Maladies infectieuses
B 200
Vaccinations
Bases immunologiques et microbiologiques, indications, contre-indications, accidents,
efficacité (calendrier et caractère obligatoire des vaccinations exclus)
Dr Sabine BARON 1, Dr Daniel LÉVY-BRUHL 1, Pr Jacques DRUCKER 2
1. Réseau national de santé publique, 94415 Saint-Maurice cedex.
2. Laboratoire de santé publique, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex 01
Points Forts à comprendre
• Compte tenu de ces développements
et de la place croissante de la prévention vaccinale
dans le contrôle des maladies transmissibles, il est
primordial pour les professionnels de santé
de bien maîtriser les connaissances et la pratique
des vaccinations.
• Leur rôle est de proposer les vaccinations
en expliquant aux patients leurs objectifs,
protection individuelle directe, ou protection
collective indirecte,au regard des risques liés
aux maladies et en tenant compte des éventuels
risques liés aux vaccins.
La pratique vaccinale constitue une des activités les plus
courantes des médecins généralistes, des pédiatres et des
professionnels de santé publique. La vaccination représente
en effet une arme préventive remarquablement efficace qui
justifie sa place importante dans la politique de santé d’un
pays. Le développement rapide de la connaissance scien-
tifique en immunologie, microbiologie et épidémiologie a
fait progresser considérablement le domaine des vaccina-
tions ces dernières années, au point que l’on peut parler de
l’émergence d’une nouvelle discipline : la vaccinologie.
Celle-ci a conduit à de nombreuses innovations technolo-
giques telles que l’apparition de nouveaux vaccins, de nou-
velles associations vaccinales, l’amélioration de vaccins
déjà anciens devenus plus maniables, plus sûrs, plus effi-
caces.
Bases immunologiques
de la vaccination
Les mécanismes de l’immunité acquise après vaccination
sont analogues à ceux que l’organisme utilise pour lutter
contre les infections microbiennes ou virales. L’introduc-
tion d’un antigène vaccinal dans l’organisme déclenche
une réponse immunitaire de type humoral et (ou) cellulaire
faisant intervenir deux types de cellules, les macrophages
et les lymphocytes.
Réponse vaccinale humorale :
dynamique de la formation des anticorps
Les lymphocytes B constituent le support de la synthèse
des anticorps, lorsqu’ils sont stimulés par l’injection d’un
antigène vaccinal. La première injection d’un vaccin
entraîne, après une période de latence, la production tran-
sitoire d’anticorps à un taux faible : c’est la réponse pri-
maire. La réintroduction du même antigène vaccinal
déclenche, pour les antigènes protéiques, une production
d’anticorps rapide, intense et prolongée : c’est la réponse
secondaire ou anamnestique. Les anticorps synthétisés lors
de la réponse primaire sont d’abord de classe IgM, puis de
classe IgG ; la réponse anamnestique fait intervenir d’em-
blée les anticorps de classe IgG ; elle est d’autant plus effi-
cace qu’un intervalle minimal est respecté entre la 1re dose
du vaccin et l’injection de rappel. Si l’intervalle est trop
court, la 2e stimulation antigénique peut être inefficace, du
fait de l’élimination de l’antigène par les anticorps sériques
encore présents à un taux trop élevé. Certains antigènes
vaccinaux nécessitent l’administration de 2 à 3 doses de
vaccins pour déclencher une réponse primaire.
Réponse vaccinale à médiation cellulaire
La rapidité de la production d’anticorps observée au cours
d’une réponse vaccinale anamnestique est l’expression
d’une mémoire immunologique induite lors de la primo-
vaccination par l’intermédiaire de la stimulation de lym-
phocytes T à mémoire. Ce phénomène est fondamental en
vaccinologie puisque le développement de la mémoire
immunologique conditionne la qualité et la durée de l’im-
munité conférée par la vaccination. Les rappels naturels
(contact asymptomatique avec l’agent infectieux sauvage)
peuvent également « entretenir » l’immunité post-vacci-
nale.
Lors d’un contact avec l’antigène vaccinal, se produit une
activation de lymphocytes T responsables d’une cascade
de réactions métaboliques et de la production de différents
médiateurs tels que les cytokines permettant la lyse des cel-
lules infectées et favorisant la synthèse d’anticorps. Les
lymphocytes T ne reconnaissent pas directement les anti-
gènes vaccinaux qui leur sont présentés après liaison avec
des molécules du complexe majeur d’histocompatibilité au
sein de différents types de cellules présentatrices telles que
les macrophages. Cette étape est sous la dépendance de
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 539
 VACCINATIONS
facteurs génétiques. Les macrophages synthétisent aussi
des substances modulant la réponse immune telles que
prostaglandines ou interleukines, ces dernières intervenant
comme modérateurs de la coopération entre les lympho-
cytes B et T.
Les vaccins polysaccharidiques induisent une réponse cel-
lulaire « T-indépendante » (pas de coopération lymphocytes
T-lymphocytes B) ; c’est pourquoi ils sont faiblement
immunogènes avant 2 ans et ne procurent pas d’effet de
rappel quel que soit l’âge. Leur conjugaison à un antigène
protéique induit une réponse cellulaire « T-dépendante »
avec effet de rappel.
La réponse immunitaire à médiation cellulaire est prédo-
minante dans la protection contre les micro-organismes à
reproduction intracellulaire comme le bacille de la tuber-
culose. Seules des bactéries vivantes et se multipliant loca-
lement peuvent induire une immunité protectrice contre la
tuberculose.
Facteurs intervenant
dans la réponse immunologique
à la vaccination
La réponse du système immunitaire à la stimulation par un
antigène vaccinal dépend de 5 facteurs essentiels.
1. Nature et dose de l’antigène administré
La qualité antigénique des vaccins varie avant tout selon
qu’ils sont constitués de germes entiers vivants ou tués ou
de fractions de germe.
La capacité d’un antigène vaccinal à exercer une bonne sti-
mulation est fonction également de sa taille, de sa consti-
tution chimique, de sa configuration spatiale et de la struc-
ture microbienne dont il est issu.
La dose d’antigène administré influence la réponse du sys-
tème immunitaire, notamment le degré de développement
de la mémoire immunologique.
2. Présence d’un adjuvant dans le vaccin
Il existe deux types de vaccins : les vaccins qui contiennent
un antigène brut, et ceux qui contiennent un antigène
adsorbé sur un adjuvant. Les adjuvants sont des molécules
inertes qui exercent une activité immunostimulante non
spécifique, sans être eux-mêmes immunogènes. La plupart
des vaccins tués sont adjuvés afin de renforcer leur pou-
voir antigénique.
3. Mode d’administration du vaccin
Les vaccins injectables induisent une bonne immunité
générale mais une faible immunité locale. Les vaccins
administrés par voie orale ou nasale induisent une forte
immunité muqueuse au niveau des tissus dans lesquels ils
se localisent (tractus intestinal ou respiratoire) : ainsi, le
vaccin anti-poliomyélitique oral, du fait de ses capacités
de réplication intestinale, permet une diminution plus
rapide de la transmission du virus sauvage que le vaccin
injectable, propriété particulièrement intéressante pour
contrôler une épidémie.
540 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
4. Présence d’anticorps circulants
Dans les premiers mois de la vie, le nourrisson est protégé
contre de nombreux micro-organismes grâce aux anticorps
transmis par sa mère. La présence de ces anticorps inhibe
l’action des vaccins à germes vivants. Ceux-ci ne doivent
donc pas être administrés tant que les anticorps maternels
persistent (un taux faible peut persister jusqu’à 9 mois,
voire 1 an). Les vaccins à germes tués échappent à cette
règle, car ils ne doivent pas se multiplier pour être antigé-
niques. De même, le vaccin contre la tuberculose (bacille
de Calmette et Guérin, BCG), qui agit par un mécanisme
d’immunité à médiation cellulaire et non pas par produc-
tion d’anticorps, peut être administré dès la naissance. Pour
les mêmes raisons, l’administration thérapeutique ou pré-
ventive d’immunoglobulines risque d’inhiber l’installation
d’une immunité active, avant et après l’administration de
vaccins vivants.
5. Facteurs génétiques
de la réponse immunologique vaccinale
La reconnaissance de l’antigène, le degré de production
des anticorps et le type de réponse immunitaire sont sous
contrôle génétique. Certains gènes appartenant au com-
plexe d’histocompatibilité contrôlent les mécanismes sélec-
tifs de reconnaissance antigénique, d’autres qui obéissent
à une transmission autosomique dominante gèrent de façon
non spécifique le niveau de la réponse immunologique.
C’est ainsi que l’on peut distinguer des individus bons ou
mauvais répondeurs à une stimulation antigénique : on a
pu associer, par exemple, la non-réponse à l’antigène HBs
à un haplotype HLA particulier.
6. Autres
La réponse immunitaire décroît avec l’âge, surtout l’im-
munité à médiation cellulaire, mais aussi la réponse humo-
rale, comme cela a été observé chez les personnes âgées
avec les vaccinations contre la grippe, les pneumococcies,
l’hépatite B…
Bases microbiologiques
de la vaccination
Selon la nature des germes utilisés pour leur fabrication,
on distingue 3 types de vaccins : les vaccins entiers bacté-
riens ou viraux, et les vaccins à fraction antigénique.
Vaccins bactériens entiers
Ces vaccins bactériens sont constitués de germes entiers
tués (inactivés) ou vivants (atténués) :
– parmi les vaccins bactériens tués, on peut citer les vac-
cins à germes entiers contre la coqueluche ;
– parmi les vaccins bactériens vivants : le vaccin contre la
tuberculose (BCG).
Vaccins viraux entiers
Ces vaccins viraux contiennent des virus entiers tués (inac-
tivés) ou vivants atténués :

– les vaccins viraux tués : vaccins contre la poliomyélite
(injectable), la grippe, la rage, l’hépatite A ;
– les vaccins viraux vivants : ils doivent se multiplier dans
l’organisme pour déclencher la stimulation du système
immunitaire : vaccins contre la poliomyélite (oral), la rou-
geole, la rubéole, les oreillons, la fièvre jaune, la varicelle,
futurs vaccins contre les rotavirus.
Vaccins à fraction antigénique
Ces vaccins sont constitués d’extraits antigéniques, inac-
tivés ou non, provenant de bactéries ou de virus, et obte-
nus par purification, synthèse ou recombinaison génétique.
1. Vaccins polysaccharidiques
Ils contiennent des fractions polysaccharidiques de la cap-
sule des bactéries : vaccin contre les pneumocoques
(23 sérotypes), les méningocoques (sérogroupes A et C) et
Salmonella typhi ; le vaccin contre Haemophilus influenae b
contient le polyoside capsulaire conjugué au toxoïde téta-
nique ou à d’autres protéines. Des vaccins conjugués pneu-
mococciques seront prochainement disponibles.
2. Vaccins protéiques
Les vaccins contre l’hépatite B qui contiennent l’antigène
de surface recombinant du virus de l’hépatite B (Ag HBs) ;
les anatoxines (toxines détoxifiées) qui induisent l’appari-
tion d’anticorps antitoxiniques protecteurs contre l’exo-
toxine tétanique, ou diphtérique ; les vaccins coquelucheux
acellulaires contenant les antigènes de virulence de Bor-
detella pertussis.
Indications
Enfant
Les indications selon l’âge sont précisées dans le calen-
drier vaccinal français et régulièrement mises à jour en
fonction des données épidémiologiques françaises, et des
conditions d’utilisation des vaccins disponibles. Le tableau
ci-après « résume » les recommandations formulées en août
1996 par la Direction générale de la santé avec adjonction
des dernières recommandations. Le prochain calendrier
sera diffusé courant 1998.
Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calen-
drier indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout
le programme. Il suffit de reprendre ce programme au stade
où il a été interrompu en réalisant le nombre d’injections
requis en fonction de l’âge.
Adulte
Chez l’adulte, on pratique tous les 10 ans le rappel des vac-
cinations telles que la poliomyélite, le tétanos ; on vaccine
contre l’hépatite B les sujets à risque d’exposition, contre
la rubéole les femmes non vaccinées ou non immunisées
jusqu’à 45 ans sous couvert d’une contraception. À partir
de 70 ans, la vaccination antigrippale est recommandée
annuellement.
Maladies infectieuses
Recommandations particulières
Certaines vaccinations sont ciblées en fonction d’un risque
professionnel, ou d’un risque lié au terrain ou à l’environ-
nement.
1. Risque professionnel
• Professionnels de santé : tétanos-polio, diphtérie à l’em-
bauche (si date de plus de 10 ans), hépatite B (en 4 injec-
tions), BCG et typhoïde (uniquement pour le personnel de
laboratoire).
• Leptospirose : égoutiers, garde-pêche, sujets en contact
avec les eaux usées, rizières…
• Rage : vétérinaires, garde-chasse, personnel de labora-
toires, des fourrières…
• Hépatite A : personnel des crèches et internats spéciali-
sés, personnel de la restauration collective, sujets en contact
avec les eaux usées.
2. Risque lié au terrain
• Hépatite B : nouveau-nés de mères porteuses de l’anti-
gène HBs, insuffisants rénaux, hémophiles, polytransfu-
sés, entourage familial de sujets porteurs de l’antigène HBs,
toxicomanes, sujets aux partenaires sexuels multiples…
• Pneumocoque : drépanocytaires, splénectomisés, sujets
avec syndrome néphrotique, brèche ostéo-méningée, insuf-
fisants respiratoires et sujets alcoolo-tabagiques.
• Grippe : sujets de plus de 70 ans, insuffisants cardiaques
et respiratoires, drépanocytaires, sujets en internat spécia-
lisé.
• Varicelle : enfants atteints d’hémopathie ou de tumeur
solide, à risque de varicelle grave (et leur entourage).
3. Risque lié à l’environnement
Pour les voyages internationaux, des recommandations sont
aussi mises à jour chaque année tenant compte du type de
voyage et des pays de destination. Le vaccin anti-amaril
est exigible à partir de 1 an dans certains pays ; il est recom-
mandé dès l’âge de 6 mois pour tous les voyageurs se ren-
dant dans les zones intertropicales d’Afrique et d’Amé-
rique du Sud.
Contre-indications
La pratique d’une vaccination nécessite un interrogatoire
et un examen médical à la recherche d’une contre-indica-
tion temporaire ou définitive de la vaccination.
Toute infection aiguë fébrile est une contre-indication tem-
poraire.
Les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués chez
la femme enceinte en raison d’un risque tératogène.
Le vaccin anti-amaril peut toutefois être pratiqué au-delà
du 3e mois de grossesse en cas de risque épidémique.
Une vaccination anti-rubéole par inadvertance pendant la
grossesse ne peut justifier qu’exceptionnellement une inter-
ruption de grossesse car aucun cas de rubéole congénitale
après vaccination pendant la grossesse n’est publié à ce
jour.
D’une manière générale, les vaccins vivants sont formel-
lement contre-indiqués chez les sujets atteints d’un déficit
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 541
 VACCINATIONS

TABLEAU
Calendrier vaccinal de l’enfant
de 0 à 18 ans en France

Âge Vaccins Commentaires

dès le 1er mois BCG * La vaccination par le BCG précoce est réservée
aux enfants vivant dans un milieu à risque
à partir de 2 mois Diphtérie *, tétanos *, coqueluche, polio *,
Hæmophilus influenzæ b, hépatite B Le vaccin polio injectable est recommandé
(1re injection) (un délai minimal de 4 semaines est requis entre
3 mois Diphtérie *, tétanos *, coqueluche, polio *, chaque injection)
Hæmophilus influenzæ b, hépatite B
(2e injection)
4 mois Diphtérie *, tétanos *, coqueluche, polio *,
Hæmophilus influenzæ b, hépatite B
(3e injection)
à partir de 12 mois Rougeole-oreillons-rubéole (ROR) Chez les garçons et les filles
Vaccination contre la rougeole à partir de 9 mois
pour les enfants vivant en collectivité (ou menace
épidémique), suivie d’une revaccination ROR 6 mois
plus tard
16-18 mois Diphtérie *, tétanos *, coqueluche, polio *,
Hæmophilus influenzæ b, hépatite B
(rappel)
à 6 ans ou avant Diphtérie *, tétanos *, polio *, La vaccination par le BCG doit être pratiquée
(2e rappel à 6 ans) pour l’entrée en collectivité
ROR (2e dose entre 3 et 6 ans)
BCG * (avant 6 ans)
11-13 ans Diphtérie *, tétanos *, polio * (3e rappel) Un rappel tardif est recommandé avec le vaccin
Coqueluche coqueluche acellulaire, combiné avec le 3e rappel
diphtérie-tétanos-polio
ROR Rattrapage pour les non-vaccinés
Hépatite B 3 injections pour les non-vaccinés,
rappel si vaccination dans l’enfance
BCG Les sujets aux tests tuberculiniques (IDR) **
négatifs, seront vaccinés ou revaccinés
(pas plus de 2 BCG intradermiques si l’IDR reste
négative)
16-18 ans Diphtérie *, tétanos *, polio *
(4e rappel)
Rubéole Pour les femmes non vaccinées
* Vaccins obligatoires ; ** intradermoréaction.
Remarque : le libellé du programme de l’internat indique pour la question Vaccinations : « calendrier et caractère obligatoire des vaccinations
exclus ».

immunitaire congénital ou acquis. Chez les adultes infec-
tés par le VIH, seule la vaccination antitétanique est recom-
mandée, les vaccinations anti-poliomyélite injectable et
anti-diphtérie sont possibles, la vaccination anti-hépatite B
n’est recommandée que pour les sujets susceptibles et à
risque, les vaccins anti-grippe et anti-pneumocoque ne sont
pas recommandés. Il faut éviter toute vaccination si les CD4
sont inférieurs à 200 et (ou) si la charge virale est élevée.
Chez les enfants infectés par le VIH, le BCG est contre-
indiqué (à discuter avec l’équipe spécialisée en cas de
risque d’exposition très élevé) et l’indication du vaccin
ROR doit être posée avec une équipe spécialisée. Ces
recommandations pourront évoluer avec les progrès des
thérapeutiques anti-VIH.
Le vaccin contre la coqueluche est contre-indiqué chez les
enfants atteints d’une affection neurologique évolutive ou
qui ont manifesté une forte réaction dans les 48 h suivant
une injection antérieure (convulsions, choc, fièvre supé-
rieure ou égale à 40 °C, syndrome des cris persistants…).
Les vaccins contre les oreillons, la fièvre jaune, et la grippe

542 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48


sont contre-indiqués chez les rares sujets ayant une aller-
gie vraie aux protéines de l’œuf.
Toute réaction anaphylactique après un vaccin contre-
indique les injections ultérieures de ce même vaccin. Les
maladies allergiques (asthme, eczéma…) ne contre-indi-
quent pas les vaccinations, mais chez les sujets ayant une
maladie allergique sévère, il est souhaitable de faire un test
préalable (injection du vaccin dilué – méthode de Mande
Thérond).
Enfin, rappelons que toute stimulation immunitaire com-
porte le risque d’induire une poussée chez les patients
atteints de sclérose en plaques. Le risque de la vaccination
chez ces sujets doit être pesé en fonction du risque d’ex-
position à l’agent infectieux.
Réactions indésirables
aux vaccinations
On peut classer ces réactions vaccinales en trois groupes,
en fonction de leur sévérité.
1. Réactions post-vaccinales simples
Elles sont observées couramment et restent en règle
bénignes. Elles se résument le plus souvent à des mani-
festations locales, inflammatoires au point d’injection du
vaccin qui cèdent en 48 heures. Un nodule au point d’in-
jection survient fréquemment (5 à 10 % des cas) après l’ad-
ministration des vaccins adjuvés (Tétracoq, hépatite B).
Parfois, ces réactions simples sont générales sous forme de
fièvre survenant dans les heures qui suivent la vaccination
(avec les vaccins tués et en particulier le vaccin anti-coque-
lucheux à germes entiers) ou plus tardivement (5 à 10 jours)
avec certains vaccins vivants (ROR). Dans ce dernier cas,
la fièvre peut être accompagnée d’une éruption cutanée
fugace (rougeole, rubéole).
2. Incidents post-vaccinaux
Peu fréquents, ils sont habituellement résolutifs et d’ex-
pression clinique variée selon les vaccins incriminés. Citons,
par exemple, la parotidite après vaccination contre les
oreillons, les arthralgies après vaccination contre la rubéole,
notamment chez l’adulte (15 % des femmes adultes vacci-
nées), le syndrome du cri persistant chez le nourrisson après
vaccination contre la coqueluche (probablement inférieur à
1 % des enfants vaccinés) ou les réactions locales après BCG
(ulcération prolongée) ou régionales (adénite).
3. Accidents post-vaccinaux
Il convient de faire la part entre les accidents imputables
aux vaccins et les événements survenant dans les suites
d’une vaccination, par simple coïncidence temporelle. Les
réactions vaccinales graves vraies sont devenues d’autant
plus exceptionnelles, si l’on respecte les contre-indications
proposées, que l’on dispose aujourd’hui de vaccins plus
purifiés et moins réactogènes que dans le passé.
Les accidents les plus sévères s’expriment par une symp-
tomatologie neurologique ou vasculaire :
• accidents neurologiques : les convulsions représentent
la crainte principale du vaccinateur ; elles peuvent surve-
Maladies infectieuses
nir essentiellement chez le nourrisson au décours d’une
vaccination contre la coqueluche. Il s’agit le plus souvent
de convulsions hyperpyrétiques, d’évolution bénigne (elles
peuvent être prévenues par une prescription systématique
d’antipyrétiques). Le vaccin anti-coqueluche à germes
entiers est également incriminé dans la survenue d’épisodes
d’hypotonie-hyporéactivité évoluant sans séquelles et d’en-
céphalopathies (< 1 à 10 par million de vaccinations) mais
sur ce point les données épidémiologiques sont insuffi-
santes pour conclure à une relation causale entre vaccina-
tion et séquelles neurologiques permanentes. Bien que la
vaccination contre la coqueluche ne soit pas obligatoire en
France, les accidents sévères sont susceptibles d’être
indemnisés par l’État ;
• accidents vasculaires : ils s’expriment par la survenue,
rarissime, d’un choc anaphylactique dans les minutes qui
suivent une vaccination. Cet événément peut survenir à tout
âge, quel que soit l’antigène vaccinal. Cependant, il s’agit
le plus souvent de sujets chez lesquels on note des antécé-
dents allergiques vrais, personnels ou familiaux. En raison
de ce risque, tout vaccinateur doit disposer d’adrénaline et
de corticoïdes injectables. On a pu observer, également, de
rares cas de purpura thrombopénique au décours de la vac-
cination contre la rubéole ou contre la rougeole ;
• de nombreuses pathologies rares et sévères peuvent sur-
venir, en dehors de la vaccination, aux âges correspon-
dant aux injections prévues dans le calendrier vaccinal. Il
est le plus souvent très difficile de décider s’il existe une
relation causale ou s’il s’agit d’une simple coïncidence
entre l’apparition des premiers symptômes de la maladie
et un antécédent de vaccination dans les jours ou semaines
précédents. Des méthodes épidémiologiques permettent
cependant de comparer l’incidence de ces manifestations
après vaccination avec l’incidence naturelle de la maladie
au même âge. C’est ainsi que l’on a pu disculper les vac-
cinations (diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite :
Tétracoq) dans la survenue de la mort subite du nourrisson
ou la vaccination contre l’hépatite B dans celle d’une sclé-
rose en plaques ;
• enfin, rappelons que tout effet indésirable grave sus-
ceptible d’être lié à une vaccination doit être déclaré au
Centre régional de pharmacovigilance.
Associations vaccinales
Afin de simplifier le calendrier des vaccinations, il est inté-
ressant d’associer les vaccinations entre elles. On distingue
ainsi la vaccination combinée où les vaccins sont inoculés
avec la même seringue en un seul point d’injection [c’est
le cas du ROR (rougeole-oreillons-rubéole) par exemple],
et la vaccination simultanée où les vaccins sont adminis-
trés en même temps mais par des injections ou des voies
d’administration différentes (par exemple, Pentacoq et anti-
hépatite B, ROR et rappel de Tétracoq). Cette technique
d’association vaccinale est indiquée lors du rattrapage d’un
calendrier vaccinal en retard, ou lorsqu’un calendrier rapide
est souhaité notamment dans les pays en développement
ou en prévision d’un voyage imminent.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 543
 VACCINATIONS
Cependant, une association vaccinale ne peut être recom-
mandée que si elle ne nuit pas à la réponse immunitaire
pour chacun des antigènes concernés tout en n’augmentant
pas la fréquence ou la gravité des effets secondaires.
Concernant les vaccinations pratiquées couramment en
France, aucune publication n’a mis en évidence l’aug-
mentation des effets secondaires due à l’administration
simultanée de plusieurs vaccins. En termes d’efficacité,
seule l’association des vaccins contre la fièvre jaune et
contre le choléra (ce dernier vaccin n’étant plus commer-
cialisé) est contre-indiquée.
Efficacité des vaccinations
Les vaccinations ont un double objectif de protection, indi-
viduelle et collective. Il s’agit d’une part, de protéger l’in-
dividu vacciné et d’autre part, de contrôler une maladie
dans la population.
À ces deux objectifs correspondent deux mesures diffé-
rentes de l’efficacité des vaccinations : d’une part, l’éva-
luation de la protection clinique conférée par le vaccin au
sujet vacciné, d’autre part, l’évaluation de l’impact épidé-
miologique du programme de vaccination, c’est-à-dire sa
capacité à réduire la morbidité et la mortalité des maladies
cibles du programme dans la population.
Évaluation de l’efficacité protectrice
clinique des vaccinations
Elle vise à s’assurer que le vaccin, utilisé dans des condi-
tions de terrain, présente un taux d’échecs cliniques com-
patibles avec ce qui est attendu. En effet, les données d’ef-
ficacité obtenues lors des essais cliniques ne sont pas
toujours applicables pour plusieurs raisons : les vaccins
sont testés dans des conditions idéales, l’efficacité est sou-
vent mesurée par la séroconversion qui n’est pas toujours
équivalente à la protection conférée, enfin le recul est insuf-
fisant pour apprécier l’efficacité à long terme. La protec-
tion clinique doit donc être vérifiée par des enquêtes épi-
démiologiques, notamment au cours ou au décours d’une
épidémie. Ces enquêtes consistent à comparer l’incidence
d’une maladie à prévention vaccinale (rougeole, coque-
luche…) chez des individus vaccinés et non vaccinés et à
estimer le degré de réduction de cette incidence chez les
sujets vaccinés. Des méthodes d’enquêtes de cohortes ou
cas témoins ont été élaborées et standardisées dans ce but.
Efficacité épidémiologique
des programmes de vaccination
Les objectifs de prévention d’une maladie peuvent être plus
ou moins ambitieux. Il peut s’agir d’un objectif de contrôle :
réduction de l’incidence et de la mortalité. C’est le cas de
vaccinations n’ayant qu’une efficacité partielle (BCG,
pneumocoque) ou transitoire (grippe, méningocoque) ou
de vaccinations destinées uniquement à des groupes à
risque (ex. : typhoïde pour le personnel de laboratoire ou
les voyageurs en zone d’endémie).
Il peut également s’agir d’objectifs plus ambitieux d’éli-
mination voire d’éradication de la maladie. En France, des
maladies comme la diphtérie ou la poliomyélite ont été éli-
544 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
minées grâce aux vaccinations. D’autres comme la rou-
geole, les oreillons et la rubéole persistent encore à l’état
endémo-épidémique, de par l’insuffisance de la couverture
vaccinale, alors que des objectifs d’élimination ont été fixés
au niveau international.
L’élimination est facilitée par le phénomène d’immunité
de groupe qui permet d’interrompre la transmission d’un
agent pathogène sans atteindre une couverture vaccinale
de 100 %. En réduisant la circulation d’un germe dans une
population donnée, une vaccination systématique diminue
le risque de contamination des sujets non vaccinés. La fré-
quence de la maladie est ainsi réduite au-delà de l’effet pro-
tecteur chez les sujets vaccinés. Le niveau d’immunité
nécessaire dans la population pour interrompre la trans-
mission est d’autant plus élevé que la maladie est plus
contagieuse.
La plupart des vaccinations incluses dans le calendrier vac-
cinal français du nourrisson, qu’elles soient recommandées
ou obligatoires, ont à la fois des effets de protection directe
de la personne vaccinée et indirecte, de protection de la com-
munauté. Ces effets indirects difficiles à prédire a priori jus-
tifient le suivi de l’effet des programmes de vaccination.
Ce suivi est effectué en France à travers la surveillance de
routine des maladies transmissibles qui permet d’estimer
les tendances évolutives de la morbidité des maladies cibles
d’un programme de vaccination. Elle est réalisée à travers
la déclaration obligatoire des maladies (tuberculose, diph-
térie, tétanos et poliomyélite), des réseaux de cliniciens
(rougeole, oreillons, coqueluche et hépatite B) ou de labo-
ratoires (infection rubéoleuse des femmes enceintes, com-
plications de la rougeole, Hæmophilus influenzæ b). ■
Points Forts à retenir
• Les vaccinations représentent un élément majeur
de l’arsenal préventif du médecin. Bien que les
vaccins modernes soient bien tolérés, très efficaces,
et faciles à administrer, la vaccination doit rester
un acte pratiqué sous responsabilité médicale.
• Le programme de vaccination français constitue
un enjeu de santé publique primordial, et il doit
donc être soutenu et renforcé malgré la diminution
spectaculaire de l’incidence et de la gravité des
maladies transmissibles à prévention vaccinale,
car tout relâchement de ce programme
entraînerait une recrudescence de la morbidité et
des complications de ces maladies.
POUR EN SAVOIR PLUS
Ajjan N. La vaccination. Lyon : Institut Mérieux, 6e édition, 1995.
Calendrier vaccinal 1996-97. Bull Epidemiol Hebd 1996 : 151-3.
Dabis F, Drucker J, Moren A. Épidémiologie d’intervention.
Arnette 1992 : 449-63.
Guide des vaccinations. Direction générale de la Santé, Comité
technique des vaccinations. Édition 1995.
Modélisation de la rougeole en France et conséquences pour l’âge
d’administration de la seconde vaccination. BEH 1997 : 133-5.
Recommandations sanitaires pour les voyageurs. Bull Epidemiol
Hebd 1997 : 119-22.