Anda di halaman 1dari 12

1.1.6.

WOC

Penggunaan obat yang berlebihan, stress, masalah tidur, kegiatan berlebihan, kafein, rokok, alkohol penyakit atau infeksi Terjadi peransangan bagian-bagian

wilayah kepala dan leher, berupa :

Infeksi selaput otak : meningitisensefalitis

Iritasi kimia wi terha dap selap ut otak seper ti pada pend araha n subd ural

Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang entrakranial

Vaso dilata si arteri intrac ranial akiba t toksik

Gang guan pemb uluh darah ekstr a crani al

Gang guan terhda p otototot yang berhu bunga n denga n kepal a

Penj alara n nyeri

MK : Kura ng penge tahua n

CHEP ALGIA

Gangguan Kerus metabolik akan fungs i

Vaso dilata

neuro n

si

MK : Gangguan rasa nyaman nyeri kronik

Hipoksemia

Nyeri berat

Hipoglikemi Hemiparise kiri/ hemiparise kanan


MK : Perubahan perfusi serebral

MK : Koping individual tidak efektif

Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontraleral shg kemungkinan terjatuh kesisi berlawanan
MK : Gangguan mobilitas fisik MK : Devisit perawatan diri

Pengkajian 1.2.1.1.Identitas Klien Meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, jenis kelamin, status perkawinan, no MR, penanggung jawab. Keluhan utama Klien merasa sakit kepala hebat, kesadaran menurun. 1.2.1.2.Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Biasanya klien merasakan nyeri kepala yang hebat yang terjad berulang-ulang, gangguan penglihatan, sedikit lemah pada ekstremitasm dan pusing. b. Riwayat kesehatan dahulu. Biasanya klien mempunyai riwayat hipertensi, depresi. c. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya ada keluarga yang mengalami penyakit ini dan hipertensi. 1.2.1.3.Pemeriksaan GCS 1). Membuka mata Membuka spontan Terhadap suara Terhadap nyeri Tidak ada respon 2). Respon verbal Orientasi Bingung Kata tidak tepat Suara tidak jelas :5 :4 :3 :2 :4 :3 :2 :1

Tidak ada respon 3). Respon motorik Menuruti perintah Menunjukkan nyeri Hindari nyeri Fleksi Ekstensi Tidak ada respon 1.2.1.4.Skala nyeri

:1

:6 :5 :4 :3 :2 :1

Kaji derajat nyeri dari 1 sampai 10 1.2.1.5.Kekuatan otot 0 : Tidak ada kontraksi sama sekali 1 : Terdapat sedikit kontraksi 2 : Terdapat gerakan tanpa perlawanan 3 : Bergerak melawan gravitasi tapi tidak bias melawan penahan 4 : Bergerak dengan kelemahan terhadap tahanan sedang 5 : Bergerak melawan gaya gravitasi dengan penahan penuh 1.2.1.6. Data psikologis Klien tidak dapat mengungkapkan perasaannya karena merasa cemas.

1.2.1.7. Aktifitas sehari-hari a. Istirahat Gejala : letih, lelah, ketegangan mata, lemah, sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, kerja, atau karena perubahan cuaca. b. Sirkulasi Gejala : riwayat hipertensi. Tanda : hipertensi, denyutan vaskuler, missal : daerah temporal, pucat, wajah tampak kemerahan. c. Integritas ego Gejala : factor-faktor stress emosional, perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidak berdayaan, depresi. Tanda : kekuatiran, ansietas, peka ransang selama sakit kepala. d. Nutrisi Gejala : makan makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, missalnya : kafein, coklat, alcohol, anggur, daging, MSG, makanan berlemak. Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri), penurunan berat badan. e. Neurosensori Gejala : pening, disorientasi (selama sakit kepala), tidak mampu berkonsentrasi, stroke, trauma, infeksi intracranial. Aura : visual, alfaktorius, tinnitus, perubahan visual, sensitive terhadap cahaya. Tanda : perubahan dalam pola bicar/proses piker, nudah terangsang, peka terhadap stimulus, penurunan reflex tendon dalam.

f.

Nyeri atau kenyamanan Gejala : mungkin dimulai dari pada sekeliling mata atau menyebar kedua mata, tiba-tiba, tidak berdenyut, wajah kemerahan, hidung tersumbat, mungkin menjalar kedaerah leher. Tanda : nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, gelisah, otot-otot daerah leher menegang, menangis.

g.

Keamanan Gejala : riwayat alergi/reaksi alergi. Tanda : demam, gangguan berjalan.

1.2.2. Diagnosa keperawatan Kemungkinan diagnosa yang muncul : 1. Nyeri kronik b.d stress dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekanan intrakranial. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromaskuler : kelemahan, paralisis spatis d/d ketidakmampuan bergerak kerusakan koordinasi : keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/control otot. 3. 4. 5. Devisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, kehilangan control/koordinasi otot. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adequat, kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri. 6. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah obstruksi, hemoragi : vasspasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat keasadaran, perubahan dalam respon motorik atau sensori : gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan tanda-tanda vital. (Marylin E. Doengoes, 2002)

1.2.3.

Intervensi No. Diagnosa DX 1 Nyeri kronik b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan / Kriteria Hasil Nyeri hilang, 1. dengan kriteria : Tanda vital normal Ekpresi wajah rileks Dapat beristirahat Keluhan nyeri hilang / 2. terkontrolnya rasa sakit

Intervensi Pastikan durasi masalah, 1. siapa yang telah dikonsulkan, dan obat atau terapi apa yang telah digunakan

Rasional Memudahkan pilihan intervensi yang sesuai. Membantu mengidentifikasi yang kemungkinan terlupakan tidak dicoba atau gagal dalam membantu masalah masa lalu Nyeri merupakan keluhan subjektif dan harus dijelaskan klien g untuk mengetahui derajat, karakteristik dan lokasi nyeri

2. Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.

3. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas 3. misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi, atau trauma

Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam pemilihan intervensi yang sesuai

4. Observasi adanya tandatanda nyeri non verbal, 4. Merupakan indicator atau misalnya : ekspresi derajat tidak langsung yang wajah, gelisah dialami klien 5. Kaji/hubungkan factor/emosi keadaan orang

dari 5. Factor yang berpengaruh terhadap keberadaan/persepsi nyeri 6. Evaluasi perilaku nyeri tersebut 6. Dapat diperberat karena persepsi pasien nyeri tidak dipercaya atau karena pasien pasien mempercayai orang terdekat/ pemberi asuhan 7. Kaji derajat pengambilan mengabaikan nyeri. langkah yang keliru secara pribadi dari 7. Pasien dapat menarik diri dari pasien, seperti keterlibatannya dengan oaring mengisolasi diri. lain/kegiatan tertentu sebagai

akibat dari nyeri tersebut 8. Diskusikan dinamika fisiologis dari 8. ketegangan/ansietas dengan pasien/orng terdekat Pengetahuan tentang bagaiman factor-faktor ini mempengaruhi sakit kepala dapat membantu dalam mengatasinya

Gangguan mobilitas fisikberhubungan dengan keterlibatan neuromaskuler : kelemahan, paralisis spatis d/d ketidakmampuan bergerak kerusakan koordinasi :keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/control otot. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengankelemahan -

9. Intruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan 9. Pengenalan segera segera jika nyeri tiba meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan 10. Anjurkan untuk istirahat beratnya serangan pada ruangan yang tenang 10. Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat 11. Berikan kompres dingin mengurangi sakit kepala pada kepala 11. Meningkatkan sara nyaman dengan menurunkan 12. Berikan kompres hangat vasoliditasi dan masase daerah 12. Meningkatkan rasa nyaman, kepala/leher apabila klien dapat mentoleransi menghilangkan ketegangan, dan meningkatkan relaksasi sentuhan otot Mobilitas fisik 1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikasi kekuatan membaik, dengan fungsional, luas yang dapat memberikan kriteria : gangguan sejak awal informasi terhadap usaha klasifikasi 0-4 perkembangan Mempertahankan 2. Ubah posisi setiap 2 jam 2. Menurunkan resiko iskemik posisi optimal yang jaringan dan mencegah berhubungan dekubitus dengan adanya kontraktur 3. Lakukan rentang gerak 3. Meminimalkan atropi otot Mempertahankan aktif atau pasif mencegah kontraktur kekuatan fungsi tubuh 4. Tinggikan kepala dan 4. Meningkatkan aliran balik tangan vena dan membantu Mendemonstrasik mencegah odema an teknik perilaku 5. Anjurkan klien untuk 5. Memberikan respon yang melakukan aktifitas membantu pergerakan baik jika daerah yang sakit ekstremitas yang sehat tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif Perawatan diri 1. Kaji kemampuan dan 1. Untuk mengklasifikasi atau terpenuhi, dengan kekuatan otot untuk merencanakan pertolongan criteria : kebutuhan sehari-hari atau bantuan kebutuhan Klien tampak rapi pasien

fisik, kehilangan - Klien tidak berbau 2. Hindari bantuan aktifitas 2. control/koordinasi dimana klien dapat otot. melakukannya, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

3.

4.

5.

6.

Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Rasa cemas 1. hilang, dengan criteria : Klien dan keluarga mengetahui informasi tentang 2. penyakit

Untuk mencegah rasa takut dan terganggu serta mempercepat masa pemulihan. Adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga Bantu klien untuk 3. Menjaga kebersihan klien perawatan diri seperti mandi, gosok gigi, dan cuci mulut Berikan umpan balik 4. Meningkatkan perasaan dan yang positif untuk semua makna diri, meningkatkan usaha yang dilakukan kemandirian dan mendorong dan keberhasilan klien untuk berusaha secara Kaji kemampuan klien continu untuk berkomunikasi 5. Mungkin mengalami tentang kebutuhannya gangguan saraf kandung untuk menghindari atau kemih, tidak dapat kemampuan mengatakan kebutuhannya menggunakan urinal, pada fase pemulihan akut. bedpan Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi 6. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus Kaji kemampuan klien 1. Untuk mengetahui sejauh atau keluarga tentang mana pengetahuan klien atau sejauh mana keluarga tentang penyakit pengetahuannya tentang penyakit Berikan penyuluhan 2. Agar klien atau keluarga mengenai informasi mengetahui informasi tentang tentang penyakit yang penyakit diderita klien

3. Kaji kembali 3. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien atau pengetahuan klien atau keluarga tentang keluarga ttg penyakit setelah penyakit setelah diberikan penyuluhan diberikan penyuluhan 4. Tanyakan apakah klien 4. Mengidentifikasi apakah rasa atau keluarga sudah cemas klien atau keluarga

tidak merasa cemas lagi 5 Koping individual tak efektif berhubungan dengan situasikrisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adekuat, kelebihanbeban kerja, ketidakadekuatan relaksasi, metodekoping tidak adekuat, nyeri berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri Koping individual 1. menjadi efektif, Dengan kriteria : Mengidentifikasi perilaku koping yang tak efektif dan akibatnya. Mengkaji sutuasi 2. saat ini dengan akurat. Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang dimiliki. 3. Diskusikan mengenai 1. metode koping, seperti pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola makan, stratergi relaksasi. Dekati pasien dengan 2. ramah dan penuh perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajrkan

sudah teratasi atau belum Tingkah laku mal adaptif mungkin digunakan untuk mengatasi nyeri yang menetap atau mungkin berperan dalam berlanjutnya nyeri tersebut. Menemukan kebutuhan psikologis yang akan meningkatkan harga diri dan meningkatkan kesempatan untuk belajar cara-cara baru dalam mengatasi keadaan

Bantu pasien dalam memahami perubahan 3. Pasien mungkin menganggap pada konsep citra tubuh dirinya sebagai seseorang yang mengalami sakit kepala dan mulai melihat dirinya sebagai seseorang yang tidak mengalami sakit kepala 4. 4. Sarankan pasien untuk Pasien mampu mengenali perasaannya yang mengekspresikan berhubungan dengan nyeri perasaannya dan diskusikan mengenai yang terjadi. Pasien mungkin bagaiman sakit kepala itu frustasi dengan kejadian sakit mengganggu kerja dan kepala /penanganan dan kesenangan dari hidup pengaturan yang perlu dibuat dalam gaya hidupnya ini. 5. 5. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penanganan dan hasil yang diharapkan Pemahaman terhadap informasi ini dapat membantu pasien dalam menemukan pilihan, belajar mengatasi msalh dan mendapatkan satu sensasi dari pengendalian atas keadaan yang meningkatkan harga diri. Dengan mengkaji dapat mepengaruhi penetapan intervenasi, dapat melakukan pemantauan terhadap TIK

Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan aliran darahobstruksi, hemoragi : vasspasme serebral, edema

Perfusi jaringan 1. otak kembali normal. Dengan kriteria : Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif snsorik/motorik membaik. 2.

Tentukan factor-faktor 1. yang berhubungan dengan keadaan, penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK 2. Mengetahui kecenderungan Monitor status neurologis tingkat kesadaran dan

serebral.

Mendemonstrasik an TTV stabil dan tidak ada peningkatan TIK. 3. - Tidak terjadi kekambuhan deficit.

4.

5.

sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standar Monitor Vital sign seperti adanya 3. hipertensi/hipotensi, frekuensi dan irama jantung, catat pola dan irama pernafasan Tindakan aliran vena dari kepala dengan 4. mempertahankan bagian kepala tempat tidur tetap tinggi tanpa fleksi leher atau rotasi kepala yang berlebihan Cegah konstifasi 5.

potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan.

Dengan memonitor segala penyimpangan dapat terdeteksi secara dini .

Dengan mempertahankan kepala tempat tidur tetap tinggi, diharapkan tidak terjadi peningkatan TIK

Dengan mempetahankan kepala tempat tidur tetap tinggi diharapkan tidak terjadi peningkatan TIK