Fiebre postoperatoria INTRODUCCIN La presencia de temperatura mayor a 38 C (100,4 F) es comn en los primeros das despus de una ciruga mayor.

r. La fiebre postoperatoria ms temprana es causada por el estmulo inflamatorio de la ciruga y se resuelve espontneamente. Sin embargo, tambin puede ser una manifestacin de una complicacin grave. Un exhaustivo diagnstico diferencial debe incluir enfermedades infecciosas y no infecciosas que se producen despus de la ciruga. La fiebre puede presentarse debido a una infeccin del sitio quirrgico (SSI), o de otras condiciones relacionadas con el hospital, incluyendo la neumona nosocomial, infeccin del tracto urinario, fiebre medicamentosa, y la trombosis venosa profunda. As, en la evaluacin de un paciente con fiebre postoperatoria, es importante tener en cuenta una amplia gama de diagnsticos, y no asumir que la fiebre es debido a la infeccin. La fiebre como manifestacin de la infeccin puede ser leve o estar ausente ausente en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los que reciben glucocorticoides, quimioterapia, inmunosupresin post-trasplante, y tambin en algunos pacientes mayores o con insuficiencia renal crnica. FISIOPATOLOGA DE FIEBRE POSTOPERATORIA La fiebre es una manifestacin de la liberacin de citoquinas en respuesta a una variedad de estmulos. Citoquinas asociados a la fiebre, incluyendo la IL-1, IL-6, TNF-alfa, y el IFN-gamma, se producen por una variedad de tejidos y clulas. Existe alguna evidencia de que la IL-6 es la citocina ms estrechamente correlacionada con fiebre postoperatoria. Las citoquinas asociadas con la fiebre son liberadas por el trauma del tejido y, no necesariamente, son seal de infeccin. La magnitud del trauma se correlaciona con el grado de la respuesta de fiebre. Por ejemplo, la colecistectoma laparoscpica se asocia con menos trauma del tejido y menos episodios de fiebre postoperatoria que la colecistectoma abierta. Del mismo modo, hay menos fiebre postoperatoria cuando la revascularizacin coronaria se lleva a cabo sin el uso de bypass cardiopulmonar. Los factores genticos pueden influir en la magnitud de la liberacin de citoquinas en respuesta a traumatismo de los tejidos, y por lo tanto autolimitar la magnitud de la fiebre postoperatoria. Por ejemplo, los nios con osteognesis imperfecta, al someterse a una ciruga ortopdica parecen tener una respuesta febril mayor y ms sostenida que los controles emparejados. Endotoxinas y exotoxinas bacterianas pueden estimular la liberacin de citoquinas y causar fiebre postoperatoria. Las bacterias o fragmentos de bacterias trasladadas desde el colon (por ejemplo, como consecuencia de leo perioperatorio o hipotensin) pueden ser responsables de algunos episodios de fiebre postoperatoria autolimitada. Se ha demostrado con las pruebas de reaccin en

cadena de la polimerasa (PCR) en sangre de los pacientes quirrgicos que existen niveles elevados de ADN bacteriano incluso en pacientes cuyos cultivos de sangre son negativos. Agentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y los glucocorticoides suprimen la liberacin de citoquinas y de este modo reducen la magnitud de la respuesta febril. DIAGNSTICO DIFERENCIAL BASADO EN EL MOMENTO DE LA FIEBRE El momento de la fiebre despus de la ciruga es uno de los factores ms importantes a considerar en la generacin de un diagnstico diferencial de fiebre postoperatoria. As, puede ser til describirlo como: Inmediata - en el quirfano o en las primeras horas despus de la ciruga Aguda - en la primera semana despus de la ciruga Subaguda - una a cuatro semanas despus de la ciruga Retrasada - ms de un mes despus de la ciruga

Inmediata - Las posibles causas de fiebre en el perodo operatorio y postoperatorio inmediato se limitan principalmente a: Medicamentos o productos sanguneos a los que el paciente estuvo expuesto durante el perioperatorio, ya sea en el quirfano o en la sala de recuperacin Trauma sufrido antes de la ciruga o como parte de la ciruga Infecciones presentes antes de la ciruga Rara vez hipertermia maligna. Las reacciones adversas de medicamentos que producen fiebre inmediata pueden ser mediadas inmunolgicamente, como las reacciones a los agentes antimicrobianos y a los productos de sangre para transfusin. La vasodilatacin que suele acompaar a estas reacciones hace de la hipotensin un signo de presentacin comn; as, la erupcin tambin puede acompaar a la fiebre en algunos pacientes con reacciones a medicamentos. Los signos clnicos iniciales (hipercapnia) de hipertermia maligna, se presentan tpicamente dentro de los primeros 30 minutos despus de la administracin de un agente de activacin (por ejemplo, anestsicos inhalados, succinilcolina), pero se han reportado casos ms tardos en el curso operativo, e incluso despus de la interrupcin de la anestesia. Si la respuesta a la hipertermia maligna no se reconoce y se interrumpe con dantroleno, puede desarrollarse un hipermetaolismo, reflejado en la elevada alza trmica. La fiebre debido al trauma de la ciruga por lo general se resuelve dentro de dos a tres das. La gravedad y duracin de estos episodios autolimitados, tienden a ser mayores en los pacientes con procedimientos quirrgicos ms extensos. La fiebre causada por un trauma grave en la cabeza puede ser persistente y puede resolver gradualmente durante das o incluso semanas.

Agudo - Hay muchas causas de fiebre en la primera semana despus de la ciruga. Las infecciones nosocomiales son comunes durante este perodo. En ocasiones, la fiebre u otros sntomas son previos a la ciruga y son manifestaciones de una infeccin adquirida en la comunidad, como una infeccin del tracto respiratorio superior. Mientras las infecciones de herida operatoria y de catteres intravasculares pueden causar fiebre postoperatoria aguda, son ms frecuentes otras infecciones como la neumona y las infecciones del tracto urinario (ITU). Los pacientes que reciben ventilacin mecnica durante la ciruga estn en riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV). Este riesgo aumenta con la duracin de la ventilacin mecnica. Los pacientes con estado mental deprimido o reflejo nauseoso debido a la anestesia y analgesia son ms susceptibles a la aspiracin si se producen vmitos despus de la ciruga. Una sonda nasogstrica tambin aumenta el reflujo gastroesofgico y el riesgo de aspiracin. En UTI, una causa frecuente de fiebre postoperatoria es la permanencia de sondas vesical. El riesgo de infeccin del tracto urinario aumenta con la duracin de la cateterizacin. La infeccin urinaria es ms comn en pacientes que han sido sometidos a un procedimiento genitourinario y en los usuarios de sonda previa a la ciruga. Las infecciones de sitio operatorio se presentan con mayor frecuencia en el perodo subagudo, una semana o ms despus de la ciruga. Sin embargo, las infecciones por Streptococo del grupo A y Clostridium perfringens pueden causar infecciones graves a las pocas horas post procedimiento. Las Infecciones de orificio de catter y bacteriemias asociadas con catteres intravasculares tambin tienden a ocurrir en etapa subaguda, pero deben ser considerados como causas de fiebre en cualquier paciente portador de uno, especialmente si la insercin se realiz en condiciones de emergencia o no estril. La fiebre aguda tambin puede ser causada por afecciones no infecciosas. La pancreatitis, infarto de miocardio, embolia pulmonar, tromboflebitis, la abstinencia de alcohol, y la gota aguda puede complicar el perodo postoperatorio agudo. Subaguda La infeccin de sitio operatotio es una causa frecuente de fiebre de ms de una semana post ciruga, y muchos pacientes ya han sido dados de alta del hospital en ese momento. La fiebre de la diarrea asociada a antibiticos, por lo general atribuido a Clostridium difficile, tambin es ms frecuente durante este perodo. Las reacciones febriles a medicamentos, generalemnte se asocian a antibiticos beta-lactmicos y productos que contienen sulfas, pero tambin se deben considerar otros medicamentos, como los bloqueadores H2, procainamida, la fenitona, y heparina.

La tromboflebitis debe ser considerada como una causa de la fiebre subaguda en un paciente con deterioro de la movilidad. La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son ms frecuentes en pacientes debilitados, ya sea por problemas mdicos crnicos o por la ciruga. Los pacientes que requieren cuidados intensivos despus de la ciruga tienen un riesgo mayor para el desarrollo de la fiebre subaguda. Estos pacientes suelen desarrollar una variedad de complicaciones postoperatorias. Las infecciones nosocomiales son ms comunes en estos pacientes debido a su tratamientos invasivos. Las infecciones se relacionan con bacterias y hongos afectando catter intravascular con o sin bacteriemia, NAV, UTI y sinusitis. Retrasada la fiebre postoperatoria ms tarda se debe a la infeccin, a pesar de que la fiebre por sndrome postpericardiotoma debe considerarse en los pacientes despus de la ciruga cardaca. Las infecciones virales de los productos sanguneos, como el citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis y el VIH, pueden surgir tarde en el postoperatorio de pacientes. Las infecciones parasitarias (toxoplasmosis, babesiosis, la infeccin por Plasmodium malariae) tambin puede raramente ser transmitidas por transfusin. Las infecciones del sitio quirrgico debido a los microorganismos ms indolentes (estafilococos coagulasa negativo) pueden causar fiebre retrasada, especialmente en pacientes con dispositivos mdicos implantados. Generalmente, estos dispositivos deben ser eliminados con el fin de curar la infeccin. Los pacientes tambin pueden desarrollar celulitis retrasada cuando la ciruga ha interrumpido la circulacin venosa o el drenaje linftico, pudiendo ser recurrentes. La endocarditis infecciosa debido a bacteriemia perioperatoria es tambin se suele presentar semanas o meses despus de la ciruga. CAUSAS DE FIEBRE POSTOPERATORIA Aunque la lista de causas de fiebre postoperatoria es extensa, el enfoque inicial para la mayora de los pacientes debe ser en un nmero limitado de las causas infecciosas y no infecciosas ms comunes. Infecciosa Infeccin de sitio operatorio, neumona (especialmente NAV), infeccin del tracto urinario y la infeccin asociada a catter son las causas ms comunes de la fiebre postoperatoria de origen infeccioso. Los microorganismos que infectan generalmente se encuentran como flora endgena de la piel o del intestino, pero que se modifica a medida que los pacientes son hospitalizados durante perodos ms largos y reciben la terapia antimicrobiana. Cuando los pacientes son readmitidos en el hospital, los organismos adquiridos en la comunidad tambin pueden estar implicados. Por ejemplo, infecciones por Pasteurella multocida han sido causadas por perros y gatos que lamen un sitio quirrgico. Las infecciones virales en el paciente postoperado generalmente estn asociadas con la transfusin de productos sanguneos. Muchos agentes virales han sido reconocidos tanto por la

transfusin de productos sanguneos como por la donacin de rganos; as, la deteccin de cidos nucleicos en la sangre donada tiene el potencial de eliminar virtualmente esta va de transmisin, por lo que la sangre donada se tamiza por tcnicas de inmunoensayo para una serie de virus.