INSTITUTO NICARAGUENSE DE TELECOMUNICACIONES Y CORREOS VENTANILLA UNICA

Formulario de Solicitud para Permiso de Instalacin o Ubicacin de Estructuras de Soporte para Equipos de Telecomunicaciones que hacen Uso del Espectro Radioelctrico .
FORMULARIO No._____________ DATOS DE LA EMPRESA/PERSONA NATURAL O JURIDICA PROPIETARIA DE LA ESTRUCTURA DE SOPORTE
1. Nombre del solicitante:

Security Group

Persona Jurdica Persona Natural DVD: CD: Otros

2. Fecha:

20/11/2013

3. Marque segn corresponda: 4. Documentacin presentada en: 5. Domicilio:

Especifique:

Fsica:

Distrito IV, Bo.Costa Rica, Distribuidora La universal 1 C al este

(Direccin exacta, ciudad o municipio, departamento dentro de la Repblica de Nicaragua)

6. Telfono: 8. Correo electrnico:

22701912 Securitygroup@gmail.com

7. Fax: 9. Sitio Web:

22781579 www.securitygroup.com.ni

INFORMACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE PERSONA JURDICA

10. Nombre completo: 11. Domicilio:

Gisselle
Primer nombre

Gabriela
Segundo nombre

Obando
Apellido paterno

Lopez
Apellido materno

Rotonda Santo Domingo 6 1/2 c al sur

(Direccin exacta, ciudad o municipio, departamento dentro de la Repblica de Nicaragua)

12. Cdula/Ced.Residencia: 001-060292-0032D 14. Telfono(s): 16. Mvil (celular) 18. Sitio Web:

13. Pas de origen: 15. Fax: 17. Correo electrnico:

Nicaragua

22506448

89288129
No

gisselleobando_92@hotmail.com

REQUISITOS Y DOCUMENTOS ADJUNTOS

19. Junto a este formulario deber presentar todos los requisitos y documentacin conforme el Artculo 6, inciso 1 del Reglamento de la Ley 843: El solicitante deber presentar el formulario de solicitud indicando una cuenta de correo electrnico para notificaciones, y los requisitos establecidos en el Art.14 de la Ley, de forma impresa y digitalizada, es decir, escaneados y almacenados en un CD o DVD con una copia. As mismo, debe adjuntar a esta solicitud copia del Recibo Oficial de Caja de TELCOR demostrando el pago del arancel para el Permiso. Adems de presentar los requisitos establecidos en la Ley 843, debe acompaar este formulario con la documentacin establecida en el Artculo 10 del Reglamento de dicha Ley. 20. No. de Titulo Habilitante (en caso de ser operador registrado en TELCOR): ______________________________________________________

DATOS DEL PROYECTO, PRESUPUESTO Y DISEO

21. Adjuntar toda la informacin referente al proyecto su presupuesto y el diseo, conforme el Art. 14 de la Ley 843

INSTITUTO NICARAGUENSE DE TELECOMUNICACIONES Y CORREOS VENTANILLA UNICA

Formulario de Solicitud para Permiso de Instalacin o Ubicacin de Estructuras de Soporte para Equipos de Telecomunicaciones que hacen Uso del Espectro Radioelctrico .
FORMULARIO No._____________
INFORMACION DEL SITIO DE UBICACION O INSTALACION DE LA ESTRUCTURA SOPORTE 22. Deber completar segn corresponda.
Nombre del sitio: __________________________________________________ Direccin completa:

Lote Alquilado

Lote Propio Altura SNM (m): 68 _____________

Nombre del Propietario: Altura SNS (m): ______________ Autosoportada Tipo de Estructura Monopolo

Coordenadas Geogrficas (grad., min., seg.) Lat.

12 09 04.42 __________________

40

Arriostrada

Otra Especifique:________________

Long Sitio No.1

86 14 11.40 __________________

rea de terreno (m2):

80x40

Dist. Menor colindante (m)

al
200

En caso de ser operador detallar los servicios, equipos y antenas de telecomunicaciones que tienen previstas a ser instaladas en el sitio y estructura soporte: 1.Equipos (radiobases, transmisores, receptores, amplificadores, etc): 2. Antenas (parablicas, sectoriales, yagui, etc): 3. Lneas de transmisin: 4. Otros equipos (elctricos, plantas, etc): 5. Almacenamiento de Combustible:

REQUISITOS ADICIONALES 23. El solicitante deber presentar por sitio la siguiente documentacin adicional conforme el Art. 6, inciso 2 del Reglamento de la Ley 843: Adicionalmente como informacin complementaria para facilitar el anlisis y revisin de la solicitud, el solicitante podr presentar, no siendo obligatorio para la parte solicitante, un DVD conteniendo las imgenes y videos con lo siguiente: a) b) c) d) Lugar exacto del sitio. Referenciado en latitud y longitud y referencias fsicas tradicionalmente conocidas. Tomas panormicas (fotografa y video) de 360 del sitio a construir. Imgenes aledaas al sitio a construir que indiquen la viabilidad del proyecto, es decir, otras torres o estructuras verticales. Cualquier otra imagen y/o video que facilite la toma de decisin de las autoridades competentes para la aprobacin del proyecto y emisin del Permiso.

24. Firma: ____________________________________________________ 25. Nombre: ________________________________________________________________________________________________________________

26. Cdula/Cdula Residencia: ________________________________________________________________________________________________ Declaro bajo la gravedad de juramento que la informacin contenida en este formulario es correcta y verdadera.

Recibido por: _______________________________________________________________

Cargo:_________________________________

Fecha:___________________________________________

Hora:__________________

Sello: _________________________________