Departamento de Preclnicas Desarrollo de Habilidades Clnicas II Ejercicio de formulacin de Problemas Nombre: Ana Victoria Echeverra Alvarado Grupo: 19 Minigrupo:

19.1 Aula: 301 Registro: 2282761 NL: 569

Datos del Paciente: Nombre: F C H Edad: 62 aos Sexo: Masculino Edo. Civil: Casado Ocupacin: Comerciante Religin: Catlica Masculino de edad aparente mayor a la real, acude a consulta por iniciar hace 3 das con malestar general, cefalea generalizada, pulstil, que se exacerba con la actividad diaria, mialgias, artralgias, anorexia, astenia, adinamia y fiebre continua, no cuantificada, se automedic con Paracetamol, 500mg cada 8 horas, desde el inicio sin mejora aparente. Hace 2 das inici con disnea moderada y constante acompaada de dolor torcico que se intensifica al toser, localizado en rea subescapular derecha. Presenta tos crnica, productiva, de aproximadamente 20 aos de evolucin, actualmente se increment y se modificaron sus caractersticas, al inicio la tos se acompa de expectoracin blanca, viscosa, actualmente es amarillo verdosa, espesa, ftida, abundante durante todo el da, de predominio matutino. Como factor de riesgo importante tiene tabaquismo positivo, 1 cajetilla diaria, por aproximadamente de 40 aos. Diabetes Mellitus tipo2 diagnosticada en el IMSS hace 25 aos controlada en forma irregular con Metformina 500mg y Glibenclamida 5mg cada 12 horas, sin respetar dieta prescrita, actualmente cursa con poliuria. Dentro de los antecedentes familiares se encontr: padre finado por complicacin de Hipertensin Arterial Sistmica, madre finada por Diabetes Mellitus tipo 2. Antecedentes No Patolgicos: Inmunizaciones incompletas, alimentacin regular en cantidad y calidad. Exploracin Fsica Signos Vitales: Temperatura: 38.5C, FR: 25rpm, FC: 110 por minuto y TA: 110/70mmHg Somatometra: Peso: 76kg, Talla: 1.70mts, IMC: 26.29 Habitus Externo: Se observa al paciente con astenia, adinamia y facies de dolor. Boca: Se encontraron las mucosas orales secas. Trax Posterior: En la regin subescapular derecha se encontr: frmito vocal aumentado, estertores crepitantes, transmisin de la voz aumentada y matidez a la percusin.

ETAPA DE FORMULACIN 1) Lista de claves SUBJETIVOS Malestar general Cefalea Mialgias Artralgias Anorexia Astenia Adinamia Fiebre Paracetamol Dolor torcico Tos Expectoracin Tabaquismo Metformina Glibenclamida Sin respetar dieta prescrita Poliuria 2) Agrupacin de claves GRUPO 1: No respeta dieta Astenia Adinamia Controlada irregular Anorexia Metformina GRUPO 2: Malestar general Mialgias Artralgias Anorexia Cefalea Tos Expectoracin Disnea OBJETIVOS Edad aparente mayor a la real DM2 Controlada en forma irregular Temperatura: 38.5C FR: 25 rpm FC: 110 por min TA: 110/70 mmHg IMC: 26.29 Astenia Adinamia Facies de dolor Mucosas orales secas Frmito vocal aumentado Estertores crepitantes Transmisin de voz aumentada matidez a la percusin

Glibenclamida Inmunizaciones incompletas DM2 IMC: 26.29 Edad aparente mayor a la real Malestar general

Dolor torcico Fiebre Frmito vocal aumentado Astenia Adinamia Paracetamol Tabaquismo

Transmisin de voz aumentada FC: 110 x min FR: 25 rpm Facies de dolor Matidez a la percusin Mucosas orales secas

3) Titulacin GRUPO 1: Diabetes Mellitus 2 SUBJETIVOS No respeta la dieta Astenia Adinamia Controlada irregular Anorexia Metformina Glibenclamida Inmunizaciones incompletas GRUPO 2: Tos SUBJETIVOS Malestar general Mialgias Artralgias Anorexia Cefalea Tos Expectoracin Disnea Dolor torcico Fiebre Astenia Adinamia 4) Numeracin GRUPO 1: Diabetes Mellitus 2 SUBJETIVOS No respeta la dieta Astenia Adinamia Controlada irregular Anorexia Metformina Glibenclamida Inmunizaciones incompletas OBJETIVOS DM2 IMC: 26.29 Malestar general Edad mayor a la real Paracetamol OBJETIVOS Tabaquismo FC: 110 x min FR: 25 rpm Frmito vocal aumentado Facies de dolor Mucosas orales secas Estertores crepitantes Transmisin de voz aumentada Matidez a la percusin

OBJETIVOS DM2 IMC: 26.29 Malestar general Edad mayor a la real

GRUPO 2: Tos SUBJETIVOS Malestar general Mialgias Artralgias Anorexia Cefalea Tos Expectoracin Disnea Dolor torcico Fiebre Astenia Adinamia Paracetamol

OBJETIVOS Tabaquismo FC: 110 x min FR: 25 rpm Frmito vocal aumentado Facies de dolor Mucosas orales secas Estertores crepitantes Transmisin de voz aumentada Matidez a la percusin

5) Planteamiento PROBLEMA 2: Tos Paciente masculino de 62 aos acude a consulta por empezar hace 3 das con malestar general, cefalea generalizada de tipo pulstil, que se incrementa con la actividad diaria. Presenta tos crnica de 20 aos de evolucin, actualmente se increment y se modificaron sus caractersticas. Al inicio la tos se acompaaba de expectoracin blanca, viscosa, y ahora es amarillo-verdosa, espesa, ftida, abundante durante todo el da con predominio matutino. Adems refiere presentar mialgias, artralgias, anorexia, astenia, adinamia y fiebre continua no cuantificada. Dos das atrs inici con disnea acompaada de dolor torcico que se intensifica al toser y que est localizado en el rea subescapular derecha. En los antecedentes heredofamiliares, el paciente refiere tener padre finado por complicacin de Hipertensin Arterial Sistmica y madre finada por DM2. Como antecedentes personales patolgicos se encontr que hace 25 aos fue diagnosticado en el IMSS con Diabetes Mellitus tipo 2, est controlado en forma irregular con Metformina 500mg y Glibenclamida 5mg cada 12 horas sin respetar dieta prescrita. Adems tiene tabaquismo positivo; ya que, desde hace 40 aos fuma una cajetilla diaria. Dentro de los antecedentes personales no patolgicos mencion tener inmunizaciones incompletas y alimentacin mala en cantidad y calidad. A la exploracin fsica se obtuvo que el paciente tena de temperatura: 38.5C, FC: 25rpm, FC: 110 x min y TA: 110/70 mmHg.

De la somatometra obtuvimos que el paciente tiene un peso: 76 kg, talla: 1.70m e IMC: 26.29 Habitus externo: Se observ al paciente con astenia, adinamia y facies de dolor. En boca se encontraron las mucosas orales secas y en trax posterior se encontr en la regin subescapular el frmito vocal aumentado, estertores crepitantes, transmisin de voz aumentada y matidez a la percusin.

ETAPA DE ANLISIS 1) Neumona La neumona es un tipo de infeccin respiratoria aguda que afecta a los principalmente a los alveolos, que son la unidad funcional de los pulmones. Los alvolos de los enfermos de neumona estn llenos de pus y lquido, lo que hace dolorosa la respiracin y limita la absorcin de oxgeno. La neumona comienza como una infeccin en los alveolos lo cual hace que la membrana se inflame y se haga porosa y as, el lquido, los eritrocitos y leucocitos salen al torrente sanguneo penetrando a los alveolos e infectndolos. stos se llenan de lquido y la infeccin se difunde por pasar bacterias (neumococos) entre los alveolos. En algunos casos los pacientes presentan entre 2 y 3 das de tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa color marrn o verde, en ocasiones con sangre, con dolor torcico, sudoracin y fiebre con escalofros. En otros casos se presenta malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio, confusin y dolor de cabeza. Tambin tienen relevancia factores como el tabaquismo y la diabetes Mellitus. Tambin se presentan signos como taquipnea, taquicardia y baja presin arterial, a la percusin matidez, crepitaciones. El paciente presenta la mayor parte de los sntomas caractersticos de la enfermedad como son: fiebre, cefalea, artralgias, mialgias, astenia, malestar general, dolor torcico, tos con expectoracin, crepitaciones, matidez a la percusin, taquipnea, taquicardia, es fumador y diabtico, aunque no presenta signos como expectoracin con sangre, sudoracin, escalofros, confusin y su presin arterial esta normal. 2) Bronquitis Crnica En esta enfermedad la obstruccin de las vas areas grandes y pequeas es causada por la inflamacin de stas. Hay edema e hiperplasia de las glndulas submucosas y produccin excesiva de moco en el rbol bronquial. El antecedente de tos productiva crnica de ms de 3 meses de evolucin durante ms de 2 aos consecutivos es necesario para el diagnstico de bronquitis crnica. Tpicamente, la tos ha estado presente varios aos con un aumento gradual de las exacerbaciones agudas que dan lugar a esputo francamente

purulento. Se observa mayormente en varones de mediana edad y est asociada con irritacin crnica por tabaquismo e infecciones recurrentes. Como manifestaciones clnicas se encuentra la tos y produccin de esputo, hipoxemia, cianosis, disnea, silbilancias y edema en extremidades, principalmente las inferiores. sta enfermedad se descarta principalmente porque el paciente no presenta silbilancias, cianosis, hipoxemia ni edema en extremidades. 3) Enfisema Pulmonar El enfisema se caracteriza por la prdida de la elasticidad pulmonar y el agrandamiento anormal de los espacios areos distales a los bronquios terminales, con destruccin de las paredes alveolares y de los lechos capilares. El agrandamiento de los espacios areos lleva a la hiperinsuflacin de los pulmones y produce un aumento de la capacidad pulmonar total. Las causas reconocidas de enfisema son el tabaquismo y la deficiencia hereditaria de alfa1-antitripsina, una enzima antiproteasa que protege al pulmn de lesiones. La mayor parte de los pacientes con enfisema tienen ms de 40 aos y presentan los siguientes sntomas: disnea, tos no productiva y silbilancias disminuidas respecto a la bronquitis crnica, prdida de peso, ansiedad, edema, fatiga y taquipnea. Se descarta esta enfermedad principalmente porque el paciente no presenta tos no productiva, ansiedad, silbilancias, edema y fatiga. ETAPA DE COMPROBACIN 1) 2) P.Dx: Tele de trax Gasometra Cultivo de esputo BH QS IC a Neumologa Tx: Amoxicilina con clavulanato 500 mg VO c/8hrs x 7 das Ambroxol 30mg tabs 1 c/8 hrs x 5 das Ibuprofeno 400mg tabs 1 c/8 hrs x 3 das

3)

Ex: Dejar de fumar/Alejarse del humo del cigarro. Aplicar Vacuna Antineumocccica. Dieta para diabticos: No pan, no azcar, no sal. Prxima consulta: En 2 das. Reposo Lquidos Ayuno mnimo de 8 horas para laboratorios.

Nombre y firma de quin elabor el expediente clnico:

___________________________________ Ana Victoria Echeverra Alvarado NR: 2282761