Anda di halaman 1dari 8

Jurnal Translasi

PENATALAKSANAAN METASTASIS SERVIKAL LATERAL PADA KANKER TIROID PAPILARI : POLA DISTRIBUSI KELENJAR LIMFA
Diterjemahkan dari Ear Nose Throat J. Agustus 2011;90(8):386-389

Abstrak
Dalam artikel ini kami membahas penatalaksanaan metastasis kelenjar limfa servikal lateral pada kanker tiroid papilari (KTP). Kami melakukan analisis retrospektif kasus KTP, di pusat kesehatan akademik tertier, yang melibatkan 32 pasien yang menjalani diseksi leher untuk pengobatan metastasis pada servikal lateral dari tahun 2000 sampai 2007. Pada pasien ini 18 orang memerlukan diseksi leher primer bersamaan dengan tiroidektomi setelah biopsi aspirasi jarum halus menyatakan KTP. Diseksi leher sekunder dilakukan pada metastasis yang lambat, ditemukan pada 14 pasien yang sebelumnya menjalani tiroidektomi untuk memastikan KTP. Pada 32 pasien semuanya memiliki kelenjar positif paling sedikit level I. Hasilnya kami mendapatkan tingginya kejadian metastasis servical multilevel pada KTP, dan disarankan pentingnya dilakukan evaluasi termasuk pada level IIB yaitu Submuscular Resess saat dilakukan diseksi leher; segitiga belakang atas (level VA) sedikit sebagai tempat persembunyian tumor. Metastasis servikal lateral pada KTP adalah umum dan dapat diprediksi, pengendalian pada lokoregional ditingkatkan dengan seksama serta diseksi leher dilakukan secara bersamaan dengan tiroidektomi. Oleh J.Michael King,MD,Christian Corbitt,MD, and Frank R.Miller,MD,FACS

Pendahuluan
Kanker Tiroid Papilari (KTP) akan menunjukan metastasis pada daerah kelenjar limfa sebanyak 25 - 80 % dari kasus.1-12 Penatalaksanaan metastasis pada KTP ini masih kontroversi. Beberapa penulis menganjurkan diseksi kelenjar elektif pada kompartemen leher sentral atau level VI pada saat tiroidektomi karena tingginya kejadian metastasis tersembunyi, kemungkinan untuk dilakukan stadium tumor dengan pemeriksaan patologi yang lebih akurat dan meningkatkan resiko kekambuhan pada syaraf laringeal serta kelenjar paratiroid jika terlambat dilakukan diseksi kompartemen sentral.7-13 Sebelum presentasi: Informasi dalam artikel ini telah diperbaharui pada presentasi sebagai poster di Konferensi Internasional pada Kanker Kepala dan Leher ke-7; 19-23 Juli 2008; San Francisco,California.

Pendekatan penatalaksanaan terbaik untuk metastasis servikal lateral pada KTP masih belum jelas. Sementara diakui KTP mempunyai resiko tinggi penyakit tersembunyi, kebanyakan pasien tidak menampakkan keterlibatan kelenjar servikal lateral. Gambar 1 menunjukkan level kelenjar limfa leher. Pada pasien yang menunjukkan gejala klinis keterlibatan kelenjar limfa servikal lateral (tingkat II - V), sebagian besar penulis merekomendasikan diseksi leher. 1,3,5,8,11,13. Jenis diseksi leher yang dilakukan berkisar dari Super-selektif ND yaitu eksisi dari tingkatan kelenjar tunggal, hingga complete comprehensive ND (level II-V).14,15 Kupferman dan kawan-kawan, baru-baru ini melaporkan serangkaian klinis yang menunjukkan terjadinya metastasis pada kelenjar level III (57%), seperti terjadinya pada level II,IV dan V dalam 21-52% dari spesimen.11 Para penulis merekomendasikan diseksi leher komprehensif (level II-V) menunjukkan kejadian yang tinggi dari multilevel metastasis kelenjar limfa. Penelitian ini tidak menunjukkan perbedaan level IIB yaitu Submuscular Resess dan level VA pada distribusi metastasis kelenjar limfa. Laporan terbaru dari pasien dengan karsinoma sel skuamosa laring dinyatakan pada kelenjar limfa level tertentu khususnya level IIB mungkin tidak memerlukan diseksi, sehingga mempersingkat waktu diseksi dan meminimalkan potensi terjadinya morbiditas pada nervus assesorius spinalis.16 Beberapa penulis juga telah mencatat bahwa kemampuan untuk menghilangkan diseksi kelenjar limfa bagian atas Jugularis yaitu level IIB dan VA dapat mempersingkat waktu operasi dan meminimalkan potensi terjadinya morbiditas untuk nervus asesorius spinalis.8,9,16

Gambar 1. Ilustrasi menunjukan distribusi kelenjar limfa di daerah kepala dan leher.

Tujuan dari proyek ini adalah untuk menilai pola metastasis kelenjar limfa servikal pada KTP dengan penekanan pada distribusi kelenjar limfa di daerah servikal bagian atas level IIB-VA. Secara khusus, ahli bedah dapat menghindari diseksi dari level IIB dan VA dengan menghindari diseksi dari nervus asesorius spinalis, namun masih memberikan izin dari onkologis menjelaskan adanya penyakit metastasis servikal tersembunyi ?

Pasien Dan Metode


Proyek ini terdiri dari penelitian retrospektif yang dirancang untuk menganalisis distribusi kelenjar limfa pada pasien yang didiagnosis dengan KTP yang menjalani diseksi leher 2000-2007 di bawah pengawasan seorang ahli bedah (F.R.M). Pasien yang memenuhi syarat untuk analisis studi jika mereka memiliki diagnosis KTP termasuk jenis folikel dengan pemeriksaan patologis telah dipastikan baik oleh biopsi aspirasi jarum halus atau tiroidektomi sebelumnya dan jika mereka membutuhkan diseksi leher sebagai bagian dari rencana pengobatannya. Pasien dengan folikuler atau kanker meduler tiroid tidak dimasukkan dalam analisis. Populasi penelitian terdiri dari dua kelompok : (1) pasien yang menjalani diseksi leher primer pada saat tiroidektomi total dan (2) pasien yang telah menjalani tiroidektomi sebelumnya dan menunjukan adanya metastasis yang lambat di servikal. Diagnosis metastasis servikal regional dibagi berdasarkan pada pemeriksaan klinis yaitu palpasi limfadenopati servikal dan berbagai studi pencitraan, termasuk USG, Scanning I-131 seluruh tubuh, Computed Tomography Scan, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Radiografer mencurigai metastasis Kelenjar limfa membutuhkan biopsi aspirasi jarum halus. Level kelenjar limfa yang didefinisikan menurut batasan anatomi gambaran terbaru pada klasifikasi diseksi leher. Sebagian besar pasien mengalami diseksi leher selektif pada level II-V dengan mempertahankan otot sternokleidomastoid, vena jugularis interna, dan nervus asesorius spinalis yang ditemukan pada saat operasi. Kelenjar limfa level I telah diangkat pada beberapa kasus dimana gambaran praoperasi atau temuan operasi menunjukan perluasan ke kelenjar level I atau strukturnya. Spesimen yang berorientasi pada bidang operasi oleh ahli bedah senior dan dipotong menjadi spesimen tersendiri termasuk level IIA,IIB,III,IV,VA,VB dan level I (jika diangkat). Semua diseksi leher selektif dievaluasi sesuai dengan prosedur yang dijelaskan sebelumnya. Dengan singkat kelenjar limfa secara teliti diangkat dari spesimen dan diukur dalam 3 dimensi. Salah satu bagian mewakilkan atau seluruh spesimen diserahkan untuk diproses dan persiapan bagian histologis. Satu glas slide HematoxylinEosin-Stained dievaluasi untuk setiap bagian jaringan yang diajukan. Penambahan level disiapkan bila diperlukan. Jumlah semua kelenjar limfa diidentifikasikan dan jumlah 3

serta ukuran kelenjar limfa yang mengandung tumor metastasis dilaporkan dengan level anatominya. Tidak dilakukan pewarnaan rutin thyroglobulin.

Hasil
Tigapuluh dua pasien yaitu tigabelas pria dan sembilanbelas wanita, usia rata-rata 45 tahun (19-72 tahun) memenuhi kriteria seperti dijelaskan di atas untuk masuk ke dalam penelitian ini. Delapanbelas pasien menjalani tiroidektomi total dengan diseksi leher primer, dan empatbelas telah menjalani tiroidektomi sebelumnya dengan metastasis yang lambat di servikal pada rata-rata 29 bulan pasca tiroidektomi. Dari delapan belas pasien yang menjalani diseksi leher primer, tujuh menjalani prosedur pada bilateral, untuk total tigapuluh sembilan diseksi leher selektif. Semua pasien menjalani diseksi leher selektif dari level II-V, dan 6 dari 39 spesimen termasuk kelenjar level I. Analisis akhir dari tigapuluh dua pasien menunjukan duapuluh dua (69%) pasien dengan diagnosis patologis dari KTP, empat (13%) dengan jenis sel tinggi dari KTP, dan enam (19%) dengan jenis folikuler dari KTP. Rata-rata dari 43 kelenjar limfa yang diperoleh untuk setiap spesimen diseksi leher.

Gambar 2. T1-koronal MRI scan menunjukan postgadolinium berat limfadenopati servikal yang luas di sepanjang rantai jugularis kiri. Temuan operasi meliputi (<2 cm) KTP kecil dilobus kiri, dengan 16 kelenjar limfa positif dalam kompartemen leher pusat (level VI) dan 7 kelenjar limfa positif pada servikal lateral pada beberapa level kelenjar limfa.

Insiden kelenjar limfa positif untuk level II-V adalah sebagai berikut: level IIA 49 % (19/39); level IIB 62 % (24/39); level III 72 % (28/39); level IV 67% (26/39); level VA 8% (3/39); level VB 31% (12/39). Dalam tiga dari enam pasien (50%) yang dilakukan diseksi kelenjar limfa level I pada spesimen mengandung penyakit metastasis. Semua pasien yang menjalani diseksi leher primer dan tigabelas dari empatbelas pasien yang menjalani diseksi leher sekunder memiliki kelenjar limfa yang positif dalam setidaknya satu level. Secara keseluruhan 72 % (28/39) dari semua spesimen yang mengandung metastasis multilevel kelenjar limfa.

Diskusi
Penatalaksaan definitif metastasis servikal pada KTP masih kontroversi. Catatan sejarah menunjukkan bahwa kelenjar limfa secara klinis teraba atau radiografi positif dapat dideteksi sebanyak 20-40% dari pasien dengan KTP, sementara sebanyak 80 -90 % dari populasi pasien yang sama mungkin memiliki metastasis kelenjar limfa tersembunyi.3,5,8,11 Pada pasien yang tidak terdapat bukti klinis atau radiografi adanya keterlibatan kelenjar limfa regional, beberapa penulis telah merekomendasikan diseksi elektif kelenjar limfa kompartemen sentral atau level VI. Pengangkatan elektif kelenjar limfa kompartemen sentral (kelenjar limfa tingkatan pertama) adalah anjuran berdasarkan pada argumen bahwa hal itu akan mengangkat setiap metastasis tersembunyi, menyediakan stadium patologis definitif, menurunkan kebutuhan untuk operasi revisi leher pusat dan secara teoritis meningkatkan kontrol lokoregional serta kelangsungan hidup bebas penyakit untuk jangka panjang.7,8,12,13 Penyakit metastasis tersembunyi di servikal lateral adalah umum, tetapi sebagian besar penulis setuju bahwa terdapat peranan kecil untuk diseksi leher lateral yang elektif dalam penatalaksanaan KTP.5,6,8,11 Pada pasien yang datang dengan klinis atau radiografi dipastikan metastasis KTP dalam kompartemen servikal lateral, ahli bedah harus memutuskan pada level kelenjar limfa yang sesuai untuk diangkat. Kupfermann dan kawan-kawan menunjukan tingginya insiden penyakit metastasis pada level II dan III (52 dan 57 % secara berurutan) dan metastasis kelenjar limfa multilevel pada 68% pasien.11 Mengingat temuan ini, penulis merekomendasikan diseksi leher komprehensif di level II-V untuk pembersihan lengkap dari metastasis servikal lateral. Tidak ada uraian distribusi kelenjar getah bening tingkat IIA/IIB atau VA/VB yang terjadi. Publikasi terbaru tentang pasien dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher telah menunjukan kejadian metastasis kelenjar limfa yang sangat rendah ke level IIB atau Submuscular Resess.16,17 Silvermann dan kawan-kawan melaporkan kejadian metastasis ke level IIB 1,6% pada leher dengan klinis kelenjar negatif dan 11,1% pada leher dengan

klinis kelenjar positif, dengan kejadian seluruhnya 4,4%.16 Tumor primer termasuk pada rongga mulut, orofaring,hipofaring dan laring.16 Diseksi dengan pengangkatan kelenjar limfa level IIB , membutuhkan diseksi yang luas dan mobilisasi dari bagian proksimal nervus asesorius spinalis. Cedera karena traksi dan gangguan aliran darah ke nervus asesorius spinalis dapat mengakibatkan disfungsi bahu pasca operasi dan nyeri yang bermakna.16,17 Kami tidak mengetahui adanya studi yang telah melihat distribusi kelenjar limfa di level IIB dan VA pada pasien kanker tiroid berdiferensiasi baik. Manfaat yang jelas dari tidak mengangkat level ini adalah operasi lebih cepat dan sederhana yang dapat mengurangi resiko cedera nervus asesorius spinalis. Data kami terdapat kesepakatan dengan laporan sebelum diterbitkan, bahwa sebagian besar metastasis servikal kanker tiroid berdiferensiasi baik akan terjadi di level II,III dan IV. Selain itu, kami telah menunjukan bahwa metastasis kelenjar limfa multilevel adalah umum (gambar 2) dan terlihat di 72% dari spesimen diseksi leher kami. Hal ini juga sesuai dengan laporan sebelumnya dalam literatur 1,5,10,11 Selain tingginya frekuensi metastasis kelenjar, kami telah menunjukkan tingginya insiden metastasis nodul ke level IIB (62%) dan level VB (31%). Pengangkatan sederhana kelenjar tunggal atau bahkan level kelenjar dapat meninggalkan sisa penyakit yang mungkin membutuhkan operasi perbaikan dan morbiditas yang meningkat. Rekomendasi standar untuk pengelolaan metastasis servical lateral digariskan dalam National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pedoman praktek klinis di oncologi dan mencakup pengangkatan kelenjar limfa dari level II sampai V.14 Hal ini jelas bahwa KTP dapat mengalami metastasis tersembunyi kelenjar limfa multilevel luas dengan gejala klinis yang jelas. Oleh karena itu, kami akan merekomendasikan secara resmi diseksi kelenjar limfa komprehensif mencakup level II hingga V termasuk kelenjar limfa level IIB. Dari Departemen THT-Bedah Kepala dan Leher, Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas di San Antonio. Sesuai penulis; R.Frank Miller,MD,FACS,Departemen THT-Bedah Kepala Leher, Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas di San Antonio, 7703 Floyd Curl Dr, Kode Pos 7777, San Antonio, TX 78229. Email : millerfr@uthscsa.edu

Referensi
1. Yanir Y, Doweck I. Regional metastases in well-differentiated thyroid carcinoma: Pattern of spread. Laryngoscope 2008; 118 (3): 433-6. 2. Hughes CJ, Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Impact of lymph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid: A matched-pair analysis. Head Neck 1996; 18 (2): 127-32. 3. Watkinson JC, Franklyn JA, Olliff JF. Detection and surgical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; 16 (2): 187-94. 4. Dzodic R, Markovic I, Inic M ,et al. Sentinel lymph node biopsy may be used to support the decision to perform modified radical neck dissection in differentiated thyroid carcinoma. World J Surg 2006; 30 (5): 841-6. 5. Sivanandan R, Soo KC. Pattern of cervical lymph node metastases from papillary carcinoma of the thyroid. Br J Surg 2001; 88 (9): 1241-4. 6. Leong SP, Cady B, Jablons DM ,et al. Clinical patterns of metastasis. Cancer Metastasis Rev 2006; 25 (2): 221-32. 7. Shindo M, Wu JC, Park EE, Tanzella F. The importance of central compartment elective lymph node excision in the staging and treatment of papillary thyroid cancer. Arch Otolaryngology Head Neck Surg 2006; 132 (6): 650-4. 8. Ferlito A, Pellitteri PK, Robbins KT ,et al. Management of the neck in cancer of the major salivary glands, thyroid and parathyroid glands. Acta Otolaryngol 2002; 122 (6): 673-8. 9. Ardito G, Rulli F, Revelli L ,et al. A less invasive, selective, functional neck dissection for papillary thyroid carcinoma. Langebecks Arch Surg 2005; 390 (5): 381-4. 10. Wada N, Duh QY, Sugino K ,et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas: Frequency, pattern of occurrence and recurrence, and optimal strategy for neck dissection. Ann Surg 2003; 237 (3): 399-407. 11. Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ ,et al. Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 (7): 857-60. 12. Goropoulos A, Karamoshos K, Christodoulou A ,et al. Value of the cervical compartments in the surgical treatment of papillary thyroid carcinoma. World J Surg 2004; 28 (12): 1275-81. 13. Lee SH, Lee SS, Jin SM ,et al. Predictive factors for central compartment lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma. Laryngoscope 2008; 118 (4): 659-62. 14. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology:Thyroid Cancer; 2007:2:1-68. 7

15. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE ,et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134 (5): 536-8. 16. Silverman DA, El-Hajj M, Strome S, Esclamado RM. Prevelance of nodal metastases in the submuscular recess (level IIb) during selective neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129 (7): 724-8. 17. Kraus DH, Rosenberg DB, Davidson BJ ,et al. Supraspinal accessory lymph node metastases in supraomohyoid neck dissection. Am J Surg 1996; 172 (6): 646-9.