Consideraciones sobre Lo Paliativo

Lic. Diana Braceras Propongo un breve rodeo semiolgico, basado en los textos de circulacin social 'sobre lo paliativo' y las prcticas de las 'Unidades de Cuidados Paliativos', tomndolos en calidad de un 'g nero discursivo', es decir como dispositivo de enunciacin. Lo !ue caracteri"a al discurso 'paliativo', como g nero es# . La temtica acotada al denominado $en%ermo terminal$. . La repeticin invariable de tpicos# in%ormacin&dolor&ansiedades . La proximidad con el discurso religioso. . 'l apoyo al discurso m dico. . Los ideales de unidad, integracin y prevencin. . 'clecticismo de aportes sin (uicios cr)ticos. . B*s!ueda de consenso. . Dise+o de instrumentos de medicin estandari"ados. . Promocin del esp)ritu de grupo. 'l discurso m dico es el !ue o%rece las condiciones de enunciacin de los 'cuidados paliativos', los procedimientos textuales entonces, imitan las caracter)sticas de los traba(os cient)%icos, aun!ue al mismo tiempo se de%inen como 'ideolog)a' o 'doctrina'. ,e asimilan en este aspecto a las caracter)sticas del discurso universitario de la medicina, pero sin disputar el lugar de agente del saber, !ue es %undamental para el discurso m dico. ,e aviene al amo de la ciencia en posicin -ist rica# para traba(ar para l, criticarlo, interrogarlo, demandarlo y obedecerlo. La ardua tarea de sost n del amo, ocultando su castracin, errores y complicidades, lo instala en la insatis%accin de un reconocimiento precario y un amor no correspondido. 'l lugar del esclavo, nunca ser el del .deal para el amo. La calidad de 'super%luo' y 'provisorio', la 'contingencia' propia de la modalidad '-oy estamos, ma+ana no estamos', -ace a la indi%erencia respecto de la %ormacin y calidad de prestacin del 'servicio'. La preocupacin por -acerse necesarios, demostrar los bene%icios y lograr un lugar de legitimidad en el gran /tro del discurso m dico, depara %rustraciones y reclamos, !ue con suerte, son saldados con la concesin de un lugar %)sico, ms !ue simblico y el reconocimiento imaginario de las 'virtudes' !ue 'lo m dico' des-ec-a para s)# paciencia, dedicacin, proximidad, a%ectividad, disponibilidad, comprensin, compasin, tolerancia, etc... La estabilidad de los e!uipos dedicados a los Cuidados paliativos en general, dependen de su asimilacin acr)tica, a los re!uerimientos de los e!uipos m dicos !ue reali"an la derivacin. ,ubordinacin y valor.

'l basamento religioso0corporativo de lo paliativo, deviene de su -istoria, de su mito de origen, pero la creencia y la obediencia no -a de(ado de ocupar un papel preponderante en su sost n ideolgico0doctrinario. De representantes y representados Lo !ue intentaremos anali"ar es una prctica actual, !ue ms ac de sus antecedentes -istricos, -a devenido otra, seg*n las condiciones de posibilidad del posmodernismo neoliberal y globali"ado, !ue nos comanda. La condicin de produccin y circulacin acad mico0-ospitalaria de esta 'especialidad' de borde en el campo de la medicina, no es una continuacin de la piadosa atencin al moribundo del siglo 1.1, esta discontinuidad real la marca el cambio del soporte sub(etivo de tal prctica# ya no es el en%ermo 'moribundo', es el 'terminal', ms all de las de%iniciones 'temporales' respecto a la expectativa de muerte, o a signos orgnicos ms o menos irreversibles, son nombres !ue aluden a la clase de pacientes !ue no reciben intervenciones m dicas con ob(etivo curativo. 'sta mutacin en el plano de la enunciacin, pese a la continuidad imaginaria de las temticas respecto del '%inal de la vida', encubre las variaciones en la posicin simblica tanto de la %uncin del m dico, -oy cada ve" ms, %uncionario de la ciencia y el mercado2 como de la posicin del paciente, -oy categori"ado, medido, incluido o excluido en calidad de 'cliente', 'usuario' o 'consumidor'. ,inteti"ando, las condiciones de produccin del discurso 'sobre lo paliativo' combina las exigencias y ob(etivos del discurso universitario y de la -isteria, estructuras de la"o social conceptuali"adas por Lacn345. De la modalidad del Discurso universitario, se enarbola el ideal de un saber documentado, reproducible y universal. De la -isteria, 'lo paliativo' superpone la identificacin a la 'vctima' y el sostn al 'amo', amado, odiado, admirado, reproc-ado, siempre disculpado y perdonado. 6eivindicado. 7.mplica esta intervencin cr)tica 'sobre lo paliativo' una impugnacin de la %uncin de asistencia al paciente, al %inal de la vida8 De ninguna manera. 's una impugnacin a la pretensin o a la creencia de un discurso *nico, en este caso, en cuanto prctica clnica en las condiciones de asistencia a pacientes 'insanables', desde el punto de vista de la medicina. Prctica en la !ue los su(etos no son slo los pacientes, sino el e!uipo m dico y las condiciones son para ambos , los efectos de la castracin# sub(etivamente representada por el miedo a la muerte, en t rminos %reudianos o la proximidad a la inconsistencia o inexistencia del /tro, seg*n el lgebra lacaniano# la con%rontacin con la inexistencia del garante de la inmortalidad y de la relacin complementaria

entre los sexos. Condiciones de produccin discursiva !ue comparten en mayor o menor grado, otros su(etos# %amiliares, cuidadores, allegados y obviamente, el psicoanalista. La posicin sub(etiva !ue se sostenga respecto de la castracin, determinar la modalidad del la"o social, en la prctica en la !ue se involucre. La tesis !ue se expone no es original, comparte la posicin terica !ue discrimina las prcticas de presentacin respecto de las prcticas de la representacin. ,esgo de anlisis !ue -a demostrado su %ecundidad en otros campos discursivos, como son el de la pol)tica y el de los estudios de 9 nero. ,obre los primeros, remito a las tesis de .gnacio Le:;o:ic", !ue recorren su produccin escrita desde -ace por lo menos die" a+os y cuya %ormulacin *ltima se puede leer en Sucesos argentinos. Cacerolazo y subjetividad postestatal , obra editada en las inmediaciones de los acontecimientos de diciembre del <==4. > su *ltimo libro presentado a pocos d)as del '%inal de su vida'# Pensar sin Estado. La subjetividad en la era de la fluidez , abril del <==?. Con(untamente con l tambi n muri en ese accidente su esposa, la semiloga Cristina Corea, cuyas tesis re%eridas al @eminismo y los estudios sobre 9 nero, estn diseminadas en diversos art)culos. 'l enunciado de esta tesis ser)a as)# Hay prcticas en que los su etos se presentan y prcticas en que son representados! ,e trata de operaciones discursivas di%erentes# Las primeras, son los acontecimientos en !ue los pacientes, los m dicos, las en%ermeras, se pronuncian, se expresan a trav s de la palabra y de los -ec-os, de los escritos, -ablan en nombre propio, aun!ue se incluyan en una clase o grupo identi%icado por alg*n rasgo en com*n, por e(emplo# Aosotros los onclogos... Aosotros los pacientes oncolgicos... Aosotros los %amiliares de en%ermos terminales...

'n esta %igura, el enunciador, necesariamente es interno, -ay una a%irmacin sub(etiva. "l que enuncia es el su eto de la prctica. 'n cambio, ciertas prcticas instituidas en los Cuidados Paliativos, tienen como ob(etivo representar los intereses, necesidades y deseos del en%ermo 'terminal' y su entorno. Bs), los pacientes son -ablados, desde prcticas acad micas, divulgacin meditica y pol)tica asistencialista. 'l instrumento de la mediacin suele ser la encuesta y las ci%ras estad)sticas. 'l enunciador en este caso es e#terno, no se marca a s) mismo, se trata de la %orma impersonal caracter)stica del discurso cient)%ico, all) se est -ablando de 'ob etos de estudio'! $Codas estas prcticas tienen en com*n la b*s!ueda de reconocimiento 0 3del en%ermo terminal50 como v)ctima, como su(eto de derec-os avasallados, como su(eto de intereses, !ue no estn

correctamente representados! La representacin requiere un enunciador e#terno que recono$ca a ese su eto que no %abla por s mismo2 con lo cual !ueda claro !ue slo a costa de ese silencio del d bil la representacin es posible$ La sustitucin de 'moribundo' por 'terminal' 7La di%erencia de nominacin implica una di%erencia a nivel de la enunciacin8 7/ slo se trata de distintos enunciados8 La di%erencia no es slo gramatical, -ay una mutacin en la enunciacin como posicin sub(etiva. Desaparecen en esta operacin las dos dimensiones de lo real en la estructura del su(eto# la muerte y la diferencia de los se#os. B!u l&a!uella !ue est en situacin de trnsito al morir# moribundo o muribunda, se -a trans%ormado en una cali%icacin, 'terminal'# 'relativo a lo !ue termina', se aplica a lo !ue constituye el final de una cosa o de una serie de cosas, del mismo modo !ue una %r)o invernal, ad(etiva a un %r)o propio del invierno. Como %uncin gramatical se -a pasado de un verbo substantivado 'morir' y sus respectivos g neros 3masculino&%emenino5, al cali%icativo !ue depende de un re%erente al !ue le pertenece sin di%erenciacin gen rica, resulta co-erente, ya !ue el ad(etivo se aplica a cosas, a ob(etos. 'n el pase se -a extraviado el su eto mortal, la vida !ue a*n persiste en el moribundo o en la moribunda, y la distincin de los se#os, ordenamiento real, simblico e imaginario !ue caracteri"a a la estructura de los %umanos. Bs) como la 'solucin %inal' era un eu%emismo, para el desconocimiento de la decisin de acabar con la vida -umana. Cali%icar como 'terminal', es ingresar a una clasi%icacin de%initiva, sin posibilidad de sustraccin, sin desli"amiento -acia otro estado, !ue no sea el de cadver. La operacin de de0sub(etivacin es correlativa a la seleccin clasi%icadora de los ob(etos. La liberacin de la responsabilidad m dica, del e!uipo oncolgico tratante, deriva al costado ms '-umanitario' de la medicina, la asistencia del paciente ms delicado, autori"ndose desde la desimplicacin# '>o ya no tengo nada !ue -acer'. Los cuidados paliativos son el lugar para esa nada abstracta, donde la propuesta de un saber -acer con la muerte, totali"ante y sistemtico, no slo abre la puerta a la canallada, sino !ue instituye la creencia en una satis%accin posible. 3D5 La indeterminacin del estar ms o menos a corto pla"o 'moribundo', o sin expectativa de intervencin curativa, se anula con la determinacin del ser 'terminal'2 la esencia meta%)sica de la (erga impone la certe$a del destino, no importa cunto se invierta en ello, siempre ser toda la vida. Bs) lo establece una posicin de enunciacin trascendente, sostenida en un
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saber referencial estadstico, que pre&e#iste y subsiste a la situacin sin'ular , lo !ue se instala con el nombre, es del orden de una identidad instituida. 6eactivamente, la ad(udicacin y la asuncin de identidad traba(an en el sentido de la abolicin de las di%erencias y all) estn los 'per%iles', 'las etapas', 'las ansiedades', 'los duelos', 'las %antas)as', 'las culpas' y 'los miedos' de los en%ermos 'terminales' y su %amilia, para recon%irmarlo. $La experiencia con el otro se (uega en un espacio de tres coordenadas# la condicin, la posicin y la identidad. 'n correlacin con estos tres t rminos, -abr prcticas !ue alienten la articulacin de una posicin simblica y prcticas !ue privilegien la reproduccin de la identidad. ,i el ob(eto del discurso es la representacin nos encontramos con prcticas del segundo tipo. Dentro de stas, se ubican las prcticas acad micas, el asistencialismo, y las prcticas de opinin... E F... ba(o la %orma de# discriminacin, maltrato, derec-os -umanos, etc. $ ,i la condicin del paciente es la %alta de recursos curativos. ,i la posicin del su(eto es la de un ob(eto de la determinacin de /tro. ,i la identidad del en%ermo es la de un 'terminal'. Ao -abr lugar para el advenimiento de un su(eto, !ue en su singularidad pueda -acer un traba(o de 'cura' 3G5con a!uellos !ue sostengan el v)nculo terap utico, ms all del ' xito' del tratamiento en los t rminos de eliminacin de la en%ermedad. Para el su(eto, la tica respecto de sus actos, no est en el cumplimiento de 'programas del buen morir', sino !ue, con el apoyo de los soportes necesarios para contar con las me(ores condiciones posibles de autonom)a disponible, no renuncie a su deseo, ni ena(ene su voluntad en con%ormidad de una uni%ormidad prescripta. (obre Dilemas y )alacias La expresin dilema tico o moral alude a una situacin en la cual dos valores morales entran en con%licto, de tal manera !ue cada uno de ellos puede ser protegido slo a expensas del otro. ,eg*n el Diccionario de Har)a Holiner, 'dilema' proviene del griego dilemma, derivade lemma# @rase !ue expresa un pensamiento !ue sirve de gu)a a la conducta. 'l dilema en lgica, se re%iere al ra"onamiento %ormado por una premisa con dos t rminos contrapuestos !ue, supuestos alternativamente verdaderos, conducen a la misma conclusin. 6emite por lo tanto a una disyuntiva, situacin cuando %or"osamente -ay !ue elegir entre dos soluciones, ambas malas. Cal ve", !ue las decisiones ligadas al %inal de la vida, sean vistas como dilemas, sea el verdadero problema# si se despliega su%icientemente el armado de lo !ue llamamos 'un caso cl)nico', dndole
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lugar a la singularidad del su(eto y a las condiciones particulares de la estructura %amiliar, social, de la !ue %orma parte, di%)cilmente, la solucin se presente como una disyuntiva entre dos t rminos contrapuestos. La vida presenta aristas bastante ms diversas !ue las alternativas de los sistemas binarios de variables simples, con los !ue el reduccionismo pretende tratar lo -umano. Lo !ue presenta propiamente la estructura del ser -ablante, y sexuado !ue es el -umano, es la comple(idad de lo polis mico, creativo e incalculable2 sistema abierto, donde siempre es posible -allar o construir, una nueva signi%icacin, una respuesta impensada, un salto al l)mite. La inconsistencia, lo inacabado, lo !ue no cierra, no siempre es d %icit, tambi n es posibilidad. ,i desde en%o!ues lgicos tratamos de captar problemticas ticas ligadas al %inal de la vida, propongo !ue tengamos muy en cuenta un ra"onamiento bastante %recuente en las di%)ciles situaciones de toma de decisiones respecto de los pacientes insanables. La falacia, es una maniobra discursiva destinada a conseguir !ue alguien acepte una a%irmacin u obede"ca una orden por motivos !ue no son buenos. ,e trata de un ra"onamiento enga+oso !ue parece correcto pero no lo es. Ao es un ra"onamiento vlido por!ue las premisas no apoyan de manera absoluta a la conclusin# 'sto signi%ica !ue siendo la premisa verdadera, la conclusin puede ser %alsa. Cal es la derivacin de '%allir', !ue alude a enga+o y ocultamiento. Lo !ue propongo es la consideracin de la nominacin 'en%ermo terminal', como premisa conducente a un ra"onamiento psicolgicamente persuasivo, pero lgicamente de%ectuoso# incorrecto e invlido. La construccin no resulta ingenua, la aceptacin y rec-a"o de las a%irmaciones donde 'en%ermo terminal' %unciona como su(eto gramatical, no necesariamente dependen de 'buenas ra"ones', es decir de la lgica interna, correspondiente a la inmanencia de la situacin cl)nica, sino !ue se presta a motivos pre0existentes, y a(enos a los parmetros de la praxis tica. Ieamos el funcionamiento fala$ del ra$onamiento deductivo del cual se sigue la de%inicin en cuestin, seg*n la %orma lgica clsica de premisas y conclusin# Al paciente 'terminal' no se lo somete a intervenciones mdicas curativas. El paciente es 'terminal'. Por lo tanto no se lo somete a intervenciones mdicas curativas. 6a"onamiento %ala"#

Al paciente 'terminal' no se lo somete a intervenciones mdicas curativas. !o se lo somete al paciente a intervenciones mdicas curativas. Por lo tanto es un paciente es terminal. ,e trata de un ra"onamiento !ue tiene una similitud super%icial con el tipo clsico "odus ponens. Descripto en primer lugar. B!u), en cambio el procedimiento de ra"onamiento con%irmatorio, da lugar a la %alacia de a%irmar el consecuente. ,e pretende !ue la verdad de la premisa garanti"a la verdad de la conclusin. La %alacia de a%irmacin del consecuente, consiste en invertir la segunda premisa y la conclusin de un Hodus Ponens y suponer !ue el ra"onamiento a*n es vlido 3J5. /tra %orma t)pica de la %alacia, es la seudotautolog)a !ue consiste en una inversin de la prueba# El enfermo 'terminal' es un cuadro irreversible. Es irreversible por#ue es 'terminal'. B!uello !ue es e%ecto de una red estructural de relaciones, aparece como una propiedad inmediata de uno de los elementos. 'ste procedimiento es la clsica *inversin fetic%ista*. ,e trata de una sustitucin de una estructura de signos por una esencia %i(ada a un nombre !ue asume la %orma de una propiedad 'natural'. Kay una brec-a irreductible entre lo real y los modos de simboli"acin, es decir de dar un nombre !ue represente a lo !ue se presenta. 'Cerminal' se de%ine, no por un contenido real, es un designante cuya naturale"a puramente per%ormativa -ace coincidir su signi%icacin con el propio acto de enunciacin, una operacin autore%erencial, con la %orma lgica de la tautolog)a# "nfermo terminal es al'uien esti'mati$ado con el nombre de 'enfermo terminal'! Por lo tanto, el as) designado, se -ar acreedor de toda la ri!ue"a %antasmtica de las caracter)sticas !ue se supone distinguir)an a los en%ermos terminales# desde la actitud, el semblante, la vo", las preocupaciones, -asta un pla"o estipulado de sobrevida, a partir de esta intervencin discursiva.
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La pregunta es# 7De !ui n es el usu%ructo de la explotacin sistemtica de esta lgica perversa8 7Cul es el %undamento *ltimo de la ideolog)a c)nica con las !ue se llevan adelante ciertas prcticas, desga(ndolas de la re%lexin tica a cerca de sus consecuencias8 $,e trata sobre todo del goce de la estupide" misma del sistema, una delectacin en la vacuidad del ritual o%icial, en las gastadas %iguras estil)sticas del discurso ideolgico dominante$
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Pero tambi n a%irmo# Los cuidados paliativos designan una parte importante de la prctica m dica, continua, necesaria y ticamente coincidente con la posicin del Psicoanlisis, en cuanto cl)nica

dirigida a la preservacin del ,u(eto de deseo y a la reduccin de las prcticas morti%icantes, !ue lo destituyen de un lugar para la vida y para el misterio de la muerte. ,e elige cmo se traba(a, con la misma tica con la !ue se vive. $ % &Ando deambulando alrededor del tablado f'nebre en el silencio de la sala con la cabeza ca(da pero por m)s vueltas #ue le doy no puedo encontrar a la muerte en el cad)ver de la abuela. A*os m)s tarde aprender #ue un cuerpo vac(o de vida no es la muerte. +n cuerpo vac(o de vida es nada m)s #ue un cuerpo vac(o de vida. Sabr #ue la muerte est) en la vida como fin anunciado de la gente #ue uno #uiere y las e,periencias #ue lo -acen a uno feliz. #ue asoma como la transpiraci/n por los poros. 0ue un cad)ver es el 'nico cuerpo donde la muerte no est). & 'duardo 9aleano, La canci/n de nosotros

Los discursos son cuatro# el del Bmo, de la Universidad, del Bnalista y del Kist rico. ,e trata de es!uemas de estructura seg*n cul sea el lu'ar del a'ente, es decir desde dnde se -abla, -acia !ui n va dirigido, o sea a !u +tro, !u produce como prdida y !u destina al lugar de la verdad.

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Corea, Cristina, 7Hu(er, 9 nero o !u 8, en 1evista acontecimiento, a+o I.., AN 4?, Publicacin de la 'scuela Porte+a, Buenos Bires, 4OOL.
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,ne-, Perla y Cosa;a, Puan Carlos, La s-oa- en el siglo. 2el lenguaje del e,terminio al e,terminio del discurso. 1avier Bveda, Buenos Bires, 4OOO.
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Corea, Cristina, obra citada. Pg. 4=G.

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QcuraR# ra)" latina signi%ica Qcuidado, solicitud, asistencia !ue se da a un en%ermoR en P. Corominas, P. B. Pascual. 2iccionario Cr(tico Etimol/gico Castellano e 3isp)nico. 9redos, Hadrid. 4OO<.
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Comesa+a, Puan Hanuel, L/gica informal. 4alacias y argumentos filos/ficos. <da. 'dicin. 'udeba, Buenos Bires, <==4.
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Si"e;, ,lavo(, El sublime objeto de la ideolog(a, siglo 11., H xico, 4OO<. Si"e;, ,lavo(. Las met)stasis del goce, Paids, Buenos Bires, <==D. Pg. 4=?.

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