Pédiatrie
B 267
Invagination intestinale aiguë
du nourrisson
Physiopathologie, diagnostic, traitement d’urgence
Dr Marc-David LECLAIR, Dr Valérie PLATTNER, Pr Yves HELOURY
Service de chirurgie infantile, CHU, hôpital Mère et Enfant, 44093 Nantes cedex 01
Points Forts à comprendre
• Pénétration d’un segment de tube digestif dans le
segment d’aval.
• Invagination iléo-colique.
• Strangulation du mésentère, et occlusion par
obstruction.
• Les invaginations intestinales aiguës du
nourrisson sont presque toujours idiopathiques.
• Diagnostic clinique : importance de
l’interrogatoire.
• Hiérarchie des examens complémentaires.
• Intérêt diagnostique de l’échographie.
• Rôle thérapeutique du lavement.
Physiopathologie
1. Définition
L’invagination intestinale aiguë (IIA) se définit comme la
pénétration d’un segment intestinal d’amont dans la
lumière du segment intestinal d’aval (fig. 1). Elle débute le
plus souvent au niveau de l’iléon terminal, qui s’engage
dans la lumière du côlon ascendant, réalisant une invagi-
nation iléo-colique. Les invaginations iléo-iléales ou colo-
coliques pures sont beaucoup plus rares. Le boudin d’in-
vagination (masse constituée par les deux anses intestinales
invaginées) est pris en charge par le péristaltisme, qui tend
à le faire progresser vers l’aval.
2. Conséquences
Les conséquences de l’invagination intestinale aiguë sont
doubles : elle entraîne une occlusion par obstruction de la
lumière intestinale, et une strangulation du mésentère du
segment invaginé, qui fait toute la gravité de la maladie.
La compression veineuse et lymphatique qui découle de
cette strangulation est responsable d’un œdème qui aggrave
l’occlusion, et d’une hypersécrétion muqueuse. La com-
pression artérielle mésentérique entraîne une ischémie puis
une nécrose de la paroi de l’anse invaginée, avec diffusion
de sang dans la lumière du tube digestif.
3. Étiologies
Les causes de l’invagination varient en fonction de l’âge.
• Invagination intestinale aiguë idiopathique : la très
grande majorité des invaginations intestinales aiguës du
nourrisson est idiopathique (90 %). Elle serait liée à une
hyperplasie des plaques de Peyer (ilôts lymphoïdes de
l’iléon terminal), au cours d’une infection, ce qui tend à
expliquer l’incidence saisonnière et la tendance épidémique
des invaginations intestinales aiguës.
• Invagination intestinale aiguë organique : beaucoup plus
rarement, l’invagination intestinale aiguë est secondaire à
une cause anatomique ou pathologique, et l’on parle alors
d’invagination intestinale aiguë organique. Il peut s’agir
d’invagination sur diverticule de Meckel, sur duplication
kystique du tube digestif, ou sur polype endoluminal,
angiome ou fibrome. À l’inverse du nourrisson, les inva-
ginations du grand enfant sont souvent organiques (envi-
ron un tiers). Outre les causes citées ci-dessus, il faut redou-
1
Invagination iléo-iléale pure. Invagination iléo-colique.
ter un lymphome digestif. L’invagination intestinale aiguë
peut également survenir au cours d’une mucoviscidose, ou
d’un purpura rhumatoïde.
• À part, citons les invaginations postopératoires, qui peu-
vent survenir dans les deux premières semaines après une
chirurgie abdominale ou rétropéritonéale. Dans 90 % des
cas, elles sont iléo-iléales.
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 INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU NOURRISSON

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« ASP d’invagination iléo-colique. »
Notez le peu d’air dans le cæcum, la grisaille de l’hypochondre
droit (siège de la tête du boudin d’invagination), et l’air para-
doxal dans le côlon d’aval.
2
« ASP d’occlusion aiguë du grêle. » Notez la distension des
anses grêles, et l’absence d’air dans le côlon.

4
3 Invagination intestinale aiguë : aspect en
Échographie d’invagination intestinale aiguë : aspect en cocarde. pince de homard au lavement opaque.

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Physiopathologie
• Occlusion directe par obstruction de la lumière intestinale.
• Compression veineuse :
– œdème qui aggrave l’occlusion ;
– hypersécrétion muqueuse.
• Compression artérielle : ischémie, puis nécrose du segment inva-
giné.
Diagnostic
Épidémiologie
L’invagination survient chez l’enfant de 3 mois à 3 ans dans
90 % des cas, et à 60 % avant 1 an. Elle touche 80 % de
garçons. Son incidence annuelle est évaluée à environ 5 ‰
admissions en chirurgie pédiatrique, incidence qui semble
sous influence de facteurs épidémiques et saisonniers.
Diagnostic clinique
1. Présentation clinique habituelle
• L’interrogatoire cherche à mettre en évidence la triade
classique de l’invagination associant douleurs abdominales,
vomissements et rectorragies.
• Les douleurs abdominales sont des douleurs paroxys-
tiques, à début souvent très brutal. Elles s’accompagnent
classiquement d’accès de pâleur inhabituelle. Elles se mani-
festent par un refus du biberon, associé à des cris ou des
pleurs. Les crises douloureuses sont spontanément résolu-
tives, et en dehors des crises, le nourrisson est strictement
normal.
• Les vomissements, alimentaires au début, sont fréquents.
Initialement, ils sont le reflet végétatif de la souffrance
mésentérique. Ensuite, ils deviennent bilieux et traduisent
l’occlusion du grêle.
• Les rectorragies peuvent être franches et spontanées. Par-
fois, il s’agira de simples traces muco-sanglantes dans les
selles ou sur la couche.
• La palpation abdominale recherche le boudin d’inva-
gination, masse constituée par les deux anses intestinales
invaginées. Il peut siéger sur tout le cadre colique, avec une
prédominance dans la région sous-hépatique et sur le côlon
transverse. Le boudin d’invagination est rarement palpé ;
il doit être recherché de préférence en dehors des crises
douloureuses, lorsque l’enfant est asymptomatique.
• Le toucher rectal doit être systématique, à la recherche
de sang sur le doigtier en cas de rectorragies non extério-
risées.
• La fièvre est présente dans 30 % des cas, en rapport avec
l’infection virale souvent incriminée.
• L’examen clinique recherche enfin des signes de gra-
vité, contre-indiquant le lavement : altération sévère de
l’état général, météorisme abdominal avec défense, col-
lapsus ou état de choc, déséquilibres hydro-électrolytiques
sévères, ou rectorragies massives. Ces formes graves sont
actuellement très rares (moins de 5 % des invaginations
intestinales aiguës).
Pédiatrie
2. Formes cliniques
– Invaginations intestinales aiguës du nouveau-né, très
rares, qui sont presque toujours organiques.
– Piège diagnostique des formes pseudo-convulsives et
pseudo-neurologiques : il faut savoir penser à l’invagina-
tion devant un enfant adressé pour absences ou convulsions
(en particulier sans fièvre).
– Formes pouvant simuler une gastro-entérite.
– Invaginations intestinales aiguës bien tolérées du grand
enfant, évoluant souvent depuis plusieurs jours.
– Invaginations intestinales aiguës iléo-iléales, réalisant un
tableau clinique d’occlusion précoce du grêle.
– Invaginations intestinales aiguës colo-coliques, raris-
simes, en rapport avec une insuffisance d’accolements
coliques, pouvant se révéler par un prolapsus du boudin
d’invagination par l’anus. À noter qu’un boudin prolabé
par l’anus peut se voir également dans les invaginations
intestinales aiguës iléo-coliques classiques.
Le diagnostic d’invagination intestinale aiguë doit être sus-
pecté, et donc éliminé, chez tout enfant de 3 mois à 3 ans
présentant des douleurs abdominales et (ou) des vomisse-
ments.
Examens complémentaires
1. Abdomen sans préparation (ASP)
Il doit être systématique. Réalisé de face, en décubitus dor-
sal et en orthostatisme, il recherche (document O1 et 02) :
– une opacité ovalaire, image directe du boudin d’invagi-
nation, parfois cerclée par de l’air, et siégeant le plus sou-
vent dans la région sus-hépatique ou sur le côlon trans-
verse ;
– une fosse iliaque droite vide, avec disparition du granité
cæcal ;
– la présence d’air « paradoxal » dans le côlon d’aval.
Des niveaux hydro-aériques peuvent être présents, témoins
d’une occlusion du grêle parfois sévère : ils prédisent un
risque plus élevé d’échec du lavement. Il recherche égale-
ment des complications, telles qu’un pneumopéritoine, des
signes radiologiques d’épanchement intrapéritonéal, ou des
anses intestinales préperforatives.
L’abdomen sans préparation peut être normal, ce qui n’éli-
mine pas le diagnostic d’invagination.
2. Échographie
• Indications : c’est actuellement l’examen clé. Pour une
majorité d’équipes, elle doit être systématique. Pour
d’autres, elle n’est à réaliser qu’en cas de doute diagnos-
tique, faisant hésiter à réaliser d’emblée un lavement. Elle
est en tous cas indispensable lorsque l’état clinique de l’en-
Signes radiologiques évocateurs
à l’abdomen sans préparation
• Opacité ovalaire ± cerclée d’air, dans l’hypochondre droit.
• Fosse iliaque droite vide : disparitin du granité cæcal, absence d’air.
• Présence d’air paradoxal dans le côlon d’aval.
• Niveaux hydro-aériques, témoins d’une occlusion du grêle.
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 INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU NOURRISSON
Suspicion clinique d’invagination
Abdomen sans préparation
+ échographie
Invagination intestinale Doute
aiguë certaine diagnostique
ou très probable
Surveillance clinique
quelques heures
Signes de gravité clinique
contre-indication formelle
au lavement LAVEMENT
CHIRURGIE Échec Succès
Surveillance clinique
24 - 48 heures
fant laisse suspecter une nécrose digestive ou une perfora-
tion. Elle doit être réalisée par un échographiste habitué à
cette pathologie. Insistons en particulier sur l’efficacité du
couple abdomen sans préparation-échographie : l’écho per-
met d’atteindre une sensibilité excellente (98,5 %) et une
spécificité parfaite (100 %) si elle est confrontée aux ren-
seignements fournis par l’abdomen sans préparation et pra-
tiquée par un opérateur entraîné.
• Résultats : l’échographie cherche à mettre en évidence
l’image directe du boudin d’invagination (document 03),
réalisant un aspect en cocarde (ou en « œil-de-bœuf »). Il
s’agit d’une image arrondie ou ovalaire, composée d’une
zone centrale échogène entourée d’un halo hypo-échogène
correspondant à un œdème du cylindre digestif invaginant.
L’échographie recherche par ailleurs des signes de souf-
france de la paroi digestive.
3. Lavement
Le lavement opaque était avant l’avènement de l’échogra-
phie l’examen clé de l’invagination intestinale aiguë où il
détenait à la fois un rôle diagnostique et thérapeutique.
Actuellement, il ne devrait plus être utilisé qu’à but exclu-
sivement thérapeutique.
• Contre-indication : la contre-indication est formelle en
cas de suspicion clinique, radiographique ou échographique
de nécrose digestive, ce qui est rare. En cas de perforation
digestive, une fuite de baryte dans la cavité péritonéale
serait catastrophique.
• Technique : le lavement doit toujours être réalisé en pré-
sence du chirurgien, sur un enfant réchauffé, perfusé, por-
teur d’une sonde d’aspiration digestive, et sous prémédi-
cation (benzodiazépine per os ou intrarectale). Quand il est
réalisé avec un produit radio-opaque, il est toujours réalisé
avec de la baryte, car un produit iodé hydrosoluble est
moins efficace, et est souvent hyperosmolaire, ce qui accen-
tue les troubles hydro-électrolytiques du nourrisson par un
appel d’eau massif dans la lumière digestive. Certaines
équipes, de plus en plus nombreuses, réalisent un lavement
avec de l’eau ou une solution isotonique au plasma (solu-
768 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
tion de Hartmann), voire avec de l’air ou de l’oxygène pur
insufflé : le lavement est alors exclusivement thérapeutique
et l’efficacité de la réduction est suivie sous contrôle écho-
graphique.
Le lavement baryté (LB) est effectué à l’aide d’une simple
canule intrarectale, non occlusive. L’opacification est alors
réalisée sous pression hydrostatique, c’est-à-dire sous une
pression directement proportionnelle à la hauteur du bocal
contenant la baryte.
• Résultats : la progression du lavement est suivie sous sco-
pie. On observe l’opacification progressive du cadre
colique, jusqu’à l’image typique d’arrêt du produit de
contraste en cocarde ou en « pince de homard » (document
04), là où le produit de contraste bute sur la tête du boudin
d’invagination. Le maintien de la pression hydrostatique
permet alors de repousser le boudin d’invagination vers
l’amont, jusque dans le cæcum puis dans le grêle, jusqu’à
la désinvagination complète. Ce passage de la valvule iléo-
cæcale est le moment le plus délicat de la réduction. En cas
d’échec, il est possible de répéter le lavement, après éva-
cuation complète du contenu colique.
Étiologies des invaginations
intestinales aiguës organiques
quel que soit l’âge
• Diverticule de Meckel.
• Duplication kystique du tube digestif.
• Polype, angiome, fibrome endoluminaux.
• Lymphome.
• Purpura rhumatoïde.
• Mucoviscidose.
Traitement d’urgence
1. Le lavement
• Lavement baryté : les critères radiologiques affirmant la
réduction de l’invagination par le lavement sont stricts :
– retour du cæcum en place dans la fosse iliaque droite ;
– parois cæcales régulières après réduction, absence de
lacune, ou d’encoche pariétale ;
– opacification massive de l’iléon distal ;
– absence formelle de réinvagination sur les clichés post
vacuation.
• Autres lavements : réalisés le plus souvent à l’eau, mais
aussi on l’a vu au gaz, leur progression est suivie sous
contrôle échographique. Ils reposent sur les mêmes prin-
cipes que le lavement baryté, c’est-à-dire le refoulement
de la tête du boudin d’invagination sous une pression hydro-
statique constante et contrôlée. Ils présentent sur le lave-
ment baryté l’avantage d’être non irradiants.
Avec un lavement bien conduit, la réduction est obtenue
dans près de 90 % des cas. L’échec du lavement impose
l’intervention chirurgicale en urgence ; c’est en général le
signe d’une invagination intestinale aiguë d’étiologie orga-
nique.
 Pédiatrie

2. Intervention chirurgicale Points Forts à retenir

Il existe deux indications formelles : l’échec du lavement,
ou l’existence d’une contre-indication. D’autres indications
sont plus relatives, telles que les formes iléo-iléales, sup-
posées inaccessibles au lavement. Certaines équipes, enfin,
proposent une laparotomie exploratrice systématiquement
(après réduction par le lavement) en cas de récidives mul-
tiples, ou d’invagination intestinale aiguë du nouveau-né,
du fait de la haute probabilité d’une cause organique.
• Technique : intervention sous anesthésie générale, en
urgence, par une voie d’abord élective. On utilise une inci-
sion horizontale du flanc, déterminée par la position du
boudin d’invagination au lavement. On procède à une
désinvagination manuelle très douce, au traitement de la
cause si elle existe, et au traitement d’une éventuelle com-
plication (par exemple résection digestive a minima d’un
segment nécrosé). On termine le geste par une appendi-
cectomie systématique.
3. Après la réduction
• Quelle que soit la méthode de réduction employée, une
courte hospitalisation est nécessaire. Une surveillance cli-
nique pendant 24 à 48 heures, en milieu chirurgical, per-
met de s’assurer ainsi de la réalimentation du nourrisson,
et de la reprise du transit.
• La récidive est toujours possible : elle est cependant plus
fréquente après réduction par le lavement (10 à 15 %)
qu’après chirurgie (5 %). Lors de la sortie, il est donc
indispensable de prévenir les parents de ce risque de réci-
dive. ■
• Urgence médico-chirurgicale.
• Garçon, de 3 mois à 3 ans.
• Triade clinique : douleur paroxystique avec accès
de pâleur – vomissements – rectorragies.
• Un abdomen sans préparation normal n’élimine
pas le diagnostic.
• Rôle du couple abdomen sans préparation-
échographie.
• Le succès du lavement est obtenu dans près de
90 % des cas.
• Le succès du lavement n’est affirmé que sur des
critères de réduction stricts.
• Une forme grave contre-indique formellement le
lavement.
• L’échec du lavement signe – presque – toujours
l’étiologie organique.
• Risque de récidive, quelle que soit la méthode de
réduction.
POUR EN SAVOIR PLUS
Helardot PG. Invaginations intestinales aiguës. Chirurgie diges-
tive de l’enfant. Paris : Doin, éditeurs, 1990.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 769