J Minim Acceso Surg. 2013 abril-junio, 9 (2): 59-64. doi: 10.4103/0972-9941.

110964 PMCID: PMC3673575

Anlisis de complicaciones en el sitio de puertos laparoscpicos: Estudio descriptivo

Somu Karthik , Alfred Joseph Augustine , Mundunadackal Madhavan Shibumon y Manohar Varadaraya Pai
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Resumen
CONTEXTO:

La tasa de complicaciones en la zona del puerto despus de la ciruga laparoscpica convencional es de aproximadamente 21 por cada 100.000 casos. Se ha demostrado un aumento proporcional con el aumento en el tamao de la zona de la incisin y el trocar puerto. Aunque es raro, las complicaciones que se producen en el rea del puerto incluyen infeccin, sangrado, y el sitio del puerto hernia.
OBJETIVOS:

Para determinar la morbilidad asociada a los puertos en el lugar de su insercin en la ciruga laparoscpica y para identificar los factores de riesgo de complicaciones.
AJUSTES Y DISEO:

Estudio descriptivo prospectivo.

MATERIALES Y MTODOS:

En el presente estudio descriptivo, se observaron un total de 570 pacientes que se sometieron a cirugas laparoscpicas para varias enfermedades entre agosto de 2009 y julio de 2011 en el instituto de complicaciones en la zona del puerto de forma prospectiva y las complicaciones fueron revisados.
Anlisis estadstico utilizado:

El anlisis estadstico descriptivo se realiz en el presente estudio. El software de estadstica, a saber, el programa SPSS 15.0 se utiliz para el anlisis de los datos.

RESULTADOS:

De los 570 pacientes sometidos a ciruga laparoscpica, 17 (3%) tuvieron complicaciones desarrolladas especficamente relacionados con el rea del puerto durante un seguimiento mnimo de tres meses, infeccin en el sitio del puerto (PSI) fue la ms frecuente (n = 10, 1,8%) , seguido de la hemorragia sitio del puerto (n = 4, 0,7%), complicaciones relacionadas con epipln (n = 2; 0,35%), y la metstasis sitio del puerto (n = 1, 0,175%).
CONCLUSIONES:

Cirugas laparoscpicas se asocian a complicaciones en la zona del puerto mnimos. Las complicaciones se relacionan con el aumento del nmero de puertos. Participacin puerto umbilical es la ms comn. La mayora de las complicaciones pueden tratarse con una mnima morbilidad y pueden minimizarse an ms con la tcnica quirrgica meticulosa durante la entrada y salida. Palabras clave: Complicaciones, laparoscopia, puertos, puerto de purga del sitio, sitio del puerto hernia, infeccin en el sitio del puerto

INTRODUCCIN
Las tcnicas laparoscpicas han revolucionado el campo de la ciruga. Los beneficios incluyen la disminucin del dolor postoperatorio, ms rpido retorno a la actividad normal, y menos complicaciones postoperatorias. Sin embargo, las complicaciones nicas estn asociadas con la obtencin de acceso al abdomen para la ciruga laparoscpica. Lesin intestinal inadvertida o lesin vascular mayor no son comunes pero las complicaciones potencialmente mortales, que se producen normalmente durante el acceso inicial. [1 , 2 ] La tasa global de complicaciones mayores despus de un procedimiento laparoscpico es de aproximadamente 1,4 por cada 1.000 procedimientos. [ 3 ]Sin embargo, la incidencia de complicaciones en el sitio de puerto despus de la ciruga laparoscpica se considera que es alrededor de 21 por cada 100.000 casos [ 4 ] y se ha demostrado un aumento proporcional con el aumento de tamao del sitio de la incisin y el trocar puerto. [5.6 Las complicaciones / lesiones que se producen en general despus de cirugas laparoscpicas implican, gastrointestinal (0,6 por 1.000), genitourinario (0,3 por 1.000), vasculares (0,1 por 1.000), y el epipln (0,4 por 1.000). [7 , 8 ] Sin embargo, las complicaciones menos frecuentes incluyen pioderma gangrenoso, [ 9 ] la metstasis en el sitio del puerto tras laparoscpica oncosurgery, [ 10 , 11 ] y las infecciones del puerto (PSI). [ 12 ]El objetivo de este estudio fue determinar la morbilidad asociada con el rea del puerto en la ciruga laparoscpica y para identificar los factores de riesgo de complicaciones.

Materiales y Mtodos
Todos los pacientes que se sometieron a cirugas laparoscpicas, entre agosto de 2009 y julio de 2011, en nuestro instituto en el Departamento de Ciruga General fueron incluidos y los sitios portuarios fueron controlados por complicaciones prospectiva. Un total de 570 casos fueron operados. Las personas con antecedentes de ciruga abdominal abierta y que se convirtieron en los procedimientos abiertos fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes recibieron antibiticos antes de la ciruga. Puertos reutilizables se utilizaron en 554 casos. En los 14 casos restantes, se utilizaron 12 puertos desechables mm,

que fueron reutilizados en dos casos despus de la esterilizacin con xido de etileno (ETO). Una vez finalizada la operacin, todos los instrumentos se retiraron cuidadosamente bajo visin.Fascia de puertos 10 mm se cerr. PSI se definen de acuerdo con el sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales Nacional (NNIS). Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC). [ 13 ]Las heridas se evaluaron clnicamente despus de la ciruga y en el caso de la infeccin, se trataron con la limpieza regular y vestirse, con antibiticos orales empricos. PSI se estudi en relacin a la frecuencia, tipo de ciruga, y la posicin de puerto. Del mismo modo, el sitio de puerto sangrado, se estudi en relacin a la frecuencia, sitio, tipo de puertos, y el tamao de los puertos. Complicaciones relacionadas con el epipln fueron estudiados en relacin a la frecuencia, tipo de ciruga, nmero de puertos, y el sitio de puerto afectado. Otras complicaciones sitio portuarias fueron estudiados en relacin con la edad, sexo, ndice de masa corporal (IMC), el nmero total de puertos utilizados, la tcnica de cierre del puerto, y el procedimiento realizado.

RESULTADOS
En el estudio actual, se operaron una serie de 570 pacientes, incluyendo 307 hombres y 263 mujeres. Un total de 17 (3%) pacientes presentaron complicaciones en la zona del puerto [ Tabla 1 ].Las complicaciones se observaron en 11 mujeres y seis hombres (p > 0,05).Los pacientes que se encontraban en el rango de edad de 13 a 80 aos. Complicaciones en la zona del puerto eran comunes en los grupos de edad 20-40 (p > 0,05).El IMC medio fue 23,2 (SD = 3,12) y no tena ninguna importancia en relacin con la frecuencia de las complicaciones en el sitio del puerto. La colecistectoma laparoscpica es el procedimiento ms comnmente realizado con ms complicaciones en la zona del puerto (52,9%) en la poblacin estudiada.

Tabla 1

Procedimiento y complicaciones en la zona del puerto (n = 17) Puertos ms comunes implicados eran sitios puerto umbilical (47%, n = 8) [ Tabla 2 ].Complicaciones en la zona del puerto se incrementaron significativamente con un mayor nmero de puertos (p = 0,23), sin embargo, una relacin causal no puede ser explicado [ Tabla 3 ].Tcnica de cierre de orificio no tena ninguna influencia sobre la incidencia de complicaciones, sin embargo, tanto las complicaciones relacionadas con el epipln se observaron con cierre de puerto convencional.

Tabla 2 Sitio y tipo de complicacin

Tabla 3 Correlacin del tamao del puerto, el nmero y las complicaciones (n = 570) De las 17 complicaciones, 10 (58%) se debieron a la PSI [ Tabla 2 ].Todos los casos fueron infecciones superficiales de la herida. Cuatro (23,5%) pacientes desarrollaron hemorragia puerto de sitio; todos eran lesin del vaso menor durante la colocacin de los trocares secundarios. Los procedimientos involucrados fueron colecistectoma (n = 2), total extraperitoneal reparacin TEP (n = 1), y la apendicectoma (n = 1). El sangrado se manej con electrocoagulacin o compresin lateral de los puertos. Los puertos implicados eran epigstrico (n = 2), puerto suprapbico (n = 1), y se dejan puerto lumbar lateral (n = 1). Dos pacientes tuvieron complicaciones relacionadas con el omento en el sitio de puerto (11,8%, n = 2). Esos fueron hernia postoperatoria inmediata / atrapamiento del epipln desde el sitio de umbilical (cmara) y el puerto (3 meses despus de la ciruga) hernia finales del epipln desde el puerto umbilical cicatriz sitio (sitio de la hernia puerto). Ambos estaban asociados con los puertos 10 mm y la fascia se cerr por el mtodo convencional. Sin embargo, el presente estudio no mostr diferencia significativa en la tasa de complicacin entre la aguja y el cierre de orificio de sutura convencional. Hubo un caso de metstasis en puertos (5,9%). La paciente fue sometida a hemicolectoma laparoscpica para el adenocarcinoma del colon ascendente (patolgica) Etapa 3. El espcimen se elimin con la incisin de lnea media que se extiende a travs de la incisin del puerto umbilical. Dos meses despus, la paciente present recidiva del anterior lugar de la anastomosis, que se infiltra en la pared anterior del abdomen a travs de la pgina anterior puerto umbilical.

DISCUSIN

Complicaciones en la zona del puerto se pueden agrupar en las complicaciones relacionadas con el acceso y las complicaciones postoperatorias, y se han reportado en todos los grupos de edad y en ambos sexos. La literatura muestra que la obesidad est asociada con un aumento de la morbilidad relacionada con el sitio del puerto debido a diversos factores como la necesidad de trcares ms largas, grueso de pared abdominal, necesidad de mayor incisin en la piel para exponer la fascia adecuadamente, y la limitacin de la movilidad del instrumento debido a la mayor subcutnea tejido. Se debe tener cuidado durante la colocacin de trcares para alinear sus ejes segn sea necesario para el procedimiento. En nuestro estudio, no hubo un aumento en la frecuencia de la morbilidad relacionada con el lugar del puerto y la obesidad. El presente estudio demostr que la colecistectoma fue el procedimiento ms comn realizado con mayor frecuencia asociada con complicaciones en la zona del puerto. Esto es comparable a las observaciones hechas por Fuller et al. [ 14 ] Neudecker et al. haban demostrado que las complicaciones sitio portuarios se incrementaron con mayor nmero de puertos. [ 15 ]Cierre de la fascia se recomienda para los puertos 10 mm; la fascia se cierran con suturas para reducir el riesgo de desarrollar un sitio de la hernia puerto [. 16 ]Reaproximacin de la fascia puede llevarse a cabo en una variedad de maneras. Idealmente, la fascia se visualiz directamente con la ayuda de los retractores. Los bordes fasciales se agarran y se sutura con sutura interrumpida o continua. Una serie de instrumentos especializados se han ideado para el cierre fascial en el rea del puerto (por ejemplo, Grice aguja de sutura , Carter-Thomson aguja de punto suturas, Endo Close instrumento , aguja de sutura Reverdin). [17 , 18 ] La ventaja de estos dispositivos an no se ha demostrado.La tcnica de cierre de la vaina del recto no tuvo influencia en nuestro estudio.
El sitio de Puerto infeccin Figura 1 (bf)

Los procedimientos laparoscpicos tienen una menor incidencia de PSI y otras complicaciones relacionadas con la herida. [ 19 ]No obstante, pueden producir una morbilidad significativa. La presencia de eritema significativo peri-incisional, drenaje de la herida, y la fiebre puede indicar la presencia de una infeccin fascial necrotizante. [ 20 ]La incidencia de PSI fue de 1,8%. Nuestros resultados son comparables con muchos otros estudios. Den Hoed et al. encontrado que la incidencia sea 5,3%, [ 21 ] Shindholimath et al.6,3% [ 12 ] y Colizza et al.<2% [ 22 ] Todos los PSI eran superficiales, que implica solamente la piel y el tejido subcutneo.Infeccin superficial de la piel es ms comn y ha sido reportado por otro estudio. [ 13 ]Sitio del puerto umbilical fue el sitio ms comn de PSI seguido por el sitio portal epigstrico. En la literatura, hay un gran nfasis en el aumento de la frecuencia de sitio umbilical PSI y el papel de la flora umbilical en el desarrollo de la PSI. El nfasis es tambin all en el aumento de la frecuencia de la ISP y el sitio de trocar de la extraccin. Todas las muestras de la vescula biliar en una colecistectoma fueron retirados a travs del puerto epigstrico. Infecciones de la herida se impide mediante la administracin adecuada de la profilaxis antibitica, tcnicas estriles, y el uso de bolsas para muestras durante la extraccin de la pieza. Una vez presente, las infecciones se tratan con drenaje, el embalaje, y los antibiticos, segn corresponda.

Figura 1 (A): Port hernia sitio; (bf): infeccin en el sitio del puerto; (gi): corrimiento sitio del puerto, (jl): El atrapamiento Omental
Puerto sitio del sangrado Figura 1 (gi)

Se encontr incidencia de puerto sangrado sitio sea 0,7%. Nuestros resultados son comparables con otros estudios. [ 23 ]Todos estaban asociados con la colocacin de trcares secundarios. No hubo sangrado asociado al punto de puerto de dilatacin para la extraccin de muestras.Lesin a los vasos epigstricos puede estar relacionado con la falta de cuidado durante el procedimiento quirrgico por lo general durante la colocacin de trcares secundarios que deben ser colocados bajo visin directa y con la iluminacin antes de la pared abdominal. El sangrado de la pared abdominal puede no ser evidente hasta despus de que el puerto es eliminado debido a que el puerto podr taponamiento musculares o hemorragias subcutneas. Adems de la inspeccin visual de la zona de acceso a partir de su creacin, el sitio tambin se debe inspeccionar durante y despus de la eliminacin del puerto. Puntos sangrantes pueden ser identificados y gestionados con electrocauterio. En ocasiones, puede necesitar ser ampliado para controlar el sangrado de la incisin de la piel. Si el sangrado contina persistente, tambin se puede insertar un catter de Foley, inflado, y una suave traccin aplicada a taponamiento el sitio. Adems, los U-puntos de sutura se pueden colocar en la pared abdominal bajo visualizacin laparoscpica directa utilizando un pasador de sutura con suturas trenzadas absorbibles. Un nmero de instrumentos especializados se han ideado para cierre de la fascia en el sitio de puerto y estos tambin puede ser til para la gestin de sangrado de la pared abdominal.
Epipln complicaciones relacionadas con la Figura 1 (a, jl)

Se encontraron dos pacientes de sufrir complicaciones relacionadas con el omento en el rea del puerto. La incidencia de complicaciones omental fue de 0,4% y es comparable con otros estudios (0,02-1,6%). [24 - 26 ] El riesgo de desarrollar una hernia incisional es baja con el uso de trcares 12 mm, radial dilatndose trcares o trocares sin cuchilla. [ 16 ]La mayora de los autores cercanos defectos fasciales si un puerto se utiliza> 12 mm, independientemente del lugar o tipo de trocar. Algunos cierre defensor si> 10 mm de tamao. [ 27 ]La fascia debe ser cerrada con sutura para reducir el riesgo de desarrollar una hernia puerto in situ. [ 16 ]Aunque es poco frecuente, se ha informado hernia hasta para 5 trcares mm. Cuando la hernia sitio de puerto se identifica despus de laparoscopia, el sitio debe ser reparada para prevenir el desarrollo de complicaciones intestinales (es decir, la obstruccin, la estrangulacin). [ 28 ]Hay varios factores que se atribuyen a la ocurrencia de estas complicaciones incluyendo a) la eliminacin de los puertos antes de completar la deflacin de la cavidad peritoneal, b) el cierre insuficiente / defectuosa de las incisiones sitio del puerto, y c) gran incisin en el sitio de puerto. [ 6 ]Ellos pueden ser evitados o manejadas como sigue: a) Despus del procedimiento, todos los puertos debe ser eliminado bajo visin cuidadosa, b) todos los puertos de accesorios para ser retirados bajo visin seguido por la liberacin de neumoperitoneo mediante la apertura de la vlvula de cnulas 10 mm, c) despus de que se complet la liberacin de gas, el puerto primario y el telescopio se van a eliminar en conjunto, con una visin clara en todo momento que el puerto est libre de cualquier intestino atrapado, d) para limitar el tamao de las incisiones de puerto, y e ) un cierre seguro y adecuado de los sitios de los puertos de tamao de 10 mm por encima y debe garantizarse. Otras complicaciones intraabdominales documentados incluyen laceraciones y heridas penetrantes del epipln durante la insercin del puerto, sangrado omental, [ 29 ] y granulomas del epipln en el postoperatorio tardo. [ 30 ]
Metstasis en el puerto

En los ltimos aos, despus de los procedimientos oncolgicos laparoscpicos, se han publicado varios informes de sitio trocar recurrencia. [10 , 11 ] El mecanismo exacto de desarrollo de metstasis de la pared abdominal es desconocido.Sin embargo, diversas explicaciones se dan en la literatura. Los estudios muestran que la recurrencia de tumor en el sitio de puerto probablemente puede ser evitado por el uso de bolsas de plstico o protectores de la herida para evitar el contacto directo entre el tumor y la herida.Tambin es esencial que la extraccin de la muestra se realiza a travs de una incisin abdominal lo suficientemente amplia como para permitir el paso fcil de la muestra. Otras complicaciones asociadas con sitios de los puertos son:

Error de entrada:
Si biliares, los contenidos intestinales o sangre regresa a la colocacin de la aguja de Veress, la aguja debe permanecer en su lugar y el acceso alternativo gan inmediatamente.

Fugas en el puerto:
Si se producen fugas de puerto durante un procedimiento, por lo general es debido a que el defecto fascial ser demasiado grande. Esto puede ser mitigado con suturas adicionales o la colocacin de una pinza toalla para hacerse con el tejido cerrado alrededor del trocar.

La prdida de la posicin del puerto:

Si un puerto se desliza dentro de la pared abdominal, puede necesitar ser colocado de nuevo y / o se fija con suturas adicionales del puerto. El uso de trcares ms largos o de mayor dimetro tambin puede ser til.

Puerto dolor en el sitio:

Se espera que el dolor de la colocacin de trcares, pero se puede minimizar usando el menor nmero de puertos necesarios para llevar a cabo el procedimiento de forma segura,

Lesin nerviosa:
La ubicacin de los sitios portuarios debe ser elegido para evitar los nervios de la pared abdominal. Lesin nerviosa es poco probable que se reconoce durante la operacin, lo que generalmente produce dolor postoperatorio persistente.

CONCLUSIN
Cirugas laparoscpicas se asocian a complicaciones en la zona del puerto mnimos. Las complicaciones en el sitio de puerto incluyen infeccin de la herida, dehiscencia, hernia del intestino delgado, el atrapamiento del epipln, sangrado, la recurrencia de tumor, y as sucesivamente. Porcentualmente, la incidencia de estas complicaciones observadas en el estudio es comparable con las estadsticas en todo el mundo (0,2 a 6). Las complicaciones intraoperatorias ms frecuentes se observaron en los puertos secundarios, aunque las complicaciones en general fueron ms en el puerto umbilical. Todas las complicaciones fueron manejables con una morbilidad mnima. Consideracin de la tcnica quirrgica meticulosa durante la entrada y salida en todos los sitios de los puertos puede minimizar estas complicaciones.

RECONOCIMIENTO
Los autores desean agradecer al Dr. Gopalakrishna Bhat, profesor asociado del Departamento de Microbiologa de la Facultad de medicina Kasturba, Mangalore, Universidad Manipal por su orientacin en la preparacin de este manuscrito. :

Notas
Fuente de apoyo: Nulo Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

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