Anesthésie - Réanimation
B 129
Complication des abords veineux
Dr Claude LEVEL, Alain BERNARDY, Dr Odile PILLET, Pr Jean-Claude FAVAREL-GARRIGUES
Service de réanimation médicale A, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex.
Points Forts à comprendre
• L'utilisation intensive des voies veineuses
périphériques et centrales a nettement modifié
la prise en charge des patients en situation aiguë.
La diffusion de ce geste ne doit pas faire oublier
à l'équipe soignante les risques de pathologies
iatrogènes encourues par le patient.
Les complications du cathétérisme veineux sont
multiples mais peuvent être regroupées en trois
grands chapitres :
– les complications d'ordre mécanique,
– les complications infectieuses,
– les complications thrombotiques.
Toute perfusion, même transitoire, comportant
des risques, ce mode de traitement doit être justifié
et interrompu dès que possible.
Accès veineux percutanés :
notions essentielles
Méthodes et matériels
Les différentes techniques d'abords veineux sont décrites
dans une autre question et ne sont pas abordées ici.
Une utilisation bien codifiée et une technique rigoureuse
semblent indispensables à la réalisation de ce geste dont la
réussite dépend aussi de l'expérience de l'opérateur.
Le capital veineux périphérique, important, (essentielle-
ment membre supérieur, inférieur et jugulaire externe)
d'abord plus facile et moins sujet aux complications, doit
être privilégié à l'accès veineux central. En cas d'accès vei-
neux périphérique, l'abord au membre supérieur est préfé-
rable, la ponction des veines les plus distales étant choisie
en première intention. Au membre inférieur l'accès veineux
comporte plus de risques d'infection et de thrombose. Le
cathétérisme de la veine jugulaire externe est inconfortable
et le débit peut dépendre de la position, ce qui en limite
l'utilisation.
Les voies veineuses profondes peuvent être classées en
fonction de leur durée d'utilisation présumée. On distingue
ainsi les cathéters à émergence cutanée, le plus souvent
transitoires, et les voies implantées pour des traitements de
longue ou très longue durée.
Plusieurs types de cathéters centraux sont donc utilisables :
des cathéters à émergence cutanée, « standards », (pour
sous-clavière, jugulaire interne et fémorale) à une ou plu-
sieurs lumières, des chambres implantables de type « port
a cath » et enfin des voies veineuses profondes posées à
partir d'un accès veineux périphérique type « drum ».
Principales indications
Les indications des voies veineuses centrales correspon-
dent aux limites des voies veineuses périphériques :
– impossibilités d'utilisation d'un réseau veineux périphé-
rique difficilement accessible (collapsus, œdème, obésité)
ou contre-indication (infections locorégionales),
– perfusion de solutés veino-toxiques et (ou) hyperosmo-
laires,
– nutrition parentérale prolongée,
– mesure et surveillance de la pression veineuse centrale
(PVC) et (ou) des pressions cardiaques droites par une
sonde de type Swan Ganz,
– nécessité d'un débit important par exemple pour l'épura-
tion extrarénale.
Il convient de rappeler qu'une voie veineuse de bon calibre
(14 à 17 Gauge) présente un débit de remplissage tout aussi
efficace qu'une voie veineuse centrale.
Complications
Quel que soit l'abord veineux, les complications possibles
sont :
– mécaniques (liées à la ponction ou au cathéter lui-même),
– infectieuses,
– thrombotiques.
En pratique, les complications des accès veineux périphé-
riques sont plus fréquentes mais plus bénignes que les com-
plications des accès veineux centraux.
Certaines complications peuvent avoir des suites médico-
légales.
Complications mécaniques
1. Complications mécaniques liées à la ponction
• Les voies veineuses périphériques
– La blessure vasculaire, fréquente, bénigne, se traduit par
un hématome au point de ponction.
– La perfusion extraveineuse, immédiatement à la ponc-
tion ou retardée, se traduit par un œdème localisé voire une
nécrose sous-cutanée si le perfusat est cytotoxique. L'abord
veineux doit être retiré immédiatement.
– L'injection intra-artérielle survient préférentiellement lors
des ponctions au pli du coude. L'injection de produits
toxiques peut provoquer un spasme artériel avec ischémie
sous-jacente.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 919
 COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX
Dans toutes ces circonstances, des signes d'hématome
imposent une surveillance attentive et des soins spécifiques
chez les patients recevant un traitement anticoagulant.
• Les voies veineuses centrales
– Le pneumothorax : c'est la complication la plus classique
des voies veineuses sous-clavière et jugulaire interne. Il
résulte de la blessure du dôme pleural. Sa prévalence est esti-
mée de 1 à 5 % selon les séries, la voie d'abord choisie (plus
fréquent en sous-clavier) et l'entraînement de l'opérateur.
Immédiatement suspecté la ponction ramène de l'air à la
seringue, sa découverte peut aussi être retardée (cas le plus
fréquent), ce qui impose un contrôle radiographique à dis-
tance de la ponction (fig. 1).
Le risque est moindre si l'ampliation du dôme pleural
est réduite c'est-à-dire en expiration chez un patient
en ventilation spontanée, ou lors du débranchement
momentané du ventilateur chez un patient ventilé artifi-
ciellement.
La survenue de cette complication interdit toute ponction
controlatérale en raison du risque gravissime que ferait cou-
rir un pneumothorax bilatéral.
– L'échec : plus qu'une complication, il s'agit d'un incident
dont la fréquence varie de 1 à 10 % même avec un opéra-
teur entraîné. L'échec est dû aux variations anatomiques et
plus fréquent en cas de défaut de remplissage, notamment
en ce qui concerne la veine jugulaire interne.
La répétition des tentatives augmente le risque de compli-
cations plus graves, en particulier de pneumothorax.
– Les ponctions de tissus de proximité : la blessure arté-
rielle est la plus fréquente de ce type de complication (plus
observée en jugulaire interne qu'en sous-clavier). Elle est
responsable d'hématomes le plus souvent bénins si l'artère
est accessible à une compression (veine jugulaire interne
et fémorale). Elle peut être responsable d'hématomes plus
graves, surtout s'il y a un trouble de l'hémostase. Un héma-
tome cervical peut provoquer une asphyxie par compres-
sion trachéale. Des troubles neurologiques périphériques
par compression ou centraux par dissection artérielle, peu-
vent être décrits. Enfin il convient de noter les risques de
collapsus hémorragique secondaire à une déplétion volé-
mique importante.
1 2
Pneumothorax gauche. Hémothorax droit et hémodiastin.
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En cas d'abord sous-clavier deux complications rares,
hémothorax et hémomédiastin, ont été décrites (fig. 2).
La blessure du canal thoracique est également une com-
plication rare qui concerne essentiellement l'abord jugu-
laire interne haut. Elle peut provoquer une lymphœcèle
pouvant nécessiter une ligature chirurgicale.
Les lésions nerveuse sont surtout rencontrées lors du cathé-
térisme de la veine jugulaire interne soit par lésion directe
(plaie nerveuse) soit par compression d'un hématome au
niveau du plexus brachial, du ganglion stellaire (syndrome
de Claude Bernard Horner), du nerf phrénique (paralysie
diaphragmatique) ou paralysie du nerf récurrent droit (para-
lysie homolatérale de la corde vocale).
2. Complications mécaniques liées au cathéter
• Les voies veineuses périphériques
La veinite est une des complications les plus fréquentes des
accès veineux périphériques.
Le diagnostic est évoqué devant une rougeur et une dou-
leur associées à un œdème inflammatoire en regard du tra-
jet veineux, avec ou sans fièvre. Les facteurs favorisant sont
une mauvaise qualité du réseau vasculaire du patient, la
nature du perfusat, l'ancienneté de l'accès veineux et une
possible infection sous-jacente associée.
On préconise l'ablation du cathéter, la surélévation du
membre et des pansements alcoolisés. Si une voie veineuse
est indispensable, elle sera installée sur le membre contro-
latéral ou sur un autre axe vasculaire homolatéral plus
proximal.
• Les voies veineuses centrales
– Les fausses routes et les trajets aberrants : plusieurs situa-
tions doivent y faire penser : débit de perfusion insuffisant,
coudure du guide lors de son retrait (méthode de Seldin-
ger), introduction « laborieuse » du cathéter. Ces accidents
peuvent intéresser tout le réseau veineux profond mais sont
moins fréquents en sous-clavier gauche et en jugulaire
interne droit. Confirmés par une radiographie, ils nécessi-
tent l'ablation ou le retrait partiel du cathéter, parfois guidé
en scopie. Il existe des observations d'épanchements pleu-
raux avec pneumothorax (fig. 3) ou d'épanchements péri-
cardiques de solutés lipidiques, ioniques ou d'autres
produits de perfusion,
secondaires au passage du
cathéter dans la cavité
séreuse.
– La perforation cardiaque :
elle est évidemment une
des complications les plus
graves, en général secon-
daire à l'introduction brutale
d'un cathéter trop rigide ou
poussé trop profondément,
plus rarement en rapport
avec un amincissement
pathologique de la paroi
d'une cavité cardiaque.
Immédiat ou d'apparition
retardée par rapport à la
ponction, le tableau cli-

nique est celui d'un hémopéricarde ou d'une tamponnade
rapidement fatale en l'absence de traitement. Le diagnos-
tic repose sur l'échocardiographie en urgence. Le traite-
ment est un drainage chirurgical par péricardotomie.
– L'embolie de cathéter : elle correspond à la migration du
cathéter dans le système veineux profond, consécutive à
une erreur technique (cisaillement du cathéter par le biseau
de l'aiguille de ponction) ou à une défaillance du matériel
(désunion du cathéter et de son raccord : ce type d'incident
doit être signalé aux organismes de matério-vigilance). Le
plus souvent bien tolérée, l'embolie de cathéter peut géné-
rer des complications plus graves : troubles du rythme,
thrombose, perforations cardiaques… Le diagnostic est
confirmé par la radiographie thoracique et (ou) l'échocar-
diographie. Le traitement repose sur l'exérèse du cathéter
par chirurgie traditionnelle ou par radiologie intervention-
nelle sous scopie à l'aide d'une sonde lasso (fig. 4).
3
Pneumothorax droit avec comblement du cul de sac.
– L'embolie gazeuse : elle est définie par le passage d'air
du milieu extérieur dans le réseau veineux, favorisé par la
négativité des pressions veineuses intrathoraciques lors de
l'inspiration. Cette migration d'air peut s'observer à toutes
les étapes de la mise en place d'une voie veineuse profonde,
de la ponction à la mise en route du perfusat : ouverture
accidentelle de la ligne veineuse, utilisation de flacons
rigides pour la perfusion, utilisation de pompes péristal-
tiques dépourvues de système d'alarme adéquat.
La gravité du tableau clinique dépend de la quantité d'air
embolisé allant des formes mineurs asymptomatiques ou
pauci-symptomatiques aux formes graves avec un tableau
de détresse cardio-respiratoire et (ou) neurologique
(convulsions et coma).
L'auscultation cardiaque révèle rarement le classique mais
exceptionnel « bruit de rouet ». Le diagnostic est parfois
confirmé à l'échocardiographie (signal hypoéchogène
dans les cavités droites) ou en scopie. En fait, il y a des
Anesthésie - Réanimation
circonstances où
l'embolie
gazeuse est re-
connue formelle-
ment, et d'autres
beaucoup plus
fréquentes, où il
s'agit de l'hy-
pothèse retenue
pour expliquer
une complication
neurologique,
cardiologique ou
respiratoire inat- 4
tendue et sans Exérèse d’un cathéter par radiologie
autre explication interventionnelle sous scopie à l’aide
d’une sonde lasso.
évidente après la
pose de l'abord veineux central. Le traitement nécessite la
mise immédiate du patient en décubitus latéral gauche
déclive (favorisant la rétention de l'embol aérien dans le
ventricule droit), l'aspiration de l'air restant dans le cathé-
ter en place, l'oxygénation du patient et si possible la mise
en route immédiate d'une oxygénothérapie hyperbare.
– La thrombose du cathéter, cruorique, ou non cruorique
(précipitation du perfusât), est évoquée devant une dimi-
nution ou un arrêt de la perfusion. La sauvegarde de l'abord
veineux peut être tentée par l'aspiration simple à la seringue,
ou par l'utilisation de fibrinolytiques in situ si la thrombose
est d'origine cruorique (1 à 2 mL d'urokinase en fonction
de sa taille et de son diamètre).
– Complications particulières aux chambres implantables :
hématome au point de ponction favorisé par un trouble de
l'hémostase, nécrose cutanée par diffusion d'un produit irri-
tant, thrombose de la citerne en l'absence d'entretien (en
fonction des équipes verrouillage à l'héparine ou au sérum
physiologique sous pression), rotation de la chambre avec
coudure du cathéter nécessitant alors son ablation.
Complications infectieuses
1. Épidémiologie générale
Quel que soit l'abord veineux considéré, périphérique ou
central, le problème est préoccupant en pratique quoti-
dienne de par sa prévalence et de par la morbidité qui lui
est associée. Les infections sur cathéter représentent 18 à
25 % des infections nosocomiales. Par ailleurs, 80 % des
infections nosocomiales systémiques surviennent chez des
patients cathétérisés. La mortalité dans ce contexte est en
moyenne de 6 %, jusqu'à 20 % dans les services de réani-
mation. L'incidence d'infections par « journée cathéters »
est supérieure pour les voies veineuses centrales (3,3 %)
par rapport aux voies veineuses périphériques (1,3 %).
2. Physiopathologie
Les mécanismes d'infection des cathéters peuvent être :
– une colonisation bactérienne à point de départ cutané :
périluminale au point de ponction ou endoluminale lors des
manœuvres de mise en place du cathéter ;
– une colonisation hématogène : greffe microbienne intra-
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 921
 COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX

TABLEAU I TABLEAU II
Antibiothérapie en fonction Prévention des infections nosocomiales
du germe et de sa sensibilité sur cathéter
Germes Antibiothérapie Accès veineux périphériques Accès veineux centraux

Staphylocoques méti-S Oxacilline + gentamicine Préférer matériel

Staphylocoques méti-R Glycopeptide ± aminoside ou
fluoroquinolone ou acide
fusidique ou rifampicine
ou fosfomycine)
Streptocoque ou Gentamicine + pénicilline G ou
entérocoque amoxicilline ou glycopeptide
Corynébactéries Glycopeptide
Entérobactéries C3G + aminoside ou
fluoroquinolone
Pseudomonas (Pipéracilline ou ticarcilline ou
æruginosa pipéracilline-tazobactam ou
céféprime ou ceftazidime ou
imipénème) + (amikacine ou
isépamicine ou fluoroquinolone)
Levures Fluconazole ou amphotéricine B
métallique au téflon Limiter ses indications
Asepsie rigoureuse Pose par opérateur expérimenté
à la pose
Pansement occlusif stérile
et daté Asepsie de type chirurgical
Chargement systématique Abord sous-clavier préféré à
de l’abord veineux toutes l’abord jugulaire
les 72 heures
Détersion par savon antiseptique
Désinfection par polyvidone-
iodée 10 % ou chlorhexidine
2%
Pansement occlusif
Préparation aseptique des
perfusâats
Fixation solide du cathéter
Changement des tubulaires
toutes les 48 à 72 heures

vasculaire chez un patient antérieurement septique.
Quel que soit le mécanisme invoqué, les bactéries s'im-
plantent sur le matériel étranger que constitue le cathéter ;
elles viennent coloniser le manchon fibrineux qui tapisse
rapidement sa portion intravasculaire aussi bien sur sa sur-
face interne que sur sa face externe. Pour certaines bacté-
ries (staphylocoque coagulase négatif), l'adhérence et le
maintien des bactéries sont facilités par la synthèse d'une
glue polysaccharidique (glycocalyx ou « slime »).
3. Facteurs favorisants
Il existe de multiples facteurs favorisants :
– le terrain : âge, immmunosuppression, SIDA, diabète,
néoplasie sous-jacente ;
– les traitements associés : chimiothérapie immunosup-
pressive et corticothérapie ;
– la nature du cathéter : polyuréthane et chlorure de poly-
vinyle, silicone, métallique ;
– l'ancienneté de la mise en place du cathéter utilisé ;
– la fréquence d'utilisation et l'expérience des équipes soi-
gnantes ;
– la proximité d'un foyer infectieux ;
– la localisation du cathéter : fémorale, jugulaire, sous-cla-
vière, veines membre supérieur.
4. Épidémiologie microbienne
Le taux moyen d'infection des cathéters est d'environ de 10
% (extrêmes 2-40 %) avec une faible part de bactériémies.
Les germes rencontrés sont principalement les staphylo-
coques (30 à 50 % des cas), plus souvent aureus qu'epi-
dermidis, puis les bacilles gram-négatif et plus rarement
des champignons.
On remarque l'émergence, plus particulièrement dans les
services de réanimation ou d'infectiologie, de germes
opportunistes : corynebactérium, bacillus species, pseu-
domonas, acinetobacter…
5. Situations cliniques
On distingue quatre situations :
– la contamination du cathéter : culture de l'extrémité du
cathéter non significative (< 15 UFC (Unité formant une
colonie) en méthode semi-quantitative (MSQ), ou < 1 000
UFC/mL en méthode quantitative (MQ) ;
– la colonisation du cathéter : culture positive de l’extré-
mité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL
par MQ), en l’absence de signes locaux ou généraux d’in-
fection ;
– la bactériémie sur cathéter : culture positive de l’extré-
mité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL
par MQ), et bactériémie avec le même micro-organisme
isolé dans le sang en l’absence d’autres foyers infectieux
dus à la même bactérie ;
– l’infection « clinique » sur cathéter : culture positive de
l’extrémité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000
UFC/mL par MQ), en présence de signes généraux d'in-
fection ou de signes locaux d'infection (pus au point d'in-
sertion du cathéter, inflammation cutanée, tunélite) même
si la culture de l'extrémité du cathéter est stérile.
D'autres signes cliniques doivent attirer l'attention :
– fièvre rythmée par l'utilisation intercurrente d'un cathéter,
– manifestations pouvant faire suspecter des localisations
septiques à distance telles que les endocardites, les locali-
sations osseuses, les abcès profonds…
La disparition des signes locaux et (ou) généraux à l'abla-
tion du cathéter est un argument d'imputabilité important.

922 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48


6. Traitement
• Traitement curatif : Le traitement de toute infection occa-
sionnée par un cathéter implique son retrait et sa mise en
culture. Cette attitude est indispensable en cas de sepsis
sévère, de tunélite, d'infection du site d'entrée du cathéter,
de thrombophlébite infectieuse ou de cellulite. Ce geste
simple suffit parfois à entraîner la disparition rapide des
signes locaux ou généraux d'infection, sans antibiothéra-
pie.
Si la fièvre persiste une antibiothérapie probabiliste est
débutée puis secondairement adaptée aux données de l'an-
tibiogramme.
En l'absence de sepsis grave, et en cas de présomption d'in-
fection, certaines écoles préconisent un changement sur
guide de la voie veineuse profonde. L'antibiothérapie débu-
tée est perfusée directement sur le cathéter. Celui-ci sera
retiré si la culture du cathéter montre une candidose, un
bacille gram-négatif ou un staphylocoque aureus, ou si les
signes infectieux persistent ou s'aggravent, en l'absence
d'un autre foyer potentiel.
En présence d'un staphylocoque à coagulase négative, on
peut laisser en place le cathéter en associant une antibio-
thérapie adaptée. Certaines équipes réalisent un ver-
rouillage du cathéter par antibiotique.
La durée de l'antibiothérapie est variable en fonction du
germe et de l'évolution des signes infectieux, en moyenne
une à trois semaines.
Chez le patient neutropénique l'antibiothérapie sera main-
tenue jusqu'à la sortie de l'aplasie.
• Traitement préventif : les recommandations sont nom-
breuses :
– conditions d'asepsie et de stérilité lors de la pose du cathé-
ter,
– fixation solide du cathéter,
– pansement stérile occlusif et daté,
– changement des tubulures toutes les 48 à 72 heures,
– vigilance du personnel soignant quant à l'hygiène hospi-
talière,
– préparation aseptique des solutés de perfusion,
– surveillance clinique quotidienne de l'orifice d'entrée du
cathéter,
– pour les abords veineux périphériques, changement toutes
les 48 à 72 heures.
Complications thrombotiques
1. Accès veineux périphériques
La thrombose, stade ultime de la veinite décrite au chapitre
précédent, constitue un tableau de thrombophlébite péri-
phérique. Sa fréquence augmente avec la durée de vie de
l'accès veineux.
Le traitement repose sur l'exérèse du cathéter veineux, la
mise au repos de la veine, des mesures générales (voir vei-
nite). Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation géné-
rale. La prévention de cette complication passe par la réduc-
tion des facteurs favorisants (identiques à ceux décrits pour
la veinite simple).
Anesthésie - Réanimation
2. Accès veineux centraux
La prévalence des thrombophlébites compliquant les accès
veineux profonds varie de 5 à 40 % mais est probablement
sous-estimée.
La thrombose est suspectée devant un œdème en amont du
thrombus intravasculaire, ou une fièvre inexpliquée ou plus
rarement devant l'apparition d'une circulation collatérale.
Le diagnostic est confirmé par un écho-doppler veineux
anormal, souvent associé à une recherche positive des d-
dimères.
La nature du cathéter (Téflon, silicone, polyuréthane), la
localisation de l'abord veineux (fémoral, sous-clavier, jugu-
laire), l'existence de facteurs humoraux thrombogènes
(anticoagulants circulants, déficit en facteurs de la coagu-
lation…) ou l'existence d'une infection sous-jacente peu-
vent favoriser la thrombose.
Le traitement nécessite :
– l'ablation du cathéter,
– la surélévation du membre,
– une anticoagulation efficace par voie générale pendant
trois à six mois.
Certains auteurs ont proposé une fibrinolyse de 24 à 48
heures dans le cathéter. Ce traitement n'est pas dénué de
risque et n'a pas fait la preuve de son efficacité dans les
études contrôlées. ■
Points Forts à retenir
Les abords veineux périphériques ou centraux
sont largement utilisés dans la prise en charge
thérapeutique des patients.
Dans tous les cas il s'agit d'un geste agressif qui
peut être responsable d'une iatrogénie parfois
grave et mettant en jeu le pronostic vital. La
morbidité et la mortalité de ces complications
doivent faire respecter les recommandations
concernant les indications, les techniques de pose
et la surveillance des abords veineux.
Toute infection sur cathéter implique en pratique,
et dans la grande majorité des cas, un changement
de la voie d'abord.
La recherche d'un pneumothorax doit être
systématique après cathétérisme de la sous-
clavière.
Ces précautions devraient permettre de diminuer
l'incidence et la gravité des complications
signalées.
POUR EN SAVOIR PLUS
1. Alhomme P, Douard MC, Ardouin C. Abords veineux percu-
tanés chez l'adulte. Encyl Med Chir (Paris-France). Anesthésie-
Réanimation, 36-740-A10, 1995, 21 pp.
2. Barbut F, Guiget M, Raynaud F. Cathéters veineux centraux.
Surveillance prospective sur l'ensemble d'un hôpital. Presse Med
1997 ; 26 : 656-62.
3. Barre E. Cathéter veineux. Urgences médico-chirurgicales de
l'adulte. Arnette Paris, 1992 : 1284-8.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 923