Anda di halaman 1dari 25

BLOK NEOPLASIA WRAP UP

KELOMPOK B-8 Ketua Sekretaris : Yudha Ferriansyah : Medya Septina T. 1102010299 1102010160

Anggota 1.Muhammad Ardly 2.Muhammad Badar 3.Muthia Ayu Aztari 4. Pranindya Hadiwidjojo 5. Rindayu Ambarsih

: 1102010176 1102009181 1102010190 1102010216 1102010242

6.Risti Amalia Nastiti 1102010247 7. Rujitra Tanaya N. 1102010259 8. Wuri Prewita Dewi 1102010294

FK Universitas YARSI 2012-2013

SKENARIO 2 NYERI PERUT KANAN ATAS Seorang karyawan berumur 54 tahun, berobat ke poli penyakit dalam. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul namun dua bulan terakhir nyeri semakin sering. Merasa mual dan selera makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu sehingga berat badan berkurang 15 kg. Dari anamnesis diketahui pasien pernah terkena hepatitis 15 tahun yang lalu dan sering mengkonsumsi alkohol. Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 45 kg dengan TB 165 cm. Tekanan darah dan tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan abdomen hepatomegali, dengan permukaan hati bernodul, tepi tumpul dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan serum transaminase SGPT dan SGOT dengan bilirubin normal, Alpha Feto-Protein (AFP) 1000 U/L (normal: <10 U/L), anti-HCV positif. Setelah diberikan analgetik dan hepatoprotektor nyeri mereda. Setelah dilakukan pemeriksaan USG dan biopsi hati pasien didiagnosis karsinoma hepatoseluler. Pasien dianjurkan untuk menjalani transplantasi hati. Pasien meminta waktu untuk berkonsultasi dengan seorang ulama.

SASARAN BELAJAR LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC) 1.1 Menjelaskan definisi 1.2 Menjelaskan epidemiologi 1.3 Menjelaskan etiologi dan faktor resiko 1.4 Menjelaskan klasifikasi 1.5 Menjelaskan patofisiologi dan patogenesis 1.6 Menjelaskan manifestasi klinis 1.7 Menjelaskan diagnosis 1.7.1 Pemeriksaan utama 1.7.2 Pemeriksaan penunjang 1.7.3 Diagnosis banding 1.8 Menjelaskan penatalaksanaan 1.9 Menjelaskan komplikasi 1.10 Menjelaskan prognosis 1.11 Menjelaskan pencegahan LO.2. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Agama Islam Transplantasi Organ Menurut

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC) 1.1 Definisi Karsinoma Hepatoseluler Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular atau Karsinoma. Karsinoma hepatoseluler (hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan.Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. (Unggul, 2009)

1.2 Epidemiologi Karsinoma Hepatoseluler Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang didapati di dunia barat, namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di Asia Timur (kecuali Jepang). Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat keenam dari keganasan yang tersering di dunia, dan tempat ketiga pembawa kematian-akibat kanker dengan nisbah mortalitas terhadap insidensnya sebesar 0,9. Di seluruh dunia, HCC menyumbang jumlah kematian lebih dari sejuta orang setiap tahunnya.Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi metastasis kanker yang berasal dari gastrointestinal, terutama dari daerah kolorektal. Distribusi geografis HCC di seluruh dunia sangat tidak merata (Gambar 4). Negara-negara di Asia Tenggara (Taiwan, Korea, Thailand, Hong Kong, Singapura, Malaysia, Cina Selatan) dan Afrika tropis menunjukkan insidens paling tinggi dengan 1020 per 100.000 populasi. Laju prevalensi juga bervariasi di antara negara-negara tersebut, dengan insidens sebesar 150 per-100.000 populasi di Taiwan dan 28 per-100.000 populasi di Singapura.Tingginya laju insidens serupa diperkirakan didapati di Kamboja, Vietnam, dan Myanmar, namun dokumentasi yang tepat tidak didapatkan. Laju terendah HCC sebesar 13 per-100.000 populasi didapatkan di negara Barat, Australia, Amerika Selatan, dan India; sedangkan laju yang menengah didapatkan di Jepang, Timur Tengah, dan negara-negara Mediterania. Bila didasarkan atas kelompok etnis, variasi insidens HCC tertinggi didapatkan pada etnis Cina (16,2/100.000 pada pria dan 5/100.000 pada wanita), disusul Hispanik atau Latin (9,8/100.000 pada pria dan 3,5/100.000 pada wanita), Afrika-Amerika (7,1/100.000 pada pria dan 2,1/100.000 pada wanita), dan etnis Jepang (5,5/100.000 pada pria dan 4,3/100.000 pada wanita).

1.3 Etiologi Karsinoma Hepatoseluler Karsinoma merupakan hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma hepatoseluler. a. Virus hepatitis HBV: Karsinogenisitas HBV terhadap hati terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. HCV: Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik dansirosis hati. b. Aflatoksin Aflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus.Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. c. Pencemaran air minum Algae biru hijau dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu karsinogen utama. Faktor resiko Sirosis hati, merupakan faktor risiko utama HCC dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus. Otopsi pada pasien sirosis didapatkan 20-80% diantaranya telah

menderita HCC. Prediktor utama hepatoma pada sirosis adalah jenis kelamin lakilaki, peningkatan kadar AFP serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati. Obesitas, merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD),khususnya nonalcoholicsteatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC. Diabetes Melitus, merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis nonalkoholik (NASH). Di samping itu, diabetes mellitus dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker. Alkohol, peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent,sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya HCC. Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain : penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit Wilson), kontrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast, vinilklorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau. Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer
Europe and United States Estimate Range 22 4-58 60 12-72 45 8-57 12 0-14 10-50 Japan Estimate Range 20 18-44 63 48-94 20 15-33 40 9-51 Limited exposure Africa and Asia Estimate 60 20 22 8 Range 40-90 9-56 11-41 -

HBV HCV Alcohol Tobacco OCPs Aflatoxin Other

<5

<5

(sumber emedicine.medscape.com)

1.4 Klasifikasi Karsinoma Hepatoseluler Beberapa sistem staging HCC telah diajukan dan dipakai, antara lain klasifikasi TNM, klasifikasi menurut Okuda, BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), CLIP (Cancer ofLiver Italian Program), GRETCH (Group dEtute et de Traitement du CarcinomeHepatocellulaire), CUPI (Chinese University Prognostic Index) serta JIS (JapaneseIntegrated Staging).

Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International Cooperative Study Group on Hepatocellular Carcinoma berdasarkan evaluasi survival dari 557 pasien HCC (lihatTabel 1).Sistem klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI masingmasing merupakan hasilanalisis multivariat berbagai faktor survival pasien HCC dalam suatu penelitian kohort.

Okuda dkk. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi hepar sebagai faktorfaktor terpenting dalam penentuan prognosis HCC, namun penilaian mereka dalam hal ukuran tumor masih kasar (pembedaan berdasarkan ukuran lebih besar atau kurang daripada 50% ukuran hepar), sementara pengukuran fungsi hepar hanya didasarkan pada adanya asites serta pada kadar albumin dan bilirubin serum (Tabel 2).

Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis Child-Turcotte-Pugh (lihat Tabel 3) bagi pengukuran fungsi hepar, dan sistem staging TNM untuk penilaian besar tumor (seperti tergambar pada Tabel 4).

Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi Child-Turcotte-Pugh untuk menilai fungsi hepar, juga menggunakan kriteria ukuran tumor yang lebih akurat serta memasukkan kriteria penilaian akan adanya trombosis vena porta. Sistem terakhir ini dinilai banyak kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup lengkap dalam stratifikasi dan penentuan prognosis pasien HCC. Saat ini American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD) dan European Association for the Study of the Liver (EASL) telah menyepakati pemakaian sistem BCLC sebagai sistem staging bersama.

1.5 Patofisiologi Karsinoma Hepatoseluler Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupakan proses khas dari sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan sirosis tidak selalu ada. Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Sel-sel meregenerasi sel-sel hati yang rusak menjadi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus nodul sehingga mulai terbentuk karsinoma hepatoseluler.

Gambar: patofisiologi HCC

Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasarkan organisasi struktural sel tumor sebagai berikut: 1). Trabekuli(sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Serous

Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma

Patogenesis Patogenesis pasti HCC tidak diketahui. Namun jelas bahwa hepatokarsinogenesis merupakan suatu proses bertingkat yang melibatkan interaksi antara faktor eksogen dan faktor endogen, mekanisme karsinogen langsung (misalnya bahan kimia tertentu dan karsinogenesis virus (HBV)) dan karsinogenik tidak langsung (misalnya nekroinflamasi kronis; lihat Gambar 5). Proses nekroinflamasi kronis ditandai oleh destruksi berulang parenkim hepar yang disertai stimulasi regenerasi dan remodelling hepar yang terus-menerus. Bahan-bahan sitokin dan imunomodulator seperti interleukin, interferon, tumor necrosis factor-, protease, dan faktor-faktor pertumbuhan dilepaskan dan dapat memicu timbulnyafokus-fokus praganas dari hepatosit yang mengalami displasia yang dapat berujung padatransformasi ganas.Patogenesis molekuler HCC tidaklah seragam.HCC adalah tumor yangsecara genetik sangat heterogen, dengan abnormalitas kromosom yang multipel walaupuntidak semuanya terekspresi pada suatu HCC. Mutasi gen DNA, modifikasi epigenetik darigen supresor tumor, kerentanan genetik akibat polimorfisme genetik dalam enzim-enzimyang memetabolisme obat, berbagai faktor pertumbuhan (seperti misalnya insulin-like growth factors, epidermal growth factors/EGF, transforming growth factor/TGF-) tampaknyamemiliki peran dalam patogenesis HCC.

1.6 Manifestasi Klinis Karsinoma Hepatoseluler Hepatoma fase subklinis Fasesubklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer. Hepatoma fase klinis Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah: a. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang berobat karena kembung dan tidak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri seperti tertusuk, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. b. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asitesdan gangguan fungsi hati. c. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak GIT, perut tidak bisa menerima makanan dalamjumlah banyak karena terasa begah. d. Letih, berat badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganasdan berkurangnya masukan makanan pada tubuh.

10

e. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi, metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker,umumnya tidak disertai menggigil. f. Ikterus: kuningnya sclera dan kulit, umumnyakarena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, dapat menyumbat kanker di saluran empedu atau tumormendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif. g. Asites: perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertaiudem kedua tungkai. h. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare,nyeri bahu belakangkanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, jugamanifestasi sirosishati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spidernevi, venodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir hepatoma sering timbulmetastasis paru,tulang dan banyak organ lain. 1.7 Diagnosis Karsinoma Hepatoseluler Kriteria diagnosa karsinoma hepatoseluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. 2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 ng/L. 3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler. 4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler. 5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan karsinoma hepatoseluler. Diagnosa karsinoma hepatoseluler didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

a. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan pembesaran hati yang berbenjol, keras, kadang disertai nyeri tekan.Palpasi menunjukkan adanya gesekan permukaan peritoneum viserale yang kasar akibat rangsangan dari infiltrat tumor ke permukaan hepar dengan dinding perut.Pada auskultasi di atas benjolan kadang ditemukan suatu suara bising aliran darah karena hipervaskularisasi tumor.Gejala ini menunjukkan fase lanjut karsinoma hepatoseluler. b. Pemeriksaan Laboratorium 1. Alfa-fetoprotein (AFP) AFP adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin.Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul.AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/L bertahan 2
11

bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor. 2. Petanda tumor lainnya Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifikuntuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untukdiagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu,yang relatif umum digunakan adalah: desgama karboksi protrombin(DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-glutamil transpeptidase (GGT-II),CA19-9, antitripsin, feritin, CEA. 3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis danlatar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsihati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasarpenyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis. c. Pemeriksaan Pencitraan 1. Ultrasonografi (USG) USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma. Kegunaan dari USG adalahmemastikan ada tidaknya lesi penempat ruang dalam hati;dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagaimetode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikansifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat; membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluhdarah penting dalam hati, berguna dalam mengarahkan proseduroperasi; membantu memahami penyebaran dan infiltrasi hepatomadalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan adatidaknya trombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik;di bawah panduan USG dapat dilakukan biopsi.

USG karsinoma hepatoseluler, nodul hipoetic

USG HCC: nodul gema bulat

12

2. CT Scan CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat karsinoma hepatoseluler. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan pembuluh darah, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm. CT scan sudah dapat membuat gambar karsinoma dalam 3 dimensi dan 4 dimensi dengan sangat jelas serta memperlihatkan hubungan karsinoma ini dengan jaringan tubuh sekitarnya.

MD-CTScan riwayat hepatitis B, tampak nodul HCC

3. MRI(Magnetic Resonance Imaging) MRI merupakan teknik pemeriksaan non-radiasi, tidak memakai zat kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%. Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scan yang meragukan atau pada pasien yang mempunyai kontraindikasi pemberian zat. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak Magnetic Resonance Angiography (MRA).

13

MRI HCC tampak lesi dengan diamer 2,5cm hipervaskular kecil

HCC multipel

4. Angiografi arteri hepatica Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya.Karsinoma terlihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar.Angiografi memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT scan yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di sekitarnya.

Gambaran : angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinomahepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi.

5. PET (Positron Emission Tomography) Positron Emission Tomography (PET) merupakan alat diagnosis karsinoma menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa karsinoma dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang

14

terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium HCC sehingga tindakan lanjut penanganan karsinoma ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastase dari karsinoma itu sendiri. d. Pemeriksaan Lainnya Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaanpatologi, biopsi kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis,mencari sel ganas dalam asites, perito-neoskopi dll.juga mempunyainilai tertentu pada diagnosis hepatoma primer. Standar diagnosis Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer. 1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer. (1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati membesar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma. (2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesipenempat ruang karakteristik hepatoma. (3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapatkepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragismakroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik. 2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer la : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpametastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm,di separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjarlimfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Ha : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan < 10 cm, di separuh hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan <5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor,tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. lib : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan >5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor,tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatic atau saluran empedu dan/atau Child B. Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluhutama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfeperitoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B. Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis;Child C.

15

Tabel.1. Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Points Variables 0 1 2 i. Jumlah Tumor Single Multiple Ukuran tumor pada Hepar yang <50 <50 >50 menggantikan hepar normal (%)a ii. Nilai Child-Pugh A B C iii. -Fetoprotein level (ng/mL) <400 400 iv. Trombosis Vena Porta (CT) No Yes a = Luas tumor pada hati Stadium CLIP : CLIP 0, 0 points; CLIP 1, 1 point; CLIP 2, 2 points; CLIP 3, 3 points. Diagnosis Banding Karsinoma Hepatoseluler 1. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (+) Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan,tumor embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kankersaluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP.Padahepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian AFP agak sulit dibedakandari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secaracermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selainsecara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitorperubahan ALT dan AFP. 2. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (-) Hemangioma hati paling sulit dibedakan dari HCC dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran bervariasi. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik sering cukup sulit dibedakan dari HCC. 1.8 Penatalaksanaan Karsinoma Hepatoseluler Terapi Bedah a. Metode hepatektomi Hepatektomi merupakan cara terapi dengan hasil terbaik dewasaini. Survival 5 tahun pasca operasi sekitar 30-40%, padamikrokarsinoma hati (<5 cm) dapat mencapai 50-60%. *Hepatektomi beraturan adalah sebelum insisi hati dilakukan diseksi, memutus aliran darah ke lobus hati (segmen, subsegmen) terkait,kemudian menurut lingkup anatomis lobus hati (segmen, subsegmen)tersebut dilakukan reseksi jaringan hati.

16

*Hepatektomi tak beraturantidak perlu mengikuti secara ketat distribusi anatomis pembuluh dalamhati, tapi hanya perlu berjarak 2-3cm dari tepi tumor, mereseksi jaringan hati dan percabangan pembuluh darah dan saluran empedu yang menuju lesi, lingkup reseksi hanya mencakup tumor dan jaringanhati sekitarnya. Keberhasilan dari hepatektomi adalah mengontrol perdarahan. Pada waktu reseksi hati, metode mengurangi perdarahan meliputi obstruksialiran darah porta pertama hati, koagulasi gelombang mikro potonganhati, klem hati, obstruksi temporer satu sisi cabang vena porta dancabang arteri hepatika, dll. Pada kasus dengan sirosis hati, obstruksiporta hati setiap kali tidak boleh lebih dari 10-15 menit, bila perludapat diobstruksi berulang kali. Komplikasi utama pasca hepatektomi adalah: Gagal fungsi hati; timbul beberapa hari hingga beberapa minggu pasca operasi, seringkali berkaitan dengan pasien dengan penyakit hati aktif kronis, sirosissedang atau lebih, volume hepatektomi terlalu besar, perdarahanselama operasi berlebih, waktu obstruksi porta hati terlalu lama danobat-obatan perioperatif (termasuk obat anestetik) bersifathepatotoksik. Perdarahan pasca operasi, kebanyakan karenahemostasis selama operasi kurang tuntas, sutura ligasi vascular terlepas, gangguan koagulasi, nekrosis permukaan irisan hati.Dapat juga terjadi infeksi subdiafragma, karena pasca operasi terjadiakumulasi darah dan cairan di bawah diafragma, maka timbul absessubfrenik; fistel cairan empedu: perdarahan saluran cerna atas. Pada hepatektomi 2 fase: pasien hepatoma setelah dilakukaneksplorasi bedah ternyata tumor tidak dapat direseksi. Sesudahdiberikan terapi gabungan. tumor mengecil, dilakukan laparotomi lagidan dapat dilakukan reseksi. b. Transplantasi hati Seiring perkembangan zaman, teknik transplantasi hati sudah sangat matang, namunbiayanya tinggi,donornya sulit. Pasca operasi pasien menggunakan obat imunosupresan anti rejeksi membuat kanker residif tumbuh lebihcepat dan bermetastasis. hasil terapi kurang baik untuk hepatomastadium sedang dan lanjut. Umumnya berpendapat mikrohepatomastadium dini dengan sirosis berat merupakan indikasi lebih baik untuktransplantasi hati. c. Terapi operatif nonreseksi Pascalaparotomi, karena tumor menyebar atautidak dapat dilakukan reseksi, sehingga dipertimbangkan terapioperatif nonreseksi, mencakup: injeksi obat melalui kateter transarteri hepatic/kemoterapi embolisasi saat operasi; kemoterapi melaluikateter vena porta saat operasi; ligasi arteri hepatika; koagulasi tumorhati dengan gelombang mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengannitrogen cair, evaporisasi dengan laser energi tinggi saat operasi;injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi. Terapi Lokal a. Injeksi Etanol Perkutan (PEI - Percutaneous Ethanol Injection) PEI digunakan untuk terapi HCC yang kecil dan terlokalisir.HCC berukuran <3 cm dan berjumlah kurang dari 3 nodul. PadaPEI, etanol steril disuntikkan ke nodul tumor dengan panduan USG atau CT. Destruksi seltumor oleh alkohol absolut steril yang diinjeksikan diperkirakan dihasilkan oleh kombinasidari dehidrasi sel, nekrosis koagulasi, serta trombosis vaskuler yang diikuti iskemia jaringan.

17

Komplikasi PEI yang dapat muncul adalah timbulnya nyeri abdomen yang dapatterjadi akibat kebocoran etanol ke dalam rongga peritoneal.Kontraindikasi PEI meliputiadanya asites yang masif, koagulopati, atau ikterus obstruksi, yang dapatmeningkatkan risiko perdarahan dan peritonitis bilier pasca tindakan.Angka survival 3 tahun bagi pasien sirosis dengan nodul tunggal HCC yang ditangani dengan PEI dilaporkan sebesar70%. b. Ablasi Radiofrekuensi (RFA Radiofrequency Ablation) Merupakan metode ablasi lokal yang paling sering dipakai danefektif.Elektroda RFA ditusukkan ke dalam tumormelepaskan energi radiofrekuensi, hingga jaringan tumormengalami nekrosis koagulatif panas, denaturasi, jadi secara selektif membunuh jaringan tumor.Satu kali RFA menghasilkan nekrosisseukuran bola berdiameter 3-5 cm, sehingga dapat membasmi tuntasmikrohepatoma, dengan hasil kuratif.RFA perkutan memilikikeunggulan mikroinvasif, aman, efektif, sedikit komplikasi.mudah diulangi. Pemanasan karenatahanan terjadi sebagai akibat dariagitasi ionik di sekitar elektrodamenjadi energi RF yang berosilasiselama usaha untuk mencapaiground. (Ellis, 2004) Sebuah studi yang membandingkan RFA dengan PEI pada pasien-pasien dengan HCCberukuran lesi hingga 4 cm menunjukkan bahwa RFA unggul dalam hal angka survival 3tahun pasien (74% dibanding 51%). Penelitian yang lain menunjukkan manfaat RFA samasaja dengan PEI.Secara umum, hanya sedikit saja penggunaan RFA yang mencapai nekrosislengkap tumor, tanpa perbedaan bermakna dalam morbiditas dan peningkatan ketahananhidup pasien.

c. Kryoterapi/Kryoablasi (Cryotherapy/Cryoablation) Kryoterapi merupakan metoda penggunaan sifat termal untuk mengablasi suatu tumor. Menggunakanpendinginan/pembekuan yang cepat, biasanya menggunakan gas nitrogen,penghangatan yang lambat, lalu pengulangan siklus pembekuanpenghangatanhingga mencapai titik ablasi yang ditandai oleh terbentuknya kristal es pada intra dan ekstrasel. Efek kryoterapi meliputi kerusakan vaskuler, kerusakan organela dandinding sel, dehidrasi sel, serta perubahan pH dan osmolaritas intrasel.Indikasi kryoterapi pada HCC untuk pasien dengan tumor multiple yang bilobi yang tidak memungkinkan bagi tindakan reseksi subsegmental yang multipel. Terapi Sistemik

18

a. Kemoterapi sitotoksik (meliputi etoposide, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, 5-fluorouracil, mitoxantrone, fludarabine, gemcitabine, irinotecan, nolatrexed). b. Terapi hormonal Estrogen secara in vitro terbukti memiliki efek merangsang proliferasi hepatosit, dansecara in vivo bisa memicu pertumbuhan tumor hepar.Obat antiestrogen, tamoxifen dipakai karena bisa menurunkan jumlah reseptor estrogen di hepar. c. Terapi somatostatin (ocreotide, lanreotide). Somatostatin memiliki aktivitas antimitosis terhadap berbagai tumor non-endokrin, dan sel-sel HCC memiliki reseptor somatostatin. d. Thalidomide, sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi dengan epirubicin atau dengan interferon menunjukkan aktivitas yang terbatas padapengobatan HCC. e. Terapi interferon, biasa dipakai untuk terapi hepatitis viral telah dicobakan untuk pengobatan HCC. Mekanisme terapinya meliputi efek langsung anti virus,efek imunomodulasi, serta efek antiproliferasi langsung maupun tak langsung. f. Molecularly targeted therapy, adalah inhibitor tirosin-kinase multi target dengan kemampuan antiangio genesis pula. Radioterapi Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalis radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi lain seperti ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi arteri hepar. Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan seluruh dosis terapi, dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap hepatoma.Saat ini untuk memberikan terapi radiasi eksterna bagi pasien HCC yang inoperabel,dikembangkan beberapa teknik,antara lain: *Three dimensional conformal radiotherapy (3-D-CRT) *Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) *Stereotactic body radiotherapy (SBRT) *Proton beam dan heavy ion therapy

19

Bagan terapi HCC Terapi Paliatif Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadiummenengah-lanjut (intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan analisis, pada stadium ini hanyaTAE/TACE (transarterialembolization/chemo embolization) saja yangmenunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapatmeningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidakresektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkanpada pasien yang fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A) serta tumormultinodular asimtomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaranekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya, bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C), serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yangberat. 1.9 Komplikasi Karsinoma Hepatoseluler Asites, perdarahan saluran cerna atas, enselofati hepatica, sindrom hepatorenal (keadaan pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal yang ditandai dengan gangguan ginjal dan sirkulasi darah).

20

1.10 Prognosis Karsinoma Hepatoseluler Secara umum, angka mortalitas pasien HCC masih tinggi.Angka survival jangka panjang HCC masih belum tinggi dikarenakan rekurensi tumor dan metastasis.Saat ini dikerjakan beberapa penelitian molekuler tentang hepatokarsinogenesis telah mengidentifikasi sejumlah biomarker yang memiliki signifikansi dalam prediksi prognosis dan survival pasien HCC. Salah satu contohnya adalah ditemukannya overekspresi protoonkogen c-met yang dikaitkan dengan metastasis intrahepatik dan pendeknya angka survival 5 tahun, survivin yang ditengarai berkaitan dengan survival bebas HCC dan angka rekurensi tumor yang tinggi, dan beberapa biomarker lainnya. Saat ini masih sedikit saja yang diketahui dalam usaha prediksi angka survival pasien HCC, sehingga penelitian molekuler dalam pencarian penanda prognosis yang potensial masih sangat diperlukan. Kausa kematian pada karsinoma hepatoseluler akibat kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi. Data 1465 kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari Institut Riset Hepatoma Univ. Fudan di Shanghai menunjukkan survival 5 tahun 51,2%. Dari 1389 kasus hepatoma di RS Kanker Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca hepatektomi survival 5 tahun 37,6%, untuk hepatoma <5cm survival 57,3%. Tidak sedikit kasus yang pasca reseksi bertahan hidup lama. Prognosis dari hepatoma lebih dipengaruhi oleh: *stadium tumor pada saat diagnosis *status kesehatan pasien *fungsi sintesis hati *manfaat terapi 1.12 Pencegahan Karsinoma Hepatoseluler Pencegahan terhadap HCC adalah suatu tindakan yang berupaya untuk menghindari segala sesuatu yang menjadi faktor risiko terjadinya kanker dan memperbesar faktor protektif untuk mencegah kanker. Prinsip utama pencegahan kanker hati adalah dengan melakukan skrining kanker hati sedini mungkin.Vaksinasi virus hepatitis B dan C, mencegah pencemaran bahan makanan dengan aflatoksin dan menghindari konsumsi alkohol secara berlebihan.

21

LO.2. Memahami dan Pandangan Agama Islam

Menjelaskan

Transplantasi

Organ

Menurut

Didalam syariat Islam terdapat 3 macam hukum mengenai transplantasi organ dan donor organ ditinjau dari keadaan si pendonor. Adapun ketiga hukum tersebut, yaitu : a. Transplantasi Organ Dari Donor Yang Masih Hidup Seseorangdiperbolehkan pada saat hidupnya mendonorkan sebuah organ tubuhnya kepada orang lain yang membutuhkan organ yang disumbangkan itu, seperti ginjal. Akan tetapi mendonorkan organ tunggal yang dapat mengakibatkan kematian si pendonor, seperti mendonorkan jantung, hati dan otaknya. Maka hukumnya tidak diperbolehkan (haram), berdasarkan firman Allah SWT dalam Al-Quran surat (Al-Baqorah ayat 195) dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan (An-Nisa ayat 29) dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri (Al-Maidah ayat 2)dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran b. Hukum Transplantasi Dari Donor Yang Telah Meninggal Sebelum mempergunakan organ tubuh orang yang telah meninggal, harus mendapatkan kejelasan hukum transplantasi organ dari donor tersebut. Adapun beberapa hukum yang harus kita tahu, yaitu : 1. Dilakukan setelah memastikan bahwa si pendonor ingin menyumbangkan organnya setelah dia meninggal. Bisa dilakukan melalui surat wasiat atau menandatangani kartu donor atau yang lainnya. 2. Jika terdapat kasus si pendonor organ belum memberikan persetujuan terlebih dahulu tentang menyumbangkan organnya ketika dia meninggal maka persetujuan bisa dilimpahkan kepada pihak keluarga pendonor terdekat yang dalam posisi dapat membuat keputusan atas penyumbang. 3. Organ atau jaringan yang akan disumbangkan haruslah organ atau jaringan yang ditentukan dapat menyelamatkan atau mempertahankan kualitas hidup manusia lainnya. 4. Organ yang akan disumbangkan harus dipindahkan setelah dipastikan secara prosedur medis bahwa si pendonor organ telah meninggal dunia. 5. Organ tubuh yang akan disumbangkan bisa juga dari korban kecelakaan lalu lintas yang identitasnya tidak diketahui tapi hal itu harus dilakukan dengan seizin hakim. Boleh hukumnya memindahkan organ tubuh mayit kepada orang hidup yang sangat bergantung keselamatan jiwanya dengan organ tubuh tersebut c. Keadaan Darurat *Donor anggota tubuh yang bisa pulih kembali Disimpulkan bahwa darah, kulit hukumnya boleh selama hal itu sangat darurat dan dibutuhkan. (Fatwa Kibar Ulama Ummah, hal. 939) Adapun dalil-dalilnya adalah sebagai berikut : Firman Allah swt :

22

Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolaholah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. " ( Qs Al Maidah : 32 ) Dalam ayat ini, Allah swt memuji setiap orang yang memelihara kehidupan manusia, maka dalam hal ini, para pendonor darah dan dokter yang menangani pasien adalah orang-orang yang mendapatkan pujian dari Allah swt, karena memelihara kehidupan seorang pasien, atau menjadi sebab hidupnya pasien dengan izin Allah swt. *Donor anggota tubuh yang bisa menyebabkan kematian. Dalam transplantasi organ ada beberapa organ yang akan menyebabkan kematian seseorang, seperti: limpa, jantung, ginjal, otak. Maka mendonorkan organ-organ tubuh tersebut kepada orang lain hukumnya haram karena termasuk dalam kategori bunuh diri. Dan ini bertentangan dengan firman Allah swt : "dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan. " (Qs Al Baqarah : 195) Juga dengan firman Allah swt : "Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri , sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. ( Qs An Nisa : 29 ) **Donor anggota tubuh yang tunggal Organ-organ tubuh manusia ada yang tunggal dan ada yang ganda ( berpasangan ). Adapun yang tunggal, diantaranya adalah : mulut, pankreas, buah pelir dan lainnya. Ataupun yang aslinya ganda (berpasangan) karena salah satu sudah rusak atau tidak berfungsi sehingga menjadi tunggal, seperti : mata yang tinggal satu. Mendonorkan organ-organ seperti ini hukumnya haram, walaupun hal itu kadang tidak menyebabkan kematian. Karena, kemaslahatan yang ingin dicapai oleh pasien tidak kalah besarnya dengan kemaslahatan yang ingin dicapai pendonor. Bedanya jika organ tubuh tadi tidak didonorkan, maka maslahatnya akan lebih banyak, dibanding kalau dia mendonorkan kepada orang lain. **Donor anggota tubuh yang ada pasangannya. Sebagaimana yang telah diterangkan di atas, bahwa sebagian organ tubuh manusia ada yang berpasangan, seperti : ginjal, mata, tangan, kaki, telinga. Jika donor salah satu organ tubuh tersebut tidak membahayakan pendonor dan kemungkinan besar donor tersebut bisa menyelamatkan pasien, maka hukumnya boleh.Sebaliknya jika donor salah satu organ tubuh yang ada pasangannya tersebut membahayakan atau paling tidak membuat kehidupan pendonor menjadi sengsara, maka donor anggota tubuh tersebut tidak diperbolehkan, apalagi jika tidak membawa banyak manfaat bagi pasien penerima donor.

23

DAFTAR PUSTAKA

Budihusodo, Unggul. Karsinoma Hati. Dalam: Sudoyo A, setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 edisi 5. Jakarta: InternaPublishing. 2009: Hal 685-691. Desen, Wan. Onkologi Klinik: Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008: Hal 408-423. Price.Sylvia A.,Wilson.Lorraine M, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit., Edisi 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Kowalak, Jennifer P., William Welsh. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta. Universitas YARSI. American liver foundation. 2008. http://www.liverfoundation.org/downloads/alf_download_649.pdf pada Kamis, 11 April 2013 Pukul 22.48 WIB. Axelrod, David A.2011. Hepatocellular Carcinoma.Diambil dari http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview#aw2aab6b2b4 pada Kamis, 11 April 2013 Pukul 20.43 WIB. Bruix, Jordi dan Morris Sherman. 2005. Management of Hepatocelluler Carcinoma.Diambil darihttp://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice %20Guidelines/hepatocellular%20carenoma.pdf pada Kamis, 11 April 2013 Pukul 20.44 WIB Journal of Chinese Clinical Medicine.2010. Hepatocellular carcinomahttp://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSI D=d706e46a6842d1228169cb7e4a925856 pada Kamis, 11 April 2013 Pukul 20.48 WIB. Gurakar, Ahmet. 2011. Hepatocellular Carcinoma (Liver Cancer) http://www.hopkinsgi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E69AFDB80C3D1 pada Kamis, 11 April 2013 Pukul 20.47 WIB

24