Oto-rhino-laryngologie
B 203
Infections naso-sinusiennes aiguës
de l’adulte
Étiologie, diagnostic, traitement
Dr Cécile PARIETTI, Pr Roger JANKOWSKI
Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU, hôpital central, université H.-Poincaré, 54000 Nancy
Points Forts à comprendre
• Les infections naso-sinusiennes aiguës sont
fréquentes en pratique médicale courante. Elles
correspondent à un envahissement par des agents
pathogènes (virus, germes banals), de la muqueuse
naso-sinusienne dont la première ligne de défense
est dépassée. La muqueuse naso-sinusienne est
une muqueuse de type respiratoire, ciliée, riche
en glandes séromuqueuses. Elle tapisse l’ensemble
des fosses nasales et des sinus, cavités aériques
s’ouvrant sur les fosses nasales par l’ostium.
• Une rhinite infectieuse aiguë est le plus souvent
d’origine virale. Elle réalise le tableau clinique
banal de « rhume de cerveau » ou coryza.
Une sinusite aiguë est une complication fréquente
des rhinites, généralement due à une surinfection
bactérienne. La symptomatologie varie en fonction
de la localisation sinusienne.
• Les complications des sinusites sont rares
mais graves, en particulier sur un terrain débilité
(surtout chez l’immunodéprimé).
Rhinites aiguës de l’adulte
La rhinite infectieuse aiguë est l’agression par un agent
pathogène de la muqueuse des fosses nasales. Générale-
ment d’origine virale, évoluant dans un contexte épidé-
mique, c’est l’affection rhinologique la plus fréquente.
Diagnostic positif
1. Signes généraux
Dans un contexte épidémique, après quelques jours d’in-
cubation (2 à 6), apparaît un syndrome pseudogrippal avec
asthénie, céphalées, myalgies. Ces signes généraux précè-
dent la symptomatologie rhinologique.
2. Signes fonctionnels
Le patient se plaint tout d’abord de brûlures endonasales
avec sensation de picotements pharyngés, toux. Puis appa-
raissent, en 48 heures : obstruction nasale bilatérale ; éter-
nuements en salves ; rhinorrhée bilatérale d’abord claire,
abondante, fluide puis qui s’épaissit et se colore (d’aqueuse,
elle devient muqueuse, puis mucopurulente).
3. Signes physiques
La rhinoscopie retrouve une muqueuse nasale inflamma-
toire, rouge vif ou œdémateuse, blanchâtre, recouverte de
sécrétions d’aspect variable en fonction de l’évolution. Le
reste de l’examen doit être complété par une otoscopie et
une auscultation pulmonaire à la recherche de complica-
tions. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour
le diagnostic.
Diagnostic étiologique
1. Origine virale
C’est la cause la plus fréquente. Six grandes familles de
virus sont en cause, avec pour chacune d’elles de nombreux
types antigéniques différents, ce qui rend le dépistage coû-
teux et difficile : rhinovirus (30-50 % des cas) ; coronavi-
rus (10-20 % des cas) ; autres : entérovirus (coxsachie,
échovirus), adénovirus, virus respiratoire syncytial, myxo-
virus influenzæ (virus de la grippe) et para-influenzæ.
La transmission est interhumaine directe (voie aérienne ou
contact comme main à main). Il existe certains facteurs
favorisants comme la carence en vitamine C, la pollution
atmosphérique ou les variations climatiques (fragilisent la
muqueuse).
2. Origine bactérienne
Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les mêmes
que dans les sinusites aiguës : Hæmophilus influenzæ, pneu-
mocoque, streptocoque, staphylocoque. Il s’agit d’une sur-
infection de la rhinite virale, après 3-4 jours d’évolution.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel principal est un dysfonctionne-
ment nasal chronique méconnu. L’organe nasal a en effet
pour fonction de conditionner l’air inspiré (régulation de la
température, de l’hygrométrie, du débit aérien) et de proté-
ger les voies respiratoires inférieures contre les agressions
aéro-véhiculées (voir : pour approfondir / 1). Une pertur-
bation de ces fonctions essentielles entraîne une sympto-
matologie chronique, souvent peu gênante pour le malade,
qui associe, en ordre variable, obstruction nasale intermit-
tente, rhinorrhée claire paroxystique, éternuements en salves,
prurit nasal et parfois céphalées. Sur ce fond chronique bien
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 199
 INFECTIONS NASO-SINUSIENNES AIGUËS DE L’ADULLE
toléré viennent se greffer des poussées aiguës qui peuvent
être faussement attribuées à des épisodes de rhinites infec-
tieuses aiguës. C’est le caractère apyrétique des poussées
évolutives et la fréquence des récidives qui doivent faire évo-
quer un dysfonctionnement nasal chronique. Les épisodes
de surinfection aiguë vraie, virale ou bactérienne, viennent
parfois compliquer l’évolution et c’est alors uniquement le
caractère récidivant de l’infection qui doit faire évoquer le
dysfonctionnement nasal chronique.
Ce syndrome peut être rapporté à : une rhinite allergique
(perannuelle ou saisonnière) ; l’interrogatoire recherche un
terrain atopique familial ou personnel, des antécédents
allergiques connus, des intolérances médicamenteuses
(aspirine)… ; une récidive de la symptomatologie ou sa
chronicisation nécessite la réalisation d’un bilan allergo-
logique ; une rhinite non allergique à éosinophiles. Le bilan
allergologique est négatif. Le diagnostic est posé devant
une hyperéosinophilie sur la cytologie des sécrétions
nasales, réalisée en dehors de tout épisode infectieux ; une
rhinite vasomotrice. Il s’agit d’un dysfonctionnement nasal
chronique dont les mécanismes pathologiques sont encore
mal connus. C’est un diagnostic d’élimination (bilan aller-
gologique négatif, pas d’hyperéosinophilie).
Évolution
Une évolution favorable est de règle en 8-10 jours, souvent
spontanément. Il n’est pas rare de voir survenir une petite
touche laryngée, trachéale ou bronchique qui témoigne de
la tendance des infections virales à diffuser à l’ensemble
de la muqueuse respiratoire. La surinfection bactérienne
est possible mais non obligatoire car l’agression virale
« prépare le terrain » de l’attaque bactérienne. Une moyenne
de 2 à 4 épisodes par an est banale chez un adulte en rai-
son du grand nombre de types antigéniques viraux en cause.
Complications
La surinfection bactérienne peut être à l’origine d’infec-
tions de voisinage : otite moyenne aiguë, sinusite aiguë,
laryngite ou infection bronchopulmonaire aiguë, voire
aggravation d’un asthme préexistant.
Une récidive trop fréquente ou une chronicisation des
troubles doit faire pratiquer un bilan à la recherche d’une
pathologie sous-jacente ou plus exceptionnellement d’un
terrain pathologique (déficit immunitaire, diabète…).
Traitement
Il est purement symptomatique et doit être adapté à l’im-
portance de la gêne fonctionnelle. L’aspirine ou le paracé-
tamol peuvent être utilisés pour lutter contre la fièvre et le
syndrome pseudogrippal. La vitamine C peut être prescrite
pour des vertus anti-asthéniques et anti-infectieuses.
En cas d’obstruction nasale, les vasoconstricteurs locaux
permettent un soulagement rapide, mais leur durée d’uti-
lisation doit être limitée à 8 jours au maximum. La poso-
logie doit également être respectée et l’augmentation rapide
des prises quotidiennes par un patient doit faire craindre
l’installation d’une pharmacodépendance et faire inter-
rompre le traitement (ne pas renouveler la prescription dans
ce cas). Les vasoconstricteurs locaux sont préférables aux
vasoconstricteurs généraux, en raison des effets secondaires
200 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
systémiques plus nombreux avec ces derniers. Les anti-
biotiques sont à réserver aux surinfections bactériennes
traînantes (au-delà de 15 jours) ou aux complications.
Sinusites aiguës de l’adulte
Diagnostic positif
de la sinusite maxillaire aiguë
1. Signes fonctionnels
Au cours de l’évolution d’une rhinite infectieuse aiguë, au
lieu d’une disparition de la symptomatologie évoquant la
guérison, apparaissent :
• une douleur : sous-orbitaire, à irradiation orbitaire ou den-
taire ; le plus souvent unilatérale ; de type pulsatile ; favori-
sée par l’effort, la déclivité de la tête ; améliorée par un mou-
chage productif ; d’évolution variable : généralement
continue, elle peut évoluer par paroxysme (survenant à heures
fixes pour un même patient) ou par cycle (exacerbation pro-
gressive de la douleur au cours de la nuit, diminution pen-
dant la matinée après le lever, recrudescence en soirée) ;
• un mouchage : initialement mucopurulent, bilatéral, il a
tendance à devenir unilatéral avec un caractère purulent
franc (jaune, vert), éventuellement sanglant, homolatéral à
la sinusalgie ;
• une obstruction nasale : fréquente, elle persiste à un degré
variable après la rhinite aiguë mais devient unilatérale,
homolatérale à la douleur et au mouchage.
2. Signes généraux
On note une réapparition du syndrome infectieux ayant
accompagné la rhinite aiguë, avec une hyperthermie à 38-
38,5 °C. L'état général reste conservé.
3. Signes physiques
• L’inspection de la face est normale.
• La palpation peut retrouver une douleur exquise à la pres-
sion de la zone d’émergence du nerf sous-orbitaire, du côté
de la symptomatologie rhinologique.
• La rhinoscopie antérieure et postérieure permet d’étudier
la muqueuse pituitaire et ses caractéristiques. Elle retrouve
une muqueuse inflammatoire, congestive, couverte de sécré-
tions sales. Elle est cependant actuellement supplantée par
l’endoscopie des fosses nasales à l’optique rigide (0°-25°).
L’endoscopie est à réaliser après mouchage et anesthésie
locale. Les anesthésiques locaux sont associés à des vaso-
constricteurs (Xylocaïne, naphazoline) qui entraînent une
rétraction de la muqueuse et facilitent l’examen.
Non nécessaire en cas de rhinite simple, elle apporte de
précieux renseignements au diagnostic de sinusite. Elle
apprécie l’état de la muqueuse nasale : œdème, degré de
congestion, présence de sécrétions, capacité de rétraction
sous l’effet des vasoconstricteurs ; l’architecture locale :
anomalies anatomiques favorisant l’atteinte sinusienne
après rhinite aiguë risquant d’être à l’origine de sinusites
aiguës récidivantes, voire de sinusites chroniques par obs-
tacle à la ventilation et au drainage sinusien (concha bul-
losa, cornet moyen inversé, déviation septale) ; visualisa-
tion du méat moyen, congestif, inflammatoire. La présence
de pus à ce niveau signe le diagnostic.
• Le reste de l’examen clinique doit être complété par un

examen oropharyngé (rougeur diffuse, surtout rhinorrhée
postérieure : traînée purulente de la paroi postérieure du
pharynx ; par un examen dentaire, indispensable au dia-
gnostic étiologique ; par un examen des tympans, à la
recherche d’une otite séromuqueuse en particulier ; par un
examen pulmonaire à la recherche d’un encombrement
bronchique avec toux productive. L’association de l’atteinte
sinusienne à des anomalies tympaniques et bronchiques
doit faire évoquer une atteinte de l’ensemble de la
muqueuse respiratoire (naso-sinuso-tympano-bronchique)
et modifie le pronostic évolutif de l’épisode aigu ; par un
examen ophtalmologique à la recherche de complications ;
par un examen neurologique, au moindre doute quant à une
possible complication cérébroméningée.
4. Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire devant ce
tableau typique dont le diagnostic est avant tout clinique.
Une thérapeutique peut être d’emblée mise en route. Cer-
tains auteurs préconisent un bilan radiologique, qui permet,
en plus d’apporter une preuve radiologique au diagnostic,
de faire un bilan des lésions (atteinte des autres cavités sinu-
siennes, anomalie architecturale) et de servir de référence
pour les contrôles ultérieurs. Les clichés radiographiques
standard comportent 4 incidences : nez-menton-plaque (inci-
dence de Blondeau), nez-front-plaque (incidence face haute),
occiput-plaque (incidence de Hirtz) et profil. Le sinus maxil-
laire s’étudie sur le Blondeau et le profil, les autres clichés
servant dans le cas décrit à étudier l’état éventuel des autres
sinus. On recherche une opacité complète d’un sinus maxil-
laire, franche, homogène, homolatérale à la douleur ou par-
fois une opacité partielle avec niveau liquidien ; une partici-
pation éventuelle des autres cavités sinusiennes ; des
anomalies anatomiques coexistantes.
Formes cliniques
1. Sinusite frontale aiguë
Au décours d’une rhinite aiguë banale, apparaît une dou-
leur sus-orbitaire, pulsatile, ou à type de pesanteur, per-
manente ou qui évolue selon un cycle caractéristique avec
deux acmés, l’un en fin de matinée, l’autre en fin d’après-
midi ; l’intensité de la douleur peut devenir intolérable et
nécessiter un drainage en urgence (clou de Lemoine). La
douleur peut aussi avoir un siège plus atypique, dans l’angle
interne de l’œil avec irradiation dans les tempes. Les autres
signes sont identiques à ceux de la sinusite maxillaire.
2. Sinusite sphénoïdale
Rarement isolée, elle est de diagnostic clinique difficile car
la symptomatologie est fréquemment atypique. Dans la
forme classique, on décrit :
• des céphalées : les céphalées sphénoïdales sont des dou-
leurs profondes rétro-orbitaires. Elles peuvent aussi être
localisées à l’occiput, au vertex ou à la région temporo-
pariétale. Des irradiations sont possibles vers la nuque, le
cou, le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Il peut s’agir d’une simple pesanteur ou de violentes dou-
leurs pulsatiles. Elles sont permanentes, avec exacerbation
le matin au réveil, ou à heure fixe pour chaque malade. Les
Oto-rhino-laryngologie
paroxysmes peuvent s’associer à des vertiges, une tension
des globes oculaires et avoir un retentissement psychique
important. Les douleurs peuvent cependant mimer des dou-
leurs de type névralgique : névralgie atypique du trijumeau,
de territoire V1 et V2, ou de type algie vasculaire de la face ;
• des troubles ophtalmologiques sont fréquemment asso-
ciés. Il peut s’agir d’une baisse de l’acuité visuelle, d’ano-
malie du champ visuel (scotome paracentral, puis central)
ou du fond d’œil (œdème papillaire avec possibilité d’abou-
tir à une atrophie du nerf optique), d’une paralysie des nerfs
oculomoteurs ;
• la symptomatologie rhinologique est pour sa part totale-
ment aspécifique et inconstante. L’endoscopie retrouve des
sécrétions purulentes postérieures (arc choanal, queue du
cornet inférieur) sur une muqueuse inflammatoire.
Le bilan radiologique est indispensable au diagnostic. Des
radiographies standard en incidence de Hirtz (occiput-
plaque) ou crâne de profil montrent une opacité du sinus
sphénoïdal. Le scanner permet, au mieux, de poser le dia-
gnostic positif et d’apprécier le retentissement de la col-
lection intrasinusienne sur les structures de voisinage
(orbite, vaisseaux).
3. Sinusite ethmoïdale
Une sinusite ethmoïdale aiguë isolée est rare chez l’adulte,
contrairement à l’enfant chez qui le classique tableau d’eth-
moïdite aiguë est de loin le plus fréquent. Une participa-
tion ethmoïdale est cependant constante dans les infections
aiguës des grands sinus, puisque leurs voies de drainage
traversent le labyrinthe ethmoïdal. L’ethmoïde antérieur est
touché dans les sinusites aiguës maxillaires et frontales,
l’ethmoïde postérieur dans les sphénoïdites. L’atteinte eth-
moïdale est souvent asymptomatique d’un point de vue cli-
nique, alors qu’elle est la cause principale de l’obstruction
ostiale d’un grand sinus. L’atteinte ethmoïdale peut cepen-
dant être cliniquement perceptible et devra être évoquée
devant des céphalées fronto-orbitaires pulsatiles ; une pho-
tophobie ; une douleur à la pression de l’unguis ; une dou-
leur à la mobilité des globes oculaires.
Ces signes sont caractéristiques mais non isolés, noyés dans
le reste de la symptomatologie.
4. Pansinusite
Le plus souvent, plusieurs cavités sinusiennes sont concer-
nées, réalisant un tableau de pansinusite aiguë (ethmoïdo-
fronto-maxillaire). Les manifestations cliniques corres-
pondent à un amalgame des différents tableaux
précédemment décrits.
Diagnostic étiologique
Les origines les plus fréquentes des sinusites aiguës résul-
tent de la dépendance des cavités sinusiennes par rapport
aux fosses nasales et du contact étroit de ces cavités avec
le complexe alvéolo-dentaire prémolo-molaire.
1. Sinusite rhinogène
On distingue en fonction de l’évolution :
• Sinusite accident
Elle fait suite à une rhinite ou rhinopharyngite aiguë infec-
tieuse. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont :
Hæmophilus influenzae, pneumocoque et autres strepto-
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 201
 INFECTIONS NASO-SINUSIENNES AIGUËS DE L’ADULLE
coques pyogènes, staphylocoques, Moraxella catarrhalis.
Dans la plupart des cas, grâce à un traitement adapté, la gué-
rison est obtenu en 8-10 jours. Elle est définie par la dispa-
rition de toute la symptomatologie clinique qui traduit un
retour à l’état antérieur de l’intégrité de la muqueuse et des
fonctions d’aération et du drainage des cavités sinusiennes.
Un contrôle radiologique n’est souhaitable que devant la per-
sistance de signes fonctionnels. Il existe cependant un déca-
lage entre la disparition des signes cliniques et la normali-
sation radiologique qui survient après 30 jours (restauration
d’une cavité sinusienne aérique, aux parois fines).
• Sinusite aiguë récidivante
Les épisodes sinusiens aigus se répètent, séparés par une
normalisation de l’aspect endoscopique, radiologique et
une disparition complète de toute symptomatologie. Un
bilan à la recherche de facteurs généraux ou locaux favo-
risants est indispensable :
– facteurs exogènes les plus fréquents : pollution (milieu
citadin, milieu professionnel), tabac ;
– facteurs endogènes : allergie, déficit immunitaire, dia-
bète, anomalies anatomiques (concha bullosa, déviation
septale…).
Les facteurs favorisants sont souvent multiples, intriqués.
La prise en charge thérapeutique du terrain est indispen-
sable, au même titre que le traitement de l’épisode aigu.
• Sinusite chronique
Elle ne sera pas développée ici. Il faut cependant savoir
qu’elle est caractérisée par un syndrome sinusien a minima,
continu, émaillé de poussées aiguës de réchauffement, ren-
dant le diagnostic différentiel difficile entre des sinusites
aiguës récidivantes et une forme chronique. Il n’existe pas
de rémission franche clinique, endoscopique ou radiolo-
gique entre les épisodes aigus.
2. Sinusite dentaire
Les sinusites dentaires sont le plus souvent chroniques.
Cependant, il existe des formes aiguës de sinusites maxil-
laires d’origine dentaire secondaires à une desmodontite
ou une pulpite aiguës. Les dents en cause sont les molaires
et prémolaires, avec atteinte par continuité ou contiguïté
du sinus maxillaire. Le processus infectieux peut ensuite
diffuser vers les sinus ethmoïdaux et frontaux.
Les signes cliniques passent souvent au second plan par
rapport au tableau de pulpite aiguë qui motive une consul-
tation odontologique. Cependant cette étiologie impose un
bilan dentaire clinique devant toute sinusite maxillaire
aiguë, à la recherche des signes de pulpite ou de desmo-
dontite aiguë. Une pulpite aiguë est à évoquer devant l’exis-
tence de douleurs dentaires violentes, intenses, provoquées
par le contact mécanique, le contact avec les aliments sucrés
ou acides, avec le chaud ou le froid. Ces douleurs sont spon-
tanées, lancinantes et localisées au début, puis pulsatiles,
insomniantes (exacerbées par le décubitus) et irradient à
l’ensemble de la zone trigéminale homolatérale. L’examen
dentaire retrouve, au niveau de la dent en cause, une cavité
profonde dont le fond est tapissé par la dentine ramollie,
recouvrant la pulpe sous-jacente. Une desmodontite aiguë
fait généralement suite à l’atteinte pulpaire. L’interroga-
toire retrouve une douleur de type pulpaire et l’examen
202 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
objective une dent mobile, douloureuse, dont la percussion
est vivement ressentie, et entourée par un érythème gingi-
val. On note, sur les clichés radiographiques, un élargisse-
ment desmodontal au niveau de la dent en cause. Cet épi-
sode peut évoluer vers une autonomisation du foyer
sinusien, en cas d’absence de traitement ou de traitement
dentaire insuffisant. Un foyer infectieux dentaire est à évo-
quer systématiquement en cas de sinusite maxillaire réci-
divante ou chronique.
3. Sinusite aiguë sur hémosinus
Les risques de surinfection d’un hémosinus sont grands, le
sang constituant un excellent milieu de culture, d’autant
plus qu’une dysperméabilité ostiale par œdème ou lésions
muqueuses, empêchant le drainage et l’aération de la cavité
sinusienne, se surajoute souvent. Un hémosinus peut être
consécutif à une épistaxis sévère, maîtrisée par un tam-
ponnement antéro-postérieur prolongé (plus de 48 heures) ;
un traumatisme mécanique direct avec risque de sinusite
extériorisée d’emblée en cas de solution de continuité de
la paroi des sinus. Le risque de surinfection est majoré par
un éventuel corps étranger intrasinusien (éclat de verre,
lambeau de muqueuse incarcéré), par l’iatrogénicité d’une
réanimation lourde, par l’existence de tares préexistantes
(diabète, immunodépression…) ou coexistantes (polytrau-
matisé…) ; un barotraumatisme (survenu au cours d’un vol
en attitude ou lors de plongée sous-marine). Les barotrau-
matismes sont favorisés par une obstruction de l’ostium
sinusien (anomalie architecturale, rhinite simple) qui
empêche une équilibration de la pression entre les fosses
nasales et les cavités sinusiennes. Le contexte est évoca-
teur : la clinique est caractérisée par une douleur brutale,
violente en regard du sinus atteint (frontal) avec épistaxis
(par suffusion ou décollement de la muqueuse). Le bilan
radiologique montre un épaississement des parois par
œdème muqueux et un hémosinus avec niveau liquidien.
Quelle que soit l’origine de l’hémosinus, il semble préfé-
rable d’instaurer une antibiothérapie de couverture jusqu’à
la vidange de l’hémosinus et d’écourter le méchage nasal
afin de restaurer la perméabilité naso-sinusienne.
4. Sinusite nosocomiale (sinusite de réanimation)
Les facteurs en cause sont multiples :
• iatrogénicité : corps étrangers endonasaux (sonde d’in-
tubation nasotrachéale, sonde nasogastrique), médicaments
immunosuppresseurs (corticothérapie) ;
• terrain débilité (défaillance multiviscérale, transplantés)
auquel s’ajoutent des tares préexistantes (diabète) ;
• agressivité des germes rencontrés : atteinte multimicro-
bienne dans 70 % des cas avec prédominance du bacille
pyocyanique résistant (hospitalisme microbien).
5. Sinusite sur tumeur intrasinusienne
(maligne, bénigne)
Après l’épisode aigu de surinfection, une absence de rémis-
sion au contrôle radiologique à un mois, parfois associée
à une persistance a minima de la symptomatologie clinique,
motive un bilan plus approfondi qui permettra de poser le
diagnostic étiologique.

Diagnostic différentiel
Contrairement aux formes chroniques, le diagnostic diffé-
rentiel des sinusites aiguës est facile après un examen cli-
nique et endoscopique, aidé si besoin de clichés radiogra-
phiques.
Les signes infectieux locaux associés aux signes généraux
et aux signes radiologiques de rétention sinusienne per-
mettent d’éliminer les douleurs d’origine oculaires : glau-
come… ; les douleurs de type névralgie (névralgie du tri-
jumeau) ainsi que des algies vasculaires de la face ou des
migraines ; les douleurs d’origine ostéo-articulaire : dys-
fonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire,
algies cervicales postérieures…
Complications
Elles sont devenues rares depuis la prise en charge précoce
et adaptée des sinusites aiguës (antibiothérapie). Elles sont
plus fréquentes lors de sinusites chroniques en cours de
réchauffement dont elles peuvent être le mode de révéla-
tion.
Les mécanismes en cause sont multiples et controversés.
On évoque une propagation par continuité (avec thrombo-
phlébite des réseaux veineux), par contiguïté (atteinte de
proche en proche). Les autres mécanismes sont les propa-
gations lymphatiques et surtout hématogènes. Les cavités
sinusiennes les plus concernées sont les sinus frontaux.
1. Complications locorégionales
• Sinusites bloquées : elles sont le plus souvent frontales
ou maxillaires et caractérisées par un syndrome hyperal-
gique majeure, contrastant avec une disparition du mou-
chage et résistant à un traitement médical bien conduit. Les
clichés radiographiques montrent une opacité complète de
la cavité sinusienne concernée. Ce tableau impose la réa-
lisation d’une ponction évacuatrice avec mise en place d’un
drain pour la réalisation de lavages sinusiens. Elle amène
rapidement à la sédation de la douleur.
• Extériorisation : ostéite du maxillaire supérieur.
L’extériorisation d’une sinusite maxillaire aiguë est excep-
tionnelle (immunodéprimé essentiellement). Au niveau de
l’ethmoïde, elle peut survenir chez l’enfant, dont c’est la
complication classique.
Le cas le plus fréquent est l’extériorisation d’une sinusite
frontale chez l’adulte jeune. Le contexte clinique est celui
d’une sinusite frontale aiguë dont les signes fonctionnels
et généraux sont majorés. L’examen retrouve, en plus des
signes habituels, un œdème cutané frontal et canthal
interne. S’y ajoutent rapidement des signes d’inflamma-
tion locale. L’évolution, favorable avec une prise en charge
thérapeutique adaptée peut néanmoins se faire vers une
extension du processus infectieux à l’orbite et son contenu,
aux parties molles de la face (cellulite) voire même vers
des complications à distance.
• Complications ophtalmologiques (voir : pour approfon-
dir / 2).
2. Complications générales à distance
• Septicémie avec risque de métastases septiques à distance,
choc septique, décompensations de tares préexistantes.
• Atteintes méningo-encéphaliques : moins fréquentes que
Oto-rhino-laryngologie
les complications méningo-encéphaliques otogènes, elles
sont le plus souvent liées à un foyer maxillaire ou frontal.
On trouve :
– méningite ; germe le plus souvent en cause : le pneumo-
coque ; localisation préférentielle : sinusite frontale ;
– autres atteintes méningées : empyème sous-dural (entre
dure-mère et arachnoïde) ; abcès extradural (complication
directe de l’ostéite de la voûte du crâne) ;
– thrombophlébite ; germe le plus souvent en cause : le sta-
phylocoque. Elle est localisée au sinus caverneux (en cas
d’atteinte maxillaire), au sinus longitudinal supérieur (en
cas d’atteinte ethmoïdo-frontale) ou aux veines cérébrales ;
– abcès cérébral ; germe le plus souvent en cause : le strep-
tocoque. C’est la complication la plus grave, généralement
liée à une localisation infectieuse dans le sinus frontal avec
atteinte des lobes frontaux.
Traitement
1. Traitement médical
À utiliser en premier recours, le traitement médical asso-
cie un traitement médicamenteux par voie générale et un
traitement local. Ce traitement local, trop souvent oublié
ou négligé, doit être énergique et peut suffire dans la majo-
rité des cas peu fébriles et peu douloureux.
• L’antibiothérapie doit répondre aux impératifs suivants :
durée de 10 jours ; bonne diffusion dans la sphère ORL ;
en l’absence d’allergie et de contre-indication ; per os, en
dehors des complications ; de type probabiliste : active sur
les germes présumés, en tenant compte des résistances
croissantes du pneumocoque aux β-lactamines et de la fré-
quence accrue de sécrétions de β-lactamases par l’Haemo-
philus influenzae.
On utilise au choix : association amoxicilline-acide clavu-
lanique (Ciblor) en 3 prises par jour ; céphalosporines de
1re (céfatrizine, Céfaperos) ou 2e génération (céfuroxime,
Cépazine), la 3e génération étant à réserver aux sinusites
récidivantes ou chroniques (cefpodoxime, Orelox) ; en cas
d’allergie aux β-lactamines : synergistine, Pyostacine ou
macrolides de nouvelle génération : clarithromycine, Zeclar
(les macrolides classiques présentant une efficacité incons-
tante sur Haemophilus influenzae.
• Les anti-inflammatoires ne sont pas prescrits systémati-
quement dans les sinusites aiguës banales. Ils doivent être
réservés aux formes sévères. Les anti-inflammatoires stéroï-
diens en particulier, une corticothérapie courte (5 jours), en
une prise per os, le matin à jeun, en absence de contre-indi-
cation, à la dose de 1 mg/kg/j (prednisolone, Solupred) per-
met une réduction rapide et importante de l’inflammation et
de l’œdème muqueux empêchant le drainage sinusien.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être pres-
crits en particulier quand la corticothérapie est contre-indi-
quée.
• Les antalgiques antipyrétiques restent souvent utiles
(paracétamol).
• Le traitement local accélère l’efficacité du traitement
antibiotique et apporte confort au patient : mouchage régu-
lier ; lavages de nez (sérum physiologique, Prorhinel).
Les vasoconstricteurs locaux permettent la rétraction de la
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 INFECTIONS NASO-SINUSIENNES AIGUËS DE L’ADULLE
muqueuse nasale et parfois de reperméabiliser l’ostium,
favorisant ainsi le drainage et l’aération sinusienne. Les
vasoconstricteurs sont utilisés sur des fosses nasales
propres, pour une durée maximale de 10 jours (risque de
rhinite iatrogénique en cas d’utilisation prolongée) : vaso-
constricteurs seuls (Aturgyl) ; associés à des anti-inflam-
matoires (Deturglycone).
Les inhalations mentholées chaudes (après les vasocons-
tricteurs, Balsofumine mentholée) stimulent la production
et le drainage des sécrétions.
2. Ponction de sinus
Elle est réservée aux sinusites bloquées, résistantes à un
traitement médical bien conduit, aux sinusites compliquées
ou survenant sur terrain particulier (immunodéprimé,
patient de réanimation). Elle permet un prélèvement bac-
tériologique et donc une adaptation de l’antibiothérapie
après antibiogramme.
La ponction du sinus maxillaire est réalisée en consulta-
tion, après rétraction muqueuse et anesthésie locale ; le
point de ponction est situé sous le cornet inférieur. Après
aspiration du pus qui est conservé pour antibiogramme, et
lavages de la cavité, un drain d’Albertini peut être laissé
en place pendant quelques jours, permettant le renouvel-
lement des lavages sinusiens.
La ponction du sinus frontal est réalisée par clou de
Lemoine.
La ponction sphénoïdale est réalisée sous contrôle endo-
scopique. ■ des sinusites aiguës
Points Forts à retenir
• Une rhinite infectieuse aiguë est généralement
d’origine virale. Une sinusite infectieuse aiguë
correspond le plus souvent à la surinfection
bactérienne d’une rhinite. L’origine rhinogène
d’une sinusite aiguë est de loin la plus fréquente ;
il ne faut cependant pas omettre les autres causes,
en particulier l’origine dentaire.
• Le tableau clinique d’une sinusite aiguë
est polymorphe, associant à des degrés variables
une symptomatologie rhinologique et des douleurs
dont la topographie dépend du sinus atteint.
L’examen clinique doit s’efforcer de rechercher
la présence de pus au méat moyen, ce qui signe
le diagnostic, ainsi que la survenue
de complications, en particulier ophtalmologiques
et méningo-encéphaliques.
• Le traitement d’une sinusite aiguë est avant
tout médical, associant un traitement général
par antibiotiques, antalgiques, anti-inflammatoires
(non systématiques) et un traitement local
comprenant une désinfection rhinopharyngée
et l’instillation de vasoconstricteurs.
Ce dernier suffit le plus souvent dans le cas d’une
rhinite aiguë simple.
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POUR APPROFONDIR
1 / Lignes de défenses de la muqueuse
naso-sinusienne
• Première ligne de défense : la barrière mucociliaire.
La première ligne de défense associe une barrière dynamique et une bar-
rière statique.
– La barrière dynamique correspond au système mucociliaire. Le mucus
empêche la pénétration des particules de grande taille dans la muqueuse.
Le tapis ciliaire assure le drainage des cavités sinusiennes vers les fosses
nasales, puis des fosses nasales vers le rhinopharynx. Les particules ainsi
transportées sont alors dégluties avec la salive ou rejetées à l’extérieur
par le mouchage.
– La barrière statique est une barrière épithéliale. L’épithélium est de type
respiratoire, prismatique, cilié, riche en glandes séromuqueuses. Il peut
être altéré par certains micro-organismes qui accèdent ainsi aux deuxième
et troisième lignes de défense.
• Deuxième ligne de défense : système de défense non spécifique.
Ce système est responsable d’une inflammation non spécifique de la
muqueuse, en réponse à une agression quelle qu’elle soit. Il met en jeu
des éléments cellulaires comme les macrophages, les polynucléaires…
• Troisième ligne de défense : système immunitaire annexé à la
muqueuse nasale.
Il assure une défense immunitaire locale grâce à de nombreuses cellules
immunocompétentes, en particulier les lymphocytes T et les lymphocytes
B sécrétant des anticorps (IgA sécrétoires présentes dans le mucus essen-
tiellement). C’est ce niveau de défense qui permet une acquisition de l’im-
munité chez l’enfant, par synthèse d’anticorps en réponse à la stimula-
tion antigénique répétée. Cette mise en place des mécanismes de défense
locorégionale s’accompagne souvent d’une hypertrophie du tissu lym-
phoïde immunocompétent (amygdales palatines, végétations adénoïdes).
2 / Complications ophtalmologiques
Un examen tomodensitométrique est indispensable au bilan des lésions.
Suivant un degré croissant de gravité, on retrouve :
• fluxion palpébrale et (ou) orbitaire (en fonction de la topographie de
l’extériorisation : ethmoïde antérieur et (ou) postérieur) : il existe un
œdème palpébral (quand l’atteinte est antérieure), une exophtalmie (quand
l’atteinte est postérieure), un chémosis. À ce stade, acuité visuelle et fond
d’œil sont normaux. On ne note pas de mydriase, d’anesthésie cornéenne
ou d’immobilité du globe oculaire. Le scanner permet d’éliminer un abcès
ou un phelgmon débutant ;
• abcès sous-périosté : les signes généraux et les signes précédents sont
majorés. Apparaît de plus une diminution de la mobilité oculaire. Le scan-
ner est à réaliser en urgence et permet de confirmer l’abcès sous-périosté.
Celui-ci se traduit directement par un élargissement hyperdense de l’es-
pace extraconal interne (aspect de lentille biconvexe). Il met aussi en évi-
dence un refoulement latéral du muscle droit interne qui présente un épais-
sissement inflammatoire, se rehaussant lors de l’injection du produit de
contraste. Cet aspect scanographique impose un drainage en urgence ;
• phlegmon orbitaire : cette forme évoluée associe aux signes précédem-
ment décrits, une ophtalmologie, une anesthésie cornéenne et une
mydriase paralytique. L’existence de l’un de ces signes cardinaux impose
un drainage chirurgical en urgence. Le scanner objective, en plus de
l’exophtalmie, une infiltration hyperdense, hétérogène de la graisse intra-
conale, se rehaussant à l’injection du produit de contraste. Il permet de
rechercher une thrombose des veines ophtalmiques et peut retrouver des
images aériques traduisant l’évolution anaérobique du processus infec-
tieux orbitaire. Le phlegmon peut évoluer vers la fonte purulente de l’œil ;
• autres : uvéite (antérieure et postérieure), kératite, névrite optique. De
mécanisme mal connu (perturbation immunitaire, allergie microbienne ?),
elles sont rares ici et surviennent généralement au cours des sinusites
chroniques.
POUR EN SAVOIR PLUS
Jankowski R, Wayoff M. Physiopathologie des sinus. Éditions tech-
niques. Encycl Med Chir (Paris, France), Oto-rhino-laryngologie,
20416 A10, 1992 : 6.
Rouvier P, Garcia Cl. Sinusite maxillaire. Encycl Med Chir (Paris,
France), Oto-rhino-laryngologie, 20430 A10, 1983 : 11.