Rev Bras Ortop.

2013;48(2):137-144

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Artigo Original

Tratamento das fraturas diafisrias da tbia com fixador externo comparado com a haste intramedular bloqueada
Rodrigo Tavares Cardozo,1* Lus Gustavo Silva,1 Leandro Augusto Bragante,2 Murilo Antnio Rocha3
Mdicos Residentes em Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil. Mdico Assistente do Hospital Srio Libans, So Paulo, SP, Brasil. 3Professor da Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Departamento de Cirurgia, Disciplina de Ortopedia e Traumatologia, Uberaba, MG, Brasil. Trabalho feito no Pronto Socorro do Hospital-Escola da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 29 de junho de 2012 Aprovado em 14 de setembro de 2012 Palavras-chave: Fixadores externos Fixao intramedular de fraturas Fraturas da tibia/terapia

r e s u m o
Objetivo: Comparar a eficincia de fixador externo modular na forma uniplanar e unilateral com haste intramedular bloqueada (HIB) buscando tratamento definitivo das fraturas diafisrias da tbia. Mtodos: Foram comparados os tratamentos cirrgicos ortopdicos definitivos de 50 pacientes com fratura diafisria da tbia, por meio do uso do fixador externo modular e da haste intramedular bloqueada. As fraturas foram tratadas no setor de emergncia de um hospital-escola pelo servio de ortopedia e traumatologia de janeiro de 2007 a janeiro de 2011, com variao de 15 a 48 semanas. Resultados: Este estudo comprovou resultados funcionais e de consolidao excelentes quando usada a haste intramedular bloqueada e a versatilidade e rapidez na aplicao do fixador externo atingindo a estabilizao necessria dos fragmentos sseos. Foi obtida a consolidao das fraturas em 95% dos casos quando usamos a haste intramedular bloqueada e 90% dos casos submetidos fixao externa. Concluses: O tratamento definitivo das fraturas diafisrias da tbia por meio do fixador externo modular apresentou-se como uma opo vlida de tratamento em pacientes que no puderam ser submetidos converso precoce para osteossntese interna ou quando as hastes intramedulares no esto disponveis para o cirurgio. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondncia: Rua Egdio Bota, 520, Olinda, Uberaba, MG, CEP: 38055-450. E-mail: torradarodrigo@hotmail.com dr.rodrigosortrp@zipmail.com.br
ISSN/$see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.09.002

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Definitive treatment of fractures tibial diaphysis by the method of external fixation compared with intramedullary locking nails a b s t r a c t
Keywords: External fixators Locked Intramedullary Nail Tibial fractures/therapy Objective: To compare efficiency of external fixator in modular form with unilateral and uniplanar intramedullary locked seeking definitive treatment of fractures of the tibia diaphysis. Methods: Orthopedic surgical treatments were compared to 50 patients with definite diafisria fracture of the tibia, through the use of the external fixator, modular and intramedullary locked. The fractures were treated at emergency hospital school of Orthopedics and Traumatology service in the period from January 2007 to January 2011, with a variation of 15 to 48 weeks. Results: this study has proven functional results and excellent consolidation when locked intramedullary rods were used and the versatility and speed of application of external fixator reaching the necessary stabilization of bony fragments. Consolidation of fractures was obtained in 95 cases when using the intramedullary locked and 90 cases undergoing external fixation. Conclusions: the definitive treatment of tibial diaphysis fractures by external fixator modular presented themselves as valid alternative treatment in patients who could not be submitted for early conversion to internal osteosynthesis or when the intramedullary nails are not available to the surgeon. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduo
Dentre as fraturas de ossos longos, as da difise da tbia so as mais frequentes. Mtodos de tratamento adequados so necessrios para que se possa evitar o aparecimento de falhas da consolidao, consolidao viciosa e reoperaes.1 Estudos epidemiolgicos nacionais2,3 confirmam a elevada frequncia desse tipo de fratura e revelam uma maior incidncia no sexo masculino e na faixa de 21 a 30 anos; associao frequente aos acidentes de trnsito; e a maioria delas exposta. Estima-se que o nmero de mortes ocasionadas pelo trnsito cerca de 40.000 no Brasil e 1.300.000 no mundo. Outro quadro preocupante a relao de uma morte/11 indivduos com sequela permanente e 38 internaes hospitalares/380 atendimentos em emergncia.4 Embora classicamente os fixadores externos no dinmicos sejam mtodos provisrios de tratamento dessas fraturas, o grande nmero de casos, o caos na sade pblica e a gravidade dos traumas associados levaram-nos a aceitar, em alguns casos, o uso do fixador externo modular como proposta de tratamento definitivo, ou seja, at a consolidao das fraturas. Os fixadores externos, dispositivos de fixao mais versteis que permitem diversos tipos de montagens e configuraes, podem ser colocados de maneira rpida, sendo aplicados no tratamento das fraturas nas situaes de urgncia e emergncia (controle de danos) e de forma percutnea, com um menor dano aos tecidos moles.5 Independentemente de se usar o fixador externo para fins de tratamento provisrio ou definitivo, a montagem na emergncia dever respeitar os preceitos bsicos de estabilizao da fratura, alinhamento e insero de barras e pinos de Shanz, atentando s reas de segurana de insero de pinos e fios nos diferentes seguimentos.6

O surgimento das hastes intramedulares reduziu as complicaes do tratamento cirrgico. Entretanto, tem indicaes limitadas de uso. Somente aps o advento das hastes bloqueadas permitiu-se a disseminao do uso por causa do maior controle rotacional e da maior estabilidade.7 O fixador externo tubular o mtodo de tratamento mais usado nas fraturas expostas diafisrias da tbia.8 O fixador externo confere boa estabilidade aos fragmentos sseos, verstil e de instalao rpida e precisa, que pode ser feita por diferentes equipes sem dificuldades tcnicas. Seu uso promove poucos danos ao suprimento vascular da tbia e das partes moles envolvidas e possibilita a atuao de outras equipes, como as de cirurgia plstica e vascular. Indicado tanto nas fraturas expostas quanto nas fraturas fechadas associadas a um trauma de alto grau de energia, baseia-se na classificao de Tscherne. Assim, a escolha do fixador externo baseia-se na magnitude do trauma e das leses de partes moles associadas, no somente o fato de a fratura ser exposta ou fechada.9 Este estudo avaliou os resultados do uso de fixador externo modular disposto na forma uniplanar, unilateral, comparado com o uso de haste intramedular bloqueada para o tratamento cirrgico definitivo das fraturas diafisrias da tbia.

Materiais e mtodos
Foram analisados 50 casos em situao de emergncia no Pronto Socorro do Hospital-Escola da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Tringulo Mineiro, referncia no atendimento de ortopedia e traumatologia, de janeiro de 2007 a janeiro de 2011. Foram consideradas como fraturas diafisrias da tbia aquelas ocorridas a cinco centmetros

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abaixo da articulao do joelho e a cinco centmetros acima do tornozelo.2,9 Empregou-se o fixador externo modular e a haste intramedular bloqueada, baseados na magnitude do trauma e nas condies das partes moles envolvidas. Os casos em que foi usado o fixador externo foram includos no protocolo deste estudo aps a permanncia do fixador externo por mais de duas semanas, estabelecendo-o como tratamento definitivo. No houve restries relacionadas s condies sociais ou idade dos pacientes. O mtodo de uso e indicao do fixador externo modular ou haste intramedular bloqueada foi padronizado em nosso servio, fator importante para uma conduta uniforme e definitiva dos casos, j que seriam tratados por diferentes equipes. O acompanhamento ambulatorial e a avaliao do ps-operatrio foram feitos por um nico grupo, padronizando os critrios de observao. A idade mdia do grupo foi de 30,98 anos (17 aos 65 anos), estando a maioria na terceira dcada de vida, 38 (76%) eram do sexo masculino (Fig. 1) e 31 fraturas expostas e 19 fechadas. Entre as expostas, as de Grau I de Gustilo foram as mais frequentes (41,93%) e entre as fraturas fechadas, as do tipo zero de Tscherne predominaram (73,64%). A maioria das fraturas era de trao simples (38%), sendo a fratura do tipo A3 (transversa) a mais comum. A totalidade dos pacientes avaliados (Tabela 1) teve a origem de suas fraturas em traumas de grande energia: acidentes com veculos automotores, atropelamentos e quedas de grande altura. O seguimento mdio foi de 15 a 48 semanas, com exceo de um, no qual foi usada haste intramedular bloqueada que consolidou em 96 semanas, levando em observao que esse paciente diferenciado por causa do baixo grau de instruo e socioeconmico (Figs. 2 e 3).

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 4 9

19

Nmero de casos

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C2

Classificao AO

Fig. 3 - Histograma de frequncia de casos de acordo com a Classificao AO.

Avaliao inicial
Os pacientes deste estudo foram avaliados quanto exposio ssea e quanto morfologia da fratura. Para fraturas expostas usamos a classificao de Gustilo. 10 Morfologicamente, as fraturas foram classificadas de acordo com o mtodo AO de classificao de fraturas de ossos longos. 11 Aps a avaliao, foram encaminhados ao bloco cirrgico para o tratamento.

Tcnicas cirrgicas
Fixador externo modular
40 38 35 30 25 20 15 10 5 0 12

Feminino Sexo

Masculino

Fig. 1 - Nmero de casos por gnero.

Consolidao (semanas)

22,60 22,50 22,40 22,30 22,20 22,10 22,00

22,56

22,58

22,57

Homens

Mulheres

Geral

Fig. 2 - Consolidao em semanas.

A tcnica cirrgica consiste no posicionamento dos pinos de Schanz no osso e o seu modo de insero deve ser sempre o mesmo sistemtica pela equipe ortopdica. A colocao feita com um trocarte introduzido nas partes moles por uma inciso percutnea de aproximadamente um centmetro. O trocarte tem trs estgios: central trata-se de um prego usado para marcar o osso, evitando o deslizamento do conjunto; intermedirio serve como guia da broca de trs milmetros e meio com que fazemos a perfurao de ambas as corticais sseas do trajeto da broca; guia do pino de Schanz passado manualmente pelas duas corticais (autorrosqueante). So posicionados dois pinos de Schanz em cada fragmento sseo, de modo a atingir uma reduo anatmica maior contato entre os fragmentos no foco de fratura. Para aumentar a estabilidade dessa montagem posicionamos uma segunda barra longitudinal com outros quatro conectores do tipo pino-tubo. O controle radiogrfico feito nas incidncias nteroposterior e perfil, visualizando-se todo o comprimento da perna. 12 A maioria dos autores 12-14 aceita a ocorrncia de menos de um centmetro de encurtamento, alinhamento de 5 a 10 de varo ou valgo e ntero-posterior, menos de 20 de rotao externa e de 10 de rotao interna. O esquema dos componentes bsicos da caixa de fixador externo est apresentado na Fig. 4.

Nmero de casos

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Tabela 1 - Distribuio dos pacientes estudados. Tempo Consolidao (semanas)

33 16 22 23 25 26 15 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 26 25 16 17 18 _ _ 28 19 30 20 18 25 18 19 29 32 27 28 21 26 25 18 16 16 20 18 21 18 16 18 20 17 96 20 20 18 15 19 16 18 16

Paciente

Sexo

Idade (anos)

Gustilo

Tscherne

Classificao AO
A2 A2 A2 A2 B1 B1

Fixador Externo
X X X X X X X

HIB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

M M M F F M M M M F M M M M M M F M M M M F M M F F F M M M M M M F M M M M F M M M M F M M M M M F

37 20 19 37 32 42 26 23 22 42 18 19 32 35 47 23 26 36 27 25 28 28 24 29 34 30 27 25 35 29 35 33 20 53 65 19 29 23 56 37 42 49 26 17 23 20 48 36 31 27

IIIA I II II I II 2 II II II I I I IIIA IIIA IIIA I IIIA I II I I I IIIA IIIA I II I II IIIA 0 I 0 1 II 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

B2 A3 B1 B2 A1 A3 A3 C2 B3 B1 A3 B3 A1 A3 B2 A3 A3 B1 B2 B1 B2 A3 B2 A3 A3 A3 A2 A3 A1 B2 A2 A3 A3 B1 A2 A3 A3 B1 A2 A1 A3 A3 A2 A3

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Fig. 4 - Componentes bsicos da caixa de fixador externo.

Haste intramedular bloqueada O paciente sob anestesia posicionado em decbito horizontal dorsal em uma mesa radiotransparente e o intensificador de imagem colocado no lado contralateral ao fraturado e perpendicular mesa cirrgica. Posiciona-se um garrote pneumtico na raiz da coxa. Faz-se assepsia e antissepsia de todo o membro inferior. As fraturas so reduzidas incruentamente por trao manual e por manipulao e uma inciso longitudinal de seis centmetros feita na regio infrapatelar. O tendo patelar aberto longitudinalmente ou afastado lateralmente e, com auxlio de afastadores, a tuberosidade tibial visibilizada e o acesso do canal medular obtido com o perfurador pontiagudo ao nvel da tuberosidade tibial e usa-se um pino-guia com a ponta embola. Esse pino inserido no local fraturado, sob controle do intensificador de imagens para verificar sua posio. So inseridos os alargadores medulares progressivamente at um milmetro de dimetro a mais que a haste escolhida. Removemos o pino-guia de ponta esfrica e introduzimos o de ponta lisa e, com auxlio do intensificador de imagens e de um martelo, introduzimos a haste intramedular. Os bloqueios proximais e distais so feitos com orientao de um dispositivo externo (gabarito); usa-se uma broca de 3,5 mm para a perfurao dos orifcios onde sero colocados os parafusos de bloqueio. A introduo dos parafusos corticais tambm feita sob controle do intensificador de imagem e antes da introduo dos parafusos bloqueadores obtemos o correto alinhamento rotacional e promovemos os ajustes finais na reduo das fraturas, que so bloqueadas estaticamente e no recebem dinamizao. Os pacientes recebem profilaticamente doses de cefalotina, 2 g, no momento da induo anestsica, seguida de 1 g a cada seis horas, por 72 horas. Ps-operatrio Durante o ps-operatrio imediato, o membro inferior tratado posicionado em uma frula de Braun para manter-se elevado e so feitos curativos dirios das leses de partes moles. O paciente mantido internado, com analgesia adequada e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro por trs dias, e durante a internao a equipe de fisioterapia inicia a reabilitao funcional

de mobilizao passiva precoce e exerccios de fortalecimento muscular do membro lesado. Quando possvel, o paciente estimulado ao ortostatismo com o uso de muletas axilares e no fim de trs dias sem intercorrncias o paciente recebe alta hospitalar e completa o tratamento nos retornos ambulatoriais. Os pacientes em que foi usado o fixador externo so orientados a cuidar das feridas dos pinos de Schanz com a limpeza diria, com remoo de secrees e crostas. Durante o banho recomendado lavar todo o membro e o fixador externo com gua e sabo. J nos pacientes em que foi usada a haste intramedular bloqueada o curativo feito no retorno ambulatorial por equipe especializada em uma semana. Nesse retorno so avaliados os critrios subjetivos queixas do paciente e os critrios objetivos, em que so avaliadas as condies das partes moles e das feridas, a mobilidade articular, o alinhamento do membro e a estabilidade do fixador externo. O controle radiolgico feito com as radiografias ntero-posterior e perfil da perna afetada visualizando se houve ou no perda de reduo em comparao com as radiografias do ps-operatrio imediato e o estgio de consolidao (Figs. 5 e 6). Nos casos de fixador externo, se for visualizada perda da reduo, a posio dos fragmentos sseos pode ser facilmente alterada com a soltura das conexes e manipulao dos segmentos. Casos sem alteraes e casos manipulados satisfatoriamente sero mantidos em acompanhamento ambulatorial com avaliaes clnicas e radiogrficas e a carga no membro liberada progressivamente.

Fig. 5 - Imagens radiogrficas referentes ao paciente nmero 32 submetido a haste de tbia bloqueada com tratamento satisfatrio. A e B Imagens radiogrficas do 1 ps-operatrio de fixao com haste intramedular de tbia bloqueada de uma fratura diafisria de tbia exposta tratada h cinco dias com fixador externo. C e D Imagens radiogrficas de 18 semanas de ps-operatrio de fratura diafisria de tbia consolidada.

Fig. 6 - Imagens radiogrficas referentes ao paciente nmero 16 submetido a tratamento cirrgico definitivo com fixador externo satisfatrio. A e B Imagens radiogrficas de ps- operatrio imediato em incidncias AP e perfil, respectivamente, de fratura diafisria de tbia tratada com fixador externo. C e D Imagens radiogrficas com 28 semanas de ps- operatrio em incidncias AP e perfil, respectivamente, de fratura diafisria de tbia tratada com fixador externo consolidada.

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Resultados
Para anlise dos resultados dos grupos aps tratamento com o fixador externo e haste intramedular bloqueada usamos os parmetros propostos por Paley et al.15 Os resultados foram submetidos avaliao objetiva: movimentao articular, fora muscular e alinhamento sseo. O paciente emite seu parecer quanto ao resultado, do ponto de vista subjetivo, manifestando-se sobre a qualidade do seu retorno s atividades anteriores ao trauma (Quadro 1). Dos pacientes, 30 foram tratados com fixador externo mantido como tratamento definitivo e 20 tratados com haste intramedular bloqueada. Em 31 casos eram fraturas expostas (apenas em duas foi usada haste intramedular bloqueada) e em 19 eram fechadas. Desses, trs pacientes evoluram com retardo de consolidao e perante a ausncia de sinais de consolidao (dois pacientes em uso de fixador externo e um com haste intramedular bloqueada), substituiu-se a fixao externa por osteossntese com placa e enxertia ssea aps 34 semanas e no paciente com haste intramedular bloqueada ela foi mantida at consolidao por 26 semanas e retirada com 32 semanas. Em dois pacientes que foram submetidos haste intramedular bloqueada tivemos de retirar os parafusos distais por causa do incio de processo inflamatrio. As 47 fraturas restantes (94%) evoluram para a consolidao no prazo entre 15 e 33 semanas, com mdia de consolidao de 23,10 semanas para os pacientes submetidos fixao externa; em 20 (66%) casos obtiveram excelente consolidao ssea, seis (20%), boa consolidao ssea, dois (7%) resultados regulares e dois (7%) resultados ruins (Tabela 2). Quadro 1 - Parmetros de Paley.
Resultado sseo: Excelente Para casos em que houve unio ssea, cura da infeco quando presente, deformidade menor do que 7 no sentido axial e discrepncia entre os membros menor do que 2,5 cm. Bom Para casos em que houve unio ssea, mas um dos demais critrios no foi atingido. Regular Para casos em que houve unio ssea, mas dois dos critrios no foram atingidos. Ruim Para casos em que no houve unio ssea aps perodo maior do que dois anos. Resultado funcional: Excelente Casos em que os pacientes retornaram s atividades sem dor, claudicao, distrofia das partes moles ou limitao articular. Bom Casos em que retornaram s atividades, porm apresentando uma das sequelas acima. Regular Casos em que retornaram s atividades, porm com mais de uma sequela acima. Ruim Casos em que no retornaram s atividades anteriores ao trauma.

Nos casos em que foi usada a haste intramedular bloqueada o prazo de consolidao variou entre 15 e 21 semanas, com mdia de consolidao de 17,89 semanas; em 18 (90%) casos obtiveram excelente consolidao ssea, um (5%) boa consolidao ssea, um (5%) resultados regulares e nenhum resultado ruim (Tabela 2). As principais sequelas funcionais foram dor e claudicao, principalmente aps longos perodos na posio ortosttica. Quanto aos resultados funcionais ao uso de fixao externa (Tabela 3), foram excelentes em 13 (43%) casos, bons em 10 (33%), regulares em trs (10%) e quatro (14%) ruins que no conseguiram retornar s suas atividades pr-operatrias. Dois deles apresentavam sequelas neurolgicas relacionadas ao trauma inicial e os dois restantes no evoluram para consolidao. Nos casos submetidos haste intramedular bloqueada os resultados funcionais foram: 17 (85%) excelentes, dois (10%) bons e apenas um (05%) regular, que apresentou dor na deambulao (Tabela 3). Na anlise estatstica, a qual comparou o uso de fixador externo com a haste intramedular bloqueada, verificou-se que a mdia de semanas para a consolidao menor com o uso da haste. Apesar dessa diferena, a anlise estatstica mostrou bons resultados para o uso de fixador externo (Tabela 4).

Tabela 3 - Resultados funcionais. Resultado funcional

Excelente Bom Regular Ruim

Fixador externo
13 (43%) 10 (33%) 03 (10%) 04 (14%)

HIB
17 (85%) 02 (10%) 01 (5%) 00 (00%)

Tabela 4 - Anlise estatstica comparando resultados do tempo de consolidao e idade dos pacientes no tratamento com fixador externo em relao ao tratamento com a haste intramedular bloqueada. Tempo de consolidao (Semanas)
Fixador externo Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Varincia da amostra Intervalo 23,11 0,96 24 5,10 26,03 18 15 33 28 2,67 22,14 a 24,07

Idade dos pacientes

Fixador externo 28,40 1,25 27,50 6,65 44,17 24 18 42 28 3,48 27,14 a 29,65

HIB 17,90 0,40 18 1,76 3,10 6 15 21 19 1,16 17,44 a 18,30

HIB 33,68 3,14 31 13,69 187,45 48 17 65 19 9,04 30,54 a 36,83

Tabela 2 - Resultados obtidos quanto consolidao ssea. Resultado sseo

Excelente Bom Regular Ruim

Mnimo Mximo Contagem Nvel de confiana (99%) Intervalo de confiana para a mdia de semanas

Fixador externo
20 (66%) 06 (20%) 02 (7%) 02 (7%)

HIB
18 (90%) 01 (05%) 01 (05%) 00 (00%)

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Discusso
O uso do fixador externo vem ao encontro das necessidades dos ortopedistas que atuam nos setores de emergncia, principalmente pela sua instalao, que de rpida execuo e de baixa complexidade, alm de no necessitar de subespecialistas, fluoroscopia, no requer material especial e apresenta grande versatilidade de uso. Dessa forma, seu uso em unidades de emergncia que tm mdicos em diferentes estgios de treinamento torna menos provvel as leses iatrognicas. Muller et al.16 definem os fixadores externos rgidos como mtodos intermedirios de tratamento das fraturas. Porm, tivemos a necessidade de manter o fixador externo como tratamento definitivo em alguns casos por causa do grande nmero de pacientes, dos traumas graves associados e das dificuldades de vagas no bloco cirrgico, o que impossibilitou a converso precoce de todos os fixadores externos em osteossntese interna. A indicao do uso de fixador externo residia tanto na gravidade da leso de partes moles quanto nas condies clnicas de chegada do paciente, principalmente pela presena de outras leses, como traumas crnio-enceflicos, contuses pulmonares, hemorragias e leses de rgos abdominais frequentes, justificando de sobremaneira o uso de o fixador externo modular nesses casos e sua manuteno como mtodo de tratamento definitivo. Embora o tratamento ideal das fraturas diafisrias da tbia, nessas situaes, seja a converso para osteossntese interna precoce (haste intramedular), as circunstncias nem sempre permitem essa conduta. No grupo estudado foi notado que a evoluo das fraturas foi favorvel, demonstrando que a opo de manuteno do fixador externo modular vlida. Ferreira et al.,17 referindo-se ao estudo de Court-Brown et al., 18 argumentam que o uso do fixador externo pode acarretar problemas estticos, sociais, familiares, profissionais e psicolgicos. Os autores ainda alegam que, devido anatomia da tbia, a estabilizao dificultada pelo uso de fixadores uniplanares, sendo necessrias fixaes com maior nmero de hastes e pinos, aumentando a probabilidade de infeco. Brum 6 explica que, apesar dos resultados diversos que podem vir a ser obtidos pelo uso do mtodo de fixao externa, esse ainda permanece como o mais usado dentre os ortopedistas brasileiros em caso de tratamento provisrio ou definitivo em emergncia. O uso de hastes intramedulares no tratamento de fraturas de ossos longos, incluindo as de tbia, aliado melhoria tcnica obtida com o desenvolvimento de hastes bloqueadas, influenciou no desenvolvimento de trabalhos mais recentes, sendo importante ressaltar que o uso de hastes bloqueadas permitiu carga total precoce dos pacientes, levando a uma reabilitao mais rpida.17 A insero dos bloqueios proximal e distal s hastes permite, ainda, carga quase total j no ps-operatrio imediato, em se tratando de fraturas estveis. As hastes podem ser usadas com ou sem fresagem do canal medular, no se constatando diferena no tempo de consolidao e na incidncia de infeco.17

O uso de bloqueios proximal e distal conjuntamente com hastes intramedulares alcana bom resultados, indubitavelmente eficazes, de baixa morbidade, com pequena incidncia de desvios, falhas de consolidao, rigidez articular e infeces.19 Balbachevsky et al.,20 em estudo sobre o tratamento de fraturas expostas da tbia no Brasil, explicam que, apesar de o uso de haste intramedular bloqueada na estabilizao de tais fraturas obter melhores resultados, os altos custos, as dificuldades tcnicas inerentes e a indisponibilidade de equipamentos em situaes de emergncia limitam a aplicao de tal mtodo, permanecendo mtodos tais como os de fixao externa, dentre os mais empregados. Comparando os dados do presente trabalho, nota-se que nos pacientes submetidos ao fixador externo, dois (7%) necessitaram ser reoperados; 12 (40%) tiveram infeco superficial na insero dos pinos e ferida operatria; e nove (30%) tiveram consolidao viciosa. Enquanto nos pacientes submetidos haste intramedular, tivemos um (5%) que evolui com retardo de consolidao; dois (10%) com processo inflamatrio dos parafusos distais; 19 (95%) com consolidao; 18 (90%) evoluram com excelente consolidao e 17 (85%) evoluram com excelente resultado funcional conforme os critrios de Paley. O tratamento definitivo com fixador externo apresenta resultado eficaz e se torna uma opo de tratamento quando as circunstncias no permitem a converso desses fixadores externos em osteossntese interna.

Concluso
O uso da haste intramedular bloqueada na tbia tratamento eficaz e de baixo risco, demonstrando-se como tratamento de escolha para fraturas diafisrias da tbia tanto no tratamento inicial como para posterior converso do fixador externo. Como tratamento definitivo das fraturas diafisrias da tbia, o fixador externo modular atingiu bons ndices de consolidao ssea, sendo uma opo vlida de tratamento para os pacientes que no puderam ser submetidos converso precoce para osteossntese interna ou quando no disponveis as hastes para o cirurgio. A tcnica de insero dos pinos de Schanz e a estabilizao obtida so fatores crticos para a possibilidade de manuteno do fixador externo como tratamento definitivo. A instalao do fixador externo na tbia de rpida e fcil execuo, dispensando o uso de fluoroscopias, materiais especiais e a presena de subespecialistas.

Conflitos de interesse
Os autores declaram inexistncia de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R efer ncias

1. Kojima KE, Ferreira RV. Fraturas da difise da tbia. Rev Bras Ortop. 2011;46(2):130-5.

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