Artritis reactiva, espondiloartropata frecuente (pgina 2)

Enviado por Dra. Birsy Su rez Rivero

CONCEPTO.
Es una enfermedad que cursa con la inflamacin de varias articulaciones, o sea, una sinovitis crnica y estril que es desencadenada por la activacin de defensas tras algunas infecciones en el tracto entrico, urogenital o farngeo. A veces hay afectacin de otros rganos y tejidos como la piel, globo ocular o corazn. Esta inflamacin no est causada por una infeccin directa de las articulaciones sino por la reaccin a una infeccin que, habitualmente, ya ha sido controlada por el organismo. Esta enfermedad, antiguamente denominada sndrome de Reiter, pertenece a una familia de enfermedades reumticas llamada espondiloartropatas junto a la espondilitis anquilosante, algunos tipos de artritis psorisica, la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal y la espondiloartropata indiferenciada que en conjunto afecta a un 2% de la poblacin aproximadamente (1,2).

HISTORIA.
Hipcrates, en el siglo IV antes de Cristo, fue probablemente el primero en unir la presencia de artritis e infeccin en el tracto genitourinario cuando mencion que "un joven no sufre de gota hasta despus de intercurso sexual"; gota significaba artritis aguda en aquellos tiempos. El nombre de Sndrome de Reiter fue adoptado ampliamente en la literatura despus de la primera descripcin en la literatura mdica americana por Walter Bauer y Efrain Engelman. En aos recientes, el pasado nazi de Hans Reiter ha salido a relucir, y varios autores y organizaciones, incluyendo la Asociacin de Espondilticos Americana, han recomendado que el sndrome se denomine Artritis Reactiva (3).

EPIDEMIOLOGA.
Su incidencia vara en funcin de los estudios publicados. Entre otros factores, est en funcin de la localizacin geogrfica, ya sea por el diferente comportamiento ecolgico de las bacterias o por la diferencia en la prevalencia del HLA-B27. La prevalencia del conjunto de las espondiloartropatas se mueve en torno al 0,45% (similar a la de la artritis reumatoide). La artritis reactiva representa aproximadamente un 5% del total de espondiloartropatas, con una prevalencia de 1/10.000, aunque hay informes de hasta 30-40/100.000 o superiores. La incidencia anual publicada es de 4,6/100.000 en el caso de artritis reactiva despus de infeccin uretral por Chlamydia y de 5/100.000 o mayor en la posdisentrica (incidencias globales anuales de 27-28/100.000 habitantes).

Las enterobacterias que promueven enfermedad intestinal tienen similares tasas de artritis en ambos sexos, mientras que las responsables de la enfermedad venrea son causa de artritis con ms frecuencia en los hombres que en las mujeres (relacin de 9 a 1). La incidencia de casos de artritis pos disentrica es similar tanto en la enfermedad endmica como epidmica: del 1 al 5%, con cifras mayores para Salmonella. La tasa de artritis reactiva en los que han sufrido infeccin por Chlamydia trachomatis es de en torno al 4%, lo que comportara un nmero muy elevado de casos, dado lo extendido de la infeccin en pacientes en edad sexualmente activa. En conjunto, se apunta a una clara disminucin de la prevalencia de artritis reactiva posvenrea, que se supone debida a la disminucin de infecciones inductoras de artritis y al uso de antibiticos (4, 5).

ETIOPATOGENIA.
Los microorganismos comprometidos en las artritis reactivas entricas son la Shigella flexneri, algunas especies de Salmonellas (S. typhimurium, S. Enteritidis, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C), Campilobacter jejuni, Yersinia enterocoltica y Yersinia pseudotuberculosis. Ms raro es encontrar a otros grmenes. Hay incluso casos atribuidos a virus y parsitos. Casi todas las bacterias relacionadas con esta artritis tienen la capacidad de invadir el interior de laclula y de producir una sustancia llamada lipopolisacrido (6). El microorganismo ms frecuentemente comprometido en las artritis reactivas urogenitales es la Chlamydia trachomatis. Menos frecuentes son la Chlamydia psittaci y el Ureaplasma urealyticum Los patgenos desencadenantes son bacterias gramnegativas con lipopolisacridos en la pared bacteriana, las cuales tienen una gran capacidad de invasin intracelular. Chlamydia trachomatis es la causa ms frecuente de artritis reactiva, mientras que Salmonella lo es del grupo disentrico. Todas las especies de Shigella pueden causarla, aunque en conjunto es el germen implicado con menor frecuencia. Campylobacter origina habitualmente episodios de gastroenteritis, y en los pacientes en los que induce artritis reactiva parece no haber un aumento en la prevalencia del HLA-B27. Yersina tambin es un agente etiolgico de gastroenteritis.

Hay un nmero creciente de agentes infecciosos descritos como causantes de artritis reactiva que no tienen vinculacin con el HLA-B27 y que, por tanto, en sentido estricto, no deberan incluirse en el grupo de las artritis reactivas. En esta direccin, recientemente se ha introducido en un trabajo el trmino ms genrico de artritis postinfecciosa. La infeccin original en estos casos puede interesar al aparato urogenital (Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrheae, Gardnerella vaginalis), tubo

gastrointestinal (Brucela abortus), vas respiratorias (estreptococo beta hemoltico, Mycobacterium tuberculosis) u otras localizaciones (Borrelia burdogferii, Staphylococcus, Bartonella hanselae, Brucella abortus y Leptospira). Es requisito para el diagnstico que las bacterias inductoras de artritis no puedan ser cultivadas a partir de la sinovial inflamada. Despus de viajar desde la mucosa genital o intestinal infectada a travs de la sangre perifrica gracias a los monocitos, el germen es capaz de quedar acantonado en el medio articular. A diferencia de las enterobacterias, excepto quizs Yersinia, que queda en un estado metablicamente inactivo, Chlamydia es capaz de persistir viable en el tejido sinovial, lo que sugiere diferentes procesos etiopatognicos en ambas infecciones. Por mecanismos dependientes de las bacterias y del husped se llega una situacin de persistencia por la que los microrganismos pueden subsistir en el medio pero no ser cultivados. Se han propuesto diferentes mecanismos de implicacin de HL-B27, y aunque se reconoce su papel primordial, ste no se ha concretado definitivamente. Desde un punto de vista clnico, los pacientes HLA-B27 positivos parecen tener facilitado el camino para desarrollar enfermedad articular crnica. La importancia atribuida a las citocinas es menor que en otros procesos reumatolgicos. As, por ejemplo, los niveles de anti-TNF alfa en lquido sinovial son significativamente menores que en los pacientes con artritis reumatoide. Esto, dada la trascendencia que han adquirido los frmacos inhibidores de esta molcula (infliximab, adalimumab y etanercept) en el tratamiento de la artritis reumatoide y la espondilitis, podra comportar implicaciones teraputicas para la artritis reactiva (7, 8).

CLNICA.

Se sospecha artritis reactiva en los escenarios siguientes: Un enfermo con oligoartritis de rodillas y tobillos que se presenta despus de una diarrea o de una infeccin urogenital. Un enfermo con oligoartritis de las extremidades inferiores que se queja de tendinitis del tendn de Aquiles o de una fascitis plantar. El enfermo refiere un reumatismo episdico. En esta condicin diferentes articulaciones se inflaman en secuencia, cada una por algunas horas solamente a unos pocos das y despus las articulaciones vuelven a lo normal sin dejar secuelas. Un enfermo con artritis y dactilitis. La artritis reactiva combina cuatro sndromes: 1. Sndrome entesoptico; 2. Sndrome de artritis perifrica (oligoartritis aguda o subaguda asimtrica de miembros inferiores); 3. Sndrome plvico y axial (compromiso espinal y sacroiletis); 4. Sndrome extramusculoesqueltico.

Las manifestaciones clnicas cubren un espectro amplio, desde una monoartritis aguda y transitoria que no deja secuelas a una enfermedad multisistmica grave y febril. En la mayora de los casos una historia cuidadosamente tomada sacar a luz que ocurri una infeccin entre 1 a 4 semanas antes del comienzo de los sntomas de artritis reactiva. En los casos de artritis reactivas adquiridas por va venrea puede haber una historia de cambio de pareja sexual. Se ha sugerido que los individuos que presentan gastroenteritis ms severas por Yersinia enterocolitica presentan una tasa de complicacin osteoarticular menor que aquellos con cuadros abdominales ms leves. No hay mayores diferencias en la expresin clnica de la enfermedad en funcin del agente que la precipita, aunque se sugiere que la trada de Reiter se cumple ms frecuentemente cuando los agentes precipitantes son Shigella y C. trachomatis. Tampoco hay singularidades clnicas atribuibles a uno u otro sexo, que se ven afectados casi por igual. Los pacientes B27 (+) desarrollan manifestaciones ms severas, ms frecuentemente extraarticulares y posiblemente tienen ms recurrencias. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero preferentemente entre los 20 y 40 aos. La afeccin frecuentemente es febril por unos pocos das cuando se inicia la artritis, incluso con temperaturas sobre 39C, pero en general bien tolerada. Ello, junto al malestar general y baja de peso que ocurre en algunos pacientes, denota que se trata de una enfermedad sistmica. El cuadro articular es agudo y aditivo, completndose en una o dos semanas, pero puede ser tan leve como simples artralgias o tan severo como para causar postracin por algunas semanas. Los sntomas msculo-esquelticos habitualmente son agudos al inicio. Una a 4 articulaciones se hacen muy dolorosas, se hinchan, enrojecen. En general hay compromiso de rodillas, tobillos y pies. Si es en la rodilla puede haber derrame a tensin y rpidamente el msculo cuadriceps se atrofia. La artritis es asimtrica y aditiva, las nuevas articulaciones que se agregan lo hacen durante un perodo que va de das a 1 o 2 semanas. La gravedad inicial no significa por s misma un mal pronstico. No pocas veces se produce una situacin clnica aparentemente contradictoria, en la cual el compromiso musculoesqueltico es particularmente doloroso, pero no hay mayor evidencia de derrame sinovial, correspondiendo a la inflamacin de los sitios de insercin de tendones sobre los huesos (entesitis). Un fenmeno clnico llamativo en artritis reactiva es el de la dactilitis, que se manifiesta como un dedo de pie o mano globalmente aumentado de volumen, indurado, enrojecido, caliente y sensible. Si se pone el pie hacia abajo los dedos se vuelven cianticos. No es exclusivo de esta afeccin, pero su presencia favorece el diagnstico de artritis reactiva, lo mismo que el engrosamiento, hinchazn y sensibilidad en el tendn de Aquiles y el dolor en la parte plantar del retropi, especialmente en la parte ms prominente del

calcneo (entesitis y fascitis plantar). Esta dactilitis tambin esta presente en la artritis psoritica y en la sarcoidosis. Se puede encontraar dactilitis en los dedos de las manos, pero es ms raro. La tendinitis y fascitis son lesiones caractersticas que dan dolor en mltiples sitios de insercin y a lo largo del esqueleto axial. La tendinitis del tendn de Aquiles es uni o bilateral, con dolor, hinchazn y sensibilidad al palpar cerca de la insercin en el calcneo. La fascitis plantar causa dolor al cargar peso, al pisar y al palpar la tuberosidad medial del calcneo. Los dolores en la columna dorsal y lumbago son frecuentes, pueden ser causados por inflamacin en los sitios de insercin de los ligamentos, espasmos musculares, sacroilitis aguda y artritis de las articulaciones intervertebrales. La sacroilitis se manifiesta como un dolor glteo que se puede irradiar hacia la regin posterior del muslo (no a la pierna). La entesitis del ligamento interespinoso causa dolor y sensibilidad al palpar la espina dorsal superior. En las artritis reactivas son frecuentes la inflamacin de las articulaciones manubrio-esternal, esterno-clavicular y costocondrales (9). ALTERACIONES DE LA PIEL Y MUCOSAS: El compromiso de mucosas requiere examen prolijo de la cavidad oral, ya que en la lengua, paladar o carrillos asientan ulceraciones superficiales, habitualmente indoloras, por lo que pasan inadvertidas si no se las busca. En una proporcin importante de casos se desarrolla diarrea en la fase de estado, o bien aparecen sntomas y signos de inflamacin uretral (secrecin serosapurulenta), disuria. En estas circunstancias no es posible dilucidar el tipo de infeccin que desencaden la artritis. A nivel genital pueden presentarse acmulos de formaciones vesiculares, que luego forman pequeas ppulas indoloras, particularmente en el surco balanoprepucial. Esta lesin es la balanitis circinada, que se presenta ms bien ocasionalmente, pero est fuertemente asociada con esta artropata. El eritema nodoso complica frecuentemente a la yersioniasis, an si sta no se acompaa de sinovitis. Se ha sugerido que esta lesin sera una de las pocas que no estara asociada o que incluso tendra una asociacin negativa con HLA B27. En las plantas o en las palmas puede observarse una erupcin microvesicular que puede llegar a ser exudativa y excoriada cuando se rompe. En su evolucin estas lesiones forman una placa hiperquerattica, que ocasionalmente llega a cubrir gran parte de estas superficies. Esta es la llamada queratoderma blenorrgica, lesin que parecera ser ms propia de las artritis reactivas sexualmente adquiridas, aunque tambin se la encontrado en relacin a infeccin por Shigella flexneri. Rara vez se ven casos complicados de vasculitis cutnea, generalmente leucocitoclstica. Las uas presentan una serie de alteraciones, entre las que destaca la onicolisis y la formacin de gruesa queratosis subungueal. A veces, las alteraciones de la piel (incluyendo

la de los genitales) se prestan a confusin con lesiones psorisicas, sin que ni siquiera el estudio histolgico logre una segura diferenciacin. MANIFESTACIONES VISCERALES: Entre las manifestaciones viscerales destaca el compromiso ocular que puede preceder a la artritis, es frecuente y pueden ser muy graves. Todo enfermo con artritis reactiva y ojo rojo debe ser examinado por oftalmlogo con el equipo adecuado (lmpara de hendidura). Hay dos tipos de compromiso ocular, una conjuntivitis estril que puede ser transitoria, puede preceder o ser simultanea a la artritis, y una mucho ms grave es la uvetis aguda suele ser anterior y unilateral, ms frecuente en pacientes con enfermedad recurrente y en portadores de HLA-B 27que puede conducir a una ceguera refractaria a tratamiento. Menos frecuentemente hay compromiso cardiaco (descrito principalmente en relacin a yersinia) que se puede manifestar por alteraciones de la conduccin AV por fibrosis del tejido de conduccin o por la aparicin de soplos de insuficiencia artica por la inflamacin de la vlvula aortica y la presencia de carditis. De este modo es necesario un detenido anlisis para evitar la confusin diagnstica con la enfermedad reumtica. La presencia de hematuria, en general, se debe a la inflamacin uretral. Sin embargo, debe tenerse presente que puede ocurrir nefritis aguda en este contexto, posiblemente por depsito de IgA. El comn de los casos con compromiso renal corresponde a los efectos adversos propios de los antiinflamatorios no esteroideos. Las lesiones urogenitales en los hombres pueden ocurrir en cualquier momento de la enfermedad. La uretritis puede ser el gatillo de la enfermedad o doler como un componente de la fase reactiva. La prostatitis es comn. Las mujeres presentan cervicitis o salpingitis (10).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
EXMENES DE LABORATORIO: La VHS se eleva durante la fase aguda de la enfermedad (30 a 80 o 100 mm/hora), a veces hay anemia leve y trombocitosis. El lquido sinovial es inflamatorio con un recuento de blancos elevado de 20 mil a 50 mil clulas o ms por mm3, con predominio de polimorfonucleares neutrfilos. EL 50 % a 75% de los enfermos son B27 positivos, pero en artritis reactivas durante brotes epidmicos por Salmonella los sujetos B27 son slo un 30%. En general el sitio de infeccin original ya no est activo al momento del comienzo de la artritis reactiva, salvo si la artritis fue inducida por Chlamydia o Yersinia; en esta ltima situacin es posible encontrar Yersinia enterocoltica en el cultivo del lquido articular. Se pueden buscar Campylobacter y Yersinia en cultivos especiales de deposicin, que deben solicitarse expresamente, ya que requieren medios de cultivos selectivos para su aislamiento. ParaChlamydia trachomatis puede ser de utilidad la

deteccin de antgenos en muestras genitales, pero no estn disponibles cultivos microbiolgicos para esta bacteria. Tambin puede ser de utilidad la bsqueda en suero de anticuerpos especficos anti Yersinia enterocoltica. Slo mediante tcnicas especiales de amplificacin gnica se puede determinar presencia de DNA bacteriano en muestras clnicas, por ejemplo PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para Chlamydia trachomatis. Estos exmenes son de alto costo y no estn disponibles en todos los laboratorios clnicos. Pueden realizarse para Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia, Neisseria, Borrelia burdorgferi y estreptococo betahemoltico. Los ttulos pueden tardar semanas en elevarse y considerarse como positivos, por lo que deben ser repetidas semanas despus de la primera muestra. Son caractersticas las elevaciones de IgA. Sin clnica infecciosa previa a la aparicin de la artritis slo se recomiendan, en el contexto clnico adecuado, la deteccin de Borrelia o Chlamydia mediante reaccin en cadena de la polimerasa (11). RADIOLOGA Al inicio de la artritis reactiva las radiografas de las articulaciones inflamadas son normales o se observa una osteoporosis del hueso yuxtarticular. Si la artritis se hace crnica pueden verse erosiones de los mrgenes articulares como en sacabocados bien definidos (en la artritis reumatoide las erosiones son como si un ratn hubiera mordido los bordes articulares) y prdida del espacio articular en las coyunturas afectadas. La presencia de periostitis y de formacin de hueso nuevo es caracterstica de las artritis reactivas. La presencia de una osificacin de la insercin de la fascia plantar es comn y en la radiografa lateral del pie aparece un espoln de hueso emergiendo del calcneo en direccin adelante. En la enfermedad de curso arrastrado o recurrente se observa una sacroiltis unilateral (o asimtrica) que rara vez llega la etapa de anquilosis. En la columna los sindesmofitos son ms gruesos, escasos y no siguen un patrn en ascenso (12). DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico. Se debera sospechar artritis reactiva en todo enfermo con artritis inflamatoria aguda o subaguda, asimtrica y aditiva o con tendinitis o con ambas. La historia debe incluir una interrogacin sobre un episodio gatillo como diarrea o disuria. En el examen fsico hay que tomar en cuenta el patrn de distribucin del compromiso articular (predominan las articulaciones de las extremidades inferiores) y tendneo y en los sitios de posible compromiso extraarticular: ojos, membranas mucosas, piel, uas y genitales. Ayuda mucho en el diagnstico diferencial el examen del lquido articular que mostrar un lquido inflamatorio, con un recuento de blancos elevado, sin cristales y sin grmenes en el Gram y cultivos. El diagnstico diferencial incluye una crisis de Gota

Aguda o una artritis sptica por Neisseria gonorrhoeae, Stafilococo aureus, Hemophilus y otros patgenos. La enfermedad gonoccica diseminada y la artritis reactiva se pueden adquirir por va venrea y ambas tienen uretritis. Tambin la artritis gonoccica presenta tendinitis. Pero en la gonococia la artritis compromete por igual extremidades superiores e inferiores. En la artritis reactiva duele la columna lumbar, lo que no sucede en la artritis gonoccica. Y las lesiones cutneas por gonococia (vesculas entre los dedos) no se observan en la artritis reactiva. Un cultivo positivo para gonococo obtenido de la uretra o del crvix no excluye que el paciente tenga una artritis reactiva. En cambio si se cultiva gonococo de la sangre, lesiones cutneas y de la sinovial se establece plenamente el diagnstico de enfermedad gonoccica diseminada. Se recomienda hacer tipificacin para Virus VIH en estos pacientes y hacer las punciones articulares necesarias para el diagnstico con todas las precauciones correspondientes, ya que el lquido sinovial es un fluido corporal y puede accidentalmente en la puncin transmitirse el virus VIH. Asimismo no realizar la antigua y til accin de medir la viscosidad del lquido articular, que est disminuida en la inflamacin, con los dedos. El antgeno HLA-B27 no es necesario para establecer el diagnstico de artritis reactiva, pero en los casos atpicos puede aumentar o disminuir la probabilidad de una artritis reactiva. En la prctica clnica habitual, el enfoque difiere un tanto. Puede plantearse el diagnstico de artritis reactiva en todo paciente con oligoartritis seronegativa de aparicin aguda, si en l o ella se logra demostrar infeccin actual o reciente por alguno de los agentes vinculados a estas artropatas. El estudio diagnstico depender del contexto del caso, ya que la lista de infecciones potencialmente patognicas crece y crece en los ltimos aos. En la siguiente tabla se indican las exploraciones principales a realizar. La evaluacin tiene por objeto principalmente definir el agente causal, hecho que pasa a ser ms necesario si la presentacin clnica no es la tpica. En aproximadamente un cuarto de los casos, aun con presentacin clnica tpica, no se logra identificar el agente desencadenante, pese a una bsqueda acuciosa. Se estudia, adems, la condicin renal y heptica para una correctaseleccin de los medicamentos a usar. En general, debe verificarse que el lquido sinovial sea bacteriolgicamente estril, ms todava si el paciente se presenta febril o en ese momento slo tiene una monoartritis. La artrocentesis permite obtener lquido para excluir la presencia de cristales. Nunca debe olvidarse descartar formalmente la infeccin gonoccica, que afecta al mismo grupo de edad. El estudio serolgico dirigido a la bsqueda de anticuerpos contra los agentes infecciosos es una ayuda slo parcial por varias consideraciones: No todos los individuos son buenos productores de anticuerpos;

Algunas infecciones superficiales no despiertan reaccin inmume sistmica;c) La positividad de una muestra aislada requiere saber el valor predictivo en ese determinado contexto. As y todo, la informacin que se obtiene con estos estudios puede ser til si se verifica un alza de cuatro o ms diluciones para precipitinas en un lapso de dos a cuatro semanas (Yersinia), o si se puede identificar anticuerpos de clase IgA o IgM en la reaccin contra Yersinia o C. trachomatis. La tipificacin HLA B27, que implica un importante costo, no es necesaria para un correcto diagnstico. Sirve principalmente para casos con presentacin atpica, circunstancia en la cual su positividad aade probabilidad al diagnstico. Puede ser til en casos con inters por definir el pronstico a largo plazo, ya que los individuos B27+ parecen tener una evolucin ms probable hacia la cronicidad (13, 14). A continuacin se expone un cuadro comparativo de las caractersticas clnicas entre patologas similares. ARTRITIS REACTIVA CARACTERST "SINDROM ICAS E DE REITER" Edad Adulto joven de 20 a 40 aos

ESPONDILI ATROPA TIS ESPONDILOARTRO TA ANQUILOS PATA JUVENIL PSORISI AN-TE CA Adulto joven de 30 a 40 Nios de 8 a 10 aos aos 60 % hombres Variable < 50 % Variable Adulto joven de 30 aos Igual Variable 20 % Asimtrica

Distribucin por sexo Tipo de inicio Sacroiletis o Espondilitis Simetra de Sacroiletis Compromiso de articulaciones perifricas H L A B27 positivo Compromiso ocular Compromiso

3/1 80 % relacin hom hombres bre / mujer Gradual 100 % Simtrica Agudo < 50 % Asimtrica

25 %

> 90 %

90 %

95 %

90 % 25 a 39 % 1a4%

> 90 % 75 % 50 %

85 % 20 % 2a3%

< 50 % < 20 % 3a4%

cardaco Compromiso de piel, mucosas y uas No 0,4 % 0,01 % 0,01 %

CRITERIOS DE AMOR PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ESPONDILOARTROPATAS (SE NECESITAN 6 O MS PUNTOS) (15). Clnica y antecedentes Puntos: 1. Lumbalgia inflamatoria 1 2. Oligoartritis asimtrica 2 3. Dolor en las nalgas 1 si es alternante (derecha-izquierda) 2 4. Dedo en salchicha 2 5. Talalgia 2 6. Iritis 2 7. Uretritis o cervicitis no gonoccica en el mes anterior al inicio de la artritis. 1 8. Diarrea aguda en el mes anterior al inicio de la artritis. 1 9. Historia de psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 2 Radiologa 10. Sacroileitis bilateral de grado 2 o unilateral de grado 3 o superior. 3 Antecedentes familiares 11. HLA-B27 positivo, historia familiar de espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter, uvetis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal. 2 Respuesta al tratamiento 12. Mejora clnica con AINE 2 TRATAMIENTO. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a la intensidad del cuadro clnico. Los objetivos son: a) Manejo del dolorb) Induccin de la remisin c) Evitar secuelas. En primer lugar est la educacin sobre la naturaleza de la enfermedad y sobre la prevencin de nuevos episodios de artritis reactiva. Evitar los factores de predisposicin como la exposicin a enteropatgenos bacterianos y a diarreas; Seguir medidas bsicas como utilizar agua potable, comidas limpias en la propia casa, lavarse las manos antes de comer y de preparar los alimentos, No ingerir salsas o mayonesas o cremas en locales que no parezcan refrigerar los alimentos, No comer verduras frescas en restaurantes, Lavado de manos despus de ir al bao, etctera. Tambin se debe evitar la promiscuidad sexual. Es aconsejable el reposo y la inmovilizacin mediante frulas de las articulaciones inflamadas. Debe tenerse presente evitar posturas inadecuadas en la fijacin de las articulaciones, por las potenciales secuelas. El uso de

compresas fras puede mitigar el dolor. La rehabilitacin debe ser precoz, comenzando con ejercicios que no impliquen resistencias para evitar la aparicin de complicaciones como la anquilosis progresiva de la columna. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), especialmente indometacina, fenilbutazona y diclofenaco, es de utilidad en la gran mayora de los pacientes, aunque frecuentemente se requiere usar dosis mximas para obtener pleno efecto. Se puede usar dosis altas de indometacina entre 75 y 150 mg al da si el enfermo la tolera, pero la cefalea y las complicaciones digestivas suelen ser un problema. La fenilbutazona es excelente AINE pero su gran toxicidad medular que incluye muerte en agranulocitopenia, la ha sacado prcticamente del mercado. Se puede ensayar la respuesta a numerosos otros AINEs. A lo anterior se puede asociar esteroides en infiltraciones intraarticulares o paraarticulares en los sitios ms afectados. Si los AINES demuestran ser eficaces, es necesario mantenerlos, habitualmente por algunas semanas, antes de un retiro gradual, bajo vigilancia clnica. Si con lo anterior no se logra un buen dominio de la inflamacin, o si el paciente desde el inicio se mantiene postrado en cama, es recomendable usar los AINES en combinacin con prednisona oral en dosis de 40 mg para un adulto de peso normal, con reduccin gradual de la dosis de sta a partir de la tercera semana. Si despus de un perodo de 4 a 8 semanas no es posible el retiro de la prednisona o se requieren altas dosis de antiinflamatorios no esteroidales, puede ser necesario usar drogas "remisoras". Existen pocos ensayos que demuestren objetivamente su utilidad, ya que en lneas generales el curso evolutivo es hacia la remisin despus de algunas semanas. La que pareciera ser ms promisoria es la sulfasalazina (2 o 3 gramos al da), que tiene varias ventajas, tales como: Capacidad antiinflamatoria sobre el intestino que, como se ha planteado, frecuentemente est afectado; Se puede usar (al igual que la prednisona) durante el periodo de embarazo y lactancia, circunstancias que limitan la utilidad de casi todos los dems medicamentos. Otras drogas que parecen ser tiles son: Azulfidine 2 a 3 gr en los casos resistentes a AINES. Metotrexate 7,5 a 15 mg semanal es otra posibilidad de tratamiento para los casos resistentes a AINEs. Para evitar complicaciones graves se debe asegurar que el paciente sea VIH negativo, virus de la Hepatitis B y de la Hepatitis C negativos, requiere control de las enzimas hepticas y hemograma y no puede usarse durante el embarazo o si ste es probable antes de iniciar el uso de Metotrexate. La azathioprina se emplea en dosis de 50 a 75 mg/d, que se aumentan segn tolerancia y respuesta clnica, con controles frecuentes de hemograma.

Toda vez que se usen citostticos es necesario evaluar si el paciente presenta factores de riesgo de inmunodeficiencias. Antibiticos: En cuanto a tratamiento antibitico, en la actualidad se puede afirmar que su uso se justifica ms por evitar contagios que por la real eficacia en controlar la artritis. Existe cierta evidencia de su utilidad en casos de artritis inducidas por infeccin debida a Chlamidia trachomatis, pero no en las asociadas a grmenes entricos. El intento por inducir la remisin requiere de un tratamiento antimicrobiano prolongado, habitualmente de 8 a 12 semanas. Se han realizado ensayos con lymecicline, doxiciclina, ciprofloxacino y sulfametoxazol - trimetropin. La tasa de recurrencias de sndrome de Reiter decrece considerablemente si se tratan precozmente los episodios de uretritis subsiguientes. Es posible que la falta de eficacia del tratamiento antimicrobiano en artritis reactivas de origen enteral se deba la tardanza en su inicio. Parece razonable, entonces, realizar un ensayo formal de tratamiento antimicrobiano, aun antes de tener cualquiera identificacin bacteriolgica, en aquel paciente que ya tuvo uno o ms episodios de artritis reactiva y que se presenta con un nuevo episodio diarreico. Es discutida la utilidad del uso de antibiticos como la tetracicilina o claritromicina en los casos crnicos o cuando la infeccin enteral o gnitourinaria ya cedi. En poblaciones donde la tasa de reinfeccin con Chlamydia trachomatis es elevada la profilaxis con antibiticos ha sido exitosa en disminuir las recurrencias de artritis reactiva. Terapias antifactor de necrosis tumoral (TNF) se han utilizado con xito en casos en que el tratamiento convencional haba fracasado. Tendinitis, entesitis y artritis se pueden mejorar con inyecciones locales de esteroides.Las lesiones de la piel remiten en forma espontnea. La uveitis se trata con esteroides locales o por va general. Hay otros frmacos que se han utilizado eficazmente en un nmero menor de pacientes como son los glucocorticoides por va general (oral o intravenosa), antipaldicos, sales de oro y penicilamina (14, 16). SEGUIMIENTO. Algunos estudios han sugerido que 30 % a 60 % de los enfermos con artritis reactiva pueden tener artritis persistente. Las recadas son frecuentes. Un 25 % de los pacientes tiene algn grado de incapacidad especialmente por compromiso de los talones. El taln con dolor crnico puede ser muy difcil de tratar. La artritis reactiva secundaria a infeccin por Yersinia suele tener mejor pronstico que la inducida por Salmonella. El seguimiento de estos pacientes es fundamentalmente clnico. La remisin se asocia a normalizacin de la protena C reactiva, VHS y de los niveles de complemento srico. Estos parmetros pueden servir para decidir si aumentar o disminuir la dosis del o de los medicamentos empleados. La existencia de cambios radiolgicos erosivos debe inducir a un tratamiento ms intensivo.

No debe omitirse instruir al paciente acerca de la naturaleza de su enfermedad, a fin de que evite las recurrencias infecciosas. Esto incluye medidas de tipo higinico-dietticas y las destinadas a evitar la adquisicin en enfermedades de transmisin sexual (17).

PRONSTICO.
La artritis reactiva puede desaparecer en unas pocas semanas, pero puede durar unos cuantos meses. Los sntomas pueden retornar en un perodo de varios aos hasta en la mitad de las personas afectadas. La afeccin se puede volver crnica. El pronstico es favorable. Entre un 5 a 18% de los casos persisten clnicamente activos al cabo de un ao de la crisis inicial. La tasa de recurrencias vara entre 15 a 20% en el caso de las enterales, pero llega a casi el 50% en las sexualmente adquiridas, lo que posiblemente est condicionado por promiscuidad sexual. La tasa de recurrencias, sin embargo, tambin depende del HLA B27, que determina mayor riesgo para cada casi toda manifestacin extraarticular. El desarrollo de cambios radiolgicos en articulaciones sacroilacas, semejantes a los de la espondiloartritis anquilosante, se verifica en casi un tercio de los casos, pero es ms bien raro el compromiso ascendente clsico de esta ltima (18). COMPLICACIONES. Insuficiencia artica (rara vez) Arritmias (rara vez) Uvetis (19).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Autor: Dr. Eduardo Daz Palomino Especialista de primer grado en ortopedia y traumatologa. Instructor. Dra. Birsy Surez Rivero Especialista de primer grado en medicina interna. Profesor auxiliar. Ciudad Habana Cuba - 2009

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos72/artritis-reactivaespondiloartropatia-frecuente/artritis-reactiva-espondiloartropatiafrecuente2.shtml#ixzz2lGHlpq36