Anda di halaman 1dari 41

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Skleroderma merupakan penyakit kronik yang penyebabnya belum diketahui dimana menyerang pembuluh darah kecil dan jaringan ikat (Abul, 2004) Skleroderma dibagi dalam dua bentuk, bentuk pertama dinamakan skleroderma sirkumskripta atau dengan nama lain morphea atau skleroderma lokalisata, dan skleroderma difusa progresiva atau sklerosis sitemik !ada skleroderma sistemik terjadi penebalan dan indurasi kulit yang difus dan diikuti dengan fibrosis serta terjadi obliterasi pembuluh darah dari organ dalam "idak seperti pada sklerosis sistemik, gambaran klinis morphea tidak dijumpai sklerodaktili, Raynaud phenomenon dan keterlibatan organ dalam (#osai, 2004) Stadium dini dari penyakit ini berhubungan dengan gambaran inflamasi yang menonjol, diikuti dengan perubahan struktural dan fungsional yang menyeluruh pada mikrovaskular dan disfungsi organ yang progresif akibat dari proses fibrosis ($arga, 200%) &ubungan penyakit ini dengan ras tidak jelas, 'alaupun skleroderma pada ras kulit ber'arna lebih banyak dibandingkan kulit putih Selain itu beberapa faktor lingkungan mungkin berhubungan dengan timbulnya skleroderma misalnya debu silika dan implantasi silicon ((oodfield and )ones, 2004) !revalensi penyakit ini relatif rendah karena banyaknya kasus yang tidak dilaporkan, apalagi pada kasus yang tidak disertai kelainan kulit !enelitian pada masyarakat umum di *arolina Selatan Amerika Serikat, mendapatkan prevalensi
1

sebesar +,-./ kasus per +00 000 penduduk dengan perbandingan 'anita dan laki-laki +,,-4 0 + 1orfea juga merupakan kondisi yang jarang terjadi dimana insiden yang telah dilaporkan adalah 2,. per +00 000 penduduk !enyakit ini menyerang kurang lebih 200 000 penduduk Amerika atau sebesar + per + 000 (0,00+3 dari 2+0 juta populasi AS) dan diperkirakan sekitar 2. kasus baru4+ juta populasi4tahun "etapi insiden yang sebenarnya lebih besar karena banyak kasus yang terle'atkan dari perhatian medik dan juga mungkin tidak dilaporkan sebagaimana dokter tidak tanggap terhadap penyakit ini Studi yang adekuat mengenai insiden dan prevalensi pun belum pernah dilakukan 5alaupun insidennya jarang, studi epidemiologi memberi kesan bah'a 0,,-/,.3 pasien dengan morfea berkembang menjadi skleroderma sistemik 1orfea sendiri adalah suatu penyakit yang jinak dan self-

limited 6amun dapat menyebabkan morbiditas khususnya pada anak-anak di masa pertumbuhan 1ulai dari kontraktur sendi, manifestasi neurologi dan oftalmologi, sampai depresi dan ansietas dapat terjadi akibat penyakit ini ()ennie and $ictoria, 2007) 1aka mengingat segala komplikasi yang dapat terjadi dan kurangnya pengetahuan dokter akan penyakit ini, penulis merasa perlu membuat refrat tentang skleroderma untuk mengetahui gambaran umum, cara menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya

1.2 Batasan Masalah #eferat ini membahas tentang definisi, etiologi, fisiologi, epidemiologi,
2

klasifikasi, patogenesis, manifestasi klinis dan penatalaksanaan penyakit skleroderma

1.3 Tujuan Penulisan + 1emahami definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis penyakit skleroderma 2 1eningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran 2 1emenuhi salah satu persayaratan kelulusan 8epaniteraan 8linik di 9agian :lmu !enyakit 8ulit dan kelamin ;akultas 8edokteran <niversitas :slam 1alang #S<= 8anjuruhan 8epanjen 1alang

1.4

Met !e Penulisan #eferat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu

kepada beberapa literatur

BAB II TIN"AUAN PU#TA$A

2.1 De%inisi :stilah skleroderma berasal dari kata >unani, skleros (keras atau berindurasi) dan derma (kulit) Skleroderma adalah penyakit kronik, tidak diketahui penyebabnya dan mengenai pembuluh darah mikro serta jaringan ikat lunak Skleroderma ditandai oleh adanya fibrosis dan obliterasi pembuluh darah kulit, paru, pencernaan, ginjal dan jantung !enyakit ini bisa lokal dan sistemik >ang sistemik sering bersifat progesif dan fatal 8arakteristik kliniknya adalaah adanya indurasi dan penebalan kulit =eposit jaringan ikat dan obliterasi pembuluh darah ditemukan dikulit maupun di alat-alat dalam tertentu (=anukusumo, 2000) 2.2 E&i!e'i l gi Skleroderma adalah penyakit sporadis dengan distribusi yang luas diseluruh dunia dan menyerang semua ras 8asus skleroderma pertama kali dilaporkan oleh *arlo *ur?io pada tahun +,.2 di 6apoli yang menyerang seorang 'anita yang berumur +. tahun &ubungan skleroderma dengan fenomena #aynaud pertamakali dilaporkan oleh 1aurice #aynaud pada tahun +%7/ 8emudian pada tahun-tahun berikutnya diketahui bah'a penyakit ini juga menyerang organ viseral !ada tahun +,4/ (oet? mengusulkan istilah progressive systemic sclerosis yang menggambarkan lesi yang luas baik di kulit maupun di organ viseral (Setiyohadi, 2007) Skleroderma lokal relatif jarang didapat 5anita tiga kali lebih sering terserang dari pada laki-laki !enderita kulit putih lebih sering daripada kulit hitam !enderita
4

berumur antara 20-/0 tahun !ernah dilaporkan penderita anak berumur +/ bulan !ada skleroderma linier, serangan berlangsung pada umur yang lebih muda, dua dekade pertama kehidupan !ada scleroderma sistemik, 'anita empat kali lebih banyak terserang daripada laki-laki !enderita kulit hitam lebih banyak dari pada penderita kulit putih Sebagian besar penderita mendapat serangan antara umur 20-/0 tahun (=anukusumo, 2000) 2.3 Eti l gi @tiologi belum diketahui secara pasti (=juanda, 200.) diduga beberapa faktor dapat mempengaruhi skleroderma antara lain0 a ;aktor (enetik Skleroderma adalah penyakit yang tidak diturunkan sesuai dengan hukum 1endelian 8embar di?igot dan mono?igot menunjukkan kekerapan yang berbeda Sekitar +,73 pasien skleroderma memiliki resiko relatif sebesar +2 yang menunjukkan pentingnya faktor genetik #esiko penyakit autoimun lain termasuk systemic lupus erythematosus (SA@) dan rheumatoid arthritis (#A) juga meningkat pada keturunan pertama pasien skleroderma !enelitian genetik saat ini difokuskan pada polimorfisme gen kandidat, terutama gen yang berhubungan dengan regulasi imunitas, inflamasi, fungsi vaskuler dan homeostasis jarigan ikat &ubungan yang lemah antara single nucleotide polymorphisms (S6!s) dengan skleroderma telah dilaporkan pada gen yang mengkode angiotensin-converting enzyme (A*@), endothelin +, nitric oxide synthase, B-cell markers (*=+,), kemokin (monocyte chemoattractantprotein +) dan reseptor kemokin, sitotokin (interleukin (:A)-+ alpha, :A-4, dan tumor necrosis factor ("6;)-alpha), growth
5

factors dan reseptornya (connective tissue growth factor B*"(;C and transforming growth factor beta B"(;-betaC) dan protein matriks ekstraseluler (fibronectin, fibrillin, and S!A#*) (Setiyohadi, 2007) b ;aktor Aingkungan #esiko relatif faktor genetik yang rendah pada skleroderma menunjukkan pentingnya faktor lingkungan pada kerentanan penyakit ini Agen infeksius terutama virus, paparan toksin lingkungan dan pekerjaan serta obat-obatan telah dicurigai dapat mencetuskan skleroderma !ada pasien dengan skleroderma ditemukan peningkatan antibodi terhadap human cytomegalovirus (h*1$) dan antitopoisomerase I autoantibodies yang dapat memicu terjadinya apoptosis dan aktifasi fibroblast kulit &al ini terjadi melalui proses mimikri molekuler antara h*1$ dengan host !enelitian lain menunjukkan implikasi infeksi h*1$ pada vaskulopati allograft pada transplantasi organ padat $askulopati ini dicirikan dengan pembentukan neointima vaskuler, proliferasi otot polos dan vaskulopati obliteratif h*1$ dapat secara langsung menginduksi produksi *"(; pada fibroblast yang terinfeksi sehingga hipotesis tentang peran h*1$ terhadap kejadian skleroderma adalah rasional :nfeksi &uman parvovirus 9+, juga diperkirakan berhubungan dengan kejadian Skleroderma ((abrielli, 200,) 9eberapa peneliti melaporkan terjadinya peningkatan insiden skleroderma pada pekerja yang terpapar silika !aparan kerja lainnya yang mungkin

berhubungan dengan skleroderma adalah polyvinyl chloride, epoxy resins dan aromatic hydrocarbons (toluene, trichloroethylene) Dbat-obatan yang

berhubungan dengan kejadian skleroderma adalah bleomycin, penta?ocine,


6

cocaine dan penekan nafsu makan (terutama

derivat fenfluramine) yang

berhubungan dengan kejadian hipertensi pulmonal ((abrielli, 200,) 2.4 Pat genesa !atogenesis skleroderma terdiri dari proses vaskulopati, aktivasi respon imun seluler dan humoral serta progresivitas fibrosis organ multipel Autoimunitas, perubahan fungsi sel endotel dan aktifitas vaskuler mungkin merupakan manifestasi dini dari skleroderma berupa fenomena #aynaud yang terjadi bertahun-tahun sebelum gambaran klinis lain muncul "erjadi proses yang kompleks dari proses fibrosis mulai dari inisiasi, amplifikasi dan perbaikan jaringan ($arga, 200%) *edera vaskuler dini pada penderita yang secara genetik rentan terhadap scleroderma, akan menyebabkan perubahan fungsi dan struktur vaskuler, inflamasi dan terjadinya autoimunitas :nflamasi dan respon imun akhirnya menyebabkan sel fibroblast teraktifasi dan berdifernsiasi secara terus menerus, menghasilkan fibrogenesis yang patologis dan kerusakan jaringan yang ireversibel ($arga, 200%)

(ambar + Skema pathogenesis kompleks Sklerosis Sistemik (1ayes, 200%)

2.4.1 (askul &ati !ada Skleroderma keterlibatan vaskuler yang terjadi tersebar luas dan penting dalam implikasi klinis ;enomena #aynaud, sebagai manifestasi a'al penyakit ditandai dengan perubahan respon aliran darah pada suhu dingin !erubahan ini a'alnya reversibel, terjadi akibat perubahan sistem saraf otonom dan perifer dengan kurangnya produksi neuropeptida seperti calcitonin gen-related peptide dari aferen saraf sensoris dan peningkatan sensitifitas reseptor alpha 2-adrenergik pada sel otot polos vaskuler !ada fenomena #aynaud primer gejala klinis relatif lebih ringan dan tidak progresif seperti halnya Skleroderma yang mengakibatkan perubahan morfologi dan fungsi sirkulasi yang ireversibel dan mengakibatkan cedera endotel (#ichard et al., 2007) =i dalan sel endotel terdapat perubahan produksi dan responsifitas endotheliumderived factors yang memediasi vasodilatasi (nitric oxide, prostacyclin) dan
8

vasokonstriksi (endothelin- ) "erjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah mikro sehingga diapedesis leukosit transendotelial meningkat, aktifasi kaskade koagulasi dan fibrinolitik serta agregasi trombosit !roses ini menyebabkan terjadinya trombosis Sel @ndotel menunjukkan peningkatan ekspresi molekul adhesi

intercellular adhesion molecule- (:*A1-+) serta molekul adhesi permukaan lainnya (#ichard et al., 2007) $askulopati mempengaruhi pembuluh darah kapiler, arteriole dan bahkan pembuluh darah besar pada berbagai organ Sel miointimal yang menyerupai sel otot polos mengalami proliferasi, membran basal menebal, reduplikasi serta terjadi perkembangan fibrosis adventitia Dklusi lumen vaskuler progresif akibat hipertrofi tunika intima dan media serta fibrosis adventitia, ditambah dengan kerusakan persisten sel endotel dan apoptosis sehingga menjadi suatu lingkaran setan Angiogrom tangan dan ginjal pasien Skleroderma stadium lanjut menunjukkan hilangnya gambaran vaskuler (#ichard et al., 2007) 8erusakan endotel menyebabkan agregasi trombosit dan pelepasan

vasokonstriktor (tromboksan) dan platelete derived growth factor (!=(;) 8erusakan vaskuler ini kemudian diikuti dengan gangguan fibrinolisis Stress oksidatif akibat iskemia berhubungan dengan terbentuknya radikal bebas yang selanjutnya akan menyebabkan kerusakan endotel lebih lanjut melalui peroksidasi lipid membran Sebaliknya, proses revaskularisasi yang seharusnya mempertahankan aliran darah pada jaringan yang iskemik tampaknya gagal pada Skleroderma 8egagalan vaskulogenesis terjadi dalam keadaan kadar faktor angiogenik yang tinggi seperti vascular endothelial growth factor ($@(;) !ada pasien Skleroderma,
9

jumlah progenitor sel *=24E dan *=+22E dari sumsum tulang yang beredar dalam sirkuklasi jumlahnya menurun secara bermakna Aebih jauh lagi, penelitian in vitro menunjukkan diferensiasinya menjadi sel endotel matur terganggu Dleh karena itu vaskulopati obliteratif dan kegagalan perbaikan pembuluh darah adalah pertanda dari Skleroderma (#ichard et al., 2007) 2.4.2 Aut i'unitas #eluler !an Hu' ral

!ada stadium dini penyakit, sel " dan monosit4makrofag yang teraktifasi akan terakumulasi di dalam lesi di kulit, paru dan organ lain yang terkena Sel " yang menginfiltrasi, mengekspresikan penanda aktivasi seperti *=2, *=4, *=4/ dan &AA-=# serta menampakkan restriksi reseptor yang mengindikasikan ekspansi oligoclonal sebagai respon terhadap antigen yang tidak diketahui Sel " *=4E yang bersirkulasi juga meningkatkan reseptor kemokin dan mengekspresikan molekul adhesi alpha integrin yang berfungsi meningkatkan kemampuan untuk mengikat

endotel dan fibroblast (1ayes, 200%) Sel endotel mengekspresikan :*A1-+ dan molekul adhesi lain yang memfasilitasi diapedesis leukosit 1akrofag dan sel " yang teraktivasi menunjukkan respon "h2 terpolarisasi dan mensekresi :nterlukin (:A) 4 dan :A +2 8edua sitokin "h2 ini dapat menginduksi "(;-beta yang merupakan modulator regulasi imun dan akumulasi matriks "(;-beta dapat menginduksi produksi dirinya sendiri serta sitokin lain karena mempunyai aktifitas autokrin4parakrin untuk mengaktifasi fibroblast dan sel efektor lain (1ayes, 200%) !enelitian =6A mengenai ekspresi sel " *=%E pada lavase cairan bronchial menunjukkan pola ekspresi gen "h2 terktivasi yang dicirikan dengan peningkatan
10

kadar :A-4 dan :A-+2 serta penurunan produksi interferon gamma (:;6-gamma) Sitokin "h2 merangsang sintesis kolagen dan respon profibrosis lain :;6-gamma menghambat sintesis kolagen dan memblok aktivasi fibroblast yang dimediasi sitokin (1ayes, 200%) Autoantibodi yang bersirkulasi terdeteksi pada pasien skleroderma Autoantibodi ini spesifisitasnya tinggi terhadap skleroderma dan menunjukkan hubungan yang kuat dengan fenotif penyakit individual dan haplotipe &AA yang dibedakan secara genetik 8adar autoantibodi berhubungan dengan keparahan penyakit dan titernya berfluktuasi sesuai aktifitas penyakit Autoantibodi spesifik Skleroderma adalah antinuklear dan menyerang langsung protein mitosis seperti topoisomerase : dan #6A polymerase Autoantibodi lain langsung menyerang antigen permukaan atau protein yang disekresi Autoantibodi "opoisomerase : pada Skleroderma dapat secara langsung mengikat fibroblast demikian juga autoantibodi terhadap fibroblast, sel endotel, fibrillin-+ serta en?im matriks metalloproteinase 9eberapa autoantibodi ini mungkin mempunyai peran patogenik langsung sebagai mediator kerusakan jaringan (1ayes, 200%) 9erbagai mekanisme potensial telah diajukan dengan memperhitungkan peran pembentukan autoantibodi pada Skleroderma 1enurut salah satu teori, pada pasien sklerodema self-antigen spesifik dapat membuat perubahan struktural melalui celah proteolitik, peningkatan level ekspresi atau perubahan lokalisasi subseluler sehingga sel tersebut dapat dikenali oleh sistem imun Sebagai contoh, sel "c melepaskan protease gran?im 9 yang merusak autoantigen, menghasilkan fragmen baru dengan neo-epitop potensial yang merusak toleransi imun (1ayes, 200%)
11

!enelitian terbaru menunjukkan bah'a sel 9 berperan baik dalam autoimunitas dan fibrosis pada scleroderma Selain menghasilkan antibodi, Sel 9 dpat berperan sebagai antigen presenting cell (A!*), menghasilkan sitokin seperti :A-7 dan "(;beta, serta memodulasi fungsi sel " dan sel dendritik Sel 9 pada pasien skleroderma menunjukkan abormalitas intrinsik dengan peningkatan ekspresi reseptor sel 9 *=+,, ekspansi sel 9 naif dan menurunkan jumlah sel 9 memori serta sel plasma (1ayes, 200%) 2.4.3 $ '& nen #eluler !an M lekuler )i*r sis ;ibrosis yang terjadi pada berbagai organ adalah penanda utama Skleroderma yang membedakan Skleroderma dengan penyakit jaringan ikat lain ;ibrosis

merupakan konsekuensi dari autoimunitas dan kerusakan vaskuler !roses ini ditandai dengan penggantian arsitektur jaringan normal dengan jarunga ikat aseluler yang progresif yang menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas scleroderma (=enton and 9lack, 2007) ;ibroblast dan sel mesenkim normalnya bertanggungja'ab terhadap integritas fungsional dan struktural jaringan ikat parenkim organ 8etika ;ibroblast diaktivasi oleh "(;-beta dan sitokin lain, fibroblast mengalami proliferasi, migrasi, relaborasi dengan kolagen dan matriks makromolekul lain, mensekresi growth factor dan sitokin, mengekspresi reseptor permukaan untuk sitokin-sitokin tersebut dan berdiferensiasi menjadi miofibroblast #espon fibroblast ini memfasilitasi perbaikan cedera jaringan yang efektif !ada kondisi fisiologis, program perbaikan fibroblast akan berhenti dengan sendirinya setelah penyembuhan terjadi (=enton and 9lack, 2007)
12

!ada respon fibrosis yang patologis, aktivasi fibroblast terjadi terus-menerus dan makin besar yang menghasilkan perubahan matriks dan pembentukan jaringan parut Aktivasi fibroblast yang salah ini serta akumulasi matriks adalah perubahan patologis utama yang mendasari terjadinya fibrosis pada scleroderma (=enton and 9lack, 2007) Selain aktivasi fibroblast jaringan ikat lokal, sel progenitor mesenkimal dari sumsum tulang yang beredar juga berperan dalam fibrogenesis Sel mononuklear yang mengekspresikan *=+4 dan *=24 berdiferensiasi memproduksi kolagen alphasmooth muscle actin-positive fibrocytes pada penelitian in vitro !roses ini diperkuat oleh "(;-beta (=enton and 9lack, 2007)

(ambar 2 Aktivasi ;ibroblast pada scleroderma ((abrielli et al., 200,)

13

;aktor-faktor yang meregulasi produksi progenitor sel mesenkim di sumsum tulang, perjalananannya dari dalam sirkulasi ke tempat lesi, dan meningkatnya diferensiasinya menjadi matriks adesif dan fibrosit yang kontraktil belum sepenuhnya diketahui "ransisi sel epitel menjadi sel mesenkim adalah proses yang terjadi dalam berkembangnya fibrosis di paru dan ginjal serta organ lain (=enton and 9lack, 2007) ;ibroblast dapat berdiferensiasi menjadi miofibroblast yang mirip otot polos 9aik proses transisi epitel dan diferensiasi miofibroblast dimediasi oleh "(;-beta 1iofibroblast bertahan di dalam jaringan terjadi karena adanya resistensi terhadap apoptosis 1iofibroblast berkontribusi terhadap pembentukan skar melalui

kemampuannya dalam memproduksi kolagen dan "(;-beta, memperbesar kekuatan kontraktil pada matriks di sekitar dan mengubahnya menjadi skar yang rapat (=enton and 9lack, 2007) =itemukan peningkatan kecepatan transkripsi gen kolagen tipe : dari fibroblast pasien skleroderma =idapatkan juga peningkatan sintesis berbagai molekul matriks ekstraseluler, ekspresi reseptor kemokin dan molekul adhesi permukaan, sekresi !=(;, resitensi tehadap apoptosis dan sinyal autokrin "(;-beta Aktivasi sinyal

transduksi "(f-beta intraseluler yang tidak benar melalui !mad" phosphorylation dan kegagalan loop umpan balik negative Smad-. tampak pada Skleroderma !rotein koaktivator inti p200 memfasilitasi transkripsi yang dimediasi Smad dan merupakan lokus yang penting dalam integrasi sinyal ekstraseluler yang memodulasi fungsi fibroblast Abnormalitas ekspresi, fungsi dan interaksi antara Smad, p200 dan protein seluler lain mempengaruhi progresifitas proses fibrogenik scleroderma dengan cara memodulasi transkripsi gen (=enton and 9lack, 2007)
14

(ambar 2 !erubahan lesi pada berbagai stadium Skleroderma ((abrielli et al., 200,)

2.+ $lasi%ikasi 9erdasarkan pola distribusi dan luasnya keterlibatan kulit, Skleroderma dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu 0 + Skleroderma Aokal 1orfea, yang juga dikenal sebagai skleroderma lokalisata ( localized

scleroderma), adalah suatu penyakit yang ditandai dengan deposit kolagen yang berlebihan yang menyebabkan penebalan epidermis, jaringan subkutan, atau keduanya ()ennife and $ictoria, 20+0+) tanpa keterlibatan sistemik ($incent and *hristina, 200%) Skleroderma merupakan kolagenosis kronis dengan gejala khas bercak-bercak putih kekuning-kuningan dan keras, yang sering kali mempunyai halo ungu disekitarnya "ermasuk dalam kelompok ini adalah 0 a !laFue 1orphea 0 !erubahan setempat yang dapat ditemukan dibagian tubuh mana saja, fenomena raynaud sangat jarang ditemukan
15

Ainear Sklerosis 0 "erdapat pada anak-anak, ditandai perubahan skleroderma pada kulit dalam bentuk garis-garis dan umumnya disertai atrofi otot dan tulang diba'ahnya

Skleroderma en coup de sabre 0 1erupakan varian skleroderma linier, dimana garis yang sklerotik terdapat pada ekstremitas atas atau ba'ah atau daerah frontoparietal yang mengakibatkan deformitas muka dana kelainan tulang (Sri'ulandari, 20++)

Sklerosis sistemik Sklerosis Sistemik (Skleroderma) adalah penyakit sistemik kronis yang ditandai

dengan penebalan dan fibrosis kulit (skleroderma) dengan keterlibatan organ internal yang luas terutama paru, saluran cerna, jantung dan ginjal Stadium dini dari penyakit ini berhubungan dengan gambaran inflamasi yang menonjol, diikuti dengan perubahan struktural dan fungsional yang menyeluruh pada mikrovaskular dan disfungsi organ yang progresif akibat dari proses fibrosis Adanya gambaran skleroderma, membedakan sklerosis sistemik dari penyakit jaringan ikat lain ((abrielli et al., 200,) a Sklerosis sitemik difusa 0 =imana penebalan kulit terdapat di ekstremitas, muka dan seluruh tubuh b Sklerosis sistemik terbatas 0 !enebalan kulit terbatas pada distal siku dan lutut tetapi dapat juga mengenai muka dan leher Sinonimnya adalah sindroma *#@S" #calcinosis, esophageal dysmotility, sclerodactily, teleangiectasis$.
16

c Sklerosis sitemik sine skleroderma 0 secara klinis tidak didapatkan kelainan kulit 'alaupun terdapat kelainan organ dan gambaran serologis yang khas untuk sklerosis sistemik d Sklerosis sistemik pada overlap syndrome 0 Arthritis rheumatoid atau penyakit otot inflamasi e !enyakit jaringan ikat yang tidak terdiferensiasi 0 bila didapatkan fenomena #aynaud dengan gambaran klinis atau laboratorik sesuai dengan sklerosis sitemik (Sri'ulandari, 20++) "abel + !erbedaan antara sklerosis sitemik terbatas dan sklerosis sistemik difusa #kler sis #iste'ik Ter*atas ,ersus #kler sis #iste'ik Di%usa Ta'&ilan #kler sis #iste'ik Ter*atas #kler sis #iste'ik Di%us 8ulit yang "erbatas pada jari, lengan =ifus0 jari-jari, ekstremitas, terlibat ;enomena #aynaud ;ibrosis distal, 'ajah, progresifitas 'ajah, badan, progresifitas cepat

lambat 1endahului keterlibatan kulitG Sejalan dengan keterlibatan kulit berhubungan dengan iskemia 1ungkin terjadi, moderat lambat, Sering, a'al dan berat terjadi, berhubungan

pulmonal &ipertensi arteri Sering, pumonal 8risis

mungkin =apat

terisolasi renal Sangat jarang Sering, menonjol Antisentromer

dengan fibrosis pulmonal +/ 3 terjadiG dia'al =apat terjadi, ringan Antitopoisomerase (Scl-.0)

skleroderma 8alsinosis kutis 8arakteristik autoantibodi 2.-. .ejala $linis

17

a Skleroderma sirkumskripta4 Skleroderma lokalisata41orfea + 1orfea soliter (1orfea en plaFue) 1orfea ditandai dengan satu atau beberapa patch atau plak berindurasi dan berbatas jelas umumnya dengan hipo atau hiperpigmentasi Aesi dini ditandai dengan edema dengan atau tanpa eritema sekitar 6yeri muncul beberapa minggu sebelum muncul gejala klinik Aesi aktif biasa berindurasi dan berbatas eritema dan violaceous Aesi berkembang menjadi keputihan atau kuning, khususnya di sentral <kuran bervariasi dari 0,/-20 cm2 1orfea tipe plak ini lebih sering ditemukan pada batang tubuh, khususnya bagian ba'ah, dibandingkan ekstremitas dan 'ajah ()ennifer and $ictoria, 20+0)

(ambar 4 1orfea bentuk plak !ada stadium a'al dapat terlihat batas keunguan dan edema ($incent and *hristina, 200%)

2 1orfea linier 1orfea linier ditandai dengan indurasi kulit band-like dan seringnya dengan perubahan pigmen, yang dapat mele'ati garis sendi dan kadang menyebabkan kontraktur 9entuk morfea ini muncul lebih umum pada anak-anak dan pada ekstremitas !roses fibrotik sering sering meluas ke jaringan subkutaneus, termasuk
18

fasia dan otot 8ontraktur dapat menjadi penyebab morbiditas dan deformitas !ada anak yang sangat muda, dapat mempengaruhi pertumbuhan tulang dan mengganggu pertumbuhan jaringan !roses pansklerotik yang meliputi seluruh ekstremitas terlihat pada kasus yang sangat berat ($incent and *hristina, 200%) Skleroderma linier yang terdapat pada 'ajah dapat berupa lapisan coklat keunguan atau putih, pita atropi berjalan vertikal di dahi, umumnya dikenal dengan en coup de sabre !erubahan meliputi seluruh kulit kepala biasa ditemukan )ika hanya jaringan subkutaneus, otot, dan tulang terkena, bentuk ipsilateral ini dikenal sebagai progressive facial hemiatrophy atau %arry-Romberg syndrome !erluasan yang meliputi kulit dan perkembangan hemiatropi 'ajah tidak selalu berhubungan secara langsung !asien terkena lesi 'ajah dan %arry-Romberg syndrome datang dengan keadaan yang sangat berat !asien yang bergejala ringan dapat ditandai hanya dengan single linea atrophic band. !asien yang bergejala berat dapat memiliki hemiatropi 'ajah dengan hilangnya jaringan subkutaneus, otot, dan tulang serta atropi lidah dan kelenjar ludah pada sisi yang sama !asien bergejala berat ini juga dapat memiliki gangguan sistem saraf meningen sehingga berpotensial kejang, sakit kepala, dan perubahan penglihatan ($incent and *hristina, 200%) 2 1orfea Segemental 9entuk ini dapat berlokalisasi di muka dan menyebabkan hemi-atropi 9ila berada di sebuah atau lebih dari sebuah ekstremitas, di samping ada indurasi ada pula atrofi pada lemak subkutis dan otot Akibatnya ialah kontraktur otot dan tendon serta ankilosis pada sendi tangan dan kaki (=juanda, 200.)

19

(ambar / 1orfea linier 8iri0 plak indurasi linier yang meluas dari dorsal tangan kanan ke jari ketiga dan meliputi sendi interfalang proksimal dan distal dengan kontraktur 8anan0 en coup de sabre, tampak oblik ($incent and *hristina, 200%)

4 1orfea (eneralisata 1orfea generalisata merupakan bentuk yang lebih berat yang ditandai dengan lesi multipel, sering konfluen dan meliputi luas tubuh yang besar 9eberapa pasien dapat memiliki bentuk subkutaneus dengan cakupan permukaan tubuh yang lebih kecil ((oodfield and )ones, 2004) Dnsetnya biasanya perlahan-lahan Aesi dengan 'arna ungu disekeliling indurasi ivory-white shiny biasanya terlihat pada stadium a'al !lak biasanya lebih besar dibanding morfea lain, dengan diameter dalam sentimeter 9iasanya plak dimulai pada batang tubuh dan secara bertahap meningkat dalam ukuran, dengan perkembangan plak baru selama satu atau dua tahun Area utama yang terkena adalah batang tubuh atas, dada, abdomen, dan paha atas ()ames et al., 200%)

20

(ambar 7 1orfea generalisata pada subkutaneus dengan perubahan permukaan minimal ($incent and *hristina, 200%)

b Skleroderma difusa progresiva4 Sklerosis sistemik Skleroderma sistemik biasanya dimulai dengan keluhan seperti fenomena #aynaud yang kronik, edema pitting pada tangan dan jari-jari Sepertiga pasien pertama kali mengeluh adanya sakit dan kaku pada jari-jari dan lutut !ada beberapa kasus, keluhan pertama adalah poliartritis aktif yang sering berpindah =alam kasus lain, terdapata arthritis jari-jari yang erosif dan berat !ada pemeriksaan sinar H ditemukan 0 + 2 2 4 #esorpsi jari-jari 8alsifikasi subkutan #uangan persendian menyempit @rosi fokal tulang-tulang tertentu (=anukusumo, 2000)

21

8elinan kulit mendahului kelainan alat-alat dalam beberapa tahun sebelumnya !enyakit lebih lanjut akan meluas ke anggota gerak atas, badan, muka, dan akhirnya anggota gerak ba'ah !ada fase dini pitting edema yang ringan, tidak sakit berlangsung beberapa bulan, kemudian kulit menjadi kasar Sebelumnya kulit terasa indurasi, kaku, kemudian atrofi, keras dan melekat dengan struktur di ba'ahnya 8ulit pada muka menjadi seperti topeng tanpa ekspresi, kehilangan garis-garis muka, penipisan dari bibir dan penyempitan pembukaan mulut (mikrostomia)

(=anukusumo, 2000) "ampak adanya alur-alur radial sekitar mulut )arang mukosa mulut terkena 8ulit hidung ketat dan nampak hidung lebih runcing "elengangiektasi pada muka dan badan bagian atas !ada daerah yang terkena, kulit menjadi tipis dan rambut menghilang tak berkeringat Addison &iperpigmentasinya menyeluruh seperti penyakit

;okal hipo4hiperpigmentasi timbul sebagai reaksi setelah adanya

peradangan pada daerah sklerosis (=anukusumo, 2000) Sklerodaktili menyebabkan jari-jari menjadi runcing dengan kulit yang jelas atrofi Seperti pada lupus eritematosus sistemik (SA@) ataupun dermatomiositis nampak adanya telangiektasi pada pinggir kuku Sekitar ./3 dari kasus skleroderma sistemik, pembesaran, pelebaran kapiler pada lipatan kuku, membentuk I(iantJ atau bentuk sosis dapat dilihat dengan optalmoskop, ini berguna menkonfirmasi

diagnosis !roblem yang umum adanya rasa sakit kambuhan pada tukak ujung jari !enyembuhan pada tukak kuku jari lambat 8ontraktur fleksi pada jari-jari yang kaku menimbulkan masalah (=anukusumo, 2000)

22

!ada sinar-H gigi, sering ada pelebaran membran periodontal dan lamina dura hilang !enyerapan tulang pada sudut mandibula, mungkin akibat dari pengelupasan kulit dan atrofi otot 8elainan-kelainan alat dalam0 + =isfungsi oesophagus (,03) mengenai 242 daerah distal biasanya disertai disfagia #asa terbakar didaerah jantung, karena gangguan spingter oesophagus bagian ba'ah 8onstipasi, diare, kembung dan kadang-kadang gangguan absorpsi 2 ;ibrosis paru 2 (agal jantung atau perikarditis miokardial, prevalensi fibrosis cukup tinggi antara /0-.03 4 (agal ginjal sekitar 4/3 dengan uremia perlahan-lahan dan progresif (=anukusumo, 2000) !ada sklerosis sistemik terdapat sindrom *#S" ( calsinosis cutis, Raynaud phenomenon, sclerodactily and telangiectasis syndrome) yakni bentuk ringan skleroderma sistemik &anya esophagus terkena, alat-alat dalam lain tidak !ada bentuk ini survival rate +0 tahun ialah ,23 (=juanda, 200.)

(ambar . (A) &iperkeratosis pada lipatan kuku pasien pada fase edema pasien skleroderma terbatas (9) <lserasi jari pada pasien skleroderma terbatas ((abrielli, 200,)

23

C (ambar % (A,9) 8eterlibatan kulit tersebar pada sklerosis sintemik, (* ) Amputatum (=enton and 9lack, 2007)

2./ Pe'eriksaan Penunjang + !emeriksaan laboratorium a !emeriksaan Autoantibodi Autoantibodi yang paling umum ditemukan adalah antinuclear antibody #&'&$ yaitu sebesar 473-%03 dari seluruh pasien, biasanya dengan susunan homogenous immunofluorescence. 9ila meluas, 273-/23 kasus memiliki antisingle stranded =6A dan4atau antibody antihiston <mumnya, pasien dengan morfea generalisata memiliki antibodi positif dengan frekuensi yang lebih tinggi dibanding jenis morfea lainnya, dan autoantibodi berhubungan dengan presentasi klinis yang lebih berat, jumlah lesi yang lebih banyak, lesi yang lebih
24

sklerotik, dan durasi klinis yang lebih lama ($incent and *hristina, 200%) !ada ,/3 pasien sklerosis sistemik didapatkan antibody antinuclear A6A spesifik terhadap =6A topoisomerase : (anti topoisomerase, anti Scl-.0) didapatkan 20203, dan separuhnya terdapat pada pasien sklerosis sistemik difusa A6A spesifik yang lain adalah =6A &iston kompleks, Anti !1-Scl dan anti #6A !olimerase :,:: dan ::: (Setiyohadi, 2007)

(ambar , Autoantibodi pada scleroderma ((abrielli, 200,)

b !emeriksaan =arah Aengkap @osinofilia darah ditemukan pada 73-/03 pasien morfea 8adar eosinofilia berhubungan dengan aktivitas penyakit !enurunan kadar eosinofilia dapat bersamaaan dengan penurunan aktivitas dari lesi kutaneus dan rasio sedimentasi eritrosit meningkat 2/3 c !emeriksaan :munoglobulin

25

:munoglobulin yang meningkat, khususnya kadar serum imunoglobulin (, dihubungkan dengan penyakit yang aktif dan lebih luas dan kontraktur sendi ;aktor rheumatoid positif ditemukan pada 273 pasien d !emeriksaan ;ungsi (injal, )antung 2 !emeriksaan #adiologis 2 <ji fungsi paru ;ibrosis paru dapat menyebabkan penurunan kapasitas difusi vital (penyakit paru restriktif) 4 !emeriksaan histopatologi a (ambaran &istopatologi 1orfea !ada lesi dini dapat tidak memiliki perubahan histologi yang spesifik "erdapat vakuolisasi dan penghancuran sel endothelial dengan reduplikasi lamina basalis, khususnya pada lesi dengan indurasi yang terlihat sebagai tepi persegi ( s(uaredoff edge) pada spesimen biopsi :nfiltrat peradangan superfisial dan dalam kadangkadang dapat terlihat !ada lesi yang sangat dini terdapat infiltrat peradangan di dermis dalam dan jaringan subkutaneus )uga dapat terlihat limfosit, makrofag, sel plasma, eosinofil, dan sel mast =eposit glikosaminoglikan dapat terdeteksi di stadium a'al morfea, khususnya bila proses pembuatan preparat histologis dilakukan dengan hati-hati untuk menjaga komponen matriks ini($incent and *hristina, 200%)

26

(ambar +0 &istopatologi morfea !erhatikan s(uared-off edge dari spesimen biopsi dengan infiltrat peradangan ringan dan serat kolagen padat, yang terletak paralel epidermis

b (ambaran histopatologi skleroderm sistemik !ada stadium dini gambarannya sama dengan morfea !ada stadium lanjut terlihat menghilangnya unit pilosebasea, kelenjar keringat dan salurannya =engan mikroskop elektron serat kolagen yang IimaturJ ukurannya antara +00-400 AJ sedangakan yang normal ukurannya antara .00-%00 AJ Semua pembuluh darah dari semua ukuran terkena !ada fase dini hanyalah terjadi pelebaran kapiler dan pembuluh limfe, kemudia proliferasi intima dan mungkin perklengketan komplit !erubahan tersebut mungkin juga terjadi pada pembuluh darah otot

(ambar ++ (ambar (* ) :nfiltrasi limfosit disekitar pembuluh darah pada spesimen kulit pasien skleroderma (=) =eposisi matriks kolagen yang mele'ati dermis dan meluas ke jaringan lemak subkutan (@) !enebalan tunika intima dan media arteri interlobar dari biopsi ginjal pasien skleroderma ((abrielli, 200,)

2.0 Diagn sa
27

=iagnosis morfea biasanya ditegakkan berdasakan gejala klinis dan dikonfimasi dengan biopsi kulit !ada klinis morfea dideskripsikan sebagai plak yang terlokalisir, berindurasi dan hairless atau plak ungu !ada pemeriksaan fisik, kulit pasien terasa ItightJ, IhardJ, atau IgroovedJ 1orfea dapat muncul sebagai plak yang soliter, linier atau generalisata Aesi biasanya berdistribusi pada batang tubuh, namun juga bisa pada ekstremitas, 'ajah, atau kepala 5alau beberapa pasien mengeluh gatal, namun plak itu sendiri asimptomatik (Shinta, 20+0) =iagnosis dapat dilihat dari perkembangan plak berinduasi dan band di kulit, dengan atau tanpa hemiatropi karena tidak mungkin ada di kondisi lain )ika terdapat batas dengan lilac-coloured, diagnosis makin mudah Aesi reticulat ungu dengan minimal indurasi dapat mirip dengan poliartritis nodosa kutaneus Aesi dapat dimulai dengan vascular blush, dan dapat dianggap macular vascular naevus !ada fase akut, harus dibedakan dari scleoderma of Buschke, tapi pada keadaan ini onsetnya lebih akut, dan lesi dapat diikuti dengan episode infeksius Aesi atrophic pigmented mirip dengan lesi dari atrophy of %ierini and %asini, muncul pada 4.3 pasien dalam satu seri !lak atophic morphoeic dapat disebabkan oleh injeksi vitamin 8 intramuscular atau injeksi kortikosteroid subkutaneus ()ames et al., 200%) !ada anak-anak, klinis yang biasanya terlihat adalah kontraktur ekstremitas yang asimetris, yang berhubungan dengan penebalan fasia dan kulit di dasarnya, dan masalah vaskuler distal yang dieksaserbasi oleh pembedahan ortopedi, termasuk angioma dan malformasi atriovena &al ini menunjukkan bah'a distibusi lesi me'akili sklerotom, atau area tubuh yang disuplai oleh nervus sensorik spinal, dan

28

bah'a keterlibatan kulit dan otot muncul pada dermatom dan miotom yang relevan ()ames et al., 200%) =iagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan biopsi kulit !ada biopsi kulit, di stadium a'al peradangan, terlihat degenerasi fibril kolagen dan edema yang ditemukan di dermis :nfiltrat perivaskuler atau difus predominan terdiri dari limfosit 'alau dapat juga terdapat sel plasma dan makrofag !ada stadium sklerotik, dermis menebal dengan kolagen yang padat dan beberapa fibroblas dengan infiltrat peradangan pada dermis dan subcutis )unction Saat penyakit berkembang, fibril kolagen dermis ini bercampur dengan pola homogen dan eosinofilik ()ulie and Aa'rence, 20+0) =iagnosis Skleroderma ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan

pemeriksaan penunjang Secara klinis agak sulit menegakkan diagnosis sklerosis sistemik sebelum timbul kelainan kulit yang khas "etapi kemungkinan sklerosis sistemik harus dipikirkan bila ditemukan gambaran fenomena #aynaud pada 'anita umur 20-/0 tahun "ahun +,%0, &merican Rheumatism &ssociation (A#A) mengajukan kriteria sklerosis sistemik dengan sensitifitas ,. 3 dan spesifisitas ,% 3 , yaitu bila terdapat0 Satu kriteria mayor, atau 2 dari 2 kriteria 1inor

$riteria Ma1 r 2

29

Skleroderma proksimal 0 penebalan, penegangan dan pengerasan kulit yang simetrik pada kulit jari dan kulit proksimal terhadap sendi metakarpofalangeal atau metatarsofalangeal !erubahan ini dapat mengenai seluruh ekstremitas, muka, leher dan batang tubuh (toraks dan abdomen) $riteria Min r 2 Sklerodaktili 0 perubahan kulit seperti tersebut di atas tetapi hanya terbatas pada jari !encekungan jari atau hilangnya substansi jari &al ini terjadi akibat iskemia ;ibrosis basal kedua paru (ambaran linier atau lineonodular yang retikular terutama di bagian basal kedua paru, tampak pada gambaran foto thorak standar (Setiyohadi, 2007) 2.3 Diagn sa Ban!ing a =iagnosis banding morfea !ada gambaran klinis skleroderma lokalisata harus dibedakan dengan 0 + Aichen Sclerosus et atrophicus "ampak plak ber'arna putih gading, berbatas jelas, permukaan lesi bisa tampak meninggi atau sama dengan kulit normal !ada keadaan lanjut lesi menjadi cekung !ada pemeriksaan histopatologi ditemukan hiperkeratosis, atrofi

epidermis, follicular plugging dan homogenisasi dan kolagen dermis 2 Aupus eritematosus discoid !ada gambaran klinis menunjukkan plak eritematous terutama pada 'ajah dan kulit kepala, berbatas tegas, berindurasi, skuama yang melekat, berbentuk bulat oval !emeriksaan histopatologi menunjukkan hiperkeratosis ringan, follicular
30

plugging, kerusakan lapisan sel basal dengan vakuolisasi dan ukuran sel basal yang tidak teratur 2 (ranuloma anulare (ambaran klinisnya menunjukkan plak berbentuk semisirkuler atau anular ber'arna kecoklatan dengan bagian tengah mengalami regresi !emeriksaan histopatologi menunjukkan radang kronik dan infiltrasi histiosit dalam dermis bagian superfisial dan tengah dengan necrobiosis of collagen yang dikelilingi oleh suatu dinding dari palisade histiosit dan multinucleated giant cells (;it?patrick, 200+G Agusni, 2004) !ada gambran histopatologi, dibedakan dengan 0 + 8eloid !ada pemeriksaan histopatologi dijumapai bundles of eosinophilic hyalinized collagen !ada gambaran klinis tampak jarinngan fibrous yang tumbuh setelah adanya jejas dan dalam pertumbuhannya bisa tetap atau melebihi tempat asal jelas 2 Sklerederma Secara histopatologis terdapat penebalan kolagen tanpa hialinisasi dan pada gambaran klinis menunjukkan adanya kulit yang berindurasi keras seperti kayu pada leher toraks dan muka

b =iagnosa 9anding Skleroderma sistemik a 1orbus &ansen !ada 1orbus &ansen didapatkan kelainan kulit hipopigmentasi atau eritematus dengan adanya gangguan estesi yang jelas 9ila gejala lanjut dapat timbul gejala
31

seperti ;asies Aeonina, penebalan cuping hidung, madarosis dan (loves and stocking anastesia Selain itu juga terdapat kerusakan syaraf tepi bisa bersifat sensorik, motorik dan autonomik Sehingga dapat muncul hipoestesia, kelemahan otot sampai terjadi amputasi dan lesi yang terserang tampak lebih kering (ejala lain adalah pembesaran syaraf tepi terutama dekat dengan permukaan kulit 9ila terdapat reaksi kusta tipe :: dapat diikuti kelainan organ lain (=juanda, 200.) b $itiligo $itiligo merupakan hipomelanosis idiopatik didapat ditandai dengan makula putih yang meluas =apat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung melanosit 1akula dapat hipo atau hiperpigmentasi dengan diameter beberapa millimeter atau sentimeter batas tegas tanpa perubahan epidermis yang lain Aesi bilateral dapat simetris atau asimetris =aerah yang sering terkena adalah bagian ekstensor tulang terutama pada jari, periorifisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anterior dan pergelangan tangan bagian fleksor !ada area yang terkena trauma dapat timbul vitiligo (=juanda, 200.)

c #aynaud disease "abel 2 !erbedaan ;enomena #aunaud !rimer dan Sklerosis Sistemik N + Per*e!aan !erempuan0 Aaki-laki )en 'ena 4a1nau! Pri'er 200+ #kler sis #ite'ik 40+
32

2 2 4 / 7 . % ,

<mur mulai timbul ;rekuensi serangan perhari ;aktor !encetus !roliferasi intima Antibodyantinuklear Antibodi antrisentromer Antibodi anti Acl-.0 Aktivasi trombosit in vivo

!ubertas K+0L =ingin, emosi 6egatif 6egatif 6egatif 6egatif 6egatif

K24 thn /L =ingin !ositif ,0-,/3 /0-703 20-203 K./3

2.15 Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan U'u' 6$IE7 1emberitahu pasien bah'a pada morfea adalah penyakit yang tidak berbahaya pada kebanyakan kasus !erjalanan penyakitnya dapat progresif lambatG namun biasanya terjadi remisi spontan ()ulie and Aa'rence, 20+0) 1enjelaskan pada pasien bah'a lesi morfea pada persendian yang membatasi range of motion (#D1) pasien dapat dipulihkan dengan rehabilitasi ()ulie and Aa'rence, 20+0) 1emberitahu pasien bah'a perhatian khusus diberikan pada lesi morfea pada ekstremitas ba'ah karena pada pasien pediatrik dapat menyebabkan diskrepansi panjang kaki 8eterlibatan fasial dan konstriksi ekstremitas yang meluas juga membutuhkan follow-up yang lebih ()ulie and Aa'rence, 20+0) !enderita harus dilindungi terhadap kedinginan, bila terdapat fenomena #aynaud (=juanda, 200.) *. Penatalaksanaan $husus

33

Secara umum belum ada pengobatan yang memuaskan untuk scleroderma, baik bentuk lokal maupun sistemik + !enatalaksanaan Skleroderma Aokalisata41orphea !ada kebanyakan kasus, lesi skleroderma lokalisata menjadi inaktif secara spontan dan pada kasus yang lebih berat dapat menyebabkan fibrosis4sklerosis ireversibel dari kulit dan jaringan subkutan !engobatan ditujukan pada komponen peradangan, pelepasan sitokin, dan aktivasi dan deposit kolagen 9anyak terapi yang telah digunakan pada pengobatan morfea dengan keberhasilan yang bervariasi ($incent and *hristina, 200%) !ada bentuk lokal dapat dilakukan operasi bedah plastik atau injeksi triamsinolon acetonid intralesi, dengan dosis + mg4lokasi suntikan, maksimal +0 lokasi suntik !engobatan topikal dengan salep kortikosteroid (triamsinolon, betametason dll) dapat mencegah meluasnya lesi !erlu emolien dan sunscreen. ;ototerapi juga dapat digunakan untuk pengobatan 9eberapa studi telah menunjukkan perkembangan pada mayoritas pasien morfea menggunakan psoralen dan sinar ultraviolet A, broad band ultraviolet A (<$A), atau fototerapi <$A: ($incent and *hristina, 200%) !endekatan praktis0 untuk cakupan yang terbatas dengan satu atau sedikit lesi morfea, dapat menggunakan pengobatan topikal seperti calcipotriene, tacrolimus, retinoids, atau tidak menggunakan pengobatan sama sekali =i sisi lain, lesi en coup de sabre dapat menyebabkan kecacatan yang nyata !endekatan pada lesi 'ajah menggunakan hydroLychloroFuine dan mungkin methotreLate dalam kombinasi dengan dosis kecil (/ sampai +0 mg) dari kortikosteroid sistemik !ada
34

cakupan yang lebih luas, dapat digunakn fototerapi )ika pendekatan tersebut tidak berhasil, atau jika terdapat keterlibatan subkutaneus yang banyak, pengobatan yang bermanfaat adalah methotreLate =-penicillamine, cyclosporine, dan agen immunosuppressive lainnya juga telah digunakan ($incent and *hristina, 200%2 !ada kasus pediatrik dengan pertumbuhan yang terganggu dari ekstremitas yang terkena, intervensi bedah, dan stapling dari lempeng epifisis dari sisi yang normal dapat efektif &al ini akan menyebabkan pertumbuhan yang lebih lambat, namun berkelanjutan, dari ekstremitas yang terkena dan dapat menyebabkan tingkat perbedaan ekstremitas yang lebih sedikit ($incent and *hristina, 200%)

2 !enatalaksanaan Skleroderma Sistemik "ujuan penatalaksanaan disesuaikan dengan organ mana yang terlibat =erajat penyakit merupakan kunci untuk dimulainya terapi !rogresifitas perubahan kulit menunjukkan perlunya terapi segera utnuk mencegah kerusakan organ internal !emilihan terapi yang tepat tergantung manifestasi organ spesifik !ada bentuk yang sistemik adapat digunakan kortikosteroid secara oral 0 !rednison dosis a'al 20 mg4hari diturunkan secara perlahan-lahan hingga dosis maintenance 2,/ M / mg4hr 9isa diberikan juga vitamin @ 200 :< per hari selama 2-7 bulan )uga bisa digunakan methyldopa +2/-/00 mg4hari, dinaikkan secara bertahap dipertahankan +-2 bulan sampai ada kemajuan klinis Strategi penatalaksannan skleroderma telah berkembang dengan pesat beberapa tahun terakhir ini seperti tampak pada gambar di ba'ah ini

35

(ambar +2 #ingkasan penatalaksanaan skleroderma terbatas dan difusa sesuai keterlibatan organ (*"(; 0 connective tissue gro'th factorG (A$@ 0 gastric antral venous ectasiaG (@#= 0 gastroesophageal refl uL diseaseG 1*!-+ 0 macrophage chemoattractant protein +G 11;, mycophenylate mofetilG 1"H 0 methotreLateG 6"(, nitroglycerinG D"4!" 0 occupational therapy4physical therapyG !A& 0 pulmonary arterial hypertensionG !=@-/ 0 type / phosphodiesteraseG #! 0 #aynaudNs pheno menonGS#*0scleroderma renal crisisG SS#:, specifi c serotonin receptor uptake inhibitorG Stem cell "L, stem cell transplantationG "(;-O, transforming gro'th factor beta )

2.15 $ '&likasi Atropi jaringan subkutaneus dan otot dan kontaktur sendi paling sering ditemukan pada skleroderma linier, generalisata, dan subkutaneus (profunda), dan dapat menyebabkan gangguan mobilitas 8ontraktur sering terlihat pada skleroderma linier meliputi ekstremitas dan garis sendi berla'anan Anak-anak sering terkena skleroderma linier dibanding de'asa !ada kasus yang berat dan jarang, morfea pansklerotik membutuhkan amputasi pada ekstremitas yang terlibat karena pertumbuhan yang terganggu !asien dengan keterlibatan kraniofasial linier, seperti en coup de sabre dan hemiatropi fasial, dapat memiliki abnormalitas neurologik, oftalmologik, dan oral 8asus berat morfea dikarakterisasi dengan hiper atau hipopigmentasi, kontraktur, dan atropi jaringan yang mendasari dapat menjadi hancur (#icard et al., 2007) 8omplikasi Skleroderma sistemik terjadi akibat !A&

36

(pulmonary arterial hypertension), #! (Raynaud*s phenomenon) dan S#* (scleroderma renal crisis) (Sardana ang (arg, 200%) 2.11 Pr gn sis 5alau ditemukan autoantibodi serum, morfea dicirikan dengan tidak melibatkan sistemik, 'alaupun kadang tumpang tindih dengan penyakit jaringan penghubung lainnya yang pernah dilaporkan 8ebanyakan kasus adalah self-limited, dengan aktifitas klinik yang nyata untuk umur rata-rata 2-/ tahun 9eberapa pasien dapat memiliki reaktivasi dari lesi inaktif secara nyata =alam +23 pasien dengan skleroderma linier, satu terlihat berreaktivasi setelah beberapa tahun remisi +n coup de sabre dapat tidak terdeteksi selama beberapa dekade &al ini mungkin karena morfea menjadi proses kronik dengan kadar rendah dari aktivitas selama beberapa tahun Sedikit atropi dengan atau tanpa hiperpigmentasi dapat menjadi satu-satunya gejala penyakit yang persisten ($incent and *hristina, 200%) Angka harapan hidup lima tahun pasien sklerosis sistemik adalah sekitar 7%3 &arapan hidup akan makin pendek dengan makin luasnya kelainan kulit dan banyaknya keterlibatan organ visceral !ada sklerosis sitemik difus kematian biasanya terjadi karena kelainan paru, jantung atau ginjal Sedangkan pada sklerosis sistemik terbatas, kematian terjadi karena hipertensi pulmonal dan malbsorbsi !asien sklerosis sitemik mempunyai resiko yang tinggi untuk mendapatkan keganasan, terutam karsinoma payudara, paru dan limfoma non &odgkin &al ini turut meningkatkan angka kematian pasien sklerosis sitemik Satu hal yang unik adalah bah'a resiko timbulnya adenokarsinoma esophagus sangat rendah 'alaupun terdapat metaplasi mukosa esophagus distal (metaplasia 9arret) !enelitian Altman dkk,
37

mendapatkan beberapa prediktor yang memperburuk prognosis sklerosis sitemik adalah 0 <sia lanjut( K 74 tahun) !enurunan fungsi ginjal (9<6P+7 mg4dl) Anemia (&bP++ gr4dl) !enurunan kapasitas difusi *D2 pada paru (P/03 prediksi) !enurunan kadar protein serum total (7 mg4dl) !enurunan cadangan paru (8apasitas vital paksa P%03 pada &b K+4 gr4dl atau kapasitas vital paksa P 7/ 3 pada &bP+4 gr4dl) (Setiyohadi, 2007) BAB III PENUTUP 3.1 $esi'&ulan Skleroderma adalah penyakit kronik, tidak diketahui penyebabnya dan mengenai pembuluh darah mikro serta jaringan ikat lunak Skleroderma dibagi dalam dua bentuk, bentuk pertama dinamakan skleroderma sirkumskripta atau dengan nama lain morphea atau scleroderma lokalisata, dan scleroderma difusa progresiva atau sklerosis sitemik 8arakteristik kliniknya adalaah adanya indurasi dan penebalan kulit =eposit jaringan ikat dan obliterasi pembuluh darah ditemukan dikulit maupun di alat-alat dalam tertentu "ujuan penatalaksanaan disesuaikan dengan organ mana yang terlibat =erajat penyakit merupakan kunci untuk dimulainya terapi !rogresifitas perubahan kulit menunjukkan perlunya terapi segera utnuk mencegah kerusakan organ internal
38

!emilihan terapi yang tepat tergantung manifestasi organ spesifik 8ebanyakan kasus pada morfea adalah self-limited, dengan aktifitas klinik yang nyata untuk umur rata-rata 2-/ tahun Sedangkan pada sklerosis sistemik harapan hidup akan makin pendek dengan makin luasnya kelainan kulit dan banyaknya keterlibatan organ visceral 3.2 #aran =engan selesainya referat ini pembaca dapat mengambil manfaat dan pengetahuan dari makalah ini serta dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam menghadapi kasus skleroderma DA)TA4A PU#TA$A + Abul 8 =isease of :mmunity :n0 #obbins, *otran, editors 2004 !athologic 9asic of =isease .th ed !hiladelphia0 1c(ra'-&illGp 22.-% 2 Agusni : 2004 !edoman =iagnosis dan "erapi S1; !enyakit 8ulit dan 8elmin #S< =r Soetomo Surabaya Surabaya 0 #S< dr Soetomo 2 =anukusumo )ulianto Skleroderma, Aupus eritematosus, dan dermatomiositis dalam0 &arahap 1ar'ali, editor 2000 9uku :lmu !enyakit 8ulit )akarta0 hipokrates,hal +%/-+%% 4 =enton *!, 9lack *1 2007 Systemic Sclerosis, Scleroderma :n0 #ose 6#, 1ackay :#, editor "he Autoimmune =isease 4th ed Aondon 0@lsevier p 0 27,2., / =juanda, Suria !enyakit )aringan 8onektif dalam =juanda Adhi, editor 200. :lmu !enyakit 8ulit dan 8elamin )akarta 0 ;akultas 8edokteran <niversitas :ndonesia, 27%-2.0 7 ;it?patrick "9, )ohnson #A, 5olf 8, Surmond = 200+ *olor Atlas and Synopsis of *linical =ermatology 4th ed 6e' >ork 0 1c (ra'-&ill . (abrielli A, Avvedimento @, 8rieg " 200, Scleroderma "he 6e' @ngland )ournal of 1edicine 1assachusetts 1edical Society p +,%,-2002

39

% (oodfield, )ones *onnective "issue =isease :n0 "ony 9, Stephen 9, 6eil *, *hristopher, editor 2004 #ookNs teLtbook of dermatology . th @d 1assachusetts0 9lack'ell !ublishingG p 2.7%-%+ , )ames 5=, "imothy (9, and =irk 1@ 200% *onnective "issue =isease :n0 Andre'Ns =isease of "he Skin clinical =ermatology 1assachusetts0 9lack'ell !ublishing G p +.+ +0 )ennife $6, $ictoria !5 1orphea BinternetC Bcited 20+0 1ei +2C Available from0 http044emedicine medscape com4article4+07/.%2-overvie' ++ )ulie @(, Aa'rence AS Aocali?ed Scleroderma or 1orpheaQ BinternetC Bcited 20+0 1ei 22C Available from0 http044''' bnet com4 +2 1ayes 1= Systemic Sclerosis :n 0 8lippel )&, Stone )&, *rofford A), 5hite !& , editor 200% !rimer on the #heumatic =iseases +2th edition Aondon0 Springer Science 9usiness 1ediaG p 242-272 +2 #ichard 5, )ohn &, )ohn S 2007 *onnective "issue =isorder :n0 *linical =ermatology *anada 0 Sauders @lsevier G p +%+ +4 #osai ) Skin =ermatoes :n0 #osai ), editor 2004 #osai and AckermanNs Surgical !athology ,thed !hiladelphia 1c (ra'-&illGp +++-+2 +/ Sardana 8, (arg $8 "herapeutic trial for systemic sclerosis 0 an update :ndian )ournal =ermatology $enerology 200%G 427-447 +7 Setiyohadi 9 Sklerosis Sistemik =alam 0 Sudoyo A5, Setiyohadi 9, Al'i :, Simadibrata 1, Setiati S, editor 2007 9uku Ajar :lmu !enyakit =alam )akarta 0 !usat !enerbitan =epartemen :lmu !enyakit =alam, hal +22,-+244 +. Shinta, *orry 20+0 1orfea 9agian4=epartemen :lmu 8esehatan 8ulit 8elamin ;8 <6S#:4#S1& !alembang +% Sri'ulandari, #ita 20++ Skerosis Sistemik !rogram !endidikan =okter Spesialis ;akultas 8edokteran <6S#: 4 #S1& !alembang +, $arga ) Systemic Sclerosis (Scleroderma) :n 0 ;auci AS, 9raun'ald @, 8asper =A, &auser SA, Aongo =A, )ameson )A, Aoscal?o ), editor &arrisonNs !rinciples of internal medicine 6e' >ork 0 1c (r'a &ill 1edical, 200% p 20,7-2+07 20 $incent ;, *hristina @8 1orphea :n0 8lause 5, Ao'ell A(, Stephen :8, 9arbara A(, Amy S!, =avid )S, editor ;it?patrickNs =ermatology in (eneral 1edicine . th @d 6e' >ork0 1c (ra' &ill 1edical 200% p /42-7

40

41