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Artigo Original

Relac es anatmicas entre as inserc es femorais dos ligamentos meniscofemoral de Wrisberg e cruzado posterior
Heetor Campora de Sousa Oliveira a, , Julio Cesar Gali b e Edie Benedito Caetano c
Ex-residente da Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade, Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (FCMS-Sorocaba/PUC-SP); Assistente Voluntrio do Servic o de Ortopedia e Traumatologia, FCMS-Sorocaba/PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil b Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Assistente Voluntrio do Servic o de Ortopedia e Traumatologia, FCMS-Sorocaba/PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil c Professor livre-docente; Chefe do Servic o de Ortopedia e Traumatologia, FCMS-Sorocaba/PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil
a

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 11 de junho de 2012 Aceito em 14 de agosto de 2012 Palavras-chave: Fmur Ligamento cruzado posterior Meniscos tibiais

r e s u m o
Objetivo: Avaliar a frequncia e a morfometria do ligamento meniscofemoral de Wrisberg e a relac o de suas inserc es femorais com aquelas do ligamento cruzado posterior (LCP). Desenho do estudo: Estudo laboratorial controlado. Mtodos: Foram feitas dissecc es minuciosas das inserc es femorais dos ligamentos de Wrisberg (LW) e do LCP em 24 pec as anatmicas de joelhos. As pec as foram fotografadas com uma cmera digital e marcador milimetrado; o programa Image J foi usado para medir a rea das inserc es ligamentares, em milmetros quadrados. Resultados: O LW esteve presente em 91,6% das pec as estudadas. Nessas, seu formato foi elptico em 12 pec as (54,54%). Em 68% dos joelhos a inserc o do LW esteve proximal crista intercondilar medial, prximo banda posteromedial do LCP. A rea mdia da inserc o femoral do LW foi de 20,46 6,12 mm2 , o que correspondeu a 23,3% da rea de inserc o do LCP. Concluses: O LW estrutura frequente nos joelhos, com grande variabilidade de sua rea mdia. Proporcionalmente ao LCP, sua rea mdia sugere que esse ligamento pode contribuir para a estabilidade posterior do joelho. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Trabalho realizado na Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade de Sorocaba, da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, Sorocaba, SP, Brasil. Autor para correspondncia: Av. Eugnio Salerno, 387, Sorocaba, SP, Brasil. CEP 18035-430. Fax: +15 3229 0202. E-mail: hectormed@bol.com.br (H.C.S. Oliveira).
0102-3616/$ see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.08.010

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Anatomical relationships between Wrisberg meniscofemoral and posterior cruciate ligaments femoral insertions a b s t r a c t
Keywords: Femur Posterior cruciante ligament Tibial menisci Objective: To evaluate the frequency and morphometry of the Wrisbergs ligament and its relationships with the posterior cruciate ligaments femoral insertion. Study design: Controlled laboratory study. Methods: 24 unpaired knee pieces, 12 right and 12 left were submitted to a deep dissection of the Wrisberg and posterior cruciate ligaments. The pieces were photographed with a digital camera and ruler; the Image J software was used to measure the ligaments insertion areas, in square millimeters. Results: The Wrisberg ligament was present in 91.6% of the studied pieces. In those its shape was elliptical in 12 pieces (54.54%). In 68% of the knees, the WL insertion was proximal to the medial intercondilar ridge, close to the PCL posteromedial bundle.The average area for the WL was 20.46 6.12 mm2 . This number corresponded to 23.3% of the PCLs average area. Conclusions: WL ligament is a common structure in knees. There is a wide variation of its insertion area. Proportionally to the PCLs insertion area the WL ones suggests that it may contribute to the posterior stability of the knee joint. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduc o
O ligamento meniscofemoral posterior (MFP), ou ligamento de Wrisberg (LW), cursa do aspecto lateral do cndilo femoral medial para o corno posterior do menisco lateral (ML). Tem situac o posterior e muito prxima ao ligamento cruzado posterior (LCP), com direc o ligeiramente mais oblqua (g. 1). Sua frequncia na espcie humana varia de 90% a 93%.13 A primeira descric o na literatura mdica do ligamento meniscofemoral foi feita por Humphrey em 1858. Em 1899 Poirier e Charpy relataram duas estruturas distintas que deixavam o corno posterior do ML e envolviam o LCP (apud Gupte et al.4 ). Estudos mais recentes tambm mostraram que o LW faz parte de um complexo em conjunto com o LCP e permanece tenso na extenso do joelho. Colabora na estabilidade posterior e no movimento harmnico do ML na exoextenso do joelho.5,6 Juntamente com o ligamento meniscofemoral anterior, atua como restritor secundrio translac o posterior da tbia e responde por 35% a 45% dessa ac o com o joelho a 90 de exo.6,7 O objetivo do nosso estudo foi avaliar a frequncia do LW nas pec as analisadas, a forma e a rea de sua inserc o femoral e a relac o dessa com o LCP. Desse modo esperamos poder contribuir para ampliar o conhecimento anatmico do complexo estabilizador posterior do joelho.

Figura 1 Dissecc o profunda que mostra o ligamento cruzado posterior (LCP), o ligamento meniscofemoral de Humphrey (LH) e Wrisberg (LW) e o menisco lateral (ML).

Mtodos
Foram estudadas 24 pec as anatmicas desemparelhadas de joelhos de cadveres adultos, 12 direitas e 12 esquerdas. Em todas as pec as os ligamentos cruzados e a cartilagem articular estavam ntegros. Nenhum joelho apresentava sinais de artrose. As pec as usadas foram xadas em formol a 10% e

conservadas numa mistura de fenol 2,5%, formol 2,5% e cloreto de sdio 1%. Fizemos dissecc o minuciosa do aspecto posterior do joelho com bisturi de lmina 11, isolamos o LW, os meniscos e o LCP e identicamos tambm suas bandas anterolateral (AL) e posteromedial (PM). Aps isolar o LW e as bandas do LCP, dividimos o fmur distal no plano sagital para melhor visualizac o das estruturas e delimitamos suas reas de inserc o. Usamos um marcador milimetrado colocado no mesmo nvel das inserc es e fotografamos as pec as com uma mquina digital Canon EOS Rebel T1i (g. 2). Como as inserc es do LW e das bandas do LCP no se localizam exatamente no mesmo

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Figura 2 Viso lateral do cndilo femoral medial que mostra a crista intercondilar medial, as inserc es femorais do ligamento de Wrisberg (LW) e as bandas anterolateral (AL) e posteromedial (PM) do LCP.

Figura 3 Viso lateral do cndilo femoral medial que mostra o centro de inserc o femoral do ligamento de Wrisberg (LW) e das bandas anterolateral (AL) e posteromedial (PM) do LCP.

plano, as imagem foram feitas o mais perpendicularmente possvel s inserc es das estruturas anatmicas, de acordo com a regio a ser estudada. O programa Image J foi usado para calcular as medidas de interesse, em milmetros ou em milmetros quadrados.

Resultados
O LW foi identicado em 22 das 24 pec as analisadas (91,6%). Nessas, seu formato foi elptico em 12 pec as (54,54%). A mdia de sua rea de inserc o foi de 20,26 6,12 mm2 e a mdia da rea de inserc o do LCP foi de 87,80 28,21 mm2 . As mdias das reas de inserc o das bandas AL e PM foram, respectivamente, 47,13 19,14 e 40,67 16,19 mm2 . Em 68% dos joelhos a inserc o do LW esteve proximal crista intercondilar medial. Na maioria das pec as (90,9%) o LW esteve mais prximo da banda PM do que da banda AL (distncia mdia entre os centros de inserc o igual a 9,15 mm e 14,18 mm, respectivamente), porm em duas pec as essa situac o foi inversa, provavelmente por causa de uma variac o anatmica da disposic o das bandas do LCP, que predisps a essa situac o (g. 3). A distncia mdia do centro da rea de inserc o do LW cartilagem articular posterior e distal do cndilo femoral medial foi de 7,05 mm e 10,16 mm, respectivamente. A tabela 1 mostra as medidas encontradas em nossa pesquisa.

Discusso
Os estudos relacionados ao LCP tm aumentado substancialmente na literatura mdica. As estruturas do complexo posterior, como o LW, igualmente podem ganhar importncia dentro das cirurgias reconstrutivas. A func o detalhada e especca do LW ainda no est totalmente compreendida. Estudos anatmicos sugerem sua importncia na harmonia da mobilidade normal do menisco

lateral e o cndilo femoral lateral.811 Dessa forma, tambm contribuiria de maneira indireta para a sade articular do compartimento lateral do joelho.12 Em nosso estudo o LW foi encontrado em 91,6% dos joelhos avaliados. Sua incidncia, em estudos anatmicos na literatura, pode variar entre 35% a 76%.9,1316 Talvez tenhamos encontrado o LW numa porcentagem maior do que outros estudos porque nossa dissecc o foi feita de modo muito minucioso, com bisturi de lmina 11, com isolamento das estruturas sempre a partir do corno posterior do ML. Cho et al.3 e Watanabe et al.17 identicaram o LW em 66% e 93% das ressonncias magnticas avaliadas, respectivamente. Provavelmente essas porcentagens possam ser ainda maiores com o uso de equipamentos de maior resoluc o. Em 68% dos joelhos de nossa casustica a inserc o do LW esteve proximal crista intercondilar medial. No entanto, para Gupte et al.,4 e tambm para Yamamoto e Hirohata,13 o LW esteve sempre em situac o proximal crista intercondilar medial. Em nossa avaliac o, a mdia da rea de inserc o do LW foi de 20,46 6,12 mm2 e a mdia da rea de inserc o do LCP foi de 87,80 28,21 mm2 . As mdias das reas de inserc o das bandas AL e PM foram, respectivamente, 47,13 19,14 e 40,67 16,19 mm2 . Portanto, a rea mdia do LW correspondeu a 23,3% da rea do LCP, a 43,41% da rea da banda AL e a 50,3% da rea da banda PM. Para Takahashi et al.,16 a mdia da rea de inserc o do LW foi de 39,4 13,7 mm2 e a do LCP, de 122,6 50,1 mm2 . A rea de inserc o mdia da banda AL foi de 58,0 25,4 mm2 e da banda es das PM, de 64,6 24,7 mm2 . Para esses autores, as proporc reas LW/LCP, LW/AL e LW/PM foram, respectivamente 32,13%, 67,93% e 60,99%. As reas obtidas em nossa pesquisa possivelmente so menores porque, alm das provveis variac es de sexo e etnia das amostras estudadas, delimitamos exclusivamente os stios sseos de inserc o femoral dos ligamentos, com

Tabela 1 Medidas quantitativas das inserc es femorais do ligamento de Wrisberg e sua relac o com o ligamento cruzado posterior
Coluna6 Coluna7 Coluna8 Coluna9 Coluna10 Coluna11 Coluna12 Coluna13

Coluna1 Coluna2

Coluna3

Coluna5

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2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 Mdia DP

D E E E E D D E D D D D D E E E E E D D E E 20,46

REA (cm2 ) 21,50 17,93 24,38 22,13 19,60 16,15 22,24 24,07 21,16 37,89 15,84 18,47 25,98 26,37 12,44 29,27 14,93 13,90 18,02 21,58 13,37 12,91 5,99 6,12

Maior dimetro (mm) 5,20 5,86 7,21 7,55 5,93 4,75 5,26 5,02 6,44 8,31 4,57 5,85 7,53 6,29 4,96 8,87 4,80 4,60 4,83 9,40 4,67 3,90 9,15 1,53

Distncia para banda PM (mm) 9,33 9,40 7,23 5,91 9,46 7,41 7,52 11,82 7,94 12,26 6,86 9,94 9,56 11,80 6,77 9,51 12,10 12,74 11,47 7,52 8,02 6,67 14,18

Distncia para banda AL (mm) 14,60 14,98 11,48 10,21 14,53 13,87 14,77 18,63 11,89 17,88 11,10 12,15 16,87 18,49 12,44 16,35 12,23 19,81 10,21 13,89 15,19 10,95 11,64

Distncia para centro LCP (mm) 13,16 10,86 9,23 8,66 11,88 10,34 11,89 14,62 9,74 15,32 8,75 10,57 13,73 14,47 10,14 13,28 11,78 16,48 9,64 10,70 11,60 8,71 7,05

Dist. para cart. post. (mm) 4,48 5,23 9,09 8,72 5,74 4,97 7,27 6,72 7,30 7,19 6,79 6,47 5,19 4,10 7,94 11,58 6,99 5,50 11,29 5,95 7,46 9,12 10,16

Dist. para cart. dist. (mm) 9,00 11,64 10,40 13,84 12,70 4,75 8,20 13,28 7,91 13,28 7,50 7,09 11,63 13,75 10,42 12,16 11,18 12,11 12,06 3,50 8,52 8,61 55,59

Relac o LW/PM (% rea) 39,95 22,43 91,35 55,39 56,55 55,54 77,22 41,50 60,32 73,34 67,35 44,68 75,15 68,91 38,67 51,14 70,89 23,97 64,36 86,32 38,20 19,86 48,51 20,22

Relac o LW/AL (% rea) 28,75 47,17 85,21 46,14 51,93 54,76 47,30 26,74 51,67 60,25 62,91 37,31 36,19 63,01 28,96 77,62 34,67 28,96 43,95 89,92 44,57 19,27 25,31 18,93

Relac o LW/LCP (% rea) 16,72 15,20 44,09 25,17 27,07 27,57 29,33 16,26 27,83 33,08 32,53 20,33 24,43 32,91 16,56 30,83 23,28 13,11 26,12 44,04 20,57 9,78 9,03

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dissecc o cuidadosa, sem incluir as expanses brosas que se inserem na periferia do stio sseo de inserc o. Em nosso estudo, assim como no de Takahashi et al.,16 vericamos um desvio-padro alto na mdia das reas de inserc o do LW no fmur (29,91% e 34,77% da rea total, respectivamente), fato que provavelmente demonstra uma diferenc a importante entre as medidas individuais na amostragem. Nossa pesquisa tem algumas limitac es: o nmero de joelhos estudados pode ser considerado pequeno, dada a grande variac o anatmica encontrada e, ainda, a impossibilidade de se conseguir uma viso tridimensional da inserc o do LW com uso de uma cmera digital.

Concluso
Em concluso, nossos achados sugerem que o LW estrutura frequente nos joelhos e que, por representar em mdia 23,3% da rea de inserc o LCP, deve contribuir para a estabilidade posterior do joelho. Estudos futuros de secc o ligamentar seletiva e testes biomecnicos podero determinar qual o papel especco desse ligamento na estabilizac o posterior da articulac o. Enquanto isso, devemos fazer todo esforc o possvel para preservar o LW nas reconstruc es do LCP.

Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.

refer ncias

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