ARTCULO DE INVESTIGACIN

REVISTA ADM /JULIO-AGOSTO 2012/VOL. LXIX NO. 4 P.P. 168-175

Terapia antibitica en odontologa de prctica general.

Antibiotic therapy in general practice dentistry.
C.D. Ana Patricia Moreno Villagrana. Carrera de Cirujano Dentista. Laboratorio de Investigacin en Educacin y Odontologa. UNAM FES Iztacala Dr. Jos Francisco Gmez Clavel. Carrera de Cirujano Dentista. Laboratorio de Investigacin en Educacin y Odontologa. UNAM FES Iztacala

Recibido: Agosto de 2011. Aceptado para publicacin: Febrero de 2012.

Resumen.
El tratamiento odontolgico busca disminuir cuantitativa y cualitativamente la poblacin de inculos en las infecciones odontognicas; aunque existen numerosos cuestionamientos respecto al uso de antibiticos en la prctica odontolgica general, encontrando informacin que sustenta su indicacin emprica, sin considerar parmetros farmacocinticos ni farmacodinmicos evaluados en ensayos clnicos. El objetivo del presente trabajo es determinar los esquemas antibiticos indicados en la odontologa de prctica g eneral. Se analizaron ar tculos internacionales, de 2001 a 2011, que describen esquemas antibiticos indicados en el manejo de infecciones y procedimientos odontolgicos generales, segn las caractersticas farmacolgicas de los frmacos y su efectividad contra los principales agentes odontopatgenos reconocidos en los estudios microbiolgicos. Las infecciones odontognicas que podran requerir la administracin de un frmaco antibitico para su tratamiento son: pulpitis, absceso periapical, gingivitis ulcerosa necrotizante, pericoronitis, periimplantitis, y periodontitis agresiva. Los frmacos antibiticos de primera eleccin para el tratamiento de infecciones odontognicas son las penicilinas, como la amoxicilina y amoxicilina con cido clavulnico, fenoximetilpenicilina y bencilpenicilina. Para los alrgicos a los betalactmicos, los frmacos de eleccin son lincosamidas, c l i n d a m i c i n a , m a c r l i d o s, a z i t r o m i c i n a y c l a r i t r o m i c i n a , t e t r a c i c l i n a s, d ox i c i c l i n a , fluoroquinolonas, moxifloxacino, y quinolonas, ciprofloxacino. Siendo recomendada la administracin de nitroimidazoles, particularmente metronidazol, por ser un frmaco activo contra bacterias anaerobias. Palabras clave: infeccin odontognica, tratamiento antibitico, resistencia a antibiticos.

Abstract.
Odontogenic infection management should aim to reduce, both quantitatively and qualitatively, the size of the inoculum population. However, many questions have been raised regarding the use of antibiotics in general dentistry; whilst there is information that supports its empirical use, such information does not take into account the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties assessed in clinical trials. The aim of this study is to determine the antibiotic management of odontogenic infections in general practice dentistry. Various international scientific publications published between 2001 and 2011 were reviewed, involving articles describing the infection management and general practice procedures associated with the particular pharmacological characteristics of the drugs used and their efficacy against the main oral pathogen recognized in microbiological research. Odontogenic infections that could require antibiotic treatment include pulpitis, periapical abscesses, ulcerating necrotizing gingivitis, pericoronitis, perri-implantitis, and aggressive periodontitis. Penicillins such as amoxicillin, amoxicillin with clavulanic acid, phenoxymethylpenicillin, and benzylpenicillin are the antibiotic drugs of first choice in the treatment of oral infections. Where patients are allergic to beta-lactam antibiotics, the drugs of first choice include lincosamides, clindamycin, macrolides, azithromycin and clarithromycin, tetracycline, doxycycline, fluroquinolones, and moxifloxacin, along with quinolones and ciprofloxacin. Metronidazole is particularly recommended, it being an active drug against anaerobic bacteria. Keywords: odontegenic infection, antibiotic therapy, antibiotic resistance

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Introduccin.

as infecciones odontognicas son las ms prevalentes a nivel mundial y constituyen el primer motivo de consulta en el consultorio dental, segn los reportes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2007).1 El principal agente etiolgico de las infecciones odontognicas es la biopelcula, un ecosistema bacteriano, proliferativo, enzimtico, que evoluciona de manera autgena por medio de la interaccin bacteriana de contacto (Quorumsensing) que se realiza en su interior, la cual permite cambios metablicos, comunicacin inter bacteriana e intercambio gentico entre los microorganismos de la biopelcula, confirindole a la infeccin odontognica un complejo perfil dinmico, mixto, polimicrobiano. Entre las infecciones odontognicas de mayor frecuencia se encuentran el absceso periapical (25%) (Fotografa 1),pericoronitis (11%) y absceso periodontal (7%); stas, al igual que el resto de infecciones odontognicas, constituyen entidades patolgicas cuya historia natural de la enfermedad puede seguir un curso de cronicidad, exacerbacin o diseminacin y desarrollo de complicaciones, dependiendo de los cambios en la situacin inmune del husped, como la produccin de anticuerpos especficos contra ciertos odontopatgenos o estados de inmunosupresin, y la expresin de factores de virulencia bacterianos, como lipopolisacridos, enzimas y metabolitos.2, 3 El manejo teraputico de dichas infecciones odontognicas comprende una o ms de las siguientes i n t e r ve n c i o n e s : t r a t a m i e n t o o d o n t o l g i c o, antimicrobiano (tpico, o sistmico), quirrgico o tratamiento combinado.4

Fotografa 1. Absceso platino

El tratamiento odontolgico busca disminuir cuantitativamente la poblacin del inculo, y est representado por: raspado y alisado radicular, exodoncia, desbridamiento de tejidos necrticos y drenaje de abscesos y del sistema de conductos infectado. El tratamiento antimicrobiano tiene como objetivo limitar y erradicar los agentes bacterianos responsables de la infeccin odontognica de manera cuantitativa y cualitativa, mediante la administracin sistmica de antibiticos o la aplicacin tpica de agentes antispticos o antimicrobianos. El tratamiento quirrgico resulta imprescindible en casos complicados con invasin de los planos profundos de la cabeza y del cuello, siendo necesario para el drenaje de abscesos que causen obstruccin de la va area, para el desbridamiento de tejidos en las celulitis difusas, para desbridamientos mltiples y para la colocacin de tubos de drenaje, en casos necesarios. El tratamiento combinado busca complementar las estrategias teraputicas antes mencionadas, para asegurar el xito del tratamiento y evitar la reinfeccin de los tejidos, diseminacin o complicacin de la infeccin odontognica. 4, 2 Debido al incremento de cepas bacterianas multiresistentes a antibiticos, los diversos efectos secundarios generados por la administracin sistmica de frmacos antibacterianos, el creciente cuerpo de infecciones oportunistas y superinfecciones, y el incremento en los costos de los tratamientos farmacolgicos, en el primer decenio del siglo XXI el odontlogo se enfrenta a numerosos cuestionamientos en cuanto al uso de antibiticos en la prctica odontolgica general, encontrando informacin que sustenta la indicacin de estos medicamentos slo de manera emprica, adaptando la dosis al paciente segn la edad, patologa y gravedad de la situacin clnica, y sin considerar parmetros farmacocinticos, absorcin oral, biodisponibilidad, volumen de distribucin tisular, unin a protenas, semivida, capacidad de llegada al foco de infeccin, concentracin de frmaco en plasma y tejidos (en el flujo crevicular tiene mayor inters que en la saliva), y espectro de accin sobre bacterias odontopatgenas. 4, 5, 6 El propsito fundamental de la terapia antibitica sistmica en estomatologa es erradicar la presencia de microorganismos capaces de mantener y diseminar un proceso infeccioso odontognico, o bien, de generar infecciones sistmicas de gravedad como Endocarditis Infecciosa (EI), ya que la persistencia de agentes patgenos en los tejidos dentoalveolares est relacionada no slo con el fracaso del tratamiento odontolgico, sino tambin con la persistencia de procesos infecciosos capaces de destruir los tejidos de soporte periodontal, invadir tejidos cervicofaciales profundos (Fotografa 2), y diseminarse a tejidos u rganos a distancia, ocasionando infecciones graves e incluso mortales al paciente, principalmente en aquellos que presentan enfermedades crnico degenerativas, cardiovasculares o estados de inmunosupresin que comprometan su respuesta

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inmunolgica ante las infecciones odontognicas y la invasin microbiana transitoria de la sangre, resultante de los tratamientos odontolgicos invasivos, conocida como bacteremia. 2, 6, 7, 8

Infecciones odontognicas en las cuales se indica tratamiento antibitico sistmico. Descripcin de los principales agentes odontopatgenos de las infecciones odontognicas. Frmacos indicados en el tratamiento de las infecciones odontognicas. Posologa. Uso de antisptico local. Se condenso la informacin recabada en tablas de datos usando el software Excel versin 2010. Finalmente, se realiz el anlisis del conjunto de datos, para determinar los diferentes esquemas antibiticos prescritos a pacientes sometidos a tratamientos odontolgicos de rutina.

Resultados.
Algunos procedimientos odontolgicos de rutina, en ocasiones, implican un riesgo de infeccin para los pacientes sanos, y siempre en aquellos pacientes considerados de riesgo de infeccin local o sistmica, dado que ciertas intervenciones estomatolgicas rutinarias como: anestesia local intraligamentaria, preparacin biomecnica de conductos, raspado y alisado radicular, extracciones dentales simples o mltiples, reimplantes de dientes avulsionados y procedimientos quirrgicos que implican la manipulacin de tejido mucoso, seo y glandular, resultan invasivas al comprender una bacteremia transitoria, en la cual la operacin de los tejidos orales permite el acceso y la presencia de grmenes en el torrente sanguneo del sujeto (Tabla 1), con mayor grado en pacientes con higiene oral deficiente, de forma que tal bacteremia podra producir infecciones locales o sistmicas, principalmente en pacientes en riesgo, con deficiencias nutrimentales, enfermedades crnicas, alteraciones cardacas congnitas, transplantes o estados patolgicos de inmunosupresin. Por el contrario, los tratamientos no invasivos, como las aplicaciones tpicas de fluoruro o selladores de fosetas y fisuras, remocin de suturas, toma de radiografas, operaciones ortodncicas y anestesia no intraligamentaria, no representan riesgo de infeccin para los pacientes sanos, ni para los sujetos de riesgo. 9, 10, 11
Tabla 1. Incidencia de bacteriemias comparando actuaciones de tratamiento dental y las maniobras de higiene bucal 9 BACTEREMIA CAUSADA BACTEREMIA CAUSADA POR PROCEDIMIENTOS POR PROCESOS DE DENTALES HIGIENE ORAL Extraccin dental 51-85 % Ciruga periodontal 36-88 % Raspado y alisado radicular 8-80 % Profilaxis periodontal 0-40 % Endodoncia 0-15 % Cepillado dental 0-26 % Uso de hilo dental 20-58 % Uso de palillos dentales 20-40 % Uso de irrigador 7-50 % Masticacin 17-51 %

Fotografa 2. Celulitis secundaria a un absceso periapical.

Objetivo.
Determinar los esquemas antibiticos indicados en la prescripcin odontolgica de prctica general, a travs del anlisis de publicaciones cientficas internacionales (de 2001 a 2011), de acuerdo a las caractersticas farmacolgicas de los antibiticos y su efectividad en contra de los principales agentes odontopatgenos bacterianos reconocidos en los estudios microbiolgicos.

Material y mtodos.
Se realiz la bsqueda de artculos originales y de revisin en las bases de datos coordinadas por la DGB UNAM: Elsevier, EBSCO, Wiley, PROQUEST, EJS, y BIOMED, as como Pubmed y Ovid, con las palabras clave: profilaxis antibitica (antibioticprophylaxis), infeccin odontognica (odontogenicinfection), terapia antibitica en infecciones odontognicas (antibiotictherapy in odontogenicinfections), y artculos relacionados, en espaol e ingls. Fueron pre-seleccionados los artculos que cumplan los siguientes criterios de inclusin: desarrollo del tema de antibiticoterapia en infecciones odontognicas, fecha de publicacin de 2001 a 2011, y artculo completo en formato PDF. Se incluyeron en el anlisis los artculos que describen esquemas antibiticos indicados en el manejo de infecciones odontognicas y procedimientos odontolgicos generales, con detalle de la revisin bibliogrfica de los esquemas descritos, anlisis y discusin de los resultados. Se procedi a la lectura de los artculos seleccionados y se determin: Procedimientos odontolgicos de rutina y riesgo de infeccin. Pacientes de riesgo en la atencin odontolgica general.

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Las heridas quirrgicas fueron clasificadas segn Altemeier de acuerdo a su potencial de riesgo de infeccin en cuatro tipos: Tipo 1. Heridas limpias, libre de incisiones en la mucosa oral, con un grado de infeccin de 1 a 4%. Tipo 2: Heridas limpias contaminadas, implican incisiones en la mucosa oral, insercin de implantes dentales o intervencin de procesos patolgicos inflamatorios, con un grado de infeccin de 5 a 15%, por lo que requieren de profilaxis antibitica con frmacos cuyo espectro cubra microorganismos Gram positivos y anaerobios. Tipo 3. Heridas contaminadas, incluyen procesos patolgicos oncolgicos en los cuales hay intervencin simultnea de los tejidos de orales y cervicales, posee un grado de infeccin confirmado de 16 a 25%, requiriendo una profilaxis antibitica de espectro Gram positivo, Gram negativo y anaerbico. Tipo 4. Heridas contaminadas e infectadas, poseen un grado de infeccin confirmado superior a 26% por lo que invariablemente exigen tratamiento antibitico adecuado. Todos los procedimientos odontolgicos invasivos citados en la Tabla 2 son candidatos de profilaxis antibitica en pacientes considerados de riesgo.
TABLA 2. PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICO INVASIVOS Y RIESGO DE INFECCIN 9 NIVEL DE RIESGO

Los pacintes considerados de riesgo se especifican en la Tabla 3. En esos casos, la administracin de un esquema antibitico profilctico solamente se indica en caso de que se realicen tratamientos odontolgicos invasivos de alto riesgo.9 De acuerdo a los fundamentos bsicos farmacolgicos, se considera que un tratamiento antibitico es profilctico cundo la droga antibitica se encuentra en niveles plasmticos tres o cuatro veces superiores antes de que tenga lugar la lesin bacteriana;12 al respecto, las implicaciones biomdicas acerca de los riesgos potenciales de desarrollo de resistencia bacteriana, efectos secundarios y tipo de frmaco antibitico, dosis y efectividad de la terapia antibitica en la erradicacin de la infeccin primaria y prevencin de infecciones secundarios o sistmicas, son ampliamente discutidas y evaluadas mediante el anlisis de ensayos clnicos aleatorios controlados que estn detallados ms adelante. La Tabla 4 presenta los principales procesos infecciosos odontognicos, los tejidos involucrados en cada uno de ellos, las cepas bacterianas de mayor relevancia en su etiologa, as como las opciones teraputicas para su manejo farmacolgico sistmico y antisptico local.

TABLA 3. Pacientes considerados de riesgo en la consulta odontolgica 9 1. ARTROPATA INFLAMATORIA. Artrtis Reumatoide (AR), Lupus Eritematoso Sistmico (LES). ESTADOS DE INMUNOSUPRESIN. Debido a enfermedades, drogas, trasplantes o radioterapia. DIABETES. Diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1). RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA / BACTERIANA (EI). Antecedente previo de EI Vlvulas prostticas Enfermedades cardacas congnita que produzca cianosis, cardiopatas congnitas reparadas congnitamente o con aditamentos (menos de 6 meses) cardiopatas congnitas reparadas quirrgicamente con defectos residuales en el sitio de colocacin de aditamentos o prtesis (epitelizacin inhibida) Receptores de transplante cardiaco que desarrollaron valvulopatas. RIESGO DE INFECCION DE PRTESIS OSTEOARTICULAR. Perodo menor a dos aos desde la colocacin de la prtesis o antecedente previo de infeccin. MALNUTRICIN. HEMOFILIA. INJERTOS (factor local). OTROS FACTORES DE DESCONTROL. Insuficiencia renal o heptica, esplenectoma, estados metablicos descompensados, otros.

PROCEDIMIENTOS 2. Endodoncia. Colocacin de bandas ortodnticas. Colocacin y remocin de aparatologa ortodntica. Toma de impresiones. Colocacin de hilo retractor. Remocin de postes. Ciruga para colocacin de implantes. Ciruga mucosa y gingival. Ciruga endodntica y apicectoma. Procedimientos de plasta y remodelado que impliquen sangrado. Ciruga pre protsica. Ciruga ortogntica. Reduccin de fracturas maxilares. Ciruga de las glndulas salivales. Ciruga oncolgica maxilofacial. 3. 4.

Uso de grapas para aislamiento absoluto con BAJO dique de hule. RIESGO Profilaxis periodontal y de implantes. Sondeo periodontal. fase 3 (mantenimiento). Tcnicas de anestesia troncular. Colocacin y remocin de puntos de sutura. Tcnica de anestesia intraligamentaria. Extracciones dentales. Reimplante dental (traumtico o profesional). BAJO Biopsia. RIESGO Colocacin de implante seo. Incisiones para drenaje. Tratamiento periodontal fase 1 (raspado y alisado radicular). Tratamiento periodontal fase 2 (ciruga periodontal).

5. 6. 7. 8. 9.

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*No se indica profilaxis antibitica a pacientes con implantes de dispositivos electrnicos cardiovasculares 17 **No se consideran pacientes de riesgo aquellos que presenten: marcapasos, lente intraocular, implante mamario o penil, injertos vasculares prostticos, ni derivaciones ventrculo-atriales 18

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TABLA 4. Infecciones odontognicas y opciones teraputicas 4 PROCESO

Absceso periapical

LOCALIZACION
Tejidos periapicales.

AGENTES BACTERIANOS
Peptostreptococcus micros. Prevotella oralis. Prevotella melaninogenica. Streptococcus anginosus (g.milleri). Porphyromonas gingivalis. Streptococcus mutans. Actinomyces spp. Lactobacillus spp. Peptostreptococcus micros. P. endodontalis. Prevotella intermedia. Prevotella melaninogenica. Fusobacterium nucleatum. Campylobacterrectus. Actinomyces spp. Treponema socranskii. Prevotella intermedia. E. corrodens. Capnocytophaga spp. Streptococcus sanginosus. Peptostreptococcus micros. Porphyromonas gingivalis. Fusobacterium spp. Eubacterium spp. Bifidobacterium spp. Actinomyces spp. Peptostreptococcus micros. Fusobacterium nucleatum. Prevotella intermedia. Pseudomona aeruginosa. Staphylococcus spp. Porphyromona gingivalis. Bacteroides forsythus. A.actinomycetemcomitans. Peptostreptococcus micros. Fusobacterium spp. Fusobacterium nucleatum. Prevotella intermedia. Prevotella nigrescens.

TRATAMIENTO
Drenaje quirrgico Antibioticoterapia Va Oral Amox + cido clavulnico Clindamicina Antibioticoterapia va oral e intramuscular. Penic + Metronidazol Eliminacin mecnica. Extraccin dental (exodoncia). Eliminacin mecnica, drenaje. Biopulpectoma. Antbiotico VO (no siempre indicado) " Amoxicilina + cido clavulnico. " Clindamicina. Colutorio oral antisptico: Clorhexidina 0,2%. Clindamicina gel tpico. Gingivitis Ulcerosa Necrotizante (GUN) Clorhexidina 0,2% tpica. Antbitico VO: " Amoxicilina + cido clavulnico. Metronidazol. Drenaje, desbridamiento. Antbitico VO: " Amoxicilina + cido clavulnico. " Clindamicina. " Claritromicina o Azitromicina. Desbridamiento, ajuste oclusal, retiro de prtesis, reposo del implante. Antibitico VO: " Amoxicilina + cido clavulnico " Ciprofloxacino Agresiva: Colutorio oral antisptico de Clorhexidina 0,2%. Antibitico VO: " Doxiciclina. " Minociclina.

Caries

Esmalte, dentina, cemento pulpa dental. Tejidos de la pulpa dental.

Pulpitis

Gingivitis

Encas: tejidos blandos que rodean el diente.

Pericoronitis/ Tejidos que rodean a dientes Pericoronaritis parcialmente erupcionados. Especialmente 3os molares inferiores.

Periimplantitis Tejidos que rodean los implantes. Valorar sobrecarga mecnica.

Periodontitis

Tejidos de sostn del diente (periodonto).

Crnica: Colutorio oral antisptico de Clorhexidina 0,2%. Clindamicina o minociclina en gel tpica. Antibitico VO (principalmente en Periodontitis agresiva, no siempre indicado,): " Amoxicilina + cido clavulnico. " Metronidazol. " Clindamicina.

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El frmaco antibitico se elegir atendiendo al espectro de bacterias que se desee cubrir en cada uno de los diversos tipos de infeccin odontognica, tomando en consideracin el sinergismo establecido entre las bacterias odontopatgenas y el incremento en las resistencias bacterianas. Adems, el odontlogo debe evaluar las caractersticas far macocinticas y farmacodinmicas de los medicamentos. En general la eficacia clnica de los antibiticos est determinada por tres indicadores a saber (vase Figura 1):

T>CMI: Es el tiempo en que la concentracin est por encima de la concentracin mnima inhibitoria del antibitico. Este indicador debe ser mayor de 40% en los betalactmicos y de 50% en los macrlidos y lincosamidas.13 CMx/CMI: Es el cociente entre la concentracin pico del antibitico y su concentracin mnima inhibitoria. Debe ser mayor de 8 en los aminoglucsidos y fluoroquinolonas. 14 ABC/CMI: Es el cociente entre el rea bajo la curva y la concentracin mnima inhibitoria del antibitico. En este caso, debe ser mayor de 25 para las fluoroquinolonas, como levofloxacino, y macrlidos, como azitromicina, durante 24 horas. 4, 15, 16 La prevencin de complicaciones locales y sistmicas resultantes de los tratamientos odontolgicos y las infecciones odontognicas es muy importante, de cara a la probabilidad, tal vez remota, de daos irreparables a los pacientes en riesgo, dado su situacin clnica comprometida, por enfermedades, alteraciones congnitas, descompensacin metablica y/o o estados de supresin inmunolgica, todo lo cual conlleva a que el

TABLA 5. Esquemas antibiticos para el tratamiento de infecciones odontognicas11, 15, 19, 20

DROGA ANTIBITICA
Amoxicilina

VA ADMN.
VO

DOSIS ADULTO
500 mg / 8hr 1000 mg / 12hr

DOSIS ADULTO
250 a 500 mg/ 8hr 1000 mg/ 8 a 12 hr *500 mg / 12-24 hr en IRC 375 a 625 + 125 mg /8hr 875mg + 125 mg /12 hr * 500 mg / 12-14hr en IRC

DOSIS PEDITRICA
50mg / kg / da En 3 dosis

Amoxicilina Con cido clavulnico

VO

500 a 875 mg + 125 mg / 8hr 2000 mg + 125 mg / 12hr

40 a 80mg + 125mg /kg/ da en 3 dosis

Penicilina V Bencilpenicilina Penicilina G Benzatnica Claritromicina Azitromicina Clindamicina Doxiciclina Moxifloxacino Ciprofloxacino Metronidazol

VO IM / IV

500mg / 6hr 1 200 000 UI / 24hr 2 400 000 UI / 24hr Dosis superiores IV. *25% de la dosis / 12 hr en IRC

.15-56 mg /kg / da En 3 dosis 600,000 UI/24 hr

VO VO VO / IV* VO VO VO VO

500 mg / 12 hr 500 mg /24 hr/ 3 das 300 mg / 8 hr 600 mg / 8 hr* 100 mg / 12hr 400 mg / 24 hr 500 mg / 12 hr 500 a 750mg / 8hr 200mg / 8hr *500mg / 12hr 150 a 450 mg / 6 hr

7.5 a 15 mg / kg / 12 hr 10 mg / kg / da Por tres das 10 a 25 mg / kg /da En 3 4 dosis .2 mg / kg / da Cada 12 hr. No recomendada. No recomendada. No recomendada. 45mg / kg / da

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Contraindicado en embarazo y lactancia. *IRC. Insuficiencia renal crnica con aclaramiento de creatinina <10ml / min.
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odontlogo ejerza una decisin clnica sobre la prescripcin de una terapia antibitica, a travs de la resolucin de una ecuacin bsica: Riesgo = (grado de dao) x (la probabilidad de que ocurra el mismo), siempre recordando que entre mayor sea el grado de contaminacin, mayor es el riesgo de infeccin post quirrgica. 9 La Tabla 5, resume los esquemas antibacterianos indicados para el tratamiento de las infecciones odontognicas.

Discusin.
La piedra angular del tratamiento de las infecciones odontognicas es el drenaje y la desbridacin de los tejidos infectados, por medio de abordajes intraorales y operaciones estomatolgicas como el tratamiento periodontal, la terapia pulpar, y extracciones orales, realizadas por el odontlogo de prctica general, quien tiene la responsabilidad de decidir cundo indicar una droga antibitica coadyuvante en el manejo de la infeccin. La decisin de cundo, en qu casos, qu tipo y por cunto tiempo debe indicarse una terapia antibitica, corresponde al estomatlogo, su decisin comprender no slo la evolucin clnica del caso, sino que tambin, marcar las caractersticas poblacionales de sensibilidad bacteriana, reacciones de hipersensibilidad en el husped, infecciones oportunistas y superinfecciones, a travs del manejo propio o inadecuado que se le d a cada individuo en el primer nivel de atencin dental. Lo anterior exige una praxis odontolgica basada en evidencia, una herramienta muy til es la evaluacin y anlisis de registros clnicos y estudios que evalen el resultado de los medicamentos antibiticos en el tratamiento de las infecciones odontognicas, para dar certeza a las acciones teraputicas del odontlogo, atencin oportuna al paciente, mayores probabilidades de xito en el tratamiento, menor riesgo de infecciones secundarias y mejores resultados en la balanza riesgobeneficio que implica toda intervencin clnica. Tanto el abuso como la abstinencia en la prescripcin de antibiticos representan un riesgo activo en el manejo de las infecciones bacterianas, se trata de una medida que tiene por objetivo erradicar los agentes patgenos del husped, pero al mismo tiempo supone un dispositivo con potencial citotxico para el paciente y mutgeno para el agente, implica un juego de posibilidades benficas y perjudiciales, en el que nicamente se puede avanzar a travs del conocimiento y acciones clnicas determinantes, basadas en ciencia.

pericoronitis, periimplantitis, y periodontitis (de tipo agresiva). Los frmacos antibiticos de primera eleccin para el tratamiento de infecciones odontognicas son los betalactmicos, molculas bactericidas activas contra microorganismos Gram positivos, Gram negativos facultativos y anaerobios, como la amoxicilina y amoxicilina con cido clavulnico, y las penicilinas naturales, fenoximetilpenicilina penicilina V- y bencilpenicilina penicilina G benzatnica-, que adems no estn contraindicados en estados como embarazo, lactancia, insuficiencia renal crnica, enfermedades cardiovasculares, estados de inmunosupresin, etc., en todos los casos debe vigilarse la evolucin del paciente en caso de reacciones adversas. Para los pacientes alrgicos a los betalactmicos, los frmacos de eleccin para la terapia antibitica son los macrlidos, azitromicina y claritromicina, lincosamidas, clindamicina, tetraciclinas, doxiciclina, fluoroquinolonas, moxifloxacino, y quinolonas, ciprofloxacino. La administracin de claritromicina, doxiciclina y moxifloxacino son contraindicados durante el embazo y la lactancia. La administracin de nitroimidazoles, particularmente metronidazol, se indica por ser un frmaco activo contra bacterias anaerobias, muy eficaz en el manejo de infecciones odontognicas. Su uso est contraindicado en el embarazo y su administracin durante la lactancia es reservada, dado que su excrecin en la leche materna es similar a los niveles plasmticos.

Bibliografa.
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Conclusiones.
Las infecciones odontognicas que podran requerir la administracin de un frmaco antibitico para su tratamiento son: pulpitis, absceso periapical, GUN,

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Correspondencia.
C.D. Ana Patricia Moreno Villagrana. Carrera de Cirujano Dentista. Laboratorio de Investigacin en Educacin y Odontologa. Av. De los Barrios, No. 01. Col. Los Reyes Iztacala. C.P. 54090. Municipio Tlalnepantla, Estado de Mxico. E-Mail: morenovap@gmail.com

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REVISTA ADM 2012;69(4): 168-175