total 1344 52.6 188.9 40.9