Revista de Costa Rica XXXIX (437) 235-245; 1972

El Enfisema Buloso y otras

Enfermedades Pulmonares
ocupantes del Espacio Areo
Edgar Cabezas Solera' Andrs Vesalio Guzmn Calleja"
INTRODUCCION
Los desrdenes ocupantes de espacio areo en los pulmones
constituyen un grupo heterogneo de enfermedades de difcil
clasificacin con complicaciones potencialmente serias. Los pro-
blemas de nomenclatura son muchos y es aconsejable atenerse a
las definiciones ms aceptables generalmente. Tiene importancia
el conocer sus antecedentes, embriologa, patologa, fisiologa,
manifestaciones clnicas y el diagnstico diferencial. Cuando la
indicacin quirrgica es clara, el tratamiento ms efectivo es la
reseccin del tejido envuelto; sin embargo, designar candidatos
para ciruga es especialmente difcil cuando el tejido pulmonar
est envuelto difusamente por enfisema pulmonar obstructivo.
HISTORIA
La primera descripcin de un quiste pulmonar gigante fue
hecha por Bartholino en 1687. En 1819, Laenec hizo una dife-
renciacin clnico-patolgica del enfisema obstructivo. En 1925
l\1iller, present observaciones sobre las enfermedades de la
pleura y la primera diferenciacin morfolgica clara entre la
ampolla, burbuja y bula. Existe una gran confusin y nebulosas
sobre la clasificacin; de esa manera veremos en la siguiente lista,
todas las denominaciones dadas a las diferentes enfermedades que
ocupan espacio areo.
Quiste areo
Quiste broncoalveolar
Enfisema buJoso
Seudo enfisema crnico obstructivo
Bronquiectasia congnita
Enfermedad qustica congnita

..
Trabajo presentado al de Mdicos y Cirujano... de Costa Rica para optar
por la especialidad de Cirugla Torcica.
Director de la Ctedra de Ciruga. Escuela de Medicma. Universidad de Costa
Rica.
236
RIVISTA MI'DICA DI COSTA RICA
Enfisema qustico
Quiste Pulmonar congenito
Enfermedad poli9ustica congnita
Pulmn en algodon de azcar
Bronquiectasia qustica
Bronquiectasia fetal
Quiste buloso gigante
Quiste gigante
Quiste pulmonar solitario
Burbuja cnfisematosa gigante
Burbuja subpleural gigante
Pulmn en panal
Enfisema lobar
Enfisema hipertrfico localizado
Pneumatocde
Pulmn poliqustico
Seudoquiste
Hiperinflacin inflamatoria pulmonar
Quiste pulmonar a tensin
Enf. pulmonar con tendencia a
desaparicim de parcnquima
autores atribuyen la conrusibn a:
a)
b)
c)
Dificultad para determinar si la lesin es congnita o
adquirida.
La palabra quistc se restringe a algunas lesines cong.
nitas, pero otros la toman para todas las lesiones
ocupantes de aire.
La patognesis fundamental no se ha demostrado clara-
mente.
El trmino de lesiunes uocupantcs de aire", lo propuso
Noclerio, y las lesiones que lo producen pueden definirse de la
sih'1Jientc manera:
BURBUJA:
Es un espacio de aire intrapleural, separado del alveolo por
un delgado borde k pleura. Usualmente se llenan a presin, pero
tienden a extenderse diseando a lo largo de la pleura.
QUISTE:
Espacio de aire, congnito. rodeado por epitelio respiratorio
y dcme..ntos de pared bronquial como cart lago y msculo.
CABEZAS, GUZMAN: ENFISEMA aUlQSa
237
!'IIEUI\IATOCELE:
Ocupante de espacio, adquirido, usualmente post-inflamato-
rio y sin lineamiento definido.
BULA:
Espacio de aire subpleural, de mayor tamao que la burbuja,
y siempre se llenan a tensin por comunicaciones pequeas con
los bronquios.
BRONQUIOLO
.,.,--t- RISPIRATORIO
-\-__ CONDUCTO
,... AlVIOlAR
AlVmlO
, __---\:- BRONQUIDI.O
BUlA _
CART.
rrIT._--ll
M. USO
ANATOMIA
DELARBOL
BRONQUIAL
NOTAS El\IBRIOLOGICAS:
El sistema respiratorio se desarrolla en asociacin con el
tracto intestinal; del piso del intestino primitivo, caudal a las
bolsas faringeas, en la cuarta semana de vida fetal. El sistema
bronquial se desarrolla por divisiones de esa cama pulmonar pri-
maria, proceso que contina inclusive despus del nacimiento.
PATOLOGIA:
Las bulas y la burbuja no se pueden distinguir histo!gi-
curnentc de un enfisema crnico avanzado, mostrando marcada
distensin de los bronquiolos respiratorios, conducto alveolares y
alveolos con fragmentacin de sus paredes. La lesin difusa de los
238
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
pulmones es encontrada en el enfisema crnico obstmctivo; en
contraste con las alteraciones localizadas de las burbujas y bulas.
El quiste se distingue por la presencia de epitelio cuboide o
coloumnar, y presencia de msculo y cartlago.
fISIOLOGIA:
El grado de deterioro de la funcin pulmonar depende de la
comunicacin bronquial con los espacios y la naturaleza del
pulmn que rodea la lesin. Si el pulmn es normal y el espacio
tiene comunicacin amplia con el rbol bronquial, el primer
defecto es un aumento del espacio muerto. Este grupo de pacien-
tes es moderadamente sintomtico, y la ciruga se indica cuando
los sntomas se acentan. Si el espacio de aire no Se comunica
con el rbol bronquial y el pulmon es normal, la insuficiencia
respiratoria se refleja en restriccin de los volmenes pulmonares
y la capacidad mxima respiratoria. En estos grupos Jos gases son
normales. En ocasiones existe hipoxemia arterial, y es en estos
pacientes en que la ciruga no se recomienda debido al alto riesgo
de muerte por insuficiencia respiratoria.
RADIOLOGIA:
Las formas congnitas y adquiridas ocupantes de espacio
areo pueden ser nicas o mltiples y localizadas o difusas. Las
lesiones no se muestran bien si estn rodeadas de pulmn enfi-
sematoso. Para el diagnstico de estas lesiones son muy tiles
lneas curvas pequeas en el rea radiolucente. Los quistes
pueden contener aire o mucus, y si estn cerca del hilio se llenan
de elemento slido y es muy difcil diferenciarlas de las neo-
plasias. Las lesiones de tipo congnito tienen preferencia de
localizacin en lbulo inferior izquierdo. La angiografa (tal
como se muestra en dos ejemplos), se hace con buenos resulta-
dos; ayuda al diagnstico de localizacin y eS una buena forma de
ejemplarizar el grado de restriccin de la cama vascular til.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Muchos pacientes son asintomticos. Los sntomas ms fre-
cuentes son:
Disnea
Hemoptisis
Dolor
Tos
Produccin de esputo
CABEZAS, GUZMAN: ENFISEMA BULOSO
239
Foto 1 Caso 1 -
Rayos Equis pre-operatorio.
Foto 2 Caso 1-
Angiografa pre-operatorio.
240
RJ::VISTA MEDICA UI::: COSTA RICA
Estos sntomas usualmente se deben a complicacioncs tales
como:
Expansin del espacio de aire
In[eccin
Hemorragia
Ruptura
Degeneracin neoplsica
TRATA;\,UENTO:
Las lesiones que no dan sntomas manifiestos no requieren
tratamiento ms que el control En cambio en otros
pacientes, el curso clnico es debido a que la expansin progresiva
lleva a una disminucin cada vez ms marcada del tejido pulmo-
nar normal. La decisin se toma juzgando entre la severidad de
los sntomas y el riesgo 'juirrgico, el cual se juzga por el estado
fsico, la evaluaci"n chnica y de laboratorio de la [uncin
pulmonar. La mayora de los autores coincide en que el trata-
miento quirrgico de eleccin en estas lesiones es remover la
lesin conservando lo mximo de pulmn posible.
Las resecciones anati>micas ms usuales de prctica son:
Reseccin de segmento
Lobectoma
Se ha visto que en los nios la neumoncctoma en casoS
escogidos. da buenos resultados.
La [uncin pulmonar es la que ms se compromete, por lo
que la atencin post-operatoria se debe dirigir as:
Pronta expansin del pulmn
Limpieza del rbol traqueobronquial
En los pacientes de alto riesgo, es aconsejable utilizar la
traqueostoma ms ventilacin asistida y control [re-
cuente de los gases en sangre.
PRESENTACION DE CASOS CLINICOS:
Caso nmero 1:
Historia clnica: 2335. Masculino. Edad: 48 aos. Historia
de asma bronquial crnica con peridos de agudizacin. En
total 48 inKTesos, siendo intervenido en el nmero 44. Los ingre-
sos se producan en lapso de 2 a 4 meses entre uno y otro, los
CABEZAS, GUZMAN: ENFISeMA BULOSO
241
Foto 4 Caso 2-
Radiografa trax
pre-operatorio.
Foto 3 Caso I -
Rayos Equis post-operltorio.
242
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
estudios radiolgicos revelaron marcado enfisema pulmonar
como imgenes de condensaciones basales, juzgadas como
neumnicas y bronquiectasias en varias ocasiones y adems bulas
enfisematosas en ambos vrtices pulmonares. En dos ocasiones se
efectuaron pruebas de funcin respiratoria que revelaron lo si-
guiente: en 1966 la capacidad vital un 66 por ciento de lo normal
y la capacidad respiratoria mxima un 72 por cicnto de lo
normal. La saturacion de oxgeno fue de 94 por ciento. En 1969
revelaron enfisema obstructivo severo con capacidad vital 66 por
ciento de lo normal y la capacidad respiratoria un 45 por ciento
de lo normal. Saturacin de oxgeno 92 por ciento. Se efectu
angiografa pulmonar encontrndose una franca restriccin del
lecho vascular til. Adems se efecta biopsia de piel y esofago-
grama que son compatibles con esclerodemia. En 1969, noviem-
bre, se efecta toractoma derecha por la cual se resecan cinco
bulas de regular tamao, utilizando la tcnica de apertura de estas
y sutura sobre tejido pulmonar sano. El tiempo operatorio fue de
dos horas y 35 minutos y el resultado post-operatorio fue muy
satisfactorio. En la actualidad los sntomas y accesos asmticos
han cedido notablemente, tanto que desde la intervencin ha
habido tres ingresos por crisis asmatiformes pero con un lapso de
siete y ms meses entre uno y otro.
Caso nmero 2:
Historia clnica: 222999. Masculino. Edad: 52 aos. Con
historia desde 1967 como asmtico severo, en el cual los estudios
radiolgicos revelaron bulas enfisematosas bilaterales impor-
tantes. Las pruebas de funcin respiratoria revelaron lo siguiente:
moderada restriccin, obstruccin severa y aumento considerable
del volumen del aire residual. La capacidad vital en un 60 por
ciento de lo normal. La capacidad respiratoria mxima un 29 por
ciento de lo normal y la saturacin de oxgeno de un 96 por
ciento. En 1969 se someti a toracotoma izquierda efectundose
la reseccin de enorme bula, en la que se efectu una modifica-
cin a la tcnica clsica, por medio de la cual se utiliz el aparato
de Von Petz de ciruga intestinal, de manera que antes de abrir la
bula se coloc ste sobre el lmite del tejido sano, se produca la
oclusin de las grapas dc metal y luego se reseca el tejido pulmo-
nar patolgico. La respuesta inmediata' fue muy satisfactoria, ya
que no se produjo ninguna salida de aire. El tiempo operatorio
total es mucho menor que el usual (1 hora 45 minutos), y la
rccuperacin post-operatoria muy satisfactoria. En 1970, marzo,
se etectua la segunda intervencin, y mediante una toracotoma
derecha n la tcnica antes mencionada se efecta la reseccin
de RTandes bulas apicales, efectundose como ya se mencion, ..
aparto de VonPetz, el tiempo operatorio fue tambin relativa
mente corto (1 hora y 50 minutos). Hubo como complicacin
CABEZAS, GUZMAN: ENFISEMA BULOSO
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Foto 5 Caso 2 -
Radiografa Post. opera.toria
Primera Operacin.
Foto 6 Caso 2 -
Radiografa post-operatoria
Segunda Operacin.
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REV1STA MEDICA DE COSTA RICA
Foto 7 Caso 2 - Radiografa post-operatoria
Se observa la completa expansin
de ambos pulmones.
CABEZAS, GUZMAN: ENFISEMA BUlosa
245
post-operatoria la presencia de una fstula broncopleural, por
ruptura de una pequea bula parietal, que mediante sutura fue
solucionada. En la actualidad el paciente se encuentra totalmente
asintomtico, tanto que no ha sido posible el que se presente para
efectuar nuevos controles.
NOTA: La pleura y pulmones con fibrosis intensa e infiltrado
linfocitario severo.
RESUMEN
Se presenta una revisin sobre las enfermedades denomi-
nadas como ocupantes de espacio areo en pulmones, con una
revisin sobre su nomenclatura, embriologa, fisiologa, patolo-
ga, manifestaciones clnicas, tratamiento y presentacin de casos
que se resolvieron mediante ciruga. En la tcnica quirrgica se
presenta una modificacin que disminuye de una manera impor-
tante el tiempo operatorio con xito, que se recomienda para ser
utilizada en casos posteriores. Los resultados del tratamiento
quirrgico son estimulantes si la seleccin de los casos se hace
basndose en la evaluacin clnica y de laboratorio del estado
general fsico y de la funcin pulmonar.
BIBLIOGRAFIA
1.- GIBBON Surgery of the chest. W.B. Saunders Company
1962.
2.- jENSEN et al. - in bullous emphysema:
lts role in the selectlOn of the case suitable for surgery. Am.
j. Roentgentology 1961,85:229.
3.- GUEST L. JAMES et. al. - Pulmonary parenchymal alf
sapace abnormalities. Collective review. The annals of
thoracic surgery. Jan. 1965. Vol 1 No. 102.