SKENARIO 1 Susah Menggerakkan Sendi Siku Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan disiku

kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement (ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada sekitar olecranon bernentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboraturium didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonstreroid antiinflamasi drug (NSAID) dan urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi.

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 1

Sasaran Belajar LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Anatomi Sendi LO 1.1. Definisi Sendi LO 1.2. Makro Anatomi LO 1.3. Mikro Anatomi LO 1.4. Range of Movement LI 2. Memahami dan Mempelajari Asam Urat LO 2.1. Definisi Asam Urat LO 2.2. Metabolisme Asam Urat LO 2.3. Sekresi dan Eksresi Asam Urat LO 2.4. Penyakit Lain yang Berhubungan dengan Asam Urat LI 3. Memahami dan Mempelajari Athritis Gout LO 3.1. Definisi Athritis Gout LO 3.2. Etiologi Athritis Gout LO 3.3. Patofisiologi Athritis Gout LO 3.4. Patogenesis Athritis Gout LO 3.5. Manifestasi Athritis Gout LO 3.6. Komplikasi Athritis Gout LO 3.7. Diagnosis Athritis Gout LO 3.8. Pemeriksaan Athritis Gout LO 3.9. Diagosis Banding Athritis Gout LO 3.10. Pencegahan Athritis Gout LI 4. Memahami dan Menjelaskan Obat NSAID dan Urikosurik LO 4.1. Farmakologi NSAID LO 4.2. Farmakologi Urikosurik

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 2

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Anatomi Sendi LO 1.1. Definisi Sendi Sendi atau articulation adalah hubungan satu tulang dengan satu tulang atau lebih tulang lainnya.Terkadang sendi juga merupakan hubungan antara tulang dengan ligament. LO 1.2. Mikroskopik Anatomi Sendi

A. Ekstremitas Atas 1. Sendi bahu Articulatio Humeri 2. Sendi siku Articulatio Cubiti Articulatio Humeroulnaris Articulatio Humeroradialis Articulatio Radioulnaris Proximalis 3. Sendi Radioulnaris /distal Articulatio Radioulnaris Distalis 4. Sendi-sendi Pergelangan Tangan Articulatio Radiocarpalis Articulatio Mediocarpalis 5. Sendi Karpometakarpal

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 3

 Articulatio Carpometacarpalis Pollicis 6. Sendi Karpometakarpal ( II-V ) Articulatio Carpometacarpales ( II-V ) 7. Sendi Metakarpofalangea Articulationes Metacarpophalangeae 8. Sendi Interfalangea Jari Tangan Articulatio Interphalangeae Manus

B. Ekstremitas Bawah 1. Sendi Panggul Articulatio Coxae 2. Sendi Lutut Articulatio genus 3. Sendi tibiofibular superior Articulatio tibiofibularis 4. Sendi tibiofibular inferior Syndesmosis tibiofibularis 5. Sendi pergelangan kaki

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 4

 Articulatio talocruralis 6. Sendi telotarsalis Articulatio talotarsalis Articulatio talocalcaneonavicularis (bagian anterior) Articulati subtalis (bagian prosterior) 7. Sendi tarsal transversal Articulatio tarsi tranversa Articulatio talocalcaneonavicularis Articulatio calcaneocuboidea 8. Sendi intertarsal Articulatio cuneonavicularis Articulario intercuneiformes Articulatio cuneocuboidea 9. Sendi tarsometatarsal Articulatio tarsometatarsales 10. Sendi intermetatarsal Articulatio intermetatarsales 11. Sendi metatarsofalangea Articultaio metatarsophalangeae 12. Sendi interfalangea Articulatio interphalangeae pedis Secara fungsional sendi dibagi menjadi : 1. Synarthrosis / Sendi Fibrosa Yaitu sendi yang tidak bergerak sama skali. Sendi ini dipersatukan oeh jaringan ikat padat fibrosa.Salah satu contohnya sutura, yang tidak bersifat permanen karena dapat digantikan nantinya oleh tulang dikemudian hari, disebut sinostosis. Jika sendi pada tulang dipersatukan dengan dengan lebih banyak jaringan fibrosa, disebut syndesmosis. Contohnya sydesmosis radio-ulnaris dan tibio-ulnaris. Macam yang ketiga yaitu gamphosis, sendi yang terbatas hanya pada gigi dalam maksila dan mandibula.Ada yang bernama synchondrosis, diantara tulang terdapat tulang rawan. Contoh: symphysis pubis dan symphysis manubriosternalis.n Schindelysis, satu tulang yang masuk ke dalam celah tulang seperti pada reostrum sphenoidale masuk ke dalam Os vomer. 2. Ampiarthosis Yaitu sendi yang bergeraknya sedikit. Contohnya adalah sendi diantara badan-badan vertebra yang berdekatan, seperti Art.Sacroiliaca. Contoh lan adalah tulang rusuk. 3. Diarthrosis / Synovialis Merupakan sendi yang dapat bergerak bebas.Merupakan sendi yang terdapat rongga diantara kedua tulang. Pada articulation synovialis terdapat: Cartilago articularis, Cavitas articularis, Discus articularis, Meniscus articularis, Labrum articulare, Capsula articularis, Membrana fibrosa, Membaran synovialis, Plica synovialis, Villi synovialis, Synovia,

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 5

Ligamenta terdiri dari: Ligamentum extracapsularis, Ligamentum capsularis, dan Ligamentum intracapsularis. Dapat dikelempokkan menjadi: a. Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Contoh: hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat. b. Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan. c. Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas). d. Sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki. e. Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh: sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

Articulatio diarthrosis dapat dibagi atas:

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 6

Jumlah tulang yang bersendi: i. art. Simplex: terdiri dari satu sendi ii. art. Compsita: terdiri lebih dari satu sendi Berdasarkan bentuk permukaan sendi: Arthroidea (gliding) kepala sendi dan lekuk sendi rata. Contoh: art. Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis. Ginglymus (hing) antara permukaan koveks dan konkaf. Contoh: art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges. Pivot (trochoidea) permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis) Ellipsoidea (condyloidea) permukaan sendi berbentuk elip. Contoh: art. Radiocarpal. Spheroidea (a ball and socket) kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art. Coax. Sellaris (saddle) kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara trapezium dan metacarpal. Berdasarkan jumlah sumbu gerak: Bersumbu satu: art. Interphalanx, art. Talocruralis. Bersumbu dua: art. Radiocarpalis Bersumbu tiga: art. Glenohumerale, art. Coxae.

i. ii. iii. iv. v. vi.

i. ii. iii.

LO 1.3. Mikroskopik Anatomi Sendi Klasifikasi Persendian: a. Sendi Fibrosa Sendi ini dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa.Bila penyatuan ini sangat kuat sendi ini disebut sutura.Sutura hanya terdapat pada tengkorak dan tidak bersifat permanen karena jaringan fibrosa pengikat itu dapat diganti oleh tulang dikemudian hari.Penyatuan tulang yang dihasilkan itu dikenal sebagai sinostosis.Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh jaringan ikat fibrosa yang jauh lebih banyak daripada yang terdapat pada sutura disebut sindesmosis. b. Sendi Tulang Rawan Sendi ini sering dikatakan sebagai sendi kartilaginosa sekunder untuk membedakannya dari sendi primer, paling jelas ditunjukan sebagai contoh oleh sendi diantara badan-badan vertebra yang berdekatan.Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi lembar-lembar tulang rawamn hialin, yang secara erat diperatukan oleh lempeng fibrokartilago.Simifisis , seperti sendi pubis dan manubriosternal, merupakan contoh sendi kartilaginosa sekunder. c. Sendi Sinovia Pada sendi sinovia, tulang-tulang ditahan menjadi satu oleh suatu simpai sendi dan permukaan yang berhadapan, dilapisi tulang rawan sendi, dipisahkan oleh celah sempit yang mengandung cairn
Susah Menggerakkan Sendi Siku | 7

sinovia.Tulang rawan sendi dibentuk oleh tulang rawan jenis hialin walaupun matriksnya mengandung banyak serat kolagen.Pada beberapa tempat, seperti tepi fosa glenoid dari sendi bahu dan asetabulum sendi pinggul, tulang rawannya bersifat fibroa.Lapis dalam tulang rawan sendi mengapur dan melekat sangat erat pada tulang di bawahnya. Simpai sendi menyatukan tulang-tulang.Lapisan luar simpai adalah jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum yang membungkus tulang dan beberapa tempat menebal membentuk ligamen-ligamen sendi.Lapisan dalam simpai yaitu membran sinovia.Membran sinovia merupakan membran vascular tipis yang mengandung kapiler-kapiler lebar dan lebih kedalam, banyak sel lemak.

Tulang terdiri dari sel, serat, dan substansi dasar. Serat dan substansi dasar membentuk matrix. Fungsi Matrix adalah untuk meningkatkan daya rentang dan elasititas dan menyesuaikan jaringan terhadap kebutuhan mekanik matrix mengandung serat kolagen atau elastis. Berdasarkan komposisi matrix ada 3 macam tulang rawan yaitu:

1. Tulang rawan hyaline Ciri-ciri : Terdapat pada : permukaan sendi, ujung sterna iga, septum nasal, laring, cicintrakea, bronchi Konsistensi lunak, agakelastis Warna kebiru-biruan- Bahan dasar homogeny

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 8

2. Tulang rawan elastis : Ciri-ciri : Terdapat pada : telinga luar, tuba auditiva, epiglotis Warna kekuning-kuningan Lebih fleksibel dan elastis Bahan dasar terdapat anyaman sabut-sabut elastic dalam berbagai arah terutama di sekitar kondrosit, sabut ini kemudian melanjutkan diri keperikandrium Kondrosit, tudung sel tulang rawan dan kelompok isogen seperti pada tulang rawan hyaline

3. Tulang rawan fibrokartilago : Ciri-ciri : Terdapat pada: discus intervetebralis, simpysis pubis, discus inter-art Kondrosit dan tudung sel tulang rawan seperti pada tulang hyaline Kelompok isogen hanya sedikit, karena bahan antar sel agak padat Kemungkinan sel membelah diri sedikit Terdapat bahan sabut kolagen berbagai arah Merupakan peralihan antara jaringan ikat fibrilair dengan jaringan tulang rawan

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 9

Komponen komponen tulang rawan Matriks Komponen penting dari matriks kartilago adalah kondronektin,sebuah makromolekul yang membantu perlekatan kondrosit pada kolagen matriks. Matriks kartilago yang tepat ,mengelilingi setiap kondrosit banyak mengandung glikosaminoglikan dan sedikit kolagen. Perikondrium perikondriumadalahpembungkustulangsendi. Terdapatpadatulangrawanhialindanelastis kecuali pada tulangrawanfibrokartilago. Terdiri dari dua lapisan : lapisan fibrosa dan lapisan khondrogenik Kondrosit Pada tepian kartilago hyalin, kondrosit muda berbentuk lonjong, dengan sumbu panjang paralel dengan permukaan. Lebih ke dalam bentuknya bulat, dan dapat berkelompok hingga 8 sel, kesemuanya adalah hasil dari pembelahan mitosis dari kondrosit. Kelompok demikian disebut dengan kelompok isogen.

LO 1.4. Range of Movement 1. Ekstensi :gerak berlawanan arah dengan fleksi. Seperti gerak meluruskan. 2. Fleksi :gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi. Seperti gerak menekuk, membengkok Abduksi, gerak menjauhi badan. 3. Abduksi :gerak arah sisi atau menjauhi bidang sagittal. 4. Adduksi :gerak yang berlawanan arah dengan abduksi yaitu mendekati bidang sagital. Seperti gerak mendekati badan. 5. Depresi :gerak menurunkan 6. Elevasi :gerak mengangkat 7. Supinasi :gerak menengadahkan tangan 8. Pronasi :menelungkupkan tangan 9. Inversi :gerak memiringkan telapak kaki ke arah dalam tubuh 10. Eversi :gerak memiringkan telapak kaki ke arah luar Gerak berputar dibidang transversal, dapat berupa : 1. Endorotasi : gerak berputar dari lateral ke medial (lateralanterior-medial) 2. Eksorotasi : gerak berputar medial ke lateral. (medialanterior-lateral) 3. Laterofleksi : gerak fleksi ke arah samping 4. Sirkumdiksi : gabungan dari gerakan rotasi yang terdiri dari fleksi, laterofleksi, dan ekstensi

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 10

LI 2. Memahami dan Mempelajari Asam Urat LO 2.1. Definisi Asam Urat Yang dimaksud dengan asam urat adalah sisa metabolisme zat purin yang berasal dari makanan yang kita konsumsi. Ini juga merupakan produk samping dari pemecahan sel-sel yang sudah tua dalam sel darah. Senyawa turunan purimina ini memiliki rumus kimia C5H4N4O3. Berwarna kristal putih, dan memiliki massa molar 168 g/mol. Nama lain dari asam urat adalah 2,6,8 Tryoxinepurine dandengan nama IUPAC 7,9dyhidro-1H-Purine-2,6,8(3H)-tritone. Asam urat bersifat sebagai asam lemak. Kadar normal: Pria = 3.5 7 mg/dl Wanita = 2.6 6 mg/dl LO 2.2. Metabolisme Asam Urat

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 11

Asam nukleat yang dilepas dari pencernaan asam nukleat dan nukleoprotein di dalam traktus intestinal akan diurai menjadi mononukleotida oleh enzim ribonuklease, deoksiribonuklease, dan polinukleotidase. Enzim nukleotidase dan fosfatase akan menghidrolisis mononukleotida menjadi nukleosida yang kemudian akan diserap atau diuraikan oleh enzim fosforilase intestinal menjadi basa purin dan pirimidin. Basa ourin akan dioksidasi menjadi asam urat yang nantinya akan diekskresikan melalui urin (Rodwell, 2006) Gambar 2.1. Metabolisme Nukleotida Purin (Widodo 2008) Asam nukleat (dimakan dalam bentuk nukleoprotein) Enzim proteolitik --------di usus Asam nukleat Nuklease (DNAase & RNAasedi getah pankreas Nukleotida Polinukleotidase = fosfoesterase---di usus Mononukleotida Nukleotidase & fosfatase Nukleosida Fosforilase ----------- usus Basa purin & pirimidin

Guanin

Adenosin

Xantin Inosin

Hipoxantin Asam urat Absorpsi di usus

Ekskresi sebagai asam urat di urin.

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 12

Proses pembentukan asam urat sebagian besar diperoleh dari metabolisme nukleotida purin seperti Guanosine Monophosphate, Inosine Monophosphate, Adenosine Monophosphate. Enzim xantin oxidase mengkatalisis hipoxantin dan guanin menjadi xantin dengan produk akhir asam urat. Proses katabolisme purin menjadi asam urat, yaitu adenosin pertama-tama akan mengalami deaminasi menjadi inosin oleh enzim adenosin deaminase. Inosin dan guanosin akan mengalami fosforilasi dan melepas senyawa ribosa-1 fosfat dan basa purin. Proses ini dikatalisis oleh enzim nukleosida purin fosforilase. Hipoxantin dan guanin selanjutnya membentuk xantin dalam reaksi yang dikatalisis masing-masing oleh enzim xantin oxidase dan guanase. Kemudian, xantine teroksidasi menjadi asam urat dalam rekasi kedua yang dikatalisis oleh enzim xantin oxidase. (Rodwell, 2006). Pada mamalia selain primata, asam urat akan diubah menajdi alantoin yang sangat larut dalam air, menggunakan enzim urikase. Namun, karena manusia tidak memiliki enzim urikase, maka produk akhir dari metabolisme purin adalah asam urat. Walaupun proses sintesis dan degradasi nukleotida purin terjadi pada smeua jaringan, namun pada jaringan yang memiliki banyak enzim xantin oxidase seperti hati dan usus halus, asam urat yang dibentu lebih banyak. (Siswoyo, 2005). Gambar 2.2. Katabolisme Purin

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 13

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. 2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT). LO 2.3. Sekresi dan Eksresi Asam Urat Proses ekskresi asam urat berhubungan dengan ekskresi urin. Proses ini berlangsung melalui tahapan: 1. Terjadi perpindahan plasma darah dari glomerolus menuju ruang kapsula bowman dengan menembus membran filtrasi. Adanya tekanan filtrasi dari selisih tekanan kpiler glomerolus dengan tekanan osmotik koloid darah dan tekanan hidrostatik cairan dalam kapsula bowman itulah yang menyebabkan ultrafiltrasi. 2. Terjadinya reabsorpsi tubular, yaitu perpindahan cairan dari tubulus renalis menuju darah dalam kapiler yang berlangsung dengan menggunakan energi untuk mentransport zat-zat cairan tubular melintasis el, masuk ke dalam darah pertibular, dan mengembalikan sirkulasi darah umum. 3. Terjadis ekresi tubular, yaitu dilakukan oleh tubulus ginjal dalam tubulus distal untuk memungkinkan ginjal meningkatkan konsentrasi zat-zat yang diekskresikan. Ekskresi asam urat dipengaruhi oleh kemampuan dan ultrafiltrasi glomerolus dan sekresi renin oleh tubulus ginjal. Asam urat dalam darah difiltrasi secara bebas oleh glomerolus dan hampir seluruhnya direabsorpsi oleh tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang direabsorpsi kemudian disekresikan di nefron distal dan di ekskresikan melalui urin. LO 2.4. Penyakit Lain yang Berhubungan dengan Asam Urat 1. Syndrom Lesch-Nyhan

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 14

Penyebab biosintesis berlebihan asam urat tidak diketaui pada kebanyakan kasus, tetapi beberapa pasien dengan defek ensim tertentu memberi petunjuk mengenai regulasi biosintesis asam urat. Hal ini digambarkan oleh pasien dengan defisiensi herediter enzim HGPRT. Ketiadaan total HGPRT menimbulkan sindrom Lesch-Nyhan. Gangguan genetika terkait-X ini hanya ditemukan pada laki-laki. Ditandai dengan ekskresi berlebih asam urat, kelainan neurologis berat, retardasi mental dan mutilasi-diri. Sintesis purin melalui jalur penghematan terhambat. Hal ini jarang terjadi dan bukan merupakan gambaran klinis utama pada penyakit ini. 2. Penyakit Von Gierke Produksi berlebihan purin dan hiperurisemia pada penyakit von Gierke disebabkan oleh defisiensi glukosa 6 fosfatase terjadi akibat peningkatan pembentukan prekursor PRPP ribosa 5-fosfat. Akan terjadi pula asidosis laktat yang akan meningkatkan kadar asam urat di ginjal sehingga kadar asam total tubuh meningkat. 3. Hipourisemia Hipourisemia dan peningkatan ekskresi xantin dan hipoxantin disebabkan oleh defisiensi xantin oxidase, akibat getnetik atau kerusakan parah pada hepar. LI 3. Memahami dan Mempelajari Athritis Gout LO 3.1. Definisi Athritis Gout Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan asam urat didalam dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal. Terdapat, gout : 1. Primer Pembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. 2. Sekunder Pembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu. Masalah timbul jika berbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya.Kristal-kristal berbentuk jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang menimbulkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak. LO 3.2. Etiologi Athritis Gout

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 15

Penyebab pasti gout primer masih belum diketahui, namun penyakit ini dapat disebabkan oleh: Defek genetic pada metabolism purin, yang menyebabkan produksi berlebih asam urat(Hiperurisemia), retensi asam urat, atau keduanya. Pada saat gout sekunder, yang terjadi selama perjalanan penyakit lain (seperti obesitas, diabetes melitus, hipertensi, anemia sel sabit, dan penyakit renal), penyebab dapat berupa: Pemecahan asam nukleat yang menyebabkan hiperurisemia Akibat terapi obat, khususnya sesudah pemakaian hidroklorotiazid atau pirazinamid, yang menurunkan ekskresi urat. (Buku Ajar Patofisiologi, Kowalak-Weilsh-Mayer) LO 3.3. Patofisiologi Athritis Gout Kalau asam urat mengalami saturasi yang berlebihan(supersaturasi) di dalam darah dan cairan tubuh lain, senyawa ini akan mengkristal dan membentuk endapan garam urat yang menumpuk di dalam jaringan ikat di seluruh tubuh; endapan ini dinamakan tofus. Keberadaan Kristal urat akan memicu respons inflamasi akut ketika sel-sel neutrofil mulai memakan Kristal tersebut. Kerusakan jaringan mulai terjadi pada saat sel-sel neutrofil melepaskan lisosomnya.Lisosomnya hanya merusak jaringan, tetapi juga memperberat inflamasi. Pada penyakit gout asimptomatik, kadar asam urat dalam serum meningkat tetapi tidak mengkristal atau pun menimbulkan keluhan dan gejala. Dengan semakin berlanjutnya penyakit gout, maka keadaan ini dapat menyebabkan hipertensi atau pembentukan batu urat di dalam ginjal. Serangan akut yang pertama terjadi secara tiba-tiba dan memuncak dengan cepat.Meskipun umumnya hanya mengenai satu atau beberapa sendi, serangan awal ini terasa sangat nyeri.Sendi yang terkena teraba panas, terasa nyeri bila disentuh, mengalami inflamasi, dan berwarna merah gelap atau tampak sianotik.Sendi metatarsophalangeal pada ibu jari kaki biasanya mengalami inflamasi yang pertama (podagra) baru kemudian inflamasi tersebut terjadi pada telapak kaki, sendi pergelangan kaki, tumit, sendi lutut, atau sendi pergelangan tangan.Kadang-kadang pada keadaan ini terjadi demam yang ringan (subfebris).Serangan akut yang ringan sering mereda dengan cepat tetapi cenderung kambuh kembali dengan interval waktu tidak teratur.Serangan yang berat bisa bertahan selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Periode antarmasa kritis merupakan interval tanpa gejala yang terdapat di antara serangan gout.Sebagian besar pasien mengalami serangan kedua dalam waktu enam bulan hingga dua tahun tetapi beberapa serangan yang umumnya terjadi pada pasien yang tidak diobati cenderung berlangsung lebih lama dan lebih hebat daripada serangan pertama.Serangan tersebut bisa mengenai lebih dari satu sendi, selalu menyerang persendian pada kaki serta tungkai, dan kadang disertai gejala
Susah Menggerakkan Sendi Siku | 16

demam.Serangan yang berpindah-pindah secara berturut mengenai berbagai sendi dan tendo Achilles, disertai bursitis subdeltoideus atau olecranon. Akhirnya, gout poliartikuler yang kronis akan terjadi. Stadium akhir penyakit gout yang tidak mengalami remisi ini ditandai oleh poliartritis yang nyeri dan persisten dengan tofus besar-besar pada kartilago, membran synovial, tendon serta jaringan lunak.Tofus terbentuk pada jari tangan, tangan, lutut, kaki, sisi ulnaris lengan bawah, bagian heliks telinga, tendo Achilles dan kadang pada organ interna, seperti ginjal serta miokardium.Kulit di daerah tofus dapat mengalami ulserasi dan melepaskan eksudat berwarna putih seperti kapur, yang terutama tersusun dari Kristal asam urat. (Buku Ajar Patofisiologi, Kowalak-Weilsh-Mayer). LO 3.4. Patogenesis Athritis Gout Onset serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan Kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi.Pada beberapa pasien gout atau dengan hiperurisemia asimptomatik Kristal urat ditemukan pada sendi metatarsophalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapatkan serangan akut.Dengan demikian gout, seperti juga pseudogout, dapat timbul pada keadaan asimptomatik.Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut.Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa Kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang synovia ke dalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Hal tersebut dapat menjelaskan terjadinya onset gout akut pada malam hari pada sendi.Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan Kristal MSU sendi. Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah: Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 17

Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu Kristal monosodium urat pada sendi.Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti.Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivitas melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen(C) dan selular. Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. 2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 18

mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediatormediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

(http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-goutarthritis/) LO 3.5. Manifestasi Athritis Gout Panas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang tipikal dan tibatiba. Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian,

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 19

dengan atau tanpa pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih lama. Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat jarang terjadi). Manifestasi klinis penyakit gout terdiri dari 3 tahapan, yaitu: 1. Tahap pertama disebut tahap artritis gout akut Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan. 2. Tahap artritis gout interkritikal Pada tahap ini penderita tidak merasakan adanya gangguan. Namun, apabila di lakukan pengambilan cairan sendi, makan didapati kristal urat. Hal ini menandakan bahwa peradangan tetap berlanjut meski asimptomatik. Apabila tidak ditangani dengan baik, maka akan lebih sering terjadi serangan akut yg lebih berat dan dapat berrlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi. 3. Tahap artritis gout akut intermiten. Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan artritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak. 4. Tahap artritis gout kronik bertofus Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang disekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi. LO 3.6. Komplikasi Athritis Gout

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 20

Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain : Deformitas pada persendian yang terserang Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal Komplikasi gout juga dapat meliputi: Erosi, deformitas, dan disabilitas (ketidakmampuan) yang akhirnya terjadi karena inflamasi kronis dan pembentukan tofus. Hipertensi dan albuminuria (pada sebagian pasien) Rasa sakit dan keterbatasan gerak Jika tidak diobati, asam urat dapat berkembang menjadi gangguan kronis yang menyakitkan dan bahkan melumpuhkan. Apabila tofi tidak disembuhkan, maka tofi dapat membesar seperti bola golf dan akan merusak persedian tulang dan tulang rawan. Kasus kerusakan sendi dapat menyebabkan kelumpuhan total. Penyakit ginjal - Batu Ginjal Batu ginjal terjadi pada 10 - 40% dari pasien gout, dan dapat terjadi ketika hyperuricemia memarah. Batu ginjal dapat dibentuk dari asam urat dan bahan lainnya. Batu ginjal terjadi ketika urine terkonsentrasi berlebih , dan zat dalam urin mengkristal membentuk batu. Gejala terjadi ketika batu mulai bergerak ke bawah ureter dan menyebabkan rasa sakit. Batu ginjal bisa terbentuk di panggul atau calyces dari ginjal atau di ureter. - Kidney Diseases 25% penderita hiperuricemia berkelanjutan menderita penyakit ginjal. Bahkan menjadi gagal ginjal. Katarak Dry eye syndrome Kompilasi pada paru Noted: Hubungan Gout dan Penyakit jantung Hiperuricemia banyak ditemukan pada orang dengan penyakit jantung dan tekanan darah tinggi. Tapi, sampai sekarang belum ada data yang cukup yang dapat menjelaskan tentang hubungan diantaranya. LO 3.7. Diagnosis Athritis Gout Dengan pemeriksaan fisik dapat dilihat hal yang dibawah ini untuk menegakkan diagnosa : 1. Inspeksi Deformatis Eritema 2. Palpasi Pembengkakankarenacairan / peradangan.
Susah Menggerakkan Sendi Siku | 21

Perubahananatomitulang / jaringanlunak . Nyeritekan Krepitasi Perubahan Range of Movement (ROM)

Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis : 1. 2. 3. 4. Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin Hiperuresemia

Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian penulis didapatkan sebanyak 21% artritis gout dengan asam urat normal. Walaupun hiperuresemia dan asam urat mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu : Terdapat kristal urat pada cairan sendi atau tofus Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria tersebut di bawah ini : 1. Inflamasi maksimum pada hari pertama 2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali 3. Artritis nonartikuler 4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan 5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsophalangeal 6. Serangan pada sendi metatarsophalangeal unilateral 7. Serangan pada sendi tarsal unilateral 8. Adanya fokus 9. Hiperuresemia 10. Pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris 11. Pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi 12. Kultur bakteri cairan sendi negative

LO 3.8. Pemeriksaan Athritis Gout 1. Pemeriksaan fisik Bengkak pada MTP-I bersifat akut dan tiba-tiba Demam dan malaise Batu asam urat Berulang setelah 1-2 tahun Tophi : MTP, olecranon, synovium, Achilles,forearm, helix auricular

bursa,

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 22

Factor pres : stress, trauma, dehidrasi, purine dan asupan alkohol, obat-obatan

2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium untuk memonitor kadar asam urat di dalam darah dan urin. Pemeriksaan darah diperlukan untuk diagnosa gout, sedangkan pemeriksaan urin untuk diagnosa batu ginjal. Pemeriksaan asam urat di laboratorium dilakukan dengan dua cara, Enzimatik dan Teknik Biasa. Kadar asam urat normal menurut tes Enzimatik maksimum 7 mg/dl. Sedangkan pada Teknik Biasa, nilai normalnya maksimum 8 mg/dl. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan kadar asam urat melampaui standar normal itu, penderita dimungkinkan mengalami hiperurisemia. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. Perjalanan penyakit yang klasik biasanya dimulai dengan suatu serangan atau seseorang memiliki riwayat pernah cek asam uratnya tinggi di atas 7 mg/dl, dan makin lama makin tinggi. Jika demikian, kemungkinannya untuk menjadi penyakit gout itu makin besar. Biasanya 25% orang yang asam uratnya tinggi akan menjadi penyakit gout. Bila kadar asam urat tinggi tapi tidak ada gejala serangan sendi ini disebut stadium awal. Pada setiap orang berbeda-beda. Ada yang bertahun-tahun sama sekali tidak muncul gejalanya, tetapi ada yang muncul gejalanya di usia 20 tahun, 30 tahun, atau 40 tahun. Pemeriksaan laboratorium juga meliputi pemeriksaan : Darah rutin Urin rutin/protein Urat dalam urin 24 jam (5 hari diet rendah purine) jika > 600mg = over produksi Asam urat darah Ureum darah Plasma lipid 3. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi juga meliputi : 1. Pemerikasaan X-Ray

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 23

Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaansendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak danterjadi erosi pada tepi tulang. 2. Pemeriksaan MRI Tulang mengalami edema dan pembengkakan.Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi. Perubahan radiologis hanya terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi pada sendi MTP-1, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku dan sendi lainnya juga dapat terlibat. Film polos dapat memperlihatkan : Efusi dan pembengkakan sendi Erosi : hal ini cenderung menimbulkan penampakan punched out, yang berada terpisah dari permukaan articular. Densitas tulang tidak mengalami perubahan. Tofi : mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak dan sekitar sendi. Kalsifikasi pada tofi juga dapat ditemukan, dan tofi intraoseus dapat membesar hingga menyababkan destruksi sendi.

LO 3.9. Diagosis Banding Athritis Gout Pseudogout Kristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerahkartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus. Ada hubungannya dengan hiperparatiroidism dan hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalamkeluarga ditemukan.
Susah Menggerakkan Sendi Siku | 24

Osteoarthritis Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit initerjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan danseringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensidari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi padaumur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan olehkecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan.Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakitsebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses degenerative dalamsendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun. Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakitdan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkankelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kakuterutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panasdan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tanganyang disebabkan gangguan sirkulasi darah. LO 3.10. Pencegahan Athritis Gout Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah:

Mengobati serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi yang berat akibat penimbunan kristal urat Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat pada jantung, ginjal dan pembuluh darah. Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.

Makin cepat seseorang mendapat pengobatan sejak serangan akut, makin cepat pula penyembuhannya.Pengobatan dapat diberikan obat anti inflamasi nonsteroid (antirematik) seperti aspirin dan obat penurun kadar asam urat (obat yang mempercepat atau meningkatkan pengeluaran asam urat lewat kemih (probenesid) atau obat yang menurunkan produksi asam urat (allopurinol). Selain itu penyuntikan lokal intraartikuler kortikosteroid dapat mengurangi rasa nyeri untuk sementara waktu tetapi sebaiknya jangan diberikan secara berulang karena efek steroid arthropathy pada tulang rawan.

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 25

Selain itu juga terdapat cara-cara penatalaksanaan arthritis yang lain, seperti : Psikologis Penderita harus istirahat secara teratur dan melakukan olahraga. Alat bantu orthopaedi Menggunakan bidai untuk mencegah deformitas, selain tentunya memakai tongkat. Terapi fisik Gerakan secara aktif, pemanasan dengan heating pads, lampu infrared. Operasi o Prolikatik Koreksi terhadap deformitas yang secara sekunder menimbulkan penyakit degeneratif (subluksasi panggul, genu valgun, dan genu varum) o Terapeutik Bukan sebagai jalan terakhir. Memerlukan pengalaman Chirurgis untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis operasi : Osteotomi Mengembalikan kesegarisan sendi Arthroplasty Rekonstruksi sendi Arthrodesis Membuat sendi kaku, nyeri hilang tapi gerakan terbatas Operasi jaringan lunak, melakukan release dari otot-otot yang tegang (Neurektomi) tetapi hilangnya rasa sakit hanya untuk sementara. Transplantasi sendi Masih dalam percobaan, tetapi dapat berguna jika masalah reject imunologik telah teratasi. Pengaturan diet Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

Golongan A Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

Golongan B

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 26

Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran, buah-buahan.

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Obat NSAID dan Urikosurik LO 4.1. Farmakologi NSAID Mekanisme Kerja Menghambat sintesis prostaglandin melalui enzim siklooksigenase (COX) Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektivitas yang berbeda Enzim siklooksigenase ada dlm 2 isomer yaitu COX-1 dan COX-2 COX-1 berfungsi dlm pemeliharaan fungsi dlm kondisi normal COX-2 diinduksi stimulus inflamasi termasuk sitokin, endotoksin dan faktor pertumbuhan Farmakodinamik Salisilat Salisilat, khususnya asetosal merupakan obat yang banyak digunakan sebagai analgesic, antipiretik dan anti-inflamasi.Aspirin dosis terapi bekerja cepat dan efektif sebagai antipiretik.Dosis toksik obat ini justru memperlihatkan efek piretik sehingga pada keracunan berat terjadi demam dan hyperhidrosis. Untuk memperoleh efek anti-inflamasi yang baik kadar plasma perlu dipertahankan antara 250-300 mikrogram/mL. Kadar ini tercapai dengan dosis aspirin oral 4 gram per hari untuk dewasa. Pada penyakit demam reumatik, aspirin masih belum dapat digantikan oleh AINS yang lain dan masih dianggap sebagai standar dalam studi perbandingan penyakit artritis rheumatoid. Para Amino Fenol Efek analgesic parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang.Keduanya

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 27

menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral seperti salisilat. Efek anti-inflamasinya sangat lemah, oleh karena itu parasetamol tidak digunakan sebagai antireumatik.Parasetamol merupakan penghambat biosintesis PG yang lemah.Efek iritasi, erosi dan pendarahan lambung tidak terlihat pada kedua obat, demikian juga gangguan pernafasan dan keseimbangan asam basa. Farmakokinetik Salisilat Pada pemberian oral, sebagian salisilat diabsorbsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tetapi sebaagian besar di usus halus bagian atas. Kadar tertinggi dicapai kira-kira 2 jam setelah pemberian. Kecepatan absorbsinya tergantung dari kecepatan disintegrasi dan disolusi tablet, pH permukaan mukosa dan waktu pengosongan lambung. Absorbs pada pemberian secara rektal, lebih lambat dan tidak sempurna sehingga cara ini tidak dianjurkan. Asam salisilat diabsorbsi dengan cepat dari kulit yang sehat, terutama bila dipakai sebagai obat gosok atau salep.Keracunan dapat terjadi dengan olesan pada kulit yang luas. Metil-salisilat juga diabsorbsi dengan cepat melalui kulit utuh, tetapi penyerapan dilambung lambat dan lama bertahan di lambung, oleh karena itu bila terjadi keracunan, bilas lambung masih berguna walaupun obat sudah ditelan lebih dari 4 jam. Derivat Para Amino Fenol ( fenasetin dan asetaminofen) Parasetamol diabsorbsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi tertinggi dalam plasma dicapai dalam waktu jam dan masa paruh plasma antara 1-3 jam. Obat ini tersebar ke seluruh cairan tubuh.Dalam plasma, 25% parasetamol terikat protein plasma. LO. 4.2 Farmakologi Urikosurik

Urikosurik menambah laju ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorbsi.Kelompok obat ini efektif untuk meringankan gout kronik, tetapi tidak boleh dipakai sewaktu serangan akut.Probenesid (Benemid) merupakan urikosurik yang tersedia sejak tahun 1945.Obat ini menghambat reabsorbsi asam urat dan meningkatkan ekskresinya.Probenesid dapat dipakai bersama kolkisin.Jika terjadi iritasi lambung, probenesid harus di makan sewaktu makan.Waktu paruh ratarata dari obat ini adalah 8-10 jam dan 85-95% dari obat ini berikatan dengan protein. Urikosurik yang lain adalah sulfinpirazon (Anturane). Obat ini merupakan metabolit dari fenilbutazon dan lebih kuat dari probenesid.Sulfinpirazon harus dimakan sewaktu makan atau dengan antacid untuk mencegah iritasi lambung.Diskrasia darah yang berat dapat terjadi. (Farmakologi, Joyce L. Kee, Evelyn R. Hayes, hal 321-322)

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 28

Terdapat 2 kelompok obat, yaitu : 1. Obat menghentikan proses inflamasi akut (kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon, indometasin). 2. Obat mempengaruhi kadar asam urat (probenesid, alopurinol, sulfinpirazon). Obat ini tidak berguna mengatasi serangan klinis malah meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi. Untuk keadaan akut digunakan OAINS. Kolkisin Anti-inflamasi yang unik, indikasi utama pada penyakit pirai dan merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli. Mekanisme kerja dan yang berhubungan dengan system biosintesis Prostaglandin ini mulai diperlihatkan secara invitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik Prostaglandin. Penelitian lanjutan membuktikan bahwa Prostaglandin akan dilepaskan bilamana sel mengalami kerusakan. Walaupun secara invitro OAINS diketahui menghambat obat berbagai reaksi biokimiawi, hubungan dengan efek analgesic, antipiretik dan anti inflamasinya belum jelas.Selain itu, OAINS secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien yang diketahui ikut berperan dalam inflamasi. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 terganggu.Setiap obatmenghambat siklooksigenase dengan cara yang berbeda. Efek samping Efek samping dapat mencakup kulit yang terasa panas (flushing), gusi terasa nyeri, dan sakit kepala. Batu ginjal, akibat dari asam urat, dapat dicegah dengan menambah masukan air dan mempertahankan pH urin diatas 6,0. Diskrasia darah jarang terjadi.Aspirin harus dihindari karena menyebabkan retensi asam urat. Farmakodinamik Alopurinol Berefek agonis terhadap salisilat, tidak berkurang pada insufisiensi ginjal dan tidak menyebabkan batu urat. Berguna dalam pengobatan pirai sekunder akibat polisitemia vera, metaplasia mieloid, leukimia, limfoma, psoriasis, hiperuresemia akibat obat dan radiasi. Bekerja dengan menghambat xantin oksidase (enzim pengubah xantin dan hiposantin menjadi asam urat).Mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada alopurinol.Sehingga dosis yang diberikan cukup satu hari sekali. Kolkisin Sifat anti-inflamasi spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa arthritis lainnya, tetapi tidak berfungsi sebagai anti-inflamasi untuk penyakit lainnya. Kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis dan kadar asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul granulosit

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 29

dan sel bergerak lainnya.Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga penglepasan mediator inflamasi dihambat dan respon inflamasi ditekan.Kolkisin mencegah penglepasan glikoprotein dan leukosit yang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi. Farmakokinetik Sulfinpirazon 1. Kurang efektif dalam menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan alopurinol 2. Tidak berguna dalam mengatasi serangan akut 3. Dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi Kolkisin Absorpsi melalui saluran cerna baik Didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh Kadar tinggi pada ginjal, hati, limpa, saluran cerna Tidak terdapat pada otot rangka, jantung, dan otak Sebagian besar eksresi melalui feses, 10-20% melalui urin, pada pasien penyakit hati ekskresi melalui urin. 6. Dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.
1. 2. 3. 4. 5.

Indikasi dan Kontraindikasi Alopurinol Indikasi : Obat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Bekerja dengan menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang menurunkan frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Interaksi obat : Bila diberikan bersamaan dengan merkaptopurin, dosis merkaptopurin harus dikurangi sampai 25-35%, karena kerja alopurinol yang mengahambat oksidasi merkaptopurin. Probenesid Indikasi : Berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif pada serangan akut.Berguna untuk pengobatan hiperuresemia sekunder.Probenesid tidak berguna bila laju GFR kurang dari 30 mL/menit. Kontraindikasi :Gangguan fungsi ginjal, ulkus peptik, Interaksi obat : 1. Salisilat (mengurangi efek probenesid) 2. Sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfanomid, asam organik (probenesid menghambat ekskresi renal, sehingga pemberiannya harus disesuaikan)

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 30

 Sulfinpirazon Indikasi :Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit pirai kronik. Kontrindikasi :Ulkus peptik Interaksi obat : Fenilbutazon, oksifenbutazon (sulfinpirazon meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga diberikan dengan pengawasan ketat) Kolkisin Indikasi : 1. Drug Of Choice penyakit pirai. Pemberian diberikan secepatnya (bila terlambat, efektivitas berkurang) pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang menganggu, gejala penyakit umum menghilang 24-48 jam setelah pemberian obat. 2. Sebagai profilaksis serangan penyakit pirai atau untuk mengurangi beratnya serangan, dengan dosis kecil. 3. Mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik (probenesid dan sufinpirazon) dan alupurinol. 4. Pemberian bersama-sama dengan alopurinol guna mencegah serangan akut.

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 31

Daftar Pustaka Joyce L. Kee, Evelyn R. Hayes, Farmakologi, hal 321-322 Kowalak-Weilsh-Mayer, Buku Ajar Patofisiologi Lukman dan Ningsih, N. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: SalembaPustaka. Rodwell, victor. Biokimia Harper: Ed.27. Jakarta: EGC. 2006. Schumacher, Ralph. http://www.ccjm.org/content/75/Suppl_5/S2.full.pdf+html. Diunduh tanggal 18/09/2012 pukul 23.20. Valentina L. Brashers. Aplikasi klinis patofisiologi: pemerikasaan dan manajemen. Edisi 2. Jakarta: EKG. 2003. http://sitidewibf.blogspot.com/2011/09/sistem-alat-gerak-pada-manusia.html http://arthritis.webmd.com/arthritis-gout?page=2 Diunduh tanggal 18/09/2012 pukul 18/09/2012 22.13 http://asamurat.org. Diunduh tanggal 20/09/2012 pukul 17.00 http://www.arthritis.org/goutliving-diagnosis.php. Diunduh tanggal 18/09/2012 pukul 22.01 http://www.mirbrokers.com/data/Newsletter,%2071%20edisi%202%20Asam%20 Urat%2015.02.2011.pdf Diunduh tanggal 18/09/2012 pukul 22.01 http://www.umm.edu/patiented/articles/what_risk_factors_gout_000093_5.htm 18/09/2012 22.15 http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-goutarthritis/ http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/range+of+motion+exercise http://mha5an.wordpress.com/2008/10/19/gejala-dan-komplikasi-asam-urat/

Susah Menggerakkan Sendi Siku | 32